Anatomia Patologica 1 Rote
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12‐02‐16
Dr. Padilla
Enfermedad
Todas las alteraciones que producen las enfermedades, esa es la anatomía patológica. Las causas que
producen las enfermedades son múltiples: Desde la hipoxia: Falta de oxígeno en los alveolos pulmonares
que se traducen en manifestaciones orgánicas, traducida esta hipoxia por muchos factores tanto celulares,
por obstrucción de vías respiratorias, geográficas. En nuestro medio tenemos la hipoxia, las investigaciones
se hicieron primero en las grandes alturas en la I guerra mundial en los Alpes, los soldados padecían de
alteraciones como botar saliva, disnea y fallecían. En nuestro medio nosotros tenemos un laboratorio para
investigar estas enfermedades de la altura, el primer país en estudiarlas fue Perú con el patólogo Monje, y
en nuestros 3600 M.S.N.M. existe esta enfermedad que es la hipoxia de la altura, esta hace 20 años no era
tan conocida pues los turistas que venían tenían una fatiga que conocemos como sorojchi, que es la parte
inicial de la enfermedad aguda de la altura, y alguno de ellos genéticamente tenían dificultad respiratoria y
se ha visto muchos casos de turistas que en sus hoteles habían fallecido por esta hipoxia, entonces era muy
interesante que en las autopsias se veía el edema pulmonar de la altura y los casos más graves de esto eran
el edema cerebral de la altura, que es una enfermedad de un tratamiento muy fácil: Reposo y diuréticos a
veces. Otras causas que producen enfermedades son las alteraciones físicas, por ejemplo desde los
traumatismos, por alteraciones químicas con los ácidos y los álcalis e incluso los medicamentos cuando son
mal administrados. En este momento se está muriendo por la hipotermia en Asia y Rusia mucha gente, por
radiaciones es muy conocido los primeros efectos masivos de la bomba atómica que provoco muchos
defectos congénitos de los descendientes de los que fueron expuestos a esas radiaciones. En la altura hay
enfermedades de piel por las radiaciones UV. Los agentes microbiológicos como las bacterias, parásitos,
hongos y virus que provocan muchas enfermedades. Existen muchos factores metabólicos, nutricionales
(desnutrición en países en Vías de desarrollo), factores genéticos donde destacan las aberraciones
cromosomales.
El patólogo es el miembro del equipo médico que da el diagnóstico macro y microscópico, si bien el clínico
sospecha el patólogo confirma. Para el estudio descriptivo macroscópico hay 7 parámetros: Forma
(esferoidal, ovoidea, cilíndrica, sacular, piriforme), longitud, peso, superficie externa e interna (lisa, como
pan mojado en el corazón por los depósitos de fibrina, nodular, congestiva, papilar) color, espesor y
consistencia. Luego se procede a ver las alteraciones microscópicas en el órgano y después tener un
diagnóstico, pero para eso ¿Qué necesitamos? El estudio de la obtención de las muestras, entonces
podemos obtenerlas a través de las biopsias, autopsias o necropsias, citología exfoliativa o frotis o improntas
y sobre todo la patología quirúrgica.
Biopsia.‐ Viene del griego bios=vida opsis=estudio, es el estudio de la extracción de tejidos de un ser vivo, su
fundamento es el diagnóstico de la misma, existen diversos tipos de biopsia:
1. Incisional‐ Cortar un pedazo de un lunar por ejemplo o extirparlo todo
2. Sacabocado.‐ En el cuello uterino con ayuda del espéculo
3. Curetaje.‐ En la cavidad uterina o en lesiones óseas
4. Por punción y aspiración.‐ Para los líquidos en cavidades
5. P.A.B.‐ Biopsia por punción aspirativa en tiroides sobre todo
La citología exfoliativa, se realiza no solo en los lugares donde hay exfoliación, sino también en órganos
macizos (medio que insinúa que la cit. Exfoliativa es un proceso de biopsia pero no aclara). Los frotis e
improntas como el examen de sangre.
La biopsia incisional.‐ En una lesión tumoral donde puede haber cambio de color y cambios histológicos
En los órganos tubulares a medida que la tecnología va avanzando, se ha ido implementado los
hidroendoscopios para poder realizar la biopsia endoscópica, tiene diferentes fibras con diferentes
funciones. Ahora siempre tiene que existir una correlación clínica y patológica entonces las enfermedades
se traducen en síntomas y signos (síntomas es lo que veo y signos es lo que nos dice el paciente me duele
por ejemplo *Eso dijo el Dr. Padilla y obviamente se equivocó groseramente*), en base a estos uno
determina hacer una biopsia endoscópica, a través del endoscopio, que tiene una cuchillita, sacamos una
muestrita. Para los americanos en el estómago el cardias está proximal y para los japoneses está en
disposición oral. En lo que respecta a los fijadores, son necesarios para poder manipular tranquilamente la
muestra y se usa el alcohol etílico de 96 G; formalina (formol al 10%, este es el más usado de todos), cloruro
de mercurio (Zenker, útil para tejidos especiales como el riñón) y ácido pícrico o solución de Bouin. Entonces
las funciones del fijador son: Preservar los tejidos, evitar la autolisis y aumentar la consistencia de la muestra
para que así podamos manipular más fácilmente la muestra.
12‐02‐17 Dr. Padilla
Biopsia ‐ CITOLOGIA EXFOLIATIVA: El fundamento de esta es el hecho de que las células de los epitelios se descaman continuamente. Una de las técnicas es la de Papanicolau que se creo con el fin de estudiar las células exfoliadas del exocervix esto con el fin de poder diagnosticar el cáncer cervicouterino en etapas tempranas, pero hoy en día sirve para la detección temprana de cáncer tanto en mujeres como en varones (cáncer de próstata, cáncer de colon, etc.…). Esta técnica se basa en el uso de 3 tinciones dos para el citoplasma: ORANGE G y EA; y una para el núcleo: HEMATOXILINA DE HARRIS. Algunos de los materiales utilizados para la obtención de la muestra son: especulo, bajalenguas, hisopos, etc.…. Todos los epitelios estratificados tienen un orden en sus capas, si el orden se altera puede deberse a procesos tumorales. Existe una subespecialidad de la patología que estudia los cambios estructurales y funcionales de la célula esta es la citopatologia. ‐ BIOPSIA TRANSOPERATORIA: También llamada biopsia por congelación. Esta se realiza como su nombre indica en el transcurso de una intervención quirúrgica, se la realiza para saber si un tumor es benigno o maligno y así poder decidir el tratamiento quirúrgico adecuado (si es benigno solo se extirpara el tumor; si es maligno se extirpara el tumor y el tejido circundante). Estas se deben realizar en unos cuantos minutos, es por esto que no se utilizan las técnicas histológicas convencionales ya que normalmente tardan horas a días. En cambio esta se realiza en un CRIOSTATO y con TINCIONES MONOCROMICAS. Luego de una intervención quirúrgica se deben enviar las piezas anatómicas extirpadas al departamento de patología, para que ellos confirmen si esta es la pieza correcta y para sus estudios posteriores. ‐ AUTOPSIA Y NECROPSIA: Ambas sirven para diagnosticar la causa de muerte, pero en momentos distintos después de la muerte:
a) Según el Dr. Bothelo: autopsia es el estudio del cadáver en plena AUTOLISIS y se la considera como tal hasta las tres semanas después de la muerte. Por otro lado la necropsia es el estudio del cadáver cuando el tejido esta NECROTIZADO se la considera como tal luego de las tres semanas después de la muerte.
b) Según el Dr. Padilla: AUTO = POR UNO MISMO; OPSIS = VER NECRO = MUERTE ; OPSIS = VER. Entonces autopsia = ver por uno mismo y necropsia = ver la muerte.
Las autopsias se clasifican en:
1. AUTOPSIA PSICOLOGICA: investigación de las causas de la muerte a partir de la personalidad de la persona fallecida.
2. AUTOPSIA CLINICA: investigación de las causas de la muerte de personas fallecidas en el hospital; se investiga en conjunto con la historia clínica; se la realiza en centros de salud de tercer nivel.
3. AUTOPSIA JUDICIAL: puede ser dentro o fuera del hospital, la realizan los forenses y se realizan de forma obligatoria luego de la orden judicial.
4. AUTOPSIA FETAL: investigación de las causas de muerte desde la vida intrauterina hasta los 20 días después del nacimiento.
El rigor mortis nos ayuda a saber la hora de muerte. El equipo de autopsia son:
- PROSECTOR; especialista - ASISTENTES; sobretodo residentes - MORGUERO; el que recibe los cadáveres y los prepara para la autopsia.
Los pasos de una autopsia son:
- Revisión de la historia clínica - Preparación del instrumental - Identificación del cadáver - Estudio del aspecto exterior (estatura, perímetros, color, cicatrices, etc.) - Lavar el cadáver. - Incisión (existen varias técnicas y cortes; un corte puede ser el mentopubiano, el ombligo debe
quedar a la derecha) - Divulsión de los tejidos y continuara............................................
Y el hígado pesa 1500 gramos,
12‐02‐23
Dr. Padilla
Autopsia
Bueno, las anteriores clases que hemos tenido, habíamos indicado… utilidad de este método tan importante
para el estudio de la patología, que son las autopsias. Entonces habíamos quedado en la disección de las
mismas.
En un cadáverque tenemos, revisando siempre la historia clínica, de qué ha muerto el paciente, hacemos
nuestra técnica. Habíamos dicho que existen dos cortes que se utiliza en la parte de tegumentos para abrir
las vísceras. Un corte que va desde la articulación acromioclavicular a la otra y luego una vertical
atravesando del lado izquierdo el cordón umbilical, para posteriormente suturar en buenas condiciones el
cadáver, hasta la región pubiana. La otra técnica es una incisión desde la región submandibular hasta la
región pubiana. Cualquiera de las dos tiene utilidad y es de acuerdo al prosector. Prosector es el que va a
realzar las autopsias, sea este patólogo o sea este residente. Sin embargo en otros hospitales, los
prosectores son los técnicos superiores. Entonces en ese sentido hacemos nuestras incisiones, estas
incisiones deben ser realizadas con mucho cuidado interesando solamente la piel y el celular subcutáneo sin
lastimar las estructuras posteriores, puesto que tenemos que estudiar paso a paso cada actividad que
estamos haciendo. Y en este momento, el “team” de los que intervienen en la realización de la autopsia
intervienen el prosector, el ayudante que es un residente, el estudiante de medicina que es uno que va a
estar anotando todo lo que estamos viendo en un expediente que ya no se llama historia clínica sino
protocolo de autopsia. Entonces en la anterior clase ya habíamos visto la descripción de la parte externa del
cadáver, ahora nos vamos a toda la descripción de los planos más internos desde el celular subcutáneo.
Ese es el prosector que está haciendo la incisión. Posteriormente tenemos que divulsionar los planos del
celular subcutáneo con mucha delicadeza, con un cuchillo corto o con una hoja de bisturí. En este sentido
divulsionamos desde la parte superior, del cuello, del tórax, hasta llegar a la región abdominal. Y hacia los
diafragmas tenemos cuidado y nos vamos toda la pared sin lastimar ni la piel ni las partes profundas.
Posteriormente lo que hacemos es trabajar a nivel superior. El reborde del maxilar inferior es un punto de
referencia, por la cara interna de la mandíbula hacemos la incisión con un cuchillo corto rodeando y nos
vamos hacia atrás, hacia la columna cervical, cosa que nosotros separamos para que nos facilite la
extracción de los órganos de la cavidad oral y sus anexos, lengua y las glándulas salivales mayores, sin dañar
el cadáver. Y después, a nivel torácico recordamos anatomía; existe la articulación condrocostal, a medida
que va aumentando la edad se va fusionando, cosa que en los viejos calcifica totalmente entonces en la
articulación condrocostal. Pero previamente habíamos extraído las clavículas y entonces en esta articulación
condrocostal actuamos con un cuchillo entonces acá tiene que existir la habilidad del prosector, dando
toques suaves, sin dañar las estructuras de la cavidad torácica y sacamos el pecto esternal. Entonces vean
ustedes, como estamos entrando al pecto esternal sin dañar las estructuras internas. Hacemos actuar una
tijera y aquí ya están las vísceras y todas las estructuras de la cavidad torácica. Entonces sin dañar nada,
sacamos el pecto esternal. Después de eso, ya tenemos libre, qué hacemos en la cavidad abdominal? En la
cavidad solamente hacemos un ojal y a través de este hacemos actuar la tijera, el enterótomo cortamos
todo el peritoneo parietal para dejar libres las vísceras. En este momento uno ya está viendo, ya está
estudiando, ya está investigando lo que está sucediendoen estas estructuras. Si hay líquido, si hay sangre, si
hay lesiones tumorales, cambios de coloraciones. Todo se va anotando en nuestro protocolo. Puede haber
líquido en la cavidad torácica, líquido pleural, o puede haber líquido en la cavidad abdominal, que se llama
ascitis. Entonces vamos midiendo ese líquido en unos frascos y lo vamos sacando para su análisis.
