ANEMIAS

ANEMIASDEFINICIONES DE ANEMIA

DISMINUCIÓN DE LA MASA TOTAL DE GLOBULOS ROJOS , DEL HEMATOCRITO O HEMOGLOBINA POR DEBAJO DE LOS NIVELES ACEPTADOS

REDUCCIÓN DE LA CAPACIDAD TRANSPORTADORA DE OXIGENO DE LA SANGRE

CLASIFICACIONESSegún Mecanismo de baseSegún Tamaño del glóbulo rojo, índices eritrocitarios VCM, HCM, CHCMRegenerativas/Arregenerativas

Una de las formas de definir las anemias es sobre la base del tamaño de las células: VCM y la cantidad de Hgb , el HCM.

VCM inferiores al límite normal más bajo: Anemia microcíticaVCM dentro de un rango normal: Anemia normocíticaVCM superiores al límite normal más alto: Anemia macrocítica

HCM inferiores al límite normal más bajo: Anemia hipocrómicaHCM dentro de un rango normal: Anemia normocrómicaHCM superiores al límite normal más alto: Anemia hipercrómica

CLASIFICACION ANEMIAS SEGÚN MECANISMO DE BASE

I. PERDIDA DE SANGREII. AUMENTO DE LA TASA DE DESTRUCCIÓNIII. ALTERACION DE LA PRODUCCION ERITROCITARIA

CLASIFICACION ANEMIA SEGÚN MECANISMO DE BASE

I.PERDIDA DE SANGRE Aguda Traumatismos Crónica Lesiones del tubo digestivo y del tracto genital femeninoII.AUMENTO DE LA TASA DE DESTRUCCIÓN A. Anomalías intrínsecas (intracorpusculares) del eritrocito 1. Hereditarias *Trastornos de la membrana eritrocitaria (esferocitosis, eliptocitosis) *Déficit enzimáticos del eritrocito (déficit de piruvato, G6PD, glutatión sintetasa) *Trastornos de la síntesis de Hemoglobina(síndromes talasémicos, drepanocitosis) 2. Adquiridas *Defectos de membrana B. Anomalías extrínsecas (extracorpusculares) *Mediadas por anticuerpos (eritroblastosis fetal, LES, tumores malignos) *Traumatismo mecánico de los eritrocitos (PTT, CID) *Infecciones (malaria) *Lesiones químicas (intoxicación por plomo) *Secuestro por el sistema monocítico macrofágico (hiperesplenismo)III.ALTERACION DE LA PRODUCCIÓN ERITROCITARIA A. Trastornos de la proliferación y diferenciación de las Células madre Anemia Aplásica, anemia de la insuficiencia renal y endocrinopatías B. Trastornos de la proliferación y maduración de los Eritroblastos Anemia Megaloblástica, Anemia Ferropénica, Talasemias, de las infecciones crónicas

CLINICA

INSPECCIÓN: Palidez y piel delgada, uñas quebradizas y deformadas Debilidad, fatigabilidad, disnea.

*De curso crónico:Insuficiencia cardiaca por transformación grasa, lo que acrecienta la disminucióndel transporte de oxígenoPuede llegar a la angina de pecho

*Pérdida aguda de sangreOliguria, anuria, riñón de shockEn el SNC Cefalea, visión borrosa, síncope

I. ANEMIA POR PERDIDA DE SANGRE

AGUDA

Depende de la intensidad de la hemorragia, si es interna o externaPuede llevar a shock y muerte.Puede requerir reposición de volumen sanguíneo inmediatoy puede provocarse una hemodilución, con disminución del hematocrito.Hemorragias internas pueden permitir recaptar el fierro.Es inicialmente normocítica normocrómica, luego lo característicoes la aparición de un aumento en el recuento de reticulocitoshasta un 10-15 % en los siguientes 7 días.

CRONICA

Se produce cuando la pérdida es mayor las capacidades de regeneración y se han consumido las reservas de hierro.Es similar a lo observado en la mala absorción o en el embarazo.

