1. Anestesiologa Clnica Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Dr. Carlos Gmez Brito Dra. Magaly lvarez Brzaga Dr. Humberto Sanz Cabrera Dra. Rosa Mirta Molina Lois dCiudad de La Habana, 2006

2. Datos CIP- Editorial Ciencias MdicasAnestesiologa clnica /Evangelina Dvila Cabo de Villa,Carlos Gmez Brito, Magaly lvarez Brzaga[y otros...] La Habana: EditorialCiencias Mdicas; 2006.668 p. Figs CuadrosIncluye ndice general. Incluye 21 temas con sus autores y labibliografa al final de cada tema.ISBN 959-212-224-51.ANESTESIA 2.PEDIATRIA 3.PERIODO DE RECUPERA-CION DE LA ANESTESIA 4.SERVICIO DE ANESTESIA ENHOSPITALI. Gmez Brito Carlos II. lvarez Brzaga Magaly III. SanzEdicin: Jos Ramn Calatayud JimnezCorreccin: Lic. Ana Mara Molina Gmez, Boria Ivn Cordero Morales y Daniel HernndezMoralesDiseo de cubierta: A.c. Luciano O. Snchez NezDiseo de perfil: Roberto Carlos Berroa CabreraComposicin digital: Mara Pacheco Gola y Xiomara Segura Surez Evangelina Dvila Cabo de Villa, 2006 Sobre la presente edicin, Editorial Ciencias Mdicas, 2006Editorial Ciencias MdicasCentro Nacional de Informacin de Ciencias MdicasCalle I No. 202 esquina a Lnea, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cuFax: 333063. Tlex: 0511202Telfono: 553375 3. DE LOS AUTORESDra. Evangelina Dvila Cabo de Villa Dra. Idoris Cordero EscobarEsp. de II Grado Anestesiologa y ReanimacinEsp.de II Grado Anestesiologa y RenimacinProfesor Asistente Doctora en Ciencias MdicasDiplomado en FarmacoepidemiologaProfesor Auxiliar Hosp. Hermanos Almeijeiras,Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Ciudad de La HabanaDr. Carlos Gmez Brito Dr. Fausto Leonel Rodrguez SalgueiroEsp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Esp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinVerticalizado en Terapia Intensiva Instituto de Cardiologa y Ciruga Vascular,Especialista 1er grado MGI Ciudad de La Habana.Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dr. Lzaro Pablo Vigoa SnchezDra. Magaly lvarez BrzagaEsp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinEsp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instituto de Cardiologa y Ciruga Vascular,Verticalizado en Terapia Intensiva Ciudad de La HabanaHospital Univers. Clnico Quirrgico,Cienfuegos Dr. Luis V. Morejn Rodrguez Esp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinDr. Humberto Sanz Cabrera Verticalizado en Terapia IntensivaEsp. de II Grado Anestesiologa y Renimacin Hospital Univers. Clnico Quirrgico, CienfuegosProf. AuxiliarInstituto de Cardiologa y Ciruga Cardiovascular, Dr. Ignacio Fajardo EgozcuesCiudad de La Habana Esp. de II Grado Anestesiologa y Reanimacin Profesor Titular. Instituto Ciencias MdicasDra. Rosa Mirta Molina LoisCardiocentro, Villa ClaraEsp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinVerticalizado en Terapia Intensiva Dra. Juana M. Morejn FernndezHospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor Facultad Ciencias MdicasDr. Omar Brbaro Rojas Santana Hospital Peditrico Paquito Gonzlez,Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin CienfuegosVerticalizado en Terapia IntensivaHospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dra. Magda Domnguez Cantero Esp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinDr. Angel R. Fernndez Vidal Hospital Peditrico Paquito Gonzlez,Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin CienfuegosVerticalizado en Terapia IntensivaEspecialista 1er Grado MGI Dra. Mara Herrera PirezHospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor Hospital Peditrico Paquito Gonzlez,Dra. Mayeln Rodrguez VarelaCienfuegosEsp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinHospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Dra. Soraya Mil Ziga Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin.Dr. Victor M. Navarrete ZuasoVerticalizado en Terapia IntensivaEsp. de II Grado Anestesiologa y ReanimacinHospital Univers. Clnico Quirrgico,Profesor Auxiliar FCM Manuel Fajardo, Habana CienfuegosClnica Internacional Cira Garca, Ciudad de LaHabana 4. Dra. Yamila Mil ZigaDr. Carlos E. Zerquera lvarezEsp. de 1er Grado Anestesiologa y Reanimacin Esp. de II Grado GinecoobstetriciaVerticalizado en Terapia Intensiva Verticalizado en Terapia Intensiva.Hospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Profesor Auxiliar Hospital Univers. Clnico Quirrgico,Dra. Zoraida lvarez Figueredo CienfuegosEsp. de I Grado Anestesiologa y ReanimacinVerticalizado en Terapia Intensiva Dr. Carlos Rafael Fleitas SalazarHospital Univers. Clnico Quirrgico, Cienfuegos Esp. de I Grado Anestesiologa y Reanimacin Instructor. Hospital Univers. Saturnino Lora, Santiago de Cuba 5. El que saca de s lo que otro sac de s antes que l, es tan original como el otro......para los que conocen y atienden el dolor ajeno 6. Queremos patentizar nuestro profundo agradecimiento a la CompaaCubanacn Turismo y Salud por el apoyo brindado para la culminacin deeste trabajo, tambin lo hacemos extensivo a todos aquellos colegas y amigosque contribuyeron con sus sabiduras, experiencias, revisiones y bsquedasbibliogrficas a su elaboracin, y no podemos pasar por alto otros aportesrecibidos, como la valiosa labor en el misterio de la computacin portalentos como la Dra. Mayeln Rodrguez Varela, que en los inicioscontribuy a la conformacin y el licenciado Roberto C. Berroa con grandominio de este arte favoreci su terminacin, en la redaccin y revisin laLic. Ana Mara Molina Gmez, Jos Ramn Calatayud y nuestro baluarte enla ciencia Dr. Alfredo D. Espinosa Brito. 7. PRLOGOLa necesidad de formar nuevos recursos humanos, tanto de pre como de posgado, as como per-feccionar los ya existentes, constituye un objetivo permanente de todas las especialidades mdi-cas en Cuba.Por otra parte, los avances en las ciencias mdicas han ocurrido tan vertiginosamente en los lti-mos aos, que siempre se agradecen los esfuerzos por sistematizar e integrar los conocimientosactuales en cualquier campo de nuestra profesin.La Anestesiologa es una de las especialidades que ms progresos alcanz durante el pasadosiglo XX, gracias a ellos, tambin se desarrollaron aceleradamente las que denominamos especia-lidades quirrgicas.En Cuba, el impetuoso crecimiento de los servicios de salud, ha incluido un nmero creciente ycalificado de profesionales de la Anestesiologa, que hoy constituyen un ejrcito de cientos deespecialistas, ubicados a todo lo largo y ancho del pas.Un conjunto de autores en el que se han combinado prestigiosas personalidades con especialistasjvenes, superando muchas dificultades, nos presenta el resultado de ms de dos aos de trabajo,que abarca 26 temas sobre los aspectos ms importantes del Programa vigente de la Residencia deAnestesiologa y Reanimacin en Cuba.Como toda obra colectiva y de espectro tan amplio, a pesar de los esfuerzos, existen algunasdiferencias de estilos, en la profundidad en el tratamiento de las temticas e, incluso, solapamientode contenidos entre temas; sin embargo, estos aspectos quedan sobrepasados por los beneficiosque representa contar con un texto actualizado, que tiene en cuenta las necesidades de capacita-cin en esta especialidad en nuestras condiciones concretas, y que viene a llenar un vaco comobibliografa bsica en la formacin de residentes y especialistas de Anestesiologa en desarrollo.Por todo lo hasta aqu expuesto, considero que el libro de Anestesiologa Clnica, bajo la direc-cin de la Dra. Evangelina Dvila Cabo de Villa, constituye un importante resultado cientfico,que responde exitosamente al reclamo de las autoridades docentes cubanas, de escribir obras porcolectivos de autores, que respalden el inmenso empeo de formacin de profesionales califica-dos de la salud, a la altura de lo que nuestro pueblo necesita. Dr. C.M. Alfredo D. Espinosa Brito Profesor Titular Medicina Interna Miembro de la Academia de Ciencias Vicepresidente Sociedad Cubana de Medicina Interna 8. ndiceHistoria de la anestesia/ 1 Historia de la anestesia en Cuba/ 25 Desarrollo de la especialidad en la provincia de Cienfuegos/ 29 Situacin actual/ 30 Resumen/ 31 Bibliografa/ 32Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa/ 33 Introduccin/ 33 Mecnica de la ventilacin pulmonar/ 33 Bases fsicas de recambio gaseoso. Difusin del oxgeno y del dixido de carbono a travs de la membrana respiratoria/ 37 Difusin de gases a travs de la membrana respiratoria/ 37 Transporte del oxgeno por la sangre/ 40 Transporte de dixido de carbono en la sangre/ 42 Regulacin de la respiracin/ 44 Msculo cardiaco. El corazn como bomba/ 47 Fisiologa del msculo cardiaco/ 48 Regulacin de la funcin cardiaca/ 51 Electrocardiograma normal/ 55 Fsica de la sangre. La circulacin y la presin: Hemodinmica/ 57 Resumen/ 59 Bibliografia/ 59Evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico/ 61Introduccin/ 61Consulta preanestsica / 61Historia clnica/ 62Hoja anestsica/ 62Estratificacin del riesgo/ 71Seleccin de la conduccin anestsica/ 73Resumen/ 74Bibliografa/ 74Anestesia y enfermedades asociadas/ 75Introduccin/ 75Enfermedades cardiovasculares/ 75Enfermedades respiratorias/ 91Enfermedades obstructivas pulmonares/ 91Enfermedades restrictivas pulmonares/ 92 9. Enfermedades endocrinas/ 96 Enfermedades hematolgicas/ 105 Enfermedades renales/ 107 Enfermedades hepticas/ 111Obesidad/ 112Miastenia gravis (MG)/ 115 Resumen/ 118 Bibliografa/ 119Monitorizacin intraoperatoria/ 121 Introduccin/ 121 Principios bsicos de la monitorizacin/ 122 Resumen/ 137 Bibliografia/ 138La va area y su abordaje/ 139Introduccin/ 139Va area artificial/ 140Valoracin preoperatoria del paciente/ 141Mtodos de abordaje/ 144Resumen/ 146Bibliografa/ 147Anestesia intravenosa/ 149Elementos de farmacocintica/ 149Barbitricos/ 154Benzodiazepinas (BZD)/ 161Ketamina/ 170Etomidato/ 176Propofol/ 180Opioides agonistas y antagonistas/ 183Principios generales de las tcnicas de infusin/ 195Resumen/ 196Bibliografa/ 197Agentes anestsicos inhalatorios/ 199Introduccin/ 199Propiedades ideales/ 199Farmacocintica/ 200Farmacodinamia/ 205Halotano/ 207 10. Enflurano/ 211 Isoflurano/ 213 Sevoflurano/ 216 Desflurano/ 219 xido nitroso/ 221 Resumen/ 225 Bibliografa/ 226Farmacologa de los relajantes musculares/ 227Introduccin/ 227Aspectos farmacolgicos/ 228Reversin del bloqueo neuromuscular/ 230Resumen/ 231Bibliografa/ 231Ventilacin mecnica/ 233Introduccin/ 233Anatoma respiratoria/ 233Equipamiento/ 235Clasificacin de los ventiladores/ 235Modalidades ventilatorias/ 241Criterios clsicos de destete/ 249Complicaciones de la terapia con presin positiva en la va area/ 250Resumen/ 254Bibliografia/ 254Locorregional: Raquianestesia y peridural/ 257Raquianestesia/ 257Tcnicas de raquianestesia/ 267Consideraciones perioperatorias de la raquianestesia/ 270Anestesia espinal continua/ 277Anestesia peridural/ 278Tcnica de la anestesia peridural/ 289Anestesia caudal/ 300Tcnica combinada espinal-epidural/ 302Anestsicos locales/ 309Resumen/ 312Bibliografa/ 313Dolor/ 315Introduccin/ 315Manifestaciones clnicas y clasificacin del dolor/ 316 11. Aspectos de neuroanatoma y neurofisiologa del dolor/ 323 Medicin del dolor/ 329 Mtodos auxiliares de diagnstico/ 338 Tratamiento/ 342 Resumen/ 352 Bibliografa/ 353Neuroanestesia/ 355Introduccin/ 355Neurofisiologa/ 355Manejo neuroanestsico/ 372Resumen/ 395Bibliografa/ 