DIRECTIVA N -2009-G

GOBIERNO REGIONAL PUNOPROCESO CAS N 001-2015-GR.PUNO/CE

ANEXO 01SOLICITO: Inscripcin al Proceso de Seleccin de Personal para Contratacin Administrativa de Servicios

SEOR:

PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA

GOBIERNO REGIONAL PUNO

Yo, .... Identificado (a) con DNI N . con domicilio en ...., ante usted digo:

Que habindome enterado de la Convocatoria Publica Proceso CAS N .... 2015-GR.PUNO/CSP del Gobierno Regional de Puno, solicito se me inscriba como postulante a la posicin vacante numero del cargo / puesto de: .., de la Unidad Organica: ....Cumpliendo con los requisitos solicitados en el Perfil de la posicin a la cual postulo, presento los documentos requeridos para la evaluacin correspondiente.

Adjunto:

1. Ficha de postulante (anexo 02)

2. Declaracin Jurada para Bonificacin (anexo 03)

3. Declaracin Jurada de Incompatibilidad, Nepotismo y otros (anexo 04)

4. 2 Copias simples del DNI.

5. Certificacin del Registro nico del Contribuyente (RUC) emitido por la SUNAT.

6. Curriculum vitae documentado debidamente firmado y foliado.

POR LO EXPUESTO:

Solicito admitir mi solicitud.

Puno, ... de .. del 2015 Firma del solicitante .............................

DNI N ..ANEXO 02

FICHA DE POSTULACION

Numero del Proceso:

Cargo al que postula:

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de Declaracin Jurada, para lo cual el Gobierno Regional de Puno, tomar en cuenta la informacin en ella consignada. Si el postulante omite u oculta informacin y/o consigna informacin falsa ser excluido del proceso de seleccin.

1. DATOS PERSONALESAPELLIDO PATERNOAPELLIDO MATERNONOMBRES

EDADESTADO CIVILLUGAR DE NACIMIENTOFECHA DE NACIMIENTO

DEPARTAMENTO / PROVINCIADISTRITO(DA)(MES)(AO)

SEXODOCUMENTOS

FMN DNIN RUCN BREVETE

DOMICILIO ACTUAL

DIRECCINN/ LT/MZDPTO.PROVINCIADISTRITO

TELFONOS / CORREO ELECTRONICO

FIJOCELULARDIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

2. FORMACION EDUCATIVA (Seale la especialidad y el nivel acadmico mximo que haya obtenido)TIPO FORMACIONNIVEL ACADMICO ALCANZADO (*)AO DE INICIOAO DE TERMINOESPECIALIDAD O

PROG. ACADMICOCENTRO DE ESTUDIOS

UNIVERSITARIA

TECNICA

SECUNDARIA

(*) Ver tabla segn anexo adjuntoMRITO OBTENIDONIVEL ACADMICO ALCANZADOTERCIO SUPERIORQUINTO SUPERIOROTROS (detalle)

UNIVERSITARIA

TECNICA

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA

COLEGIO PROFESIONALNRO. COLEGIATURACONDICIN

A LA FECHA (1)

(1) Habilitado o No HabilitadoESTUDIOS DE POST GRADO (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCININSTITUCIN CERTIFICADORAFECHA CERTIFICACIN

(MES) / (AO)

3. CAPACITACIN OBLIGATORIA REQUERIDA De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.INICIO

(dd/mm/aa)FIN

(dd/mm/aa)HORAS LECTIVASCURSO/EVENTOENTIDAD

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria CONOCIMIENTO

1.

2.

3.

5. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria CONOCIMIENTOSBASICOINTERMEDIOAVANZADO

1.

2.

6. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque con un aspa el nivel mximo alcanzado)IDIOMABASICOINTERMEDIOAVANZADO

1.

2.

7. EXPERIENCIA LABORAL: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria.NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:

Cargo: Tiempo de servicios:

Funciones:Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:

Motivo de Retiro:Remuneracin o

Retribucin: S/.

Nombre y cargo del Jefe:Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:

Cargo:Tiempo de servicios:

Funciones:Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:

Motivo de Retiro:Remuneracin o

Retribucin: S/.

Nombre y cargo del Jefe:Telfono Oficina:

NOMBRE DE LA ENTIDAD:

rea:

Cargo:Tiempo de servicios:

Funciones:Inicio: (mes y ao): / /

Fin: (mes y ao): / /

Modalidad de contratacin:

Motivo de Retiro:Remuneracin o

Retribucin: S/.

Nombre y cargo del Jefe:Telfono Oficina:

De requerir mayor espacio deber consignar la informacin en una hoja adicional.