II. ANEMIAS POR AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN DE GLOBULOS ROJOS

ANEMIAS HEMOLITICASo Destrucción prematura de

eritrocitoso Acumulación de productos

de degradación de la hemoglobina

o Aumento notable de la eritropoyesis

Extravascular, mas frecuente Intravascular, menos frecuente

ANEMIAS HEMOLITICAS

La destrucción anormal de eritrocitos ocurre predominantemente

en el sistema monocítico macrofágico del bazo o Hemolisis extravascular

Menos frecuente es la destrucción de eritrocitos

dentro del torrente sanguíneo o Hemólisis Intravascular.

Se activa el estímulo de aumento de producción de Eritropoyetina, con aumento de normoblastos en la médula y a veces reticulocitosis en Sangre periférica.La hiperbilirrubinemia puede ocasionar litiasis biliar pigmentariaEn macrófagos, hemosiderosis

Hemolisis intravascular

Es menos frecuente, ocurre por destrucción mecánica (prótesis valvulares, trombos), fijación de complemento o por toxinas exógenas (malaria, toxina de clostridium)

Manifestaciones:*hemoglobinemia*hemoglobinuria*metahemalbuminemia*ictericia*hemosiderinuria

La hemoglobina liberada en la hemólisis es captada por la globulina α (Haptoglobina), por lo tanto es característico el descenso de los niveles séricos de Haptoglobina. Luego la hemoglobina no ligada se oxida a methemoglobina y se excreta por la orina, dándole un color rojo-marrónEl hierro se fija también a las células de los túbulos renales se puede identificar en células descamadas.La bilirrubina no está conjugada y no alcanza a conjugarse, así que se elimina como estercobilina por las heces

Hemolisis extravascular Eritrocitos son destruidos, por forma alterada o son reconocidos como “extraños”

Ejemplos*Esferocitosis*Anemia Drepanocítica, con una hemoglobina en gel que cristaliza en el eritrocito, quitándole plasticidad.

Se produce anemia con aumento de la bilirrubina e ictericia, sin hemoglobinemia ni hemoglobinuria. La haptoglobina puede estar igualmente baja.Puede haber esplenomegalia por hiperplasia del sistema monocítico macrofágico

ANEMIA POR ESFEROCITOSISPredominantemente Trastorno hereditario autosómico dominante

Déficit de Espectrina con eritrocitos (Esferocitos) de forma esferoidal

Esferocitos son atrapados por el bazo y destruidos

Cursa con Anemia, esplenomegalia e ictericia

Tratamiento Esplenectomía que corrige la anemia

ESFEROCITOSISTrastorno hereditario autosómico dominante (la mayoría) con defecto en la membrana del eritrocito, dándole una forma esferoidal, son menos deformables, por lo que son secuestrados y destruidosEl defecto más común es un déficit de Espectrina en los pacientes que la padecen, en un 60 a 90%, según este déficit es la magnitud de la condición patológica (variable).Esto le quita estabilidad a la membrana, incluso pérdida de ella Molecularmente se ha encontrado un defecto en la molécula deespectrina pero también una mutación en el gen de la Anquirinalo que lleva a una mala fijación de la espectrina.

Los esferocitos son atrapados por el bazoy fagocitados por lo macrófagosClínicaAnemia, esplenomegalia, ictericia Grave:Crisis hemolítica cursa con fiebre, Dolor abdominal, hipotensión y shock, masCrisis aplásica por infección por parvovirus

Dg Antecedentes familiares más observación de esferocitos

DEFICIT DE ENZIMAS ERITROCITARIASDéficit de Glucosa-6 Fosfato Deshidrogenasa

La membrana del eritrocito es vulnerable a las lesiones oxidantes por exógenos y endógenos. El glutatión reducido intracelular inactiva estos oxidantes.

Con alteraciones del metabolismo del glutatión por déficit enzimático, los eritrocitos pierden capacidad de defenderse de las lesiones por oxidantes y sufren hemólisisLa G6PF reduce el NADP a NADPH y oxida la glucosa -6-fosfato.

