ANEURISMAS ANEURISMAS

ARTERIALESARTERIALESJoaquín Pérez AndreuJoaquín Pérez Andreu

MIR 4 CCV, HUVAMIR 4 CCV, HUVA

1.- INTRODUCCIÓN1.- INTRODUCCIÓN

CONCEPTOCONCEPTO Dilatación localizada, permanente e irreversible Dilatación localizada, permanente e irreversible

de un vaso sanguíneo, generalmente arterial, de un vaso sanguíneo, generalmente arterial, >50% del tamaño esperado para ese nivel>50% del tamaño esperado para ese nivel

diferencia respectodiferencia respecto Arteriomegalia (crecimiento arterial difuso)Arteriomegalia (crecimiento arterial difuso) Ectasia arterial (dilatación < 50%)Ectasia arterial (dilatación < 50%)

2.- clasificación2.- clasificación

Diversos criteriosDiversos criterios EtiologíaEtiología

Congénitos (Sd. Marfan, Sd.Ehlers-Danlos)Congénitos (Sd. Marfan, Sd.Ehlers-Danlos) Adquiridos (Adquiridos (arterioscleróticosarterioscleróticos, inflamatorios, , inflamatorios,

mecánicos,)mecánicos,) EstructuraEstructura

Verdaderos (formados por las 3 capas)Verdaderos (formados por las 3 capas) Falsos o pseudoaneurismas (media-adventicia)Falsos o pseudoaneurismas (media-adventicia)

LocalizaciónLocalización Centrales (aórticos)Centrales (aórticos) Periféricos (incluidas viscerales)Periféricos (incluidas viscerales)

MorfologíaMorfología FusiformesFusiformes SacularesSaculares DisecantesDisecantes

ClínicaClínica SintomáticosSintomáticos asintomáticosasintomáticos

3.- epidemiología3.- epidemiología

Prevalencia general: 2%Prevalencia general: 2% Incidencia: 15-37 casos/ 100000habIncidencia: 15-37 casos/ 100000hab

Relación clara con sexo y edadRelación clara con sexo y edad 75% en >60á75% en >60á

Asociado arteriosclerosis multifocalAsociado arteriosclerosis multifocal Factores de riesgo cardiovascularFactores de riesgo cardiovascular

HTA, DM, TABACO, DLP, EPOCHTA, DM, TABACO, DLP, EPOC Varones de raza blancaVarones de raza blanca

4.- etiopatogenia4.- etiopatogenia

Compleja, controvertida y en continua revisiónCompleja, controvertida y en continua revisión Desorden en metabolismo de Desorden en metabolismo de elastinaelastina y y

colágeno (genético?)colágeno (genético?) Alteración de la proteolisis y cambios en la Alteración de la proteolisis y cambios en la

matriz protéicamatriz protéica Infiltrado inflamatorio crónicoInfiltrado inflamatorio crónico arteriosclerosisarteriosclerosis

5.- localización5.- localización

70% arteria aorta70% arteria aorta aorta torácicaaorta torácica Aorta descendente abdominal Aorta descendente abdominal

Infrarrenal (90-95%)Infrarrenal (90-95%) Pararrenal Pararrenal (arteria mesentérica superior)(arteria mesentérica superior)

Yuxtarrenal Yuxtarrenal (arteria renal)(arteria renal)

15-20% miembros inferiores15-20% miembros inferiores 0,4-4% carótidas0,4-4% carótidas 0,5-1% en viscerales0,5-1% en viscerales

6.- clínica6.- clínica

Marcado carácter progresivoMarcado carácter progresivo 75% ASINTOMÁTICOS.75% ASINTOMÁTICOS. DX CASUAL DX CASUAL Posibilidades evolutivasPosibilidades evolutivas

Compresión estructuras vecinasCompresión estructuras vecinas Ruptura contenida (fisura)Ruptura contenida (fisura) Ruptura libreRuptura libre Trombosis del saco embolia distalTrombosis del saco embolia distal