DATOS ADICIONALES:Tiene familiares directos* dentro del Cuarto Grado de Consanguinidad y Segundo de Afinidad trabajando en el Gobierno Regional de Puno?

SI ( ) Seale nombre y parentesco

NO ( )

* Cnyuge o Conviviente/ Padre Madre/ Hijos/ Hermanos/ Nietos/ Abuelos/ Tos Hnos. de Padres/ Sobrinos Hijos de Hnos./ Primos Hermanos/ Padrastro Madrastra/ Hijastros/ Suegros/ Yernos Nueras/ Hermanastros/ Cuados.

Se encuentra usted comprendido dentro del registro de deudores alimentarios morosos, de acuerdo a la Ley N 28970? ( ) NO ( ) SI

Suscribo el presente Declaracin Jurada, en seal de conformidad con los datos consignados.

Fecha

FIRMA DNI. N .ANEXO 03 DECLARACION JURADA PARA BONIFICACIONYo, .. identificado (a) con D.N.I. N .., mayor de edad, de estado civil , de profesin ., a efectos de cumplir con los requisitos de elegibilidad para desempearme como en , manifiesto con carcter de DECLARACION JURADA lo siguiente:

BONIFICACION POR DISCAPACIDAD

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA CON DISCAPACIDADSINO

Usted es una persona con discapacidad con lo establecido en la Ley N 27050, Ley General de la persona con Discapacidad, y cuenta con la acreditacin correspondiente de discapacidad emitida por el CONADIS.

BONIFICACION POR SER PERSONAL LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

(Marque con una X la respuesta)

PERSONA LICENCIA DE LAS FUERZAS ARMADASSINO

Usted es una persona Licenciada de las Fuerzas Armadas, de conformidad de lo establecido en la Resolucin de Presidencial Ejecutiva N 61-2010-SERVIR/PE, que establece criterios para asignar una bonificacin en concursos para puestos de trabajo en la Administracin Pblica en beneficio del personal Licenciado de las Fuerzas Armadas, y cuenta con el documento oficinal emitido por la autoridad competente acreditando su condicin de licenciado.

Puno , de . del 2015

FIRMA

DNI N .....

ANEXO 04DECLARACION JURADA

Yo,...identificado (a) con D.N.I. N .. y con domicilio en .. DECLARO BAJO JURAMENTO LO SIGUIENTE:

INCOMPATIBILIDAD

No tener impedimento de contratar con el Estado en la modalidad de Contratacin Administrativa de Servicios, ni estar dentro de las prohibiciones e incompatibilidades sealadas en el artculo 4 del Reglamento del Decreto Legislativo N 1057 y el Decreto Supremo N 019-02-PCM (1) .

NEPOTISMO

No tener grado de parentesco hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y por razn de matrimonio con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza del Gobierno Regional Puno, que gozan de la facultad de nombramiento y contratacin de personal, o tengan injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin.

La presente Declaracin Jurada para prevenir casos de Nepotismo, la presento dentro del marco de la Ley N 26771, y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, modificado por el Decreto Supremo N 034-2005-PCM.

Antecedentes Penales y Policiales

No tener antecedentes penales ni policiales

REGIMEN PENSIONARIO

Elijo el siguiente rgimen de pensiones:

CUSPP N ..

Nota:

(1) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.

Puno , de . del 2015

FIRMA

DNI N ....

Anexo de Tablas

Nivel Educativo

NDESCRIPCIN

01SIN EDUCACIN FORMAL

02EDUCACIN ESPECIAL INCOMPLETA

03EDUCACIN ESPECIAL COMPLETA

04EDUCACIN PRIMARIA INCOMPLETA

05EDUCACIN PRIMARIA COMPLETA

06EDUCACIN SECUNDARIA INCOMPLETA

07EDUCACIN SECUNDARIA COMPLETA

08EDUCACIN TCNICA INCOMPLETA

09EDUCACIN TCNICA COMPLETA

10EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) INCOMPLETA

11EDUCACIN SUPERIOR (INSTITUTO SUPERIOR, ETC) COMPLETA

12EDUCACIN UNIVERSITARIA INCOMPLETA

13EDUCACIN UNIVERSITARIA COMPLETA

14GRADO DE BACHILLER

15TITULADO

16ESTUDIOS DE MAESTRA INCOMPLETA

17ESTUDIOS DE MAESTRA COMPLETA

18GRADO DE MAESTRA

19ESTUDIOS DE DOCTORADO INCOMPLETO

20ESTUDIOS DE DOCTORADO COMPLETO

21GRADO DE DOCTOR

Integra

Sistema Nacional de Pensiones

Sistema Privado de Pensiones

Pro Futuro

Habitat

Prima