La thalassémie et Anesthésie Dre. Margaret Haig

Hôpital Ste Justine

Plan• Structure d’hémoglobine

• Génétique de thalassémie

• Pathophysiologie des maladies

• Organes atteintes

• Soins globaux

• Grossesse et hémoglobinopathie

• Management péri opératoire

Structure de l’hémoglobine• Hb  adulte  Hb A est fait de 4 chaines polypeptides

• 2 chaines α

globine

• 2 chaines de β

globine

• (α₂/β₂)

Thalassémies• Group de maladies autosomales récessives 

• Caractérisés par une diminution ou une absence de 

production d’une des globines (α

ou β

)

• Les différent formes de thalassémie sont classifiées selon la 

chaine impliquée

Thalassémie• Un défaut de la production de la chaîne β

s’appelle β‐

thalassémie

• Un défaut de la chaîne α

s’appelle α‐thalassémie

Thalassémie• Thalassa = mer (Grec)

• Haima = sang

Populations à risque? • β‐thalassémie est répandue autour de la Méditerrané, en Asie 

central, sud, et sud‐est et le sud de Chine

• α‐

thalassémie est plus fréquent en Asie sud –est, en Afrique, 

et aux Indes

• Mondialement, 1.5% des êtres humains  sont porteurs du 

gène pour β‐thalassémie

• et 5% sont porteurs des gènes pour α‐thalassémie 

Prévalence au Canada• Laboratoire à

Hamilton, 

Ontario

• 800 échantillons  pour anémie 

microcytaire

• 664 échantillons de bonne 

qualité

• 24.5 % porteurs de 

βthalassémie majeure

• 10 % α

thalassémie (risque 

d’anasarque fœtal

• 54%  une forme de 

thalassémie 

Alpha‐thalassémie• Individus normales ont 4 copies du gène pour la chaine α

2 de 

chaque parent (α,α/α,α)

• En plus il y a• 3 catégories  d’anormalité:

• 1.Délétion du gène• 2.Mutation qui diminue la production

• 3.α‐globine anormale qui est aussi produit en quantité

réduit 

Le trait d’α thalassémie• Les individus qui on 1 ou 2 gènes pour α

globine qui sont 

fonctionnelles sont asymptomatiques (_,_,α,α

ou  _,α,_,α)

• Espérance de vie N

• Porteurs silencieux de maladie grave 

• Génétique très compliqué

plus que 128 différent défauts 

moléculaire qui causent α

thalassémie  

• 4 gènes pour α

globine donc multiples différent combinaisons 

sont possible

• Homozygote pour absence totale de chaine α

• Génotype _,_ /_,_

• Le fétus ne peut pas produire HbF  (α2 γ2)

Alpha­thalassémie

Produisent Hb Bart’s 

(ϒ₄)Hb Bart’s: ne 

transport pas d’O₂

Une anémie profonde 

et hydrops fétalis

Chine 0.23% des 

naissances 

α thalassémie: Hb H• Dysfonction de 3/4  des gènes pour α

globine

• _,_, _,α• Excédant de ϒ

chaines in utéro cause une haute concentration 

d’Hb Bart’s à la naissance mais à

cause de la présence de

• HbF (α2 ϒ

2)  le bébé

n’a pas l’air malade à la naissance

• plus tard quand la production d’HbF ↓

Hb H (β₄)

• Le NN développe une anémie hémolytique et une hépato 

splénomégalie

Maladie d’Hb H• Produisent < 30% de la quantité

N d’α

globine

• Anémiques

• HbH (β4) 0.8‐

40%

• Splénomégalie

• Jaunisse

Maladie d’Hb H• Sujet aux ulcères des jambes

• Cholélithiasis

• Déficience en acide folique

• Épisodes de hémolyse accélérée 2⁰

aux infections ou 

médicaments 

β thalassémie• L’individu normal a 1 copie du gène pour le β

globine sur 

chaque chromosome 11

• Plus que 200 mutations de ces gènes ont étaient identifiées 

avec des conséquences cliniques variables

Le trait de β thalassémie = thalassémie mineure• 1 gène normal et 1 anormal (le trait de β

thal)

