ANESTESIA PARA CESAREA DE EMERGENCIA

Enrique AnayaResidente Anestesia

CES

Introducción

• Tasa de cesáreas al año 15 – 25%– (60.000 a 1.000.000)– > 50% son no

planeadas.– “Cesáreas de

emergencia”– 10 veces más riesgo de

muerte/parto vaginal.

Emergency Cesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791Anesthesia for emergency cesarean delivery ASA refresher 2002

2008 Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá.

Tasa Cesáreas

2000 2007

22%

31%

41%

58%

USA Colombia

Levy. D. Anesthesia for Cesarian section. BJA. Vol 1 Num 6. 2001. 171-176

47%

22%

22%9%

RaquideaEpiduralA. GeneralCombinada

Técnica Anestésica (1997)

Técnica Anestésica (2004)

55%

21%

11.2%10,10% 1%

EspinalExt. EpiduralGeneralCSEEpidural

From data collected by the National Obstetric Anaesthesia Database (NOAD) 2004.

Introducción

• Sexta causa de muerte materna.– 0.17/100.000 Actos anestésicos.

• La mortalidad bajo anestesia general no ha disminuido en los últimos años.– Riesgo BAG 32/1.000.000 actos anestésicos.– Aumento de 17 veces el riesgo de mortalidad.– Intubación fallida 1/250 casos.– Falta de experiencia??

• “Tiempo máximo 30 minutos”

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Anesthesia for emergency cesarean delivery ASA refresher 2002

Cesárea Emergencia

Evaluación Preoperatoria

• Identificación de pacientes de alto riesgo.• Involucrar al anestesiólogo en el ante parto.

– Identificar problemas de la vía aérea.– Planear acto anestésico.– Comorbilidades maternas.– Reanimación fetal in útero.

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Técnica Anestésica.

• Anestesia Raquídea.

• Anestesia Epidural.

• Anestesia Combinada.

• Anestesia General.

Emergency Caesarean section Anaesthesia,2006, 61,pages786–791

• Evaluación pre anestésica– HC médica y obstétrica– EF dirigido PA basal, vía aérea, espalda⇨

• Consentimiento informado

• Prevención de Bronco aspiración.– Anti H2 y Metoclopramida.

• Equipo de vía aérea difícil: manejo complicaciones

Preparación para la anestesia.

• Presión Arterial: – Cada minuto durante

10min después del inicio de la Anestesia

– Luego cada 5 min.

• Cardioscopio, Capnógrafo y analizador de gases.

• Pulso oximetría continua, Estimulador de Nervio

periférico

• Comunicación verbal permanente si es posible

• Línea Arterial: Pre eclampsia y Enf Cardiovasculares

• FCF antes y después del inicio de Anestesia

Monitoreo

Siempre debe evitarse la compresión aortocava antes y durante la realización de la cesárea

Posición

Anestesia Raquídea

• “Es tan rápida como la anestesia general”– Pre-carga VS Co-carga.– Vasopresores temprano

• Fenilefrina – Efedrina - Etilefrina– Anestésico local mas opiodes liposolubles.

• Dosis.• Tiempo en las diluciones.• Embarazos pre término.• Pre- eclampsia / Eclampsia.

– O2 suplementario siempre.

Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Conclusiones Pre-carga de líquidos es una medida inefectiva para la prevención de hipotensión por anestesia espinal. Co-carga con cristaloides 500 a 1000 ml coincidiendo con el bloqueo simpático disminuye la incidencia de hipotensión y la necesidad de Vasopresores.

Conclusiones Disminuir la dosis espinal mejora la estabilidad hemodinámica materna Dosis entre 5 y 7.5 mg de Bupivacaina son suficientes para proveer anestesia efectiva Bloqueo motor completo raramente se alcanza y la anestesia es limitada en el tiempo; por lo que se debe complementar con catéter epiduralSi el útero no está cerrado en 45 min, se debe realizar un “Top Up” epidural para prevenir dolor.