Ahora bien, las partes externas igual, vamos desbridando con delicadeza. Acá estamos haciendo actuar a
nivel del diafragma. Puesto que está fuertemente adherido. _y después proseguimos con la inspección.
Dentro de las autopsias existen las autopsias que se llaman parciales y las autopsias que se llaman totales.
Las autopsias parciales son cuando los familiaresindican que solamente el órgano afectado se debe trabajar,
por ejemplo si hay un tumor cerebral, solamente actuar a nivel de cerebro, el resto no se toca. Lo mismo
para cualquier segmento del cuerpo. Las autopsias totales son aquellas que se realizan a su integridad.
Ahora en la realización de estas autopsias existen también varias modalidades. Una de esas es, de acuerdo a
las técnicas de autopsia, la de Virchow, que es cuando se tiene ya todas las vísceras expuestas y solamente
se sacan fragmentos de cada una para su estudio. Esta técnica no se dañan todas las vísceras, solamente se
toman muestras, no nos da mucha información, pero sí sirve cuando los familiares no aceptan una
evisceración completa, pero mucho mejor la otra técnica de autopsias, la que vamos a hacer, es la de
roketanmsky modificada por senkiev. Es la extracción desde la lengua hasta el ano, sacando todo el bloque
de las vísceras para estudiarlo, porque las autopsias nosotros no necesitamos tiempo, podemos estar 12, 24
horas estudiando. Esto se puede llevar a días, como la parte del cerebro. En ese sentido, sacamos todo el
bloque y solamente se queda como una caja que es rellenada, lógicamente, con gasas algodones, etc. Esa es
la autopsia más recomendada. Después de haber inspeccionado y hacer cualquier técnica, vamos
inspeccionando las partes distales. Como estaban los vasos iliacos, si habían trombosis, los ganglios, las
cadenas ganglionares. Luego, para esta técnica de roketansky, ya vamos hacia arriba, ya habíamos extraído
todas las estructuras de la cavidad bucal, con una gasa podemos sostener al, y la parte de atrás y las partes
adheridas que han quedado las divulsionamos también y vamos a sacar cuidadosamente las vísceras de
arriba para abajo, o sea completamente se va sacando las vísceras. Un factor bien importantes es, un
patólogo que se crea bien entrenado no tiene que tener ningún error en la disección, esto puede ser causa
de algún tipo de sanción, es decir, si aquí por torpeza lo han volado la laringe o lo han volado la tráquea, en
ese sentido tiene que ir anatómicamente para hacer la relación, y no solamente la relación porque esto
después es un trabajo posterior, y ese trabajo posterior es científico, para las publicaciones de cualquier tipo
de enfermedad.
En ese sentido se están extrayendo las vísceras y luego tenemos completamente extraías, completamente
aisladas para su ulteriorexamen. Segmento por segmento, o sea que una autopsia es una sucesión de
muchas intervenciones quirúrgicas en muchas regiones, con técnicas para cada segmento, y acá nos
tenemos que acordad la anatomía, tenemos que conocer la anatomía al dominio para poder identificar los
órganos y sus relaciones. Puede haber alteraciones congénitas, puede haber dos vasos, puede haber el
hígado con alteraciones morfológicas, no puede haber un riñón, no puede haber dos riñones, eso ya es
incompatible con la vida. Al no haber riñón por ejemplo, le sacan el otro riñón por enfermedad, esto puede
traer consecuencias, A eso se conoce con el nombre de agenesias, que vamos a ver en siguientes clases.
Nosotros sabemos que los familiares de los pacientes están esperando, entonces hacemos rápidamente el
relleno de las vísceras aprovechando la misma para poder formolizar aquellos cadáveres que van a ir afuera
del lugar de fallecimiento. En ese sentido nosotros hacemos este tipo de sutura, puntos continuos, porque
nosotros no somos cirugía plástica, puntos continuos que rápidamente se las hace. Y después el cadáver
está bien limpio, se la viste y se la entrega a los familiares para su entierro. Pero qué es lo que ocurre con el
resto de las vísceras, digamos extraídas, entonces esto puede durar tiempo, lo que nos interesa es el
diagnóstico. Entonces acá están los patólogos, los residentes con las vísceras, autopsias que están
realizando ese mismo tiempo para trabajar más en ese sentido parte por parte. O sea tenemos el bloque,
empezamos a trabajar desde la parte posterior del bloque, y en esta parte posterior del bloque después
reconocemos todas las estructuras, aquí están los pulmones, en este caso el diafragma, las estructuras
anatómicas posteriores, en aquí los vasos grandes, la aorta, y empezamos a trabajar, con mucha técnica,
parte por parte, empezamos trabajando para extraer posteriormente las vísceras de acuerdo a técnicas
haciendo una incisión en la pared posterior de la aorta y llegamos hasta los riñones, no es cierto?, hasta las
venas renales, después proseguimos a la aorta abdominal, a las iliacas, tenemos ya bastante relación para
proseguir la misma y acá tenemos los uréteres, acá en este momento se está diseccionando la aorta como
les he dicho. Al diseccionar la aorta estamos ya separando y tenemos que relacionar con las otras
estructuras, acá tenemos los riñones y los uréteres. El que secciona los uréteres durante la disección corre el
riego de tener una sanción. Entonces se llegan hasta las iliacas, y luego ya podemos sacar los uréter, ahí
tenemos la vejiga, los riñones la relación de las arterias renales con la aorta. Y nos acordamos pues que
encima de los riñones existen otras estructuras, que son las que más fácilmente se autolisan después de la
muerte del cadáver, por eso la autopsia debe ser realizada de manera rápida en lo posible. Entonces
sacamos cuidadosamente las adrenales, siempre vamos estudiando a nivel macroscópico, y a la autopsia
siempre la identificamos acá, por ejemplo, autopsia A año 80 # 43, es decir número de autopsias realizadas
ese año, entonces, toda autopsia tiene que ir identificada con un número. Entonces vemos las
suprarrenales, macroscópicamente conocemos, por ejemplo acá hay una alteración, nodulaciones blancas
algodonosas que son metástasis, de algún cáncer de algún lugar. Peso, forma, entonces todo eso vamos a
describiendo. Entonces vamos a la parte baja, tenemos todos los órganos pélvicos tanto en la mujer como
en el hombre. A nivel del recto, lógicamente, acá hay la unión, ya sea en las mujeres con la parte de la
vagina y en los hombres con la vejiga. Vamos divulsionando esto, separando eso para estudiar los genitales
tanto de la mujer, útero anexos, como del hombre, como los testículos, las vías espermáticas, sus
envolturas, la próstata, la medimos, entonces parte por parte se va estudiando. Vamos a la parte superior,
qué pasa con la parte superior. Después de separar el diafragma entonces podemos extraer todo el
bloque que contiene los pulmones y el corazón. Como quiera los pulmones tienen una consistencia elástica
aunada, es difícil manipular los pulmones en fresco, especialmente cuando hay una patología pulmonar en
la cual debemos nosotros hacer énfasis en su estudio, entonces para esto, por la parte superior colocamos
un embudo y hacemos, colocamos formol, entonces este formol va a ingresar por la tráquea, los bronquios
primarios, secundarios, bronquios terminales, y se va a difundir por los alveolos pulmonares, esto aumenta
la consistencia de los tejidos, entonces eso hace más manipulable para su estudio. Pero acá tenemos otras
estructuras importantes para su estudio. Acá tenemos las cadenas ganglionares cervicales, las glándulas
submaxilares. Otra que tenemos en la paratiroides, son órganos muy pequeños que se parecen a unas
pequeñas lentejitas, que están posterior a la tiroides. Es así por ejemplo que al disecar las paratiroides,
completas, es un poco complicado hay que tener mucha habilidad. Yo me acuerdo cuando hacía mi
residencia, los residentes de mayor graduación, cuando controlaban las autopsias, lo primero que pedían
para revisar las autopsias eran las paratiroides. Si uno no podía entregar las paratiroides, de nada servía la
autopsia. Ahí tenemos las estructuras, la faringe las cuerdas bucales, existe algunasalteraciones de este
modo. La lengua, muy importante la lengua, lógicamente sabemos las manifestaciones o los signos que se
encuentran en la lengua. Y la tiroides, en la tiroides tenemos los lóbulos, el istmo, etc. Y qué pasa con los
pulmones. Cortando a nivel de la laringe ya es posible manipular los pulmones, entonces a los pulmones lo
abrimos como libro. Tanto en la parte posterior, la tráquea y la laringe, especialmente, los bronquios
principales, secundarios, terminales, etc., y ver todo en parénquima pulmonar, entonces vemos así. Y si
vemos una estructura, OVBIAMENTE ya estamos representando, sacando fotografías y ahora videos etc.,
ahora ya estamos sacando, entonces se está documentando. Porque en patología tenemos que demostrar la
enfermedad, no podemos inventarnos. Entonces acá tenemos, miren ustedes la habilidad del prosector al
hacer en este sentido ya tenemos pues todo estudiado. Y a medida que vamos estudiando sacamos un
fragmento para la parte histológica.
El corazón, el trabajar el corazón, lógicamente ya vemos las estructuras, el pericardio parietal, visceral como
está. Si esto está liso, o si está con fibrilla, parecido a pan con mantequilla algo está sucediendo, es una
degeneración, el peso es muy importante, en ese sentido, la técnica del corazón, en los pacientes que han
muerto por otra cosa, se hace una técnica habitual, convencional. Pero cuando por razones de una
enfermedad cardiológica ha fallecido, entonces las técnicas son distintas. Por ejemplo en un infarto tenemos
que disecar todas las coronarias, con sus indicaciones, protocolos, cortando, cortando hasta ver donde
estaba el proceso oclusivo que ha producido el infarto. Entonces son técnicas especiales. Y los cortes para
hacer los tipos de infarto, cuanto de masa cardiaca ha muerto o se ha necrosado hacemos los cortes
transversales, vamos cortando para saber cuánto ha sido el daño. Eso en casos especiales. Pero
rutinariamente abrimos al corazón de acuerdo a las vías de ingreso y vías de salida. Lo mismo vemos tanto
en las aurículas como en ventrículos, las valvas, su espesor, puede haber hipertrofia, hay que ver el espesor.
Y así se va estudiando las estructuras del corazón
El diafragma, entonces vemos los orificios, y posteriormente nos vamos a otro sistema, el aparato digestivo
tubular
El aparato digestivo tubular, cómo trabajamos? Siempre en la parte inicial, posterior a hacer la disección de
la aorta torácica debemos tener cuidado de mantener indemne el esófago que está adherido. Entonces en el
esófago hacemos una incisión longitudinal, y de acuerdo a las técnicas vamos avanzando hacia el estómago
y luego abrimos como un libro, y acá nos damos cuenta que las estructuras del estómago, que la coloración
de estos órganos es diferente, y aquí está la línea zeta, la unión de la mucosa del estómago. En la gente vieja
ya desparecen estos pliegues. Entonces vamos estudiando parte por parte la parte externa y la parte
interna. Y hacemos el estudio histológico del estómago. Entonces procedemos con el intestino delgado. Con
el duodeno, lo medimos en sus cuatro partes, tenemos la relación con la cabeza del páncreas. Y terminamos,
al intestino lo abrimos por la región antimesentérca, así igualito a un libro. Y llegamos al intestino grueso, y
trabajamos a nivel de las tenias. Proseguimos con el aparato digestivo glandular. Tenemos al hígado y el
páncreas. Y sacamos el hígado, este es un hígado normal, la cápsula de Glison está lisa, se mide se pesa y es
importante hacer los cortes coronales del hígado y vemos las estructuras de las vías biliares internas y
podemos encontrar todo tipo de alteraciones, tumorales, inflamatorias, congénitas etc. Luego estudiamos el
páncreas, cabeza, cola, vías excretorias. Y vamos a otros órganos que están en esa zona también, como el
bazo. Entonces el bazo también vemos la estructura externa, el peso, la coloración, etc. Y también se hacen
los cortes coronales para estudiar. Tenemos todo estudiado hasta este momento, nos falta la cavidad y es
decir, el sistema nervioso central, el cerebro. Ahora también existen muchas alteraciones en una autopsia,
puede ser convencional, que haya muerto por alguna otra causa, pero siempre hay repercución en el
cerebro, edeeeeeemas, etc. O enfermedades primarias del cerebro o secundarias del cerebro o accidentes
en la bóveda craneana o en las envolturas de la misma. Entonces hacemos una incisión desde la región
mastoidea de una a la otra. En sentido coronario. Todo tiene su explicación. Hacemos este tipo de incisión
para la reconstrucción de la misma, al hacerla, separamos el cuero cabelludo y esto lo colocamos como scalp
encima de la cara para después reconstituir esta región. Entonces acá tenemos el SCALP y entonces
hacemos un corte horizontal en la bóveda craneana desde el lóbulo frontal y occipital con un serrucho, sin
dañar la masa encefálica. Requiere mucho tiempo. Entonces uno continua trabajando y al hacer esto otras
veces se utilizan sierras eléctricas con mucho menos tiempo. Una vez cortado, respetamos siempre la dura,
entonces se saca la bóveda craneana y se la pone en otro lado para restituir el cadáver posteriormente.
