Andoni Arcelay Salazar Subdirección de Asistencia Especializada
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Andoni Arcelay SalazarSubdirección de Asistencia Especializada
ESTRATEGIA DE ELABORACIÓN E IMPLANTACIÓN DE GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO
Madrid, 30 noviembre 2006
Gipuzkoa Ekialde
Gipuzkoa Mendebalde
Araba
Barnealde
Uribe
Bilbao Ezkerraldea-Enkarterri
7 Comarcas de AP131 Unidades de Atención Primaria
308 Centros Atención Primaria18 Hospitales
Estrategia de GPC en el SSV
• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
Estrategia de GPC en el SSV
• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).
Estrategia de GPC en el SSV
• CLINICOS : Confluencia entre experiencia clínica y conocimiento metodológico (formación en MBE)
• OSAKIDETZA (O. C.) : Interés en impulsar herramientas para mejorar la toma de decisiones clínicas (GPC de HTA )
• DEPARTAMENTO DE SANIDAD (OSTEBA): Financiación a través de becas comisionadas (liberación de tiempo de profesionales).
• FORMACIÓN: “Aprender haciendo”/ “Hacer aprendiendo”
Estrategia de GPC en el SSV
ESTRATEGIA GPC EN EL SISTEMA SANITARIO VASCO
DPTO. SANIDADOSTEBA
ORGANIZACIÓN CENTRAL
OSAKIDETZA
CLINICOS
Elaboración
Difusión/Diseminación
Formación
Metodología
FinanciaciónIndicadores:C.Programa
CoordinaciónEvaluación: AgreeParticipación en foros GPC
Impulso/PriorizaciónEdición materialesIndicadores:Contrato G. Clínica
ELABORACIÓN DE UNA GPC
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la mismaFormulación
recomendaciones
Revisión Externa
Recomendaciones finales
Elaboración de la Guía
Constitución del equipo
Delimitaciónde temas
Delimitación de temas
Constitución delequipo
Esquema PIO
Delimitaciónde temas
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la mismaFormulación
recomendaciones
Recomendaciones finales
Revisión Externa
Forma-ción
Recomendaciones finales
Revisión Externa
Formulación recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Elaboración de preguntasDelimitación
de temas
Forma-ción
- TIPO DE ESTUDIO: 1 AL 4- POSIBILIDAD DE SESGO: +/-
EN FUNCIÓN DE DOS ATRIBUTOS
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
Formulación recomendaciones
Revisión Externa
Recomendaciones finales
Delimitaciónde temas
Forma-ción
Formulación recomendaciones
Recomendaciones finales
Revisión Externa
Delimitaciónde temas
Elaboración de preguntas
Búsqueda bibliográfica1. Metaanálisis/RS2. RCT3. Cohortes/Casos control4. Otras GPC y recomendaciones
Evaluación de la evidencia
Grados de la misma
35 preguntas35 preguntas
75 Recomendaciones75 Recomendaciones
15 Anexos15 Anexos
Evaluación de guías:AGREE
Recomendaciones finales
Búsqueda bibliográfica: Guías /RS Cochrane
Formulación recomendaciones
Revisión Externa
MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN MÉTODOS: ELABORACIÓN vs ADAPTACIÓN
Preguntas “clave”
Formato PIO
Creación del grupo ¿Las guías/
revisiones sistemáticas responden adecuadamente a la pregunta?
7 criterios
Jadad AR, Moher M, Browmqn GP, Booker L, Sigouin C, Fuentes M et al. Systematic reviews and meta-analyses on treatment of Asthma: critical evaluation. BMJ.2000;320:537-540.