CompresiónCompresión Cuerpos vertebrales (dolor lumbar)Cuerpos vertebrales (dolor lumbar) Uréter, especialmente los inflamatorios; Uréter, especialmente los inflamatorios;

hidronefrosis (aneurismas iliacos)hidronefrosis (aneurismas iliacos) Intestinal, compromiso duodenal, cuadro oclusivoIntestinal, compromiso duodenal, cuadro oclusivo Vía biliar (ictericia obstructiva)Vía biliar (ictericia obstructiva)

EmboliaEmbolia Por trombo parietal; isquemia agudaPor trombo parietal; isquemia aguda Sospecharla si Sospecharla si NO hay cardiopatía embolígena hay cardiopatía embolígena

              

                                                             

FistulizaciónFistulización Fístula aorto-duodenal: hemorragia digestiva Fístula aorto-duodenal: hemorragia digestiva

masivamasiva Fístula aorto-cava: edema intenso y bajo gasto Fístula aorto-cava: edema intenso y bajo gasto

cardíacocardíaco Fístula aorto-ureteral o vesical: hematuria Fístula aorto-ureteral o vesical: hematuria

franca (aneurisma ilíaco)franca (aneurisma ilíaco)

RELACIÓN AORTA-CAVA RELACIÓN AORTA-URÉTER RELACIÓN AORTA-CAVA RELACIÓN AORTA-URÉTER AORTA-VÍA BILIAR AORTA-VÍA BILIAR AORTA-DUODENOAORTA-DUODENO

RoturaRotura Complicación más graveComplicación más grave >50% debutan como rotura>50% debutan como rotura Dolor abdominal, lumbar o Dolor abdominal, lumbar o

irradiado a genitales, muy irradiado a genitales, muy intenso, abdomen intenso, abdomen distendido y shock distendido y shock hipovolémicohipovolémico

Alta morbi-mortalidadAlta morbi-mortalidad

7.- diagnóstico7.- diagnóstico

La mayoría asintomáticos, descubiertos La mayoría asintomáticos, descubiertos casualmentecasualmente

Clínica (cuando la hay)Clínica (cuando la hay) Exploración físicaExploración física

Masa abdominal pulsátilMasa abdominal pulsátil Soplo abdominalSoplo abdominal

Triada clásica rotura: dolor lumbar, Triada clásica rotura: dolor lumbar, masa abdominal pulsátil e masa abdominal pulsátil e

hipotensiónhipotensión

Pruebas complementariasPruebas complementarias ECO-DOPPLERECO-DOPPLER

Para seguimiento de los no quirúrgicos y screening de Para seguimiento de los no quirúrgicos y screening de población general población general

ANGIO-TAC, ANGIO-RMANGIO-TAC, ANGIO-RM Patrón oroPatrón oro Indicado siempre que se sospeche (sintomático o no)Indicado siempre que se sospeche (sintomático o no) Valora diámetro transversal, longitud, trombo parietal, Valora diámetro transversal, longitud, trombo parietal,

características de la pared, complicacionescaracterísticas de la pared, complicaciones AortografíaAortografía

No útil en el diagnósticoNo útil en el diagnóstico

http://www.semg.es/images/ecografia/ecog_libreria/caso_4/caso_4_1.jpg

8.- diagnóstico diferencial8.- diagnóstico diferencial

Previa ruptura, puede confundirse con:Previa ruptura, puede confundirse con: IAMIAM PancreatitisPancreatitis Perforación gastroduodenalPerforación gastroduodenal Cólico ureteralCólico ureteral LumbalgiasLumbalgias OrquitisOrquitis ulcusulcus

9.- evolución9.- evolución

La evolución natural es hacia el crecimiento La evolución natural es hacia el crecimiento y roturay rotura <5cm <5% rotura anual<5cm <5% rotura anual 5-6cm 20-25% anual5-6cm 20-25% anual >7cm 40-48% anual>7cm 40-48% anual

10.- seguimiento10.- seguimiento

Recomendable Recomendable seguimientoseguimiento ecográfico ecográfico <4cm, cada 1-3 años<4cm, cada 1-3 años 4-5cm, cada 6 meses4-5cm, cada 6 meses 5 – 5,5 cada 3 meses5 – 5,5 cada 3 meses

