Anatoma perdida: frecuencia e impacto clnico

En general se acepta que una de las principales causas del fracaso de la terapia de conducto radicular es la incapacidad de localizar y tratar a todos los canales del sistema de conductos radiculares. El riesgo de perder la anatoma durante el tratamiento del conducto radicular es alto debido a la complejidad del sistema de conductos radiculares. Todas las categoras de los dientes pueden tener races y / o canales adicionales, pero la probabilidad de encontrar configuraciones de canal aberrantes es mayor en los premolares y molares. Adems, ramificaciones laterales del sistema de canales puede estar presente en todos los dientes con una frecuencia significativa, aumentando la probabilidad de dejar sin tratar espacios despus de un tratamiento de conducto. La prevencin de la anatoma perdida comienza con buenas radiografas preoperatorias, incluso aunque las radiografas tienen limitaciones en la evaluacin del nmero de canales y la presencia de conductos accesorios y anastomosis. Una preparacin de la cavidad de acceso correcto es de vital importancia en la localizacin de los orificios de los conductos radiculares.Sin embargo, para encontrar canales ocultos, se requiere un arsenal adecuada; el microscopio quirrgico dental y / o lupas de alta potencia, que se utiliza en conjuncin con un sistema de faros, proporcionarn una mayor iluminacin y visibilidad, mientras que las puntas ultrasnicas y, fresas redondas con vstago largo y con dimetros de eje pequeos permitirn una controlada y delicada eliminacin de calcificaciones y otras interferencias a las entradas de los conductos. El impacto de la anatoma perdida en el resultado del tratamiento de endodoncia es difcil de evaluar, y la literatura sobre este tema es limitada; un enfoque prometedor para la investigacin futura puede ser una comparacin del nmero de canales que se encuentran en los casos de tratamiento fallidos y despus de retratamiento.El impacto clnico de la anatoma perdida puede ser claramente demostrada con un gran nmero de informes de casos de re-tratamiento disponibles en la literatura; en la mayora de estos casos, el fracaso de la terapia endodntica se asocia con un espacio del conducto sin tratar. INTRODUCCINEl objetivo principal de la terapia endodntica es para prevenir y, cuando sea necesario, para curar la enfermedad de endodoncia asociada a la periodontitis apical.El logro de este objetivo depende de varios factores:-Eliminacin de microorganismos supervivientes en la raz en el sistema de canales a travs de la limpieza y conformacin efectiva.-Creacin de un sello tridimensional ajustado con un material inerte de material de relleno.-Bloquear cualquier comunicacin entre la cavidad oral y el tejido perirradicular a travs de una alta restauracin coronaria de calidad.Sin embargo, la localizacin, la limpieza, y la configuracin de la totalidad del sistema de canales puede presentar un reto difcil en un tratamiento endodntico no quirrgico ya que hay la presencia de configuraciones del canal aberrantes, conductos accesorios, bifurcaciones, istmos, y anastomosis son a menudo difciles de identificar, por lo tanto causando la limpieza incompleta y llenado. El impacto de estos espacios del canal no tratados en el resultado del tratamiento de endodoncia es difcil de evaluar y la literatura endodntica sobre este tema especfico es escasa; sin embargo, se acepta generalmente que una incapacidad para reconocer la presencia de ciertas complejidades y para tratar adecuadamente todos los canales del sistema de endodoncia puede ser un importante causa del fracaso de la terapia de conducto radicular.INCISIVOS CENTRALES Y LATERALES SUPERIORESLa anatoma de endodoncia del central e incisivos laterales es generalmente simple con un canal en una sola raz. Vertucci inform de una configuracin de tipo I (Un conducto) para los incisivos superiores es en el 100% de los dientes.Variaciones morfolgicas de los dientes anterosuperiores puede ocurrir con una frecuencia de hasta 2% en el central y 10% en incisivos laterales; en la poblacin turca, esta frecuencia puede aumentar hasta el 22% en lateral.Cuando hay ms de un canal es la actualidad, las configuraciones posibles incluyen: Vertucci de tipo II con dos canales que unen en un foramen apical; Vertucci de tipo IV con dos canales separados en una raz. Dos canales en dos races separadas. Dos o ms canales asociados con el desarrollo anormal del diente como geminacin, fusin, concrescencia y diente invaginado.Adems, Walvekar y Behbehani public un reporte de caso de un incisivo lateral superior con tres canales y Mangani y Ruddle informaron de una incisivo central con cuatro canales. Resumiendo, un canal en una raz se debe esperar en los incisivos del maxilar; variaciones morfolgicas son posibles pero fciles de reconocer durante la clnica y la radiografa.Los incisivos con corona normal y raz pero con dos canales son raros y difciles de identificar porque los dos canales (labial y lingual) pueden ser superpuestos. Una cmara pulpar adecuada y la observacin de las radiografas intraoperatorias puede ayudar en estos casos difciles.CANINOS SUPERIORESCaninos superiores tienen un canal en una raz en casi 100% de los casos. Variaciones morfolgicas son raros pero se han reportado, principalmente en una poblacin turca, donde los caninos superiores pueden presentar ms de un canal en 9% de los casos en los hombres y 4% de los casos en mujeres.PREMOLARES SUPERIORESLa configuracin del canal ms comn para el primer premolar maxilar es de Vertucci tipo IV (dos canales separados en una raz) con una frecuencia de aproximadamente 60 a 65%. Otra morfologa del canal, de Vertucci tipo V, con un solo canal que se extiende desde la cmara de la pulpa a mediados de raz, donde se divide en dos canales, puede ser encontrado en 6-7% de los casos.En alrededor de 8-9% de los casos, el primer premolar superior puede tener un canal y en 16-18%, dos canales de unin en uno. Por otra parte, primeros premolares superiores pueden tener tres canales (mesio-bucal [MB], disto-vestibular [DB], y palatina) en 2,5-5% de los casos con un canal y la raz de disposicin similar a la de los primeros molares adyacentes que estn a veces llamado pequeos molares. --- cmara a mediados de raz, donde se divide en dos canales, puede ser encontrado en 6-7% de los casos (9, 12). En alrededor de 8-9% de los casos, el primer premolar superior puede tener un canal y en 16-18%, dos canales de unin en uno (9, 12). Por otra parte, primeros premolares superiores pueden tener tres canales(Mesio-bucal [MB], disto-vestibular [DB], y palatina) en 2,5-5% de los casos con un canal y la raz de disposicin para similar a la de los primeros molares adyacentes que estn a veces llamado pequeos molares o "radiculous '(32-34) (Fig. 4a-c).Segundos premolares superiores tienen un canal en una raz en 38-48% de los casos, dos canales de unirse en una raz en 20-22% de los casos, un conducto separado en dos canales que se vuelven a unir en el tercio apical (de Vertucci tipo III) en el 5-10% de los casos, dos canales en dos races en 10- 20% de los casos, y una canal que divide y sale como dos canales (tipo V de Vertucci) en 6.9% de los casos (9, 12). Configuraciones ms raros, pero posibles son dos canales que unen y separan de nuevo en el tercio apical (Tipo VI de Vertucci) con una frecuencia de 2-5%, uno Canal separa en dos canales que se vuelven a unir y dividir de nuevo (de Vertucci