Entonces cortamos la dura después y al cortarla debe haber la habilidad para no, el cerebro es sumamente
deleznable, friable, no es de fácil manipulación, si hacemos con torpeza podemos dañar el cerebro y perder
las estructuras. Al sacar la dura, ya está expuesto el cerebro, y a nivel de la raíz bulbo hacemos el corte a
nivel del aujero occipital. Luego separamos cerebro de cerebelo y se coloca en los recipientes con fijadores
hasta que se fijen totalmente. Entonces así tenemos ya trabajada el cerebro, después tenemos el protocolo
de autopsia, donde nosotros tenemos todos los datos clínicos, de gabinete, los análisis. Y tenemos todo lo
que hemos visto, los diagnósticos macroscópicos, luego mandamos a histología donde lo procesan, y
trabajan de diagnósticos macroscópicos. Tenemos después los otros gabinetes que usamos acá, podemos
usar radiografías, fotografías, videos etc. Y luego tenemos los diagnósticos finales, que es lo más importante.
Por ejemplo, de un cadáver, tenemos mucha información. Sacamos una enfermedad principal, las causas
relacionadas predisponentes a la enfermedad, las alteraciones relacionadas con la enfermedad que se
conoce con el nombre de alteraciones concomitantes, los diagnósticos ajenos a la enfermedad y después
podemos hacer un comentario de la causa anatómica de la muerte. Después correlación. Siempre tiene que
haber correlación de los hallazgos con la clínica. Y es así que en toso hospital existen unos eventos una vez al
día, entonces puede tratarse de un caso cerrado, eso es cuando no conocen el diagnóstico de la autopsia,
estos eventos se llaman sesiones anatomoclínicas que se dan en todo hospital de tercer nivel, y no
solamente estas sesiones, y es discutir las enfermedades, concluir las alteraciones, es un ejercicio
profesional que todos debemos tener y de esto participan todos, estudiantes, residentes, médicos De ahí la
importancia de estos estudios.
12‐02‐24 Dr. Padilla
Degeneración
Puede estar producido por agentes fisiológicos o patológicos, con cambios a nivel químico, ultra estructural,
celular, tisular o todo el organismo humano.
Todo lo anterior lleva el nombre de degeneraciones, las cuales son alteraciones reversibles, causados por diversos
agentes o causas como son la hipoxia, hipotermia, hipertermia, alteraciones electrolíticas, elementos tóxicos, etc.
Nuestro entorno es cambiante y el organismo debe reaccionar para defenderse, como a nivel bioquímico, en el
que no se traduce en una alteración estructural de la célula o tejido, pudiendo ser solo sintomático. También
pueden presentarse a nivel sub‐celular con respecto a sus organelos que pueden ser vivientes o no vivientes, y al
ser una lesión más intensa se puede ver el daño en los mismos siendo la mitocondria y el R.E.R. los primeros
organelos (organitos según Dr. Padilla) en ser afectados. Por ejemplo en la mitocondria al haber una alteración a
nivel de las membranas especialmente de la bomba de Na, lleva a una tracción de agua y acumulación de la misma
entre las crestas mitocondriales, además por otro lado hay alteración que lleva a una desorganización en el R.E.R.
que mas la acumulación de agua en las crestas mitocondriales lleva a síntomas principalmente en órganos macizos
como son el hígado, riñones, bazo, corazón, siendo el más afectado el riñón. Lo que se ve en la célula es una
formación turbia nebulosa (denominado cambios de tumefacción turbia), ahora bien poniendo en ejemplo
tenemos al riñón, siendo el primer lugar en ser afectado en dicho órgano es el túbulo contorneado proximal.
Cuando estas lesiones se hacen más intensas por la contención de líquidos, y al observar encontramos al epitelio
que recubre los túbulos, encontramos que en estas células se encuentran llenas de líquido unas como pelotas de
ping pong, lo cual lleva el nombre de degeneración hidrópica, que es un estadio más avanzado que la tumefacción
turbia y es más perceptible a la microscopia.
Otro tipo de degeneración es la degeneración grasa (metamorfosis grasa), llamada esteatosis hepática cuando se
da en el hígado. Puede estar dado desde un aspecto fisiológico cuando hay mucha alimentación grasa o en
inanición acumulándose grasa principalmente en órganos macizos ya mencionados, también existe la forma
patológica. Debe recordarse que existen dos formas de grasa tanto unilocular (blanca o amarilla) o multilocular
(parda). Entonces en procesos patológicos se puede mencionar por ejemplo cuando encontramos grasa blanca en
procesos tóxicos, como ser el consumo excesivo de alcohol, siendo más preciso la presencia y efecto negativo del
mismo en el hígado dando paso a una esteatosis hepática. Morfológicamente el hígado con la esteatosis hepática
aumenta de su peso normal a unos 4000 a 5000 gramos de peso, aumentando lógicamente el tamaño, además de
presentar un color más amarillento. Otra enfermedad es la presente en niños con hambruna que presentan una
región abdominal abombada con un hígado muy grande (Kwashiorkor). Con la grasa parda o multilocular, que
todos los recién nacidos tienen, el problema que se menciona es cuando la grasa parda no desaparece, entonces
definimos la denominada enfermedad de Reye producida en niños donde el hígado crece similar a todo lo anterior
descrito pero en este caso en vez de grasa unilocular, encontramos degeneración con grasa multilocular. La
eclampsia también se representa en el hígado de mujeres gestantes donde entre otros elementos como edema o
hinchazón su hígado también tiene una degeneración grasa multilocular. Además también se puede mencionar en
el corazón un especie de esteatosis fibrosa tipo radiada a modo de piel de tigre.
Otro tipo de degeneración es la mucoide que se da en órganos membranosos o mucoides, donde hay excesiva
producción de moco como en estados catarrales en vía respiratoria, colitis en tubo digestivo distal, o la leucorrea
en las mujeres. También encontramos problemas en el estroma, como en el mamario donde puede haber cáncer
del conducto mamario, también de tejido mesenquimatoso a nivel muscular conocidos como mixomas, y en los
ovarios, más precisamente en el epitelio superficial del ovario llegando a ser muy voluminosos, conteniendo moco
(cistadenoma mucinoso de ovario), o agua (cistadenoma seroso de ovario), pero el revestimiento epitelial de los
quistes debe ser mucoproductor para producir moco y ciliadas o con chapa estriada para producir agua.
Degeneración hialina es la que por diferentes causas se produce un acumulo de tejido conectivo hialino, viéndose
en muchos procesos en enfermedades terminales, como a nivel glomerular los observamos achicados, hialinizados,
aumentados de consistencia y amorfos. Otro ejemplo es la cicatriz queloide que sucede cuando una solución de
continuidad debe ser reconstituida por tejido conectivo, pero en algunas ocasiones hay mucho acumulo de
colágeno de una forma irregular convirtiéndose en una cicatriz deforme. En el hígado por ejemplo en el
alcoholismo puede llegar a suceder una hepatitis alcohólica buscando unas inclusiones que son degeneraciones
hialinas que son los cuerpos de Malor produciéndose a nivel sub‐celular de los filamentos intermedios como la
citoqueratina y la ubicuina que se desorganizan formando los cuerpos de Malor. En la rabia encontramos en el
cerebro del perro unas estructuras o inclusiones denominadas cuerpos de Negre en las neuronas más grandes que
es patognomónica de la rabia.
Otra degeneración es la fibrinoide, de la cual podemos mencionarla en situaciones de trastornos inmunológicos
como en el corazón por la uremia que repercute en cambios en el corazón, más precisamente en el pericardio que
de tener un aspecto normal es más bien alisado cuando es sano pasa a ser irregular dándole aspecto de pan con
mantequilla en estado patológico.
Cabe aclarar que todo lo anterior mencionado se trata de alteraciones reversibles porque al desaparecer el
estimulo como la hipoxia, hipertermia, etc. el problema también lo hace.
A los cambios irreversibles se les denomina necrosis.
12‐02‐27 Dr. Padilla
Necrosis
Continuamos con nuestra clase. Habíamos indicado que: ante cualquier daño o estimulo patógeno el organismo
reacciona de distintas maneras, una de ellas con cambio en la estructura de las células terminando en los tumores
o neoplasias, pero en otros cambios en los cuales interviene procesos celulares que presentan alteraciones en el
tejido y tienen el nombre de degeneraciones como habíamos visto en las anteriores clases son reversibles, cuando
las lesiones son mas fuertes y continuas pueden dañar a la célula y al tejido y al dañar a la célula y al tejido produce
lo que se conoce con el nombre de necrosis, o sea muerte celular, esta necrosis o muerte celular produce cambios
irreversibles en la célula y en el tejido, pero para entender esto nosotros tenemos que mencionar que al
producirse la necrosis por cualquier causa, existe alteraciones estructurales en las intimidades de las célula, en los
organitos ya sea nucleares o intracitoplasmáticos, en las degeneraciones el organito que primero se degenera, se
afecta es la mitocondria y el retículo endoplásmico, produciendo los tipos de degeneraciones, pero cuando ocurre
la muerte de la célula hay otros organitos que intervienen en su afección, uno de ellos es el núcleo por ejemplo,
¿Qué es lo que ocurre a nivel del núcleo? Cuando muere la célula inmediatamente existe un cambio nuclear, estos
cambios nucleares se resumen en tres aspectos: 1) en el núcleo produce la desintegración a nivel de la cromatina,
esta cromatina se hace mas gruesa, mas densa, y ¿Cómo repercute en la estructura histológica en este núcleo? El
núcleo que era grande normalmente, globulosa, se achica y al achicarse se hace mas picnótico, se hace mas teñible
a la hematoxilina, a este cambio se conoce con el nombre de picnosis, o cariopicnosis es el primer camino en la
necrosis. 2) lo que ocurre posteriormente es que este núcleo picnótico se fragmenta se destroza en diferentes
porciones hay un trozamiento de la misma a esto se conoce con el nombre de cariorrexis, y posteriormente que es
lo que sucede cuando avanza la necrosis esta estructura se sale de la célula, a esto se conoce con el nombre de
cariólisis, o sea existen estas tres alteraciones en el núcleo, estos cambios primeramente a nivel del núcleo. Pero
que es lo que ocurre a nivel del citoplasma de la célula, dentro de los organitos membranosos hay uno que es el
lisosoma, estos lisosomas que acción tienen? Almacenan enzimas, enzimas proteolíticas poderosa, ¿Qué es lo que
ocurre en la necrosis? La membrana de los lisosomas se rompe y al romperse esta membrana de los lisosomas, las
enzimas salen dentro del citoplasma y al salir dentro del citoplasma ¿Qué hacen? Destruyen otros estructuras a
esto se conoce con el nombre de autolisis, autolisis por acción de los lisosomas, pero ¿Qué ocurre con el otro
organito los ribosomas? Ustedes saben que los ribosomas producen proteínas y existe el retículo endoplasmático
rugoso, el retículo endoplasmático rugoso que esta tachonado de ribosomas, cuya función es la síntesis de
proteínas, entonces en la muerte de la célula otra destrucción que se produce es la destrucción de los ribosomas,
normalmente vemos al citoplasma como una estructura rosada con ciertas estructuras violáceas por los ribosomas
que se están tiñendo , con las tinciones básicas, entonces vemos mas o menos de color violáceo con granulaciones,
pero cuando existe alteración de los ribosomas y del retículo endoplásmico rugoso y vemos al citoplasma como
una mancha rojiza o eosinófila y esto nos traduce que hay una muerte celular, a esto se conoce con el nombre
desnaturalización de las proteínas, o sea que en la necrosis existe dos factores: 1)autolisis y 2)la desnaturalización
de las proteínas por la alteración de los ribosomas y el retículo endoplásmico rugoso y al mismo tiempo que ha
sido destruida por autolisis las estructuras del citoplasma, lo que ocurre es que en el citoplasma vemos
vaporizaciones, y que pasa con la membrana celular, también se digiere cuando existe autolisis y en algunos casos
puede romperse la membrana celular, entonces todos esos componentes tanto nucleares como citoplasmáticos,
se producen en la necrosis.
Macroscópicamente las necrosis se traducen en las alteraciones de los componentes que ya había mencionado,
cundo existe más autolisis hay un tipo de necrosis, cuando hay mas desnaturalización de proteínas existe otro tipo
de necrosis o la combinación de las mismas.
