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CAPÍTULO 3

CUIDADOS POST-ANESTESICOS

José Miguel Cárdenas M.

OBJETIVOS

1. Conocer la importancia del cuidado post-anestésico de los pacientes.2. Determinar el funcionamiento de la Unidad de Cuidado Post-anestésico.3. Identificar las principales complicaciones que se presentan durante elperiodo post-anestésico.4. Establecer el manejo terapéutico oportuno de estas complicaciones.5. Identificar los criterios establecidos para el alta de pacientes en la Unidadde Cuidado Post-anestésico.

INTRODUCCIÓNLa atención perioperatoria se debe continuar en la Unidad de Cuidados Post-anestésicos(UCPA) hasta que el paciente se encuentre en su situación de homeostasis pre-anestésica;debido a que los pacientes son más propensos a presentar complicaciones luego de unaintervención quirúrgica que pueden poner en peligro su vida. Existen varios factoresque facilitan la aparición de éstas como: duración y complejidad de la anestesia, tipo deintervención quirúrgica, patologías subyacentes, cirugías realizadas de forma electiva ode urgencia y posiblemente una menor vigilancia médica de las funciones vitales, situaciónque sí ocurre en forma permanente en el intraoperatorio; La tendencia actual a realizarlos procedimientos quirúrgicos con mínima invasividad, el uso de mejores técnicasanestésicas y la disponibilidad de nuevos fármacos anestésicos con corta duración deacción y pocos efectos colaterales, han contribuido a disminuir las complicacionesrespiratorias y cardiovasculares. En concordancia con lo anterior, todo paciente quesea sometido a un procedimiento anestésico con anestesia general, anestesia regional,anestesia local con sedación o sedación profunda- debe recuperarse y ser observado enla UCPA para someterlo a una vigilancia estricta por parte del anestesiólogo y del equipode profesionales de la UCPA.Debido a la importancia del cuidado postoperatorio y para facilitar la adquisición deconocimientos de los profesionales en el manejo de estos pacientes, en este capítulo sedescribe la definición de recuperación post-anestésica, la función que debe cumplir unaUCPA, las principales complicaciones observadas en el periodo post-anestésico y sumanejo y las escalas de puntaje para dar de alta a los pacientes.

¿QUÉ ES Y CUÁLES SON LAS FASES DE LA RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA?

La recuperación post-anestésica es un proceso continuo durante el cual el pacienteempieza su camino hacia la recuperación de la homeostasis pre-operatoria. Este procesoha sido tradicionalmente dividido en tres fases:

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Fase I - Recuperación temprana: comienza en la sala de cirugía al suspender laadministración del agente anestésico al paciente, lo que le permite iniciar el despertar,recuperar los reflejos protectores de la vía aérea y reanudar la actividad motora.

Fase II - Recuperación intermedia: es la fase que ocurre tradicionalmente en laUCPA con estrecho cuidado por parte del equipo médico y de enfermería; tiene comoobjetivo vigilar las funciones vitales, detectar complicaciones o síntomas relacionadoscon la cirugía (dolor, retención, urinaria vómito, etc.), supervisar el retorno de laconciencia y la recuperación completa de los reflejos protectores y en caso necesarioestabilizar las funciones vitales.

Fase III - Recuperación tardía: es la fase en la cual las condiciones del paciente lohacen apto para el traslado a su habitación hospitalaria o a su casa, en caso de cirugíaambulatoria. Para definir los criterios de alta se utiliza más comúnmente la escala deAldrete. (Ver tabla 4)

¿QUÉ ES Y CÓMO FUNCIONA LA UNIDAD DE CUIDADO POST�ANESTÉSICO (UCPA)?