396Anestesia para ciruga de trax/ 397Introduccin/ 397Preoperatorio/ 397Transoperatorio/ 406Fisiologa de la ventilacin con el trax abierto/ 410Fisiologa de la ventilacin a un solo pulmn/ 419Posoperatorio/ 424Resumen/ 427Bibliografa/ 428Anestesia para cirugia vascular/ 429Introduccin/ 429Consideraciones generales/ 429Anestesia y ciruga de la aorta abdominal y sus principales ramas/ 440Tcnicas anestsicas/ 444Manejo del clampeo aortico/ 448Transfusin de sangre y fluidoterapia cuidados posoperatorios/ 453Resumen/ 456Bibliografa/ 456Anestesia y traumatismo maxilofacial/ 457Introduccin/ 457Aspectos de mayor inters/ 457Manejo perioperatorio/ 459Resumen/ 462Bibliografa/ 462 12. Anestesia para ciruga laparoscpica/ 463Introduccin/ 463Particularidades de la ciruga laparoscpica/ 464Implicaciones anestsicas/ 470Resumen/ 473Bibliografia/ 474Anestesia para ciruga ambulatoria/ 475Introduccin/ 475Caractersticas de la ciruga ambulatoria/ 476Caratersticas de la anestesia en pacientes ambambulatorios/ 477Manejo anestsico/ 478Resumen/ 481Bibliografa/ 482Anestesia en el paciente politraumatizado/ 483Introduccin/ 483El anestesilogo y el politraumatizado que requiere ciruga/ 485Manejo de los lquidos y estado hemodinmico/ 487Traumas frecuentes/ 490Manejo anestsico/ 495Resumen/ 498Bibliografa/ 499Hipovolemia y reemplazo de volumen/ 501Introduccin/ 501Aspectos fisiolgicos/ 502Hipovolemia/ 503Reemplazo de volumen/ 510Soluciones coloidales ms usadas. Caractersticas generales/ 512Resumen/ 517Bibliografa/ 517Tcnicas de ahorro de sangre/ 519 Introduccin/ 519 Tcnicas especficas de recoleccin sangunea o sus componentes y autotransfusin/ 520 Tcnicas que disminuyen el sangrado transoperatorio/ 534 Uso de eritropoyetina/ 536 Resumen/ 538 Bibliografia/ 538 13. Anestesia en el paciente anciano/ 541Introduccin/ 541Consideraciones generales/ 542Resumen/ 555Bibliografa/ 556Anestesia y analgesia obsttrica/ 557Introduccin/ 557Aspectos fisiolgicos de mayor inters/ 558Dolor obsttrico. Analgesia para el parto/ 572Consideraciones anestsicas para la operacin cesrea/ 582Obsttrica crtica y anestesia/ 585Resumen/ 593Bibliografa/ 594Anestesia en pediatra/ 595Introduccin/ 595Aspectos generales del manejo anestsico/ 596Anestesia en los pacientes peditricos portadores de anomalas congnitas/ 601Resumen/ 611Bibliografa/ 611Anestesia en el paciente quemado/ 613Introduccin/ 613Clasificacin de las quemaduras/ 614Fisiopatologa de las quemaduras mayores/ 619Farmacocintica en el quemado/ 624Cuidados anestsicos/ 627Control del dolor y trastornos psiquitricos/ 637Resumen/ 638Bibliografa/ 639Paro cardiaco, resucitacin/ 641Cardiopulmonar/ 641Introduccin/ 641Restauracin de la funcin cardiaca/ 642Nuevas tcnicas de RCP/ 643Monitor de la reanimacin cardiopulmonar/ 644Conducta teraputica/ 645Paro cardiaco transanestsico/ 649Muerte enceflica/ 651Resumen/ 652Bibliografa/ 652 14. Historia de la AnestesiaTema 1 HISTORIA DE LA ANESTESIAEl elogio oportuno fomenta el mrito, la falta del elogio oportuno lo desanima. J.M.Dra. Mayeln Rodrguez Varela,Dr. Humberto Sanz CabreraDr. Carlos Rafael Fleitas Salazar Desde los albores de la historia el hombre ha buscado medios para aliviar losgolpes de la espada implacable y a veces mortal del dolor. En la noche de lostiempos se pierden los esfuerzos de su lucha que, desgraciadamente, tuvieron pocoxito. Una fuente constante de dolor lo constituyen las enfermedades, por sobre el trfagode los siglos nos llega la splica de la hija de un rey de Babilonia, escrita sobre unaplaca de arcilla de Nippar: el dolor se ha asido a mi cuerpo. El hombre ha escrito esta historia para comprender en qu forma se ha vencido aldolor y se ha logrado la anestesia. Es necesario conocer las contribuciones que a lolargo de los siglos hicieron muchos hombres. Una de las primeras descripciones de laanestesia la encontramos en la Biblia:Entonces Dios el seor hizo caer al hombre en un sueo profundo y, mientrasdorma, le sac una de las costillas y le cerr otra vez la carne. De esa costillaDios el Seor hizo una mujer y se la present al hombre... (gnesis 2,21). Carentes de recursos y conocimientos, su primer asidero fue la magia; mas, hechi-zos y encantamientos no cumplieron la funcin de atenuar este calvario. Otro asidero fue el empleo de recursos naturales, que se puede denominarfitoanestsicos. El primer documento al respecto es un papiro egipcio descubiertopor Ebers. De l se desprende que la mandrgora (Atropa mandrgora) de la familiade las solanceas, era el componente principal de una preparacin para aliviar eldolor. Numerosas alusiones del antiguo Egipto, el Tamud, la Biblia y otras fuentes noacaban sin embargo de despejar todas las dudas. Pero est claro que la adormidera(Papaver somniferum), cicuta manchada (Conium maculatum), beleo (Hyoscyamusniger), camo (Cannabis sativa) y otras especies, en forma de coccin o esponjasomnfera, han jugado un gran papel en los esfuerzos por suprimir el dolor.1 15. Desgraciadamente no han sido legadas recetas exactas, pero aunque conocira-mos las cantidades de las sustancias de partida, seguira siendo incierto el contenidode principio activo en las preparaciones. Esponjas somnferas que, humedecidas con agua, se mantenan delante de la bocay la nariz debieron ser intiles. En cambio, si se introducen trozos empapados enambos orificios nasales y en la boca, como sugieren algunas obras de literatura, cabeesperar perfectamente su efecto. Dioscrides cuenta que en Alejandra se realizabanciertas operaciones aplicando estos mtodos. Nuestra fe en documentos de aquelentonces se ve fortalecida por la queja de diversos pacientes como Cicern y Sneca,entre otros, contra los mdicos que no suministraban ningn tipo de anestesia ysimplemente los dejaban sufrir. El estudio de la ciencia experimental fue un don que leg Grecia a la humanidad;debido a esto los trminos cientficos son casi enteramente griegos en sus orgenes,no es excepcin la palabra anestesia, la cual est compuesta por el prefijo an y elsufijo aisthesis, sensibilidad. Clsicamente esta palabra expresaba un determinado estado moral y no solo fsi-co, en este sentido fue empleada por Platn. El empleo en el sentido "moderno" de lapalabra recae en Dioscrides, el que la emplea en este nuevo sentido al hablar sobrela mandrgora, al final del siglo I o principio del siglo II de nuestra era. Para otros quien primero la utiliz en este sentido fue Areteo el Capadocio en elsiglo II d.c., al tratar sobre:Las causas y signos de las enfermedades agudas, en su libro Opera Omnia:Porque si tal vez el tacto faltara, lo que ocurre muy rarsima vez, Anestesia (sinprivacin de los sentidos) sera mejor utilizada que pareca. Respecto a las condiciones operatorias somos, sin embargo, escpticos; pues lafitoanestesia no procuraba analgesia, arreflexia, ni miorrelajacin, elementos obli-gados de anestesia en nuestros das. En cambio, la amnesia para el tiempo que dura-ba el proceder quirrgico fue probablemente un progreso sobre el que merece lapena reflexionar; al fin y al cabo, la amnesia durante la fase operatoria, significatambin hoy en da un beneficio para el paciente y un honor para la ciruga. El empleo de alcohol en los siglos XVIII y XIX fue bastante popular, la bebidafavorita fue el vino y se sola ingerir grandes cantidades de la bebida hasta que sellegaba al estupor, despus de lo cual entraba en accin el cirujano. Existan adems mtodos exticos de anestesia, entre los que se encontraba laestrangulacin parcial empleada por los sirios para aliviar el dolor de la circunscicinde los nios. La asfixia y la consiguiente prdida del conocimiento disminuan eldolor en el momento de la intervencin y facilitaban la labor del cirujano. La aneste-sia por estrangulacin hasta llegar a la inconsciencia se practic en Italia inclusohasta el siglo XVII. 2 16. Historia de la Anestesia Otro mtodo empleado fue la contusin cerebral, que se obtena golpeando lacabeza del paciente con una escudilla de madera hasta que perda el conocimiento.Las reglas eran sencillas, se golpeaba la cabeza con la escudilla con fuerza suficientecomo romper una almendra pero sin romper el crneo. Tambin se emple la aplicacin de fro intenso o la compresin de races nervio-sas, muy utilizadas por los romanos, que probablemente lo aprendieron de los mon-jes asirios. En 1700, Moore las emple de nuevo y fueron utilizadas en Italia porRuggieri. Actualmente se utiliza este proceder como tcnica quirrgica en algunascirugas oncolgicas. Pese a que el ter dietlico fue descubierto por Raimundo Lulio (1235-1315), seacepta su redescubrimiento alrededor de 1540, tiempo en que Paracelso y Cordusaparentemente trabajaban juntos, no existen en la actualidad medios para decidirfehacientemente sobre quien de los dos recae la responsabilidad de este importantedescubrimiento. Personaje destacado en esta poca fue Paracelso, forma latina de suverdadero nombre Felipe Aureolo Teofasto Bombast von Hohenhein y que significamejor que Celso, ms recordado por su lucha contra la ortodoxia, que por susobras, motivo por el cual Osler lo llama el Lutero de la Medicina. Es adems elinventor de la tintura de opio (Ludano). En 1605 se publica su libro Opera Mdico Chimica Sive Paradoxa, donde descri-be la accin del Oleum Vitreoli Dulce, que no es ms que el dietil ter, en las avesdomsticas, de esta manera:De todos los extractos del vitriolo, este en particular es el ms importante, debidoa su estabilidad y gusto agradable, de tal manera que los pollos lo toman conagrado, y luego quedan dormidos por largo tiempo, despertando sin ningn dao.En vista de esto es que pienso que es en especial recomendable en lasenfermedades dolorosas, y que mitigar sus desagradables complicaciones. Quien describe el proceso de sntesis del ter es Rubn Boyle en 1680, sin embar-go no es bien conocido y adquiere su nombre actual en el ao 1730, en que Froben oFrobenius presenta su informe sobre el Espritu del Vino Etreo, en la Royal Society. Sin embargo, la primera descripcin del ter, bajo el nombre Oleum Vitrioli Dulce,se encuentra en la recopilacin de los trabajos de Valerius Cordus, publicada enEstrasburgo bajo el ttulo de Artificiosis Extractionibus. El aceite dulce se obtienepor destilacin de cido sulfrico y espritu de vino, es decir, alcohol etlico. El siglo XVIII fue el de la Ilustracin o Siglo de las Luces; la ciencia emergi dela pereza de los siglos pasados y el hombre, vido de conquistar el universo, apel aldesarrollo de la qumica con fines ms prcticos y tiles. Uno de los logros cimeros,quizs, fue el descubrimiento del oxgeno por Joseph Piriestlen en 1774.3 17. Es en el ao 1754 que se inicia el descubrimiento y estudio de los aires, como sedenominaba entonces a los gases. Es en este momento que Joe Black anuncia eldescubrimiento del anhdrido carbnico, establece las bases de la Qumica cuantita-tiva y elimina la Teora del Flogisto, desarrollada por Sthal en 1723 para explicar quocurra cuando se quemaban o calcinaban los materiales. El 13 de agosto de 1774, Joeph Priestley, Ministro Unitario, interesado en el temade los gases, al examinar el efecto del calor intenso sobre el xido de mercurio,advirti que surga de este un gas que se separaba rpidamente; a la vez descubri,con gran sorpresa, que una vela ardiendo en ese gas produca una llama intensa yvigorosa, le