Necrosis de coagulación: en esta necrosis los órganos afectados, que generalmente son órganos macizos como el
riñón, el hígado, u órgano tubular, entonces todo el órgano se necrosa y macroscópicamente se ve como carne
cocida, esto quiere decir que se mantiene pero el tejido esta necrosado, muerto, en esta necrosis actúa más la
desnaturalización de las proteínas, acá tenemos un riñón necrosado como carne cocida. Microscópicamente lo
mismo, podemos ver las estructuras de los componentes del riñón, solamente vemos los contornos, pero sin
embargo en tejido y las células están necrosadas, están muertas.
Necrosis de licuefacción: en esta necrosis de licuefacción los que más intervienen son la autolisis y la
desnaturalización de las proteínas. Al producirse la autolisis que es lo que se ve? Se destruyen los organismos
intracelulares, la membrana celular, salen al intersticio las enzimas proteolíticas y van destruyendo también, al
salir al intersticio que es lo que ocurre? Le da un brote inflamatorio, esto quiere decir que acude a elementos.. los
macrófagos, los polimorfo nucleares, y estos también lanzan sus enzimas, a esto se conoce con el nombre de
heterólisis, o sea que actúa la autolisis por la acción misma de la célula y la heterólisis por la acción enzimática de
los polimorfonucleares y que es lo que ocurre en este instante el tejido se destruye y se desintegra. Este proceso
es gracias a oclusiones vasculares, falta de oxigeno. Acá tenemos un cerebro, una cavidad, esta cavidad está llena
de material necrótico y pus, o sea que el tejido no mantiene sus estructuras sino que se han desintegrado,
formando una cavidad llena de pus. En el hígado se pueden ver abscesos, son cavidades llenas de pus, en la piel,
cuando uno tiene un forúnculo y se aprieta, todo eso es tejido necrótico. En las prácticas vamos a ver el cerebro
que ha sido infectado por un parasito muy común en nuestro medio, la cisticercosis, cisticercosis celulosa.
Necrosis caseosa: este tipo de necrosis esta producido generalmente por una bacteria, por la tuberculosis,
Mycobacterium tuberculosis, la tuberculosis, ahora que es lo que ocurre con la tuberculosis, los bacilos de koch
tienen una capsula y esta tiene estructuras que van destruyendo al tejido, produciendo un tipo de necrosis que se
parece al queso y de ahí viene su nombre de necrosis de caseificación (muestra un pulmón). La tuberculosis es un
proceso inflamatorio crónico donde se inhalan bacilos de koch, entra por las vías respiratorias, va a los bronquios
terminales donde el bacilo por su capsula va produciendo una estructura granular, que es la necrosis de
caseificación. En este proceso los elementos formes van pasando, en este caso los leucocitos, los monocitos salen
a través de la pared del capilar, histiocitos que se parecen a unas pipocas, están latentes, cuando detectan que en
este lugar esta el bacilo de koch inmediatamente estos histiocitos cambian de forma y tienen una forma
ameboidea, esto quiere decir, semejando una gota de mercurio en una superficie, esta gota de mercurio va con sus
pseudópodos, movimientos ameboideos, entonces inmediatamente cuando esta activo cambia de nombre, se
conoce con el nombre de macrófago, este macrófago va engullir a las bacterias, pero el macrófago no puede,
porque las bacterias son bastantes numerosas, y dicen nos juntaremos unos con otros para hacer fuerza y poder
delimitar a este proceso necrótico, entonces se convierten en un epitelio que delimita, que es el tejido epitelial, el
tejido epitelial delimita, protege y de ahí vienen su nombre de células epitelioides, que se parecen a las células
epiteliales para delimitar este proceso, a esta lesión, pero siguen siendo numerosas y virulentas las bacterias,
entonces dicen; nos uniremos y nos convertiremos en células gigantes, de ahí viene su nombre de células
gigantes, estas células gigantes existen en toda enfermedad, pero tratándose de la tuberculosis se forma una
células gigantes que son la fusión de las células epitelioides, y al fusionarse sus núcleos se fusionan en la periferia,
en la tuberculosis a esto se conoce con el nombre de células de Langerhans, o sea células gigantes multinucleadas.
Como es un proceso inflamatorio hay linfocitos, a esto se conoce con el nombre de granuloma tuberculoso porque
existe todo tipo de granulomas, en nuestras prácticas vamos a mostrar un ganglio linfático, en la histología
Necrosis gaseosa: esta necrosis está producido por el Clostridium, este se mete en el celular subcutáneo y va
produciendo gases y estos gases van produciendo la muerte de la célula.
Necrosis gomosa: la necrosis gomosa se manifiesta más o menos como un tejido que se parece a la goma, este es
producido por sífilis.
Necrosis grasa: necrosis grasa traumática: se produce en el tejido celular subcutáneo, especialmente de las
glándulas mamarias, secundarias a traumas. Se produce un proceso inflamatorio y una reacción
fibrosa, que se convierten en nódulos
Necrosis grasa enzimática: se produce a nivel del páncreas, por procesos inflamatorios o
traumáticos. El páncreas tienen glándulas endocrinas que producen hormonas (que son los
islotes de Langerhans, por otro lado el páncreas exocrino tienen acinos y estos acinos producen
alrededor de 40 enzimas proteolíticas muy poderosas, y estas enzimas son lanzadas por
conductos hacia la ámpula de Váter según la porción del duodeno para digerir las grasas
especialmente, como vienen en fragmentos, cuando existe un proceso inflamatorio (pancreatitis
aguda) las enzimas salen inmediatamente de los acinos al intersticio del páncreas, ahí digieren a
las grasas, convierten a los triglicéridos en ácidos grasos , a ese lugar vienen iones de calcio, los
adipocitos están siendo destruidos por este tipo de necrosis y como la presencia del calcio
forman unas jabonificaciones, que nosotros vemos como unas manchas amarillentas o
blanquecinas parecidos a la tiza.
Necrosis gangrenosa: gangrena se usa para definir lesiones que se producen en las extremidades distales por
obstrucciones vasculares (diabetes).
Gangrena seca: por obstrucción vascular, el tejido muere y se seca y al secarse se hace como
charque y puede desprenderse sin haber proceso infeccioso sobreañadido, es una necrosis de
coagulación, desnaturalización de las proteínas. Se produce por obstrucciones vasculares,
alteraciones por agentes físicos (hipotermia, hipertermia, quemadura)
Gangrena húmeda: es cuando la gangrena se infecta, se produce por: diabetes. Intervienen mas
la autolisis y heterólisis sobre las desnaturalización de las proteínas, sucede porque acá hay sobre
añadido el proceso inflamatorio piogénico y gracias a eso existe eliminación de gases, fétidos, a
base de índoles, catoles, es por eso cuando una persona fallece no pueden aguantar el olor ni 24
horas, es por eso que se los lleva al cementerio y se los entierra. El lisosoma emana enzimas
proteolíticas que destruyen todo el tejido y todo el organismo y producen autolisis putrefacción,
para evitar la putrefacción se utilizan los fijadores.
Apoptosis: es la muerte celular programada, viene por estado fisiológico porque el organismo está en constante
recambio, por ejemplo la piel siempre se está renovando, las células viejas están eliminándose o están
destruyéndose por los macrófagos, es un estado fisiológica que también se observa en la embriogénesis. En la
necrosis existe la destrucción de los organitos incluyendo la membrana celular y en la apoptosis todo se destruye
menos la membrana celular y al no destruir la membrana celular no hay heterólisis, o sea no hay proceso
inflamatorio.
12‐03‐01
Dra. Feraudy
Inflamación I
Primero vamos a ver lo que es la inflamación. El concepto general de lo que es inflamación nos dice que es
una respuesta del organismo ante cualquier agente agresor, es un mecanismo de defensa del organismo.
¿Qué elementos participan en la inflamación? El primer elemento es la sangre y sus componentes, primero
serie roja y luego serie blanca; también participa el tejido conjuntivo o conectivo y de este participan sobre
todo en primera instancia los elementos celulares como los fibroblastos y mastocitos, de la matriz
extracelular participan las proteínas fibrilares como el colágeno, glucoproteínas de adhesión y
proteoglicanos.
Según su evolución la inflamación puede ser aguda o crónica. Se considera inflamación aguda cuando dura
minutos, horas o pocos días, se considera inflamación crónica cuando dura semanas, meses o toda la vida.
La inflamación aguda tiene a su vez, desde el punto de vista celular, la característica fundamental de la
presencia de neutrófilos o polimorfonucleares también se llaman. La inflamación crónica se caracteriza por
la presencia de linfocitos y monocitos. En la inflamación ya sea aguda o crónica, existen dos elementos
fundamentales: La participación o acción de los elementos vasculares como tal y la participación y acción de
los elementos celulares, estos dos grandes factores se hallan relacionados a través de los llamados
mediadores químicos. Entrando un poco al campo de la historia, varios han sido los parámetros que hemos
tratado de explicar de cómo se producía o presentaba el proceso de la inflamación y de toso esto salió la
llamada tétrada de Celsus o Paracelsus, donde resalta que sus componentes son tumor, calor, rubor y dolor.
Además dentro del campo de la patología Virchov incorporó a estos cuatro elementos la incapacidad
funcional, que es lógico ya que si una articulación presenta un proceso inflamatorio tiene movilidad
limitada.
Entonces vamos a tratar de explicar con la patología el por qué se producen estos elementos de la tetrada
de Celsus, y vamos a empezar analizando la inflamación aguda:
La inflamación aguda tiene tres pilares principales: Aumento del calibre vascular, aumento de la
permeabilidad vascular y migración leucocitaria. Los dos primeros son fenómenos vasculares y el último es
un fenómeno celular. Como hemos analizado participa la sangre, el tejido conjuntivo, etc. Los vasos que
predominan en el tejido conectivo son los capilares, que debemos recordar por histología que tiene una
pared muy simple que consta solamente de endotelio sobre membrana basal, entonces en un proceso
inflamatorio lo primero que sucede, la primera respuesta vascular es una vasoconstricción, luego procede
una vasodilatación, cuando esto sucede el vaso ya lleva mayor flujo sanguíneo, lo malo es que esta sangre
en el sitio de vasodilatación empieza a circular más lentamente, pues presenta un flujo laminar o más
paralelo al endotelio y evidentemente hay mayor flujo de sangre, en el entendimiento de la circulación se
conoce como un éstasis sanguíneo (Del griego stasis, detención. Detención o disminución considerable de la
velocidad de circulación o de secreción de un líquido de la economía (estasis sanguínea, estasis lechosa,
etc.)). Ese simple hecho de que a este sitio llegue mayor flujo de sangre y circule más lento es la explicación
para el calor y el rubor, además de que esta sangre va circulando más lenta, con mayor cantidad, con el
tiempo y el proceso de la evolución ya ni siquiera circula así, sino que empieza a hacer remolinos,
turbulencia, que provocan que se empiecen a dañar las células endoteliales, ya que cuando empieza a haber
algo que altere su homeostasis responde con contracción celular y por ende, las uniones celulares se
ensanchan, empiezan a abrir una puerta por donde escapa primero que nada el agua del plasma, cuando
eso sucede se llama trasudado; si persiste la turbulencia, persiste la lesión celular donde la célula sigue
contrayéndose y se agrandan aún
más los espacios entre célula y célula
empiezan a salir, además del agua
del plasma, las proteínas del agua del
plasma y en este caso se llama
exudado. Ahora ¿Dónde se está
escapando todo esto? Al tejido
conectivo de alrededor y por lo tanto
esa zona presentara edema, pero
como el tejido conectivo también
consta de filetes nerviosos, estos
mismos empiezan a ser comprimidos por el edema.
Entonces el hecho de que se salga el agua y el hinchazón
para Celsus fue un tumor y para nosotros es un edema, y la compresión de los filetes nerviosos por el edema
es la respuesta del dolor, entonces fíjense que la patología nos permite explicar desde el punto de vista
celular el porqué de un cambio morfológico y el porqué de la manifestación clínica por la cual el paciente
acude a la consulta.
Causas de lesión endotelial (Fenómenos vasculares)
1 Apertura de las células endoteliales.‐ Lo que se conoce como respuesta inmediata transitoria,
como su nombre indica se observa entre los 15 a 30 minutos de iniciado el procesos inflamatorio,
afecta sobre todo vénulas y se observa actividad sobre todo de la bradicinina (amina vasogénica),
histamina y leucotrienos.
2 Reorganización del citoesqueleto.‐ Toda alteración del citoesqueleto presenta retracción celular
entre las cuatro a seis horas de iniciado el proceso inflamatorio y dura 24 horas, se asocia a la
presencia de interleucina‐1 (IL‐1), factor de necrosis tumoral (FNT) e interferón gamma. Fíjense que
están siempre asociados los mediadores químicos.
