Aneurisma do Ventrículo Esquerdo

Marcelo PandolfoSetembro, 2009

Histórico

• 1878 – Primeiros relatos

• 1944 – Beck – fáscia-lata

• 1955 – Likoff e Bailey – tratamento cirúrgico

• 1958 – Cooley – ressecção + sutura linear

• 1977 – Dagget – uso de dacron

• 1978 – Jatene – reconstrução geométrica

Introdução

• Desenvolve-se após o IAM

• Incidência pós IAM – 3% a 35%

• Dilatação localizada da parede ventricular

• Adelgaçada e fibrótica (perda da função contrátil)

• Contração acinética ou discinética (expansão sistólica paradoxal)

Introdução

• 1 a 8 cm de diâmetro

• 80% - ântero-lateral, próximo ao ápex

• 5% a 10% posterior

• Oclusão total de DA e circulação colateral pobre

• ¾ DAC multiarterial

• Taxa de mortalidade cirúrgica 2% a 19%

Introdução

• 50% ICC

• 33% angina grave

• 15% arritmias ventriculares sintomáticas

• 50% apresentam trombos (aneurisma de VE crônico)

Introdução

• Aneurisma verdadeiro– Cicatriz de toda espessura da parede– Distinto do miocárdio viável– Movimento paradoxal

• Pseudo-aneurisma– Segmento roto contido pelo epicárdio

e/ou pericárdio

• Miocárdio acinético– Fibrose entremeada com músculo viável

Aneurisma Verdadeiro

http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Patrick_Lynch

Pseudo-aneurisma

http://commons.wikimedia.org/wiki/Category:Patrick_Lynch

Diagnóstico

• ECG - supradesnivelamento persistente de ST

• Rx tórax - abaulamento da silhueta do VE

• Ecocardiograma

• Cateterismo cardíaco

• RM

• TC

• Ventriculografia radionuclídea

Aneurisma de VE - Rx

www.learningradiology.com

Aneurisma de VE - TC

www.learningradiology.com

Aneurisma de VE - cateterismo

Ventriculografia esquerda demonstrando anterioapical aneurisma de ventrículo esquerdo.Fedoruk e Kron Journal of Cardiothoracic Surgery 2006 1: 28 doi: 10.1186/1749-8090-1-28

Aneurisma de VE - RM

www.rochestermedicalcenter.com

Aneurisma de VE - ECO

www2.umdnj.edu

Indicações cirúrgicas

• ICC

• Angina pectoris

• Arritmia ventricular

• Embolismo sistêmico

• Insuficiência mitral

• Ruptura ventricular

Tratamento

• Geometria ventricular ( volume e restaurar forma elíptica)

Fisiopatologia

L. Menicanti & M. Di Donato / Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery / doi:10.1510/mmcts.2004.000596

Técnica cirúrgica

• Delimitação do aneurisma– Pressão negativa em cavidades

esquerdas (visibilização + delimitação)

• Retirada dos trombos– Cuidado com embolia

• Inspeção da cavidade (septo, papilares, trabeculado ventricular)

• Decisão sobre área a ser excluída– Segmentos contráteis e não contráteis

Técnica cirúrgica

• Abordagem da região septal – Abaulamento, pulso paradoxal– Pericárdio bovino, dacron, teflon, plicaturas – Bloqueio

Técnica de exclusão de aneurisma septal com patch

Technique of septal aneurysm patch exclusion. (A) Apical aneurysm with significant thinning and aneurysmal involvement ofthe distal septum. (B) Pericardial patch is sewn to preserved normal area of the septum on three sides. (C) Patch is pulled tight and theanterior edge incorporated into the modified linear closure effectively excluding the aneurysmal portion of the septum from the residualleft ventricle cavity.

Ann Thorac Surg .VENTRICULAR RECONSTRUCTION2003;75:S6–12

Técnica cirúrgica

• Reconstrução da cavidade ventricular– Pequeno aneurisma - sutura linear (não

há distorção da geometria)– Grande aneurisma ( cavidade e

distoração)• Redução do orifício aneurismático• Fechamento da cavidade com sutura direta• Fechamento da cavidade com remendos

Técnica de exclusão de aneurisma com fechamento linear

Principle of modified linear closure technique. (A) Thinned edges of the aneurysm are retracted with Babcock clamps. The hinned noncontractile area is excised. (B) The excision has been completed. The defect is closed with mattress sutures of 2-0 Prolenebuttressed by felt strips. Mattress sutures are placed with wider bites on the tissue edge and narrower bites on the felt strips. (C) Tyingthe sutures leads to longitudinal plication of the incision, which helps restore the shape of distal left ventricle cavity toward normal.The closure is reenforced with a continuous over and over suture to ensure hemostasis.

Ann Thorac Surg .VENTRICULAR RECONSTRUCTION2003;75:S6–12

Reconstrução fisiológica do ventrículo esquerdo

A) O ventrículo esquerdo (VE) aberto na região do aneurisma da parede anterior. B) A dupla sutura em bolsa no colo do aneurisma foi amarrada, restando orifício residual. C) Orifício residual do colo sendo suturado borda a borda com ponto contínuo. D) Orifício residual do colo já suturado. E) Fechamento do VEcom sutura contínua da parede ântero-lateral com a septal. F) Fechamento do VE completada com sutura contínua em jaquetão da parede anterior remanescente à parede lateral (seta branca) e anastomose da artéria torácica interna esquerda à artéria descendente anterior (seta negra).

Rev Bras Cir Cardiovasc 2004; 19(4): 353-357

Reconstrução sem uso de patch

(A) The aneurysm is opened 2 cm left of the left anterior descending artery. Stay sutures aid exposure. A purse-string suture isplaced along the border zone into the scarred tissue. Palpation of the border zone in akinetic ventricles is useful. (B) The first suture hasbeen tied and a second purse-string suture is used to create a smaller neck.

Ann Thorac Surg HOW TO DO IT CALDEIRA AND McCARTHY 2149 2001;72:2148–9

Reconstrução sem uso de patch

(A) Interrupted mattress sutures are passed through felt strips at the level of the purse-string sutures, then up to the left of the leftanterior descending artery. (B) When visualized in cross-section, the anterior infarct is excluded, and the left ventricular chamber is surrounded by viable left ventricular muscle, with the exception of a thin rim of scar at the repair.

Ann Thorac Surg HOW TO DO IT CALDEIRA AND McCARTHY 2149 2001;72:2148–9

Reconstrução com patch endoventricular

(Ann Thorac Surg 2000;70:1127–9)

(Ann Thorac Surg 1997;63:701–5) © 1997 by The Society of Thoracic Surgeons