tipo VII) con una frecuencia de 1-2%, y tres canales separados con una frecuencia de 1-2% (9, 12). Tres arraigada segundos premolares superiores tienen sido reportado por Barkhordar y Sapone (35), Ferreira et al. (36) y Bajo (37), mientras que un caso de tres arraigados maxilares primero y segundo premolares se ha informado por Soares y Leonardo (33). Los mdicos deben ser muy cauteloso al tratar premolares superiores debido a la extrema variabilidad de su anatoma; el riesgo de la falta de un canal en estos dientes siempre est presente (Fig. 5A- d). Para evitar errores, un examen cuidadoso de la pulpa suelo de la cmara debe ser realizada, en busca de la posicin y simetra de orificios del conducto (38). Por otra parte, un mnimo de dos radiografas de diagnstico se debe tomar con ngulo paralelo y el cono de cambio tcnicas. De hecho, el uso de radiografas anguladas, Sardar et al. podra identificar un nmero significativamente mayor de premolares con dos canales (39). Sieraski et al. (40) encontrado que cuando la anchura mesio-distal de la mitad de la raz La imagen fue igual o mayor que el mesiodistal anchura de la corona, el premolar ms probable tena tres races.Primeros molares superioresHay una amplia gama de variacin en la literatura sobre primeros molares superiores con respecto al nmero de canales en cada raz, el nmero de races, y la incidencia de fusin de la raz (41). Los siguientes factores contribuir a la variacin encontrada en estos estudios: variabilidad y complejidad de los molares superiores alta morfologa (42); -Ethnic fondo (9, 43), la edad (44, 45), y el gnero (12, 46) de la poblacin estudiada; Diseno (clnica frente laboratorio) y mtodos de la estudio (41, 47); y se definicin -autores 'de lo que constituye un canal (41). LaCanal separada se define en algunos estudios como un separada orificio que se encuentra en el suelo de la cmara de la pulpa (48), una canal que puede ser instrumentada a una profundidad de 4.3 mm (49) o a una profundidad de 16 mm desde la cspide de un intacta diente (50), o un canal tratable con una apical separada foramen (51).En 2006, Cleghorn et al. (41) revisaron la literatura con respecto a los sistemas de races y canal en maxilar primeros molares. Los resultados de este estudio indicaron que primeros molares superiores tenan tres races en el 96,2% de los 416 dientes examinados. Dos races se encontraron en 16 (3,8%) de los dientes estudiados. La incidencia de una raz o cuatro races era muy raro. Se produjo la fusin de dos o ms races aproximadamente el 5,2% del tiempo (41). Cleghorn et al. revisado la configuracin de canal en las races mesio-bucal de primeros molares superiores en 34 estudios (que comprenden 8399 dientes). Dos o ms canales se encontraron en 56,8% de la dientes en un promedio ponderado de los 34 estudios (41) (Fig. 6A- d). Un canal fue encontrado en 43,1% de estas races. Un nico foramen apical se encontr 61,6% del tiempo, mientras que dos formenes apicales separados estaban presentes 38,3% del tiempo (41) (Fig. 7a y b). La morfologa del canal de la distobucal y races palatinas se inform en 14 estudios que2576 incluye dientes (41). El canal ms comn configuracin del sistema de la raz-disto bucal era una sola Canal (98,3%). Dos canales se encontraron 1,7% del tiempo. El solo foramen apical estaba presente el 98% del tiempo. Los Las raz palatina tena un solo canal y un solo agujero 99% y 98,8% de las veces, respectivamente (41). Canales con forma de C son muy raros en los primeros molares superiores, con una incidencia de aproximadamente 0,1% (41, 52). Morfotipos del conducto radicular en forma de C el resultado de una fusin de las races disto-bucal y palatales y puede extenderse al tercio apical de las races fusionadas (52). Muchas configuraciones de canal inusuales y anomalas en primeros molares superiores se han documentado en caso informes. Primeros molares superiores con dos races palatinas fueron descritos por Stone & troner (53), Hulsmann (54), Baratto-Filho et al. (55), y Barbizan et al. (56), mientras que un caso con cinco races (dos MB, una base de datos, y dos races palatinas) y cinco canales se inform por Barbizan et al. (56). Races palatinas individuales con dos canales separados fueron reportados por Thews et al. (57), Stone & troner (58), y Hartwell y Bellizzi (59), mientras que las races palatinas con un canal trifurcados era---Races palatinas individuales con dos canales independientes fueron reportados por Thews, Stone & troner y Hartwell y Bellizzi. Mientras que las races palatinas con un canal tri-furcado fueron descritos por Wong y Maggiore.Los casos con tres canales separados en la raz mesiovestibular fueron reportados por Martnez-Berna y Ruiz-Badanelli y Beatty, mientras que dos conductos en la raz disto-vestibular fueron encontrados por Martnez-Berna & Ruiz-Badanelli y Bond. El primer molar superior es probablemente el diente que presenta el mayor riesgo de desaparicin de los canales durante un tratamiento de endodoncia.La considerable discrepancia entre los resultados clnicos y de laboratorio en la incidencia de segundos canales mesiovestibular (MB2) demuestra que el MB2 a menudo no se encontr durante el tratamiento endodntico.Las diferencias significativas entre el porcentaje de canales MB2 situados en el tratamiento inicial y los encontrados durante el re-tratamiento demuestran que este canal, cuando no se encuentra, se asocia con el fracaso endodntico. La posibilidad de dos canales en las races disto-bucal y palatal aumenta an ms la posibilidad de errores durante el tratamiento de estos dientes (Fig. 8a y b).Segundos molares superioresLa mayora de los estudios relativos a la morfologa del canal de segundos molares superiores han informado de que la mayora de estos dientes tienen tres races. En una revisin y estudio radiogrfico de 1.200 segundos molares superiores, Libfeld y Rotstein informaron de que el 90,6% de estos dientes tena tres races con tres o cuatro canales, mientras que el 6% de los dientes eran de dos races, el 3% tena una sola raz, y 0,4% tenan cuatro races.Zmener y Peirano, Fahid y Taintor, y Jafarzadeh describen casos con tres races bucales totalmente separados, y Alani informaron de un caso de cuatro segundos molares superiores arraigadas bilaterales que tuvieron dos races bucales y dos races palatinas.Vertucci investig la configuracin del canal de 100 segundos molares superiores y encontr, en la raz mesiovestibular, un canal en el 71% de los casos, dos canales unindose en el 17% de los casos, y dos canales separados en el 12% de los casos. Races Disto-vestibular y races palatinas presentan un solo canal en el 100% de los casos. Los canales en forma de C son muy raros en segundos molares superiores.ENFOQUE CLNICO RECOMENDADO EN MOLARES SUPERIORES1. Tome dos radiografas de diagnstico con ngulos horizontales paralelas y mesial o distal y evaluar la anatoma y nmero de races.2. Retire con cuidado el techo de la cmara pulpar y lave abundantemente la cmara con toda la fuerza de hipoclorito de sodio caliente.3. Siguiendo la lnea del desarrollo oscura en el suelo de la cmara pulpar con una sonda de endodoncia DG16, localizar los orificios de los tres canales principales (MB1, DB, y palatina).4. Tratar los canales principales y tomar una radiografa de longitud de trabajo en una proyeccin distal con # 10 o # 15 k-archivos insertados. Si el instrumento parece estar fuera del centro en la raz, se debe sospechar un segundo canal.