dio a esta substancia el nombre de aire desflogisticado. En una visita a Pars, relata su descubrimiento a Lavoisier, quien de inmediato locorrobora mediante cuidadosos experimentos, descubriendo que este aire se combi-na con los metales y otras sustancias, y lleg a la conclusin de que tanto la combus-tin como la calcinacin eran reacciones qumicas. Adems, dado que algunos de losproductos que se originaban eran cidos, consider a este aire como un principioacidificador, y lo denomin oxgeno, por derivacin de las expresiones griegas oxysagudo, cido y gennan producir. Aproximadamente por la misma poca, un boticario sueco llamado Scheele, reali-za en Alemania investigaciones parecidas, descubriendo e identificando un gas, alque denomin aire de fuego, y que no era otra cosa que el oxgeno, pero no publicasus observaciones hasta 1777, motivo por el cual se ha atribuido a Priestley el descu-brimiento del oxgeno. En la segunda mitad de 1772 o principios de 1773, Priestley descubre el xidonitroso, el que permanece como una curiosidad qumica hasta el ao 1880. Se da a laluz en investigaciones publicadas por Humphry Davy, quien realiz estudios sobrela efectividad del xido nitroso (N2O), redact un libro sobre sus efectos y describisus signos de toxicidad (Fig. 1.1). Fig. 1.1. Humpry Davy. Public la efectividad del xido nitroso (N2O), sus efectos y sus signos de toxicidad.4 18. Historia de la Anestesia En 1776 Cavendish descubre el hidrgeno, a partir de la accin del cido sulfricoo clorhdrico sobre metales tales como el hierro o el zinc. Todos estos trabajos, ad-quieren gran difusin, lo que lleva a Thomas Beddoes a inaugurar en 1794, en Clifton,el Instituto Mdico Neumtico con el joven Humphry Davy como superintendente. En 1809, Allen y Papis, presentan un trabajo en la Royal Society, donde demues-tran que el nico cambio que sufre el aire respirado es la sustitucin de una porcin deoxgeno por anhdrido carbnico, y que al respirar oxgeno puro, el nitrgeno es elimina-do por los pulmones. Por otra parte, durante la espiracin, no se produce un colapsopulmonar completo, mantenindose una determinada cantidad de aire residual. Deesta manera, dan los fundamentos de la fisiologa respiratoria. La relacin del mesmerismo con la anestesia, est dada por Puysegur, quien descu-bre lo que l denomina sonambulismo hipntico; realiza varias intervenciones qui-rrgicas aprovechando este estado. A su vez, Jos Recamier, profesor de Medicina enel Colegio de Francia, en 1821, realiza la primera intervencin bajo anestesia inten-cional provocada por hipnosis, realiz la cauterizacin de una herida sin dolor para elpaciente, este hecho trascendente pas completamente inadvertido para los historia-dores de la anestesia. En 1845 Ericksen y Wilson abogan por el uso de oxgeno en las maniobras deresucitacin de los ahogados y en las campanas de buceo, sugiriendo adems la ab-sorcin del anhdrido carbnico mediante el uso de cal. Referente a la respiracin artificial, en el ao 1754, Benjamn Puifg describe undispositivo al que llama tubo de aire, para la reanimacin de los recien nacidos, elcual consista en un resorte de aproximadamente 30 cm de longitud, revestido de unadelgada capa de cuero, el que era introducido en la boca del nio y dirigido digitalmentehasta la laringe. En 1755 Hunter experimenta la respiracin artificial en perros, mediante la accinde un doble fuelle, actuando uno sobre una cmara que administraba aire puro a lospulmones, mientras el otro los vaciaba y arrastraba el aire viciado al exterior. En 1780 Chaussier, famoso obstetra francs, propone el uso de mscaras de gamu-za y bolsa, muy similares a las actuales, para practicar la respiracin artificial en losrecien nacidos. A su vez el uso de los fuelles se hace cada vez ms popular para reanimar a losahogados en muerte aparente, y en 1878 Hans Courtois, inventa una doble bombapara ventilar los pulmones a travs de una cnula de traqueotoma. En 1807, el mismo Chaussier, disea un tubo traqueal que permite una mejor insu-flacin de los pulmones al agregarle un reborde de esponja, a fin de asegurar que nohaya prdida de aire alrededor del tubo. De Paul y posteriormente Ribemont, sustitu-yen la esponja por un pequeo bulbo de goma, y tenemos as los primeros anteceso-res de nuestros tubos con manguito inflables. 5 19. En 1827 Leroy demuestra que el uso de fuelles en la prctica de la respiracin artificialpuede causar dao pulmonar, describiendo a la vez una esptula para ayudar a la intubacinendotraqueal. Pero podemos decir que quien inventa el primer laringoscopio, con las caracters-ticas actuales de visin directa, es Kirstein, quien denomina a su aparato autoscopio.Su uso consista en colocar el extremo marcadamente curvo de la hoja, en el ligamen-to gloso epigltico y elevarlo hasta que la epiglotis se coloque ella misma delante dela hoja. Este mtodo de elevar la epiglotis, Kirstein se lo adjudica a Reichert. Al lado de estos hechos que denotan un verdadero progreso, encontramos otroscuriosos y sorprendentes. En 1824 Enrique Hill Hickman, quien lleva a cabo lasprimeras experiencias planificadas en animales referentes a anestesia quirrgica conxido de carbono, preconiza su uso en el humano, pero se produce la asfixia, lo quehizo que en 1828 su mtodo fuera tomado en cuenta por la Academia de Medicina dePars, la cual redacta un informe desfavorable sobre el mismo, pero sorprendentementeencuentra un defensor, nada menos que Larrey. Se le atribuye a Wordrop la propuesta del uso del sncope intencional hemorrgico,como mtodo de anestesia quirrgica. En 1828 Henry Hill Hickman, quien haba continuado las investigaciones de Davy,propuso ante la Academia de Medicina de Pars la posibilidad de emplear este pro-ducto con fines anestsicos, mas le fue denegada la autorizacin. Y no fue hasta 1848que el cirujano Crawford William Long (1815-1878) utiliz el ter para intervencio-nes quirrgicas en el estado de Georgia; pero su personalidad tmida y responsabledeseaba ensayar primero a fondo la anestesia con ter antes de presentarse en pbli-co y no le permiti el honor de ser considerado el descubridor de la anestesia, a pesarde realizar una de sus intervenciones el mircoles 30 de marzo de 1842, con lapresencia de 4 testigos (Fig. 1.2).Fig. 1.2. Crawford William Long. Cirujano que utiliz elter para intervenciones quirrgicas en presencia de 4 tes-tigos, en 1842. 6 20. Historia de la Anestesia En diciembre de 1844, en la ciudad de Hartford, se hicieron demostraciones con eluso del xido nitroso. Durante la mismas se invita a algunos de los asistentes a inha-lar el gas; uno de ellos, estando bajo los efectos de este, sufre un traumatismo en unade sus piernas de magnitud tal que le hace manar sangre de la herida abundantemen-te. Este incidente es observado por un dentista que se hallaba entre la concurrencia,Horacio Wells, quien se da cuenta de que a pesar de lo doloroso del traumatismo, lavctima parece estar completamente ajena al dolor; cuando Wells le relata lo sucedi-do, este no le da crdito a lo que le dice. Wells inmediatamente aprecia la significa-cin de este incidente y, a la maana siguiente, le pide a Colton que le administre a lmismo xido nitroso, para que otro dentista, Jhon M. Rigg, le extraiga una piezadental (Fig. 1.3).Fig. 1.3. Pintura alegrica a la ex-traccin de una pieza dental conxido nitroso a Horacio Wells. Este experimento fue un xito completo; animado por esto, Wells usa xido nitrosoen aproximadamente 12 pacientes. Rigg, en una ocasin practica en un mismo pa-ciente, en una sola sesin, 6 extracciones sin causar sufrimiento alguno. Wells comunica su descubrimiento al Cirujano Jefe del Massachusetts General Hos-pital, Profesor John Collins Warren, quien lo autoriza a efectuar una demostracin conun voluntario. Desafortunadamente la demostracin fracasa debido a que el baln usado paraadministrar el anestsico se vaci con demasiada rapidez y obtiene una anestesiaparcial, por lo que el paciente emiti un grito cuando la muela fue extrada; Wellsabandona el hospital en medio de las burlas y empujones de los estudiantes. La posterior carrera de Wells fue corta y a la vez trgica. Despus de este fracaso,se dedica a varias ocupaciones, dirigi su atencin al cloroformo, a punto tal que seconvierte en un adicto, lo que lo lleva a la muerte mientras se encontraba alojadoen la Penitenciaria de Tombs en Nueva York, cumpliendo una pena como conse-cuencia de un verdadero acto de insana, al arrojar vitriolo sobre una prostitutadurante una fiesta. 7 21. La Academia de Medicina de Francia, reconoce su contribucin al descubrimientode la anestesia, y le otorga una medalla de oro, pero la noticia de este reconocimientotardo llega a Amrica despus de su muerte. William Thomas Green Morton (1819-1868) un dentista de Boston, logr el avancedecisivo, comienza a relacionarse con Wells y aprendi con el profesor Charles J.Jackson, propiedades farmacolgicas del ter sulfrico. En 1846 comenz a ensayarter en animales y en s mismo y solicit al Dr. John Collins Warren una demostra-cin pblica que se realiz el 16 de octubre de 1846 en el Hospital General deMassachusetts; se abren as nuevos caminos en la historia de la anestesia (Fig. 1.4).Fig. 1.4. William Thomas Green Morton, dentista deBoston que hizo una demostracin pblica con el teren 1846.Warren expresa su satisfaccin con estas palabras:Seores, esto no es charlatanismo, y el Dr. Henry H. Bigelow que se hallabapresente, expresa con toda solemnidad: Hoy he visto algo que va a dar la vuelta almundo. Haba nacido la Anestesia. Los progresos de la medicina desde el descubrimiento de la anestesia han sidosorprendentes. En esa fecha, se contaba solamente con 2 drogas especficas curati-vas: la quinina, para la malaria, y la ipecuana para la amebiasis; todas las otras eranpuramente sintomticas. La inmunizacin, salvo para la viruela, era desconocida. Lateora de los grmenes como causantes de enfermedad era olvidada, y los antispti-cos no se haban inventado. El descubrimiento de la anestesia fue algo as como un faro, que mostr la posibi-lidad de posteriores descubrimientos y la posibilidad de avance de la medicina. A partir de los trabajos y experiencias de Semmelweis en Budapest y Lister, laantisepsia hace su aparicin en la medicina y a partir de este momento la conjuncinanestesia - antisepsia, posibilita la gran era de la ciruga.8 22. Historia de la Anestesia Desde 1880, hasta prcticamente las 3 primeras dcadas del siglo XX, el cirujanofue el hroe del mundo mdico, pero a partir de esta fecha el desarrollo de la medici-na y los continuos avances en anestesia y resucitacin, introducen una nueva modali-dad quirrgica, hacindola ms cuidadosa, desde el momento en que el tiempo ya noincide en forma fundamental; lo que le quita el dramatismo y brillo de las primeraspocas. Los primeros cincuenta aos de vida de la anestesia fueron ocupados primero porla controversia relativa a quin era el padre de esta, y luego por la disputa de losmritos atribuidos al ter y al cloroformo. Luego de su exitosa demostracin con el ter, Morton se afan en explotar sudescubrimiento publicando en la prensa 2 anuncios semanales encabezados por elttulo Importante descubrimiento, donde se ofrece como anestesista y se describe a smismo como "un hombre que posee completa competencia para aplicar