Trastorno hereditario ligado al cromosoma X (se hereda un gen mutado).Hemólisis ocurre cuando el paciente portador de la mutación se expone a la acción de oxidantes

Se caracteriza por hemólisis, hemoglobinemia, hemoglobinuria y disminución del hematocito.Generalmente autolimitado. Recuperación con reticulocitosis

DREPANOCITOSIS ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMESHemoglobinopatía hereditaria con producción de hemoglobina estructuralmente anormal.Se debe a una mutación puntual que el ácido glutámico se sustituye por valina en la sexta posición de la cadena beta-globinaLa hemoglobina resultante HbS, fisicoquímicamente anormal provoca drepanocitosis oeritrocitos en forma de hozEl heterocigoto para la mutación tiene un 40% de HbS

Patogenia

La enfermedad va a depender de la cantidad de HbS y su interacción con las otras cadenas de hemoglobina deLa célula la tasa de polimerización se afecta por la concentración de Hemoglobina en la célula. El CHCM, si la mayor concentración de HB es de HbS habrá mayor interacción entre la cadenas anormales. La deshidratación facilita la falciformación. Una consecuencia es la detención de los eritrocitos anormales en la microcirculación y oclusión vascular. Caída del pH, disminuye la afinidad de la Hb por el oxígeno, aumenta la falciformación porque aumenta la HbS desoxigenada.

Las células irreversiblemente falciformes son rígidas e indeformablesHemólisis puede ocurrir por secuestro en el bazo o intravascular.La supervivencia media del eritrocito se correlaciona con el porcentaje de células irreversiblemente deformadas.

ClínicaPalidez de la piel, sobrecarga de hierro y transformación grasa del corazón, riñonesy túbulos renales; médula ósea hiperplásica. Puede haber hematopoyesis extramedularHiperbilirrubinemia en periodos de hemólisis. Esplenomegalia en niños, con congestión de la pulpa roja y presencia de células falciformes en los sinusoides. La enfermedad evoluciona con trombosis, hipoxia tisular e infarto en casos extremos, con cicatrización y disminución de tamaño posterior Esto se denomina Autoesplenectomía. Puede haber oclusiones trombóticas en otrosterritorios.

La autoesplenectomía predispone a infecciones hematógenas a gémenes comoEstafilococo y meningococo Meningitis y septicemia son causas de muerte en niños con esta anemia.Las crisis vaso oclusivas, muy dolorosas son lesiones de hipoxia e infarto, posibles causas predisponentes la deshidratación y acidosisCrisis aplásicas, interrupción temporal de la actividad de la médula ósea por infección de los progenitores celulares por parvovirus. Los reticulocitos desaparecen del recuento, con empeoramiento de la anemia.La hipoxia crónica causa trastorno del crecimiento y desarrolloFormación de cálculos biliares pigmentarios por aumento de bilirrubina

DIAGNOSTICO/EXAMENES DE LABORATORIOElementos falciformes en el frotis.Se puede inducir la falciformación con un reactivo consumidor del oxígenoElectroforesis de Hemoglobina identifica la HbS.HTO 18-30% anemia bastante graveReticulocitosisHiperbillirrubinemiaFrotis sanguíneo con 5-15 % de células falciformes

SINDROMES TALASEMICOS

Trastornos mendelianos con una falta o disminución de la síntesis de cadena α o de la cadena β de la globina de la Hb A

β-Talasemia es un déficit de la síntesis de la cadena βα- Talasemia es un déficit de la síntesis de la cadena α

Esto deriva en Hipocromía (disminución de hemoglobina intracelular) y en exceso relativo de la otra cadena; esta se acumula, genera inclusiones insolubles y termina

Ocasionando destrucción prematura de los eritroblastos (eritropoyesis ineficaz) o lisis de los eritrocitos en el bazo (hemólisis)

ANEMIA INMUNOHEMOLITICA

Anemias Autoinmunes.Menos frecuente por fármacos.Se clasifican según la naturaleza especifica del anticuerpo implicado.

