ANEMIA

Definición:

Se considera anemia la presencia de concentración de la hemoglobina (Hb), que se encuentra por debajo del límite inferior del intervalo de referencia, es decir, bajo dos Desviaciones Estándar del valor promedio.

Hay varios factores que condicionan el intervalo de referencia de la Hb, los cuales deben ser considerados en el momento de diagnóstico de anemia, entre los cuales están:

Sexo: Hombre = 14-16g/dl, mujer: 12-14g/dl.

Edad: Los valores de Hb. Fluctúan en los niños, llegando a los valores propios del adulto, en la mujer a los 15 años y en el hombre a los 18 años.

Embarazo: En el 2º semestre del embarazo los valores de Hb.bajan por fenómeno de hemodilución, con aumento del volumen plasmático y con la disminución de la concentración de la Hb. pueden llegar hasta valores de 10,5g/dl. Es una condición fisiológica

Insuficiencia cardiaca y otros estados edematosos: se detecta valores menores de Hcto. y Hb, que se produce por fenómenos de hemodilución. Son condiciones patológicas.

Aumento de proteínas plasmáticas como por ejemplo en el mieloma múltiple y se debe a aumento de la presión oncótica.

Posición y horario en que se toma de la muestra: en posición horizontal y tarde, baja Hb.

Grandes fumadores: presentan ascenso de 1-2g/dl. de Hb.

Altura: concentraciones de Hb. mayores.

Síntomas y signos:

La mayoría de las manifestaciones clínicas se producen como consecuencia de los mecanismos de adaptación, aunque algunos se deben a la hipoxemia o a la propia enfermedad responsable de la anemia. También van a depender de la rapidez con que se desarrolla.

Factores de compensación dentro de los cuales se encuentran:

Disminución de la afinidad de la Hb. por el O2: Al haber un descenso de la Hb. de hasta 3g/dl. se activa este mecanismo, el cual se expresa en un desplazamiento hacia la derecha de la curva de afinidad de a Hb. por O2.Vasoconstricción: Los primeros territorios en disminuir su flujo sanguíneo para llevar a cabo el mecanismo de redistribución de flujo son la piel y el riñón. La palidez es la manifestación de la vasoconstricción cutánea (Hb. está entre 8-9g/dl) se evidencia en lecho ungueal y conjuntivas.Taquicardia: El aumento de la frecuencia cardiaca es para aumentar el gasto cardiaca y así el aporte de O2 a los tejidos.

Dentro de los síntomas, el más frecuente es la astenia progresiva. También es frecuente el cambio de humor con irritabilidad, disminución de la lìbido, falta de concentración y de memoria, insomnio, palpitaciones, disnea, cefalea, vértigos, calambres. En caso de anemia intensa pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca.

Signos: Palidez de piel y mucosas. Puede auscultarse un soplo sistólico, de grado I-II/VI, especialmente en apex o en el foco pulmonar y desaparece al corregir la anemia.

Clasificación

Antes de describir la fisiopatología de la anemia, se procederá a mostrar la clasificación más empleada se refieren a la etiopatogenia y a los índices eritrocitario.

Clasificación etiopatogénica:

Las anemias se dividen en regenerativas y arregenerativas.

Regenerativas o "periféricas": la médula ósea conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia aguda.

Arregenerativas o "centrales": se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto en la propia médula o por falta de los factores necesarios

Clasificación etiopatogénica de las anemias

Regenerativas Arregenerativas

Pérdida sanguínea aguda Anemias hemolíticas

Alteración de las células madres (insuficiencias medulares)

1. Corpusculares

Alteración en la membrana Déficit enzimáticos Alteraciones en la Hb. 2. Extracorpusculares

Agentes tóxicos ( cloratos, veneno de serpiente, otros) Agentes infecciosos ( bacterianos, parásitos)Causas mecánicas ( válvulas, prótesis valvulares, microangiopatías)Inmunológicas : Por isoanticuerpos (transfusiones, hemólisis neonatal) Por autoanticuerpos (Ac. calientes, Ac. fríos, anemias hemolíticas inmunes por fármacos) Hiperesplenismo

1. Cuantitativas � Selectivas ( eritroblastopenias puras) � Globales (Aplasia medulares)2. Cualitativas � Congénitas ( diseritropoyesis congénitas) � Adquiridas ( Sd. Mielodisplásico)