Anestesia raquídea

Conclusiones Disminuir 20 – 30% dosis de anestésico local y adicionar opiodes. Si no se presenta bloqueo y han pasado mas de 30 minutos de la ultima dosis epidural, se puede utilizar una dosis normal para anestesia espinal.

Anestesia Epidural

• Técnica de primera elección para la paciente con analgesia epidural.

• Información oportuna al anestesiólogo.

• Analgesia epidural en infusión Vs Bolos analgésicos.

• T5 nivel mínimo para anestesia epidural.

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Anestesia Epidural

• “Solución epidural debe ser inyectada lo antes posible”

• Eficacia anestésica es menor que con técnica espinal.

• Mayor riesgo de conversión a anestesia general.– Tasa de conversión 6%.– 3 veces mas que anestesia espinal.

• Tener en cuenta calidad de la analgesia y probar catéter antes de dosis anestésica.

Prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections .Anaesthesia 2008;63:822–832 Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356

Conclusiones444 “códigos verdes” AG (17 ± 6 min ) VS Ext. Epidural (19 ± 9 min) VS Espinal (26 ± 9)Tiempo de llamado al anestesiólogo.Aplicar bolo epidural lo antes posible evita AG.

ConclusionesLAF 20cc de lido al 2% con epi 100 mcg mas fentanyl 100mcg VS 20cc de L-Bupi al 0.5%LAF (10 ± 2 min )VS L-Bupi (15 ± 5 min)Mayor tiempo de preparación de LAF 120 seg Vs L-bupi 60segLAF (15 ± 2 min )VS L-Bupi (18 ± 3 min)Dosis de refuerzo mas frecuente en el grupo de L-Bupi.

ConclusionesLAF 20cc de lido al 2% con epi 100 mcg mas fentanyl 100mcg VS 20cc de Bupi al 0.5%LAF (13.8 min )VS Bupi (17.5 min)Mayor tiempo de preparación para la mezcla de LAF.No diferencia estadísticamente significativa pero la lidocaína es mas barata y menor cardiotóxica que la bupivacaina.

Conclusiones Mezcla lidocaína-bicarbonato-adrenalina (1.8%,0.76%,1:200,000) VS L-bupi 0.5% 20cc Bloqueo a nivel T4 ( 7 min VS 14 min) Leve aumento del nivel de sedación en el grupo de lidocaína. No efectos a nivel neonatal. Mayor tiempo en la preparación y mayor riesgo de errores.

Ventajas:-Espinal: Rapidez-Epidural: Versatilidad

Desventajas:- Tiempo de realización????

Técnica Combinada

Técnica Combinada

• Tiempo promedio en alcanzar un bloqueo adecuado 20-40 min.

• Tasa de falla hasta en un 18%.• No recomendada para cesárea grado 1.• Se podría considerar para cesárea grado2.

– Útil en cardiópatas.

Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356Prospective audit of regional anaesthesia failure in 5080 caesarean sections .Anaesthesia 2008;63:822–832.

Anestesia General

• En situaciones de “extrema urgencia” hasta el 90% cesáreas son BAG.

• Mayor problema es el manejo de la vía aérea.– No ventilación/No intubación.– Bronco aspiración.

• Mayor riesgo de recuerdo intraoperatorio.– Cesárea factor de riesgo independiente.

Anaesthesia for urgent (grade1) caesarean section Current Opinion in Anaesthesiology 2009,22:352–356Awareness with recall during general anaesthesia Br J Anaesth 2008;101:178–185.

Anestesia General

• Los efectos sobre el feto de los anestésicos y opiodes son “inocuos y reversibles”– Depresión respiratoria es predecible y tratable

por el pediatra.• No hay evidencia de que exista un impacto

negativo en el estado neonatal por una mayor profundidad anestésica materna.

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Importante– Prevención de Bronco aspiración– Desplazamiento uterino– Oxigenación– Monitorización completa– Sepa muy bien las medicaciones administradas– Inducción de la paciente cuando ya este

lavada, vestida y con G/O listo.