Es el área hospitalaria de cuidado post� anestésico tradicionalmente conocida como�sala de recuperación�; la cual es designada para la observación y cuidado de pacientesen el post� operatorio inmediato. Allí se realizan las actividades y procesos médicos yde enfermería para vigilar, recuperar y disminuir los efectos adversos post-operatoriosde los pacientes después de la administración de anestesia y de realizarle procedimientosquirúrgicos. Aquella debe estar localizada en un sitio adyacente a las salas de cirugía; detal manera que se facilite el transporte rápido y seguro del paciente y el desplazamientorápido del anestesiólogo cuando sea requerido; además debe tener un grupo deanestesiólogos y personal de enfermería entrenados para tal fin, equipos y drogasadecuados (fuentes de oxígeno, equipos de succión, equipo de reanimación, drogas) ymonitores para vigilar en forma permanente la presión arterial, el ritmo cardíaco y laoximetría de pulso.

¿CUÁLES SON LAS ACTIVIDADES Y REQUISITOS QUE SE DEBENREALIZAR EN LA RECUPERACIÓN POST-ANESTÉSICA?

Las actividades y requisitos son:transporte del paciente desde lasala de operaciones a la UCPA,la entrega del paciente alpersonal de recuperación, laimplementación del monitoreopara la vigilancia del paciente,registro en la historia clínica yel cuidado de la homeostasiscorporal. (Figura 1.)

Al llegar a la UCPA se le debeadministrar oxígeno y presentarun informe claro y corto de losiguiente: diagnóstico y

Actividades en una unidad de cuidados post-anestésicos.

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procedimiento quirúrgico, técnica anestésica y evolución de la misma, momento en quese administraron las medicaciones en la sala de cirugía (analgésicos, reversión debloqueadores neuromusculares, antibióticos, etc.), problemas previstos, y ordenes post-anestésicas; posteriormente el personal de enfermería debe medir los signos vitales quetiene el paciente, realizar un registro de éstos y del estado de ingreso; luego, en formaperiódica y frecuente se debe evaluar la función respiratoria, cardiovascular, mental,neuromuscular, medir los signos vitales básicos (temperatura, frecuencia cardíaca, presiónarterial, frecuencia respiratoria, y oximetría de pulso); no sólo se debe vigilar estasvariables sino que se debe identificar los síntomas frecuentes y complicaciones comunesque se puedan presentar: dolor, náusea, vómito, sangrado post-operatorio, oliguria,entre otros. Finalmente, cuando el paciente recupera la conciencia, la orientación, lahabilidad de comunicarse, los reflejos protectores de la vía aérea, la estabilidadcardiopulmonar y de acuerdo a la escala de evaluación de Aldrete, se le puede indicar elalta y ordenar traslado.

Tabla 1. Resumen de Recomendaciones para evaluación y monitoreo en la UCPA. Traducido ymodificado de: Practice Guidelines for Postanesthetic care, Anesthesiology 2002; 96:742-752.

A continuación se describirán las normas mínimas de seguridad en Anestesiologíapara las UCPA de la Sociedad Colombiana de Anestesiología y Reanimación (2002).

1. En toda institución hospitalaria debe existir un sitio de donde se haga el cuidado post-anestésico de todos los pacientes que hayan recibido anestesia general o regional, llamadoUnidad de Cuidados Post-anestésicos, bajo la responsabilidad de un anestesiólogo.2. El paciente que sale de sala de cirugía debe ser transportado a la UCPA por el anestesiólogoque administró la anestesia, con el monitoreo requerido y oxígeno suplementario, si es delcaso.3. En la UCPA se debe hacer la entrega del paciente al personal responsable de la unidad.Debe incluir condiciones preoperatorias, manejo anestésico y el puntaje de Aldrete modificado

RUTINA PACIENTES SELECTIVOS

RespiratorioFrecuencia Respiratoria.Permeabilidad de la vía aérea.Saturación de la Hemoglobina por oximetría de pulso.

Dióxido de carbono exhalado (CO2 ) por capnografía.

CardiovascularFrecuencia de pulso.Presión arterial.

Electrocardiograma.

Estado mentalOrientación.Comunicación.

NeuromuscularExamen físico Relajación residual con estimulador de nervio

periférico.

Vigilar presencia de nausea y vómitoTemperatura especialmente en niños.

DolorDiuresis.Drenaje y sangrado.