3. Por invasión medular 4. Leucemias 5. Linfomas 6. Neoplasias 7. Déficit y/o trastornos metabólicos de factores eritropoyéticos8. Hierro 9. Vitamina B12 y ácido fólico 10. Hormonas ( déficit de eritropoyetina, hormonas tiroideas, andrógenos, glucocorticoides)

Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios

� Microcíticas y/o hipocrómicas ( VCM menor a 80 fl y/o HCM menor 27pg)

1. Anemia ferropénica 2. Talasemia 3. Anemia sideroblástica 4. Intoxicación por plomo 5. Intoxicación por aluminio ( infrecuente) 6. A veces enfermedades crónicas

� Macrocíticas ( VCM mayor a 100 fl.)

1. Anemias megaloblásticas 2. Alcoholismo3. Insuficiencia Hepática 4. Síndromes mielodisplásicos 5. Reticulocitosis

6. Hipotiroidismo 7. Aplasia medular ( Algunos casos)

� Normocíticas ( VCM= 80 – 100 fl.)

1. Enfermedades crónicas ( la mayoría) 2. Hemolíticas ( salvo reticulocitosis) 3. Aplasia medular ( la mayoría) 4. Pérdidas agudas5. Invasión medular

Fisiología normal del eritrocito

Antes de comenzar a describir la fisiopatología, es necesario familiarizarse con la eritropoyesis, la estructura y la función de los eritrocitos, para comprender la patogenia y desarrollar un enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado.

� Producción de los eritrocitos:

Estas células derivan de una célula progenitora indiferenciada de la médula ósea, "célula madre", se diferencia a las unidades formadoras de colonias tempranas eritroides, las cuales responden a altas dosis de eritropoyetina, las células continúan madurando y se encuentran las unidades formadoras de colonias eritroides, muy sensible a la eritropoyetina, la cual interactúa con un receptor específico de las células eritroides progenitoras, induciéndolas a diferenciarse en proeritroblastos, 3 a 4 divisiones celulares, se forman los normoblastos en un período de 4 días en este tiempo el núcleo se hace más pequeño y en el citoplasma aumenta la hemoglobina. Después de la última división mitótica el núcleo picnótico se elimina quedando el reticulocito que permanece en la médula ósea durante 2.5 a 3 días, posteriormente es liberado a la circulación general, donde permanece por 24 hrs. Antes de perder sus mitocondrias y ribosomas y adopta el aspecto de hematíe maduro.

Desde el pronormoblasto hasta el reticulocito, poseen un receptor especifico de superficie para el complejo hierro-transferrina, que permite incorporar el hierro para producción de hemoglobina.

� Biosíntesis de la hemoglobina:

Hb. Es un tetrámero compuesto por dos pares de polipéptidos. La subunidad es de globina alfa, beta, gama y cada una de las cuales está unida covalente a un grupo Hem.

En adultos normales, la Hb. alfa2, beta2 constituye alrededor del 97% de la Hb. total. La síntesis del Hem está igualada con la producción de cadenas de globina. El paso inicial y limitante de la reacción de síntesis del Hem es la condensación de succinil coenzimo A y glicina para formar ácido &-aminolevulínico. Esta reacción,

que tiene lugar en las mitocondrias, requiere que la glicina sea activada por el piridoxal fosfato. Los pacientes con anemia sideroblástica, en los que suele ser defectuosa la síntesis del Hem, responden en ocasiones al tratamiento con piridoxina.

Los siguientes pasos suceden en el citosol. 2 moléculas de ácido &-aminolevulínico se condensan para formar una estructura en anillo, el porfobilinógeno, ocurren otras etapas hasta llegar a las últimas 3 que ocurren en la mitocondria, el hierro se inserta en la protoporfirina IX para formar el Hem.

� Estructura y función de la Hb.:

La principal función de los hematíes es transportar oxígeno desde los pulmones hacia los tejidos y transportar el dióxido de carbono en dirección opuesta. Esta función es desempeñada por la Hb. La afinidad de la Hb. por O2 está modificada por tres cofactores: hidrogeniones, CO2 y 2,3 DPG. El incremento de la concentración de estos tres factores produce desplazamiento hacia la derecha en la curva de disociación del O2.