este reme-dio", a la vez que se pona en guardia expresamente contra el empleo de este narcti-co al que llamaba Letheon, a pesar de que todava no le haban concedido los derechosde patente. El que le haba dado a Morton muchos y tiles consejos sobre el ter, fue el qumi-co y gelogo Charles Thomas Jackson, quien le aconsej construir un aparato deinhalacin. Todo esto hace que Jackson reclame para s la paternidad de este invento, surgien-do muy pronto entre ambos una tenaz disputa de prioridad, la cual lleg a ser someti-da al dictamen del Senado de los Estados Unidos y de la Academia de Medicina deFrancia; quien concedi el Premio Monthyon compartido entre Jackson y Morton.Jackson enloqueci al poco tiempo y Morton muri en la mayor miseria. La noticia de la anestesia se difunde rpidamente, y el 12 de diciembre de 1846, enuna reunin de la academia de Medicina de Pars, Malgaigne comunica 5 anestesiasrealizadas por l. Su uso se va extendiendo por toda Europa, siendo empleada no sola-mente en la odontologa, sino tambin en la obstetricia. El 19 de enero de 1847 eltoclogo de Edimburgo Sir James Young Simpson asiste por primera vez un parto deuna mujer narcotizada, y Eduard von Siebold de Gotinga realiza una anestesia etrea el25 de febrero de 1847 con el mismo fin. En La Habana y por primera vez enLatinoamrica, el cirujano Vicente Antonio de Castro, el 11 de marzo de 1847, realizapor primera vez una anestesia etrea para la puncin de un hidrocele bilateral (Fig. 1.5). Pero el ter no siempre satisfaca las condiciones que el cirujano exiga de unanarcosis, y a menudo esta no era de profundidad suficiente. Tratndose de alcohli-cos y obesos era frecuente que no se lograran los efectos deseados con los mtodosempleados en aquella poca. Aparte de esto, la induccin tormentosa con este agente9 23. y su olor molesto para los mdicos y pacientes, indujo a la bsqueda de otras sustan-cias narcticas; fue as como se desarrolla el empleo del cloroformo. Fig. 1.5. Sir James Young Simpson Toclogo que asisti por primera vez un parto de una mujer narcotizada en 1847. Este agente es descubierto en forma prcticamente simultnea en el ao 1831 porSamuel Guthrie en los Estados Unidos, Eugenio Suberan en Francia y Justus vonLiebig en Alemania; este ltimo es tambin el descubridor del cloral. En 1842 Glover, en Inglaterra, describe el efecto del cloroformo y otros halogenados,observa la depresin respiratoria y el descenso de la presin arterial. El 8 de noviembre de 1847, Sir James Young Simpson lo utiliza por primera vez,y el 28 de enero de 1848 se registra la primera muerte clorofrmica, la vctima fue lajoven Hannah Greener. En 1853 John Snow administra cloroformo a la Reina Victoria en forma intermi-tente durante el nacimiento del Prncipe Leopoldo, lo que desencadena una larga pol-mica de orden religioso sobre si era lcito o no suprimir los dolores del parto. En el ao1857, repite la misma tcnica con motivo del nacimiento de la Princesa Beatriz. Snow muere en 1858, en el momento de completar su libro Sobre el cloroformo yotros anestsicos: Su accin y administracin, el cual se convierte en uno de losclsicos de la bibliografa anestesiolgica; puede decirse que su publicacin fue elevento ms importante de la poca en lo referente a la anestesia. En Snow debe reconocerse al primer anestesilogo en el verdadero sentido de tal,desde el momento que fue mdico dedicado al estudio, aplicacin y accin de losagentes anestsicos. Frente a los casos de muerte bajo anestesia clorofrmica, en personas al parecersanas, se pens, partiendo del error de creer que esas muertes se deban a sobredosiso bien a un deficiente aporte de oxgeno, que la solucin estaba en la construccin deaparatos que garantizaran una proporcin constante de oxgeno en la mezcla respirada. 10 24. Historia de la Anestesia Clover, discpulo de Snow, construy un saco a modo de almohada, que se colgabade la espalda y que administraba porcentajes conocidos de cloroformo no mayoresdel 2 %. En 1864, cuando el nmero de casos publicados de muerte clorofrmica habaascendido a 123, la Royal Medical and Chirurgical Society en Inglaterra, nombra unaComisin Dictaminadora, la que recalca en sus conclusiones la accin depresora delcloroformo sobre el corazn, recomendando el uso de una mezcla de cloroformo,alcohol y ter, pretendiendo que era menos txica, la cual ni siquiera en Inglaterralleg a difundirse. En 1911 Goodman y Lewis publican el libro Irregularidades cardiacas debidas ala inhalacin de bajos porcentajes de vapor de cloroformo y su relacin con lafibrilacin ventricular, en el que se explica el mecanismo de la muerte clorofrmica,confirmando la teora de Snow, que planteaba que era debida a un desfallecimientosbito del corazn y no a una lesin del centro respiratorio a causa de dosis exagera-das de cloroformo. El predominio del cloroformo no fue discutido en las clnicas europeas hasta des-pus de 1860, en que comienza la disputa cientfica sobre la cuestin ter o clorofor-mo? Esta fue la razn por la cual en 1890, la Sociedad Alemana de Ciruga, encomiendaa Ernesto Julio Gurlt una estadstica acerca de los casos de muerte por cada agente, lacual pone de manifiesto que sobre 2 907 narcosis por cloroformo y 14 646 por ter, seregistraba un caso de muerte para cada una. A esta prueba, al parecer concluyente, dela mayor inocuidad del ter se opusieron cirujanos como Mikulicz de Breslau, adu-ciendo que los casos de muerte tarda por edema pulmonar y neumona causadas porel ter, que no estaban comprendidas en la estadstica, arrojaban en realidad un resul-tado mucho ms desfavorable para la narcosis etrea. En 1872, en ocasin del Congreso Internacional de Oftalmologa de Londres, Ben-jamn Jeffries, de Boston, con sus demostraciones de anestesia etrea conquista nue-vos partidarios para este agente; difunde el mtodo corriente en esa poca de verter elter sobre una esponja o pao aplicado a la cara del paciente. En ese mismo ao aparece en el British Medical Journal un editorial donde elautor expresa la impresin de que el ter va en camino de sustituir al cloroformo.Pero debieron transcurrir veinte aos para que en el continente europeo se generali-zara la narcosis etrea. El fin del cloroformo se vio venir cuando se retorna al uso delxido nitroso. Despus del fracaso de Wells, solamente un hombre parece mantener la fe en laeficacia del xido nitroso, ese hombre es Colton quien continua haciendo demostra-ciones con este. Una dama que presencia una de esas demostraciones le solicita quele administre xido nitroso para una extraccin dental, a lo que Colton acepta. Actu11 25. como dentista en aquella extraccin un tal Dunhan, quien qued tan impresionadopor los resultados que comienza a usarlo en su propia prctica. Un ao despus se asocia con H. J. Smith y abren la Colton Dental Association enNueva York, con lo cual en muy poco tiempo el xido nitroso se convierte en elanestsico de eleccin para odontologa en los Estados Unidos. La noticia llega a Gran Bretaa, donde el odontlogo Rymen realiza algunas expe-riencias en el National Dental Hospital; pero si bien los resultados fueron estimulan-tes, tuvieron poca difusin y la introduccin del xido nitroso en Gran Bretaa se viodiferida. Una de las dificultades que encontr Rymer fue la de no obtener suficiente sumi-nistro de gas. Este problema fue solucionado en Estados Unidos por A. W. Sprague,de Boston, quien disea un aparato para producir xido nitroso calentando nitrato deamonio y haciendo pasar el gas por frascos lavadores; lo almacena en un pequeogasmetro, para que pudiera ser usado directamente o almacenado dentro de vejigaspara su uso fuera del consultorio. Este aparato, si bien resultaba costoso, era de fcilmanejo y daba buenos resultados. En 1867 Colton viaja a Pars, donde hace demostraciones de su tcnica y de esteaparato; logra interesar al odontlogo estadounidense T. W. Evans, quien al ao si-guiente se traslada a Inglaterra llevando consigo el aparato de Sprague, efecta unaserie de demostraciones en el nombrado National Dental Hospital y en otros lugares,y consigue persuadir al notable Alfred Coleman para usar este gas, pero contando conla oposicin de B. W. Richardson, quien sostiene que el xido nitroso no es seguro,basndose en la teora de que la anestesia que produce es el resultado de un estado deasfixia. Posteriormente, en 1868 la Sociedad Odontolgica constituye un comit paraexaminar la cuestin, pero su informe nunca fue considerado. El extendido uso del xido nitroso hacia 1868 lleva a la necesidad de contar conalgn mtodo simple para su distribucin. Cilindros de aire comprimido ya eran usa-dos desde principios de 1833 por el Cuerpo de Bomberos de Viena; y en 1856 laMedical Pneumatic Apparatus de Londres ya ofreca xido nitroso y otros gases encilindros, pero sin despertar mayor atencin; la principal dificultad era alcanzar den-tro del cilindro la presin suficiente para conseguir la licuefaccin del gas. El uso del gasmetro de Sprague es abandonado en 1869 al ser sustituido porcilindros. El gas en forma lquida comienza a estar disponible en el mercado estado-unidense a partir de 1873. A principio de 1869 el profesor Andrews, de Chicago, describe el uso de una mez-cla de xido nitroso y oxgeno. En esta misma poca Coleman introduce el uso eco-nmico del xido nitroso por reinhalacin, haciendo pasar el aire exhalado a travsde cal apagada, este fue el primer uso de la absorcin del anhdrido carbnico enanestesia.12 26. Historia de la Anestesia En 1878, el obstetra ruso Klikowich introduce la mezcla de xido nitroso y oxge-no como analgesia en el parto, mtodo que encuentra gran aceptacin en Escandinaviae indirectamente lleva a la invencin del aparato de analgesia gas-aire por Minnitt enel ao 1934. Una de las causas contribuyentes a la extensin del uso del xido nitroso fue eldesarrollo de mquinas prcticas para su administracin. Clover disea en 1857 un regulador porttil de ter, ideado exprofeso para la se-cuencia xido nitroso-ter, el cual, con algunas modificaciones, es usado durantems de 50 aos. A principio del siglo XX el desarrollo de la aparatologa anestesiolgica tena sucentro en los Estados Unidos, principalmente durante los primeros 20 aos. En 1910Mc. Keesson perfecciona su vlvula mezcladora, y Bothby y Cotton abren las puertaspara los modernos aparatos de flujo continuo, al introducir los flowmeter de agua.Estos eran algo incmodos y fueron mejorados por J. T. Gwathmey. En 1912 losmismos Bootby y Cotton introducen el uso de vlvulas reductoras de presin dentrode la prctica anestesiolgica. De esta misma poca son los aparatos de Heindbrink yForegger. Este desarrollo despierta el inters de Boyle en Gran Bretaa, quien disea suprimer aparato en 1917, el cual, sometido a una continua serie de modificaciones, seconvierte en el ms popular en las Islas Britnicas. En 1928, aparece el aparato de Magill que tiene como avance la incorporacin delos flowmeter secos de Gorman; estos fueron sustituidos en 1937 por los rotmetros,cuyo valor en anestesiologa fue destacado por Magill primero y ms tarde por Mr.Salt, del Departamento de Anestesia de Nuffield. La situacin anestesiolgica a fines del siglo XIX, estaba limitada al uso de losagentes anestsicos iniciales: cloroformo, ter y xido nitroso; solos o combinados,por parte de mdicos a menudo sin experiencia y todos sin excepcin, carentes de laformacin adecuada. El especialista en anestesia no exista y el estudiante de medici-na reciba una instruccin mnima, prcticamente despreciable al respecto y por su-puesto no exista ningn tipo de enseanza formal de la anestesia, la cual anpermaneca en estado embrionario en manos de un practicante, enfermero o hermanareligiosa. En un clima as pocos progresos podan esperarse y a pesar del impulso otorgadopor hombres como Snow y Clover, las tcnicas se estancaron y los progresos cesaronpor completo. A consecuencia de esto es que adquiere su creciente popularidad la analgesia localcomo contrapartida a las imperfecciones de la anestesia general. En 1884, Koller demuestra el efecto analgsico de la cocana sobre la crnea delconejo, y un ao despus Halsted en Nueva York, practica el primer bloqueo regionalmediante la inyeccin de cocana en un tronco nervioso. 