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en este momento, el cual debe ser mínimo de 7, salvo limitaciones previas del paciente. Tododebe quedar registrado en la historia clínica o en el registro anestésico.4. El cuidado médico de la UCPA debe ser realizado por el personal aprobado por eldepartamento de anestesia.5. En la UCPA, el paciente debe tener el monitoreo y soporte necesario acorde a su condición,similar a la sala de cirugía, por el tiempo que sea necesario, bajo la supervisión del anestesiólogoencargado. Se prestará especial atención a la oxigenación (oximetría de pulso), a la ventilacióny a la circulación.6. En la UCPA debe haber un promedio de 1.5 camillas por cada sala de cirugía delhospital.7. Cada cubículo debe contar con dos tomas eléctricas conectadas a la red de emergencias delhospital, una fuente de oxígeno y una fuente de succión.8. Debe haber un auxiliar de enfermería por cada tres pacientes quirúrgicos de alta complejidad.Un auxiliar por cada cinco pacientes de complejidad baja o media. Una enfermera profesionalindependiente del área quirúrgica cuando se superan 6 salas de cirugía funcionando.9. La UCPA debe contar con los elementos adecuados para practicar reanimación cerebro-cardio-pulmonar, incluyendo desfribrilador, cuyo funcionamiento debe verificarse periódicamente.10. Los egresos deben ser autorizados por escrito en la historia o en el registro anestésico porel anestesiólogo responsable.11. El puntaje de Aldrete modificado para el egreso debe ser de 10, salvo que el pacientetenga una limitación previa por lo cuál no puede alcanzar dicho puntaje.12. Si las condiciones del paciente exigen una permanencia superior a las 8 horas en laUCPA, éste debe ser trasladado a una unidad de cuidado intermedio.

¿CUÁLES SON LAS COMPLICACIONESMÁS FRECUENTES EN LA UCPA?

Las complicaciones están descritas en la tabla2 en los últimos 10 años se han reportado enlos diferentes estudios una frecuencia decomplicaciones que oscila entre el 7% y el 23%,la mayoría de baja morbilidad.Las complicaciones respiratorias másfrecuentes son: la hipoxemia, la hipoventilacióny la obstrucción de las vías aéreas superiores.Les recomendamos leer el capítulo deoxigenoterapia para abordar las causas dehipoxemia, el capítulo de trastornos de la

oxigenación y la ventilación para abordar el diagnóstico y manejo de los problemasrespiratorios.La obstrucción de la vía aérea se identifica por la presencia de tiraje intercostal, tirajesupraesternal y los movimientos asincrónicos toraco-abdominales durante la inspiración;esta obstrucción es causada por la caída de la lengua hacia atrás por efectos residualesde la anestesia, por laringoespasmo y por edema de la vía aérea.

El laringoespasmo se presenta por irritación de la glotis por secreciones, sangre, vómitoo cuerpo extraño; éste se debe tratar inicialmente permeabilizando la vía aérea con latriple maniobra (ver capítulo de reanimación cardiopulmonar); en segunda instancia,aplicando presión positiva mediante un reanimador manual (bolsa autoinflable) o un

Tabla 2. Complicaciones másfrecuentes en la UCPAComplicaciones respiratorias.Inestabilidad cardiovascular.Náusea y vómito.Dolor.Agitación y delirio.Temblor y escalofrío.Imbalance de fluidos y electrolitos.Oliguria.Retardo en el despertar.Sangrado.