� Metabolismo de los hematies:

El hematíe sobrevive gracias a la metabolización de glucosa que es prácticamente el único combustible utilizado por el hematie, con lo cual hay formación de ATP. Parte de éste se gasta en hacer funcionar la bomba Na+/K+ necesaria para mantener medio iónico en el citoplasma y evitar la lisis coloidosmótica.

También se requiere para mantener y reparar la membrana eritrocitaria. La supervivencia del hematíe es de 120 días, tiempo en el cual el hematíe pierde la flexibilidad de su membrana. Senescente es secuestrado a nivel del bazo. La Hb. se cataboliza rápidamente, los aminoácidos son liberados por digestión proteolítica y posteriormente reutilizados o metabolizados. El grupo Hem es catabolizado por un sistema oxidante microsómico, liberándose el hierro que es incorporado inicialmente a la ferritina, proteína de depósito, pero finalmente es transportado a los precursores eritroides de la médula por la transferrina, proteína de unión con el hierro. Y el anillo de protoporfirina se convierte en pigmentos biliares que son excretados casi en su totalidad por el hígado. Si está alterada la producción de G.R., puede haber una destrucción significativa de células eritroides dentro de la Médula ósea ( M.O). Diversas anemias se caracterizan por una eritropoyesis ineficaz, sobre todo en aquéllas en las que la maduración eritroide es morfológicamente anormal y los G.R son de tamaño anormal. Ejemplo: anemia megaloblástica, anemia sideroblástica. Estos trastornos se caracterizan por una hiperplasia eritroide en la M.O y una captación rápida de hierro marcado por la M.O. pero con una recuperación lenta del hierro marcado en los G.R. circulantes.

Fisiopatología:

Anemia ferropriva

Se debe a eritropoyesis deficiente por falta o disminución del hierro en el organismo.

El hierro es un elemento fundamental, que forma parte de la Hb ( la cual está formada por el Hem y las globinas).

El hierro inorgánico del elemento es tóxico, existen procesos específicos para su asimilación, transporte y almacenamiento. En condiciones normales, la homeostasis del hierro se regula de forma precisa, pero puede desajustarse en diferente situaciones clínicas que determinan su deficiencia. Para entender este fenómeno es necesario saber la fisiología del hierro.

Metabolismo del hierro: El balance de hierro se logra con la regulación de su absorción y reciclándola de las reservas funcionales.

En promedio el adulto tiene 3 a 5 gr. de hierro distribuidos en 2 componentes mayores:

Hierro funcional: presente en la Hb, mioglobina y enzimas. En Hb, la cantidad de hierro fluctúa entre 1.5 y 3 gr. y en resto de proteínas 0.5 gr. Hierro de reserva: posee entre 0.3 a 1.5gr.

La cantidad de hierro absorbida debe igualar a las pérdidas; normalmente corresponde a 1 mg/día.

Absorción de hierro:

Se absorbe en el duodeno y en la porción superior del yeyuno. La absorción es favorecida por la acidez gástrica, que mantiene el hierro férrico es soluble, el hem se absorbe mucho más rápido. Los taninos y fosfatos forman complejos muy ligados con el hierro e inhiben su absorción.

Transporte y almacenamiento:

El hierro férrico es transportado por la transferrina, proteína que cuando no contiene hierro se denomina apotransferrina. En el ámbito de la superficie celular hay receptores para la transferrina y el hierro se transporta a la mitocondria. El hierro se almacena como ferritina y hemosiderina en las células del sistema reticuloendotelial del bazo, hígado y médula ósea.

Dentro de las etiologías se encuentran:

1. Pérdidas excesivas: Por hemorragias, ya sea aguda o crónica. El origen puede ser digestivo como hemorroides, úlcera péptica, neoplasias, esofagitis, uso de AINES, etc. En la mujer el aumento de las pérdidas menstruales. Algunos pacientes con trastornos psiquiátricos se autolesionan, etc.

2. Disminución del aporte: Menos frecuente en el adulto. Se puede observar en clases socioeconómicas bajas o dietas desequilibradas

3. Aumento de las necesidades: Niños entre los 6 a 24 meses, embarazo.

4. Disminución de la absorción: Causa infrecuente, en caso de gastrectomía (por tránsito acelerado), Síndrome de malaabsorción.

