Anemia de células falciformes

La literatura médica de África reportó esta condición en la década de 1870 en la que se conoce localmente como "ogbanjes”. La enfermedad de células falciformes fue descrita por primera vez en 1904 por James B Herrick, un cardiólogo de Chicago. La enfermedad fue llamada "anemia de células falciformes" por Vernon Mason en 1922. La asociación de esta enfermedad con la alteración de la hemoglobina fue publicado en 1949 por Linus Pauling y colaboradores.El origen de la mutación se produjo hace 3000 a 6000 generaciones, aproximadamente 70 a 150.000 años.

James B. Herrick

Anemia de células falciformes

• Una enfermedad hereditaria de los eritrocitos• Afecta a la hemoglobina• Los glóbulos rojos con forma de hoz

interrumpen el flujo sanguíneo bloqueando los vasos pequeños

• El tejido sin flujo sanguíneo es dañado y causa dolor

Hemoglobinopatías

• Falta de producción de una de las cadenas normales.

• Alteración en la secuencia de aminoácidos de una de las cadenas

TALASEMIAS

Anemia Drepanocítica

La hemoglobina tiene una valina en donde debería ir ácido glutámico (posición 6 de la cadena beta)

Forma cadenas largas cuando pierde oxígeno. Esto hace que la células aparezcan en forma de “hoz”

Genealogía

Ayuda a identificar probabilidad de rasgo y de enfermedad

Ambos padres tienen rasgos: 1 de 4 tendrá enfermedad, la mitad tendrá rasgo y 1 de 4 tendrá hemoglobina normal

• Rasgo falciforme: 1 de 10 Afro-americanos

Las células exhiben su forma de hoz bajo condiciones severas HipoxemiaInfecciónAcidosisDeshidrataciónFrioEstrésTraumaCirugíaGrandes alturas

Distribución mundialHemoglobina S

La enfermedad de células falciformes se encuentra en Africa, Turquía, Grecia, Arabia, Egipto, Irán, Italia, Latinoamérica e India

La enfermedad de células falciformes está presente en 1 de 400 Afroamericanos en los EUA. Es la enfermedad genética más frecuente. A todos los recién nacidos se les realiza tamizaje, para iniciar prevención.

Normal vs. Falciforme

Normal• Forma de disco• Suave (como cojín de

gelatina)• Fluye fácil a través de

vasos pequeños• Vive 120 dias

Falciforme• Forma de hoz• Duro (como madera)• Generalmente se enclava

en vasos pequeños• Vive 20 días ó menos

Fisiopatología

Desoxigenación Polimerización(agregación de monómeros

formando inicialmente tetrámeros polimerización

critica formada de +/- 30 monómeros

CristalizaciónFormación de finos y resistentes filamentos (llamados Tacoides)

Responsables de la deformidad e

irreversibilidad de estas células “Células drepanocíticas irreversibles”

Crisis drepanocítica

“Cualquier síndrome nuevo que se desarrolla rápidamente en pacientes con enfermedad de células falciformes debido a anormalidades heredadas”

Tipo de Crisis

• Crisis Vaso – Oclusiva • Secuestro • Crisis aplásica• Crisis Hemolítica

Crisis Vaso – Oclusiva

• Episodio autolimitado de dolor reversible, difuso debido al siclaje intravascular e infarto de los tejidos

• Baja mortalidad• Predispone a complicaciones• Factores precipitantes (infecciones bacterianas o

víricas, deshidratación, desoxigenación o frío)

Crisis Vaso – Oclusiva

• Generalmente ocurre en: - Huesos- Hígado- Pulmones- Vasos Mesentéricos- Bazo- Cerebro - Pene

Constituyen las manifestaciones

más frecuentes de esta enfermedad

Eritrocitos vs. Drepanocitos

Si no hay oxígeno, ocurre daño y dolor

Función esplénica y Crisis de secuetro

• Actúa como filtro contra organismos extraños infectantes de sangre periférica

• Filtra y expulsa eritrocitos viejos y los recicla• También, produce eritrocitos hacia el final de

la vida fetal y luego del nacimiento le deja esta función a la médula ósea

• Importante organo inmunologico• Además, como reserva sanguínea

Secuestro esplénico

• Aumento de tamaño súbito, rápido y masivo del bazo con atrapamiento de GR.