3 Transcitosis.‐ Es un factor desencadenante de la permeabilidad vascular, es decir, del aumento de
la permeabilidad vascular, y se conoce así porque afecta las uniones celulares, pues en medio de las
uniones celulares empiezan a aparecer vesículas que obviamente ensanchan las uniones celulares y
permiten el flujo del agua de proteínas y comprometen la permeabilidad vascular.
4 Lesión endotelial directa con necrosis de las células endoteliales.‐ Esto quiere decir que estas
células ni contraerse ya pueden, directamente se mueren, esto ocurre en quemaduras graves e
infecciones bacterianas, a esto se llama respuesta inmediata sostenida y no solamente se observa
daño en capilares, sino que también en vénulas y arteriolas.
5 Filtración prolongada retardada.‐ Donde persiste el daño de las uniones celulares más allá de las 24
horas, se compromete también vénulas y se asocia sobre todo a radiación tóxica.
6 Lesión endotelial por leucocitos
7 Filtración en vasos neoformados.‐ En cuanto estos vasitos están empezando a organizarse, sus
células endoteliales son inmaduras, no están bien consolidadas sus uniones celulares, y eso se
observa en el tejido de granulación que veremos en reparación, pero es igual, si las uniones
celulares no están consolidadas va a persistir el filtrado de agua y por lo tanto persiste el proceso
inflamatorio.
Fenómenos celulares
1 Marginación.‐ De la circulación de la sangre empiezan a separarse ciertos elementos celulares (en
un proceso agudo los neutrófilos y en uno crónico linfocitos y monocitos) por medio de los
mediadores químicos y para esto de la marginación participan las moléculas de adhesión donde
tenemos cuatro grandes grupos: Selectinas, inmunoglobulinas, integrinas y glucoproteínas. Dentro
de las selectinas nos interesa la ELAM‐1, es una proteína de adhesión netamente endotelial que
tiene la capacidad de atraer neutrófilos en gran porcentaje, pero también linfocitos y monocitos, es
la más importante de las selectinas. Dentro de las inmunoglobulinas tenemos el ICAM‐1 y el VCAM‐
1 que igual participan en la separación de los elementos celulares con el fin de apartarse del resto
de la circulación, cada vez va acercándose más hacia el endotelio. Las integrinas que deben
acordarse son alfa y beta. Y entre las glucoproteínas destaca el heparán sulfato que se encuentra en
la matriz extracelular.
2 Rodamiento.‐ (no dijo nada al respecto)
3 Adhesión o pavimentación.‐ Es la unión íntima de la célula con el endotelio.
4 Propia migración.‐ Cómo estas células tienen que salir fuera del vaso, a donde son necesarias,
utilizan un mecanismo llamado diapédesis, este mecanismo consiste en que un elemento de la
serie blanca (uso el ejemplo de neutrófilos) modifica su morfología y empieza a abrirse paso por
medio de las uniones celulares entre las células endoteliales. Una vez afuera para llegar al lugar
exacto en que se lo requiere usa el proceso de la quimiotáxis (taxi=transporte, transporte químico)
donde participan los mediadores químicos y a su vez las mismas bacterias atraen al glóbulo blanco,
los mediadores químicos a su vez modulan la morfología del glóbulo blanco, o sea que si teníamos
un polimorfonuclear al modificar su morfología presenta una proyección posterior a modo de
motor que se conoce como lamelipolo, esta proyección
le permite al neutrófilo saber donde tiene que ir
exactamente, es como un GPS. Cuando llega a su
destino debe destruir a las bacterias y no a otras
sustancias y para evitar ese problema la bacteria presenta opsoninas que le permiten al neutrófilo
reconocer a la bacteria. Cuando se produce el reconocimiento la destrucción se realiza a través de
la fagocitosis.
La fagocitosis tiene cuatro pasos: Reconocimiento, adhesión, englobamiento y degradación o desliz. Este
último paso fundamental, la degradación, se produce por activación leucocitaria neta o directa, en donde
participan mediadores químicos como ser: metabolitos del ácido araquidónico, degranulación de las
enzimas lisozimales y factores del complemento para destruir completamente los elementos ajenos.
Mediadores químicos.‐ Son sustancias que se encuentran en forma de precursores libremente en plasma o
en forma de gránulos dentro de algunas células y tenemos dentro de los más importantes a:
1 Aminas vasoactivas.‐ Actúan en la motilidad vascular: vasodilatación o vasoconstricción. Las
principales son histamina (más importante) la bradicinina, y serotonina. La histamina y la
serotonina están en las células cebadas y los basófilos, la histamina produce alteración del calibre
vascular con aumento de la permeabilidad en capilares, arteriolas, pero sobre todo en vénulas. Se
libera por estímulos asociados al frio, calor, reacciones inmunitarias y a la actividad relacionada
con las citocinas. Lo mismo pasa con la bradicinina y la serotonina, cuyo otro nombre es la 5‐
hidroxitriptamina que igual se encuentra en los mastocitos, basófilos, plaquetas y se liberan sobre
todo por el factor activador de las plaquetas.
2 Proteínas plasmáticas.‐ Tenemos tres grupos: El grupo del sistema del complemento, el de las
cininas y el sistema de coagulación. En el sistema del complemento (putea un buen cacho de que
nadie le diga que es el sistema del complemento y sus componentes) algunos de sus elementos
aumentan los fenómenos vasculares y otros aumentan los fenómenos celulares, hay también una
ocasión en el que puede incluso aumentar el fenómeno de la quimiotaxia y la fagocitosis. Entre los
que aumentan los fenómenos vasculares tenemos C3A y C5A, en el que aumenta la quimiotaxia
es el C5A, el que aumenta la fagocitosis es el C3B. Las cininas, de las que resulta los cininógenos y
el principal es la bradicinina que es también una amina vasoactiva que va a aumentar la
permeabilidad vascular, produce contracción del músculo liso, etc. El sistema de coagulación
participa en el proceso inflamatorio a través del factor XII de Hageman, además en el sistema de
coagulación la trombina, que es el principal eslabón entre el proceso inflamatorio y el sistema de
coagulación
3 Metabolitos del ácido araquidónico.‐ (Y ahí vamos a quedar)
12 – 03 – 02
DRA. FERAUDY
INFLAMACION II
3. METABOLITOS DEL ACIDO ARAQUIDONICO; la fosfolipasa A2 libera el ácido araquidónico desde la
membrana celular para luego seguir una de las siguientes vías:
‐ Vía de la cicloxigenasa: a) Prostaglandinas: producción de fiebre y dolor
b) Tromboxanos
‐ Vía de la lipoxigenasa: a) Leucotrienos: participan en fenómenos vasculares y celulares
b) Lipoxinas: inhiben el reclutamiento leucocitario
4. FACTOR ACTIVADOR DE PLAQUETAS (PAF): Se encuentra en las plaquetas, monocitos, células
endoteliales y macrófagos. Produce vasoconstricción y bronco constricción
5. CITOCINAS: IL‐ 1 (es la interleucina más importante en el proceso inflamatorio) y FACTOR DE NECROSIS TUMORAL ALFA (FNT α): ambos producido por macrófagos.
Estas citocinas producen: fiebre, pérdida del apetito, hipotensión, disminuyen la resistencia vascular, disminuyen el pH sanguíneo, producen taquicardia además estimulan la liberación de corticoides.
6. QUIMIOCINAS: Aproximadamente son 40 tipos con 20 receptores, estos aumentan el reclutamiento leucocitario, controlan la migración de diferentes células hacia diferentes tejidos.
Las quimiocinas propias de la inflamación son: a) C‐X‐C (llamadas también α quimiocinas)
b) C‐C (llamadas también βquimiocinas)
c) C (llamadas también γ quimiocinas)
d) CX3C
8. OXIDO NITRICO: Es un gas producido por los macrófagos y algunas neuronas, se sintetiza a partir de L‐ARGININA; aumenta los fenómenos vasculares y disminuye los fenómenos celulares. Existen tres tipos de óxido nítrico sintasas: a) eNOS (óxido nítrico sintasa endotelial)
b) nNOS (óxido nítrico sintasa neuronal)
c) iNOS (óxido nítrico sintasa inducible)
Se considera a este mediador químico como un COMPENSADOR NATURAL DE LA INFLAMACION.
9. CONSTITUYENTES LISOSOMALES: de los monocitos y polimorfonucleares (neutrófilos pa los cuates), ya que contienen enzimas degradativas que incrementas los fenómenos celulares.
10. RADICALES LIBRES DERIVADOS DEL OXIGENO: (los radicales libres son moléculas que tienen un electrón libre en su última orbita; estos dañan la membrana celular) Dañan a las células endoteliales, inactivan a las anti proteasas y produce agresión a otro tipo de células.
11. NEUROPEPTIDOS: Que a su vez constituyen el gran grupo de las TAQUICININAS que están en el SNC y el SNP su función principal es la transmisión de las señales de dolor, además regula la presión arterial, aumenta la permeabilidad vascular y estimulan a las células endoteliales.
PATRONES MORFOLOGICOS DE LA INFLAMACION AGUDA
Desde el punto de vista objetivo tiene las siguientes variantes:
a) INFLAMACION SEROSA: Se caracteriza por la presencia de TRASUDADO (ej. Ampolla). b) INFLAMACION FIBRINOSA: Esta presenta EXUDADO (ej. Pericarditis, artritis cuando es bastante
severa) c) INFLAMACION PURULENTA: Se observa PUS (ej. Absceso) d) INFLAMACION ULCEROSA: Solución de continuidad en cualquier superficie. Desde el punto de
vista estructural una ulcera tiene 4 capas; de afuera para adentro son: 1. TEJIDO NECROTICO 2. INFILTRADO POLIMORFONUCLEAR, 3. INFILTRADO LINFOCITARIO Y MONOCITARIO 4. TEJIDO REPARATIVO CON UN INFILTRADO DE FIBROBLASTOS (REACCION FIBROBLASTICA)
La inflamación aguda puede evolucionar de una de las 3 siguientes maneras:
1. RESOLUCION COMPLETA: Donde no queda huella de nada 2. RESOLUCION POR CICATRIZACION: El tejido original se reemplaza por tejido cicatrizal. 3. EVOLUCION A INFLAMACION CRONICA
INFLAMACION CRONICA
Inflamación de gran tiempo de permanencia o incluso toda la vida, se caracteriza por la presencia de LINFOCITOS Y MONOCITOS. Este tipo de inflamación se ve en: infecciones persistentes (ej. Sífilis), exposición a agentes tóxicos (ej. Silicosis, neumoconiosis), enfermedades autoinmunes (ej. Artritis).
Características morfológicas de la inflamación crónica:
‐ Linfocitos y monocitos que se diferenciaran en macrófagos y cel. plasmáticas. ‐ Gran destrucción tisular. ‐ Proceso reparatorio bastante severo.
Una variante de la inflamación crónica es la inflamación granulomatosa, donde un granuloma tiene la siguiente estructura:
‐ Al centro tiene una CELULA GIGANTE MULTINUCLEADA (CGM) ‐ Una corona de LINFOCITOS Y MONOCITOS.(LM) ‐ En la periferie tiene CELULAS EPITELIODES (CE) que son macrófagos modificados.
Dependiendo de las características de la Célula Gigante Multinucleada existen 3 tipos de granuloma:
1. GRANULOMA INFECCIOSO: Los núcleos de la CGM están en la periferie en forma de herradura (esta célula recibe el nombre de CGM tipo Langhans), este tipo de granuloma se ve en la tuberculosis.
2. GRANULOMA INMUNITARIO: Los núcleos de la CGM están en la periferie en forma de corona y al centro podemos ver al agente causal. Se llama así porque los hongos y parásitos lesionan a la célula por mecanismos inmunitarios. Podemos ver este tipo de granuloma en la Blastomicosis.
3. GRANULOMA DE CUERPO EXTRAÑO: Los núcleos de la CGM se arremolinan al centro.
La inflamación, los linfocitos, células plasmáticas, monocitos, etc… se consideran como ataque de primera línea. La segunda línea son los linfáticos y órganos y tejidos linfoides, todos estos tratan de detener la inflamación, si estos fallan se producirá SEPSIS (diseminación hematológica de la infección).
EFECTOS SISTEMICOS DE LA INFLAMACION (AGUDA O CRONICA)
‐ FIEBRE: es lo 1º que se produce es la manifestación clínica inicial, esta se produce por pirógenos. Debido a esta habrá taquicardia.
‐ EFECTOS SOBRE EL PLASMA: Elevación de la proteína C reactiva, presencia de la proteína sérica amiloidea (estos 2 trabajan como opsoninas), aumento del fibrinógeno (cuando este aumenta se traduce en el aumento de la VSG = velocidad de sedimentación globular). Estos van acompañados del incremento de la IL‐6, IL‐1 y FNT.