5. Alteración del transporte: Muy rara. Ejemplo: atransferrinemia congénita.

Anemia megaloblástica:

Trastorno causado por una alteración en la síntesis de ADN. La división celular es perezosa, pero el desarrollo del citoplasma es normal, por lo que las células megaloblástica tienden a ser grandes.

La mayor parte de estas anemias se producen por déficit de cobalamina y/o vitamina B12.

Consideraciones fisiológicas para comprender porque se producen.

Acido Fólico:

El ácido fólico se obtiene en la mayoría de los vegetales verdes y participa en varias reacciones bioquímicas del organismo siendo las más importantes la síntesis de DNA.

El ácido fólico se absorbe a nivel del yeyuno, como mono o diglutamatos; el folato plasmático, en forma de N5-metiltetrahidrofolato, un monoglutamato, es transportado dentro de la célula, pierde el grupo N5-metilo que es eliminado en una reacción que requiere cobalamina y el folato se transforma en poliglutamatos. Los individuos normales poseen alrededor de 5 a 20 mg, en diversos depósitos corporales la mitad de ellos en el hígado.

La principal función es transferir moléculas con un carbono, tales como grupo formil y metil a diversos compuestos orgánicos. La fuente de esta moléculas de un carbono es la serina que reacciona con el tetrahidrofolato para producir glicina y N5-10-metillentetrahidrofolato. Los bloques de construcción más importante son:Purinas, en la que los átomos C-2 y C-8 son introducidos en reacciones dependientes de folato

Desoxitimidilatomonofosfato (dTMP), sintetizado a partir de N5-10 metilentetrahidrofolato y desoxiuridilato monofosfato ( dUMP)

Metionina, formada por la transferencia de un grupo metilo desde el N5-metiltetrahidrofolato a la homocisteína.

En todas las reacciones de transferencia de un carbono se produce tetrahidrofolato, excepto en uno, la reacción de la timidilato sintetasa ( dUMP- dTMP), cuyo producto es dihidrofolato. Este debe ser reducido a tetrahidrofolatos por la enzima dihidrofolato reductasa antes de entrar al fondo común de donantes.

Vitamina 2:

Es necesario obtener de la dieta este compuesto. Se obtiene de productos animales (carne y productos lácteos). Los requerimientos al día mínimo son 2.5 ug..

Durante la digestión gástrica, la cobalamina(Co) es liberada de los alimentos y forma un complejo con el fijador R gástrico; al llegar al duodeno el complejo Co-R es digerido, liberando la cobalamina, que se une entonces al factor intrínseco (FI) (el cual es secretado por las células parietales gástricas). El complejo Co-FI es resistente a la digestión proteolítica y viaja al ileón distal, donde se fija a receptores y permite la absorción de la vitamina; el FI es destruido y la cobalamina es transferida por la transcobalamina II (TCII, proteína de transporte). El complejo Co-TCII es transportado a la circulación desde donde es captado por el hígado, médula ósea y otras células.

La mayor parte de la Co, es transportada por la TCI, aunque la TCII es el aceptor de cobalamina absorbida; esto se debe a que la TCII tiene la corta vida media de 1 hora, en cambio la TCI es de varios días.

Hay 2 formas de cobalamina:

MetilcobalaminaAdenosilcobalamina.

La metilcobalamina es un cofactor esencial en la conversión de homocisteína a metionina. Cuando se altera esta reacción, se altera el metabolismo de ácido fólico, y se cree que esta es la base en el defecto en la síntesis de ADN, y la maduración en el patrón megaloblástico.

El déficit de Co, el N5-metiltetrahidrofolato no conjugado tomado de novo de la corriente sanguínea no puede ser convertido en otras formas de folato. Si no hay Co. las pocas reservas existentes de ésta son utilizadas en lograr formar folatos conjugados a partir de los monoglutamatos, ésta es la hipótesis de la trampa del folato. Dado que el N5 metiltetrahidrofolato es un sustrato inadecuado para la enzima conjugadora permanece en gran parte en su forma no conjugada y abandona lentamente la célula. Por lo tanto deficiencia tisular de folato, lo que da lugar a hematopoyesis magaloblástica. Hay niveles normales o aumentados de ácido fólico y puede producirse una remisión hematológica parcial en los pacientes con deficiencia de Co.

La alteración en la conversión de homocisteína a metionina puede explicar las

complicaciones neurológicas presentes en el deficit de Co. La metionina formada en esta reacción es necesaria para la producción de colina y fosfolípidos que contengan colina.