ESTRATEGIA DE IMPLANTACIÓN DE LAS GUÍAS
Factores propios de la Guía (internos)Factores propios de la Guía (internos)
Representatividad y prestigio del grupo de trabajoRepresentatividad y prestigio del grupo de trabajoRecomendaciones ambiguasRecomendaciones ambiguasÁmbito de la guía Ámbito de la guía
Factores externosFactores externos
Factores estructuralesFactores estructuralesResistencia individual al cambioResistencia individual al cambioLa propia estrategia de difusión e La propia estrategia de difusión e implementación de la guíaimplementación de la guía
EFECTIVIDAD DE LA GUIA EN LA PRACTICA CLINICA
Presentación Consejero
Difusión material impreso:
Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido
Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
Estrategia de implantación de la guía
3 tipos de formato
Resumen de la Guía
Guía completa
Guía rápida
Presentación Consejero
Difusión material impreso:
Febrero 2003: Guía completaResumen recomendacionesAlgoritmo rápido
Junio 2003: Algoritmo rápido Tablas riesgo CV
A través de la Intranet y web OSATZEN
Presentación/mesa redonda en congresos de sociedades profesionales colaboradoras
Estrategia de implantación de la guía
Sesiones específicas de presentación de guía
• Las GPC como herramienta de ayuda en la
toma de decisiones con pacientes reales
• Resumen de la mejor evidencia
• Carácter explícito y sistemático de la GPC
• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y
“protocolo”
• Enseñar a usar la guía
• Las GPC como herramienta de ayuda en la
toma de decisiones con pacientes reales
• Resumen de la mejor evidencia
• Carácter explícito y sistemático de la GPC
• Mostrar la diferencia entre GPC-MBE y
“protocolo”
• Enseñar a usar la guía
Estrategia de implantación de la guía
COMARCA ARABA 15
COMARCA GIPUZKOA OESTE 4
COMARCA GIPUZKOA ESTE 21
COMARCA URIBE 6
COMARCA INTERIOR 11
COMARCA BILBAO 11
COMARCA EZKERRALDEA 6
TOTAL 74
COMARCA ARABA 15
COMARCA GIPUZKOA OESTE 4
COMARCA GIPUZKOA ESTE 21
COMARCA URIBE 6
COMARCA INTERIOR 11
COMARCA BILBAO 11
COMARCA EZKERRALDEA 6
TOTAL 74
Estrategia de implantación de la guía
Sesiones específicas de presentación de guía
Modificaciones en el Contrato
Programa y en el Contrato de Gestión
Clínica :
Cribado y cobertura
Criterios de calidad
- Indicador
antihipertensivos
seleccionados en GPC
- Control ARA II
Estrategia de implantación de la Guía
Inclusión de indicadores en la valoración del desarrollo profesional (COMPETENCIA TÉCNICA)
Estrategia de implantación de la guía
EVALUACIÓN DEL IMPACTO DE LA GUÍA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA
35 preguntas35 preguntas
75 Recomendaciones75 Recomendaciones
15 Anexos15 Anexos
- Indicadores de estructura : Holter de T. A.
- Diuréticos tiazídicos
- Antihipertensivos seleccionados
- Control ARA II
Indicadores de contrato-programa y contrato de gestión clínica
ESTRUCTURALMonitorización ambulatoria de la PA
(MAPA)
13
2534
39
59
79
95
0
20
40
60
80
100
antes2000
2000 2001 2002 2003 2004 2005
Existencias de HOLTER en Comarcas de Osakidetza
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)
Impacto en la calidad de la prescripción
0%
5%
10%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
- 0.035 % + 0,11 %
Cambio cuatrimestral
Diuréticos bajo techo
11,044
1,053
0,948
0,90
0,95
1,00
1,05
1,10
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir diuréticos bajo techo(referencia: febrero – mayo 2000)
Antihipertensivos seleccionados
A continuación se presentan los diferentes fármacos antihipertensivos comercializados en nuestro país. Los principios activos marcados en negrita constituyen los fármacos de elección en base a los siguientes criterios consensuados por los autores de la guía:
Beneficios demostrados a través de ensayos clínicos con asignación aleatoria con resultados de morbimortalidad que hayan sido considerados en la evaluación de la evidencia en la presente guía.
Efecto de clase: si es un grupo heterogéneo, el criterio 1 será el criterio principal de selección.
Perfil y frecuencia de reacciones adversas.Número de tomas/día.