Fig. 5. El tratamiento endodntico de los primeros y segundos premolares superiores adecuadas, tanto de tres races. El primer premolar mostr un viejo tratamiento adecuado en dos races pero tercera raz perdido con una radiolucencia periapical. El segundo premolar mostr caries extensas que se extienden a la cmara pulpar. (a) El paciente sufra de tanto pulpitis y los sntomas periodontitis apical. (b) El canal perdido en el primer premolar despus de limpiar y dar forma. (c) Trabajo radiografa de longitud para el segundo premolar con post-op del primer premolar. (d) Un ao de seguimiento radiografa que muestra la buena cicatrizacin del primer premolar y ningn signo de infeccin en el segundo premolar.

Fig. 6. Nuevo tratamiento endodncico del segundo premolar maxilar derecho y el tratamiento de los primeros y segundos molares. (a) radiografa preoperatoria. (b, c) Post-op del premolar y la longitud de trabajo de los dos canales mesio-bucal separadas del primer molar. (d) La cmara pulpar del primer molar con cuatro canales separados. (e) Un ao de seguimiento radiografa: segundo molar tena tres canales.

O lima-k # 15 insertada. Si el instrumento parece estar fuera del centro en la raz, de un segundo conducto se debe sospechar (10, 11).5. Visualice la capa de dentina blanco en la cmara pulpar entre el MB1 y los conductos de paladar y extrigala con cuidado con consejos ltrasonic con mango largo fresas redondas redondeadas o con dimetros de eje menores como Munce Descubrimiento Burs (CJM Engineering Inc.) o Mueller fresas (Brasseler Inc., Savannah, GA, EE.UU.) para crear una ranura en el piso de la cmara pulpar. Esta capa de dentina puede ocultar total o parcialmente el orificio MB2 (Fig. 9a-c).6. Localizar el orificio del conducto MB2 con la sonda DG16 y tratar con una lima adecuada como el Archivo Maillefer C1 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza).7. Preflare el MB2 hasta una lima de la mano # 15 y medir la longitud de trabajo con un localizador de apice electronico. Inserte dos limas en los conductos MB1 y MB2 y evaluar si se estn uniendo o estan separados. Complete la preparacin en todos los conductos.8. Observa cuidadosamente el suelo de la cmara pulpar, en busca de entradas de los conductos adicionales. La efervescencia de hipoclorito de sodio sobre la pulpa en los orificios de estos canales adicionales puede ayudar a localizarlos.9. Utilizar el microscopio quirrgico y / o lupas de alta potencia con iluminacion apropiada en todas las fases. Incisivos centrales y laterales mandibulares La morfologa de los incisivos centrales y laterales inferiores es muy similar. Muchos estudios han examinado los sistemas de conductos radiculares de estos dientes unirradiculares, lo que confirma que no es tan simple como puede parecer en las radiografas periapicales estndar. Vertucci estudi la morfologa del conducto radicular de 300 dientes anteriores mandibulares extrados y encontr dos conductos en el 30% de los incisivos centrales inferiores y en el 25% de los incisivos laterales inferiores (9). En un estudio sobre 1.085 incisivos inferiores estraidos, Miyashita et al. (71) encontraron un solo conducto en el 85% de los dientes, dos conductos unidos en el 12% de los casos, y dos conductos independientes en 3% de los dientes. En una investigacin sobre 100 dientes anteriores mandibulares, Kartal y Yanikoglu (72) identific dos nuevos tipos de conductos radiculares, que no haban sido previamente identificados. La primera configuracin era un tipo 2-3-1 (dos conductos separados se extienden desde la cmara pulpar hasta mediados de la raz donde el canal lingual divide en dos, los tres conductos a continuacin se unen en el tercio apical). La segunda configuracin nueva era un 1-2-1-3 tipo (un conducto se divide en dos en el tercio medio de la raz, vuelve a unirse para formar un conducto, que a su vez se divide y sale como tres canales separados) (9, 72). Aunque algunas variaciones morfolgicas pueden depender de diferentes orgenes tnicos, dos conductos deben esperarse en aproximadamente una cuarta parte de los incisivos inferiores. Esta proporcin no se encuentra clnicamente por los profesionales durante el tratamiento del conducto radicular debido al fracaso del dentista para reconocer la presencia del segunda conducto (71, 73). Cavidades de acceso con extensin inciso gingival preparado apropiadamente con una lupa pueden ser muy tiles en el tratamiento de stos difcil, de alto riesgo dientes (Fig. 10a yb).Caninos mandibularesPecora et al. (74) estudiaron la anatoma interna, direccin y nmero de races de 830 caninos mandibulares extrados. Utilizando un mtodo de compensacin, LOSAUTORES encontraron que 98,3% de estos dientes tena una sola raz, el 92,2% presentaba un conducto y un foramen, 4.9% tenan dos conductos y un foramen, y 1.2% tienen dos conductos y dos formanes. La incidencia de los caninos de dos raices fue baja, del 1,7%, siempre con dos conductos. La frecuencia total de los caninos mandibulares con dos conductos separados fue de 2,9% en este estudio. Los resultados del estudio de Pecora fueron similares a los reportados por Vertucci en otro estudio en 100 caninos inferiores (8). Adems, Heling et al. (75) informaron de un caso con un canino inferior con dos races y tres conductos. Caninos inferiores con dos races no son difciles de identificar por un examen cuidadoso de las radiografas de diagnstico realizadas con tcnicas de ngulos horizontales paralelas y mesial o distal. Sin embargo, es ms difcil de reconocer a dos conductos en los caninos uniradiculares. Ampliacin y aberturas cmara pulpar correctos ayudarn a evitar errores en estos dientes. Primeros premolares inferioresUna revisin exhaustiva de la literatura de la morfologa de la raz y el conducto de la raz del primer premolar mandibular fue publicado por Cleghorn et al. en 2007 (76). Aproximadamente el 98% de los 6.700 dientes analizados en esta revisin eran una sola raz. La incidencia de dos races fue de 1,8%. Tres races y cuatro races se encontraron en 0,2% y 0,1% de los dientes, respectivamente (76). Los estudios de la morfologa del conducto interno revelaron que un nico conducto estaba presente en 75.8% de los dientes. Dos o ms conductos se encontraron en 24,2% de los dientes estudiados. Un solo foramen apical se encontr en el 78,9% de los dientes, mientras que el 21,1% tenan 2 o mas formenes apicales (76).Configuraciones del conducto en primeros premolares inferiores pueden variar significativamente con respecto a la etnicidad, raza y sexo. En un estudio de primeros premolares inferiores en una poblacin china utilizando el mtodo de seccin transversal, Lu et al. (77) encontraron un solo conducto (tipo I) en el 54% de los dientes, dos conductos en el 22% de los dientes, los conductos en forma de C en el 18% de los dientes, y conductos circunferenciales (un solo conducto de la divisin en tres o cuatro canales en el tercio apical) en el 6% de los casos. Poco frecuentes pero posibles anomalas morfolgicas del primer premolar inferior son dos conductos en dos races (78), tres c conductos en tres races diferentes (79-81), tres conductos en una raz (82), y un solo conducto principal que se divide en tres conductos separados y formenes apicales (83) (Fig. 11a-h).Segundos premolares mandibularesLa morfologa de este diente es en general ms regular y simple que la de la primera premolar. Vertucci (8)SEGUNDO PREMOLAR INFERIOR.La morfologa de este diente es generalmente ms regular y simple que la deL primer premolar. Vertucci (8)Fig. 10. La variabilidad de la morfologa del conducto radicular de premolares inferiores. (a) Un solo conducto con ramificaciones apicales. (b, c) Dos conductos separados en una raz. (d) Dos conductos en dos races. (e) Dos conductos con ramificaciones que se unen en la raz de tercio medio y divide otra vez al apical. (f-h) Tres conductos.Fig. 11. (a) Re-tratamiento de un primer molar inferior con una gran imagen radiolcida periapical. (b) Dos aos de seguimiento de la radiografa que muestra dos conductos separados en la raz mesial, cada uno con ramificaciones apicales y un solo conducto en la raz distal con un conducto accesorio. Buena cicatrizacin de la lesin periapical.

Encontramos que el segundo premolar tena un conducto radicular en el pice en el 97,5% de los dientes estudiados y dos conductos en slo 2,5%. Segundos premolares mandibulares pueden tener tres conductos, pero la frecuencia de esta configuracin es escasa, apareciendo en un rango de 0% a 0,4% (84)Segundos premolares inferiores pueden presentar diversas aberraciones del conducto radicular: premolares con tres conductos fueron descritos por El Deeb (85), Rodig y Hulsmann (86), y DeMoor y Carlberson (87); casos con cuatro conductos fueron reportados por Bram y Fleisher (88), Holtzman (89), y Rhodes (90); y un caso de un segundo premolar inferior con cinco conductos fue publicado por Macri y Zmener (91).Premolares inferiores, debido a sus complejos sistemas de canales, a menudo son considerados los ms difciles de todos los dientes en los que realizar el tratamiento endodntico exitoso (12, 73, 76). Cuando el tratamiento de endodoncia estos dientes, un mnimo de dos radiografas preoperatorias con diferentes angulaciones de cono debe ser tomado y cuidadosamente interpretarse (73). Adems, el microscopio quirrgico debe utilizarse para facilitar la observacin de los puntos de referencia anatmicos en el suelo de la cmara de pulpa que puede ayudar a identificar los conductos de la raz suplementarios o aberraciones de canal radicular (87). Adems, el microscopio quirrgico a menudo puede permitir a los clnicos visualizar directamente el punto donde el conducto principal bi- o tri-furcados y la orientacin de los orificios del conducto. Sin embargo, si el nivel de la furca es profundo y los orificios del conducto son calcificados, su identificacin puede ser difcil, incluso con un microscopio.Primeros molares inferioresEn una poblacin de raza blanca, la mayora de los primeros molares inferiores son de dos arraigados, con varias configuraciones de conducto en ambas races mesiales y distales. Segn la clasificacin de Vertucci, la raz mesial presenta con dos conductos separados en el vrtice en el 59% de los dientes, dos conductos que unen con un solo foramen apical en 28% de los dientes, un solo conducto en el 12% de los dientes, y tres conductos en 1 % de los dientes (8, 9) (Fig. 12a y b). En otros estudios, la frecuencia media de un conducto mesial en la raz mesial de los molares mandibulares vara entre 1% y 7% de los dientes (92-99).Los tres conductos mesiales pueden estar separados (92-95) o pueden unirse en dos y salida con dos agujeros apicales (96-99). Por otra parte, algunos autores reportaron casos de races mesiales con cuatro conductos, aunque este hallazgo debe ser considerada rara (100, 101).Cuando un conducto mesial adicional est presente, est situado entre los dos canales principales y su orificio se oculta a menudo por una proyeccin de la dentina de la pared de la cmara de la pulpa. Esta capa de dentina se puede diferenciar desde el piso de la cmara pulpar porque su color es ms ligero y similar a la capa de dentina que oculta el orificio MB2 en molares maxilares. Un microscopio quirrgico y puntas ultrasnicas o largo vstago fresas redondas deberan utilizarse para visualizar y retirar con cuidado la tira de la dentina, respetando el piso de la cmara pulpar, encontrando as las entradas de los conductos adicionales.Races distales de los primeros molares mandibulares, en los europeos tnicos, tienen un solo conducto en alrededor del 70% de los dientes, dos conductos de unin en una en 15%, dos conductos separados en 5%, un conducto que se divide en dos en el 8%, y una divisin de conducto en dos conductos que se renen en uno, en el tercio apical en 2% de los casos (13a y Fig. b) (8). Tambin para la raz distal, casos aberrantes con tres conductos han sido reportados en la literatura de endodoncia (102-104).En conjunto, races distales presentes, con dos o ms conductos en aproximadamente 30% de los casos. La abertura de acceso de la cmara de la pulpa en un molar inferior debe ajustarse para localizar el orificio del segundo conducto distal. La simetra, la forma y posicin de los orificios de los conductos y las lneas de fusin de races del desarrollo debe evaluarse cuidadosamente; Si slo un estrecho, orificio redondo conducto distal se encuentra que no es centrada en la raz, otro orificio del conducto se debe sospechar (38).Una variante importante de la morfologa dos arraigada en el primer molar inferior es la presencia de una raz supernumerario situado disto-lingual [raz entomolaris (RE)] o mesio-bucal [raz paramolaris (RP)] (Fig. 14) (105, 106). La tasa de incidencia de esta dismorfia raz en los caucsicos (107) y los africanos (108) es inferior al 5%, mientras que en las poblaciones con rasgos mongoloides (como los chinos, los inuit, y los nativos americanos), RE se produce con una frecuencia que oscila de 5% a ms del 30% (109, 110). Un RP bucal situado es muy raro y ocurre con una prevalencia de menos del 0,5% (105, 106). Las dimensiones de RE pueden variar desde una extensin cnica corta a una raz "madura" con una longitud normal y canal de la razFig. 12. Re-tratamiento de un molar inferior con cuatro conductos separados. (a) radiografa preoperatoria. (b) tres aos de duracin de seguimiento.Fig. 13. Un molar inferior extrado con una raz entomolaris.