Dentro de la clasificación de las anemias megaloblásticas:

� Déficit de Cobalamina:

1. Ingesta inadecuada: No hay reposición de las pérdidas de Co.(Vegetarianos)

2. Malabsorción:

� Producción inadecuada de FI (anemia perniciosa: se debe a la producción de Ac. Contra el FI. O por Ac. Contra las células parietales. Gastrectomía, por no haber producción de FI. Ausencia o anomalía funcional del FI.)

� Trastornos del íleon terminal: Por no haber células receptoras del complejo FI-Co ( Esprúe tropical y no tropical, resección intestinal, etc) � Competición por la Co ( tenia del pescado, bacterias: Sindrome de asa ciega)

� Fármacos (colchicina, neomicina, ácido p-aminosalicílico)

3. Otros

� Oxido nitroso: Por destrucción de la CO endogena,debe ser una exposición repetida.

� Deficiencia de TCII (raro)

� Deficiencia de ácido fólico:

Ingesta inadecuada: dieta desequilibrada no se pueden reponer las pérdidas. ( frecuente en alcohólicos, adolescentes, algunos lactantes)

Requerimientos aumentados: Por ritmo relativamente alto de división celular como en la MO y células del tubo digestivo.

� Embarazo: Por alta demanda fetal. � Lactancia � Enfermedad maligna � Hematopoyesis aumentada: Por destrucción aumentada,pueden convertirse en deficitarios. ( anemias hemolíticas crónicas) � Hemodiálisis:Hay pérdidas durante la diálisis

3. Malaabsorción Por alteración en la absorción en yeyuno proximal

� Esprúe tropical y no tropical � Fármacos: barbitúricos, difenilhidantoína.

4. Metabolismo alterado:

� Inhibidores de la hidrofolato reductasa: metotrexato, triamtereno, pentamidina, etc.� Alcohol

�Otras causas:

Fármacos que alteran el metabolismo del DNA.

1. De etiología desconocida:

� Anemia megaloblástica refractariaAnemia de enfermedad crónica: Dentro de las etiologías se encuentran:

Anemia de inflamación crónica

1. Infección ( Endocarditis infecciosa, osteomelitis, absceso pulmonar, TBC, pielonefritis)

2. Trastornos del tejido conectivo; etc. ( artritis reumatoide, LES, vasculitis, sarcidosis, etc)

3. Enfermedad maligna ( Linfoma de Hodgkin, cáncer de pulmón, cáncer de mama, etc.)

Se debe principalmente a una producción defectuosa de G.R. y a la incapacidad para compesar el ligero descenso en la duración de la vida de los mismos. Los G.R. tienen cantidades inferiores de hierro a pesar de la abundancia en los depósitos de hierro, lo cual sugiere la existencia de un defecto en la transferencia de hierro a las células eritroides. Posiblemente participan citoquinas, como la IL-1, induciendo mayor translocación de ferritina por parte de los macrófagos, con el consiguiente atrapamiento de hierro, que no se incorporan por lo tanto a la transferrina. Estas células son deficitarias en hierro, y por lo tanto tienden a ser pequeñas y pálidas. Se observa incremento de la protoporfirina eritrocitaria que refleja poca disponibilidad de hierro a la síntesis del Hem. El sistema fagocitario mononuclear hiperplásico responasable de la disminución de la supervivencia de los G.R.circulantes y atrapa la hemoglobina e impide su transferencia a la médula ósea. El aumento de la avidez de los macrófagos por el hierro por acción de la IL-1, esto se debe a la liberación de lactoferrina por parte de los neutrófilos ( proteína que fija el hierro, captura hierro libre y lo transfiere a los macrófagos)

� Anemia de la uremia:

Se puede explicar por diferentes mecanismos:

1. Hemodilución: Por balance positivo de Na+ y H2O, aumenta el volumen plasmático.

2. Disminución de la producción de Eritropoyetina.

3. Menor respuesta medular a la Eritropoyetina: Las toxinas urémicas generan una alteración en la repuesta medular a la eritropoyetina.

