ANESTESIA BALANCEADA SUBARACNOIDEA-GENERAL EN …revcolanestold.com.co/pdf/esp/1991/1991 Julio -...
25
ANESTESIA BALANCEADA SUBARACNOIDEA-GENERAL EN PEDIATRÍA * Tercer Premio "Luis Cerezo" RESUMEN El objetivo de esta investigación es el de colocar en su justo medio las venta- jas de la anestesia subaracnoidea en el niño, dar a conocer los buenos resulta- dos obtenidos y sembrar la inquietud de aplicar la técnica. El aporte de la analgesia profunda de la subaracnoidea para el acto operatorio y postoperatorio es el hecho más relie- vante de la técnica. Debe contarse con una autorización legal aceptando los riesgos anestésicos. A los escolares se les efectúa preparación preanestésica por parte de un sicólogo. Se verificaron 100 procedimientos para cirugía programada de patología subdiafragmática muy variada. 99% fueron ASA I. La edad varió de 7 meses a 15 años y el peso de 8.5 Kg. a 54 Kg. El niño recibe una venoclisis previa al procedimiento. A los lactantes y preescolares se les induce amnesia. Dr. Arnobio Vanegas Ángel La monitoria incluye fonendoscopio precordial, monitor de signos vitales, cardioscopio, oxímetro de pulso y tele- termómetro. Las agujas de punción lumbardeben ser tipo pediátrico calibre 3 y 25. La punción se verifica en posición lateral en L4-L5 y en L3-L4de un año en adelante. Empleamos los siguientes anestési- cos: Bupivacaína al .5%; Prilocaína y Lidocaína pesadas al 5% y Pantocaína pesada al 1% con o sin epinefrina. El nivel anestésico se toma con un estimu- lador de nervio periférico. Se agrega anestesia general ligera para tener el niño quieto en el trans-operatorio. Es notoria la estabilidad cardiovas- cular presentada en todos los casos. Es una técnica fácil de ejecutar. Las com- plicaciones son mínimas o no se pre- sentan. Permite la vía oral muy rápida- mente. Es de bajo costo. Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiología y Reanimación. Manizales, Col. Jefe Departamento de Anestesiología de la Clínica "Club Noel" de Cali. 411
Transcript of ANESTESIA BALANCEADA SUBARACNOIDEA-GENERAL EN …revcolanestold.com.co/pdf/esp/1991/1991 Julio -...
ANESTESIA BALANCEADA SUBARACNOIDEA-GENERAL EN
PEDIATRIacuteA
Tercer Premio Luis Cerezo
RESUMEN
El objetivo de esta investigacioacuten es el de colocar en su justo medio las ventashyjas de la anestesia subaracnoidea en el nintildeo dar a conocer los buenos resultashydos obtenidos y sembrar la inquietud de aplicar la teacutecnica
El aporte de la analgesia profunda de la subaracnoidea para el acto operatorio y postoperatorio es el hecho maacutes relie-vante de la teacutecnica Debe contarse con una autorizacioacuten legal aceptando los riesgos anesteacutesicos A los escolares se les efectuacutea preparacioacuten preanesteacutesica por parte de un sicoacutelogo
Se verificaron 100 procedimientos para cirugiacutea programada de patologiacutea subdiafragmaacutetica muy variada
99 fueron ASA I La edad varioacute de 7 meses a 15 antildeos y el peso de 85 Kg a 54 Kg
El nintildeo recibe una venoclisis previa al procedimiento A los lactantes y preescolares se les induce amnesia
Dr Arnobio Vanegas Aacutengel
La monitoria incluye fonendoscopio precordial monitor de signos vitales cardioscopio oxiacutemetro de pulso y teleshytermoacutemetro
Las agujas de puncioacuten lumbardeben ser tipo pediaacutetrico calibre 3 y 25
La puncioacuten se verifica en posicioacuten lateral en L4-L5 y en L3-L4de un antildeo en adelante
Empleamos los siguientes anesteacutesishycos Bupivacaiacutena al 5 Prilocaiacutena y Lidocaiacutena pesadas al 5 y Pantocaiacutena pesada al 1 con o sin epinefrina El nivel anesteacutesico se toma con un estimushylador de nervio perifeacuterico Se agrega anestesia general ligera para tener el nintildeo quieto en el trans-operatorio
Es notoria la estabilidad cardiovasshycular presentada en todos los casos Es una teacutecnica faacutecil de ejecutar Las comshyplicaciones son miacutenimas o no se preshysentan Permite la viacutea oral muy raacutepidashymente Es de bajo costo
Trabajo presentado en el XIX Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea y Reanimacioacuten Manizales Col Jefe Departamento de Anestesiologiacutea de la Cliacutenica Club Noel de Cali
411
Vanegas A
INTRODUCCIOacuteN
Esta investigacioacuten cliacutenica se llevoacute a cabo en el Hospital Infantil Universitario del Club Noel de la ciudad de Cali Valle del Cauca del 21 de Mayo de 1 988 al 1 o de Febrero de 1 991
El teacutermino Anestesia Balanceada fue introducido en 1926 por John Lundy para describir la combinacioacuten de Anestesia general con Anestesia re-regional (i)
El concepto de usar la combinacioacuten de Anestesia General y Anestesia Geshyneral y Anestesia Regional como un meacutetodo de reducir los efectos nocicep-tivos de la operacioacuten va a completar casi un siglo y una cantidad considerable de investigaciones recientes (2 a 21) conshyf irman los puntos de vista de los primeshyros anestesioacutelogos que la usaron de que una teacutecnica de bloqueo es la viacutea oacuteptima para minimizar la respuesta al estreacutes de la cirugiacutea (1 - 21) La anestesia balanceada puede definirse por una triada de partes iguales de inconcien-cia analgesia y relajacioacuten
Se trata entonces de manejar estos tres componentes de modo que los faacutermacos utilizados para ello sean aplishycados en dosis miacutenimas
El objetivo es el de colocar en su justo medio las ventajas de la anestesia regional en el nintildeo en nuestra expeshyriencia la subaracnoidea
Como es de esperarse eacuteste no va a colaborar para efectuarle una anestesia subaracnoidea (excepto en escolares mayores con una buena induccioacuten) por lo cual debe instalar previamente una anestesia general ligera para tal fin (IV Disociativa General con maacutescara Geshyneral con IOT) El maacutes noacutetale de estos beneficios es el aporte de analgesia profunda de la subaracnoidea tanto para el acto operatorio como postope-
412
ratorio cuando la cirugiacutea no es demashysiado extensa
Algunos aducen que esta teacutecnica dual expone al paciente a los riesgos de ambos meacutetodos pero ambos tienen sus propias caracteriacutesticas y si se usan juntas juiciosamente pueden proporshycionar una condicioacuten extraordinaria para el paciente el cirujano y el anestesioacute-logo
Tambieacuten es verdad que la experienshycia juicio cliacutenico pericia y vigilancia estricta se requieren del anestesioacutelogo que emplee esta teacutecnica ya que desshypueacutes de todo eso es lo que la especiashylidad exige
En 1 909 Tyrell Grayo2) se refirioacute por primera vez a la anestesia subaracnoishydea en nintildeos reportoacute una serie de 300 casos y entre sus conclusiones deciacutea Las ventajas que se obtienen con el uso de la anestesia espinal son tantas y me han impresionado de tal manera que yo estoy convencido que ocuparaacute un lugar importante en la cirugiacutea de los nintildeos en el futuro
Despueacutes de Gray muchos otros han reportado su uso anotando sus ventajas en prematuros (4 7 11) recieacuten nacidos con problemas respiratorioso 5 61718) ya que estos son maacutes propensos a morbilidad y mortalidad postoperatoria (23 24 25) en lactantes preescolares y escolares menores y mayores(5 6119)
