ANESTESIAKONTZEPTUAK:

·ANESTESIA:Organismobatensentsibilitateguztiengabeziapartzialedoosoa.

Sentsibilitateak = sentsibilitate periferikoa; hots, ukimen, min eta tenperaturarensentsibilitateak.

·ANALGESIA:Minarensentsibiliatearensupresioa.

Beraz,anestesiaetaanalgesiaezdiraberdinakizango.Analgesia,anestesiaridagokionazpikontzeptubatda.

Anestesiaren helburua, prozedura inbasiboak edo ebakuntzak, minik pairatu gabeaurreraeramateada.

Helburuhorilortzekomoduarenarabera2anestesiamotabereiztendira:

1-ANESTESIAOROKORRA:Gorputzosoarenanestesiada.

2-ANESTESIAERREGIONALA:gorputzekoatalkonkretubatzuenanestesiada.

>> ANESTESIA KONBINATUA: Anestesia orokorra eta erregionala erabiltzen dituen anestesiamotada.EZnahastuanestesiabalanzeatuarekin!!

ANESTESIAOROKORRA:

Zentzu guztien pertzepzioaren abolizioa eragiten duen Nerbio Sistema Zentraleko(NSZ) funtzioen murrizketa itzulgarri farmakologikoa da. Prozedura inbasiboak egin ahalizateko,pertzepzio-zentzuguztienmurrizketaeragitenduanestesiaorokorrak3eragin(osagai)kualitatiborenbidez:

1.-ANESTESIAOROKORRARENOSAGAIAK

1.1-Konorte galera/jeitsiera-Hipnosia: Amnesia anterogradoa lortzen dugu. Gertatu dena ezoroitzeko.

1.2-Minarenpertzepzio-ezaedoanalgesia.Prozedurainbasiboekeragindakominarenondoriozsortutako mugimendu inboluntarioak gutxitu edo desagertzeaz gain, minak eragindakoerreakziobegetatiboadesagerraraztendu.

1.3-Hipotonia: Anestesiaren fase sakonenetan gertatzen da, muskulu estriatuen aktibitatemotoreareninhibizioarenondorioz.

1.1-KONORTEGALERA-HIPNOSIA:

Konorteaedokonszientzia, egitura subkortikalek jasotakoaferentzieneta kortxearenbidezerregulatutakohorienerreakzieonartekoorekarenemaitzadelaesandaiteke.

Lotaldi fisiologikoan, gorantko sistema erretikuar aktibatzaileak egitura kortikal etasubkortikalen aktibitatea erregultazen du, eta sistema horren galerak koma eragingo luke,sistemakortikaletasubkortikalenaktibaziorikezlegokelako.

Hipnosia lortzeko erabiltzen diren farmakoek sistema horren supresioa edo ekintzaaktibatzailearen inhibizioa eragiten dute (sedante, hipnotiko eta anestesikoek), sistemakortikaletasubkortikalenaktibitateamurriztuz.Aldiz, lotaldiartifizialadenanestesian,kortexeta sistema subkortikalak farmako hauen efektuen menpe egoterakoan, heltzen direnaferentziasentsitiboakezingodiraprozesatuetaeztakonszientziaraheldu,amnesiaeraginez.Bertanaurkitzendalotaldifisiologikoarenetaanestesiaorokorrarenartekoezberdintasuna.

Garrantzitsua da konorte-galera maila ezberdinak daudela bereiztea; izan ere,prozedura inbasibo bakoitzak, estimulo mingarri-maila ezberdin bat eragingo duelako eta,beraz, minaren hartzaileen estimulazioaren intentsitatea ezberdina izango dalako. Horrek,konortegalerasakonedoezhainsakonarenerabilerarenbeharrasuposatudezake.Halaber:

-Sedazioa: pazientea lokartuta dago baina kanpo-estimulo mingarri intetsoeierrakzionatzendieetaposibledaesnatzea.Kasuhonetan,gureminarekikoemozioaketa antizipazioa edo beldurra inhibitzen dira, baina estimulu mingarria altua badaerreakziobat(mugimendua)eragindezake.

-Hipnosia: ez die kanpo-estimulo mingarriei erreakzionatzen; ez da esnatzen. Kasuhonetan minaren konszientzia desagertzen da. Estimulu mingarriek ez dutemugimenduriksortzen.

Estimuluekiko erantzun ezberdinak eragin daitezke, anestesiaren sakontasunarenarabera.

1.2-ANALGESIA

Minagorputzarenintegritatearenaurkakoekintzakaltegarribatenexpresioada.

Estimuluhaunerbioperiferikoetanbatuetabizkarmuineko traktuespinotalamikotiktalamorahelaraztenda,bertan,estimuluhori,minadelaidentifikatuz.

Talamotikeferentziakbidaltzendira:

>Kortexera,estimuluhorikonszientebilakatuetaguregorputzeanlokalizatzeko.

>Sistemalinbikora,erlazioemozionalagaratzeko.

>Gorantzkosistemaerretikularaktibatzailera,alertaegoteko.

>Tronkoentzefaloko nukleo motoreetara: ihesaldi edo defentsa mugimenduespontaneoaksortzeko.

>Hipotalamora:bertatikerreakziobegetatiboaeragitekoeferentziaksortukodira,etahorren ondorioz, sistema adrenergiko sinpatikoraen aktibazoa (takikardia, presioarterialarenigoeraetatakipnea)eraginez,bihotzgastuaetaoxigenazioagehitukodira;ihesaldirakobeharrezkoakdirenakhainzuzen.

Argi dago minaren pertzepzioaren sistema oso konplexua dela eta beraz,konszientziaren jeitsiera ez da nahikoa izango analgesia egoki bat lortzeko, eta horrek,aipatutako konexio guzti horiengan eragiten duten farmakoak erabiltzera behartuko gaituanalgesiaegokialortzeko.