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circuito semiabierto conectado a una fuente de oxigeno; finalmente, si no cede con estamaniobra se debe aplicar 1/10 de la dosis de relajación de succinilcolina para el pesodel paciente; así por ejemplo, si el paciente es de 60 kilos, como la dosis de relajación esde 60-120 miligramos ( 1-2 mgr/kilo), la dosis para vencer el laringoespasmo es de 0,6a 1,2 miligramos, dosis única.El edema de la vía aérea se presenta por trauma directo (broncoscopia, esofagoscopia,cirugía de cuello, intubación traumática), y por una posición intraoperatoria prolongadacomo decúbito ventral. En particular, los niños son especialmente susceptibles depresentar edema de la vía aérea, debido al pequeño diámetro de ésta. El tratamiento sedebe realizar con la administración de O2 húmedo y caliente al 100%, nebulizacionescon adrenalina racémica al 2.25% (1c.c. en solución salina) y dexametasona 4-8miligramos intravenosos.Cuando se presenta hipoventilación alveolar por depresión central secundario a fármacosutilizados durante la anestesia, está indicado aplicar drogas de reversión: la naloxona seutiliza en caso de depresión por narcóticos; esta droga es un antagonista de los receptoresMu, la dosis es de 40 a 80 microgramos intravenosos; viene en ampollas por 1 miligramo;actúa en un tiempo aproximado de 7 minutos, tiempo en el cual se debe apoyar laventilación del paciente, la duración de acción es de 30-60 minutos; esta droga se haasociado a episodios de taquicardia, hipertensión y edema pulmonar. El flumacenilo seutiliza en caso de depresión por benzodiacepinas con una dosis de 0.2 miligramosintravenosos, que se puede aumentar hasta 1 miligramo para obtener una adecuadarespuesta ventilatoria (dosis máxima: 5 miligramos).

Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados PosanestésicosCOMPLICACION COMENTARIOS Y TRATAMIENTO

Reversión inadecuada delbloqueo neuromuscular.

Dolor.

Atelectasia pulmonar.

Broncoespasmo.

Se administra una nueva dosis de Neostigmina con atropina.

Anti-inflamatorios no esteroideos, narcóticos, bloqueos nerviosos. (Ver capitulomanejo del dolor).

El colapso de pequeñas zonas alveolares se puede re-expandir rápidamente con larespiración profunda y la tos, si es mayor, se debe hacer fisioterapia respiratoria orealizar fibrobroncoscopia para aspirar tapones o hacer diagnóstico.

Generalmente ocurre en pacientes con historia de asma, enfermedad pulmonarobstructiva crónica o infección reciente del tracto respiratorio, debido a irritaciónmecánica de las vías aéreas. El tratamiento incluye un agonista selectivo 2nebulizado.

Neumotórax. Puede ser secundario a ciertos procedimientos quirúrgicos (toracotomía,disecciones retroperitoneales altas), canalizaciones venosas centrales o bloqueosdel plexo braquial. Se debe colocar tubo al tórax.

Edema pulmonar. Se presenta como resultado de una insuficiencia cardiaca o de un aumento de lapresión hidrostática y de la permeabilidad capilar pulmonar. Se puede precipitarpor una sobrecarga hídrica, arritmias o isquemia miocárdica. Las drogas inotrópicas,los diuréticos y los vasodilatadores son la base del tratamiento.

Embolía pulmonar. Es rara pero se debe tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de hipoxemiaen pacientes con trombosis venosa profunda, en pacientes politraumatizados, encirugías cruentas como la dermolipectomía. El embolismo pulmonar graso esmás frecuente en la cirugía de huesos largos.

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Continuación Tabla 3. Complicaciones en la Unidad de Cuidados Posanestésicos

COMPLICACION COMENTARIOS Y TRATAMIENTOInestabilidad cardiovascular. La inestabilidad del sistema cardiovascular es común en el período postanestésico.

Dentro de las complicaciones hemodinámicas encontramos: hipotensión,hipertensión y arritmias.La hipotensión en el periodo post-operatorio puede tener varias causas:hipovolemia (hemorragía, reposición inadecuada de líquidos en el intraoperatorio),vasodilatación (por anestesia general, de origen neuroaxial o por anafilaxia),disfunción miocárdica (isquemia miocárdica intraoperatoria, depresión por agentesanestésicos, bloqueantes adrenérgicos, calcio�antagonistas, sepsis). El manejo deésta depende de la causa: líquidos, concentrado globular, vasoconstricctoresarteriales, antialérgicos. La hipertensión es causada por hipertensión previa, dolor,distensión vesical, hipoxia e hipercarbia, fármacos (Adrenalina � Ketamina). Eltratamiento requiere rápido y adecuado alivio del dolor, cateterización vesical yoxigenación, si persiste se debe hacer manejo farmacológico con: bloqueantesbeta�adrenérgicos (labetalol, propanolol, esmolol), calcio antagonistas (verapamilo,diltiazem, nifedipina, hidralazina, nitratos). Las arritmias más frecuentes son:taquicardia sinusal (por aumento de la actividad simpática desencadenada pordolor, agitación, aumento de temperatura, hipovolemia, insuficiencia cardiaca,hipoxia, embolismo pulmonar); la bradicardia sinusal (secundaria a estimulaciónvagal, opiáceos, neostigmina, aumento de la presión intracraneana) se maneja condrogas anticolinérgicas tipo Atropina 0.2 a 0.4 mg. IV.