• Cualquier edad, generalmente en < 2 años (aun no ha ocurrido la autoesplenectomía).

• Asociado o no a fiebre, por lo general hay dolor, súbita debilidad, disnea, vómitos y en casos Shock.

• Puede ocurrir colapso circulatorio y muerte en pocos minutos, incluso antes de llegar al hospital.

Secuestro esplénico

• El paciente presenta:- Hipotensión,- Gran hepatomegalia dolorosa,- Signos de descompensación cardiaca,

• Laboratorios:- Hematocrito reducido en un 50%- Trombocitopenia- Reticulocitosis

¿¿¿ESPLENECTOMÍA ELECTIVA???

Crisis aplásica

• Inicio rápido de anemia severa causada por ausencia transitoria de producción de nuevos GR.

• Puede deberse a ciertas infecciones virales, en particular por el parvovirus B19 que ataca a los precursores de la línea eritroide.

• La diferencia en el laboratorio de una crisis de secuestro es el descenso de los reticulocitos

Crisis Hemolítica

Se pueden deber a diversos fármacos o a procesos infecciosos.• El paciente presenta:- Debilidad,- Palidez,- Aumento de su grado de ictericia

• Laboratorios:- Hematocrito reducido- Trombocitopenia- Aumento de los reticulocitos

Diagnóstico

• Clínico• Epidemiológico• Paraclínico

Diagnóstico – Paraclínicos

• Evaluación mínima:– Hemograma con diferencial y plaquetas:

Leucocitos: 12000 – 20000mm³, VCM: normal, Anemia moderada: 5 – 9 g/dl, Plts: normales.– Reticulocitos (5-10%)– Uroanálisis– Química sanguínea incluyendo electrolitos, BUN,

creatinina, AST, bilirrubinas si el dolor es demasiado severo

– Saturación de oxígeno

Diagnóstico – Paraclínicos

• Evaluación adicional: – Urocultivo– Amilasa – EKG– Gases arteriales – Rayos X

• Prueba de siclaje clásica: se utiliza el metabisulfito de sodio al 2% para inducir siclaje. Se utiliza como prueba tamiz antes de solicitar la electroforesis de hemoglobina.

Diagnóstico Sickledex

• Test de Solubilidad: se introduce un agente lisígeno como la saponina en un tampon de fosfato y ditionito de sodio 5 minutos:Las células se lisan los tetrámeros de Hb-S se desoxigenan formación de microfilamentos y Microcables se forma un sistema líquido hemático cristalino. •- Prueba positiva: Solución turbia (HbS)•- Prueba negativa: Solución nebulosa (Hb A, C, F y D)

Excluye la enfermedad cuando es negativa en pacientes > 6 m de edad sin anemia severa ó niveles altos de hemoglobina fetal.

Imposible separar enfermedad de rasgo falciforme

Diagnóstico - Definitivo• Prenatal : detecta la mutación del DNA por RCP

- Amniocentesis,- Biopsia vello coriónico (8 – 10 sem),

• Neonatal : hemoglobina S por electroforesis,• Niños mayores:

- 6 meses : anemia (7-10g/dl) y reticulocitosis 10-20%,- 3 años: extendido de sangre periférica (Células drepanocíticas Irreversibles, Esferocitos, Cuerpos de Howell-Jolly y eritrocitos nucleados)

LA ELECTROFORESIS SIEMPRE SERÁ EL DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

Diagnóstico – frotis sanguíneo

“Preparado Falciforme“con Metabisulfito sódico 2%

Complicaciones de la enfermedad de células falciformes

• AgudasDisminución de eritrocitos

(anemia)Episodios dolorososNeumonía o Síndrome torácico

agudoInfeccionesInfarto cerebralSecuestro esplénicoCrisis aplásicas

• CrónicasCardiacas - Renales –

Hepáticas,Oftalmológicas,Necrosis avascular,Retraso en crecimiento y

maduración,Aspecto psicológicoHemosiderosis.