Anestesia General

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• OBJETIVOS– Preservar PA, GC y flujo placentario– Mínima depresión fetal– Asegurar hipnosis y amnesia materna

AGENTE DOSIS OBSERVACION

TIOPENTAL 4 mg/kg Cruza la placenta en dosis mayores

PROPOFOL 1-2 mg/kg Cruza la placenta pero se aclara rápido

KETAMINA 1 mg/kg Mejor elección, llega al feto a los 2 min. No en HTA !!!!

ETOMIDATO 0.2-0.3 mg/kg Estabilidad cardio – vascular.

MIDAZOLAM 0.2- 0.3 mg/kg Amnesia e HipnosisMayor riesgo de compromiso fetal

Inductores

AGENTE DOSIS OBSERVACIONES

SUCCINILCOLINA 1 – 1.5 mg/kg Poco paso a placenta

ROCURONIO 0.6 mg/kg Alternativa. Secuencia inversa?

VECURONIO 0.1 mg/kg Lento inicio de acción

CISATRACURIO 0.1 mg/kg Lento inicio de acción

Relajantes

Opiodes

• Útiles para atenuar la respuesta a la intubación.

• Mayor depresión neonatal temprana.– Neonatos nacidos BAG tienen menor APGAR al 1 minuto, pero

después de resucitación y ventilación con O2 al 100% el APGAR a los 5 minutos no difiere de los nacidos bajo anestesia regional.

Fentanyl

RemifentanylVS

Conclusiones 40 pacientes cesárea BAG. Inducción con propofol 2mg/kg y succinilcolina 1mg/kg Remifentanyl 0.5mcg/kg VS placebo Mejor estabilidad cardiovascular, sin depresión neonatal importante en el grupo de remifentanyl.

Conclusiones 42 pacientes cesárea BAG. Inducción con Tiopental 4 mg/kg y suxametonium 1 mg/kg Remifentanyl 0.5mcg/kg VS Fentanyl 5 mcg/kg No diferencias significativas en la estabilidad cardiovascular. Depresión neonatal transitoria pero importante en el grupo de remifentanyl

Mantenimiento

• No hay diferencias entre los agentes volátiles.– 0.7 a 1.2 MAC.– Evitar recuerdo intraoperatorio.– Oxido Nitroso– Bolos adicionales de inductores IV.

• BIS < 60• Después del parto, aplicar oxitócicos.• Si hay atonía, suspender halogenados.• Extubación despierta.

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Conclusiones 115 pacientes para cesárea electiva. 5 IU en bolo luego 30 IU en 500cc Hartman a 125cc/h. Mayor reducción del sangrado post-parto sin eventos adversos importantes.

Situaciones Especiales

• Pre-eclampsia– Evitar respuesta exagerada a la intubación.– Tratar hipertensión a la Extubación.

• Labetalol 10 – 20 mg IV– Técnicas regionales son seguras si pruebas de

coagulación normal y estabilidad hemodinámica– Manejo con sulfato de Mg potencia el efecto de

los relajantes musculares no despolarizantes.

Conclusiones

• Equipo multidisciplinario con buena comunicación.

• Pronto reconocimiento de las maternas de alto riesgo.

• Aviso oportuno al anestesiólogo.• Discutir la categorización de la urgencia.• Anestesiólogo debe participar activamente

en la resucitación fetal.• Evitar la compresión aorto-cava

Conclusiones

• Catéter epidural temprano en pacientes de alto riesgo.

• Extensión de analgesia epidural técnica de elección.

• Sustituir la precarga por la Co-carga.• Vasopresores temprano.• Dosis de inducción y mantenimiento de

anestesia no deben ser reducidas por creer que es dañino para el bebe.

Conclusiones

• Contar con el monitoreo adecuado.• La mejor manera de tratar una cesárea grado

1 es evitarla.• Intervalo Incisión-Parto (I-P) es más

importante que el tiempo Inducción-Parto.• Intervalo I-P > 3min está asociado con: ↓

APGAR, ↓pH en cordón umbilical, sin importar la técnica anestésica

• Técnicas regionales son “seguras” en pacientes con pre-eclampsia/Eclampsia

GRACIAS !!