4. Hemólisis: Las toxinas urémicas alteran la función de los eritocitos, disminuyendo su vida media:

5. Hemorragias digestivas: por gastritis urémica

� Anemia debida a insuficiencia endocrina: La tiroxina, glucocorticoides, tetosterona, y hormona del crecimiento afectan la proliferación de las células eritroides

Se caracterizan por ser anemias normocíticas, normocrómicas.Anemia de las hepatopatías: Por lo general son alcohólicas, se deben: Es un supresor directo de la eritropoyesis.Por dieta deficitaria en ácido fólico Hemorragias digestiva Anemias hemolíticas

El acortamiento de la vida media de los eritrocitos, inferior a los 120 días, define a la enfermedad hemolítica. En la génesis de la anemia hemolítica interviene, por una parte, la prematura destrucción de los G.R y por otra parte, la capacidad de respuesta médula ósea. De esta forma se pueden considerar dos situaciones:

1. La hemólisis compensada que obedece a vidas medias acortadas con buena respuesta medular y

2. la hemólisis descompensada con una mayor destrucción de G.R o un fallo en la función medular, o ambos. Esta última corresponde al concepto de anemia hemolítica.

La anemia hemolítica se clasifican según el lugar predominante de la hemólisis

� Intravascular: Los G.R. son destruidos en la circulación.

� Extravascular: Los G.R son destruidos después de salir de la circulación por los macrófagos, sobre todo por los del bazo e hígado

También se clasifican según etiología:

� Intracospuscular: El defecto se encuentra en los G.R. y son destruidos después de salir a la circulación. (hemólisis extravascular)

� Extracorpuscular: El defecto no está relacionado con alteraciones del G.R. y estos son destruidos en la circulación (hemólisis intravascular).

� Hereditarias: Generalmente son de causa intracorpuscular

� Adquiridas: Habitualmente son de causa extracorpuscular.

Clasificación de la anemia hemolítica

Anomalías del interior del G.R.

Defectos enzimáticos : como el déficit de la glucosa 6PD, ya sea congénito a adquirido ( por cotrimoxazol Nitrofurantoina y vitamina K entre otros)

Intracorpuscular Hereditarias Hemoglobinopatías

Anomalias de la membrana

(Esferocitosis hereditarias, eliptocitosis hereditaria)Factores extrínsecos Esplenomegalia: aumento en la destrucción de G.R.ExtracorpuscularAnticuerpos fríosTipo IgM, que adquiridas reaccionan a Tº baja Ac. Calientes:Tipo IgG que reaccionan a Tº normal En linfoma Hodking, Les, fármacos: Alfa metildopa,penicilina, quinidina Hemólisis microangiopática Infecciones, toxinas, etc. Manifestaciones Clínicas de cada Anemia Anemia ferropriva Debilidad, lasitud, palpitaciones, disnea de esfuerzo (son comunes a todas las formas de anemia crónica).

Después de las células de la médula ósea, las del tubo digestivo son las que proliferan más, pueden aparecer síntomas localizados a ese nivel, como la glositis caracterizada por una lengua enrojecida, tumefacta, lisa, brillante y dolorosa. La estomatitis angular implica erosión, hiperestesia y tumefacción de los ángulos de la boca. A veces atrofia gástrica con aclorhidia. Si hay déficit prolongado se produce coiloniquia, hay disfagia cricotiroidea (sindrome de Plummer Vinson)

La menorragia en mujeres. Un síntoma peculiar es la pica (muestran ansiedad por el consumo de algodón = amilofagia, hielo = pagofagia y arcilla = geofagia.).

Anemia Megaloblastica

Deficit de cobalamina y ácido fólico

Tiene síntomas comunes a otras anemias.

Se puede observar a un paciente pálido, con piel y mucosas ligeramente ictéricas. Lengua dolorosa, enrojecida y lisa. Anorexia con pérdida de peso moderada, acompañada de diarrea y otros síntomas digestivos.

Se observa sólo en el déficit de cobalamina: Las manifestaciones neurológicas son las más preocupantes, pues a menudo no remiten totalmente con el tratamiento. Hay afección de los nervios periféricos, la médula espinal, los cordones posteriores y laterales que sufren desmielinización, hasta el propio cerebro puede afectarse. Se caracteriza por entumecimiento y parestesias de las extremidades, debilidad y ataxia, pueden haber trastornos esfinterianos, los reflejos pueden estar disminuidos o aumentados, signos de Romberg y Babinski pueden ser positivos, la sensibilidad de posición y de vibración puede estar disminuida. También hay trastornos mentales que van desde la irritabilidad hasta demencia grave o psicosis franca.