1.3-HIPOTONIA

Ikusiko dugun bezala, NSZeko nukleo motoreen supresioarekin nahikoa izangolitzateke paralisi muskular bat lortzeko (erlaxazio muskular zentrala), baina horretarakoanestesia sakontasunmaila altua beharko genuke, dauzkan konplikazio eta arriskuak ahaztugabe. Horren eragin desiragaitzak ekiditzeko, erlaxante muskular espezifikoak garatu dira.Ekintzaperiferikoaduteplakaneuralterminalean;nerbioetamuskuluzuntzartekoplakanhainzuzen.Horrela,anestesia-sakontasunmailabaxuagoaerabiligenezakeerlaxantemuskularrekinbatera; hots, efektu sinergiko farmako ezberdinen dosi txikiagoekin. Gainera, erlaxanteok,daukatenefektuaitzultzeko(revertir)farmakoakdaude.

2.-ANESTESIARENESTADIOAK

Nolaizandaitekekonortegalerarensakontasunezberdinaklortzea?

Aurrerago aipatuko ditugun farmakoek, NSZaz gain, gorputz osoan eragingo duteberaien efektua, aldiz, NSZeko zelulak sentsibleagoak dira, eta gainerako zeluletan eraginaksortuaurretikhasikodiraNSZeangertazen.BainaNSZarenbarnean,sentsibilitateaezberdinadaukaten guneak daude ere bai, dosi bardinarekin eragin handiagoa edo txikiagoa eragineztokiarenarabera.

Sentsibiliate-ezberdintasunhori aktibitatemetabolikoarenaraberakoada. Zenbatetaoxigeno-erabilera handiagoa, geroz eta anestesikoekiko sentsibilitate handiagoa etaanestesikoen ekintza nagusiagoa. Adibidez: kortexeko zelulek aktibitatemetaboliko altuagoadaukate protuberantziako edo erraboileko zelulek baino. Beraz, anestesiko bataplikatzerakoan, hasierako dosiekin, kortexa inhibituko da, erraboileko funtzioak aktibomantenduz.Horrela, anestesikoendosi altuagobat beharko litzateke azkenhorien funtzioaketeteko.

Bereizketa horrek anestesia orokorrean ESTADIO edo FASE batzuk bereiztea posibleegiten du, eta erlazio anatomiko-topografikoa jarraitzen duenez, hipnosiaren sakonera,analgesiamailaetaerlaxaziomuskularrarenmailaezberdinaklortukodiraestadiobakoitzean.

I.ESTADIOA (Paralisis kortikal partziala): sentsibilitate kortikala murriztenda, minaridiogun beldurra eta minaren pertzepzioa kortex sensorialean murriztuz. Oraindik,minarenaurkakoerreakzioak(mugimenduak)posibledira.

II.ESTADIOA(exzitaziofasea;paralisiskortikalaetadesinhibiziosubkortikala):kortexakegitura subkortikalengan duen ekintza inhibitorioa guztiz galtzen da. Beraz, garunak,prozedura inbasiboen ondoriozko estimuloak jasotzen jarraitzen ditu, baina kortexajokozkanpoegoterakoan,estimuluhorienondoriozaktibatutakoegiturasubkortikalenekintzak ez dira filtratzen ezta erregulatzen.Dekortikazioaren antzera jokatudezake.FasehauAnestesiarenfase“kritikoa”dagertakaruhauekagertudaitezkelako:

·Takikardia,arritmia

·Presioarterialarenigoera

·Arnasketairregularra,taquipnea

·Diaforesia(izerdiugeria)

·Gorakoak/Gorakadak

·Esfinterrentonuarengalera

·Sialorrea

·Midriasia

·Nistagmoa

·Begiendibergentzia

·Tonu muskularraren ingoera, trismus (bi hauek arnas bidea ziurtatzeko arazoalarriak eman dezakete konorte mailaren jeitsiera gertatzerakoan eta egoera osokritikoa suertatu daiteke, ezin delako pazientea bentilatu); hipermotilitatea etaklonusakeregertatudaitezke.

III.ESTADIOA (estadio kirurgikoa; paralisis kortikal eta subkortikala): egiturasubkortikalen erantzunak inhibituta daude. Beraz, ez da defentsa erreakziorikgertatuko. Hau da porzedura kirurgikoak arazorik gabe aurrera ereamateko faserikegokiena.4“plano”bereiztendirahonenbarruan:

-1.planoa:paralisiskortikaletasubkortikala.Analgesiasomatikoaetaerreflexu

subkortikalenmurrizpena.

-2.planoa:bizkarmuinarenparalisipartziala:behin-behinekoerlaxaziomuskularra.

-3.planoa:bizkarmuinarenparalisitotala:erlaxaziomuskulartotala.Arnasketa,

diaframgamuskuluakegingodu:arnasketadiafragmatikoa.

-4.planoa:tronkoentzefaloarenbehin-behinekoparalisia:eztul-errefexuaren

desagerpena.Intubazioorotrakealaposibleda.

Planoetansakonduahala,kirugiageroetaagresiboagoakegitekoaukeraizangodugu.

IV.ESTADIOA(intoxikazioestadioa):muskuluenparalisiarenondoriozezdaarnasketarikgertatzen, diafragma ere paralizatuta bait dago. Gainera, NSZeko tono baskularrarennukleoak paralizatzerakoan “basoplejia” gertatuko da: tono baskularraren galera.Bihotzak ere ez du kontrakzioa era egokian egingo. Horrek kolapso hipoxiko-iskemikobateragindezake.

Anestesia mota honetan, eragiten den konorte galera dela eta, arnasketa zentruensupresioa -eta beraz, arnasketa naturalarena- gertatuko da, horregatik, arnasketa naturalaordezkatukodutenbentilazioartifizialerakogailuakerabilibeharkoditugu.

EZNAHASTUANESTESIAETALOTALDIFISIOLOGIKOA.