A pesar de todos estos reportes en nuestro medio la anestesia subaracnoishydea se usa poco en los nintildeos Nuestra experiencia con esta teacutecnica balanceashyda General ligera-subaracnoidea que empezamos desde 1988 nos ha confirshymado que es una alternativa segura en el grupo pediaacutetrico Nuestro objetivo es dar a conocer los buenos resultados obtenidos y sembrar la inquietud de aplicar la teacutecnica en otros Servicios y Departamentos de Anestesiologiacutea del paiacutes
Consideraciones Anatoacutemicas
Hasta el tercer mes de gestacioacuten la meacutedula espinal ocupa completamente el canal vertebral Subsecuentemente las veacutertebras crecen maacutes raacutepido que la meacutedula de tal forma que al nacimiento la meacutedula termina en L3 Cuando el nintildeo tiene un antildeo de edad el cordoacuten medular ocupa su posicioacuten permanente entre L1 y L2 El saco dural termina en S1 y S2 La columna y ligamentos del nintildeo son muy flexibles y plegables por lo que la puncioacuten subaracnoidea puede efectuarse faacutecilmente
Consideraciones Fisioloacutegicas
La presioacuten arterial usualmente se mantiene bien durante la anestesia subaracnoidea (2 a 20) si la deshidrashytacioacuten por el ayuno y Is peacuterdidas sanguiacuteshyneas se corrigen adecuadamente la presioacuten arterial se mantiene muy estashyble Dohi y Takahashi han reportado maacutes estabilidad de la presioacuten sanguiacutenea en nintildeos pequentildeos debido a que el sistema nervioso simpaacutetico estaacute menos desarrollado que en el adulto o a un volumen sanguiacuteneo menor en extremishydades inferiores que es una fraccioacuten maacutes pequentildea del volumen sanguiacuteneo total que en el adulto (2)
Por muchos antildeos la anestesia subshyaracnoidea fue rechazada en cirugiacutea abdominal en base a que los muacutesculos accesorios de la respiracioacuten estaacuten poshybremente desarrollados en el nintildeo muy pequentildeo y un nivel de bloqueo alto puede causar hipoxemia Freund deshymostroacute que con la anestesia subaracshynoidea a nivel de D2 la capacidad inspi-ratoriacutea se reduce en 8 y el volumen de reserva espiratoria en 48 Esto puede corregirse faacutecilmente con la adminisshytracioacuten de oxiacutegeno por mascarilla o con IOT (26) En esta forma la Sa02 se mantiene por encima de 94
Anest subaracnoidea general
PACIENTES
Esta investigacioacuten cliacutenica se llevoacute a cabo en el Servicio de Anestesiologiacutea del Hospital Infantil Universitario del Club Noel de la ciudad de Cali Valle del Cauca Colombia Sur Ameacuterica del 21 de Mayo de 1 988 al 1 o de Febrero de 1991
Durante este lapso se verificaron 100 procedimientos anesteacutesicos Al llegar el nintildeo al Hospital al Servicio de Anestesiologiacutea se le exige a los padres o representantes legales una autorizashycioacuten escrita para efectuar las intervenshyciones que sean necesarias aceptando los riesgos inherentes a todos los proshycedimientos anesteacutesicos Figura No 1
Ya ocho diacuteas antes la madre o su representante han sido ilustrados a traveacutes de una charla con un audiovishysual (27) sobre lo que seraacute la anestesia y la cirugiacutea Para los preescolares y escolares un sicoacutelogo pediatra los preshypara a traveacutes de una representacioacuten esceacutenica y locativa de los procesos anesteacutesicos quiruacutergicos a los cuales van a ser sometidos
Todos los procedimientos anesteacutesishycos fueron para cirugiacutea programada A los nintildeos se les verificoacute una revisioacuten preanesteacutesica en la tarde del diacutea anteshyrior a la operacioacuten o bien el mismo diacutea del procedimiento con la guiacutea disentildeada por nosotros en el Hosptal Infantil Universitario del Club Noel como puede verse en la Figura No 2
El diagnoacutestico preoperatorio incluyoacute patologiacutea subdiafragmaacutetica tan variada como puede verse en la Figura No 3 El sitio operatorio puede verse en la Figura No 4
El riesgo ASA puede apreciarse en la Figura No 5 Es de anotar que al caso ASA 2 teniacutea una CIV concomitante con su patologiacutea
413
Vanegas A
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
Pie chapin
Secuelas de hipospadia
Criptorquidia
Megacolon congeacutenito
Hernia inguinal bilateral
Fimosis
Quiste de Baker
24 casos
23 casos
14 casos
9 casos
5 casos
4 casos
3 casos
Luxacioacuten congeacutenita cadera 3 casos
Secuelas de polio
Genu valgo bilateral
2 casos
2 casos
Genu varu bilateral
Esclerosis anal
Poliposis rectal alta
Quiste oacuteseo Ml i
Prolapso rectal
Ulcera extensa de pie
Secuelas PC
Enfermedad de Perthes
Varicocele izquierdo
TOTAL
1 caso
2 casos
2 casos
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
100 casos
FIGURA3
SITIO OPERATORIO
GENITO URINARIO
MIEMBROS INFERIORES
RECTO-PERINEAL
CADERA
REGIOacuteN INGUINAL
ABDOMEN INFERIOR
La edad de los pacientes puede apreciarse en la Figura No 6
El sexo Figura No 7
En cuanto al peso menor fue de 85 Kg y el mayor de 54 Kg con una moda de maacutes de 10 a 15 Kg para 23 pacientes Figura No 8
La Talla La menor fue de 66 cms y la mayor de 1 58 cms con una moda de 100 a 1 10 cms y de 120 a 130 cms (18 pacientes cu) Figura No 9
Todos lospacientes estaban normo-teacutermicos al momento del procedimiento anesteacutesico
No se observoacute alteracioacuten patoloacutegica en la respiracioacuten pulso y tensioacuten arterial
en la revisioacuten preanesteacutesica
El valor preanesteacutesico de la hemoshyglobina fluctuoacute de 10 a 16 gramos por ciento Rango 6 gramos y un promedio de 393 mm Figura No 10
El valor preanesteacutesico del hemato-crito puede verse en la Figura No 11
En cuanto hace relacioacuten a anesteshysias previas 41 habiacutean experimentado uno o maacutes procedimientos anesteacutesicos y el 59 restante era la primera vez que se sometiacutea a una anestesia Figura No 12
La medicacioacuten preanesteacutesica puede verse en la Figura No 13
El efecto de la medicacioacuten preanesshyteacutesica se aprecia en la Figura No 14
417
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Vanegas A
INTRODUCCIOacuteN
Esta investigacioacuten cliacutenica se llevoacute a cabo en el Hospital Infantil Universitario del Club Noel de la ciudad de Cali Valle del Cauca del 21 de Mayo de 1 988 al 1 o de Febrero de 1 991
El teacutermino Anestesia Balanceada fue introducido en 1926 por John Lundy para describir la combinacioacuten de Anestesia general con Anestesia re-regional (i)
El concepto de usar la combinacioacuten de Anestesia General y Anestesia Geshyneral y Anestesia Regional como un meacutetodo de reducir los efectos nocicep-tivos de la operacioacuten va a completar casi un siglo y una cantidad considerable de investigaciones recientes (2 a 21) conshyf irman los puntos de vista de los primeshyros anestesioacutelogos que la usaron de que una teacutecnica de bloqueo es la viacutea oacuteptima para minimizar la respuesta al estreacutes de la cirugiacutea (1 - 21) La anestesia balanceada puede definirse por una triada de partes iguales de inconcien-cia analgesia y relajacioacuten
Se trata entonces de manejar estos tres componentes de modo que los faacutermacos utilizados para ello sean aplishycados en dosis miacutenimas
El objetivo es el de colocar en su justo medio las ventajas de la anestesia regional en el nintildeo en nuestra expeshyriencia la subaracnoidea