Fig. 14. (a-d) Cuatro casos de molares inferiores con una tercera raz entomolaris

En general, RE es ms pequea que las races disto-bucal y mesial y puede estar separada de o parcialmente fundido con las otras races. El enfoque clnico, cuando se sospecha la presencia de una raz supernumeraria, debe basarse en un diagnstico radiogrfico preciso, inspeccin clnica, y la apertura de la cmara pulpar. Una visin poco clara o esquema del contorno de la raz distal o el canal de la raz, en la radiografa preoperatoria, pueden indicar la presencia de una raz "oculta". Una segunda radiografa, tomada desde un ngulo ms mesial o distal, generalmente revela el perfil de la RE. La inspeccin clnica de la corona del diente y de la morfologa del cuello de las races por medio de sondaje periodontal puede facilitar la identificacin de una raz adicional. Una cspide de extra (paramolare tuberculum) o un loulo distoocclusal o disto-lingual ms prominente, en combinacin con una prominencia cervical o convexidad, pueden indicar la presencia de una raz adicional. El orificio de la RE se encuentra mesio-lingual desde el canal principal distal, lo que requiere una forma de esquema ms rectangular o trapezoidal de la cavidad de acceso. Una lnea de desarrollo oscura en el piso de la cmara de la pulpa, cuidadosamente explorado con una sonda de endodoncia, puede indicar la ubicacin precisa del orificio del conducto RE. Un microscopio quirrgico puede ser muy til, sobre todo en los casos en los orificios estn cubiertos por una calcificacin que se puede quitar fcilmente con puntas ultrasnicas o fresas redondas largo de espiga (Fig. 15a-d).

Segundos molares inferiores

Fig. 15. Las secciones histolgicas de un segundo molar inferior en forma de C. (a) En la raz coronal (b) Tercio medio. (c) El tercio apical.

En un estudio en 149 segundos molares inferiores, Manning encontr que el 76% de los dientes tena dos races, el 22% tena una raz, y el 2% tienen tres races (113). En un estudio en 100 segundos molares mandibulares, para la raz mesial, Vertucci inform un solo canal en 27% de los dientes, dos canales de unin en 38%, y dos canales separados en 35% de los dientes. En la raz distal, Vertucci encontr un solo canal en 92% de los dientes, dos canales de unin en 3%, y dos canales separados en 5% de los dientes. La presencia de tres canales en la raz distal de un segundo molar mandibular ha sido reportado por Beatty y Krell. Segundos molares mandibulares unirradiculares pueden tener la misma configuracin del canal como los dientes de dos arraigadas o pueden mostrar un sistema de canales en forma de C, caracterizado por la presencia de una aleta o una banda de conexin de los conductos radiculares individuales. La formacin de un sistema de conductos radiculares y la raz en forma de C puede depender del fracaso de la vaina radicular epitelial de Hertwig fusionar en la superficie lingual o raz bucal. La prevalencia de canales en forma de C reportados en una poblacin caucsica es de entre 2,7% y 7,6%; sin embargo, en otros grupos tnicos, la prevalencia puede ser significativamente mayor, con un mximo de una tasa de incidencia de 31,5% reportado en una poblacin china. El sistema de canales en forma de C puede asumir muchas variaciones en su configuracin. Fan et al., Utilizando la tomografa microtomografa (MCT), investig el Cshapedconfiguraciones de canal de 58 segundos molares inferiores de la cmara pulpar con el vrtice en intervalos de 0,5 mm. La forma del canal en cada nivel se clasifican en las siguientes cinco categoras:C1 -Categora: un esbozo ininterrumpida "C" sin separacin o divisin;C2 -Categora: una forma de canal del punto y coma como resultado de una interrupcin del contorno de la "C";C3 -Categora: dos o tres canales separados con un sthmus vinculndolos;C4 -Categora: slo una ronda o un canal ovalado; y seC5 -Categora: no hay luz del canal se pudieron observar.La mayora de los sistemas de canales en forma de C demostrar una configuracin sin interrupcin "C" en el orificio del conducto; sin embargo, la forma en seccin transversal puede variar drsticamente a lo largo de la raz en dientes con configuraciones C1, C2, C3 o. Categoras C4 y C5 se observan generalmente en secciones transversales cerca del pice (Fig. 16a-c).Molares mandibulares con canales en forma de C presentan un desafo con respecto a su limpieza, conformacin y obturacin. Esto es especialmente cierto cuando no se sabe si un orificio en forma de C que se encuentra en el suelo de la cmara de la pulpa puede continuar el tercio apical de la raz. Un microscopio quirrgico puede ser una ayuda en la localizacin invaluable de las reas en las principales divisiones del canal en forma de C en dos o tres canales y la identificacin de los istmos entre ellos (Fig. 17a yb).Fig. 16. Anatoma de los molares en forma de C (Caso 1). (a) cavidad de acceso que muestra un canal principal en forma de C con un canal de MB adicional. (b) La radiografa postoperatoria muestra un sistema de canales complejo.