13 27. En 1892 Carl Ludwig Scleich comunica al Congreso de Cirujanos Alemanes enBerln sus observaciones sobre la anestesia local infiltrativa. A partir de un punto de puncin circunscriba el campo operatorio con inyeccionesde solucin de cocana, al principio al 0,1 %, disminuyendo luego la concentracin al0,01 %, logra con ello una analgesia completa, suficiente para intervenciones peque-as y medianas; le corresponde el mrito de haber introducido el uso de concentra-ciones dbiles de cocana en lugar de las empleadas corrientemente en esa poca.Debe recordarse que ya antes de 1892, el francs Paul Reclus empleabasistemticamente la inyeccin subcutnea de soluciones de cocana con fines quirr-gicos. La comunicacin de Schleich sobre anestesia por infiltracin fue acogida con granescepticismo. A pesar de este significativo rechazo la idea de la anestesia local porinfiltracin se difundi rpidamente. En 1903 Braun perfecciona el mtodo de Schleichrecomendando aadir a la solucin de cocana, adrenalina, la cual, por su accinvasoconstrictora, retardara la reabsorcin de la solucin anestsica. Las experien-cias de Braun demostraron efectivamente que la anestesia local es tanto ms activacuanto ms lentamente se absorbe el anestsico, a la vez que los fenmenos secunda-rios aumentaban proporcionalmente a la cantidad absorbida de cocana. La sustitucin de la cocana por otras sustancias de sntesis disminuy considera-blemente los riesgos de esta tcnica. La ms conocida de estos sustitutos fue la novo-cana, obtenida por Alfred Einhor en 1899, la que a pesar de sus numerosos rivalessigui manteniendo su supremaca y popularidad hasta aos recientes, cuando esfinalmente desplazada por la lidocana, sintetizada por Nils Lofgren y Bengt Lundquisten el ao 1943 e introducida en la prctica clnica por Gordh 5 aos despus. De estasinvestigaciones bsicas sobre la lidocana surgen otros derivados tales como latetracana y la bupivacana, esta ltima de uso corriente en la actualidad. El desarrollo ulterior de la idea de Halsted de producir anestesia bloqueando losnervios sensitivos de la regin, condujo a Augusto Bier, en el ao 1898, a la anestesialumbar o raqudea, despus que Heinrich Quincke introdujera la puncin lumbar confines teraputicos. El 16 de agosto de 1898, Bier, con el fin deliberado de obtener anestesia parapracticar una reseccin de pie en un paciente tuberculoso con mltiples lesiones y enquin tema la narcosis clorofrmica, inyecta 3 mL de una solucin de 0,50 % decocana por puncin lumbar, pudo efectuar la operacin con anestesia completa. Despus de practicar la misma tcnica en 6 casos ms y a fin de demostrar lainocuidad del mtodo, decide ensayar en s mismo. Ocho das despus de su primeraanestesia pide a su colaborador Hildelbrandt que le practicara la puncin lumbar y leinyectara 5 mg de cocana en solucin al 1 %. Hildebrant, tal vez por la emocin deser el ejecutor de tan seria determinacin de su maestro, no consigui inyectar lacantidad decidida, se perdi parte de la misma por mala adaptacin entre jeringa y14 28. Historia de la Anestesiaaguja, juntamente con mucho lquido cefaloraqudeo. A pesar de esto, se obtuvo unarelativa anestesia, seguida de tan intensa cefalea y mareos que Bier debi permaneceren cama durante 9 das. Se debe tambin a l la anestesia regional endovenosa, al describir en 1908 unmtodo distinto para producir la analgesia de un miembro. Dejaba exange el mismomediante una venda de Smarch ajustada por encima de la lesin. Un segundo vendajeera colocado por debajo, marcndose previamente una vena entre ambos vendajes, lacual era disecada con infiltracin local y canulada en direccin distal; se inyectabauna solucin de novocana al 0,50 %, cantidad que en algunos casos poda llegar a los80 mL. El resultado era una rpida anestesia entre los 2 vendajes y una ms lenta enla extremidad distal del miembro, la que era atribuida al bloqueo del tronco nerviosoque pasaba por el rea anestesiada. Pero a pesar de comunicar su tcnica mediantevarias publicaciones esta no se difunde, fue reactualizada a principio de la dcada de1960 por varios autores. Casi al mismo tiempo que Bier, Theodore Tuffier haba desarrollado el mismomtodo de anestesia lumbar en Francia y posteriormente a comienzos de 1920 Labatpractica y ensea los principios de la raquianestesia en Pars y luego en la ClnicaMayo y Nueva York; fue el primero en utilizar la posicin de Trendelemburg paracontrolar el descenso de la tensin arterial y prevenir la isquemia cerebral. Informaen 1928 su experiencia de 14 aos con la anestesia raqudea sin ninguna muerte,fundamenta su xito con estas palabras:La introduccin de la anestesia espinal para operaciones por debajo deldiafragma, es absolutamente segura a condicin de que todos los detalles detcnica sean observados escrupulosamente. En 1927 el inters por la raquianestesia declina a consecuencia de complicacionesy muertes, derivadas fundamentalmente de errores en el dosaje y uso de los agentesempleados. Este es el momento en que Pitkin, de Nueva Jersey, establece las normasdefinitivas para su uso correcto, fue el primero en usar la efedrina como preventivode la hipotensin causada por el bloqueo nervioso e hizo demostraciones de su tcni-ca de una manera entusiasta e infatigable a travs de los Estados Unidos, Gran Breta-a y el resto de Europa. Es, segn Evans, quien revive el inters por la anestesiaespinal tanto en los Estados Unidos como en Inglaterra. Si bien es cierto que el neurlogo James Corning haba ya inyectado en 1885 unanestsico local en el tejido paravertebral de un enfermo que padeca fuertes dolores,y propuesto el bloqueo de los ganglios espinales a fin de obtener anestesia quirrgicalocalizada, abandona su mtodo. El primer xito de la anestesia peridural es obtenidosimultneamente por Sicard y Cathelin en 1901, mediante la inyeccin de un agentemedicamentoso en el hiatus sacral. 15 29. Cathelin utiliza un bloqueo caudal para el tratamiento de un paciente con inconti-nencia de orina, en 1903 publica un amplio tratado en el que incluye un detalladoinforme sobre 80 casos en los cuales utiliza esta tcnica, anticipa el uso de este mto-do en ciruga, obstetricia y teraputica. Sicard y Forrestier en 1906, inyectan soluciones radio opacas dentro del espacioextradural y demuestran la factibilidad de la inyeccin de sustancias medicamentosassin punzar la duramadre. El primer informe sobre el uso de anestesia extradural en obstetricia lo hace, enAlemania, Stockel en el ao 1909 usando una dosis nica de novocana en 141 partosnormales, con resultados dispares, obtiene algn grado de anestesia en el 80 % de loscasos. En Cuba, en el ao 1916, el Dr. Aurelio Alioti presenta una interesante tesis dedoctorado sobre Inyeccin Epidural, preconizando este mtodo como de primer or-den para obtener analgesia. En 1925, en Espaa, Pags describe la posibilidad de producir anestesia por elmtodo extradural y Dogliotti, en 1933, contina en Italia estas investigaciones,describiendo una tcnica para su realizacin. El Dr. Alberto Gutirrez realiza sus primeras experiencias con bloqueo periduralen el Hospital Espaol de Buenos Aires entre los aos 1929 y 1933, describiendo latcnica conocida como gota colgante, para la localizacin del espacio peridural,basndose en la presin negativa existente en este espacio virtual. Esta tcnica cons-tituye una alternativa a la tcnica de la prdida de la resistencia de Dogliotti-Pags.Sus excelentes resultados fueron de tal magnitud que en el ao 1933 dicha tcnicadesplaza a la anestesia general en un 75 %. Gutirrez presenta sus experiencias en untrabajo aparecido en el "Da Mdico" en 1932 y posteriormente en el IV CongresoArgentino de Ciruga. Posteriormente, en Cuba, Po Manuel Martnez Curbelo se esculpe una "estatua deoro" cuando en el Hospital de Emergencias Freyre de Andrade, de La Habana, crea latcnica de Anestesia epidural continua empleando catter ureteral, la cual da a co-nocer al mundo en el Congreso de la International Research Society, de 1946 y espublicada en la revista Anestesia and Analgesia de EE.UU. La analgesia prolongada usando tcnicas regionales continuas es en la actualidadposible y relativamente sencilla: un catter colocado en el espacio peridural o adya-cente al plexo o al nervio perifrico escogido no ofrece mayores dificultades para elanestesilogo entrenado; es una prctica corriente para el control del dolor agudoconsecuente a la ciruga o a traumatismos, as como en el manejo del dolor crnicointratable; pueden administrarse por este mtodo, agentes anestsicos locales uopioides, lo cual influye en la utilizacin de la anestesia regional. La mayor parte de las tcnicas usuales de anestesia regional fueron desarrolladasen la primera parte del siglo XX, su posterior progreso es el resultado de disponer demejores agentes anestsicos. 16 30. Historia de la Anestesia Entre los aos 1905 y 1923 se perfeccionan otros mtodos regionales de anestesia,fundamentalmente con fines teraputicos, tales como la anestesia paravertebral, de-sarrollada en 1905 y 1911 por Hugo Schellheim y Max Kappis respectivamente, laanestesia sacra propuesta por Artur Lawen y en 1923 la anestesia del esplcnico porHans Finsterer. En 1911 Kulenkampff describe la tcnica supraclavicular y Hirshd lava axilar para el bloqueo del plexo braquial. El perodo comprendido entre 1880 y 1920 seala el apogeo de la ciruga, desde elmomento que las cavidades torcica y craneana se suman a la abdominal como esferanormal de la actividad del cirujano, con las consecuencias que este avance supone,porque la magnitud de muchas de las intervenciones exigan anestesistas ms exper-tos y hbiles, con conocimientos profundos de fisiologa y farmacologa. El"narcotizador" pasa a ser anestesista, y la anestesia, que antes se consideraba unapndice de la ciruga, alcanza a ser un campo independiente de investigacin, a lavez que el anestesista -ya convertido en verdadero anestesilogo- pasa a formar parteactiva del staff de todos los hospitales. Se instalan departamentos especficos de anestesiologa, se fundan institutos parala enseanza de la especialidad, tales como el Nuffield Department of Anaestheticsde la Universidad de Oxford y las escuelas de anestesia del Bellevue Hospital deNueva York, de la Clnica Mayo en Rochester y del Hospital General de Boston. Seagrupan los anestesilogos en sociedades nacionales y regionales que en la dcada delos aos aos 50 se convierten en internacionales. Otro de los progresos alcanzadosen este perodo fue el de comenzar a premedicar a los pacientes. Y en 1868 Greene,en Estados Unidos, recomienda el uso de la morfina inyectable preoperatoria. En1880 varios autores recomiendan el uso de la atropina para evitar los efectos vagalesdel cloroformo y luego como preventivo de la excesiva salivacin con el ter. Es enesta poca que la combinacin de ambas drogas comienza a usarse rutinariamentecomo medicacin preanestsica. Con el incremento de la raquianestesia y la anestesia local, se hace evidente lanecesidad prctica de mantener a los pacientes a la vez que sedados, colaboradoresdurante el transcurso de la intervencin. Fue propiciada para tal efecto por el Prof.Kirshner de Heidelberg una combinacin de escopolamina, eucodal y efetonina, co-nocida comnmente en la jerga hospitalaria de la poca como la "Mezcla de las tresE" y denominado comercialmente en nuestro pas como Escofedal Merck, en sus dosformas: fuerte y dbil segn la dosificacin de sus componentes: 0,0005 g deescopolamina, 0,01 g de eucodal y 0,025 g de efetonina para el dbil; estas dosisfueron duplicadas para la forma denominada fuerte, utilizando cada una de las for-mas segn la contextura y condiciones del paciente. As se va avanzando en este tema hasta ser aceptado hoy, universalmente, que elobjetivo buscado con la medicacin preanestsica es obtener el bloqueo mental,sensitivo y autonmico del paciente. 