Náusea y vómito. Su incidencia es mayor después de cirugía ocular o del oído, cirugía laparoscópica,cuando se han utilizado opiáceos, neostigmine y óxido nitroso; si se presenta,aumenta el riesgo de aspiración del contenido gástrico, mas si el paciente no harecuperado el estado de conciencia. Para el tratamiento de la náusea y el vómitose utiliza hidratación y el uso de varias drogas intravenosas como: metoclopramida10 mg, ondansetron 4-8 mg y droperidol 1.25 mg. La Dexametasona ha demostradoefecto sinérgico con estos antieméticos.

Agitación y delirio. Se caracteriza por excitación, desorientación y conducta inadecuada. Puede sersíntoma de dolor intenso, hipoxemia, hipercapnia, hiponatremia, distensión de lavejiga por retención urinaria, o secundaria a la administración de ketamina en elintraoperatorio. El tratamiento es sintomático e incluye oxigenoterapia, reposiciónhídrica y de electrolitos, analgesia y evacuación de la vejiga; y cuando es secundarioa la administración de ketamina con la administración de diazepam o Midazolam.

Temblores y escalofríos. Ocurren como resultado de la hipotermia intra-operatoria y de los efectos de losanestésicos volátiles. El escalofrío aumenta el consumo de O2, la producción deCO2 y el gasto cardíaco. La droga más efectiva para el tratamiento es la Meperidinaen dosis de 20 a 30 miligramos.

Imbalance de fluidos yelectrolitos.

Se observa más en pacientes ancianos, en pacientes hipertensos tratados condiuréticos, en pacientes diabéticos, neuroquirúrgicos y luego de cirugías cruentascon pérdidas sanguíneas altas. La hiponatremia, hipocalcemia e hipermagnesemiason tres alteraciones electrolíticas que retardan el retorno de la conciencia. Lahipopotasemia que con frecuencia se asocia a hipomagnesemia, puededesencadenar arritmias auriculares y ventriculares. La hipovolemia es la causa másfrecuente de oliguria�diuresis menor de 0.5 ml/Kg por hora en el postoperatorio.En estos casos se puede hacer la administración de bolos de 250 a 500 ml decristaloides. El reemplazo de electrolitos se realiza de acuerdo al resultado de losexámenes de laboratorio

Retardo en el despertar. La causa más frecuente es la anestesia o la sedación residual, especialmente poropióides. Trastornos metabólicos (hipoglicemia, sepsis, desequilibrioshidroelectrolíticos y ácido-básicos) o más raramente lesiones neurológicas pordisminución de la perfusión cerebral.

Sangrado. Se observa con alguna frecuencia en procedimientos quirúrgicos de nariz, amígdalaso próstata, pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. También en casosde hemostasia quirúrgica inadecuada. Se debe hacer reemplazo de volemia y re-solver el proceso etiológico de base.

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¿CUÁLES SON LOS CRITERIOS PARA DAR DE ALTA A UN PACIENTEDE LA UCPA?

Se han desarrollado diversos criterios para dar de alta de la UCPA, basados en porcentajesque indican el progreso de la recuperación de los diferentes tipos de anestesia. En 1970Aldrete desarrolló un sistema de puntuación para cuantificar la recuperación de laanestesia. En 1995 lo actualizó incluyendo la oximetría de pulso. Además, establecióestándares aceptables para pacientes sometidos a cirugía ambulatoria. (Ver tabla 4 y 5).En caso de pacientes hospitalizados se debe tener Aldrete igual o mayor de 9 y enpacientes ambulatorios se considera que la puntación mínima para darlos de alta debeser de 18. La recuperación de pacientes a quienes se les ha practicado bloqueos periféricosse hace en la UCPA con monitoreo básico, especialmente cuando se ha administradouna sedacion importante. En pacientes con anestesia conductiva debe evaluarse elbloqueo motor y sensorial hasta su recuperación antes de autorizar el alta.