‐ HEMOGRAMA: Leucocitosis (mayor a 10000 por mm3), habrá desviación a la izquierda: los neutrófilos y todas las formas embrionarias de los neutrófilos se elevan esto indica un proceso inflamatorio agudo (p/ej. En apendicitis). Cuando existe una desviación a la derecha: se elevan los neutrófilos maduros acompañados de linfocitos y monocitos lo cual indica un proceso inflamatorio crónico (p/ej. En artritis).
SEPSIS
Cuando han fallado todos los mecanismos de defensa, se presenta sepsis. A nivel sérico habrá un aumento de lipoproteínas, de FNT, de IL‐1; gracias a estos tres elementos se produce COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA (CID), esto se acompañara de HIPOGLICEMIA además de INSUFICIENCIA CARDIACA estos 3 procesos juntos se conocen como SHOCK SEPTICO, la manifestación clínica del Shock Séptico es el SINDROME DE DISTRES RESPIRATORIO del ADULTO (taquicardia, pulso filiforme, arritmia, taquipnea, etc.)
INFLAMACION DEFECTUOSA
Cuando no hay respuesta puede darse por falta de glóbulos blancos, por falta de actividad del tejido linfoide.
INFLAMACION EXCESIVA
Tiene una repercusión reparatoria excesiva, lo cual deja cicatrices grotescas o fibrosas los tejidos (cirrosis hepática, pulmón fibrosado). La INFLAMACION SIEMPRE VA SEGUIDA DE LA REPARACION
12‐03‐05
Dra. Feraudy
Reparación
El proceso de reparación se basa en dos componentes fundamentales, primero la llamada regeneración, que
es la reparación a partir de células de la misma especie, el segundo pilar es la llamada cicatrización, donde el
elemento fundamental es el fibroblasto y donde nace la llamada cicatriz. Ambos procesos se hallan
íntimamente relacionados e implica migración i proliferación celular. En base a esto se define que en el
proceso de reparación participan los siguientes elementos:
A. Ciclo celular: El ciclo celular tiene la fase G0, G1, G2 y la más importante GS porque acá se sintetiza
ADN, las otras son de aparente reposo pero se sintetizan proteínas estructurales. Esta es la fuente
fundamental de inicio de todo esto, además junto a esto, obviamente también están las células
madre, en sus dos tipos, embrionaria y adulta. Todo esto en conjunto participa. Según el ciclo
celular tenemos tres tipos de células: (a) lábiles, que regeneran constantemente; (b)Células
estables, las que se regeneran solo en casos necesarios, como células del hígado y de la sangre;
(c)Células permanentes, que nunca se regeneran por su alta especialización.
B. Factores de crecimiento: Son polipéptidos que, como su nombre indica, coadyuvan a la replicación
celular. Ambos componentes tienen la siguiente forma de acción: Y nos vamos a ubicar como
siempre en la célula. Primero (a) Unión del Factor de crecimiento con los receptores de superficie
de la célula seguido posteriormente de una reacción en cadena llamado fosforilación; (b)
Transducción de la señal y segundos mensajeros donde están la Fosfolipasa C γ y la GTP y sus
enzimas GTPasa’s; (c) transcripción de la señal a través del citoesqueleto y sobre todo con
participación de la calmodulina.
Para que el ciclo celular empiece, cuando entra en proceso replicativo, no es cuando quiere, ésta tiene que
programarse a través del factor de crecimiento que también en el libro tiene el nombre de ligando, como
toda célula, tiene en su superficie receptores para diferentes elementos, en este caso para la reparación.
Cuando se unen estos dos hay una reacción primero focal, en la membrana plasmática, pero se requiere
que toda la membrana esté en alerta, esa reacción en cadena se llama fosforilación. Ahora bien, esta célula
ya sabe que tiene que entrar en mitosis, que aquí afuera ya está en alerta, pero esa señal tiene que llegar al
núcleo, done está el aparato genético de la célula, llega a través del citoplasma y los segundos mensajeros
(Fosfolipasa C γ y la GTP y sus enzimas GTPasa’s) entonces la señal que estaba acá afuera, ya ha llegado a la
membrana del núcleo, pero no queda ahí, porque para que esa célula se replique en otra célula idéntica a la
que nosotros queremos, tiene que llegar el código exacto, por eso dice transcripción de la señal, y llega a
través del citoesqueleto, se ha demostrado que la calmodulina del citoesqueleto es la encargada de llevar la
señal. Cuando llega recién de inicia la mitosis. Esa es la relación entre estos dos elementos.
C. Aparato genético de la célula: Acá están los llamados protooncogenes, que coadyuvan a la
replicación. Cuando estos disminuyen aparecen los antiprotooncogenes, y si siguen disminuyendo
comienzan a aparecer los llamados oncogenes, y cuando estos aumentan, la célula tiene una
replicación en una célula diferente, que se va a conocer como célula neoplásica.
D. Matriz extracelular: Cualquier elemento de la matriz extracelular que falte, la reparación no es
igual.
Vamos a analizar ahora algunos factores de crecimiento:
1. Factor de crecimiento epitelial (epidérmico): Se encuentra en las plaquetas, en los macrófagos, en
las células endoteliales y en algunos fluidos como la saliva y la orina. Es mitógeno (que estimula
mitosis) para fibroblastos, queratinocitos y estimula la formación del llamado tejido de granulación.
El fundamento de la orinoterapia es este, se ha comprobado que en algunas personas con
diabetes, por este factor, se incrementa el número de las células β de los islotes de Langerhans.
Antiguamente los incas trataban sus heridas con orina.
2. Factor de crecimiento derivado del fibroblasto: Se encuentra en macrófagos, mastocitos, linfocitos
T, células endoteliales y fibroblastos. Para estos últimos es mitógeno y quimiotáctico y es el
elmento fundamental de la angiogénesis.
3. Factor de crecimiento derivado de las plaquetas: Se encuentra en los gránulos de las plaquetas, en
macrófagos, en células endoteliales, en queratinocitos y en las células del músculo liso, es
quimiotáctico para neutrófilos, macrófagos, leomiocitos. Participa también de la angiogénesis y en
la contracción de las heridas.
4. Citocinas: La más importante es la interleucina 1, que es mitógeno y quimiotáctico para los
fibroblastos en quienes estimula la síntesis de colágeno.
La naturaleza es tan sabia, como esistenfacotes que coadyuvan al crecimiento, también existen factores que
inhiben este proceso. Si no sería crecimiento nomás. Entonces sobre esto hay factores que inhiben el
crecimiento o la replicación celular:
1. Simple contacto de célula con célula: cuando las células migran y entran en contacto para rellenar
una herida, el contacto inhibe la proliferación y crecimiento. Cuando esto falla, siguen proliferando
y se forma un defecto de cicatrización.
2. Factor de crecimiento β transformador
3. Factor de Necrosis tumoral
De los componentes de la matriz celular, qué es lo fundamental de estos componentes, que gracias al
fibroblasto empieza a formarse un tejido bastante llamativo que por su característica recibe el nombre de
tejido de granulación, rosado, blando y sumamente lábil. Si analizamos al microscopio el tejido de
granulación vamos a ver proliferación vascular, y recibe el nombre de angiogénesis. Los vasos proliferan por
el fibroblasto, el factor de crecimiento derivado del fibroblasto estimula la angiogénesis. En detalle, cómo se
forma un nuevo vaso. Primero los fibroblastos inician primero una degradación proteolítica de la membrana
basal, entonces esta membrana basal se rompe, pero por acción del Factor de crecimiento derivado del
fibroblasto (y hay otro también que es factor de crecimiento de proliferación endotelial) estas células
endoteliales comienzan primero a proliferar y luego a migrar, como si siguieran esa membrana basal , y esa
membrana poco a poco se completa, y así se cierra y tenemos un nuevo capilar. Incluso cuando hemos
hablado del causas de lesión endotelial , una de esas causas era l inmadurez de esas células, recuerdan? Y
cuando estas células son inmaduras, se escapa toso, por lo tanto este tejido de granulación es edematoso
porque hasta que maduren, va a esacpar agua, proteínas. Pero cuando sus uniones celulares se consolidan y
el vaso madura ya no se escapa nada, y tampoco se va a secretar más los estos factores de crecimiento
poque es un proceso evolutivo. La naturaleza es tan sabia que no todo es para aumentar las respuestas.
Vamos a analizar ahora cicatrización de heridas por primera intención. Una herida es de primera intención
cuando es una herida limpia, de bordes bien definidos, quirúrgica. Inmediatamente, van a aparecer los de la
primera línea de defensa, los PMN (polimorfonucleares) en las 24 – 48 horas estas células epiteliales
(queratinocitos) aumentan su mitosis y proliferan como puete, de un lado a otro, proliferan hasta estar lado
a lado. Al 3er día estos PMN son reemplazados por macrófagos tienen una atracción natural a los
fibroblastos. Donde hay macrófago, siempre hay fibroblasto. Entonces, desde el momento en que aparecen
los fibroblastos comienza la síntesis de colágeno, primero en forma vertical. Como estamos en el 3er día hay
otros factores importantes, primero que la epidermis ya está regenerada, ya casi no se nota la solución de
continuidad; además comienza a formarse tejido de granulación. En el 5to día, los macrófago disminuyen,
pero los fibroblastos siguen aumentando y las fibras de colágeno son transversales. A la 2da semana ya no
hay tejido de granulación, ya no hay edema, ya no hay inflamación. Este sitio comienza a tener un color
nacarado por el depósito de colágeno. Al 1er mes recién esta zona adquiere lo que se llama la fuerza
tensora de la herida, por eso cuando no se tiene cuidado, muchas heridas se vuelven a abrir, y hasta las
células de la epidermis están maduras. En la epidermis hay una característica fundamental ,nunca más
aparecen anexos cutáneos (folículos pilosos, glándulas sudoríparas).
La cicatrización por segunda intención. Es de heridas grotescas, con gran pérdida de sustancias, bordes
indefinidos, y en resumen:
Gran pérdida de sustancia
Mayor inflamación
Mayor cantidad de tejido de granulación
Mayor cantidad de colágeno
Todo esto se repara en base al tejido de granulación, que compromete a mayor cantidad de fibroblastos que
secreten mucho colágeno. Al final estos pobres fibroblastos tienen que especializarse en miofibroblastos,
que no solo se quedan con su capacidad de secretar colágeno, sino que adquiere capacidad contráctil. Como
las cicatrices de gran quemado, que son cicatrices retráctiles, grotescas, invalidantes. Todo esto por el
miofibroblasto.
Y obviamente como la naturaleza es sabia hay factores que hacen que esto se realice en forma adecuada o
que no se realice también. Hay factores locales, sistémicos que pueden afectar todo lo que hemos estado
hablando. También puede haber aberraciones en la cicatrización y hay dos fundamentales. Uno se llama
carne orgullosa, cuando el tejido de granulación persiste más allá de lo normal (hasta un año). Y la otra, el
queloide, que no siempre es en la de segunda intención, y es el acúmulo exagerado de colágeno. La
predisposición al queloide es genética. Los factores locales que pueden afectar la cicatrización son: Primero
la infección, si aparece pus, de seguro que se va a retardar, hasta las curaciones afectan, como el apósito, la
forma de colocación. Los factores sistémicos que predisponen son: Anemia, desnutrición, diabetes, el uso de
glucocorticoides, que inhiben la acción de fibroblastos. Todas esas cosas se necesitan analizar.
12‐03‐08
Dra. Feraudy
Inflamación y reparación (Resumen final)
Ya hemos visto inflamación y reparación y hemos
analizado que los dos procesos están relacionados,
unos es la causa (inflamación) y otro es el efecto
(reparación), de la intensidad del primero resulta la
intensidad del segundo y muchas veces cuanto es
bastante severo la claudicación del órgano o de todo el
organismo en general.
Todo lo que analizamos nos sirve para comprender
porque el paciente acude a la clínica presentando la
tétrada de Celso que era calor, tumor, rubor y dolor en
cualquier parte del organismo, explicamos que el
tumor se debía al edema (exudado y trasudado), el
rubor y el calor que se debían a la vasodilatación, y el
dolor que se debía a una compresión de los filetes
nerviosos por el proceso de edema que ocurre en todo
el tejido conectivo.
La inflamación es un proceso de defensa del organismo
que se realiza sobre todo en el tejido conjuntivo con
participación de los vasos sanguíneos, en este caso
específicamente los capilares, de la sangre y todos sus
componentes, de los elementos del plasma y de los
elementos celulares.
La inflamación tiene dos fases: la inflamación aguda,
cuando es súbita e inmediata que dura unas horas o
pocos días y su característica fundamental que es la
presencia de neutrófilos y la inflamación crónica que
puede durar desde meses hasta toda la vida y se
caracteriza sobre todo por la presencia de linfocitos y
monocitos.