17 31. La I Guerra Mundial demostr la necesidad de los planos superficiales de aneste-sia para los heridos en shock, se desarrolla as la tcnica consistente en la administra-cin continua de xido nitroso-oxgeno, con el agregado de bajas concentraciones deter, la que dio resultados satisfactorios; por otra parte, impuls el reciente recurso dela administracin de lquidos endovenosos, sobre todo el de soluciones salinas, lasque ya haban sido utilizadas en el ao 1832 por Thomas Latta con gran xito en eltratamiento del clera. Otro progreso, de gran avance para la anestesiologa, se da con el trabajo deRowbotham y Magill titulado Anestesia en la ciruga plstica mxilo facial, apareci-do en 1920; donde proponen la introduccin de una sonda endotraqueal como tcnicaauxiliar sistemtica de la narcosis por inhalacin, este mtodo constituye una nuevaevolucin en la aplicacin de la tcnica inhalatoria; se puede afirmar que es el msimportante avance en la tcnica anestesiolgica desde su inicio. Este mtodo resulta ser un medio altamente eficaz para mantener libre la va deaire, a la vez que previene la posibilidad de espasmo larngeo, el que se presentabamuy frecuentemente como fenmeno de la narcosis y a la vez, mediante la intubacin,ya no era necesario mantener elevado el maxilar inferior del paciente para evitar lacada de la lengua; de tal modo que el anestesista poda apartarse de la cabeza delenfermo y dejar su sitio al cirujano, lo que es una gran ventaja para la ciruga decabeza y cuello, lo cual indujo a perfeccionar este mtodo. Por ltimo, la posibilidad de poder aspirar las secreciones a travs de la sondaendotraqueal, eliminndolas fcilmente, disminuy significativamente las complica-ciones pulmonares posoperatorias, lo que es ms evidente en la ciruga torcica. Rpidamente se puso de manifiesto que la libre respiracin a travs de la sondaendotraqueal era tranquila y regular, permitiendo que el silencio abdominal estuvieseconsiderablemente facilitado, desde el momento que los movimientos respiratorios setransmiten a los rganos abdominales. En los pases anglosajones, la intubacin endotraqueal es rpidamente adoptada,se le asign tanta importancia como a la inyeccin endovenosa. Una derivacin de la tcnica endotraqueal y tambin uno de los grandes progresosde la anestesia moderna lo constituy la introduccin en 1923, por Ralph Waters, dela tcnica de la reinhalacin. Ya en 1915, Dennis Jackson, describe un aparato deanestesia en el cual emplea el rebreathing con absorcin del anhdrido carbnicocontenido en el circuito respiratorio, intercalando entre el tubo y la bolsa de anestesiaun filtro de cal sodada, a travs del cual pasan los gases respiratorios de ida y vuelta,lo que determina la denominacin de To and Fro. Esta tcnica posibilit el uso deagentes gaseosos tales como el ciclopropano. La accin sobre el sistema nervioso central de este gas fue observada por Lucas yHenderson en 1923, fue usado clnicamente por vez primera en 1933 por Waters yRovenstine en Estados Unidos, alcanza rpida difusin debido a su potente accin, 18 32. Historia de la Anestesiaproduce, a concentraciones del 15 %, narcosis quirrgica con una recuperacin totala los pocos minutos de suspender su administracin. Rovenstine demostr que laasociacin de ciclopropano con elevadas cifras de adrenalina circulante esdesencadenante de graves arritmias cardacas. A continuacin se exponen brevemente, algunos otros agentes: el cloruro de etilopreparado por primera vez por Basil Valentine en la primera mitad del siglo XVII, esusado en 1920 como un intento de sustituir al ter; obtiene notable xito en odontolo-ga, en parte debido al dispositivo ideado por Redard, consistente en un recipiente devidrio con una extremidad pulverizadora, cuyo uso se prolonga hasta nuestros das, elcual permite dirigir el anestsico en forma lquida directamente sobre la zona a anes-tesiar, y en parte sin duda, porque el paciente inhala una cantidad de vapor suficientecomo para alcanzar un cierto grado de analgesia general. Relacionado con esto sedebe sealar la obtencin de anestesia general, si bien en forma accidental, con esteagente en el ao 1894 por Carlona de Gotemburgo, durante la intervencin en 2pacientes dentales, fue uno de los pasos iniciales en la serie de hechos que llevan a laintroduccin del cloruro de etilo como anestsico general por Lotherssen de Insbrucken el ao 1896. Potente y fcil de administrar, era usado habitualmente para la induc-cin en los nios. El etileno es introducido despus de las investigaciones de Luckhard y Carter en1923, tiene como nica ventaja su rpida absorcin y por lo tanto una induccin msrpida que con protxido; no adquiri mayor difusin por su explosividad. En 1930, Leake y Chen describen las propiedades anestsicas del ter divinlico,esta fue la primera vez que se "construa" un frmaco partiendo de una frmula teri-camente prometedora. Su induccin, debido a la mayor potencia y falta de irritacindel arbolo bronquial, era ms rpida y agradable que con el ter; sus caractersticasson similares a las de este. El tricloroetileno sintetizado por Fisher en el ao 1864 es utilizado por Striker enlos Estados Unidos por primera vez en 1935. Pertenece, junto al cloroformo y elcloruro de etilo, al grupo de los hidrocarburos halogenados simples; se descomponeen presencia de la cal sodada y a temperatura de 60 C, en dicloroacetileno, potenteneurotxico que provoca parlisis de los nervios craneanos; esto determina la impo-sibilidad de su uso en circuito cerrado, se le utiliz durante cierto tiempo en obstetri-cia y odontologa como analgsico. Pero debemos destacar que el agente que ha obtenido la mxima popularidad essin duda el halotano, preparado y estudiado por Ravents en 1956, y que introducidoen la prctica clnica por Johnstone, Bryce-Smith y OBrien, alcanz amplia y rpidadifusin. Farmacolgicamente es como una reminiscencia del cloroformo; indudablemente,el xito que ha acompaado su uso es uno de los signos, por lo menos en parte, de losgrandes progresos realizados en la tcnica anestesiolgica en los ltimos tiempos. 19 33. En 1960 Van Poznac y Artusio estudian el metoxiflurano, cuya caracterstica prin-cipal es su gran solubilidad en los lpidos, lo que le otorga un alto poder anestsico. Los ms recientes anestsicos inhalatorios son el isoflurano, sintetizado en 1963 ylanzado en los Estados Unidos en 1972 y en Inglaterra en 1978, el sevoflurano sinte-tizado por Reagan alrededor de 1970 y el desfluorano. Otros de los hechos de importancia decisiva fue el uso de la va endovenosa. Laadministracin de drogas endovenosas se halla estrechamente ligada al de la transfu-sin sangunea. En 1628 William Harvey demostr en Exercitatio Anatomica de MotuCordis et Sanguinis in Animalibus, que la sangre venosa era conducida hacia lasarterias y de ah a los rganos del cuerpo por el corazn. Esto fue reconocido inme-diatamente como demostrativo de que la droga administrada en las venas poda rpi-damente alcanzar el cuerpo completo. De hecho, en 1657, Christopher Wren inyectopio por va endovenosa, usando una pluma y una vejiga, en perros y humanos, lle-vndolos a la inconsciencia. Los mtodos para la administracin de drogas anestsicas han dependido del pau-latino desarrollo tecnolgico. La pluma y la vejiga usadas por primera vez por Wrenno fueron significativamente mejoradas hasta que Alexander Wood, en 1853, emplepor primera vez una aguja y una jeringuilla para administrar medicacin intravenosa.La aguja hipodrmica hueca fue desarrollada por Francis Rynd y la jeringuilla fun-cional por Charles Pravaz. Sin embargo, la historia de la va endovenosa es menos coherente que la de latransfusin, la administracin de drogas por va endovenosa fue descuidada ms dedoscientos aos antes de que se realizaran las primeras experiencias. No hay duda deque esto es debido a la falta de una jeringa adecuada, pero la invencin de la jeringahipodrmica por Pravaz y el de una aguja desmontable por Alexander Wood en 1853,provee al clnico de las herramientas requeridas. No fue hasta 25 aos despus del descubrimiento de la anestesia, que este temarecibe mayor atencin. En 1872 Cyprien Ore, profesor de Fisiologa en Burdeos,describe la anestesia en animales mediante la administracin endovenosa de una so-lucin de cloral, informando 2 aos despus a la Academia Francesa de Ciencias elprimer uso de este anestsico en el hombre; pero el cloral no es un agente satisfacto-rio y el mtodo no se generaliza. La va endovenosa es actualizada en 1898 por Dresser de Munich con el empleodel edonal, droga que adquiere cierta popularidad al ser usada frecuentemente encombinacin con el cloroformo por Krakow hasta fines de 1908. En 1909, Ludwig Burkhardt usa una solucin de cloroformo endovenosa y 4 aosdespus Noel y Souttar usan paraaldehdo por esta misma va, ms tarde fue introdu-cido el isopral. Graefe informa sobre una serie de 359 casos en los cuales la anestesiaes inducida con isopral y mantenida con ter.20 34. Historia de la Anestesia Elisabeth Briendenfield, de Suiza, comunica en 1916, por primera vez el uso demorfina y atropina o escopolamina por va endovenosa como medicacin preanestsica. Hasta la tercera dcada del pasado siglo el uso de varios tipos de drogas por vaendovenosa fue ensayado con xitos discretos. Es en 1924 cuando se abre un nuevocaptulo con la introduccin del primer barbitrico endovenoso, precursor de un am-plio grupo de drogas de este tipo, de gran valor para la anestesia. El primer barbitri-co, el veronal, es sintetizado en 1903 por Fisher y von Mering, y posteriormentecombinado con el cido dialilbarbitrico (dial), formando un nuevo compuesto deno-minado somnifene; comienza a ser experimentado en animales por Bardet en 1920 yfue usado en el hombre desde 1924 por Fredet y por Perlis en 1927. Ese mismo aoes introducido el pernocton y en 1929 Weis experimenta el cido fenil etil barbitrico(Luminal), al que le