Tabla 4. Puntuación de recuperación postanestésica de Aldrete para todos los pacientes. Tomadode Aldrete JA: The postanesthesia recovery score revisited, J Clin Anesth 7:89-91, 1995.

RESPIRACIÓN

Capacidad de mover cuatro extremidades voluntariamente respondiendo a una orden.

Capacidad de mover dos extremidades voluntariamente respondiendo a una orden.

Incapacidad de mover cualquier extremidad voluntariamente respondiendo a una orden.

ACTIVIDAD

2

1

0

CIRCULACIÓN

Capacidad para respirar profundamente y toser libremente.

Disnea, respiración limitada o taquipnea.

Apnea o con ventilación mecánica.

2

1

0

SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO

Presión arterial +/- 20% del nivel pre-anestésico.

Presión arterial +/- 29-49% del nivel pre-anestésico.

Presión arterial +/- 50% del nivel pre-anestésico.

2

1

0

Capacidad de mantener una saturación de oxígeno mayor de 92% al aire ambiente.

Necesidad de oxígeno para mantener un saturación de 90%.

Saturación de oxígeno menor de 90% incluso con suplemento de oxígeno.

2

1

0

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Tabla 5. Puntuación de recuperación post-anestésica de Aldrete para pacientesambulatorios.

LECTURAS RECOMENDADAS

1. Hines R, Barash P, Watrous et al: Complications Ocurring un the Post-Ansthesia Care Unit: ASurvey Anesthesia and Analgesia.

2. Frost, Elizabeth: Complications in the Post-Anesthesia Care Unit. 46 th Annual Refresher CourseLectures and Clinical Update Program. October 1995; 243.

3. Twersky, Rebecca: Recovery and Discharge of the Ambulatory Anesthesia Patient.47 th AnnualRefresher Course Lectures and Clinical Update Program. October 1996; 231.

4. Keith R, Marsha C, et al: Cardiovascular events in the Post-Ansthesia Care Unit: Contribution ofRisk Factors. Anesthesiology. 1996: 84: 772 � 781

5. Zhang Y, Wong K.C.: Anesthesia and Pos-operative Shivering: its Etiology, Treatment and Prevention.Acta Anaesthesiology.1999; 37: 115 � 120

6. Harter, R.L.: Post-operative Nausea and Vomiting: Prevention and therapy. Current Opinion inAnaesthesiology. 2000; 13: 469 -473

7. Practice Guidelines for Postanesthetic Care. A report by the American Society of AnesthesiologyTask Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology. March 2002; 96: 742-752

8. Cameron D, Gan T.J.: Management of Post-operative Nausea and Vomiting in Ambulatory Surgery.Anesthesiology Clinics of North America. Vol 21. No.2. June 2003

9. Grath B, Chung F.: Post-operative Recovery and Discharge. Anesthesiology Clinics of North America.Vol 21. No.2. June 2003

DOLOR

Secos y limpios.

Húmedos pero estacionarios o marcados.

Áreas de humedad crecientes.

VENDAJES

2

1

0

DEAMBULACIÓN

Sin dolor.

Dolor ligero, tratable con medicamento oral.

Dolor intenso que requiere medicación parenteral.

2

1

0

AYUNO - ALIMENTACIÓN

Capacidad para ponerse de pie y caminar erecto.

Vértigo al ponerse de pie.

Mareo en decúbito supino.

2

1

0

Capacidad para beber líquidos.

Nauseoso.

Náuseas y vómito.

2

1

0

DIURESIS

Ha orinado.

Incapacidad para orinar, pero sensación cómoda.

Incapacidad para orinar y sensación de incomodidad.

2

1

0