Coste.
El criterio de inclusión de las asociaciones es que todos los principios activos de la misma están seleccionados.
1
2
3
5
4
Antihipertensivos seleccionados
75,75%74,93%
73,59%
71,94%71,27% 71,14% 70,88% 70,68%
70,84%70,95%71,03%71,75%
72,78%
74,13%
75,46%
65%
70%
75%
80%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
O2004
-E20
05
- 0,56 % - 0,07 %
Cambio trimestral
AntiHTA seleccionados
1
0,7670,808
0,6
0,7
0,8
0,9
1
1,1
1,2
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir antiHTA seleccionados(referencia: febrero – mayo 2000)
7,51%8,58%
9,55%11,06%
11,86%
13,41%
13,29%
12,81%12,09%
12,48%12,01%11,45%
10,29%9,14%7,96%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
O2004
-E20
05
+ 0,54 % + 0,26 %
Cambio trimestral
ARA II
1
1,906
1,592
0
0,5
1
1,5
2
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
OR de prescribir ARA II (monofármaco)(referencia: febrero – mayo 2000)
El proceso de desarrollo de una GPC es arduo y complejo desde el punto de vista metodológico.Clínicos de la organización con experiencia en la metodología para apoyar el desarrollo de otras guías.
Los resultados son esperanzadores y la implantación de la Guía parece haber inducido un cambio en la tendencia en la atención a estos pacientes. Al menos, los cambios observados son congruentes con las recomendaciones de la Guía.
La evaluación del impacto de GPC es también un proceso arduo y complejo desde el punto de vista metodológico y sobre todo operativo.
CONCLUSIONES
ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
GPC en fase de elaboración: - Asma - Traumatismo cráneo-encefálico - Lumbalgias - Hiperlipidemias - Diabetes - PaliativosGPC en fase de actualización. - Hipertensión arterial
ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
- Grupo de trabajo sobre GPC del Departamento y Osakidetza : Aspectos estratégicos relativos a edición, difusión, autorías, financiación, investigación, metodología…
- Metodología : Participación en proyecto estatal coordinado desde Guiasalud, Grupo Grade, etc.
- Financiación : Becas comisionadas, convenio Ministerio.
ESTRATEGIA ACTUAL Y ESTRATEGIA ACTUAL Y FUTURA DE GPCFUTURA DE GPC
- Participación en diversos foros sobre GPC:GIN, ADAPTE, etc.
- Evaluación del impacto: Indicadores...
- Investigación : Barreras…
-Formación.
-
La GPC sobre HTA ofrece, en definitiva, un análisis estructurado del conocimiento que conduce a recomendaciones “informadas” (en las mejores pruebas y con estrategia de búsqueda definida y explícita) para :• Ayudar al clínico en la toma de decisiones• Mejorar la calidad asistencial
No puede sustituir al juicio del profesionalNo puede sustituir al juicio del profesional
El concepto de adaptación (Experiencia asma) Responder a preguntas concretas utilizando GPC como una esponder a preguntas concretas utilizando GPC como una fuente secundaria de evidencia, comofuente secundaria de evidencia, como alternativa a la elaboración alternativa a la elaboración de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)de novo (búsqueda y evaluación completa de la evidencia)No tiene que ver con el concepto de “implementación local”No tiene que ver con el concepto de “implementación local”
Posibles usuarios y aplicaciones y (Experiencia asma) Para organizaciones o grupos que desarrollan GPC Se plantean distintas opciones para responder a preguntas: elaboración de novo, adaptar de guías, elaboración parcial (distintos supuestos)
Diferentes Conceptos de Adaptación
Adaptar dentro de un proceso de
elaboración. La experiencia del asma
0%
2%
4%
6%
8%
10%
F/My
2000
Jn/ S
2000
O2000
-E20
01
F/My
2001
Jn/ S
2001
O2001
-E20
02
F/My
2002
Jn/ S
2002
O2002
-E20
03
F/My
2003
Jn/ S
2003
O2003
-E20
04
F/My
2004
Jn/ S
2004
S2004-
E200
5
Diuréticos bajo techo yAsociaciones entre diuréticos
Diseños randomizados no apropiados en este caso por motivos prácticos, políticos y éticos
Diseño quasi-experimental con comparación antes – después sin grupo control
Evaluación del impacto de la Guía en la práctica clínica
17,8%
14,4%
12,0%
16,7%
9,4%
9,0%10,8%
12,3%
31,0%29,5%
19,0%18,1%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Prescripción en monoterapia enero 2003 (34.285 pac. en monoterapia)Prescripción en monoterapia enero 2005 (65.338 pac. en monoterapia
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
Anta
g Ca
ARA I I
B Bl
oq.