I. Anemia por Anticuerpo calientes60% idiopática , primaria40% con una enfermedad predisponente : Linfomas y leucemias, otras neoplasias, LESAnticuerpo Ig G, habitualmente no fijador de complemento, activo a 30° CII. Anemia por Aglutininas fríasAnticuerpo Ig M su máxima actividad in vitro es entre 0 y 4 ° C.Fija complemento a temperaturas mayores. La aglutinación sólo ocurre en la zonas frías periféricas del cuerpo*Aguda infección por micoplasma, mononucleosis infecciosa.*Crónica asociada a Linfoma o idiopática.III. Hemolisinas frías Anticuerpos Ig G que se unen a eritrocitos a bajas temperaturas, fijan complemento y causan hemólisis cuando la temperatura sube a 40° C

III. ANEMIAS POR DISMINUCION DE LA ERITROPOYESIS

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS1.ANEMIA PERNICIOSA, POR DEFICIT DE VITAMINA B122. ANEMIA POR DÉFICIT DE FOLATO

ANEMIAS MEGALOBLASTICAS

Tienen en común el trastorno de la síntesis del ADN y alteraciones morfológicas

características en la sangre y médula ósea.

Los precursores eritroides y eritrocitos son anormalmente grandes

MORFOLOGIACaracterísticas comunes anisocitosis, con normocromía, hay macro-ovalocitos, con VCM> 100µm3

Recuento de reticulocitos es inferior a lo normal, puede llegar a encontrarse eritrocitos nucleados en sangre periféricaCHCM es normal

Se altera también la maduración de los neutrófilos, son de mayor tamaño y tienen mayor número de segmentaciones nucleares (macropolimorfonucleares)La médula es hipercelular en todas las etapas del desarrollo. Promegaloblastos grandes de citoplasma basófilo con un patrón delicado de cromatina, núcleolos grandes

promegaloblasto

Al irse diferenciando la cromatina se mantiene dispersa, no se concentra como en el normoblasto1. Promegaloblasto2. Megaloblasto policromático3. Megaloblasto ortocromático

ANEMIAS POR DEFICIT DE VITAMINA B12

Vitamina B12 Cobalamina

Debe ser incorporada en la dieta, proveniente de productos animales

Vitamina B12 y Acido Fólico son coenzimas necesarias para la síntesis de Timidina, una de las 4 bases que componen el ADN

La absorción de Vitamina B12 puede alterarse la por varias causas: Disminución o pérdida de la clorhidria y de la pepsina, dificulta la liberación de la vitamina B12 de su unión a proteínas.

Las gastrectomías y en la Anemia perniciosa, carecen de factor intrínseco

La disfunción pancreática disminuye la vitamina B12 al limitar su liberación de los Complejos R-B12.

La enfermedad ileal o resección del íleon disminuye la absorción de complejos Vit B12-FI

Parasitación

Embarazo, hipertiroidismo, tumores diseminados aumentan el requerimiento de Vit B12

DÉFICIT DE VITAMINA B12

Alteración en la síntesis de ADN por la disminución de ácido tetrahidrofólico disponible, ya que se detiene su conversión y este queda atrapado en forma de N-metil-FH4. Ésta reacción es necesaria para la conversión de homocisteína en metionina en la síntesis de ADN. El déficit de folatos también puede también puede agravar la deficiencia de tetrahidrofólico TH4

http://www.biologia.arizona.edu/biochemistry/problem_sets/b12/06t.html

El aporte de folato alivia la anemia.Alteraciones neurológicas, que no se alivian con el aporte de ácido fólico, lo que sugiere que se deben a otro mecanismo….degradación de la mielina?

ANEMIA PERNICIOSA

Se sospecha que existe una predisposición genética y formación de anticuerposSe postula una destrucción de carácter inmunológico de la mucosa gástrica, posiblemente autoinmune, con pérdida de las células parietales, inflamación crónica y alteraciones de las células de la mucosa

Se han identificado anticuerpos contra la mucosa gástrica:*anticuerpos bloqueadores, impiden la unión de Vitamina B12 a FI (75% pacientes)*anticuerpos ligadores, se unen a FI y al complejo Vit B12-FI (50% pacientes), siempre en presencia de anticuerpo bloqueador.*anticuerpo canalicular parietal, dirigido a las subunidades α y β de la bomba gástrica de protones (85-90% pacientes)