Anemia - Ictericia

Contínua, iniciando en el primer año de vida.Vida media del eritrocito se reduce de 120 a 10 – 20 díasAnemia, reticulocitosis y producción medular de glóbulos rojos 3 – 4 veces más de lo normal.Ictericia a expensas de bilirrubina indirecta (posterior litiasis biliar)

Agudas

Episodios Dolorosos

•Dolor Oseo: Síndrome mano – pié, dactilitis:Dactilitis es una de las primeras complicaciones, alta incidencia entre 6 meses y 2 años.• •En niños mayores duele la cabeza, tórax, abdomen y espalda .• •Tto con líquidos y analgésicos•Generalmente remite en pocos días sin secuelas

Agudas

Dolor Óseo

• Con dolor crónico se puede usar AINE´s, técnicas de relajación y terapia física y ocupacional se puede reducir el dolor y mejorar el estilo de vida.

Dx diferencial con osteomielitis aguda en

crisis grave: fiebre, escalofríos, limitación

funcional, edema y leucocitosis >60.000

Agudas

Episodios DolorososCrisis de dolor abdominal:Vasos mesentéricos dolor intenso, agudo con defensa

abdominal y signos de irritación peritoneal a veces indistinguible del Abdomen agudo quirúrgico.

Hígado en cuadrante superior derecho con hepatomegalia, hiperbilirrubinemia y aumento de las enzimas hepáticas indica siclaje intrahepático o colecistitis aguda.

Igualmente los infartos en Bazo y ganglios linfáticos.

Agudas

Episodios Dolorosos Priapismo: Erección persistente y dolorosa debido

obstrucción vasooclusiva del drenaje venoso del pene por obstrucción de la comunicación entre los cuerpos cavernosos y el esponjoso, durante el episodio el paciente experimenta dolor.

• Esto puede producir infarto extenso del tejido peniano que produce disfunción erectil irreversible.

• Es una complicación común (42 a 89% a los 20 años de edad)

Agudas

Episodios Dolorosos

PriapismoHidratación – AnalgesiaTransfusión - exanguino? Aspiración – irrigación cuerpos cavernosos con alfa-agonistas

•Recurrencia: seudoefedrina oral

Agudas

Síndrome torácico agudo

• Neumonía y/o infarto pulmonar• Infiltrado nuevo en radiografía de tórax que

involucra por lo menos 1 segmento completo• Síntomas respiratorios bajos

Dolor agudo torácico – Tos – Fiebre - sibilancias -taquipnea Hipoxia con leucocitosis

Agudas

Neumococo 58% - HI: 18%

Síndrome torácico agudo

• 12,8 por 100 pacientes año• 25% de las muertes• Segunda causa de hospitalización

• Ventilación 13%• Complicaciones neurológicas 11% • Mortalidad 3%

Agudas

Síndrome torácico agudo

Tratamiento• Antibiótico de amplio espectro incluyendo

Macrólidos,• Broncodilatadores• Hidratación 1 a 1.25 veces el mantenimiento• Transfusión o exanguinotransfusión• Ventilación mecánica temprana .• Casos graves corticoides y oxido nítrico .

Agudas

Síndrome Torácico Agudo• En pacientes con crisis recurrentes se recomienda el uso de hidroxiurea • Terapia transfusional crónica• Transplante de médula ósea

Agudas

Infecciones

• Es una de las complicaciones más serias de la anemia falciforme (1era causa de mortalidad)

• 30% de falcémicos desarrollan sepsis• 25% de mortalidad.• El germen más común es el Neumococo • Otros patógenos importantes son: H. influenzae

influenzae, Meningococo, Chlamydia pneumoniae, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae y Parvovirus B19.