sucede el nembutal y el eunarcon. Todas estas drogas fueron desplazadas cuando hizo su aparicin el primer barbit-rico de accin ultracorta, el evipan sdico, el que es empleado por primera vez en1932. Es en 1934, cuando Lundy introduce el tiopental sdico (pentothal), que seproduce el rpido eclipse de todos los dems barbitricos, se convirte en el agentems comnmente usado a pesar del desastre de Pearl Harbour; donde se dice que el maluso del pentothal produjo comparativamente ms bajas que las bombas japonesas. En aos posteriores la posibilidad de utilizar agentes esteroides (viadril) en reem-plazo del pentotal no prosper, debido fundamentalmente a la lentitud en obtenerinconsciencia y al riesgo de trombosis venosa. Al principio de la dcada de 1960, hace su aparicin un nuevo hipntico endovenosode muy rpida recuperacin, derivado del eugenol: la propanidida; tuvo buena acep-tacin para procedimientos de corta duracin debido a su rpida recuperacin. Poste-riormente es desechado por los accidentes anafilactoides causados por su solvente,cremofor-el. ltimamente se incorpora al arsenal anestesilogico el propofol, tambin hipnti-co endovenoso de muy rpida induccin y recuperacin, tanto de la conciencia comode la funcin mental y que facilita la conduccin anestsica de la ciruga ambulatoriao del da. Otro hecho importante lo constituye, en 1961, la neuroleptoanalgesia; mediante elsuministro combinado de dos categoras de frmacos: uno analgsico de extraordina-ria potencia (Fentanil) y el otro psicotrpico (dehydrobenzoperidol), se obtiene unestado de neurolepsis y analgesia, de ah el nombre de esta tcnica, como resultadode la interrupcin farmacolgica de la va del dolor a la altura del tlamo ptico yzona reticular; se crea en los pacientes una condicin especial de analgesia profundaasociada a una "desconexin psquica", sin interesar las funciones corticales. En el ao 1965, Domino y colaboradores trabajan sobre un excelente analgsico:el clorhidrato de ketamina. Luego de su administracin los pacientes se sumen en unestado de inconsciencia catalptica, en la cual los impulsos aferentes alcanzan la21 35. corteza, pero no son asociados; se denomina por este motivo "anestesia disociativa" aesta forma de sueo que experimenta el paciente, el cual puede ser grato, indiferenteo en algunos casos desagradable, acompaado de alucinaciones visuales en ocasionesterrorficas este es su principal inconveniente. Es un potente anestsico ypotencializador analgsico. Con la introduccin del curare en 1942 por los mdicos canadienses Griffiths yJohnson, comienza un nuevo captulo en la evolucin de la anestesia, que segn CecilGray, uno de los pioneros de su uso en Gran Bretaa, tuvo la misma importancia parala anestesiologa que el concepto de la antisepsia para el desarrollo de la ciruga. Este hecho tuvo lugar merced a los esfuerzos de Lewis Wright, obstetra de la firmaSquibb & Sons, quien pudo convencer a los citados anestesilogos para ensayar eluso del Intocostrin, nombre comercial de la d-tubocurarina en anestesia, lo quehicieron con xito desde el 23 de enero de 1942. La introduccin del curare en Europa es atribuida a Sir Walter Raleigh; peroquien contribuy sustancialmente al conocimiento del veneno de las flechas de losindios del Amazonas, es el Abate Fontana, quien en 1781 demuestra lo que el llama"efectos irritativos" del curare sobre los msculos esquelticos, los que no afecta-ban el corazn. Es el mismo Brodie quien advierte sobre la peligrosa asociacin del ter con elcurare, por la potenciacin resultante de la misma, atribuye la muerte de varios ani-males de experimentacin a este hecho. En 1850 Claude Bernard, estudiando diversos venenos, observa que la inyeccinde curare a la rana, produca parlisis de la musculatura esqueltica, a pesar de locual, el msculo responda si se lo estimulaba directamente. Mediante una serie desencillos experimentos, pudo demostrar que ni el propio msculo ni los nervios eranafectados por la droga, sino que en algn punto situado entre ambos se bloqueaba latransmisin neuro muscular. En 1862, a Khune, antiguo discpulo de Bernard, es a quien le corresponde elmrito de despertar el inters en la unin neuromuscular, tal como se le conocehoy da. Hacia fines del siglo XIX, el cientfico alemn Boehn, pblica una serie de artcu-los donde esclarece mucho sobre la verdad del curare. Es Boehn quien entusiasma a su compatriota Lawen para que comience a emplear-lo en clnica, quien lo inyecta por va intramuscular a dosis que hoy consideramossubclnicas, con el fin de disminuir las concentraciones de ter necesarias para obte-ner una buena relajacin abdominal, sus resultados fueron publicados en 1912. La IGuerra Mundial malogra estas experiencias. En 1935 King procede a aislar el alcaloide puro, la d-tubocurarina, extrada de lasraces de un pequeo arbusto, el Chondodendron tormentosus. 22 36. Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa Benner y colaboradores, en 1940, describen la administracin de d-tubocurarinaen el hombre con el fin de disminuir las contracciones durante el electro shock enpsiquiatra. En 1941, Rovenstine, antes que Grifith y Johnson, encarga a su ayudante Papperque evaluara al Intocostrin; pero este inyect una sobredosis, lo que lo llev a consi-derar su uso peligroso, pues debi permanecer ventilando manualmente al pacientepor varias horas; en una poca en que la ventilacin artificial era considerada inde-seable. Sin embargo, aparte de su uso para la convulso terapia, haba antecedentes de suuso para tratamiento del ttanos y la rabia. Pero como todo nuevo concepto, su intro-duccin y aceptacin requiri cambiar hbitos y creencias profundamente arraiga-das; tras lo cual sigui cierto descrdito frente al desconocimiento de dosis yantagonistas. Pero pronto los anestesilogos supieron dar su justo valor a las venta-jas de la relajacin farmacolgica. As se produjo este cambio trascendental en la anestesiologa, el cual posibilit elavance de la ciruga torcica, abdominal, neurolgica y cardiovascular; a la vez quebrindaba mayor seguridad a las intervenciones en el geronte, al permitir trabajar conbajas concentraciones anestsicas. Al ser sustituida la d-tubocurarina por relajantes sintticos libres de los efectoshistaminrgicos de esta, como fueron la gallamina primero y la succinilcolina des-pus, se obtiene mayor seguridad en el uso de la miorrelajacin. Del estudio de estos nuevos relajantes sintticos surge que algunos de ellos tienen,adems, una accin gangliopljica; se abre as el camino para el estudio de nuevosfrmacos y con esto la posibilidad de poder controlar la presin arterial intraoperatoria;hace as su aparicin la hipotensin controlada. El uso del bloqueo neurovegetativo, fue introducido en el ao 1954 por Enderbyen un servicio de ciruga plstica, luego su uso se extiende a otros campos de laciruga donde se requera un campo operatorio lo ms exange posible, el ejemploms demostrativo es el tratamiento quirrgico de los aneurismas cerebrales. Otra tcnica que depar importantes ventajas a la ciruga fue la hipotermia. Losprimeros trabajos en este campo se remontan al ao 1941, cuando Blalock y Mason,informan sobre el efecto benfico del fro en la prevencin y tratamiento del shock,al disminuir el metabolismo y reducir el requerimiento de oxgeno celular. Delorme introduce el enfriamiento extracorpreo por circulacin de la sangre atravs de un sistema refrigerante; este mtodo fue aplicado por primera vez en elhombre en 1953, para permitir operaciones de correccin a corazn abierto y a pesardel extraordinario progreso en las tcnicas de by pass cardiopulmonar, se continuausando no solamente para la ciruga correctiva, sino tambin para permitir los bypass de bajos flujos y/o paro circulatorio en lactantes y nios pequeos. Es en estemomento que Laborit y Huguenard en Francia introducen la hibernacin artificial, 23 37. consistente en un mtodo farmacodinmico que rene en una mezcla denominada"Cocktail Ltico", un grupo de drogas vegetativolticas, se obtene mediante ella una" neuroplega homeosttica " , es decir, una inhibicin controlada del sistemaneurovegetativo, que provoca una vida latente con hipometabolismo y sueo crepus-cular; al igual que lo que ocurre con los animales hibernantes. Pasemos ahora a otros hechos importantes de la anestesiologa moderna. Uno deellos es el referido al monitoreo. El control de las funciones fisiolgicas del pacientese remonta a las pocas ms antiguas de la medicina. Los anestesilogos, desde lapoca de Snow, han usado un simple monitoreo contando y registrando la frecuenciadel pulso y la respiracin. Despus que Riva Rocci introduce el esfigmomanmetroen 1896 para medir la presin arterial y Nikolai Korotkof en 1905 aplica el mtodoauscultatorio, es cuando Elmer Mckesson, en 1907, propone la vigilancia de la ten-sin arterial en forma rutinaria durante la anestesia y Cushing, el neurocirujano, in-venta la ficha de anestesia insistiendo a la vez en el uso del estetoscopio precordial. Por muchsimo tiempo, estos mtodos simples y la informacin que ellos propor-cionaban parecieron suficientes, pero el desarrollo cada vez ms complejo de nuevastcnicas exigen al anestesilogo una mayor y a la vez ms precisa informacin de lasfunciones fisiolgicas de su paciente. Pero no todo debe ser aparatologa, y repetimos con Fiscella:Los monitores son una necesidad, debe tratarse de poseerlos, pero no son unapanacea. La contribucin ms importante que puede hacer el anestesilogo paraevitar el paro cardaco es su presencia. Otro punto es la informtica y la introduccin de los microprocesadores. El uso dela computadora se ha tornado tan importante, que hoy da prcticamente no hay acti-vidad del hombre en que no se utilice y por lgica, la medicina no poda quedarexcluida; observamos el desarrollo de sofisticados instrumentos de diagnstico comoel registro invasivo y constante de las constantes hemodinmicas con curvas de ten-dencias en el tiempo, detectores de arritmias, de cambios de ST y T en el registroelectrocardiogrfico, gasto cardiaco, fraccin de eyeccin ventricular, ecocardiografiaintraoperatoria, etc. A mediados de la dcada de los setenta, aparecen los primerostrabajos acerca de su uso en anestesia; se est frente a una nueva circunstancia en lacual la informtica correlaciona rpidamente todos los datos clnicos que nos brindael paciente durante el acto anestsico. Constantemente la industria mdica pone adisposicin de los anestesilogos modernos, mucho ms calificados que los de gene-raciones pasadas, equipos de anestesia ms complejos, ventiladores pulmonares conmayores capacidades, y monitores cada vez mas avanzados que, unidos a las drogasy agentes anestsicos actuales, permiten reducir la morbimortalidad de causaanestsica.24 38. Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologa Lo hasta aqu expresado concierne, si se quiere, a la parte tcnica de su trabajo;pero su campo de accin es mucho ms amplio. En la anestesia moderna, elanestesilogo, como verdaderamente debe dominrsele, es el conductor -por decirlode alguna manera- del medio interno. Una de sus ms importantes tareas es el controly estabilidad del mismo, de tal manera que asegure su actividad celular normal, quees el resultado de procesos bioqumicos sometidos a la influencia de la actividadenzimtica, la que est en estrecha relacin con el mantenimiento constante del pHdentro de restringidos lmites, lo cual requiere de parte del anestesilogo, el mante-ner un balance cido-base correcto tanto durante el acto operatorio como en elposoperatorio inmediato. Todo esto demuestra la evolucin que ha sufrido la aneste-sia, hasta llegar al anestesilogo actual. Desde ese simple narcotizador, ayudante delcirujano, hasta este especialista, verdadero clnico, que dentro del equipo quirrgicoha adquirido y tiene tanta jerarqua como el cirujano mismo. Este importante statusno lo hubiera alcanzado nunca sin la estrecha relacin existente entre anestesia ymedicina. Progresivamente el anestesilogo fue extendiendo sus funciones ms all del re-ducido mbito del quirfano. Comienza con el contacto personal entre l y el pacien-te en su visita preanestsica, indagando sobre el estado clnico del mismo, de sufuncionamiento cardio respiratorio, heptico y renal, experiencias anestsicas ante-riores, etc.; a fin de planificar su conducta anestsica, y adems de todo esto, conti-na con la importante misin de recibir del enfermo sus temores y confidencias sobreel ms importante acontecimiento de su vida: la prdida de la conciencia, el "dormir-se", el temor a sentir o al no despertar.HISTORIA DE LA ANESTESIA EN CUBA Durante todo el siglo XVIII el desarrollo de la ciruga en Cuba no merece ser citado.Fue en 1823 que el Dr. Ambrosio Gonzlez del Valle cre la primera ctedra de cirugaen la entonces Real y Pontificia Universidad del Mximo Doctor San Jernimo de LaHabana, fundada en 1728. Sin embargo, la prctica quirrgica en este recinto era tan atrasada como los mis-mos programas docentes de tan escolstica institucin, situada bajo la gida de lospadres dominicos. Con la reforma de 1842 fue secularizado este centro universitario y la enseanzade las ciencias mdicas sali de un atraso de casi tres siglos; comenzaron a formarseprofesionales imbuidos del espritu de su poca, los cuales estaban atentos a cuantopaso de avance en materia mdica y quirrgica se diese en el mundo, para de inme-diato buscar la manera de aplicarlo en la Isla que todava la corona espaola conser-vaba en estado colonial.25 39. En un diario de La Habana del 26 de diciembre de 1846, fue insertado un artculoque daba informacin de un mtodo para mitigar el dolor mediante la inspiracin deun cierto gas. Apenas 3 meses despus y en el mismo diario de la capital cubana, elDr. Vicente Antonio de Castro dio a conocer la utilizacin, por vez primera en la Isla,de las inspiraciones de ter. Esto sucedi el 11 de marzo de 1847; no haban transcu-rrido an 5 meses de la histrica demostracin de Morton en Norteamrica. Cuatrodas despus, el 15 de marzo, el mismo galeno public el primer informe oficial alrespecto, en el que daba cuenta de una operacin realizada en el Hospital San Juande Dios de La Habana para evacuar un hidrocele bilateral, fue de esta manera elprimero en Hispanoamrica en usar la anestesia con ter. Durante el ao de 1847 se recogen en la prensa habanera las experiencias que alrespecto surgieron y las controversias suscitadas, pues el ter se us en casi todas lasintervenciones quirrgicas ese ao. En la regin oriental de Cuba el primero fue el Dr. Jos Fernndez Celis, quienhaba presentado su ttulo de mdico cirujano ante el ayuntamiento santiaguero en1842, el cual, luego de unos 3 meses ensayando con un aparato de los diseados porJackson y que haba adquirido en la capital, realiz la primera anestesia en Santiagode Cuba en la maana del 30 de julio de 1847 con excelentes resultados. Uno de los ms eminentes cirujanos cubanos Nicols J. Gutirrez, fundador de laAcademia de Ciencias Mdicas, Fsicas y Naturales de La Habana y luego rector dela Universidad de La Habana, introdujo el cloroformo en la prctica anestsica, estosucedi entre el 26 de enero y el 13 de febrero de 1848, pues el agente haba sidoobtenido por el Dr. Luis Le Riverend el 23 de enero de ese ao; el 26 se le hubo deentregar al Dr. Gutirrez para su uso y ya el da 13 de febrero sali publicado en elDiario de La Habana que se haba hecho uso de este agente; slo 3 meses despusque Sir. James Young Simpson lo diera a conocer a la Sociedad Medicoquirrgica deEdimburgo. La anestesiologa haba avanzado a la par del desarrollo de la revolucin industrial ylos mdicos cubanos se preocuparon por traer a su patria todo lo nuevo y til que alrespecto se creaba. El 1ro. de enero de 1899 culmin el perodo colonial; comenz la primera ocupa-cin militar norteamericana que da un impulso trascendental a la higienizacin ysalubridad del pas, para entonces con una poblacin diezmada por las consecuenciasde la guerra y de la cruel reconcentracin de la poblacin civil dictada por el gobier-no de Valeriano Weyler, que condujo a una tasa de decrecimiento demogrfico cau-sada por la fiebre amarilla, el paludismo, la disentera y la tuberculosis, entre otrasenfermedades. Se form toda una escuela cubana de medicina, en la cual se destaca-ron los higienistas, con el clebre Carlos J. Finlay a la cabeza. A partir de entonces se inici la alta ciruga en los hospitales Nuestra Seora delas Mercedes y el nmero uno de La Habana, donde entre otros procederes se practi- 26 40. Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologac la primera apendicectoma por el Dr. Julio Ortiz Cano y las intervenciones deestmago y las vas digestivas por los doctores Bango, Varona y Presno; para enton-ces, el cloroformo era el agente predilecto de los galenos cubanos, esta preferencia seexplica por la adhesin que exista a la Escuela de Medicina francesa, nacin dondeel cloroformo tena muchos adeptos. Debido a esto continuamos utilizando esteanestsico hasta 1916. Con gran celeridad se introdujo la anestesia local, hubo un primer reporte en 1866,pero no es hasta diciembre de 1884 que se comienza a practicar con cierta regulari-dad, en ocasin de la aplicacin de la cocana en intervenciones de ciruga oftlmicapor el Dr. Jos Santos Fernndez, a 3 meses de su proclamacin por Koller en elCongreso de Oftalmologa de Heidelberg. El 20 de mayo de 1902 se estren la Repblica de Cuba, aunque para desazn de lospatriotas cubanos hubo que aceptar la Enmienda Platt, un apndice constitucional quepona a la naciente repblica a merced de los anhelos intervencionistas y anexionistasde los Estados Unidos. Durante las primeras dcadas del siglo XX la ciruga cubana abandon el abusode los antispticos, mejoraron las salas hospitalarias y se introdujeron las estufas dedesinfeccin. Ello posibilit las intervenciones sobre el tiroides, estmago, colon,hgado, vas biliares, bazo, rin, urter, vejiga, cavidad craneana e inclusive la pri-mera sutura para herida cardaca realizada en 1906 por Bernando Moas. La raquianestesia con clorhidrato de cocana fue iniciada en Cuba por el cirujanoEnrique Nuez el 6 de diciembe de 1900. Vino un perodo de abandono de estatcnica hasta 1907 en que Gonzlez Mrmol public sus resultados con una casusticade 100 intervenciones obsttricas con estovana. Desde 1927 cobr adeptos la anes-tesia intravenosa, cuando se reporta el uso de amytal sdico, seguido de avertina y elevipam. Entre los fundadores de la anestesiologa cubana cabe sealar la figura del Dr.Luis Hevia, quien hizo su internado como anestesista, posteriormente obtuvo la pla-za en el Hospital Reina Mercedes de La Habana. Hizo frecuentes viajes a los EstadosUnidos de Norteamrica con el objetivo de introducir en su patria las ms novedosastcnicas y avances, tales como el circuito semicerrado en 1916, que demostr susventajas por la comodidad y economa; dos aos despus trajo el xido nitroso, des-plaz al cloroformo por el ter, introdujo el etileno en 1926 y el ciclopropano en1934. Hevia fue el primer mdico cubano dedicado por completo a la anestesiologa,pionero y padre de toda una escuela. A l le fueron encomendadas las palabras deapertura de la sesin cientfica sobre anestesiologa que auspici la Sociedad Nacio-nal de Ciruga en 1944, nico evento que sobre la especialidad se realiz durante lapseudorepblica. El Dr. Miguel Martnez Curbelo fue quizs quien hiciera los ms trascendentalesaportes cubanos a la anestesiologa. En 1933 public el artculo Nueva tcnica de la27 41. anestesia del plexo braquial: Ventajas de esta tcnica regional en clnica ortopdicaen la Revista Mdica Cubana; se trata de una modificacin del abordaje supraclavicularpara el bloqueo del plexo braquial, lo cual permitira un mejor acceso a la vainaperineurovascular. En 1945 realiz Martnez Curbelo por primera vez un bloqueolumbar epidural contnuo, mediante la introduccin de un catter ureteral al espacioepidural, procedimiento que public en el volumen 28 de la revista Anesthesia Anal-gesia del ao 1949. Contribuy con el uso de esta tcnica a la analgesia del trabajo departo y al tratamiento de las insuficiencias arteriales. Fue distinguido por numerosasUniversidades y organizaciones internacionales de anestesiologos. Es justo destacar que en la dcada de 1930 se haban establecido el evipan prime-ro y el thiopental despus como agentes de induccin de la anestesia general; el tervinlico haba sustituido al ter sulfrico y la intubacin endotraqueal impulsada porFernndez Rebull era empleada con mayor frecuencia. El tricloroetileno se emplea,por la demanda de las pacientes obsttricas, en la analgesia del parto y el curareintroducido en la anestesia por Griffith y Johnson en 1942 es utilizado por primeravez en Cuba por Alberto Fraga. Poco despus es introducida la succinilcolina quefacilita y extiende las indicaciones de la intubacin endotraqueal; es la poca de lassondas de goma roja sin manguito. A finales de la dcada de1940, Rumbaut clama yapor la consulta preanestsica. En 1958 se da un gran paso de avance al introducirse el halotano como lquidovoltil con potencia de anestsico mayor no inflamable. Se ampla ms el diapasnde la ciruga al permitir usar sin peligro la hemostasis y el corte elctrico; hasta esemomento todos los anestsicos mayores en uso eran inflamables o explosivos. Apartir de ese momento, la anestesiologa mundial se beneficia en los siguientes 40aos con la aparicin de una amplia familia de agentes inhalatorios no inflamables: elethrane, el isofluorane, el sevofluorane y ltimamente, el desflurane. En 1985 SainzCabrera introduce el isofluorane y en 1996 el sevofluorane en la anestesiacardiovascular. Es tambin en esa dcada que la especialidad ampla su perfil al tratamiento deldolor crnico y a la analgesia del parto. Sus mayores exponentes en La Habana fue-ron los doctores Prez Martnez, Alberto Fraga, Fernando Polanco, Martnez Curbelo,Porro de Zayas y otros, que con su trabajo sentaron las bases de las actuales clnicasdel dolor. Con relacin al desarrollo como sociedad cientfica, en la dcada de 1940 existauna Seccin de Anestesiologa en la Sociedad Cubana de Ciruga, y ya se concibi lanecesidad de constituir una sociedad que para entonces no fructific. Eminentesdoctores de la poca se dedicaron a la anestesia de forma sistemtica; mencionemosslo a Jos Lastra, Evaristo Gmez y Ramn Montenegro. Segn el Directorio M-dico Cubano 1949-50, para la fecha existan 26 mdicos anestesilogos en el pas, 19de ellos ubicados en la capital. Durante todo este perodo las ciencias quirrgicas y la28 42. Fisiologa cardiorrespiratoria de inters en anestesiologaanestesiologa progresaron en Cuba gracias al esfuerzo de pr