Ezberdintasunak:

LOTALDIFISIOLOGIKOA ANESTESIAGARUN-AKTIBITATEELEKTRIKOA Alfaerritmoa Lerroplanoa/deskargakO2 kontsumoa / metabolismoa(burmuinean)

……………………………………………………………………………………..

Kortikala Osomurriztua SupresiomaximoaOrokorra Normala/pixkatbaxua Anestesiasakonean,

supresiomaximoaDEFENTSAERREFLEXUAK Bai EzTONOMUSKULARRA Bai/pixkatbaxua EzPERTZEPZIOSENTSORIALAK Bai EzKANPO-ESTIMULUEKIRATZARRI Bai EzBRONKOASPIRAZIOARRISKUA Ez BaiDECUBITO SUPINO-N ITOTZEKOARRISKUA

Ez Bai

3.-ANESTESIAOROKORRARENFARMAKOLOGIA

Nerbio sistema zentralean (NSZ: burmuin zein bizkar-muina) eragiten duten farmakoezberdinakerabiltzendira:

·Farmakoinhalatorioak:birikenbidezodolerapasatzendira.

·Zain-barnekofarmakoak

Erabilitakofarmakoarenaraberaanestesiaorokorrarenmodalitateezberdinakdaude:

>Anestesiaorokorinhalatorioa.

>Zain-barnekoanestesiaorokorra.

>AnestesiaBalantzeatua:biakkonbinatzendituenanestesia.

Farmako talde bakoitzak anestesia eragiteko bidea azaltzen duen teoria bana duteoinarri bezala, baina azken finean, bi taldeon helburua, estimulu mingarrien garraiorakoekintzasinaptikoarenblokeoaizangoda,mintzzelularrekoioi-kanaletaneraginez.

-Farmakoinhalatorioak:

>FARMAKODINAMIKA

Teoria biofisikoa. Sustantziok daukaten liposolugarritasuna dela eta, zelulen mintzfosfolipidikoansartukolirateke.Horrekioi-kanaleneraldaketaez-zuzenaetamintzzelularrarenpermeabilitatearen igoera eragingo luke, zelulen despolarizaziorako gaitasuna murriztuz.Horregatik esaten da, anestesia orokor egokia lortzeko aukerako farmakoak direla;burmuinekozelulaguztietaraheldu(holoentzefalikoak)etaekintzagauzatzekogaidirelako.

Honenadibidedira:

>Lurrinanestesikoak:eter,halotano,isofluorano

>Gasanestesikoak:oxidonitrosoa,xenon.

Normaleanerabiltzendirenfarmakoak:

HALOTANO ISOFLORANO SEVOFLUORANO OXIDONITROSOAEKINTZAK Hipnosia/amnesia +++ ++ ++ +Analgesia ++ = + ++Erlaxaziomuskularra + + + EZONURAK Ezdainotropo“-“

Basodilataziogutxi

ERABILGARRIAK Pediatriansoilik Pediatrian(indukziorako)

ERAGINDESIRAGAITZAK

ArritmiaGibel-kaltea(helduetan,arraroa)

BasodilatazioaPresioart.jaitsiTakiardiaAirebideanarritadura

O2arendifusioarazoakBarrunbeetarairten:-Neumotorax-Neumoperitoneoa-Erdikobelarrian

>FARMAKOZINETIKA

Gasanestesikoakez-bezala,lurrinak,baporizatubehardiraarnastuakizanahalizateko.Behin lurrinduta, pazienteari helaraziko zaizkio aurpegiko maskarilla batera konektatutakotutuenbidez.

·Xurgapena: biriketako mintz albeolo-kapilarraren (AK) bitartez gertatzen da, behinalbeoloetako gas eta lurrin hauen presio partzial nahikoa igo denean. Helburua,biriketako zirkulazioaren bidez ezkerreko bihotzera heldu eta bertatik burmuinderahelarazteada.

>Lurrinak:ososolugarriakodolean,beraz,presiopartzialbaxuarekinmintzAKzeharkatukodute.

>Gasak: presio partzial altua lortu beharko da albeoloetan mintz AKzeharkatzeko.Ezdiraososolugarriakodolean.

·Banaketa:

>Lurrinak:ososolugarriakizatean,zailaizangodaaskatzeaetamintzhemato-entzefalikoa (HE) zeharkatzea. Gainera, bihotz gastua gutxituta egonez gero,banaketaezdaegokiaizango.

>Gasak:solugarritasunbaxuaizatean,errazzeharkatukodutemintHEa.Difusioazkarra.Bihotzgastuarenjeitsierakezlukeeraginikizangobereekintzan.

·Kanporaketa:biriketatikbikasuetan.

>Lurrinak: Solugarritasun altuak kanporaketa zailduko du. Beraz, lurrinakdenbora gehiago egongo dira zirkulazioan, eta nola liposolugarriakdiren,gorputzean metatzeko aukera errazten du. Guzti horrek intoxikaziorakoarriskua handitzen du. Horregatik beharrezkoa izango da hauen erabilera,

prozedura laburretarako mugatua uztea; ahalik eta lurrin gutxien sartzekogorputzera.

>Gasak: kanporaketa azkarra izango da eta intoxikaziorako arriskua txikiagoaizangoda.

-Zain-barnekofarmakoak:

>FARMAKODINAMIKA:

Teoriabiokimikoa.Hauenekintzamintzzelularreankokatutakoproteinetaneragitendute.

Proteniahartzaileohikoenak:

·Ioi-kanalenproteina

·Ioi-kanalenproteinaerregulatzaileak

·Mintzzelularra

·Lotailukonbinatuak

Horrela, bakoitzak bere ekintza espezifikoa izango du: ioi-kanalen kontrolean,metabolismo entzimatiko intrazelularrean, neurotransmisoreen funtzioan... Beraz, ez duteekintza holoentzefalikoa edo orokortua izango burmuinean. Burmuineko sistema edo zentrujakin batzuetan izango dute eragina soilik; hots, dagozkien hartzaile espezifikoak daudentokietan.