En la inflamación aguda vimos que existen 3 pilares
fundamentales, los dos primeros comprometen a los
vasos sanguíneos por eso se conocen como fenómenos
vasculares y el ultimo explica cómo actúan los
elementos celulares. Entonces el aumento del calibre
vascular y el aumento de la permeabilidad vascular son
fenómenos vasculares y son la causa del tumor, rubor y
dolor, y la migración que es un fenómeno celular con
participación de mediadores químico donde
observamos la marginación, rodamiento, adhesión,
quimiotaxis, etc.
Los procesos vasoactivos terminan con aumento de la
disponibilidad de la sangre, aumento de la
permeabilidad vascular, esto explica desde el punto de
vista anatomopatológico la tétrada de Celso a la que
posteriormente Virchow le aumenta la incapacidad
funcional.
Los mediadores químicos son 10:
Aminas vasoactivas: entre las que se encuentra la
histamina y la serotonina (en algunos libros se
considera a la bradicinina), el hecho de que sea
vasoactivo indica que solamente actúa a nivel de los
vasos sanguíneos aumentando su permeabilidad o
produciendo una vasoconstricción como respuesta
inmediata.
Proteínas plasmáticas: donde englobamos 3 grandes
grupos,
1. El sistema de complemento y de este solo
algunos elementos específicos de las 20
proteínas, por ejemplo: los que incrementan
los fenómenos vasculares son C3a y C5a, los
que incrementan la quimiotaxis C5a y los que
incrementan la fagocitosis C3b.
2. El sistema de las cininas tenemos a las
calicreínas y de estas los cininógenos y el
principal es la calicreína
3. Sistema de coagulación, de este nos interesa
el factor de Hageman o factor XII y de este nos
interesa la trombina porque es el principal
eslabón del proceso inflamatorio y la actividad
del sistema de coagulación.
Los metabolitos del ácido araquidónico, existen 2 vías:
1. La vía de la ciclo‐oxigenasa donde tenemos
las prostaglandinas y el tromboxano
2. La vía de la lipo‐oxigenasa donde tenemos los
leucotrienos y lipoxinas.
Ambos incrementan fenómenos celulares, fenómenos
vasculares, participan también en la transmisión del
dolor.
Factor activador de las plaquetas, que produce
vasoconstricción, broncoconstricción.
Grupo de las cito cinas, en la inflamación participan
especialmente las interleucinas y el factor de necrosis
tumoral (FNT), entre las interleucinas la más
importante es la IL‐1 en el proceso de inflamación
porque produce fiebre, taquicardia e hipotermia.
Luego tenemos la quimosina que controla la migración
celular y el óxido nítrico que aumenta los fenómenos
vasculares y disminuye los fenómenos celulares, el
óxido nítrico es un mecanismo de equilibrio, no todo
en el organismo debe aumentar las respuestas sino
deben haber elementos que minimicen o traten de
equilibrar las respuestas de defensa del organismo.
Existen 3 formas de óxido nítrico, el endotelial, el
inducible y el neuronal.
Los radicales libres derivados del oxígeno, el oxígeno
es la principal fuente de eliminación y de formación de
los radicales libres, cuando existe un área de isquemia
inmediatamente viene una repercusión súbita en vez
de que el oxígeno ayude a esas células isquémicas las
termina de destruir porque el oxígeno no actúa para
salvarlas, sino actúa formando radicales libres.
Los neuropéptidos, dentro de estos las taquicininas y
dentro de estas la sustancia P y las neurocininas que se
encuentran en el SNC y SNP su función principal es
incrementar la señal de dolor.
La morfología de la inflamación aguda se pueden
observar desde el punto de vista microscópico o
macroscópico, en la inflamación aguda tenemos la
inflamación serosa por ejemplo una vesícula o una
ampolla, ya sea por alguna lesión o trauma de esta
saldrá un líquido seroso, en la inflamación serosa se
halla presente un trasudado por alteración de la
permeabilidad, luego tenemos una inflamación
fibrinosa por ejemplo en la pericarditis donde
observamos un deposito fibrinoso y al microscopio
podemos encontrar hematíes, luego tenemos una
inflamación purulenta donde lo principal es pus o un
absceso y por ultimo teneos una inflamación ulcerosa
por ejemplo en la mucosa gástrica y analizamos la
ulcera al microscopio y esta presenta 4 capas por
encima viene la capa de tejido necrótico, luego la de
infiltrado polimorfonuclear, la de infiltrado linfocitario
y monocitario y por último la de tejido fibroso
reparatorio.
La inflamación aguda avanza, puede tener resolución
completa, donde no queda huella de nada, puede ser
curación por cicatrización donde queda un vestigio del
proceso inflamatorio y por ultimo evolución a
inflamación crónica.
La inflamación crónica es la respuesta a la causa por
ejemplo en el hígado, cuando la inflamación se vuelve
crónica ocurre lo que conocemos como cirrosis y al
microscopio se ve muy poco de parénquima hepático y
el resto quedan como bandas de tejido fibroso, cuando
estas bandas ocupan todo el órgano, este deja de
funcionar. Una variante de la inflamación crónica es
una inflamación granulomatosa que se caracteriza por
tener un aspecto granular blanquecino, se presenta el
granuloma, este tiene una célula gigante multinucleada
con un halo de linfocitos y monocitos y hacia la
periferie tiene células epitelioides como macrófagos
modificados, dependiendo de la característica de los
núcleos de la célula gigante existen 3 tipos de
granuloma, el granuloma infeccioso, este solamente se
observa en la tuberculosis, luego tenemos un
granuloma de cuerpo extraño en la parte de arriba
vemos la célula gigante con varios núcleos por ejemplo
en peritoneo, y por ultimo tenemos el granuloma
inmunitario por ejemplo en la blastomicosis.
En la reparación existen 4 elementos fundamentales: el
ciclo celular, factores de crecimiento, aparato genético
de la célula y matriz extracelular.
Dependiendo de los ciclos celulares hay 3 tipos de
células: lábiles, constantes y estables.
Los factores de crecimiento son polipéptidos que
coadyuvan la replicación celular, existen:
Factor de crecimiento epitelial, factor de crecimiento
alfa, factor de crecimiento hepatocitario, factor de
crecimiento derivado del endotelio vascular, factor de
crecimiento derivado de las plaquetas, factor de
crecimiento derivado de fibroblastos.
Los que inhiben el proceso de replicación celular son el
factor de crecimiento beta transformador, el factor de
necrosis tumoral y el interferón gamma y el contacto
célula con célula.
El primer paso para la reparación de la célula es el
factor ligando – receptor que comienza en un sitio de
la superficie celular luego produce una reacción en
cadena, la fosforilación, luego viene el segundo paso
que es la transfusión de la señal gracias a la fosfolipasa
C gamma la GTP‐asa, una vez que llega al núcleo llega
la transcripción de la señal y esto se da gracias a la
calmodulina.
En el proceso de cicatrización hay 2 formas: la
cicatrización por primera intención y la cicatrización
por segunda intención, la primera son heridas
quirúrgicas con bordes bien definidos y la segunda se
da cuando existe perdida de sustancias. Primero se
llena el espacio por tejido de granulación donde
adquiere un color blanquecino, a la segunda semana
aparecen los fibroblastos que favorecen la secreción de
una gran cantidad de colágeno esto le da su aspecto
característico a la cicatriz.
En el proceso de reparación por segunda intención hay
una gran pérdida de sustancias, los bordes son
irregulares, hay un gran proceso inflamatorio, se pierde
mucho colágeno y fibroblastos de tal manera que los
fibroblastos comienzan a especializarse y se convierten
en miofibroblastos.
Hay 2 defectos fundamentales en la cicatrización,
cuando se vuelve de color rosado se llama carne
orgullosa o carnosidad, otro defecto es el queloide de
color blanquecino y duro donde se observa aumento
de colágeno. Estas cicatrices se dan por la presencia de
miofibroblastos.
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12‐03‐12
Dra. Valverde
Trombos y émbolos
La trombosis y la hemostasia están reguladas por tres componentes: Pared vascular, plaquetas y la cascada
de coagulación. En la patogenia de la trombosis se va a producir… lesión endotelial en cualquier parte del
vaso, puede haber un flujo sanguíneo normal, pero el flujo sanguíneo normal es laminar y central donde
todos los elementos formes están circulando en la parte media del vaso, entonces cuando hablamos de un
flujo sanguíneo anormal quiere decir que puede haber éstasis o turbulencias en el flujo, otra es la
hipercoagulabilidad, que es más por factores genéticos y hereditarios. En la hemostasia normal, cuando se
produce la lesión de un vaso primero va a haber una vasoconstricción refleja que va a estar aumentada por
la endotelina liberada por las células endoteliales, esa vasoconstricción refleja va a disminuir el flujo
sanguíneo en el lugar de la lesión, después viene la hemostasia primaria en la que ocurre la adherencia y
agregación de las plaquetas gracias a los gránulos que va a secretar la matriz extracelular, principalmente
colágeno y proteoglucanos, esta liberación de gránulos va a permitir una mejor adherencia al sitio de la
lesión, pero también la adherencia estará dada entre plaqueta y plaqueta por el factor de Von Willebrand,
este factor interviene como un puente para una mejor adherencia entre los receptores de las plaquetas, una
ausencia de este factor va a producir la enfermedad de Von Willebrand y una ausencia de los receptores de
las plaquetas, principalmente la glucoproteína 1B, producirá el síndrome de Bernard Soulier que va a
producir trastornos hemorrágicos, entonces esta adherencia entre plaquetas va a formar un primer tapón
formado solo por plaquetas, es un tapón inestable y entonces en la hemostasia secundaria ya actuará la
cascada de la coagulación, tanto por vía extrínseca como la vía intrínseca, entonces se va a liberar por las
células endoteliales el factor tisular que va a producir que las plaquetas también segreguen gránulos de dos
tipos: alfa y delta, donde los gránulos de tipo delta producirán ADP, ATP, calcio y tromboxano A2,
principalmente ADP y el tromboxano A2 porque son un potente vasoconstrictor, entonces al producirse esto
tanto por la vía extrínseca como la vía intrínseca vamos a llegar a una vía común para la formación de la
protrombina que se va a activar en trombina, la trombina activará al fibrinógeno para convertir en fibrina y
así habrá un tapón más estable que estará constituido especialmente por plaquetas, fibras de colágeno ,
neutrófilos y glóbulos rojos y es así como se va a producir la hemostasia; intervienen varios factores para
que se produzca la coagulación, para la formación de un coágulo sanguíneo actúa la protrombina que se
activa en trombina, esta trombina es importante para que el fibrinógeno se active en fibrina y forme así una
fibrina más estable para la consecuente formación de un coágulo o tapón más estable. Entonces por la vía
extrínseca tenemos que se va a activar por un traumatismo tisular que va a llevar igual a la activación de la
protrombina en trombina y por la vía intrínseca de igual manera llegan ambas vías a la formación o
activación de la protrombina en trombina y posteriormente en la formación o activación de una fibrina más
estable. Entonces un vaso normal el flujo es laminar, central y los elementos formes están circulando en la
parte central del vaso, esto puede alterarse ya sea por éstasis, turbulencias, hipercoagulabilidad o
directamente por una lesión vascular, es así que cuando ocurre la lesión vascular hay liberación de
tromboplastina tisular o factor tisular por las células endoteliales, la cual va a iniciar la cascada de la
coagulación. Va a haber agregación plaquetaria que va a estar dada tanto por el facto de Von Willebrand
como por los gránulos secretados por la matriz extracelular y los gránulos que secretan las mismas
plaquetas que son importantes para la vasoconstricción, entonces va a haber una formación del trombo,
que es un tapón más estable porque ya está constituido tanto por plaquetas, glóbulos rojos, principalmente
fibras de colágena y esto va a evitar la pérdida de sangre.
Un trombo en un coágulo sanguíneo adherido a la pared vascular que ocluye total o parcialmente la luz de
un vaso, los trombos van a tener tamaños y formas variables. Van a estar constituidos por una cabeza y un
cuerpo adherido a la pared del vaso y una cola que no es adherente, un trombo va a estar constituido por
glóbulos rojos, blancos, plaquetas y fibrina que pueden estar o no organizadas en bandas a las que se
conoce cómo líneas de Zhan, estas líneas de Zhan las podemos observar micro y macroscópicamente, son
bandas que alternan entre plaquetas y glóbulos rojos.
Diferencias entre un trombo y un coágulo.‐ El trombo es de consistencia seca, superficie áspera, es blanco o
pálido, estratificado, adherido al vaso, se producirá por la lesión del endotelio subyacente, va a estar
constituido por plaquetas, va a estar formado dentro del flujo del torrente sanguíneo y, lo más importante
es que se va a presentar en una persona o animal vivo. Mientras que el coágulo se forma post mortem, de
consistencia húmeda y lisa, color amarillo a rojo intenso, es uniforme, no se adhieren a los vasos, se van a
encontrar en cualquier parte, se van a formar sin la necesidad de que haya lesión del endotelio, va a estar
constituido por fibrina, no hay organización y se va a formar en estado post mortem.
