Anciano diabético con estenosis aórtica

Dr. Juan José Gómez DoblasCASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO: antecedentes personales

Mujer de 78 años con hipertensión arterial bien controlada y DM tipo II

que es valorada en consulta por detectarle su medico un soplo

• Sin alergias medicamentosas

• HTA desde hace años

• DM tipo II desde hace 7 años

• Histerectomía con doble anexectomía

• Tratamiento: losartán 50 mg 1 al día, Adiro® 100 mg, atorvastatina 20 mg, metformina 850 mg 1 comp. cada 12 h y gliclazida 1 comp.al día

CASO CLÍNICO: anamnesis

• Acude derivada por su médico por apreciarse soplo de apariencia orgánica

• Disnea GF II

• PA no siempre bien controlada con medias de 160/80 mmHg

• Sin dolor torácico ni síncopes

CASO CLÍNICO: exploración física

• BEG. No IY. No bocio. Pulsos carotídeos reducidos

• ACR: soplo sistólico rudo en foco aórtico con r2 reducido.

Sin edemas. Pulsos positivos. PA BD 160-90 mmHg

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

ECG

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

ECG. Ritmo sinusal con HVI y sobrecarga sistólica

ECOCARDIOGRAMA

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

ECOCARDIOGRAMA

• Válvula aórtica intensamente calcificada con estenosis severa (gradiente sistólico máximo de 97 mm Hg, medio de 60 mm Hg, área valvular indexada por EC de 0,5 cm/m2) con regurgitación leve

• Regurgitación mitral leve. Resto de válvulas de morfología y apertura normal sin alteraciones de flujo

• Ventrículo izquierdo de dimensiones normales con hipertrofia severa, ligera hipoquinesia inferior y función ventricular en el limite inferior de la normalidad

• Aurícula izquierda y cavidades derechas de dimensiones normales

• Sin derrame pericárdico

• Raíz aórtica de dimensiones normales (32 mm). Anillo aórtico de 21 mm

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

ECOCARDIOGRAMA

Analítica (14/10/2017):

CASO CLÍNICO: exploraciones complementarias

• Hg 13,2, VCM 90, HCM 27, plaquetas 322.000

• Urea 49, creatinina 0,68, Fe 73, LDL 113, glucosa 132 mg/dl

• HbA1c 8 %

• Perfil hepático normal

• Orina normal

CASO CLÍNICO: juicio clínico

• Estenosis aórtica severa paucisintomática

• HTA sistólica

• DM tipo II

• En España, según el estudio di@betes, la prevalencia

de DM2 en nuestro país es de un 13 % 1

• La prevalencia de estenosis aórtica en >65 años es

del 3,5 % 2

• La prevalencia de DM en pacientes con estenosis

aórtica es del 26,6 % 3

1. Soriguer F et al. Diabetologia. 2012;55:88-93

2. Ferreira González et al. Eur J Prev Cardiol. 2013;20(6):1022

3. Martinez-Selles M et al. J Inter Med. 2014;275:608-20

Prevalencia

En la DM tipo II se aprecia un riesgo aumentado

de la incidencia de estenosis aórtica 1

Larsson SC et al. International Journal of Cardiology 2017

Prevalencia

Historia natural

Ross J Jr, Braunwald E. Aortic stenosis. Circulation. 1968;38(Suppl 1):61-7

Clínica de la estenosis aórtica en ancianos

• Los síntomas relacionados con el esfuerzo son difícil de valorar en pacientes ancianos con comorbilidad

• No existe en el anciano una relación tan clara entre los síntomas y la clase funcional NYHA

• Los síntomas son malinterpretados como parte del proceso de envejecimiento

Turina J et al. Spontaneous courseof aortic valve disease. Eur Heart J 1987;8:471- 83.Iivanainen AM et al. Natural history of aortic valve stenosis of varying severity in the elderly. Am J Cardiol 1996;78:97-101 Melby SJ et al. Aortic valve replacement in octogenarians: risk factors for early and late mortality. Ann Thorac Surg 2007;83:1651-6.

Comorbilidad en ancianos y Eao Diabetes

Comorbiddisease(chronicillnesses)

COPD

Obesity

Stroke

Renal dysfunction

Cognitive deficiency

HeartDisease

Diabetes

Osteoporosis

Mecanismos de interrelación entre diabetes e insuficiencia cardiaca

Antidiabéticos e insuficiencia cardiaca en pacientes valvulares

Rev Esp Cardiol. 2016;69(12):1167.e1-e85

• Ninguna clase terapéutica está específicamente evaluada en pacientes con insuficiencia cardiaca

• Metformina es segura para los pacientes con IC-FEr y es el tratamiento de elección para pacientes con IC, pero está contraindicada para pacientes con insuficiencia renal o hepática grave debido al riesgo de acidosis láctica

• La insulina es una hormona con alto poder de retención de sodio y, cuando se combina con una reducción de la glucosuria, puede exacerbar la retención de fluidos y causar un empeoramiento de la IC

• Los derivados de sulfonilureas también se asocian con un aumento del riesgo de empeoramiento de la IC y deben emplearse con precaución

• Las glitazonas causan retención de sodio y agua, aumentan el riesgo de empeoramiento de la IC y hospitalización, por lo cual no se recomiendan para pacientes con IC

Tratamiento DM en un paciente con estenosis aórtica severa. Cómo manejar un ISLGT2 en un paciente con cardiopatía

Cherney DI. Circulation. 2016;134(24):1915-7

CASO CLÍNICO: actitud

• Estenosis aórtica severa paucisintomatica. HTA sistólica. DM tipo II

Ante la estabilidad de la paciente, se suspendió gliclazida y se asoció empagliflozina a metformina

CASO CLÍNICO: evolución

• A los 6 meses tras el cambio de medicación la paciente

permanece asintomática

• Ha perdido dos kilos

• No ha presentado hipoglucemias

• Última analítica. Creatinina 0,8 mg/dl, HbA1c 7,3 %