Como es de esperarse eacuteste no va a colaborar para efectuarle una anestesia subaracnoidea (excepto en escolares mayores con una buena induccioacuten) por lo cual debe instalar previamente una anestesia general ligera para tal fin (IV Disociativa General con maacutescara Geshyneral con IOT) El maacutes noacutetale de estos beneficios es el aporte de analgesia profunda de la subaracnoidea tanto para el acto operatorio como postope-
412
ratorio cuando la cirugiacutea no es demashysiado extensa
Algunos aducen que esta teacutecnica dual expone al paciente a los riesgos de ambos meacutetodos pero ambos tienen sus propias caracteriacutesticas y si se usan juntas juiciosamente pueden proporshycionar una condicioacuten extraordinaria para el paciente el cirujano y el anestesioacute-logo
Tambieacuten es verdad que la experienshycia juicio cliacutenico pericia y vigilancia estricta se requieren del anestesioacutelogo que emplee esta teacutecnica ya que desshypueacutes de todo eso es lo que la especiashylidad exige
En 1 909 Tyrell Grayo2) se refirioacute por primera vez a la anestesia subaracnoishydea en nintildeos reportoacute una serie de 300 casos y entre sus conclusiones deciacutea Las ventajas que se obtienen con el uso de la anestesia espinal son tantas y me han impresionado de tal manera que yo estoy convencido que ocuparaacute un lugar importante en la cirugiacutea de los nintildeos en el futuro
Despueacutes de Gray muchos otros han reportado su uso anotando sus ventajas en prematuros (4 7 11) recieacuten nacidos con problemas respiratorioso 5 61718) ya que estos son maacutes propensos a morbilidad y mortalidad postoperatoria (23 24 25) en lactantes preescolares y escolares menores y mayores(5 6119)
A pesar de todos estos reportes en nuestro medio la anestesia subaracnoishydea se usa poco en los nintildeos Nuestra experiencia con esta teacutecnica balanceashyda General ligera-subaracnoidea que empezamos desde 1988 nos ha confirshymado que es una alternativa segura en el grupo pediaacutetrico Nuestro objetivo es dar a conocer los buenos resultados obtenidos y sembrar la inquietud de aplicar la teacutecnica en otros Servicios y Departamentos de Anestesiologiacutea del paiacutes
Consideraciones Anatoacutemicas
Hasta el tercer mes de gestacioacuten la meacutedula espinal ocupa completamente el canal vertebral Subsecuentemente las veacutertebras crecen maacutes raacutepido que la meacutedula de tal forma que al nacimiento la meacutedula termina en L3 Cuando el nintildeo tiene un antildeo de edad el cordoacuten medular ocupa su posicioacuten permanente entre L1 y L2 El saco dural termina en S1 y S2 La columna y ligamentos del nintildeo son muy flexibles y plegables por lo que la puncioacuten subaracnoidea puede efectuarse faacutecilmente
Consideraciones Fisioloacutegicas
La presioacuten arterial usualmente se mantiene bien durante la anestesia subaracnoidea (2 a 20) si la deshidrashytacioacuten por el ayuno y Is peacuterdidas sanguiacuteshyneas se corrigen adecuadamente la presioacuten arterial se mantiene muy estashyble Dohi y Takahashi han reportado maacutes estabilidad de la presioacuten sanguiacutenea en nintildeos pequentildeos debido a que el sistema nervioso simpaacutetico estaacute menos desarrollado que en el adulto o a un volumen sanguiacuteneo menor en extremishydades inferiores que es una fraccioacuten maacutes pequentildea del volumen sanguiacuteneo total que en el adulto (2)
Por muchos antildeos la anestesia subshyaracnoidea fue rechazada en cirugiacutea abdominal en base a que los muacutesculos accesorios de la respiracioacuten estaacuten poshybremente desarrollados en el nintildeo muy pequentildeo y un nivel de bloqueo alto puede causar hipoxemia Freund deshymostroacute que con la anestesia subaracshynoidea a nivel de D2 la capacidad inspi-ratoriacutea se reduce en 8 y el volumen de reserva espiratoria en 48 Esto puede corregirse faacutecilmente con la adminisshytracioacuten de oxiacutegeno por mascarilla o con IOT (26) En esta forma la Sa02 se mantiene por encima de 94
Anest subaracnoidea general
PACIENTES
Esta investigacioacuten cliacutenica se llevoacute a cabo en el Servicio de Anestesiologiacutea del Hospital Infantil Universitario del Club Noel de la ciudad de Cali Valle del Cauca Colombia Sur Ameacuterica del 21 de Mayo de 1 988 al 1 o de Febrero de 1991
Durante este lapso se verificaron 100 procedimientos anesteacutesicos Al llegar el nintildeo al Hospital al Servicio de Anestesiologiacutea se le exige a los padres o representantes legales una autorizashycioacuten escrita para efectuar las intervenshyciones que sean necesarias aceptando los riesgos inherentes a todos los proshycedimientos anesteacutesicos Figura No 1
Ya ocho diacuteas antes la madre o su representante han sido ilustrados a traveacutes de una charla con un audiovishysual (27) sobre lo que seraacute la anestesia y la cirugiacutea Para los preescolares y escolares un sicoacutelogo pediatra los preshypara a traveacutes de una representacioacuten esceacutenica y locativa de los procesos anesteacutesicos quiruacutergicos a los cuales van a ser sometidos
Todos los procedimientos anesteacutesishycos fueron para cirugiacutea programada A los nintildeos se les verificoacute una revisioacuten preanesteacutesica en la tarde del diacutea anteshyrior a la operacioacuten o bien el mismo diacutea del procedimiento con la guiacutea disentildeada por nosotros en el Hosptal Infantil Universitario del Club Noel como puede verse en la Figura No 2
El diagnoacutestico preoperatorio incluyoacute patologiacutea subdiafragmaacutetica tan variada como puede verse en la Figura No 3 El sitio operatorio puede verse en la Figura No 4
El riesgo ASA puede apreciarse en la Figura No 5 Es de anotar que al caso ASA 2 teniacutea una CIV concomitante con su patologiacutea
413
Vanegas A
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
Pie chapin
Secuelas de hipospadia
Criptorquidia
Megacolon congeacutenito
Hernia inguinal bilateral
Fimosis
Quiste de Baker
24 casos
23 casos
14 casos
9 casos
5 casos
4 casos
3 casos
Luxacioacuten congeacutenita cadera 3 casos
Secuelas de polio
Genu valgo bilateral
2 casos
2 casos
Genu varu bilateral
Esclerosis anal
Poliposis rectal alta
Quiste oacuteseo Ml i
Prolapso rectal
Ulcera extensa de pie
Secuelas PC
Enfermedad de Perthes
Varicocele izquierdo
TOTAL
1 caso
2 casos
2 casos
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
100 casos
FIGURA3
SITIO OPERATORIO
GENITO URINARIO
MIEMBROS INFERIORES
RECTO-PERINEAL
CADERA
REGIOacuteN INGUINAL
ABDOMEN INFERIOR
La edad de los pacientes puede apreciarse en la Figura No 6
El sexo Figura No 7
En cuanto al peso menor fue de 85 Kg y el mayor de 54 Kg con una moda de maacutes de 10 a 15 Kg para 23 pacientes Figura No 8
La Talla La menor fue de 66 cms y la mayor de 1 58 cms con una moda de 100 a 1 10 cms y de 120 a 130 cms (18 pacientes cu) Figura No 9
Todos lospacientes estaban normo-teacutermicos al momento del procedimiento anesteacutesico
No se observoacute alteracioacuten patoloacutegica en la respiracioacuten pulso y tensioacuten arterial
en la revisioacuten preanesteacutesica
El valor preanesteacutesico de la hemoshyglobina fluctuoacute de 10 a 16 gramos por ciento Rango 6 gramos y un promedio de 393 mm Figura No 10