• Généralement en santé

sauf pour une légère anémie 

microcytaire qui est souvent mal diagnostiqué

comme anémie 

ferriprive

β thalassémie majeure• 2 gènes anormales pour la chaine β

• Normalement le nombre de chaines α

doit être égale au 

nombre de chaines β

• Les chaines α

en surplus font un précipité

dans les précurseurs 

des globules rouges

• Ce qui cause du dommage au membrane du GR et une 

hémolyse avant même que les globules rouges matures sont 

produites

Beta thalassémie

Β thalassémie majeure• Érythropoïèse très, très inefficace

• 2 phénomènes

• la mort des précurseurs des GR (apoptose) dans la moelle

• La destruction précoce des GR circulants qui sont enlevés par  la rate ou hémolysés directement ( survie seulement de 4‐8 

jours)

Beta thal• Ce défaut d’hématopoïèse amène tous les effets secondaires

• 1. anémie

• 2. expansion de la moelle osseuse

• 3.hépatosplénomégalie

• 4. déformation des os

• 5.hypermétabolisme

• 6.accumulation de fer →dommages aux organes

anémie

Hypertrophie de la moelle

Hépatosplénomégalie

Hyperplasie mandibulaire

Beta thalassémie• 50% des cas de β

thalassémie sévère en Asie sud‐est, sont 

causés par la gène pour β

thalassémie d’un parent et Hb E de 

l’autre

• HbE est une autre forme anormale de la chaine β

Beta thalassémie inter‐média• Le nom vient de l’ère de l’électrophorèse d’Hb et la possibilité

d’identifier les mutations d’ADN

• Le phénotype de β

thalassémie intermédia était décrit

• Une anémie qui débutait plus tardivement, et qui était moins 

sévère que β

thalassémie majeure

• La cause de cette forme moins sévère n’est pas encore 

totalement élucidé

( HbF, présence d’autre gène qui modifie 

le fonctionnement du gène pour la chaine β, alpha 

thalassémie …)

Β thalassémie intermédiaire• L’anémie moins sévère

• ont moins besoin de transfusions (pendant les infections, 

pendant la grossesse, périodes de croissance augmenté) 

• Séquelles d’érythropoïèse augmentés plus sévères

•• Même si non transfusMême si non transfuséé, l, l’’absorption de fer alimentaire est absorption de fer alimentaire est 

augmentaugmentééee

Hématopoïèse extra‐médullaire

Érythropoïèse extra médullaire• Tous les sites du corps peuvent être impliqués

• Incidence  de 20% chez les malades avec β

thalassémie 

intermédiaire 

• vs 1% chez les gens avec βTM qui sont régulièrement 

transfusés

Érythropoïèse extra médullaire• Para spinale  peut présenter comme pseudotumeur

• Symptômes neurologiques (compression)

• Traitement:

• Transfusions• Radiation à

faible dose

• Laminectomie 

• (risque de saignement massif) 

Le diagnostique de thal.Anémie qui est:  1. microcytaire MCV <70fL

2.hypo chromique

et

3. ne répond pas à un supplément de fer

4. la ferritine est normale

Électrophorèse d’Hb• β

thalassémie majeure

• Hb A très bas ou absente

• Hb F élevée

• HbA2 élevée

Traitement de βthalassémie• Transfusions régulière à maintenir une Hb au dessus de 95g/L

• Chélation de fer

• Transfusions sans chélation →

mortalité

entre l’âge de 10 à 25 

ans 2⁰

à la  toxicité

cardiaque de fer

• Transfusions + chélation = espérance de vie 40 ans+

Surcharge en fer

• Chaque culot ajout ≈

200 mg de fer au corps

• Sans traitement le corps perd difficilement ce fer

• Cause des dommages aux glandes endocriniennes  

(hypothalamus, gland pituitaire, les gonades, le thyroïde, le 

parathyroïde et le pancréas

• L’effet est  le retard de croissance,  la puberté

retardée ou 

absente et la diabète 

Surcharge en fer• La défaillance cardiaque 2⁰

à

l’accumulation de fer dans le 

myocarde est la cause le plus importante de mortalité

chez les 

malades avec βthalassémie majeure

• Le concentration de fer dans le foie peut être suivi avec des  biopsies hépatique