Beraz, farmako bakarra ez da nahikoa izango anestesia orokor egokia lortzeko;batzurenkonbinazioabeharrezkoaizangodahorretarako.Etahorida,hainzuzen,gauregungoanestesiamodernoarenoinarria:Sustantziaosoespezifikoenartekokonbinazioa,eraginahaliketaselektiboenaklortzeko.

3taldenagusidaude:

>Hipnotikoetasedanteak

>Analgesikoak

>Erlaxantemuskularrak

>HIPNOTIKOETASEDANTEAK:

Kasu honetan, talde ezberdinetako farmako asko sartzen dira; hipnosia lortzekomekanismoak,eraginasortzekotokia,erdi-biziaetaeragindesiragaitzakdesberdinekin.Gehienerabiltzendirenakaipatukoditugu:

->Barbiturikoak(tiopental,metohexital):dosiarenaraberakoefektuakdituzte.

-Bihotzgastuarenjeitsiera(mekanismoezezagunak):inotroponegatiboa.

-Arnasketarendepresioa:CO2-arenestimuluaezabatuzarnasketa-zentruetan.

-Eszitazioegoerakortikala:adibidez,miokloniak.

->Propofol:bereziki,eragindepresoreakdituarnasketanetamailakardiobaskularrean.Inotroponegatiboadaetabasodilatazioaeragitendu.

Onura:goragaleenaurkaeraginkorra.

->Etomidato: depresio kardiobaskular gutxien eragiten duena. Aldiz, kortisolarensintesiareninhibizioaeragitenduelaikusida,bainaluzaroanerabilizgero(ez-ohizkoa),bainadosibakarrakedogutxibatzuekezduteeragiten.

->Benzodiazepinak (Midazolam): GABA hartzaile konplexuen bidezko inhibizioaeragiten dute. Dosiaren araberako efektuak dituzte: hartzaileen% 20-30a okupatutadagoeneanansiolitikoakdira;%30-50aokupatzerakoansedazioaeragingodute;eta%60kookupazioarekinkonortegaleragertatzenda.

Farmako hauek eragiten duten arnasketa-depresioa ez da zentrala izango,periferikoa baizik, eragiten duten muskuluen tonuaren jeitsierarengaitik. Horregatikezin dira eman indar muskularra jeisten duten gaixotasun sistemikoetan (miasteniagravis), eta horregatik dira erabilgarriak krisi epileptikoak pariatzen dituztenpazienteengan.

Antagonista: FLUMAZENILOA. Erdi-bizia laburragoa; kontuz beraz errebote-erreakzioarekin.

->Ketamina: LSD drogaren antzeko egitura kimikoa daukanez, efektu psikotropikoakizangodiraeragindesiragaitzohikenetarikobat.

Bereekintzak“anestesiadisoziatu”bat lortzekoaukeraematendigu;hauda:konorterik galdu gabeko analgesia. Horrela, larrialdietan mina tratatzeko aukerakofarmakoa izan daiteke antiinflamatorioak nahikoa ez badira, konorte-mailan eraginikizangabe(garezurrekotraumatismoetan,besteakbeste).

Horretaz gain, midriasia, nistagmoa, listu eta bronkioetako jariakinak gehituetamuskuluentonuhandiagoaeragingodu.

Haluzinazioak amezgaizto bezala agertu daitezke esnatze-fasean; kasuen %20angertatzendira.Ketaminabenzodiazepinabatekinasoziatuzekiditudaitezke.

Laringoespasmoaereerraztendularinje-farinjekoprozedurakpairatudituztenumeengan.

Arnasketa-depresioaosoarraroada.

Besteekin ez-bezala, eragin kardiobaskularrak estimulanteak dira; hau da,inotropopositiboakdiraetaezegonkortasunhemodinamikoadaukatenpazienteenganosoonuragariaizandaiteke.

Bronkioetako muskulu leunaren erlaxamendua eragiten du;bronkoespasmoetarakoerabilgarria.

>OPIODIEAK:

->EKINTZAMEKANISMOA:hartzaileopioideenbidezeragingoduteefektua:

-Mu-hartzaileak (fentaniloa,alfentaniloa, sufentaniloaeta remifentaniloa)Bihartzailemota:

--Mu1!minarentzako.

--Mu2!arnasketa-funtzioajeistendu.

Burmuniean zein bizkarrezur-muinean daudenez, ekintza analgesikoa NSZosoanlortukoda.Aldiz,gauregunezdaezagutzenMu1hartzaileaksoilikestimulatzendituen opioiderik, arnasketa funtzioaren murrizketa ekiditzen lagunduko lukeenaanalgesiatratatzearekinbatera.

-Kappa-hartzaileak: bizkarrezur-muinean ugariak dira. Bertan minaren transmisioblokeatzen dute. NSZean, minaren blokeoaz gain, sedazioa lortzen da (konortejeitsiera);anestesiaorokorrerakoosoerabilgarria.

-Delta-hartzaileak. Estresak eragindako analgesia eragiten du eta Mu hartzaileenekintzaerregulatzendu.

-Sigma-hartzaileak: ez dira hartzaile opioide puruak, opioideen antagonistak ezdirenekinantagonizatudaitezkelako.

NSZekoMuetaKappahartzaileekanestesiaorokorra lortzekoaukeraematendieopioideei.

->ERAGINDESIRAGAITZAK:

-NSZeko arnasketaren depresioa: larriena da. Arnasketa zentruak, arnasteari uzteagatikgertatzen den CO2aren igoerari erreakzionatzen dio takipnea eraginez. Kasu honetan,arnasketarakozentruainhibitutaegotean,ezduerreakzionatzenetaapneaksortzendira.Konplikaziolarria.