El valor preanesteacutesico del hemato-crito puede verse en la Figura No 11
En cuanto hace relacioacuten a anesteshysias previas 41 habiacutean experimentado uno o maacutes procedimientos anesteacutesicos y el 59 restante era la primera vez que se sometiacutea a una anestesia Figura No 12
La medicacioacuten preanesteacutesica puede verse en la Figura No 13
El efecto de la medicacioacuten preanesshyteacutesica se aprecia en la Figura No 14
417
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Consideraciones Anatoacutemicas
Hasta el tercer mes de gestacioacuten la meacutedula espinal ocupa completamente el canal vertebral Subsecuentemente las veacutertebras crecen maacutes raacutepido que la meacutedula de tal forma que al nacimiento la meacutedula termina en L3 Cuando el nintildeo tiene un antildeo de edad el cordoacuten medular ocupa su posicioacuten permanente entre L1 y L2 El saco dural termina en S1 y S2 La columna y ligamentos del nintildeo son muy flexibles y plegables por lo que la puncioacuten subaracnoidea puede efectuarse faacutecilmente
Consideraciones Fisioloacutegicas
La presioacuten arterial usualmente se mantiene bien durante la anestesia subaracnoidea (2 a 20) si la deshidrashytacioacuten por el ayuno y Is peacuterdidas sanguiacuteshyneas se corrigen adecuadamente la presioacuten arterial se mantiene muy estashyble Dohi y Takahashi han reportado maacutes estabilidad de la presioacuten sanguiacutenea en nintildeos pequentildeos debido a que el sistema nervioso simpaacutetico estaacute menos desarrollado que en el adulto o a un volumen sanguiacuteneo menor en extremishydades inferiores que es una fraccioacuten maacutes pequentildea del volumen sanguiacuteneo total que en el adulto (2)
Por muchos antildeos la anestesia subshyaracnoidea fue rechazada en cirugiacutea abdominal en base a que los muacutesculos accesorios de la respiracioacuten estaacuten poshybremente desarrollados en el nintildeo muy pequentildeo y un nivel de bloqueo alto puede causar hipoxemia Freund deshymostroacute que con la anestesia subaracshynoidea a nivel de D2 la capacidad inspi-ratoriacutea se reduce en 8 y el volumen de reserva espiratoria en 48 Esto puede corregirse faacutecilmente con la adminisshytracioacuten de oxiacutegeno por mascarilla o con IOT (26) En esta forma la Sa02 se mantiene por encima de 94
Anest subaracnoidea general
PACIENTES
Esta investigacioacuten cliacutenica se llevoacute a cabo en el Servicio de Anestesiologiacutea del Hospital Infantil Universitario del Club Noel de la ciudad de Cali Valle del Cauca Colombia Sur Ameacuterica del 21 de Mayo de 1 988 al 1 o de Febrero de 1991
Durante este lapso se verificaron 100 procedimientos anesteacutesicos Al llegar el nintildeo al Hospital al Servicio de Anestesiologiacutea se le exige a los padres o representantes legales una autorizashycioacuten escrita para efectuar las intervenshyciones que sean necesarias aceptando los riesgos inherentes a todos los proshycedimientos anesteacutesicos Figura No 1
Ya ocho diacuteas antes la madre o su representante han sido ilustrados a traveacutes de una charla con un audiovishysual (27) sobre lo que seraacute la anestesia y la cirugiacutea Para los preescolares y escolares un sicoacutelogo pediatra los preshypara a traveacutes de una representacioacuten esceacutenica y locativa de los procesos anesteacutesicos quiruacutergicos a los cuales van a ser sometidos
Todos los procedimientos anesteacutesishycos fueron para cirugiacutea programada A los nintildeos se les verificoacute una revisioacuten preanesteacutesica en la tarde del diacutea anteshyrior a la operacioacuten o bien el mismo diacutea del procedimiento con la guiacutea disentildeada por nosotros en el Hosptal Infantil Universitario del Club Noel como puede verse en la Figura No 2
El diagnoacutestico preoperatorio incluyoacute patologiacutea subdiafragmaacutetica tan variada como puede verse en la Figura No 3 El sitio operatorio puede verse en la Figura No 4
El riesgo ASA puede apreciarse en la Figura No 5 Es de anotar que al caso ASA 2 teniacutea una CIV concomitante con su patologiacutea
413
Vanegas A
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
Pie chapin
Secuelas de hipospadia
Criptorquidia
Megacolon congeacutenito
Hernia inguinal bilateral
Fimosis
Quiste de Baker
24 casos
23 casos
14 casos
9 casos
5 casos
4 casos
3 casos
Luxacioacuten congeacutenita cadera 3 casos
Secuelas de polio
Genu valgo bilateral
2 casos
2 casos
Genu varu bilateral
Esclerosis anal
Poliposis rectal alta
Quiste oacuteseo Ml i
Prolapso rectal
Ulcera extensa de pie
Secuelas PC
Enfermedad de Perthes
Varicocele izquierdo
TOTAL
1 caso
2 casos
2 casos
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
100 casos
FIGURA3
SITIO OPERATORIO
GENITO URINARIO
MIEMBROS INFERIORES
RECTO-PERINEAL
CADERA
REGIOacuteN INGUINAL
ABDOMEN INFERIOR
La edad de los pacientes puede apreciarse en la Figura No 6
El sexo Figura No 7
En cuanto al peso menor fue de 85 Kg y el mayor de 54 Kg con una moda de maacutes de 10 a 15 Kg para 23 pacientes Figura No 8
La Talla La menor fue de 66 cms y la mayor de 1 58 cms con una moda de 100 a 1 10 cms y de 120 a 130 cms (18 pacientes cu) Figura No 9
Todos lospacientes estaban normo-teacutermicos al momento del procedimiento anesteacutesico
No se observoacute alteracioacuten patoloacutegica en la respiracioacuten pulso y tensioacuten arterial
en la revisioacuten preanesteacutesica
El valor preanesteacutesico de la hemoshyglobina fluctuoacute de 10 a 16 gramos por ciento Rango 6 gramos y un promedio de 393 mm Figura No 10
El valor preanesteacutesico del hemato-crito puede verse en la Figura No 11
En cuanto hace relacioacuten a anesteshysias previas 41 habiacutean experimentado uno o maacutes procedimientos anesteacutesicos y el 59 restante era la primera vez que se sometiacutea a una anestesia Figura No 12
La medicacioacuten preanesteacutesica puede verse en la Figura No 13
El efecto de la medicacioacuten preanesshyteacutesica se aprecia en la Figura No 14
417
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Vanegas A
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO
Pie chapin
Secuelas de hipospadia
Criptorquidia
Megacolon congeacutenito
Hernia inguinal bilateral
Fimosis
Quiste de Baker
24 casos
23 casos
14 casos
9 casos
5 casos
4 casos
3 casos
Luxacioacuten congeacutenita cadera 3 casos
Secuelas de polio
Genu valgo bilateral
2 casos
2 casos
Genu varu bilateral
Esclerosis anal
Poliposis rectal alta
Quiste oacuteseo Ml i
Prolapso rectal
Ulcera extensa de pie
Secuelas PC
Enfermedad de Perthes
Varicocele izquierdo
TOTAL
1 caso
2 casos
2 casos
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
1 caso
100 casos
FIGURA3
SITIO OPERATORIO
GENITO URINARIO
MIEMBROS INFERIORES
RECTO-PERINEAL
CADERA
REGIOacuteN INGUINAL
ABDOMEN INFERIOR
La edad de los pacientes puede apreciarse en la Figura No 6
El sexo Figura No 7
En cuanto al peso menor fue de 85 Kg y el mayor de 54 Kg con una moda de maacutes de 10 a 15 Kg para 23 pacientes Figura No 8
La Talla La menor fue de 66 cms y la mayor de 1 58 cms con una moda de 100 a 1 10 cms y de 120 a 130 cms (18 pacientes cu) Figura No 9
Todos lospacientes estaban normo-teacutermicos al momento del procedimiento anesteacutesico
