IMPLICACIONES DEL BLOQUEO DEL EJE RAA

Enrique AnayaAnestesia CES

EJE R-A-A

• Indicaciones– DM.– HTA.– ICC.– Cardio-vasculares.– Falla renal.

• Uso de medicamentos que afectan el eje RAA se ha triplicado en la ultima década.

Renin angiotensin system antagonists in the perioperative setting. Postgrad Med J 2011;87:472-481

EJE R-A-A

Cascada del SRAA

Angiotensinógeno (453aa)

Renina (enzima proteolítica)

Angiotensina I (10aa)

Enzima Convertidora

de Angiotensina ECA

ANGIOTENSINA II (8aa)

AT1Receptor AT2Receptor

Lib Aldosterona y Vasodilatación Reabsorción de Na

Vasoconstricción

EJE R-A-A

Reabs de Na/H2O vía

Aldost

HipertensiónIntraglomerular

Vasoconstricción Hipertrofia Vascular

CronotrópicoArritmogénico

Hipertrofia Miocárdica

Angiotensina (1-7)

Vasodilatación esplácnicaAnti-fibrosis

Vasodilatación Anti-angiogénesisAnti-trombosisAnti-proliferación

Facilitación debaro-reflejosLiberación VAPModulación tono simpático

Mejoría de función cardiacaAnti-hipertrofiaAnti-arritmiaAnti-fibrosis

Aumento FPRManejo Na/H2OAnti-fibrosis?

Exp Physiol 93.5pp519-527,2008

HIPOTENSIÓN

BLOQUEO AVP

BLOQUEO EJE RAA

ANESTESIA

REFRACTARIA 30 AL 70% DE LOS

CASOS.

• Observacional Prospectivo• 2003-2006 12.381• Endpoints– Hipotensión– Vasopresores– IAM– AKI

Mayor incidencia de hipotensión.Mayor uso de vasopresores.

• Estudio Retrospectivo• 267 Pacientes con eje bloqueado y Anestesia

General• Tiempo de descontinuación del medicamento.• Endpoints– Hipotensión.– Vasopresores.– MACE.

Hipotensión moderada 30 minutos post inducción.OR 1.74 IC 1.03 – 2.94

IECAS

Comparative effectiveness of angiotensin-convertingenzyme inhibitors. CMAJ • May 6, 2008 • 178(10)

ARA 2Droga Nombre

Comercial Vida Media Renal/hepatic Clearance [%]

Losartan Cozaar 2 h 10%/90%

Candesartan Atacand 9h 60%/40%

Valsartan Diovan 6 h 30%/70%

Irbesartan Avapro 11–15 h 1%/99%

Telmisartan Micardis 24 h 1%/99%

Eprosartan Teveten 5 h 30%/70%

Olmesartan Benicar 14–16 h 40%/60%

Azilsartan Edarbi 11 h 55%/42%

Angiotensin Receptor Blockers. Cardiol Clin 26 (2008) 507–526

• Estudio Observacional.

• 883 casos de AAA.– Mortalidad a 30 días.– Bloqueo eje RAA.

Mortalidad 6.1% vs 1.5%.OR 5.0 IC 1.4 – 2.7 p = 0.008

• Estudio retrospectivo• 1358 2001-2005 Cx cardiovascular• 40% AKI– Bloqueo RAA 27.6% AKI POP

• AKI PAM baja sostenida• AKI aumenta mortalidad pacientes de Cx

cardíaca

Recomendación: Suspender IECA/ARAII para disminuir AKI

• Estudio Cohorte, retrospectivo, observacional• 3052 pacientes• Resultados

– Doble riesgo de mortalidad Predictor independiente– > Disfunción renal POP– > FA atrial POP de novo– Aumento uso de inotrópicos Predictor independiente

• 44 pacientes CBP para Cx. Valvula mitral.– IECA n = 14– ARA 2 n= 15– Control n= 15

• Epinefrina – Norepinefrina – AVP – Ang II.– T1 (Antes del CBP)– T2 (15 min después del inicio del CBP)– T3 ( Antes del des pinzamiento aórtico)– T4 ( Cierre de la piel)

• Niveles de Epinefrina – Norepinefrina – AVP – ANG II elevados durante el CPB en todos los grupos.

•Niveles bajos T1 ARA2.•Niveles bajos T2 IECA Y ARA2AVP

•Niveles altos en T1 – T2 y T3 ARA 2.ANG II

•No diferencias en los 3 grupos.EP - NE

• 10% Cx. (CBP) Síndrome “Vasopléjico”

– Mortalidad 11 – 27%– FR (IECAS – ARA2)

• Resistente a catecolaminas.

CONCLUSIONES

Hallazgos sugieren suspender IECA y ARA 2 al menos 12 horas antes

de cirugías de alto riesgo.