Fig. 17. Anatoma de molares en forma de C (Caso 2). (a) cavidad de acceso despus de la obturacin que muestra un canal en forma de C continuo. (b) radiografa de post-operatorio que muestra una divisin del canal en forma de C en tres canales: la unin de dos distal en la raz tercio medio y uno mesial.Canales en forma de C deben ser optimizados cuidadosamente el uso de archivos de ultrasonidos para activar de forma dinmica las soluciones de irrigacin. De hecho, el uso de la irrigacin ultrasnica 1-min antes de la obturacin puede aumentar canal y limpieza istmo. Deben preferirse tcnicas de obturacin basados en caliente gutta-percha condensacin vertical en canales en forma de C, porque se desarrollan altas fuerzas de condensacin, permitiendo as rellenos tridimensionales especialmente de las zonas ms intrincadas de estos canales difciles (Fig. 18a y b).RIESGO DE CONDUCTOS ACCESORIOS FALTANTES EN MAXILARES Y MANDIBULARES DIENTESRoot Canal anatoma puede ser complicado por ramificaciones laterales que se proyectan con diferentes ngulos y direcciones de los canales principales. Ramificaciones laterales pueden salir en la superficie externa de la raz con agujeros simple o mltiple o pueden conectar dos o ms canales en la misma raz (anastomosis, istmos). Ramificaciones laterales pueden estar presentes en todas las categoras de los dientes con una frecuencia significativa: De Deus, en un estudio in vitro en 1124 despej dientes, ramificaciones laterales que se encuentran en el 27,4% de los dientes examinados, mientras que Rubach y Mitchell, en otro estudio en dientes extrados, publicados una prevalencia del 45%.Martic et al. y Karagoz-Kucukay investig la frecuencia de conductos accesorios en los dientes anteriores, la presentacin de informes una incidencia de 33,3% y 32%, respectivamente, mientras que Venturi et al. Encontrado conductos accesorios en el 100% de los molares superiores examinados. Cantatore et al. Evaluado la frecuencia de conductos accesorios en 246 dientes extrados (445 tratamientos de conducto). Todos los dientes fueron tratados endodnticamente, llena verticalmente condensada gutapercha caliente, y radiografiar con una tcnica paralela. El examen de las radiografas postoperatorias revel ramificaciones laterales en 39,83% de los dientes. La frecuencia de ramificaciones laterales fue significativamente mayor en los premolares maxilares, seguido de los molares superiores, los molares inferiores, y premolares mandibulares (Fig. 19a-f). La distribucin de conductos accesorios en los tres segmentos de las races demostr la prevalencia de ramificaciones laterales en el tercio apical de la raz (84,5%) en comparacin con el tercio medio (13,2%) y el tercio coronal (2,3%) de la raz.Ramificaciones laterales de los principales canales de la raz contienen tejido pulpar que puede ser sometido a procesos degenerativos y necrticos. Varios estudios demostraron que las bacterias a travs de la ramificacin lateral del canal de la raz principal pueden causar patologa perirradicular y endo-perio, aunque el impacto real de los conductos accesorios prdidas en el resultado del tratamiento endodntico no es claro y sigue siendo controvertido.El desbridamiento de ramificaciones laterales no se puede lograr mecnicamente; por lo tanto, es dependiente de las soluciones de irrigacin y tcnica de irrigacin utilizados. Procedimientos de irrigacin deben ser optimizados para mejorar la eliminacin de los desechos de pulpa y bacterias de conductos accesorios y istmos, mejorando as el potencial deSu obturacin tridimensional. Recientemente, dosEstudios demostraron que la irrigacin 1-min a travs de una aguja de ultrasonidos lleno de energa mejora significativamente la limpieza de los istmos en la raz mesial de los molares mandibulares. Por lo tanto, 1-2 min de la irrigacin ultrasnica debe recomendarse despus de la preparacin qumico-mecnica para mejorar la calidad de desbridamiento en las ramificaciones laterales del sistema de conductos radiculares (Fig. 20a-c).Prevencin de perdida anatoma radiogrfica examen Aunque periapicalRadiografas dan una imagen de dos dimensiones del sistema de conductos radiculares en tres dimensiones, su interpretacin revela detalles anatmicos externos e internos que sugieren la presencia de canales adicionales y / o races (133). Un mnimo de dos radiografas periapicales de diagnstico se debe tomar para que una evaluacin cuidadosa de la morfologa del conducto radicular con el paralelo y tcnicas de ngulo horizontal mesiales o distales (134). Las radiografas anguladas proveen informacin importante durante el tratamiento de conducto.Ellos ayudan a visualizar races superpuestas, permitir una buena visualizacin de las races bucales a menudo cubiertos por el palatal, desplazar el proceso cigomtico del hueso maxilar que puede cubrir los pices de los molares, y sugerir la posicin (bucal o lingual) de cuerpos extraos.

Fig.20. (a) La repentina desaparicin del espacio pulpar del conducto radicular en la radiografa preoperatoria de un premolar mandibular primera indica una bi- o una trifurcacin. (b) Radiografa postoperatoria mostrando una profunda bifurcacin apical.Martnez-Lozano et al. examinaron el efecto de la inclinacin del tubo de rayos X para determinar con precisin el sistema de conductos radiculares presente en dientes premolares. Ellos encontraron que variando el ngulo horizontal, el nmero de canales de la raz observados en premolares superiores coincidi con el nmero real de canales presentes.Las radiografas preoperatorias se deben observar con mucha atencin; un cambio repentino en la densidad radiogrfica del espacio pulpar generalmente indica un canal adicional, mientras que un estrechamiento repentino o incluso la desaparicin del espacio pulpar del conducto radicular indica una bi- o trifurcacin. En un reporte de caso de un molar inferior con cinco canales, Friedman et al. declar que el examen de las radiografas preoperatorias era de importancia fundamental en la identificacin de la compleja morfologa del canal y 'que cualquier intento de desarrollar tcnicas que requieren un menor nmero de radiografas corre el riesgo de perder informacin que puede ser significativo para el xito de la terapia ".Las radiografas postoperatorias tambin pueden proporcionar informacin valiosa sobre la presencia y posicin de una raz y / o un canal adicional; el material de obturacin no centrado dentro de la raz puede ser una seal de un canal que falta. En una investigacin sobre los factores clnicos asociados con la repeticin del tratamiento no quirrgico, Hoen y rosa observaron una correlacin significativa en la posicin asimtrica del material de obturacin anterior y la posterior capacidad de localizar espacio del conducto no tratado. A pesar de que las radiografas constituyen una ayuda importante durante el tratamiento endodntico, pueden fallar en el diagnstico de las bifurcaciones de canal, conductos accesorios, y los deltas apicales. Nattress et al. evaluaron la capacidad para detectar la presencia de la bifurcacin del canal en una raz mediante la visualizacin de radiografas tomadas en la direccin buco-lingual estndar. Usando la gua 'desaparicin o estrechamiento de un canal infiere divisin' resulto un fracaso para diagnosticar un tercio de los canales individuales. Omer et al. compararon compensacin y tcnicas radiogrficas en el estudio de ciertas caractersticas del sistema de conductos radiculares; sus resultados indican el escaso valor de las radiografas en la deteccin de los conductos laterales, anastomosis transversales, y deltas apicales. En otro estudio, Bedfordetal declar que las radiografas simples eran 'insensible al evaluar el nmero de canales de la raz presentes, la presencia de canales laterales y la aparicin de obstrucciones del canal. "En resumen, la informacin sobre anatoma del canal de la raz que viene de las radiografas es valioso pero incompleto, y siempre debe ser integrado con un examen clnico cuidadoso, preferiblemente bajo amplificacin.Abertura de accesoUna abertura de la cmara pulpar correcta representa el paso ms importante en la localizacin y negociacin de los orificios de los conductos radiculares. Una abertura adecuada debe proporcionar una eliminacin completa del techo de la cmara pulpar y todas las interferencias en el sistema de conductos radiculares tales como calcificaciones distrficas, neoformaciones dentinarias y restauraciones. Una preparacin cavitaria de acceso adecuada requiere un buen conocimiento de la anatoma de la cmara pulpar y un cuidadoso estudio de las radiografas preoperatorias.El uso del microscopio quirrgico y sondas de endodoncia tales como el Hu-FriedyDG16 o el JW-17 (CK Especialidades Dentales) facilitan significativamente la inspeccin del piso de la cmara pulpar y el descubrimiento de orificios canal. La literatura que describe la anatoma de la cmara pulpar se basa generalmente en fotografas o diseos de dientes con una corona completa y cmaras pulpares que son ideales tanto para la posicin y el ancho. Por desgracia, muchas situaciones clnicas tales como coronas protsicas, grandes restauraciones, trauma oclusal y calcificacin distrfica pueden alterar la anatoma original. Los diseos de la cavidad de acceso Ideal en los dientes reales puede conducir a errores peligrosos relacionados con los preparativos inadecuados o excesivamente agresivos.El diseo de la cavidad de acceso debe ser ajustada a la situacin anatmica y clnica de cada diente. Con el fin de dar a los mdicos guas anatmicas fiables para preparacin de la cavidad de acceso, en el ao 2004, Krasner y Rankow evaluaron la anatoma de 500 cmaras pulpares de dientes extrados y formularon las siguientes leyes anatmicas:1. El piso de la cmara pulpar es siempre un color ms oscuro que las paredes de la dentina de los alrededores. Esta diferencia de color crea una unin distinta donde las paredes y el piso de la cmara pulpar se renen (Ley de cambio de color).2. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran siempre en la unin de las paredes y piso (Ley de la ubicacin de orificios 1)3. Los orificios de los conductos radiculares se encuentran en los ngulos en la unin pared - piso (Ley de la ubicacin de orificios 2)4. Los orificios yacan en el extremo de las lneas de fusin raz del desarrollo, si est presente. (Ley de la ubicacin de orificios 3)5. Las lneas de fusin de desarrollo de raz son ms oscuros que el color de suelo.6. Excepto en los molares superiores, los orificios de los canales son equidistantes de una lnea trazada en direccin mesial - distal a travs del piso de la cmara pulpar (Ley de simetra 1).7. Con excepcin de los molares superiores, los orificios de los canales se encuentran en una lnea perpendicular a una lnea trazada en direccin mesial distal a travs del centro del piso de la cmara pulpar (Ley de simetra 2) (Fig. 23).Las leyes anatmicas formuladas por Krasner y Rankow deben tenerse en cuenta a la hora de abrir las cmaras pulpares porque dan a los dentistas puntos anatmicos generales (independientes de la anatoma de la corona) que pueden ser de gran utilidad para localizar los orificios de canales ocultos.