No se observoacute alteracioacuten patoloacutegica en la respiracioacuten pulso y tensioacuten arterial
en la revisioacuten preanesteacutesica
El valor preanesteacutesico de la hemoshyglobina fluctuoacute de 10 a 16 gramos por ciento Rango 6 gramos y un promedio de 393 mm Figura No 10
El valor preanesteacutesico del hemato-crito puede verse en la Figura No 11
En cuanto hace relacioacuten a anesteshysias previas 41 habiacutean experimentado uno o maacutes procedimientos anesteacutesicos y el 59 restante era la primera vez que se sometiacutea a una anestesia Figura No 12
La medicacioacuten preanesteacutesica puede verse en la Figura No 13
El efecto de la medicacioacuten preanesshyteacutesica se aprecia en la Figura No 14
417
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
La edad de los pacientes puede apreciarse en la Figura No 6
El sexo Figura No 7
En cuanto al peso menor fue de 85 Kg y el mayor de 54 Kg con una moda de maacutes de 10 a 15 Kg para 23 pacientes Figura No 8
La Talla La menor fue de 66 cms y la mayor de 1 58 cms con una moda de 100 a 1 10 cms y de 120 a 130 cms (18 pacientes cu) Figura No 9
Todos lospacientes estaban normo-teacutermicos al momento del procedimiento anesteacutesico
No se observoacute alteracioacuten patoloacutegica en la respiracioacuten pulso y tensioacuten arterial
en la revisioacuten preanesteacutesica
El valor preanesteacutesico de la hemoshyglobina fluctuoacute de 10 a 16 gramos por ciento Rango 6 gramos y un promedio de 393 mm Figura No 10
El valor preanesteacutesico del hemato-crito puede verse en la Figura No 11
En cuanto hace relacioacuten a anesteshysias previas 41 habiacutean experimentado uno o maacutes procedimientos anesteacutesicos y el 59 restante era la primera vez que se sometiacutea a una anestesia Figura No 12
La medicacioacuten preanesteacutesica puede verse en la Figura No 13
El efecto de la medicacioacuten preanesshyteacutesica se aprecia en la Figura No 14
417
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
bull Media a una hora antes del procedimiento
1) MEPERIDINA 1 MgKg lM 63 casos
ATROPINA 10 ugKg
2) MORFINA 100 ugKg lM 20 casos
ATROPINA 10 ugKg
Dos horas antes del procedimiento
1) DIAZEPAM 200 ugKg VO 8 casos
2) HIDRATO DE CLORAL 50 mgKg VO 1 caso
3) NINGUNA 8 casos
TOTAL 100 casos
63
20
8
1
8
100
FIGURA 13
421
UNA O MAS ANESTESIAS
PRIMERA VEZ 59
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
FIGURA 14
MEacuteTODO
El paciente llega a la Sala de Recupeshyracioacuten de la zona de quiroacutefanos acomshypantildeado por su madre y alliacute se le aplica por lo general una venoclisis con Dex-trosa al 5 en solucioacuten salina o Hart-mann en Dextrosa al 5 equipo de microgoteo extensioacuten para anestesia y cateacuteter de plaacutestico No 22 o 24
A los lactantes y preescolares muy aprehensivos o hiperquineacuteticos (Geneshyralmente hijo uacutenico) se les duerme en el quiroacutefano con anestesia gaseosa en forma atraumaacutetica (28) o bien con Keta-mina a razoacuten de 2 a 5 mgKg peso
Los lactantes y preescolares antes de pasarlos al quiroacutefano reciben tiopen-tal soacutedico 5 mgkg peso IV lento La madre se despide del nintildeo y se retira transitoriamente de la Sala de Recupeshyracioacuten
Ya en el quiroacutefano en la mesa de operaciones se le coloca un fonendos-
422
copio precordial un monitor de signos vitales o un sistema Doppler digital un cardioscopio de 2 canales con una derivacioacuten II para corazoacuten y una curva respiratoria y un oxiacutemetro de pulso Se fi jan las alarmas correspondientes en los liacutemites apropiados seguacuten la edad del paciente Si el procedimiento quiruacutergico va a ser de larga duracioacuten (maacutes de 90 minutos) se le coloca un teletermoacutemeshytro con toma cutaacutenea o esofaacutegica
El equipo de anestesia general se encuentra listo y comprobado para su uso lo mismo que todos los implemenshytos para la intubacioacuten endotraqueal Siempre antes de proceder a instalar la anestesia subaracnoidea se debe conshytar con una venoclisis con aguja de plaacutestico No 22 o 24 y que funcione correctamente
El equipo de subaracnoidea que se utilice debe tener fuera del equipamienshyto normal una jeringa para insulina de modo que pueda medir correctamente
EFECTO DE LA MEDICACIOacuteN PREANESTESICA
INSUFICIENTE 3
BUENO 89
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Anest subaracnoidea general
las pequentildeas dosis en ml y deacutecimas de mi tanto para el anesteacutesico como para la epinefrina
Las agujas de puncioacuten lumbar deben ser del tipo pediaacutetrico de 375 a 75 cms de largo y en los calibres nuacutemeros 22 -23 y 25
De nuestra experiencia y de la de otros autores (3 a 20) nos permitimos recomendar la nuacutemero 23 de 6 cms de largo que se consigue faacutecilmente en el comercio de implementos meacutedicos y es muy adecuada para la puncioacuten lumbar La nuacutemero 25 aunque maacutes delgada presenta maacutes dificultad para su manejo y aunque se puede introducir sin pasarshyla por un guiador la localizacioacuten del espacio subaracnoidea lleva maacutes t iemshypo Esperar el goteo del liacutequido cefaloshyrraquiacutedeo o aspirarlo suavemente con una jeringa de 2 ml
Se coloca el paciente en posicioacuten lateral para puncioacuten lumbar pero con la cabeza extendida si eacutesta queda flexio-nada sobre todo en los prematuros recieacuten nacidos y lactantes la Pa02
puede disminuir indeseablemente hasta 28 torr (22)
Se limpia con solucioacuten yodada el sitio de la puncioacuten y hasta la espina iliacuteaca posterosuperior
Se limpia con alcohol la solucioacuten yodada del lugar de la puncioacuten con el objeto de que la punta de la aguja no arrastre restos de productos quiacutemicos que producen irritacioacuten lumbar
En este momento si el nintildeo no estaacute recibiendo anestesia general se aplica Ketamina IV a razoacuten de 5 a 1 mgKg peso y se espera un minuto para obtener una buena analgesia y que el nintildeo se esteacute quieto al momento de efectuar la puncioacuten lumbar Esto es esencial para poder obtener un buen resultado
En los escolares mayores que han recibido una buena preparacioacuten sicoloacuteshygica se les efectuacutea un haboacuten en piel con lidocaiacutena al 1 simple y se profundiza con la misma y no se les aplica Ketashymina
Con una aguja nuacutemero 18 hipodeacuter-mica se hace un agujero en piel con el objeto de poder pasar suavemente la aguja de puncioacuten lumbar De ser posible la puncioacuten lumbar debe realizarse a nivel de L4-L5 en menores de 1 antildeo y en L3-L4 despueacutes del antildeo
Se introduce entonces la aguja de puncioacuten lumbar y se avanza lentamente removiendo frecuentemente el estiacutelete esperando ver el goteo de LCR cuanshydo esto se comprueba se adapta la jeringa con la dosis previamente calcushylada y se inyecta lentamente
El LCR no se debe aspirar para comprobar el espacio ni antes ni desshypueacutes de la inyeccioacuten pues esto aumenshyta la dilucioacuten de la masa y acorta el tiempo efectivo de anestesia cualquieshyra que sea el faacutermaco o 45 7 10 18)
No debe esperarse sentir la sensashycioacuten del paso de la aguja a traveacutes de la dura como en el adulto ya que la consistencia de la dura en el nintildeo es muy laxa