Agudas

Infecciones

Prevención

• Todo paciente febril debe ser evaluado con exámen físico completo, HC, hemocultivo, urocultivo y cultivo de exudado faríngeo.

vacunaciones

penicilina profiláctica

Agudas

NeurológicasECV: Por oclusión de vasos sanguíneos cerrebrales.

Hemiparesia, convulsiones, parálisis facial, entre otros.

•Infarto sintomático 10- 12% •Pico 4-6 años •17% infartos silenciosos •Recurrencia 60% Tratamiento: hidratación y terapia transfusional.

NeurológicasAgudas

• Tratamiento con transfusiones crónicas (mantener Hb S < 30% y prevenir recurrencias ó ECV)

• Complicaciones de transfusión:Aloinmunización, intoxicación con hierro y exposición a enfermedades infecciosas.

• Transplante de médula ósea

Secuestro Esplénico • Aumento súbito en el tamaño del bazo • Caída en nivel de Hb Severos: hipovolemia y choque• Es una urgencia médica, ocurreprincipalmente en menores de 2a Tratamiento• Líquidos endovenosos• Transfusión • Esplenectomía Grave: transfusión crónica hasta los 2 a

Agudas

Crisis aplásicas

• La infección por parvovirus produce fiebre dolor, secuestro esplénico y ACV.

Tratamiento:• El tratamiento depende del grado de anemia. • Se transfunde si la Hb desciende en un 25% y

los reticulocitos disminuyen.

Agudas

Cardiacas

• Como consecuencia de la anemia crónica, sobrecarga hídrica y el GC aumentado en forma compensatoria:

- Soplo sistólico de eyección,- Cardiomegalia,- Alteraciones en el EKG de hipertrofia del VI (50%),

• A pesar de todo, la angina de pecho y el IAM en estos pacientes no es mayor que en la población general.

Crónicas

Renales

El medio bioquímico de la corteza favorece el siclaje progresiva obliteración de los vasos rectos infarto del parénquima Necrosis papilar densidad urinaria < 1010 en mayores de 6 meses (Hipostenuria).

Hipostenuria + Hiperhidratación Enuresis y nicturia

Crónicas

Renales

•Otros: Hematuria, Uremia, Proteinuria, Síndrome Nefrótico (ocasional, con separación de la membrana basal y de los podocitos).

•Insuficiencia rara en niños•Glomerulomegalia – esclerosis focal en la 2a década.

Crónicas

Hepáticas y de Vías Biliares

Resultado de la colelitiasis, infartos hepáticos y hepatitis relacionadas con múltiples transfusiones.

El siclaje en el hígado dolor, hiperbilirrubinemia, aumento de las enzimas hepáticas, alteración de la coagulación y elevación de la Fosfatasa alcalina se confunde con colecistitis aguda.

Crónicas

Hepáticas y de Vías Biliares

Vesícula biliar:• Presentan barro biliar, colelitiasis (calculos NO

radioopacos), colecistitis aguda o crónica.• A los 18 años el 30% presenta colelitiasis. • A partir de los 5 años de edad se deben hacer

ultrasonidos seriados de la vesícula.• Una vez diagnosticados se debe realizar

colecistectomía laparoscópica.

Crónicas

Problemas oculares

• Puede ocurrir daño a nivel de

vasos sanguíneos del ojo,

especialmente en individuos SC. • Oclusiones arteriales pueden

llevar a hemorragias, cicatrices,

neovascularización,

desprendimiento de retina y

ceguera. • Tratamiento temprano con láser

Crónicas

Úlceras en piernasEn 10 – 15% de niños mayores de 12 años y adultos. Secundario a pobre circulación de piel

Tratamiento: Reposo, Cuidado local, elevar la extremidad, apósitos secantes, vendajes elásticos, antibioticos topicos, algunos casos transfusiones repetidas

Crónicas

Cambios Óseos•Frecuentes debido a la hiperactividad constante de la MO, sumada a los Infartos óseos Engrosamiento de los huesos del cráneo y crecimiento del maxilar superior problemas estéticos y de oclusión.