• Malheureusement la corrélation entre l’accumulation  

hépatique et cardiaque n’est pas bonne 

• Les biopsies cardiaques sont un peut trop invasives• Une méthode de suivie avec MRI a été

développée

Cardiaque IRM• Le niveau de fer dans le cœur est inversement proportionnel  

au niveau de T₂*

• Les valeurs < 20 ms correspondent à fer cardiaque et peut 

prédire le développement de la défaillance cardiaque

• Aux Royaume‐

Unis, depuis que IRM T2* a été

introduit il y a 

une réduction de mortalité

pour thalassémie de 60%

Chélation de fer• Après 10 – 20 transfusions de globules rouges, la  ferritine 

sérique est saturée

• il faut aider le corps à excréter le fer en surplus

• 3 chélateurs qui sont utilisés maintenant:

• 1.Deferoxamine ( SC 8‐12 h /nuit, 5‐7 nuits par semaine)

• Sauve des vies mais l’observance est mauvaise

• Deferiprone po tid• Deferasirox (le nouveau) une dose de 20 mg/kg /jour 

↑35/mg/kg/jour

Deferiprone• Avantage  po• Complication majeure →agranulocytose

• 0.2 par 100 par années‐patient

• Neutropénie est plus fréquente• 2.1 par 100 années patient

Deferasirox• Effets secondaires GI

• Nausée, vomissement, douleur abdominal et diarrhée→15.8% 

des enfants 

Traitement• Hydroxy‐urée peut aider

• Greffe de moelle osseuse est la seule possibilité

de guérison

• Une sœur ou un frère HLA identique donne le meilleur  

chance

• Survie globale jusqu’à

90% a été

rapporté

• Succès est augmenté

si le malade est plus jeune au moment 

de la greffe 

Grossesse et thalassémie

Grossesse et thalassémie• Malade avec le trait de β

thalassémie peut avoir un chute 

d’Hb

et être incapable d’augmenter la production assez pour 

les besoins de la grossesse

• Supplément en acide folique est nécessaire

• Jusqu’à

récemment les femmes avec β

thalassémie étaient 

infertile

• Mais, intervention avec hormones et chélation agressive peut 

maintenir la fertilité

Grossesse et β thal• Les données à propos des mères et fétus avec βthal

sont 

rarissime

• La majorité

des femmes vivent dans les pays pauvres

• Hypogonadisme hypgonadotrophique

est présente en 60% 

des femmes avec βthal

majeure

• La majorités des données sont tirées des séries de cas 

• Arythmie et défaillance cardiaque sont des problèmes 

importante chez les femmes qui commencent leur grossesse 

avec sidérose cardiaque 

• Les rapports plus récents chez les femmes sans problème 

cardiaque et traitée avec chélation agressive avant le début 

de la grossesse sont plutôt favorable.

• Diabète gestationnelle est fréquente

• La grossesse augmente les besoins transfusionnelle

Grossesse et β thal majeure• Origa

et al   (Hematologica

2010)

• Étude multicentrique (Italie)

• 46 femmes avec βthal

majeure et 11 femmes avec βthal

inter.

• 91% des grossesses →45 bébés simples, 5 paires de jumeaux 

et 1 triplet

• RCIU et accouchement pré‐terme était augmentait (40%)

Anésthésie

• Très peut d’information

• Ils vient en SO pour séquelles de la maladie eg. Fractures 

pathologiques, chx

esthétique, splénectomie, 

cholécystectomie…

• Si thalassémie majeure  avec transfusions  sous optimale ou 

thalassémie intermédiaire la malformation du visage peut  

causer une intubation  difficile

• Comme AF possibilité

d’anticorps  Cross‐match étendu

Qu’elle sorte d’anesthésie?• Une bonne• Évaluation des organes atteints

• Contrôle de la diabète péri‐op•• réticent à considérer une technique neuraxiale

si il y à la 

possibilité

d’érythropoïèse  para spinale ?

• thrombo‐prophylaxie

Références

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