Para la anestesia subaracnoidea se empleoacute los siguientes anesteacutesicos Bu-pivacaiacutena al 5 Lidocaiacutena pesada al 5 Prilocaiacutena pesada al 5 y Pantocai-na hiperbaacuterica al 1 Se adjuntoacute epineshyfrina en la mayoriacutea de los casos La dosificacioacuten correspondiente puede vershyse en la Figura No 1 5
Para los anesteacutesicos que no contieshynen epinefrina y se les quiere mezclar para prolongar la accioacuten se agrega 20 ug a la dosis total o bien se usa la teacutecnica del Lavado de jer inga que consiste en mojar la camisa y el eacutembolo de la jeringa con adrenalina al 1 1 0 0 0
423
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Vanegas A
DOSIFICACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO
BUPIVACAINA ISOBARICA - HIPERBARICA AL 5 (Con oacute sin epinefrina)
Hasta 5 ki los de peso 50 ml De maacutes de 5 kg a 75 kg 75 ml De maacutes de 75 kg a 10 kg 1 ml De ahiacute en adelante 1 ml por cada 5 kg de peso (5 mg 5kg)
LIDOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
PRILOCAINA AL 5 PESADA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso Tope 100 mg
PANTOCAINA HIPERBARICA (Con oacute sin epinefrina)
2 mg kg de peso
FIGURA 15
(La cantidad que queda es indetermishynada)
Despueacutes de retirar la aguja de punshycioacuten lumbar que debe introducirse con el bisel lateral y retirarse del mismo modo para no producir corte de las fibras de la dura sino divulsioacuten de las mismas se coloca al nintildeo en posicioacuten supina se deja quieto y no se permite que se le haga ninguna maniobra en ninguna parte del cuerpo ni levantar las piernas para aplicaar la pica del electro-cauterio Se observan las piernas para ver signos de paraacutelisis esto comienza generalmente a los dos minutos siguienshytes y el bloqueo completo puede estishymarse a los 6 minutos La duracioacuten de la anestesia se considera desde que se deposita el anesteacutesico hasta que apareshycen los movimientos de las piernas o pies
El nivel de anestesia se toma con un estimulador de nervio perifeacuterico coloshy
cado en teacutetanos o en 100 Hz con una intensidad de 5 10 La diferencia en la respuesta del estiacutemulo nos daraacute el nivel sensitivo
Para mantener al nintildeo quieto duranshyte la transanestesia se agrega anesteshysia general ligera con maacutescara o con IOT o bien pequentildeas dosis de tiopental soacutedico midazolam o Ketamina en dosis intermitentes de 5 a 1 mgKg peso
En los escolares en operaciones cortas se les puede dar una-chupeta o una chocolat ina para que se ent reshytengan
Nosotros utilizamos de preferencia anestesia general ligera con N20 al 67 e iexclsoflurano al 5 o bien Enflurano al 6 en CSC con IOT Esto nos permite tener un dominio de la viacutea aeacuterea y una oacuteptima saturacioacuten arterial de Oxiacutegeno de 96 a 98 que compensa
424
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Anest subaracnoidea general
de sobra la leve depresioacuten respiratoria que produce el bloqueo subaracnoideo
Los liacutequidos endovenosos para comshypensar el ayuno se administran a razoacuten de 4 ml Kg peso-hora miacutenimo por 8 horas Los liacutequidos intraoperatorios asiacute Operaciones extraabdominales 4 ml Kg hora intraabdominales 6 ml kg hora y reemplazo de sangre perdida
Vigilancia y control estricto de sigshynos vitales hasta la terminacioacuten de la cirugiacutea Se corta el N20 y el agente halogenado se extuba el paciente el cual se despierta por completo en los proacuteximos 10 minutos Para compleshymentar la Anestesia Subaracnoidea utilizamos muacuteltiples sistemas como pueshyde verse a continuacioacuten en las Figuras Nos 16 17 y 18
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
1) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
2) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
3) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina toacutepica al 10 Intubacioacuten orotraqueal
Casos
17
12
3
Porcentaje
17
12
3
FIGURA 16
425
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Vanegas A
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
4) Sistema semicerrado Sistema circular Lidocaina al 10 toacutepica Intubacioacuten orotraqueal
5) Intravenosa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
6) Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
7) Intravenosa Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
Casos
1
10
1
14
Porcentaje
1
10
1
14
FIGURA 17
EN ANESTESIA GENERAL SE UTILIZO
(Continuacioacuten)
8) Disociativa Sistema semicerrado Sistema circular Bajo careta
9) Intravenosa Disociativa
10) Intravenosa (Uacutenicamente)
11) Disociativa (Uacutenicamente)
bull Total Balanceada Anestesia General
12) Subaracnoidea Uacutenicamente
Gran total
Casos
2
16
10
2
88
12
100
Porcentale
2
16
10
2
88
12
100
426
FIGURA 18
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
FIGURA 19
POSICIOacuteN DE LA PUNCIOacuteN
PUNCIOacuteN MEDIA
PUNCIOacuteN LATE 12
FIGURA 20
427
Anest subaracnoidea general
RESULTADOS
Los resultados pueden observarse en las siguientes figuras
a En cuanto hace relacioacuten a la anestesia subaracnoidea Altura de la puncioacuten Figura No 19
b Posicioacuten de la Puncioacuten Figura No 20
c Calibre de la Aguja empleada Figura No 2 1
d En cuanto a nivel de la anestesia obtenido Figura No 22
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Anest subaracnoidea general
Soacutelo 16 nintildeos requirieron maacutes de un intento de puncioacuten pero no se presentoacute ninguna seca ni hemaacutetica
Doce casos no requirieron ninguacuten complemento de anestesia general bastoacute la medicacioacuten preanesteacutesica fueshyron todos los escolares mayores prograshymados para procedimientos cortos
Todos los pacientes recibieron oxiacuteshygeno bajo careta o por IOT en especial los que experimentaron un nivel alto de analgesia (D2 6 casos) Parece ser que los escolares se entretienen respirando el oxiacutegeno bajo careta sobre todo los que recuerdan algo similar de la TV
A los escolares mayores en operashyciones cortas les premiamos el juicio daacutendoles un bomboacuten o chocolatina mientras son operados o en Recuperashycioacuten (Esto los entretiene y los aleja del acto quiruacutergico)
Tambieacuten recurrimos en otras ocasioshynes a entablar una conversacioacuten intershyminable durante la cirugiacutea incluyendo chistes escolares o folcloacutericos
En ninguacuten paciente se notoacute una disminucioacuten de maacutes de 20 en la freshycuencia cardiacuteaca y maacutes de 10 en la tensioacuten arterial sisteacutemica Soacutelo dos de los pacientes que tuvieron un bloqueo a nivel de D2 requirieron 1 mg de Atropina IV para elevar el gasto carshydiacuteaco
En ninguacuten paciente se presentoacute hipotensioacuten sisteacutemica ue requiriera el uso de un vasopresor a pesar de los niveles de bloqueo alcanzados A D2 6 casos y a D4 48 casos
No se presentoacute ninguacuten caso de deshypresioacuten respiratoria severa despueacutes de los bloqueos subaracnoideos controlashydos con Sa02
La duracioacuten de la cirugiacutea excedioacute al de la anestesia subaracnoidea en 6
casos por lo cual fue necesario profun-zar la anestesia general ligera que se habiacutea establecido inicialmente
Se utilizoacute haboacuten intradeacutermico y se profundizoacute la anestesia local en el sitio de la puncioacuten con Lidocaiacutena al 1 simple en 30 casos