Recomendable Recomendable screeningscreening Hombres >60 á y familiares directosHombres >60 á y familiares directos Varones fumadores o ex-fumadores entre 65-Varones fumadores o ex-fumadores entre 65-

75 años75 años

11.- tratamiento11.- tratamiento

Siempre QUIRÚRGICOSiempre QUIRÚRGICO ASINTOMÁTICOSASINTOMÁTICOS si si

Reparación electiva: 5,5cm de diámetro transversalReparación electiva: 5,5cm de diámetro transversal Adelantar la reparación (4-5cm)Adelantar la reparación (4-5cm)

Crecimiento rápido (> 0,5cm/6meses)Crecimiento rápido (> 0,5cm/6meses) Pctes jóvenes con alta expectativa de vidaPctes jóvenes con alta expectativa de vida MujeresMujeres Alto riesgo de ruptura (bullas o “ampollas” en TAC)Alto riesgo de ruptura (bullas o “ampollas” en TAC)

SintomáticosSintomáticos: : TODOSTODOS Valorar comorbilidadesValorar comorbilidades

Técnica quirúrgicaTécnica quirúrgica

Cirugía abierta tratamiento Cirugía abierta tratamiento endovascularendovascular

convencionalconvencional

Cirugía abierta convencionalCirugía abierta convencional Técnica de elecciónTécnica de elección EndoaneurismorrafiaEndoaneurismorrafia

Laparotomía media, abordaje de retroperitoneo, Laparotomía media, abordaje de retroperitoneo, apertura del saco y by pass aorto-aórtico, aorto-ilíaco apertura del saco y by pass aorto-aórtico, aorto-ilíaco o aorto-bifemoralo aorto-bifemoral

ComplicacionesComplicaciones Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda HemorragiaHemorragia Colitis isquémica (a veces reimplantar AMI)Colitis isquémica (a veces reimplantar AMI) ParaplejiaParaplejia Ascitis quilosaAscitis quilosa Disfunción eréctilDisfunción eréctil InfecciónInfección PseudoaneurismasPseudoaneurismas Sistémicas: IAM, ACVA, respiratorias…Sistémicas: IAM, ACVA, respiratorias…

Tratamiento endovascularTratamiento endovascular VentajasVentajas sobre cirugía abierta convencional sobre cirugía abierta convencional

Menor agresividadMenor agresividad Útil para pacientes de alto riesgo Qco y aneurismas Útil para pacientes de alto riesgo Qco y aneurismas

pequeñospequeños Abordaje femoralAbordaje femoral Menos morbi-mortalidadMenos morbi-mortalidad Menos tiempo hospitalización, menos costesMenos tiempo hospitalización, menos costes

LimitadoLimitado por por Características anatómicas del aneurismaCaracterísticas anatómicas del aneurisma Personal cualificadoPersonal cualificado Endofugas (flujo entre prótesis y aorta)Endofugas (flujo entre prótesis y aorta) Reconversión a cirugía abiertaReconversión a cirugía abierta Falta de resultados a largo plazoFalta de resultados a largo plazo

                                                      

                                                      

                                                      

                                                      

                                                      

                                                      

Aneurisma de aorta abdominal y su resolución mediante la colocación de endoprótesis sin cirugía.

12.- pronóstico12.- pronóstico

Cirugía electivaCirugía electiva Condicionado por comorbilidad Condicionado por comorbilidad

(especialmente cardiopatía isquémica)(especialmente cardiopatía isquémica) < 5% mortalidad operatoria (no < 5% mortalidad operatoria (no

diferencias entre TEVA y CAC)diferencias entre TEVA y CAC)

Cirugía urgenteCirugía urgente. . CriteriosCriterios dede HARDMANHARDMAN 50% mortalidad operatoria50% mortalidad operatoria 90% mortalidad global90% mortalidad global

EDAD >76 áEDAD >76 á CREATININA sérica >1.9 CREATININA sérica >1.9 Hb < 9mg/dl 3 ó más criteriosHb < 9mg/dl 3 ó más criterios ECG. Cambios isquémicos 100% mortalidadECG. Cambios isquémicos 100% mortalidad PÉRDIDA de conscienciaPÉRDIDA de consciencia