En algunas ocasiones los trastornos neurológicos pueden preceder a la presencia de anemia.

Anemia Hemolituca

El enfermo refiere cansancio y síntomas de otra anemia.

Se observa característicamente ictericia, en ciertas ocasiones emisión de orina de color rojo pardo ( hemoglobinuria cuando es extravascular), también se detecta esplenomegalia. En casos de crisis hemolíticas puede haber dolor lumbar, fiebre.

Anemia de Enfermedad crónica

Se presentan síntomas y signos comunes a otras anemias.

Y la clínica característica de la enfermedad de base. En ocasiones puede encontrarse la anemia y después la enfermedad.

Estudio de LaboratorioComunes a todas las anemiasHb. Y el Hcto.Volumen corpuscular medio (VCM): se utiliza para clasificar la anemia como microcítica, normocítica o macrocítica, según si el VCM es alto, normal o bajo, respectivamente. La interpretación correcta del VCM depende del examen del frotis de sangre periférica, por las razones siguientes: a) a veces aparecen al mismo tiempo células grandes y pequeñas que presentan VCM normal.

b) los reticulocitos son mayores que los hematíes maduros y aumentan el VCM. c) el número de células anormales puede ser tan reducido que no modifique el VCM.Examen del frotis de sangre periférica, adecuadamente preparado.Recuento de reticulocitos: indica tasa de producción de G.R. y es un índice de la respuesta de la médula ósea a la anemia. Normalmente se puede detectar 1% de reticulocitos que representan los reticulocitos que salen a la circulación diariamente. El valor de Rcto,. de reticulocitos va desde 0.5% a 1.5% En la práctica clínica se utiliza el índice reticulocitario y se calcula:

I.R = Nº de reticulocitos real / Nº reticulocito normal I.R.= reticulocitos * Hcto. / 45 Cuando se sospecha que los reticulocitos están saliendo antes de la médula ósea, lo que significa que su tiempo de maduración intramedular disminuye de 2 días a 1 día y por ende aumenta el tiempo de maduración en la periferia de 1 a 2 días, el índice reticulocitario se corrige dividiéndolo por 2.

Se sospecha que reticulocitos están saliendo precozmente de la médula ósea, es a través de la detección de policromatofilia. Anemia ferroprivaHcto. Y Hb. con valores bajosVCM: Bajo 80 fl.Frotis: Se observan células microcíticas, hipocrómicas y anisocitos.Reticulocitos: está reducido ( menos de 50000 células/m3) Hierro sérico: reducido < 50 ug /mlCapacidad de captar el hierro (TIBC): > 420 ug / ml Saturación de la transferrina: Menos de un 10%Ferritina sérica: Bajo 10 ng / ml en mujeres, en hombres bajo 20 ng /ml.Protoporfirina eritrocitaria libre (FEP): Aumentado sobre 36 ug / dl de G.R.Anemia megaloblástica Hcto. Y Hb.: Valor bajo 2 desviaciones standard.VCM: Sobre 110 fl.Frotis: Anisocitos, poiquilocitos y macroovalocitos. Rcto. de reticulocitos: Bajo Rcto de leucocitos y plaquetas están disminuido.Neutrofilos hipersegmentados y plaquetas deformadas y abigarradas.Médula ósea: Hipercelular, con una disminución de la proporción mieloide/eritroide y abundante hierro que se tiñe Incremento de la bilirrubina no conjugadada y LDH1 en el plasma Cobalamina bajo 100 pg/ml y ácido fólico bajo 4 ng/ml.Test de Schilling para detectar causa de malaabsorción de cobalamina. Anemia de enfermedad crónicaHcto. Bajo Hb. Valores oscilan entre 90 y 110 g/l.VCM: Normal entre 80 a 100 fl.Frotis: normocítica, normocrómica Rcto. de reticulocitos: Es bajo.