-Extrapiramidalismoa. Kontzentrazio plasmatikoa bat batean igonez gero, zain barnetikbolo handiegi bat jarri delako, NSZeko sistema nigroestriataleko dopamina eta azetilkolinaren arteko desoreka eragingo da; azetil kolinaren aldekoa hain zuzen, sintomaParkinsonianoak eraginez: dardarak, zurruntasuna. Zurruntasun hori arnastekomuskuluetan gertatuz gero, arnasteko zailtasunak gertatuko lirateke. Eta aurrekoarekinbatera, zurruntasun hori, masailezurreko muskuluetan gertatu eta trismusa (ahoairekitzeko ezintasuna) eraginez gero, arnas-ezintasuna tratatzeko intubazioa edotabentilazioaezinezkoaklirateke.Konplikazioalarria.

-Bronkoespasmoa: Azetil kolinaren bidez uzkurtzen diren bronkioetako muskuluakuzkurtuko lirateke intoxikazio kasuetan eta birikak bentilatzeko zailtasun larriak eman.Horregatikasmatikoetanezemanopioideak.Konplikaziolarria.

-Bihotzean: NSZeko nukleo sinpatikoen inhibizioak eta gehiegizko kolinergiak, bihotzmaiztasunaren, zain eta arterien tonuaren jeitsiera, eta beraz presio arterialarena,eragingodu.Bihotzareninotropismoaezdaasaldatzen.Konplikazioertaina.

-Begi-ninienuzkurduraedomiosia.Konplikazioxumea.

-Liseri aparatuaren geldiketa: tonu vagalaren igoera dela eta, urdail eta hestemehearenparalisiagertatzendira.Konplikazioertaina.

-Histaminaren askapena eragiten duenez, gorakadak eta azkura eragin ditzakez.Konplikazioxumeak.

-Tolerantzia eta dependentzia. Behin behineko erabilera anestesiatzeko erabiltzeak ezdute dependentziarako arazorik sortzen. Aldiz, dependentzia izan duen paziente batenkasuan,dosialtuagoakbeharkodiratolerantziaefektuadelaeta.Jakinbeharrekodatuosogarrantzitsuaanestesiaaplikatuaurretik.

->ANTAGONISTAK:

-Naloxona: mu-hartzaileekin lotzen da eta opioidekin lehiatuko du. Opioide batzuekbaino erdi-bizi laburragoa daukatela kontutan izan, errebote-efektua ekiditzeko; hau da:opioideen eragina denbora batez eteten da, baina naloxonaren dosi barririk jarri ezean,opioideakoraindikdirautenez,horieneraginakagertzea.

>ERLAXANTEMUSKULARRAK:

->EKINTZA MEKANISMOA: plaka motorean eragingo dute erlaxanteek; azetil kolinarenhartzaileekinlehiatuzhainzuzen.Etahorrenarabera2motakoakegongodira:

>DESPOLARIZATZAILEAK:SUKZINILKOLINA(azetilkolinarenantzekoa)dahonenadibideklasikoa.Bukaeranerbiosoarenhartzailenikotinikoekinlotzerakoanneurotransmisorezbetetako besikulen askapena eragiten da nerbio-bukaereatik espazio sinaptikora.Horragatik, erlaxante mota hauen ekintzaren hasiera, gorputz osoko dardarekinadierazten da. Despolarizazioakmuskuluak estimulatzen ditu plaka neural guztietan,ahalik eta bukaera nerbiosoetako neurotransmisore-besikulak ahaitu arte. Ondorenmuskuluakbigun(flacido)gelditukolirateke.

Hori lortu ondoren, hartzaileei atxekita gelditzen da (azetilkolina bainoluzaroagoan)Pesudokolinesterasakinhibituarte(honekdesegindezakesoilik;gibeleansortuetaplasmaraaskatzendena).

>EZDESPOLARIZATZAILEAK:hartzailenikotinikoekinbatzendiraerabai,bainaezduteneurotransmisoreen askapenik eragiten, inhibitzen baizik, paralisi bigun (flacida) bateraginezhasieratik.Egiturakimikoarenarabera,2azpitalde:

->Benzilisokolinikotikdatozenak:atrakurioa,cis-atrakurioa,mivakurioa.

->Egituraesteroideoadutenak:rokuronioa,pankuronioa,vekuronioa.

Erlaxatzaileok eragiten duten blokeo neuromuskularra, plaka neuraleko hartzailenikotinikoen%70etikgoraokupatutadaudeneanlortzenda.

Normalean, erlaxatzen diren hasierako muskuluak, inerbazio ugaria dutenak dira(begietakoak, eskuetakoak, oinetakoak, mihia). Ondoren gorputz-adarretakoak, enborrekoa,

lepokoa, larinjekoak eta azkenik, diafragma (orden horretan) erlaxatuko dira. Hauen ekintzabukatzean,kontrakoordeneanberreskuratzenjoangodira.

->ERAGINDESIRAGAITZAK:

-Arnasteko muskuluen paralisia: beste muskuluetan gertatzen den bezala, farmakohauetatikesperodenaazkenbaten.

-Sistema kardiozirkulatorioa: Hartzaile nikotinikoen blokeoak sistema zirkulatoriokoerresistentzienjeitsieraetaberaz,presioarterialarenaeragingodute.

Bihotzeko hartzaile muskarinikoen blokeoak bestalde, atropinak bezala, takikardiaeragingodu.

-Histaminarenaskapena:ohikodosiekezduteeragiten.Batezereatrakurioakeragitenduenmastozitoendegranulazioarenondoriozgertatzenohidaetaazalekogorritasunaeragitendu.Asaldurahemodinamikoakerlaxanteez-despolarizanteenkasuanikusiizanda,bainaosoarraroada.