En cuanto al calibre de la aguja es de anotar que la No 23 de 65 cms de larga es la que mejor resultados nos ha proporcionado Tener en mente que en la puncioacuten lumbar del nintildeo no se siente el Pop de la del adulto al transpasar la dura
El nivel de la anestesia se obtuvo en todos los casos con un estimulador de nervio perifeacuterico colocado en 5 10 de intensidad y en 100 Hz o Teacutetanos la respuesta de contraccioacuten visualmente nos da la altura de bloqueo sensitivo
e Barimetriacutea del anesteacutesico sub-aracnoideo utilizado Figura No 23
f Anesteacutesico utilizado en la anesteshysia subaracnoidea Figura No 24 en los 100 casos efectuados no hubo factores de morbilidad ni de mortalidad que comentar
g Duracioacuten de la Anestesia Figura No 25
La duracioacuten de la anestesia varioacute seguacuten los anesteacutesicos utilizados El uso de la epinefrina aumenta la duracioacuten con cada uno de ellos (8) el tiempo anesteacutesico efectivo estaacute en relacioacuten directa con la accioacuten farmacoloacutegica del anesteacutesico y con la altura del bloqueo alcanzado La epinefrina puede usarse en la relacioacuten comercial de la Bupiva-caiacutena de 5 u g m l Tambieacuten puede agregarse a los anesteacutesicos que no la poseen 20 ug en la dosis a utilizar o con la teacutecnica del lavado de jeringa
h Tiempo de duracioacuten del anesteacutesishyco subaracnoideo Figura 26
429
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Vanegas A
i Duracioacuten de la operacioacuten Figura No 27
En la mayoriacutea de los nintildeos la puncioacuten lumbar fue verificada de primer intento
con mayor facilidad en los preescolares y escolares Una buena posicioacuten es fundamental para ello para lo cual se debe entrenar muy bien al personal del quiroacutefano
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
DURACIOacuteN DEL ANESTEacuteSICO SUBARACNOIDEO
Bupivacaiacutena al 5 simple varioacute de 60 a 90 minutos
Bupivacaiacutena al 5 epinefrina varioacute de 90 a 180 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada varioacute de 60 a 75 minutos
Lidocaiacutena 5 pesada-epinefrintildea varioacute de 70 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 pesada varioacute de 75 a 90 minutos
Prilocaiacutena 5 epinefrina varioacute de 90 a 120 minutos
Pantocaiacutena 1 pesada varioacute de 60 a 90 minutos
Pantocaiacutena1 pesada-epinefrina varioacute de 80 a 120 minutos
FIGURA 26
431
Menos 6 horas 1
Manos 4 12 Moras 3
Menos 4 horas 1i Menos 3 12 horas 1
Menos 3 horas 9
Menos 2 12 horas 13
Manos 2 horas 17
Menos 1 12 hors 19
Menos 1 hora 38
DURACIOacuteN DE LA ANESTESIA
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
FIGURA 27
DISCUSIOacuteN
En cuanto hace referencia a la anestesia balanceada en pediatriacutea y maacutes especiacuteficamente a la subaracnoi-dea la presentamos como una teacutecnica alternativa en
1 Anomaliacuteas faciales o de la viacutea aeacuterea (Pier-Robin 1 caso en nuestra serie)
2 Patologiacutea del tracto respiratorio sushyperior
3 Cirugiacutea de Abdomen bajo 4 Cirugiacutea Genital 5 Cirugiacutea Perineal 6 Cirugiacutea de Extremidades Inferiores 7 Cirugiacutea de Cadera
Las contraindicaciones son las misshymas que para los adultos por ejemplo no la empleamos siacute hay infeccioacuten en el sitio o cerca al sitio de puncioacuten si hay una infeccioacuten generalizada artritis seacutepshytica o problemas de coagulacioacuten anoshymaliacuteas anatoacutemicas escoliosis u obesishy
dad como tambieacuten evaluacioacuten preopeshyratoria y preparacioacuten inadecuada del paciente
En los escolares mayores si se les da una explicacioacuten sencilla del procedishymiento previo paso por el sicoacutelogo colaboran muy bien y se lo puede llevar a cabo con facilidad
Algunos autores (4 18) colocan la venoclisis posterior al bloqueo en el tobillo anestesiado aprovechando la vasodilatacioacuten simpaacutetica Nosotros preshyferimos siempre efectuar la venoclisis previamente al bloqueo para poder tratar raacutepidamente cualquier alteracioacuten cardiovascular que se presente
Si el nintildeo no ha sido intubado sino sedado profundamente con tiopental o Ketamina o ambos administramos oxiacuteshygeno bajo careta para mantener una Sa0 2 mayor de 92 (Cali 1000 sobre el nivel delmar)
432
Menos 4 12 hora 2 Menos 4 horas i
Menos 3 12 hora 3
Menos 3 horas 2
Menos 2 12 hora 10
Menos 2 ho-ss 12
Menos 1 12 hor 18
Menos 1 hora 29 Manos 12 hora 29
DURACIOacuteN DE LA OPERACIOacuteN
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Anest subaracnoidea general
La seleccioacuten del anesteacutesico debe efectuarse de acuerdo a la duracioacuten del procedimiento quiruacutergico prefiriendo que sobre tiempo y no que falte
Para procedimientos largos hasta de 180 minutos debe elegirse la Bupiva-caiacutena al 5 Isoacutebara o pesada y agregarshyle 20 ug de Epinefrina a la dosis total
Para procedimientos intermedios debe usarse la Prilocaiacutena con epinefrina o la Pantocaiacutena con epinefrina y para procedimientos cortos la Lidocaiacutena simple
Los anesteacutesicos locales son metabo-lizados por medio de la colinesterasa plasmaacutetica (Grupo Ester ejemplo la Tetracaiacutena) o por el hiacutegado (Grupo Amida Lidocaiacutena o Bupivacaiacutena) Los neonatos y pacientes con alteracioacuten hepaacutetica son maacutes propensos a tener vida media prolongada del faacutermaco y asiacute los efectos toacutexicos potenciales
Probablemente debido a la velocishydad metaboacutelica elevada asiacute como a una absorcioacuten mayor por aumento de la vascularidad de la meacutedula la absorcioacuten del anesteacutesico local guarda una relashycioacuten inversa con la edad auacuten en preshysencia de epinefrina
No se observaron complicaciones sobre el sistema respiratorio o cardioshyvascular con las dosisKg -de peso suministradas por nosotros Otros auto-res (6 13 18) usan dosis maacutes altas sin presentar morbilidad
Los nintildeos fueron rigurosamente conshytrolados en la preanestesia inmediata durante las primeras 1 2 a 24 horas y 8 diacuteas maacutes tarde y secuelas como cefashyleas u otras no se detectaron posibleshymente debido a que el nintildeo pequentildeo no sabe expresara o referir el dolor de la cefalea pero auacuten en los escolares mayores que si la expresan tampoco se detectoacute Queremos agregar ademaacutes
que el nintildeo es muy bien hidratado en la postanestesia inmediata y en casa
Fue sorprendente la estabilidad carshydiovascular presentada quizaacute debido en parte al raacutepido reemplazo del liacutequido del ayuno (4 m l Kg hora x 8) de solushycioacuten de Hartman en D5 o bien de Dextrosa en salina
Tambieacuten nosotros prohibimos mover el nintildeo limpiarlo o colocarle la placa del electro antes de 5 minutos de aplicada la subaracnoidea
la Tetracaiacutena liacutequida para anestesia subaracnoidea es inestable a la luz y a altas temperaturas o bien por almaceshynamiento prolongado lo cual produce una anestesia de mala calidad tanto en adultos como en nintildeos por lo cual recomendamos maacutes bien la Bupivacaiacuteshyna al 5 o la Prilocaiacutena pesada al 5 con o sin Epinefrina ya que la Bupivashycaiacutena al 75 no se produce ni se importa en el paiacutes