Fig.21. Cmara pulpar de un primer molar maxilar demostrando Krasner y Rankow - ley de cambio de color y la ley de ubicacin de orificios 1 y 2 (ver texto).

Fig.22. Cmara pulpar de un primer molar mandibular demostrando Krasner y Rankow - ley de simetras 1 y 2 (ver texto).

Fig.23. puntas ultrasnicas con extremos puntiagudos fueron utilizadas para localizar los orificios de dos canales separados en un incisivo lateral mandibular. (a) radiografa preoperatoria. (b) radiografa postoperatoria.El uso del microscopio quirrgicoUna ayuda importante para la localizacin de canales radiculares es el microscopio de operacin dental (DOM), que se introdujo en endodoncia para proporcionar una mayor iluminacin y visibilidad. Aporta detalles minuciosos en vista clara. Se aumenta la capacidad del dentista para eliminar selectivamente la dentina con gran precisin, minimizando as los errores de procedimiento. Varios estudios han demostrado que el DOM aumenta significativamente la capacidad del dentista para localizar y franquear los canales. Stropko determina una mayor incidencia de canales MB2.que una mayor incidencia de canales MB2.Kulild & Peters (142), utilizando el DOM, ubicado a dos canales de la raz mesio-vestibulares de molares maxilares 95,2 % del tiempo. Baldassari-Cruz et al. demostraron un aumento en el nmero de segundos canales (MB2) mesio bucal con un 51% con la a simple vista y para el 82% con el DOM. Schwarze et al. identific el 41,3% de los canales MB2 utilizando lupa lupas y el 93,7% de los canales MB2 con el DOM. Buhrley et al. Determinado que el DOM fue eficaz en la localizacin de canales MB2 de molares superiores. Este canal fue localizado en slo 18,2% de los dientes. Cuando se utiliza el DOM, el canal MB2 se encontr en 41 de 58 dientes.Yoshioka et al. confirm la eficacia de amplificacin y remocin de dentina (vaguada) cuando se localiza el segundo canal mesio-bucal en 208 molares superiores extrados.Liang et al. calcularon el potencial diagnstico de la DOM que se utiliza para localizar el MB2 extrado en 120 primeros molares maxilares.Los autores demostraron que la sensibilidad y la exactitud del grupo DOM fueron significativamente mayores que los del grupo a simple vista (P Alcalde 0,05). Coelho de Carvalho concluy que DOM hizo ms fcil por ubicacin Canal de aumento y la iluminacin de las ranuras en el suelo pulpar y la diferenciacin de las diferencias de color entre la dentina del suelo y las paredes.El DOM les permiti hallar un 7,8% mas de canales en molares inferiores. Todos estos estudios demuestran que el aumento y la iluminacin son armamenteria esenciales para llevar a cabo la terapia endodntica apropiada.El uso de ultrasonidosDos tipos diferentes de ultrasonidos (US) las unidades comnmente utilizados en odontologa: magnetostrictivas y piezoelctricas.Unidades Piezoelctrico en general se prefiere en el campo de la endodoncia, ofrecen ms ciclos por segundo (40 kHz), Genera menos calor y sus inserciones en un lineal movimiento de ida y vuelta con una amplitud de vibracin que no aumenta linealmente con el aumento de la potencia del generador. Varias marcas de unidades piezoelctricos estn disponibles en la actualidad, y que todo el trabajo correcto es cuando se utilizan las puntas diseado y optimizado para cada generador especco.Consejos de Estados Unidos para el uso de endodoncia proporcionan importantes accesos a las ventajas de perfeccionar las caries, extraccines, calcicaciones y localizar los oricios de canales escondidos.EE.UU. con puntas finas,el contra-ngulo y lados paralelos mejorar el acceso y la visin mientras que su recubrimiento abrasivo mejora la precisin y eficacia. Se obtienen los mejores resultados cuando se utilizan con un toque de ligero roce, potencia media, y bajo el control del microscopio de operacin.Yoshioka et al determin que tanto la eliminacin de ampliacin y la dentina bajo magnificacin fueron eficaces en la deteccin de la presencia de canales MB2. En particular, los autores podran detectar el canal MB2 en 7% de los casos con el ojo desnudo, en el 18% de los casos de ampliacin, y en el 42% de los casos con sugerencias en el microscopio operatorio.Adems, el uso de los instrumentos de los Estados Unidos bajo magnificacin mejora la precisin y reduce el riesgo de complicaciones tales como repisas y perforaciones. El Consejos de Estados Unidos son disponibles en diferentes longitudes, dimetros, ngulos, y diseos, con o sin puertos de aguas.Ruddle arma que la tecnologa del agua de puerto en instrumentos no-quirrgicos NOS est contraindicada para cuatro importantes razones: (a) el agua disminuye rendimiento punta; (b) las puntas de caudal con agua interna cada vez ms frgiles; (c) hay un indeseable efecto aerosol (d) agua y dentina en combinacin con el polvo, barro crea visibilidad al conducir por reduccin, lo cual aumentara las posibilidades de resultados iatrognicas.Sin embargo, con los consejos de US de la cmara de la pulpa sin agua produce el polvo de la dentina que se acumula en el suelo y puede ocultar los oricios de canal. Por otra parte, el riesgo de aumento de la temperatura en la superficie de la raz es significativamente mayorcuando se utilizan puntas sin agua de refrigeracin.Por lo tanto, se prefieren los consejos de US con un puerto de aguas, ya que el uso intermitente de las extremidades con y sin agua permite una adecuada ventilacin de la dentina y tejidos adyacentes sin una prdida significativa de la visibilidad. Cuando se trabaja con instrumentos de los US, es importante seleccionar una punta con un diseo adecuado para optimizar la eficacia y al mismo tiempo, reducir el riesgo de complicaciones tales como la rotura punta o perforacin del suelo de la cmara pulpar.Robust, indican que para perfeccionar la cavidad de acceso, mientras que consejos ms delgadas y no agresivos son preferido al retirar la dentina del orificio de MB2 u otros canales ocultos.El extremo esfrico de estos consejos crea ranuras redondas sobre el piso de la cmara pulpar, que facilitan la localizacin y negociacin de canales oculto. Por el contrario, las puntas finas de US con extremos afilados son indicados para eliminar la calcificacin de la cmara pulpar y orificios de canal, siempre bajo amplificacin. Por ltimo, consejos US abrasivamente recubiertos son preferido sobre consejos de acero inoxidable cuando se trabaja en la cmara pulpar debido a su mayor eficacia de corte. Consejos recubiertos de diamante eran, significativamente ms agresivos que de acero inoxidable y consejos de zirconio-nitruro recubierto en un estudio realizado por Lin et al. Sin embargo, estos consejos mostraron una tendencia a romper. Consejos de aleacin de niobio, recientemente inventados y patentado por Satelec, parece ser un material prometedor para las extremidades US debido a su biocompatibilidad, resistencia, y la transmisin de los ultrasonidos. Clnicamente, los consejos son eficientes y no se rompen pero no hay estudios actualmente disponibles que demuestran su superioridad sobre el acero inoxidable o Puntas diamantadas.Impacto de la anatoma perdida en el resultado de tratamientos de endodonciaEn general se acepta que una de las principales causas del fracaso de tratamiento del conducto radicular es la incapacidad para reconocer la presencia de patologa y tratar adecuadamente todos los canales.Desafortunadamente, los estudios prospectivos que demuestran el impacto de la anatoma perdida en el resultado del tratamiento endodntico no estn disponibles por razones ticas.Por lo tanto, la literatura de endodoncia en este tema consiste principalmente en estudios retrospectivos y epidemiolgicos. El estudio ms extenso y clsico es el estudio de Washington, que se realiz en la Universidad de Washington, revelando casi un 9% tasa de fracaso 2 aos despus del tratamiento.En el estudio de Washington, los canales de la ONU se asociaron con 3% de los fallos de endodoncia considerando obturaciones incompletas y sobrellenados excesivas fueron observadas en 59% y 4% en las fallas, respectivamente. En un anlisis estadstico de los casos de re-tratamiento. Allen et al. Analizando un total de 1.300 pacientes de endodoncia para los factores que pueden haber contribuido al fracaso del tratamiento original o el xito de la re-tratamiento. Las razones de re-tratamiento fueron juzgados a partir de registros y las radiografas de los pacientes y se dividieron en siete categoras; canales sin tratar en este estudio, fueron los responsables de fracaso en 114 casos, con una prevalencia del 8,8% (158). En otra investigacin, Hoen y Pink determinaron factores radiogrficos y clnicos asociados con re-tratamiento endodontico no quirrgico contempornea.Hubo 53 casos en que el material de obturacin anterior no era situadas simtricamente dentro de la raz (22% de los casos medido). En 47 de los 53 casos con una obturacin asimtrica, se encuentra un canal adicional en el nuevo tratamiento no quirrgico clnica (89%).La asociacin de obturaciones asimtricos y la localizacin de espacio del canal adicional clnicamente fue estadsticamente significativa (chi-cuadrado, P 0,05).La incidencia de las races perdidas o canales descubiertos en esta investigacin fue del 42%. La diferente incidencia de canales no tratados reportados en estudios de Hoen y de Allen puede depender de los diferentes mtodos utilizados en las dos investigaciones. Allen et al. basado la identificacin de canales perdidas principalmente en las radiografas postoperatorias, mientras Hoen & Pink completo todas las evaluaciones clnicas bajo un amplificacin de al menos 3,25 de potencia.Un grupo de encuestas epidemiolgicas apoya el impacto de los canales perdidos en los fracasos endodnticos, lo que demuestra una relacin directa entre la complejidad del sistema de conductos radiculares y la incidencia de la enfermedad despus del tratamiento.En el estudio de Washington el primer premolar mandibular tuvo la mayor tasa de fracaso en el 11,45%.Las posibles razones para esta conclusin son las numerosas variaciones en la morfologa del conducto radicular de premolares inferiores pueden tener difcil acceso a los sistemas de canales adicionales.De Moor et al. (159) recogieron datos de 206 radiografas panormicas para evaluar la tcnica de tratamiento de conducto en una poblacin belga, as como la prevalencia de la AP. La distribucin de los dientes con patologa periapical visto en las radiografas panormicas de acuerdo con el tipo de diente demostr que los primeros molares mandibulares mostraron una incidencia 17,3% de AP, mientras que para los incisivos centrales inferiores la prevalencia fue 2,1%. Para los primeros premolares maxilares, la frecuencia de patologa periapical fue de 11,9%, mientras que para