-Hiperpotasemia:erlaxantedespolarizatzaileekeragindakoazetilkolinarenaskapenak,potasioaren irteera eragiten du zelulatik, baina 0.5-1 mEq/L-ko igoera eragiten dusoilik. Kontutan izan beharko da hiperpotasemia garatzeko erraztasuna dutenpazienteengan(giltzurrungutxiegiasuna,diuretikopotasioaurrezleak,etabar).

-Min muskularra: despolarizatzaileek azetil kolina askatzerakoan, muskuluenuzkurdurakeragingodituzte(dardarak).Horrekminaeragindezake.

-Buruhezuretabegibarnekopresioenigoera:despolarizatzaileenkasuangertatzenohida. Begiaren presioaren igoera-mekanismoa ez da ezagutze; garezurrarena ordea,despolarizazioakeragindakomuskuluenuzkurduraorokortueksortutakoburmuinarenodol-fluxuarenigoerakeragingoluke.

->FARMAKOITZULTZAILEAK:

>EZDESPOLARIZATZAILEENTZAT:neostigmina.Kolinesterasareninhibitzaileakdiraeta,horrela, azetil kolinak denbora gehiago iraungo du plaka sinaptikoan. Horrek berekontzentrazioa igoko du eta, azkenik, saturazioz lortuko du azetil kolinakneurotransmisioa berezartzea, erlaxanteen maila baino altuagoak lortzen direlako,hainzuzen.

Denaden,antagonistahauekatropinarekinemanbehardira(1neostigmina:2atropina),hartzailemuskarinikoetanikotinikoakestimulatzerakoanerreakziobagalakgertatudaitezekelako.

Antagonisten erabilera, anestesia orokor baten kasuan, pazienteak behinarnasketaespontaneoaberreskuratudueneanegingoda. Izanere,antagonistahauenerdi-bizitza erlaxanteena baino laburragoa da, eta arnasketa erlaxanteen eraginezdeprimitutadagoeneanerabiltikobagenitu,azkarregikendukogenuke intubazioarakotutua; erlaxanteen arnasketa-paralisia beragertzeko aukera handiak leudekelako(erreboteefektua).

>DESPOLARIZATZAILEENTZAT: ezdagoantagonistarik.Aurrekoenneostigminaerabilizgero,gainera,erlaxantehaueneraginaluzatzealortukolitzateke.

>FARMAKOZINETIKA:

·Xurgapena: zain barneko farmakoen kasuan biodisponibilitatea altua izaten da, zainbarneansartzerakoan,inhalatorioekezbezala,xurgatuakizanbeharezdirelako.

·Banaketa:Bihotzgastuarenmenpedagofarmakohauensakabanaketarakogaitasuna,etaberaz,odolemarihandiendutenerraietaraheldukodira.

Odolean proteinei lotuta edo plasman aske joan daitezke. Kasu honetan,plasman aske doan frakzioak izango du gaitasuna mintz HEa zeharkatu eta ekintzagaratzeko; baina horretarako, farmako hauek, liposolugarriak izan beharko dira, etaplasmandisolbatutaetadisoziatugabebidaiatzekogaitasuna izanbeharkodute.Hauda; lipofiliak mintz HEa eta zelularra zeharkatzeko gaitasuna ematen du, etahorretarako EZ du karga ionikorik izan behar; hots, ez da disoziatu behar plasmandagoenean. Hau, ehunen pH-aren eta sustantziak duen pK puntuaren araberakoaizangoda.

Farmako hauen ekintza bermatzeko, garrantzitsua izango da plasman askedoankontzentrazoaahaliketahandienaizatea.Proteinei(batezerealbuminari)lotutadoan frakzioa,erreserbamoduan jokatzendu;kontzentrazioplasmatikoa jeitsizdoanehinean,apurka-apurkaaskatuz.

Bestalde, eta toxizitateari dagokionez, kontutan izan behar da farmako bikproteinaplasmatikoberdinari lotzekogaitasunaizandezaketela,etahorrekinlotzeko,elkarrekin lehiatuko dute. Ondorioz, lotzeko gaitasun gutxien daukan farmakoarenfrakzio askea handiagoa izango da eta, ondorioz, eragin toxikoak errazago gertatudaitezke. Horregatik da hain garrantzitsua egoera nutrizionala; hipoproteinemiakfarmakoen frakzio aske handiagoa suposatuko luke, muga toxikora errazago helduz.Horregatik, bai proteinekin lotzeko elkarren arteko lehiakorrak diren farmakoakerabiliz gero, bai desnutrizio proteikoa daukaten pazienteetan, erabilitako dosiakbaxuagoakizanbeharkolirateke.

Aurrekoguztiaazkarragoedogeldoagogertatudaiteke, zainbarnean sartzendugunfarmakoareninfusioabiadurarenarabera.Zenbatetaazkarragoaizan,gerozetaproteinekin lotzeko denbora gutxiago, eta ondorioz, frakzio aske altuagoa etatoxizitatealortzekoaukerahandiagoa.

·Kanporaketa: farmako hauen metabolizaioa eta kanporaketa gibeletik egiten danagusiki. Prozesu metaboliko-entzimatiko konplexu eta luzeagoak beharko ditubiriketatik kanporatzen direnak baino. Beraz, gibel-gutxiegitasuna dutenpazienteengan dosi baxuagoak erabili beharko dira, eliminatzeko gaitasun txikiagoadutenez, farmakook kontzentrazio altua azkar lortzeaz gain, plasman luzaroanmantentzekoaukerahandiaizangoluketelako.

Kalkulu horiek egin ahal izateko, garrantzitsua izango da farmako bakoitzakdaukanerdibizitzaplasmatikoaedo“vidamediaplasmatica”.Zainbarruansartutakofarmakoarendosiplasmatikoaren%50erajeistekodenborahainzuzen.