Diur b
ajo T
IECA
Resto
2002
2003
2004
Primera opción terapéutica Primera opción terapéutica nuevos diagnósticos de HTAnuevos diagnósticos de HTA
18,2%
12,7%
10.076
5.913
5.336
A. SOBRE LOS PROFESIONALES
B. SOBRE LA ORGANIZACIÓN SANITARIA
C. FINANCIERAS
D. REGULADORAS
ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓNIMPLEMENTACIÓN
TAXONOMÍA DE POSIBLES INTERVENCIONES SOBRE LOS PROFESIONALES
Distribución de materiales educativos
Reuniones de formación: talleres y sesiones o conferencias de
formación
Procesos locales de consenso (implica discusión acerca de la
importancia del problema y de su adecuado manejo)
Visitas formativas externas
Opinión de líderes locales
Intervención a través del paciente (información, tests previos,...)
Audit y feedback
Recuerdos
Marketing (encuestas o grupos focales para adaptar intrevención)
Medios de comunicación
INTERVENCIONES FINANCIERAS
A. Sobre el proveedor• Incentivos• Incentivos institucionales
B. Sobre los pacientes• Co-pago
A. Sobre el proveedor• Revisión de roles profesionales• Continuidad de la atención• Condiciones laborales
B. Sobre los pacientes• Quejas y sugerencias: mecanismos
adecuados de vehiculización
C. Estructurales: HCE, estructura física, sistemas de control de calidad, ...
INTERVENCIONES ORGANIZACIONALES
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxx
xxxx
AUDIT & AUDIT & FEEDBACKFEEDBACK
Estrategia de implantación de la guíaEstrategia de implantación de la guía (V) (V)
MATERIALES EDUCATIVOS 8,18,1 + 3,6 % a + 17 %+ 3,6 % a + 17 %
REUNIONES FORMATIVAS
AUDIT & FEEDBACK 7,07,0 + 1,3 % a + 16 %+ 1,3 % a + 16 %
INTERVENCIONES SOBRE PACIENTES 20,820,8 + 10 % a + 25,4 %+ 10 % a + 25,4 %
RECORDATORIOS 14,314,3 - 1 % a + 34 %- 1 % a + 34 %
INTERVENCIONES MULTIFACTORIALESIncluyendo facilitador externo 66 - 4 % a + 17,4 %- 4 % a + 17,4 %
ESTRATEGIAESTRATEGIA EFECTOEFECTO RANGORANGO
-
IMPLICACIONES PRÁCTICASIMPLICACIONES PRÁCTICASA. La elección de la estrategia de implementación
debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.
B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema
agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias
en nuestro medio
C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos
D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.
E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.
A. La elección de la estrategia de implementación debe basarse en la consideración de barreras y facilitadores para el cambio así como en los costos y posibles beneficios de las intervenciones.
B. Campo muy complejo: - Tipo de recomendación: preventiva, problema
agudo,.. - Ámbito: local, CAPV - Organización de servicios: casi no hay evidencias
en nuestro medio
C. Siempre que sea posible debe incluirse recordatorios electrónicos
D. Es importante valorar los costos asociados a cada intervención.
E. Es importante evaluar la intervención utilizando un diseño de evaluación riguroso.
Monitorización ambulatoria de la PA (MAPA)