el incisivo central superior, que fue del 5,2%. En otro estudio epidemiolgico similar en una poblacin francesa adulto, Lupi-Pegurier et al. (160) report una frecuencia de radiotransparencias periapical en molares y premolares maxilares de 14,8% y 11,3%, respectivamenteDos anlisis retrospectivos adicionales de ortopantomogramas han confirmado que la raz de dientes posteriores (premolares y molares) tena una mayor frecuencia de AP en comparacin con la raz de los dientes anteriores.Loftus et al., en una poblacin irlandesa adulta, ha reportado una incidencia de AP de 31,7% en los molares y 20,7% en los dientes anteriores. Kabak y Abbott, en una poblacin bielorrusa adulta, inform una incidencia del 23% de AP en los molares, 14% en premolares, 4% en los caninos, y 6% en incisivos. Para resumir, los dientes con mayor frecuencia de configuraciones aberrantes del canal presentan un mayor riesgo en el desarrollo de la enfermedad despus del tratamiento.Un nuevo enfoque para el estudio del impacto en la perdida de anatoma como resultado del tratamiento no quirrgico en el conducto radicular ha sido descrita por Wolcott et al. en dos investigaciones clnicas de canales MB2 en endodoncia de molares superiores tratados y retirados. Los autores investigaron la diferencia entre la incidencia de canales MB2 en molares superiores que necesitan tratamiento inicial frente a molares superiores que estaban en necesidad de re-tratamiento. La incidencia de un canal MB2 en molares con re-tratamiento fue de 67% en comparacin con una tasa de incidencia de 59% en los tratamientos iniciales. Los La diferencia significativa en la incidencia de canales MB2 entre el tratamiento inicial y casos de retratamiento sugiere que el hecho de encontrar y tratar canales MB2 existentes disminuirn el pronstico a largo plazo. Con Suerte, la metodologa utilizada en los estudios two Wolcott se extender a otras categoras de dientes en futuras investigaciones; comparando el nmero de canales que se encuentra en los casos de tratamiento fallidos y despus de repetir el tratamiento, ser posible evaluar el impacto de canales no tratados en el resultado clnico.Impacto clnico de la anatoma perdidaEl impacto clnico de los espacios de canales no tratados puede variar de la normalidad clnica y radiogrfica a un estado grave con sntomas de pulpitis aguda o absceso apical. Los siguientes informes de casos ofrecen una idea de la extrema variabilidad de la sintomatologa asociada con fallos en los espacios del canal.Caso clnico 1Un paciente de 40 aos de edad fue remitido a nuestra clnica para evaluacin y re-tratamiento del diente # 29. El paciente declar que despus del tratamiento endodntico anterior, unos 6 meses mas tarde, haba experimentado un moderado dolor que era tolerable; Sin embargo, durante los ltimos 3 das, las caractersticas del dolor haban cambiado a un dolor grave espontneo, exagerado por estmulos calientes. Examen clinico revel moderada sensibilidad del diente a la percusin. El examen de la mucosa bucal y el sondaje fueron normales. Examen radiografico revel un diente doble arraigada, con slo una de las races (distales) con tratamiento de endodoncia.Adems, la asimetra de material de obturacin dentro de la raz distal ha sugerido la presencia de una tercera raz o canal. No radiolucidez en periapical era evidente. Bajo magnificacin, el viejo material de obturacin se retir y un segundo orificio de canal en disto-lingual se encuentr en el tercio medio de la raz.Entonces, los dos canales distales fueron formados y llenados con dos obturadores Thermafils (Dentsply Maillefer). Siguiendo las indicaciones de la radiografa post-operatorio, se utilizaron tips de los Estados Unidos para eliminar dentina calcificada de la cmara de la pulpa, localizado de este modo el orificio del conducto mesial, fue formado y llenado en la misma visita. El tejido pulpar en el conducto mesial estaba vital. El diente, examinado clnicamente despus una semana, era totalmente asintomticos.Caso clnico 2Un paciente de sexo masculino de 50 aos de edad fue remitido a nuestra clnica para evaluacin y re-tratamiento quirrgico del diente # 20. El paciente indic que el diente haba sido endodonticamente tratada 3 aos anteriores y fue restaurado con un pilar de metal fundido y un puente de cermica de metal.Despus del tratamiento, el paciente experiment dos episodios de absceso apical agudo. El examen clnico revel dolor a la palpacin asociado a la mucosa del diente # 20 y sensibilidad severa a percusin. El examen de la radiografa preoperatoria revel un tratamiento endodntico incongruente, que no lleg a la cspide, y una gran lesin periapical. El aspecto radiogrfico del diente no mostr claramente la presencia de races adicionales y / o canales. Despus de la anestesia local (lidocana al 2% con 1:50 000 epinefrina), un colgajo mucoperistico se hizo. Una patologa periapical se observ en el vrtice de diente # 20 con fenestracin del hueso cortical. El tejido de granulacin se rasp, una osteotoma fue realizada, y 3 mm de los extremos de la raz fue resecada con la ayuda de un microscopio de operacin quirrgica. El resecado de superficies radiculares fue examinado con gran ampliacin.Tincin de azul de metileno revel dos orificios apicales no identificados previamente y la microfiltracin del conducto radicular previamente obturado. La preparacin de Root-end se llev a cabo con puntas de Ciruga ProUltra (Dentsply Maillefer) bajo el microscopio y las cavidades preparadas se llenaron con MTA (Dentsply Maillefer). Radiografas postoperatorias fueron tomadas. El paciente fue examinado clnicamente y radiogrficamente en visitas durante 1 ao. El diente se encontraba asintomtico y se observ curacin periapical radiogrficamenteCaso clnico 3Una paciente de 15 aos de edad fue remitida a nuestra clnica para la evaluacin y re-tratamiento no quirurgico de los dientes # 3. El diente ya haba sido tratado endodonticamente dos veces. El paciente refiere dolor moderado durante la masticacin, pero no estuvo presente un dolor espontneo.El examen clnico revel una fstula en la enca insertada vestibular entre el segundo premolar y el primer molar. El paciente fue sensible a la percusin slo en el diente # 3; las pruebas de vitalidad de los dientes # 3 fueron negativas. No haba movilidad, pero sondeo revel amplias bolsas periodontales en la superficie mesiovestibular de la raz mesial del primer molar con una profundidad mxima de 7 mm. Los dientes vecinos no mostraron signos o sntomas clnicos.El examen radiogrfico con un cono de gutapercha dentro del conducto confirm que el origen de la infeccin fue la raz mesio-bucal del primer molar. La asimetra del material de obturacin dentro de la Raz MB sugiri la presencia de un canal sin tratar. Una pequea radiotransparencia rodeaba el vrtice de la raz mesiovestibular, mientras que las races disto-vestibular y palatina no mostraron signos radiolgicos de infeccin.Debido a la mala restauracin coronaria hay alto riesgo de microfiltracin coronal, se decidi retirar todo en los canales. En primer lugar, se abri una cavidad de acceso correcto y el material de obturacin antiguo fue retirado de los tres canales principales MB1, DB, y palatina. Los tres canales fueron abundantemente regados con hipoclorito de sodio.La observacin del suelo de la cmara pulpar bajo el microscopio quirrgico no revel ninguna seal del Canal MB2. Con tips de Estados Unidos, se cre una ranura entre los orificios de la MB1 y el canal palatino. Despus de eso, el segundo canal mesio-bucal podra ser localizado utilizando una sonda de endodoncia DG 16 y luego rellenado. A continuacin, la remodelacin de los tres canales principales se complet y los cuatro canales fueron obturados con gutapercha caliente condensada vertical. En la semana 1 de visita, el paciente estaba libre de sntomas y la fstula haba sanado. Al 1-ao de seguimiento la radiografa demostr la curacin completa de la lesin del hueso.Caso clnico 4 Un paciente de sexo masculino de 48 aos de edad fue remitido a nuestra consulta por un dentista que haba realizado un tratamiento endodntico en el primer molar derecho del maxilar hace un 1 ao. El dentista localiz y trat tres canales (MB1, DB, y palatinas), restaur con resina compuesta el diente, y lo cubri con una corona de cermica-metal. Despus del tratamiento inicial, el paciente experiment moderada sensibilidad a la presin, que era tolerable; Sin embargo, 3 meses ms tarde, el dolor haba cambiado a un dolor intenso con severa hinchazn. Por lo tanto, el paciente regres a su dentista, quin dio el diagnstico de absceso apical agudo, prescribi antibitico, retiro la corona, volvi a abrir el diente, y trato de repetir el tratamiento de conducto, que dio lugar a una perforacin en el piso de la cmara pulpar piso. En consecuencia, decidi remitir el paciente a nosotros para su evaluacin y tratamiento. Examen clnico mostr una ligera inflamacin de la mucosa bucal y sensibilidad severa a la percusin del diente No. 3, mientras que las respuestas a los estmulos fros y calientes fueron negativos. El examen periodontal revel profundidades de 4-6 mm, con sondaje moderado en el furca. Una radiografa preoperatoria tomada despus de la eliminacin de la corona protsica revel la normalidad de races DB y las races palatinas, Considerando que la raz MB Mostr una apariencia radiolucida alrededor del pice. La asimetra de los materiales de obturacin dentro de la raiz MB confirmo la sospecha de un canal perdido sin tratar. La observacin del piso de la pulpa camaral bajo el microscopio quirrgico revelo el orificio de un canal adicional oculto por dentina y resina compuesta utilizada por la restauracin del diente despus del primer tratamiento. Una perforacin con un dimetro de 4,3 mm estaba presente entre la MB1 y los canales palatinosEl uso de una punta US bajo amplificacin, las interferencias que escondan el orificio MB2 se retiraron y al canal se le dio forma. El canal MB1 tambin se retir y una radiografa de longitud de trabajo nos llev a confirmar que los dos canales tenan formenes apicales separaos A continuacin, los dos canales MB se llenaron con gutapercha caliente verticalmente condensada y la perforacin fue reparada con MTA.Para aumentar la estabilidad de la capa de MTA, decidimos para crear retencin adicional dentro del orificio del canal MB2. Una radiografa postoperatoria entonces fue tomada para controlar tanto la obturacin de los dos canales MB y la reparacin de la perforacin. Dos semanas despus de la terapia, el diente estaba asintomtico y la hinchazn haba desaparecido. Los pacientes fueron examinados clnicamente y radiolgicamente en una Visita de contacto de 1 ao, el diente no manifest sntomas y la lesin periapical haba sanado