Aurrekoguztiaazalduetagero,ulertzekoada2motakodosierabiltzendirelaanestesian:

-Indukziorako dosia: farmakoa lehen aldiz sartzen da organismoan eta helburua,ehunen inpregnazioa lortzeada.Pazientearendatuantropometrikoenarabera(pisua,altuera, adina, besteak beste) kalkulatu daiteke. Normalean, indukziorako dosiafrakzionatuegitendaahaliketahelburutzatdugunanestesiarenestadioalortuarte.

-Mantenimendu dosia: behin farmakoa ehunetan inpregnatu eta gero, eliminatzekoabiadurarenetaerdibiziarenaraberakalkulatukoda.Horrela,indukziorakodosiarekinlortudugunestadioamantentzenda.

Bimodu horiek aldatu etamoldatu egin beharko dira pazienteren farmakoasakabanatzekoetaeliminatzekogaitasunarenarabera;halanola:

+Egoeranutrizonala:frakzioaskealtuagoaedobaxuagoaizatekoaukeragatik

+Gibel-gutxiegitasuna:eliminzaiorakogaitasungutxiago.

+Hipobolemia egoerak: bai pazientea horrela etorri delako, bai prozeduran zeharhipobolemia gertatudelako, odol emari txikiagoarekin, farmako gutxiagoheldukodaehunetara.

+Adina: jarduera metaboliko murritzagoa eta, nahiz eta argal egon, gantz-muskuluproportzioagantzarenaldekoaizatendelako(atrofiamuskularradelaeta).

Ez ahaztu, anestesiaren sakontasun maila, ezberdina izan beharko duela, izandaitekelakoanestesiaxumeegiaerabiltzeaestimulumingarrihandiegibaterakoedoanestesiasakonegiaerabiltzeaesimulumingarrixumebaterako.

Beraz, garrantzitsua da ulertzea, anestesia orokorra pertsonalizatu beharra dagoela,izan ere, pazientearen kontextuak (hartzen dituen farmakoak) anestesikoekiko erantzunaeraldatu dezakete, eta ez da berdina estimulu mingarri handia edo txikia eragiten duenprozedurainbasibobatanestesiatzea.

ANESTESIAERREGIONALA

Gorputzekoatalkonkretubatenanestesiada.

PROZEDURAK

Horilortzekomoduarenarabera2motakoanestesiaerregionalditugu:

--Nerbioen blokeo zentrala: bizkar-muineko nerbioen jaiotzetik edogongoil paraespinaletatik hurbil egiten den anestesia erregionala:honenadibidediraanestesiaintraduralaedoepidurala.

>>Epiduraleansentsibilitateablokeatzendatabainaezmotrizitatea.

>>Intraduralean,biakblokeatzendira.

Behekogorputzadarrenanestesiarakoerabiltzendasoilik.

>Bideoak:https://www.youtube.com/watch?v=rM1aQC-HAX0

--Nerbio periferikoen blokeoa: plexoetatik sortutako nerbioak identifikatu eta anestesiatuzlortzenda. Gauregun,nerbioezberdinakekografiabidez identifikatzendira.Ekografoarekin,orratza nerbioaren alboan, eta ez zeharkatuz, jarri eta anestesikoa nola nerbio ainguratzeraartesartzendenikusibeharda.

>>Bideoak: https://www.youtube.com/watch?v=X4s_WvxzcC0

https://arydol.com -> anesesia regional ->Ultrasonografia ->MiembrosuperioredoInferior->aukeratunahiduzuenbat

Moduhonetanerabiltzendirenfarmakoakanestesikolokalak(AL)diraetaezdirabidesitemikoan ematen. Nerbioen (bizkar muin zein nerbio periferikoen) inguruan isurtzen dirapuntu horretan nerbio-kondukzioa blokeatuz; blokeatutako nerbioen/aren atal distaletikblokeoa egin den punturainoko luzeeran batzen diren estimuluen transmisioa etenaz hainzuzen.

Anestesia erregionalean gertatzen den nerbioen blokeoari esker, nerbio horrekdaramtatzan bai zuntz sensitibo-motore, bai zuntz begetatiboen inhibizioa lortuko da ,dagozkoienfuntzosentsitibo,motoreedobegetatiboablokeatuz.

Beraz, ez da konorte mailaren galerarik edo jeitsierarik gertatuko eta horrela,arnasketaespontaneoabermatutaegongoda.

ANESTESIAERREGIONALARENFARMAKOLOGIA

Esan bezala, erabiltzen diren farmakoak (anestesiko lokalak; AL) ez dira bidesistemikotik ematen (inhalatorioa zein intrabenosoa) eta beraien ekintza itzulgarria etaselektiboada.

EGITURA

Aminaaromatikoalkalinoahulakdira,ezososolugarriakuretan.

Atal2dituzte:

-Atalipofilikoa:eraztunaromatikoinsaturatuakosatuta.

-Atalhidrofilikoa:amniasekundarioedotertziarioa.

Biakelkarrekin lotzen,2-3Carbonoatomozkokatebat.Katehonekester (-COO-)batedoamina(-NHCO-)batizatearenarabera,aminoesteredoaminoamidaizandaitezke.

>Aminoester: eraztun eta amina arteko lotura oso ahula da eta, plasman daukagunpseudokolinesterasak, azkar hidrolizatuko du. Produktua azido paraaminobenzoikoa (PABA)da;alergiakeragitekojoeraduenohikometabolitoa.Horregatikezdiraerabiltzengauregun.

>Aminoamidak: gibelaean metabilizatzen dira, eraztun aromatikoaren hidroxilazio bidez.HorrelaezdaPABAriksortzenetahorregatikosoarraroakizatendiraalergiengarapena.Aldiz,hauenprestaketaegitekerabilitzendenmetilparabenoak(kontserbantebat),PABArekinduenantzekotasuna dela eta , alergiak eragin daitezke eta aminoamiden eskutik gertatu dalapentsatuarazi.