La duracioacuten del tiempo anesteacutesico en nuestros casos difiere del de otros autores(18) y observamos que cuando el nivel anesteacutesico es maacutes alto D2 o D4 el tiempo anesteacutesico se extiende maacutes allaacute de lo previsto y esto es favorable en cirugiacutea de la larga duracioacuten hipospa-dias por ejemplo
Los efectos toacutexicos se manifiestan en el sistema nervioso central como excitacioacuten o depresioacuten auacuten con paro respiratorio por bloqueo muy alto y en el sistema cardiovascular con depresioacuten miocaacuterdica directa y peacuterdida de la resisshytencia perifeacuterica todo lo cual si no se controla correcta y raacutepidamente puede llevar a un paro cardiacuteaco
En nuestra casuiacutestica y con las dosis propuestas no se observoacute ninguacuten factor de morbilidad a esto anotamos que la monitoria debe ser muy estricta durante todo el tiempo de la anestesia El monitor de signos vitales se debe gra-
433
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
VanegasA
duar para toma de datos cada minuto durante los primeros 1 5 minutos y cada 2 minutos durante los siguientes 15 minutos El oxiacutemetro de pulso se debe calibrar para toma cada 6 segundos y las tendencias de baja o alta en el liacutemite maacutes inferior
La peacuterdida sanguiacutenea es indudableshymente menor con esta teacutecnica balanshyceada lo cual reduce el riesgo de transfusiones con sus consabidas comshyplicaciones Sida Hepatitis Siacutefilis Reacshycioacuten aleacutergica contaminacioacuten etc
La subaracnoidea ha sido empleada con gran eacutexito en neonatos prematuros y en alto riesgo(4891117iexcl En nuestro estudio no se incluyen prematuros ni recieacuten nacidos ya que nuestro Hospital carece de esta seccioacuten
La adicioacuten de Epinefrina al anesteacuteshysico local permanece en controvers ia^ pero la mayoriacutea de los autores la utilizan en dosis desde 20 ugm a 250 ug dosis total
Por todo lo anterior podemos concluir que la teacutecnica de anestesia balanceada subaracnoidea-general en pediatriacutea es
1 Faacutecil de ejecutar (Soacutelo copyacompantildeashydo por otro anestestoacutelogo)
2 La morbilidad es miacutenima o no se presenta
3 Produce menos reaccioacuten a los efecshytos nocioceptivos de la cirugiacutea
4 Es de bajo costo
5 Es excelente para cirugiacutea ambulashytoria
6 Permite viacutea oral muy raacutepidamente 7 Se presenta como una teacutecnica seshy
gura 8 Es una alternativa de la anestesia
general 9 El temor de que esta teacutecnica expone
al nintildeo a los riesgos y a las complishycaciones inherentes a la anestesia subaracnoidea y general es maacutes de consideraciones teoacutericas que praacutecshyticas
10 Una de las maacutes grandes ventajas es la analgesia residual postanesteacute-sica que prevee un entorno sicoshyloacutegico ideal para la recuperacioacuten del nintildeo
AGRADECIMIENTOS
Al doctor Olmedo Loacutepez Loacutepez Jefe del Servicio de Cirugiacutea del Hospital Infantil del Club Noel y al grupo de Cirujanos del mismo por su colaborashycioacuten para desarrollar y establecer la teacutecnica
Al doctor Wil l iam Cardozo Meacutedico Hospitalario de Cirugiacutea por su excelenshyte colaboracioacuten en el seguimiento del grupo de nintildeos en el cual se llevoacute a cabo la investigacioacuten
A la Hermana Amandina Carvajal Enfermera Jefe de Quiroacutefanos y demaacutes personal auxiliar
BIBLIOGRAFIacuteA
1 Wild^Smith JAW Important aspeets of balancee Anesthesia AnesthesiologyTopics 44 1985-
2 Dohi S Naito H Takahashi T Age-related changes in blood pressure and duration of motor blook iexcln spinal anesthesia Anesthes 50 319 1979
2 Ecoffey Claude Regional anesthesia in pe-diacuteatrics Hospimeacutedica 5 63 1987
4 Abajian J Cristian Paul Mellish Retal Spinal anesthesia for surgery in the high-nsk iexclnfant Anesth Analg 63 359 1984
5 Fortuna Armando Anestesia Regional en Pediatriacutea Bloqueos vertebrales Actas del XX Congreso Latinoamericano de Anestesioloshygiacutea 1989
6 Metman Estela Anestesia Regional en nintildeos XIV Curso anual de Actualizacioacuten en Aneste-
434
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
Ar tes t s u b a r a c n o i d a a g e n e r a l
siotogia Unidad de Congresos Centro Meacutedico Nacional Meacutexico p 72 1988
7 Rice Linda J Regional Anesthesia in Pedia-trics Spinal Anesthesia 39 Th AnnualRef re-sher Course Lectures and Cliacutenica Update Program 123 -1 October 8-12 1988 Copyshyright by the American Society of Anesthe-siology Inc Printed in USA
8 Me Leskey Charles Elements of Spinal Anesthesiology Topics 6 4 1987
9 Rice Linda et al Agent Tailoring for Infants Spiacutenals Anesthesiology Topics 6 3 1987
10 Broadman Lynrraquo M Advantages of Regional Anesthesia in Children Anesthesiology Toshypics 5 4 1986
1 1 Harnik EV Hoy GR Potolicchiacuteo S et a l Spinal Anesthesia in prematuro infants recovering from respiratory distress syndro-me Anesthesiology 64 95 1986
1 2 Gray H Tyrell A Study of Spinal Anesthesia in infants and children Lancet 3 913 1909
13 Melman Estela Pentildeuelas J Marrufo J Regional Anesthesia in Children Anesth Analg 54 387 1975
14 Junkin Cl Spinal Anesthesia in Children Can Med Assoc J 28 5 1 1933
15 Smith Robert M Anesthesia for Infants and Children The CV Mosby Company St Louis USA Pag 167 1959
16 Stephen Ronald Elements of Pediatric Anesshythesia Regional and Spinal Technique Charshyles C Thomas Publiacutesher Springfiel I l l inois USA 65 1954
17 Summer E Hatch DJ Clinics in Anestheshysiology Pediatric Anesthesia WEj Saunders Company London Regional Anesthesia in Pediatric Spinal (Subaracnoid) Block 564 1985
18 Parkinson Stephen K Pecsok James L e ta l Use of Hyperbaric Bupivacaine wi th Epinefri-ne for Spinal Anesthesia in Infants Regional Anesthesia 15 86 1990
19 Berkowitz S Greene BA Spinal Anestheshysia in Children Report Based on 350 Patients Under 13 Years of Age Anesthesiology 12 376 1951
20 Blaise GA Roy WL Spinal Anesthesia for Minor Pediatric Surgery 33 227 1986
2 1 Reiz Sebastian Regional Reduces Ischemia During Surgery Anesthesiology Topics 4 3 1985
22 Gleason Christine Mart in Richard J et al Oacuteptima Position for a Spinal Tap in Preterm Infants Pediatrics 7 1 3 1 1983
23 Liu Letty MP Cote Charles J et al Ufe-Threatening Apnea in Infants Recovering from Anesthesia Anesthesiology 59 506 1983
24 Editorial Views Life-Threatening Periopera-tive Apnea in the Expremiacutee Anesthesiology 5 9 4 9 5 1983
25 Steward David J Preterm Infants are more prone to complications fo l lowing minor Surshygery than are term Infants Anesthesiology 56 306 1982
26 Freund FG Bonica JJ Ward RJ Aka-matsu TJ Ventiacutelatore Reserve and Level of Motor Block During high Spinal and Epidural Anesthesia Anesthesiology 28 834 1967
27 Vanegas Arnobio Franco Ana M Irurita A La Madre Acompantildeante en el Proceso Anesshyteacutesico Quiruacutergico Resuacutemenes XVII Congreso Colombiano de Anestesiologiacutea Cartagena Septiembre 1987
28 Vanegas Ange Arnobio Dos Teacutecnicas de Induccioacuten Inhalatoria sin Sentildeal de Angustia en Anestesia Pediaacutetrica Rev Col Anest 15 277 1987
29 Sikker Daniel Anesthesia Regional en Peshydiatriacutea XVIII Congreso Colombiano de Anesshytesiologiacutea Bucaramanga 1989
30 Yaster Myron Maxwel l Lynne G Pediatric Regional Anesthesia Anesthesiology 70 324 1989
435