Concentración de Hb. corpuscular media (HCHM): Es de 320 g/l (Normal = 340 g/l).Hierro sérico: Es bajoNivel de transferrina: Es bajoFerritina: Alta sobre 400 mg / ml en el hombre y sobre 200 mg / ml en la mujerFEP: BajoNiveles de hormonas: Bajo los límites normales.Anemias hemolíticasHcto. Y Hb: BajosVCM: NormalFrotis: Policromatofilia, anisocitosis, y de acuerdo a la causa de anemia se pueden encontrar células típicas de la causa.Rcto. De reticulocitos: Está aumentado sobre 3%Médula ósea: Hiperplasia eritroide Bilirrubina no conjugada: Aumentada sobre 0.7 mg / dlHaptoglobina: Baja o ausente. Se detecta valores bajos si es hemólisis intravascular.Hemoglobina plasmática: Aumentada sobre 5 mg / dlLDH: Aumentada sobre 100 U / mlEn orina se puede detectar bilirrubina, hemosiderina y Hb. Enfoque Terapeútico:

Anemia ferropriva

El tratamiento oral con sulfato ferroso, 325 mg 3 veces al día ( 50 mg de hierro elemental), administrado entre las comidas para aumentar la absorción al máximo, corrige casi siempre la anemia y rellena los depósitos si se aplica durante unos 6 meses. Entre los efectos secundarios destaca molestias gastrointestinales como constipación, cólicos, diarrea o náuseas.

Se puede dar gluconato o fumarato ferroso que son mejor tolerados. En ciertas ocasiones, se administra con vitamina C de forma concomitante para mantener el hierro en estado reducido y mejora su absorción. El hierro no se debe administrar con leche ni con té

Anemia megaloblástica

El objetivo terapéutico es sustituir el factor deficitario. Durante las primeras 48 horas del tratamiento puede aparecer hipopotasemia sintomática, que obliga a aplicar suplementos de potasio. El número de reticulocitos debe aumentar y alcanzar un máximo la primera semana de tratamiento, la Hb. se eleva en 6 a 8 semanas.. No se recomienda el tratamiento empírico de la anemia megaloblástica con ácido fólico sólo porque si existe una deficiencia de vitamina B12, la anemia responde únicamente de forma parcial mientras que las alteraciones neurológicas siguen avanzando.

El ácido fólico se administra en dosis de 1 mg por vía oral cada día hasta que se corrija el déficit. Los pacientes con un síndrome de malaabsorción

precisan dosis altas de ácido fólico (5 mg por vía oral cada día)El déficit de vitamina B12 se corrige con cianocobalamina. La pauta habitual consiste en 1 mg por vía IM cada 7 días, seguido de una inyección semanal durante 1 – 2 meses o hasta que se normalice la Hb. El tratamiento crónico se basa en 1mg / mes.

Anemia de enfermedades crónicas

El tratamiento se dirige a corregir la causa subyacente de la enfermedad y a la erradicación que la exacerban como los déficit nutricionales y la administración de fármacos inmunosupresores. La eritropoyetina, 12.5 – 250 mg U / kg. por vía subcutánea 3 veces por semana, puede corregir la anemia asociada con los estados inflamatorios crónicos, pero sólo debe administrarse a pacientes con síntomas graves por anemia o Hb. inferior a 10 mg /dl. Los niveles endógenos de eritropoyetina no predicen la repuesta al tratamiento con Epo exógeno.

En insuficiencia renal crónica se indica Epo antes de la diálisis, así como en los pacientes dializados con síntomas. Se observan mejoría de la capacidad de esfuerzo y la función cognitiva, la eliminación de las transfusiones de G.R. y la reducción de la sobrecarga de hierro.

Puede iniciarse con dosis de 50 – 100 U / kg. De 2 a 3 por semana hasta que el Hcto. alcance 32% momento en que la dosis se ajusta para mantener el Hcto. ( se observa esta repuesta dentro de las 1º 12 semanas) la repueta inadecuada ocurre cuando se asocia a ferropenia, por eso se benefician con suplementos de hierro.

Anemias hemolíticas

Causas más frecuentes: � AH autoinmunitaria Por anticuerpos calientes: consiste en identificar y corregir la causa subyacente. En general, la hemólisis se trata con glucocorticoides, con la esplenectomia o ambos. Se recomienda asimismo el tratamiento con ácido fólico, porque sus reservas son bajas y en esta anemia hay una importante regeneración. No se administra hierro, porque hay una mayor reabsorción a nivel intestinal y además el hierro obtenido del Hem es reutilizado. Por anticuerpos fríos: Se dirige a tratar la enfermedad de base, la forma aguda responde, de ordinario, a las medidas de soporte.Por medicamentos: el tratamiento consiste en retirar el medicamento nocivo

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