Caso clnico 5Paciente de 22 aos de edad, de sexo masculino visit nuestra clnica para una evaluacin clnica y retratamiento del diente # 30. El paciente declar que despus del primer tratamiento endodntico, 2 aos antes, haba experimentado un dolor moderado durante la masticacin y exagerado por estmulos calientes. Despus de algunas semanas, la sensibilidad al calor desapareci; Sin embargo, el diente # 30 permaneci sensible al contacto con la oposicin de los dientes durante la masticacin. Clnicamente, en la evaluacin, el diente tena un gran compuesto de restauracin coronal, fue sensible a la palpacin y percusin, y no respondieron a las pruebas de vitalidad pulpar. La condicin periodontal del diente era normal y no se observ pocketing. Adems, la movilidad dental fue normal sin cualquier hinchazn observable. Radiogrfica se confirm que el diente haba sido previamente tratado con endodoncia. Bajo la corona de restauracin haba caries secundaria grave y un puesto de tornillo en la raz distal fue evidente

La obturacin del conducto radicular se detuvo en el tercio medio del conducto en la raz distal y en el tercio apical de los conductos mesiales; ambos pices radiculares fueron rodeados por radiolucidez perirradicular (Fig. 28a). Bajo magnificacin, el poste, la dentina cariada, y todo el material de obturacin antiguos fueron retirados, los conductos radiculares fueron abundantemente irrigada con hipoclorito de sodio, y el piso de la cmara pulpar se examin con la ayuda de una sonda de endodoncia DG 16. El aumento de la ampliacin del microscopio de operacin a 20, fue posible localizar el orificio de un tercer conducto mesial y una trifurcacin al inicio de la raz distal en el tercio medio (Fig. 28b-f). Consejos de Estados Unidos se utilizaron para eliminar todas las interferencias de dentina a las entradas de los conductos.Los tres conductos mesiales estaban separados, mientras que el conducto distal medio se fusion con el canal-disto lingual (Fig. 28b-f). Todos los canales fueron conformadas luego, desinfectados, y llenos verticalmente con gutapercha caliente. La radiografa postoperatoria tomada con la tcnica de ngulo de cono de desplazamiento demostr la presencia de los seis canales (Fig. 28g). En la siguiente visita, una semana despus de la re-tratamiento, el diente se encuentra asintomtico. El de 1 ao, 2 aos, 3 aos, y las radiografas de seguimiento de 5 aos demostraron la curacin completa de las lesiones seas con evidencia de formacin de ligamento periodontal alrededor de ambas races (Fig. 28h). El impacto de la anatoma perdida en el resultado del tratamiento de endodoncia es difcil de evaluar y la literatura sobre este tema es limitada; un enfoque prometedor para la investigacin futura puede implicar una comparacin del nmero de canales que se encuentran en los casos de tratamiento fallidos y despus de re-tratamiento. El impacto clnico de la anatoma perdida puede ser claramente demostrado con el gran nmero de informes de casos de re-tratamiento disponibles en la literatura; en la mayora de estos casos, el fracaso de la terapia endodntica se asocia con el espacio del canal sin tratar.La localizacin y el tratamiento de la anatoma perdida normalmente producen la curacin completa clnica y radiogrfica. Finalmente, espacio del conducto sin tratar puede estar asociada con una notable variedad de sntomas que van desde los dientes asintomticos a las respuestas agudas a los estmulos calientes y fras y desde una ligera sensibilidad a la percusin y / o palpacin para abscesos agudos. La variabilidad de los sntomas y las dificultades de diagnstico y teraputicos hacen que el tratamiento de la anatoma perdido un reto para el dentista general; en consecuencia, el tratamiento de estos casos difciles debe ser administrado por los dentistas con capacitacin avanzada en endodoncia.