MorfologiaAlteraciones específicas en médula ósea, tracto digestivo y SNC

Tracto digestivoGlositis atróficaGastritis crónica tipo A, con atrofia de células parietales y principalesMetaplasia e intestinalizaciónMayor predisposición al cáncer gástricoAlteraciones del SNC médula espinal con degeneración de la mielina en cordones posteriores y laterales (75% pacientes con AP fulminante). Paraparesia espástica o ataxia sensitivaLa hemolisis y eritropoyesis ineficaz producen hemosiderosis hepática, en médula ósea y bazo En evaluaciones específicas y exámenes de laboratorio se encuentra:Anemia con caracteres megaloblásticosLeucopenia y neutrófilos hipersegmentadosTrombocitopenia leveAlteraciones neurológicasAclorhidriaIncapacidad para absorber Vitamina B12 administrada como pruebaNiveles séricos bajos de Vitamina B12Mejoría de los síntomas al administrar Vitamina B12 por via sanguínea con Respuesta reticulocitaria.

ANEMIA POR DEFICIENCIA DE FOLATOS

Anemia Megaloblástica, sin las alteraciones neurológicas del déficit de Vitamina B12

Se produce por déficit de Acido Fólico.El ácido fólico (tetrahidrofolato)actúa como intermediario biologico en la transferencia de grupos con un solo átomo de carbono como grupos metilo y formilo.

Efecto: supresión de síntesis de ADN

Se debe demostrar el déficit de folatos

Tratamiento Administración de Acido fólico, con una respuesta hematológica positiva y reticulocitosis

Ácido fólico debe ser aportado en la dieta 50- 200 µg diariosProviene de verduras verdes y algunas frutas. Lábil al calor y ebullición, se pierde con la cocción de los alimentos.

Se debe demostrar el déficit de folatos1.Disminución de folatos en suero y en eritrocitos2.Aumento de la excreción de FIGlu (Forminoglutámico) tras administrar una dosis de histidina. Este se acumula en ausencia de folatos y se excreta por la orina.

Déficit por :*Disminución del aporte, poblaciones de riesgo, drogas que disminuyen su absorción*Aumento de las necesidades, gestación primera infancia, alt. hematológicas*Alteración de la utilización Antagonistas del ácido fólico como el metotrexato, ciclofosfamida, 6-mercaptopurina

ANEMIA FERROPENICATrastorno nutricional mas frecuente

Contenido de hierro corporal: ♀: 2 g ; ♂: 6 g

Transferrina: proteína transportadora de hierro sintetizada por el hígado

RESERVAS DE HIERRORECICLAJE DE HIERROTRANSPORTADORES DE HIERROFerritina proteína almacenadora de hierro en el plasma, en condiciones normales circula en pequeñas cantidades.Es un buen indicador del estado de las reservas corporales de hierro

Ferropenia : ferritina < 12 µg/ LSobrecarga de Hierro: hasta 5000 µg/ L(Hemocromatosis)

Ferritina se altera en otras condiciones patológicas como enfermedad hepática, estados inflamatorios y algunas neoplasias

Saturación de Transferrina en condiciones normales : 33%Valor ♂: 120 µg/ L ♀: 100 µg/ L

Capacidad de fijación del suero para el hierro : 300-350 µg/ L

Eritroblastos tienen receptores de alta afinidad por transferrina, captan hierro por endocitosis

ANEMIA FERROPENICAPérdida diaria fija de hierro : 1-1,5 mgSe debe absorber 1mg/díaSe absorbe un 10-15 % del hierro ingeridoRequerimientos:♂: 5-10 mg; ♀: 7-20 mgAbsorción puede ser alterada por influencia de otros componentes de la dieta

Favorecen absorción de hierro: ácido ascórbico,ácido cítrico, aminoácidos y azucaresInhiben la absorción de hierro inorgánico: tanatos (té), carbonatos, oxalatos y fosfatos

Causas de FerropeniaCarencia de la dietaAumento de la necesidadesPérdida crónica de sangre: causa más importante en occidente desarrollado (descartar organicidad)

Poblaciones de mayor riesgo de ferropenia: ancianos, persona en situación de callelactantes, mujeres embarazadasAbsorción inadecuada en el esprue, cuadros de esteatorrea o diarrea crónicaGastrectomía.