•Aplanamiento vertebral Vertebras en Bacalao

•Infartos repetidos necrosis avascular de la cabeza del fémur ó húmero (dolor más prolongado y constante)

Crónicas

Necrosis avascular del hueso de la cadera y de la cabeza del femur

Expansión medular“imagen en cepillo”

Retraso en crecimiento y maduración

•Retraso en la velocidad de ganancia de Peso y Talla, marcadamente disminuida en la primera infancia y preadolescencia.

•Paradójicamente los adolescentes mayores y adultos pueden llegar a tener talla normal o superior probablemente por la actividad medular en las diáfisis óseas.

Retraso en crecimiento y maduración

•Retraso en el desarrollo gonadal en ambos sexos, aparición tardía de los caracteres sexuales 2rios (incluye menarquia), algunas niñas incluso permanecen en amenorrea 1ria.

•En varones adultos puede haber impotencia.

Manejo del Paciente

• Líquidos • Antibióticos• Reposo• Analgesia • Prevención de

infecciones• Estilo de vida

TRATAMIENTO

• Crisis Dolorosas:1. Líquidos2. Analgesicos3. Aines4. Opiáceos

TRATAMIENTO

• Transfusiones: Indicaciones- Crisis de Secuestro agudo,- Crisis dolorosas intensas que no mejoran con tto convencional,- Infarto del SNC,- Crisis Aplasia (2-3mL/Kg cada ocho horas hasta tener Hb en 5-6g/dl)- Fenómenos hipóxicos,- Estados Preoperatorios,- Neumonías,- Priapismo- Signos y síntomas de descompensación hemodinámica o riesgo inminente

de la misma

TRATAMIENTO

• En caso de no lograr disminuir las concentración de HBS con transfusiones convencionales se recurre a la Exanguinotransfusión parcial en la cual se extrae sangre total y se transfunden glóbulos rojos repitiendo varios ciclos según la necesidad, teniendo siempre la precaución de reponer simultáneamente el volumen necesario para evitar hemoconcentración.

TRATAMIENTO

• Tratamiento de Mantenimiento:- Asistencia periódica a consulta con el fin de conocer el estado habitual en cuanto a la ictericia, visceromegalias, etc, y de esta forma evaluar cualquier cambio y/o detectar cualquier complicación precoz.- Cada 6 meses o mas tardar al año es necesaria evaluación oftalmológica después de los 10 años de edad y al menos 1 examen de orina para detectar precozmente cualquier alteración renal.

TRATAMIENTO

- Se debe realizar un estudio Doppler transcraneal anual entre los 2 y 16 años en pacientes con enfermedad SS por el alto riesgo de ACVs.

- Periodos de crisis hemolíticas debe suplementar acido fólico a dosis 1mg/día por 2 o 3 sem.

- Controlar estrechamente el crecimiento, desarrollo y el rendimiento escolar.

TRATAMIENTO• Medidas que pretenden disminuir el Siclaje:- Trasplante de Medula Ósea- Reemplazo del gen defectuoso- Estímulo de la producción de hemoglobina fetal: 5-

azacitidina, hidroxiurea y eritropoyetina recombinante y mas recientemente los Butiratos (más eficaces y menso tóxicos) aun no es concluyente su utilización.

- Disminución de la concentración de hemoglobina HbS: mediante técnicas de dilución, se usa Vasopresina junto con reducción de la ingesta se sal.

Nuevas Terapéuticas

Ácidos Grasos Omega 3

Bloqueantes de los canales de Potasio

Terapia Antiadhesión

Precursores de la L arginina

Quelantes de Hierro

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO

• Prevención de infecciones:

Profilaxis con penicilina: Penicilina V 125mg vo BID, a los 2 meses de edad, incrementando la dosis a 250mg BID a los 3 años. Debe suspenderse a los 5 años de edad excepto en los niños esplenectomizados.