Gaur egun gehien erabltzendirenak aminoamidakdira:mepivacaina, lidocaina,bupivacaina,levobupivacaina,tetracaina,prilocainaetarovivacaina.

EKINTZAMEKANISMOA

Hauulertzekoderrigorrezkoadanerbiozuntzarenhisto-fisiologiagogoratzea.

Nerbio-zelulak polarizatuta egoten dira. Na/K kanalek sodioaren kontzentrazioaigotzen dute espazio extrazelularrean. Bitartean, osmolaritatea konpentsatzeko, potasioasartzendazelularahuradelarikzelulabarnekoioirikugariena.

Aktibitate horrekin, zelula, espazio extrazelularrarekiko negatiboki kargatuta (-80mV)gelditzen da. hau horrela mantentzea oso garrnatzitsua da nerbio-zelulen funtzionamenduegokirako.Horregatik,sodiokanalak,kanpoan ioirikugarienadensodioabarruraezsartzeko,itxitamantentzendira,sodioaateratzekoezdenbitartean.

Nerbio-zelula horri, aktibatzeko unea heltzen zaionean, kitzikadura dela eta, sodiokanalakirekikodira,sodioarensarreraeraginezahaliketazelularendespolarizazioaeraginarte(+30mV). Despolarizazio hau, zelulak dituen luzapenetan zehar sakabanatuko da (axoietan),Kate-erreakzioabailitz,axoienluzeeraguztikosodiokanalakirekitzenjoangodira.Prozesuhoriaxoien milimetro bakoitzean burutuko da. Despolarizazio horren hedadura azkarrago batlortzeko,mielinazkoestalkiekpapergarrantzitsuajokatzendute.Ranvier-noduluetangertatzenda despolarizazioa, mielinarengaitik isolatuta egotean, despolarizazoa errazago eta askosazazkarrago bidaiatuko du hurrengo Ranvier-en nodulura. Horrela, estimuluaren intentsitateaetagarriorakoabiaduraeranabarmeneanhobetukoda.

Anestesiko Lokalek (AL) sodio kanal horiek blokeatzen ditutzte irauten duten erdi-bizitzan;horregatikesatendanerbioenblokeoitzulgarriaeragitendutela.

Horrela, estimuluak puntu horretara heltzean, sodioa ezingo da zelulara sartu etaestimuluaren jarraioa blokeatuta geldituko da. Nozizepzioa daramaten zuntzen kasuanaplikatuzgero,analgesialortukogenuke.

Blokeo hori lortzeko behar diren dosiak ezberdinak izango dira blokeatu nahi dugunzuntzmotarenarabera,izanere,zenbatetadiametrohandiagoa,ALaknerbiozuntzguztietaraheltzeko zailtasun handiagoa izango dutelako. Horregatik, nozizepzioa daramaten zuntzamielinikoek,mielinazko estalkia daukaten nerbio somatikoek baino dosi baxuagoa beharkoduteberaienefektuagauzatzeko.Horidelaeta,ALakaplikatzerakoanerabilitakodosibaxuekinanalgesia (zuntzamieliniko finak) lortudezakegu,propiozepzioaedomotrizitateagaldugabe(zuntzlodiagoak).

ERAGINDESIRAGAITZAK

Nagusiki NSZean, sistema kardiobaskularrean eta alergia bezala adierazten dira, etahoriek gertatzeko kausak, AL zain baten (istripuz eta nahi gabe) ziztatu delako, ziztatutakotokianodoleraazkarregixurgatudelakoedoerabilitakodosia,nahizetazainetikkanposartu,gehiegi izan delako gertatzen ohi dira. Izan ere, eragin desiragaitzen intentsitatea etaondorioak, AL plasmara sartu eta kontzentrazioaren igoera-abiaduraren araberakoa izangodirelako. Horregatik beti gomendatzen da, AL injektatu aurretik, xiringaren enboloarekinaspiratzea;odoaagertukobalitzxiringan,zainbatenbarruangeundekeetaaldamenekobestetoki bat ziztatzera joan beharko ginateke. Eta beste toki horretan, enboloarekin aspiratzeaosteraereerrepikatukoda.Ahaliketaodolikaspiratzenezdenarte.

AgertzendirenkonplikaziogoiztiarrenakNSZekoakizatendira.Sodiokanaleninhibizioadela eta, hasieran, kortexeko neurona inhibitzaileen inhibizioaren ondorioz, kortexekoexitazioa agertuko da (dardarak, krisi toniko-klonikoak eta egonezina); hasierako sintomapatognomonikoa, mihi eta aho-ezpainetako parestesia (lokartzea sentitzea) izaten dira etapazienteak,“metal-zapore”bezalaidentifikatzenohidu.

Kontzentrazioak gorantz eginez gero, burmuineko egitura subkortikalen inhibizioagertatuko litzatekeNSZeko depresioa eraginez (arnasketa eta sistema kardiozirkulatorioarenetena).

Sistemakardiobaskularrean,bihotzeanikustendirabatezere.Sodiokanalenblokeoakbihotzeko kondukzio sistema blokeatzen du eta erritmo elektrokardiografiko patologikoakikusten hasten dira; hala nola, nodo Aurikulo-bentrikularreko eskape/ihes erritmoa,bradiarritmia alegia. Egoera hau bihotz-geldiketarekin gaiztotu daiteke. Horregatik, ALenintoxikazioasusmatuzgero,pazientearimonitorizazioelektrokardiografikoajarri.

Sistemabaskularrean,presioarterialarenerregulaziorakoarazoak leudeke, arteriolenmuskulozuntzenuzkurdurarakobeharkolitzatekeendespolarizazioablokeatutalegokeelako.

Honen tratamendua euskarria ematea da: bentzodiazepinak erabiltzea konbultsioakekiditzekoetabihotzekoerritmoaldaketetanmarkapasoak.Bihotzagelditzenbada,berpizketamaniorakegin.