FERROPENIA INDUCE ANEMIA MICROCITICA HIPOCROMAOtras manifestaciones: alopecia, coiloniquia, alteraciones tróficas de la lengua y mucosa gástrica, malabsorción intestinal.La pérdida crónica de sangre puede cursar inicialmente con niveles normales de ferritina y las reservas de hierro pueden ser suficientes. La depleción de las reservaslleva finalmente a anemia con sideremia, ferritina sérica y saturación de la transferrina bajas.

Morfología Aumento de la actividad hematopoyética Aumento de normoblastos. Desaparecen los depósitos de hierro tingible en los macrófagos. En frotis sanguíneo los eritrocitos se observan pequeños y pálidos (hipocromos).La hemoglobina puede verse sólo como un ribete periférico

Clínica Dominan los síntomas asociados a la causa de la anemiaDiagnóstico: exámenes de laboratorio

LaboratorioHto y Hb bajos

Hipocromía, microcitosis poiquilocitosis (desigualdad de formas)

Ferritina sérica baja

Capacidad total de fijación de hierro del plasma alta

(concentración de transferrina)

Reducción del % de saturación de hierro menos del 15%

La menor síntesis de Hem ocasiona aumento de protoporfirina eritrocitaria (hemoglobina)

Leucocitos y plaquetas normales

.

Anemias de las enfermedades crónicas:

Infecciones microbianas :Osteomielitis, endocarditis bacteriana, abscesos

Trastornos inmunitarios crónicos Artritis reumatoide, enteritis regional. Neoplasias : enfermedad de Hodgkin, carcinomas (pulmón, mama)

Se deben a mala utilización del hierro, simulando una ferropenia Cursan con Hierro sérico bajo Disminución de la capacidad total de fijación del hierro en los

depósitos del sistema mononuclear fagocítico Anemia es leve y sus síntomas se asocian a la enfermedad de base. Pueden manifestarse normocíticas, normocrómicas o microcíticas

hipocrómicas

ANEMIA APLASICA

Pancitopenia con Anemia, Neutropenia, Trombocitopenia

Se debe a fracaso o supresión de las células madre mieloides

CAUSASAdquiridas: Agentes químicos, agentes físicos, idiopáticas; infecciones víricasHereditarias: anemia de Fanconi

Con frecuencia la etiología es conocida por la exposición del paciente a productos químicos y fármacos

Medicamentos tóxicos medulares: fenilbutazona, cloranfenicol, estreptomicina, clorprpmazinaIrradiaciónInfecciones víricas como Hepatitis No-A No-B, SIDAAnemia de Fanconi trastorno autosómico recesivo caracterizado por defectos en la reparación del ADN. Se manifiesta desde temprana edad y se acompaña de otraspatologías congénitas.Patogenia no bien conocida; está en proceso de estudio el efecto de las citocinasliberadas por las células T.

Clínicacualquier edad, ambos sexossíntomas según cual es la línea celular más afectadaEvolución lenta, gradual o abrupta y grave.Síntomas generales de la anemia, petequias por trombocitopeniagranulocitopenia se manifiesta por infecciones menores que no se autolimitan.Nunca esplenomegliaAnemia es normocítica, normocrómicaNo hay reticulocitosisDiagnóstico : biopsia de médula ósea

Diagnóstico diferencial leucemia “aleucémica”, sindromes mielodisplásicos

Curso clínicoVariable.Puede haber recuperación al suspender el fármaco o tratamiento mielotóxico.Forma Idiopática: mal pronóstico

OTRAS FORMAS DE FRACASO MEDULAR

Anemia por ocupación medular: Mieloptisis (metástasis de carcinoma)

Otras neoplasias hematolinfoides: mieloma, leucemias.

Hepatopatías difusas.

Insuficiencia renal crónica.

BIBLIOGRAFIA

Patología General RobbinsHistología de Geneser

http://adolfoneda.com/serie-roja/

http://hematologialaboratorial.wikispaces.com/Serie+Roja

http://med.unne.edu.ar/catedras/cativmed/clases/anemia_archivos/frame.htm