Clasificación de los trombos.‐ Los trombos se pueden clasificar según la localización en cardiacos, arteriales,
venosos, capilares o linfáticos. Según la localización en el corazón o en los vasos estos pueden ser trombos
murales, valvulares, parietales, adyacentes, en silla de montar y canalizados. De acuerdo al agente infeccioso
estos pueden ser trombos sépticos, parasitarios o asépticos. De acuerdo al color pueden ser blancos, rojos,
mixtos y laminados.
Causas y mecanismos patogénicos para que se produzcan los trombos:
Alteraciones de la pared vascular.‐ Traumatismos o quemaduras, inflamaciones vasculares, endocarditis, la
arterioesclerosis que es el endurecimiento de las arterias y la presencia de ateromas que por el flujo
sanguíneo estos pueden liberarse de la pared y viajar posteriormente
como un émbolo
Por lesiones de éstasis.‐ Se van a producir anoxia y muerte
Sustancias tóxicas.‐ Como toxinas liberadas por la E. coli
Microscópicamente esto es un trombo reorganizado donde va a
haber formación de nuevos vasos presencia de nuevos vasos,
macrófagos y presencia de fibras de colágeno.
Alteraciones hemodinámicas.‐ Puede ser por dos procesos, ya sea
por éstasis o por turbulencias en el flujo sanguíneo. Las patologías que causaran éstasis venosa pueden ser:
una inmovilización prolongada de un miembro, una insuficiencia cardiaca que producirá una disminución del
gasto cardiaco y el shock. Las que causarán turbulencia serán las de lesión vascular (traumatismo),
alteraciones en el diámetro donde se encuentra circulando la sangre, esto mayormente en las bifurcaciones
de los vasos, y en las válvulas venosas.
Según la morfología los trombos pueden ser blancos o pálidos, trombos rojos de coagulación, trombos
mixtos o trombos hialinos.
Trombos blancos lardáceos o pálidos.‐ Se forman principalmente en las arterias, no producen
obstrucción a nivel de la luz del vaso, son rugosos y adheridos a la pared vascular, presentan
estriaciones a maneras de líneas de Zhan, crece generalmente en dirección del flujo sanguíneo, las
causas para que se presenten estos trombos son principalmente la lesión del endotelio vascular y
estarán constituidos por plaquetas, glóbulos rojos, blancos y fibras de colágeno y fibrina, es de
color blanco a blanco grisáceo.
Trombo rojo de coagulación.‐ Se van a formar en las venas alejadas del corazón, estas
generalmente producirán obstrucción del flujo sanguíneo por lo que tienden a desprenderse,
crecen en sentido contrario al flujo sanguíneo y se forman a causa de la lentificación o estasis de la
corriente sanguínea en un sitio determinado, los componentes serán glóbulos blancos, rojos,
plaquetas y fibrina y el color será rojo
Trombos mixtos.‐ Se van a formar en las arterias, se forman lentamente con el tiempo y estarán
constituidos por tres partes: una cabeza, (lo primero que se forma y suele ser un poco más claro,
más blanco) un cuerpo que puede ser estriado con forma de bandas y una cola (última en formarse)
que es roja a blanca que fácilmente se puede desprender, no se encuentra adherida al endotelio y
una ruptura de esto puede llevar a la formación de émbolos.
Trombos hialinos.‐ Principalmente se forman en capilares, suelen ser obturantes, están constituidos
principalmente por plaquetas y fibrina, se deben a una contracción vascular diseminada, shock,
algunas enfermedades como la difteria y algunos venenos de serpiente y es de un color
transparente.
El destino de los trombos.‐ Primero puede haber una propagación, es decir, puede aumentar su contenido
de plaquetas y fibrina, pudiendo llegar a obstruir completamente la luz del vaso, estos trombos pueden
embolizar, es decir, que cuando se desprende una parte del trombo este puede llegar a viajar por el torrente
sanguíneo y obstruir una zona, tejido u órgano determinado.
Pueden llegar a disolverse gracias a la fibrinólisis que puede llegar a la destrucción total de los trombos.
Pueden llegarse a organizar y recanalizar, los trombos generalmente causan inflamación y fibrosis donde a
medida que pasa el tiempo estos pueden volver a abrirse, recanalizarse
y volver a fluir el torrente sanguíneo, acá veremos que hay formación
de nuevos vasos, presencia de macrófagos y presencia de fibras de
colágeno a eso se llama organización y recanalización del trombo:
vemos en un vaso normal la formación del trombo, la epitelización, que
quiere decir que sobre el trombo están las células endoteliales
formándose, la recanalización con presencia de macrófagos, apertura
de nuevos vasos y presencia de fibras de colágeno.
A partir de un trombo se puede producir un émbolo, es decir, una masa intravascular desprendida que
puede ser sólida, líquida o gaseosa, es transportado por el torrente sanguíneo a un lugar distante del punto
de origen. El émbolo no puede ser solo por desprendimiento del trombo, sino que puede deberse también a
presencia de aire, presencia de grasa circulando en el torrente sanguíneo, o por presencia de líquido
amniótico que este circulando por el torrente sanguíneo. El émbolo o la embolización es el desplazamiento
por la sangre de una masa sólida, líquida o gaseosa que es arrastrada por el torrente sanguíneo y se va a ir a
enclavar a un lugar distante del punto de origen, el 99% de los émbolos se deben a un fragmento
desprendido de un trombo, fenómeno conocido como tromboembolia, y la consecuencia de esto es la
implantación o englobamiento del embolo en un lugar distante que va a producir necrosis isquémica del
tejido donde está siendo obstruido y por consiguiente un infarto en el sitio de la obstrucción, el infarto no es
más que una necrosis de coagulación o necrosis isquémica.
En la embolia pulmonar el 95% se van a producir por trombos de las venas profundas de los miembros
inferiores y por encima de la rodilla, estos trombos se desprenden y se desplazan por conductos cada vez
mayores que atraviesan el hemicardio derecho hasta que penetran en la circulación pulmonar, dependiendo
del tamaño del trombo este puede obstruir la arteria pulmonar principal y enclavarse en el sitio de su
bifurcación, lo que se conoce como émbolo en silla de montar, o puede alcanzar ramificaciones más
pequeñas, en los émbolos sólidos que pueden ser por el desprendimiento de un trombo, fragmentos de
médula ósea, ateromas, o por alguna neoplasia. Los émbolos grasos se van a presentar por fracturas donde
va a haber circulación de grasa, por una osteomielitis o esteatosis hepática. Los émbolos gaseosos se
producen por la presencia de burbujas de aire o de nitrógeno en la circulación.
Infartos
Los infartos, que no es más que un área de necrosis isquémica dentro de un tejido u órgano producido por la
oclusión de la irrigación arterial o drenaje venoso, las causas de los infartos en un 99% están dados por los
émbolos y la trombosis. Casi todos los infartos son por obstrucciones arteriales, también pueden ser por un
vaso‐espasmo, por un crecimiento de un ateroma o por presión extrínseca de un vaso ya sea por un proceso
neoplásico que va a producir la obstrucción de un flujo sanguíneo normal.
Tenemos de acuerdo a la coloración:
Infartos blancos, pálidos o anémicos
Infartos rojos hemorrágicos.
Por la presencia de infección pueden ser:
Infartos sépticos
Infartos blandos (o blancos, no se oye bien).
Los infartos rojos se presentan en obstrucciones venosas y los tejidos laxos donde habrá una acumulación de
sangre en la zona infartada, microscópicamente en un infarto veremos presencia de glóbulos rojos ya que es
una necrosis isquémica, entonces el infarto rojo se procesa por una oclusión venosa en tejidos que permiten
juntar sangre en la zona infartada, en tejidos con doble circulación como el pulmón y en tejidos previamente
congestivos, en el sitio donde se restablece el flujo donde existió previamente oclusión arterial y necrosis.
Los infartos blancos, pálidos o anémicos se presentan por oclusión arterial en órganos sólidos con una
irrigación terminal como el corazón el bazo y el riñón y el tejido sólido limita la hemorragia, generalmente
los infarto tendrán la forma de una cuña donde el vértice va a apuntar el vaso ocluido, la base estará en la
periferie del órgano y los bordes laterales pueden ser irregulares, es así que acá vemos a los dos tipos de
infarto (rojo y blanco), ambos tienen la forma piramidal donde el vértice estará en el lugar de la obstrucción
del vaso y la base va a estar en la parte externa del órgano, los bordes pueden ser irregulares y
microscópicamente veremos necrosis de coagulación o necrosis isquémica.
Los infartos sépticos se producirán por fragmentación o fibrovegetación que se puede presentar a nivel de
una válvula cardiaca por algún tipo de patología como endocarditis bacteriana donde se formaran
excrecencias sobre las válvulas del corazón, entonces se desprende este tipo de émbolo y de igual manera
se producirá un infarto y en el sitio de la lesión se producirá un absceso.
12‐03‐15
Dra. Valverde
Shock
Definición: El shock se define como un síndrome
multifactorial que esta desencadenado por una
inadecuada percusión sistémica aguda, está
caracterizado por un desequilibrio entre la demanda y
la oferta de oxigeno hacia los tejidos, ya sea por un
aporte inadecuado de oxigeno o por una mala
utilización de éste a nivel celular.
El shock es un estado de hipoperfusión generalizada,
causada por la disminución del gasto cardiaco o la
disminución del volumen sanguíneo circulatorio eficaz
a nivel de los tejidos que produce una hipotensión
arterial y ésta ocasiona una perfusión tisular por un
inadecuado intercambio gaseoso y por tanto una
hipoxia a nivel de los tejidos dando lugar a una hipoxia
celular.
Al principio estos cambios pueden ser reversibles, pero
si persiste el estado d shock a nivel tisular son lesiones
irreversibles que culminan con la muerte de las células,
lo que conocemos como necrosis.
Tipos de shock:
1. Hipovolémico: puede darse por causas
hemorrágicas, no hemorrágicas, anafilácticas
o neurogénicas.
2. Cardiogénico: puede darse por una falla
intrínseca o extrínseca.
3. Séptico:
Fisiopatológicamente el shock se divide en
hipovolémico, cardiogénico, que puede darse por falla
intrínseca del miocardio, el shock obstructivo, por falla
extrínseca del miocardio y el shock distributivo o
vasogénico, dentro del cual está incluido el shock
séptico, anafiláctico y neurogénico
Shock cardiogénico
Se define como la incapacidad de la bomba impulsora
que mantiene el aporte de oxigeno normal a los
tejidos.
Causas: puede deberse a una lesión intrínseca del
miocardio, arritmias ventriculares, compresión
extrínseca, puede deberse también a tumores
neoplásicos, a una obstrucción del tracto de salida del
flujo en el momento que bombea la sangre a hacia los
tejidos.
Signos: palidez, ingurgitación yugular, presión
sistémica menor a 90 mmHg, taquicardia, polipnea,
soplos, y a nivel histológico como no hay un aporte
adecuado de oxigeno hacia los tejidos hace una lesión
irreversible que es la necrosis.
Shock hipovolémico
En este tipo de shock la lesión primaria inicial es la
perdida de volumen eficaz circulante, lo que produce
un desequilibrio en el transporte de CO2 y el consumo
de oxígeno a nivel de los tejidos.
Causas: pueden haber causas hemorrágicas o por
depresión de fluidos, y estas pueden ser internas o
externas.
1. Causas hemorrágicas internas: Entre estas se
encuentran los traumatismos, la rotura de
vasos o vísceras macizas, complicaciones en el
embarazo y alteraciones de la coagulación.
2. Causas hemorrágicas externas: pueden ser
pulmonares, ya sean infecciosas, tumores,
causas gastrointestinales por presencia de
úlceras, varices, que pueden llegar a romperse
y producir hemorragias, pueden ser causas
traumatológicas o renales, ya sean procesos
infecciosos a nivel renal o tumores.
3. Causas externas por depresión de fluidos:
entre estas se encuentran los vómitos,
diarreas, pérdidas cutáneas por quemaduras,
poliuria por uso de diuréticos o por la
presencia de una patología a nivel renal como
la diabetes insípida.
4. Causas internas por depresión de fluidos:
patologías a nivel de órganos, por ejemplo a
nivel del páncreas, enfermedades
inflamatorias, por obstrucción intestinal,
presencia de ascitis que es el edema
generalizado, que se puede presentar también
en quemaduras y por disminución de las
proteínas plasmáticas.
Shock obstructivo
Las formas obstructivas de este tipo de shock son
aquellas en la que la enfermedad subyacente es una
obstrucción mecánica al gasto cardiaco normal y una
disminución secundaria a la percusión sistémica.
Causas: taponamiento cardiaco, tromboembolismo
pulmonar masivo, neumotórax, obstrucción
intracardiaca ya sea por tumores primarios del corazón
como los mixomas auriculares, o como una trombosis
sobre una prótesis valvular. Todas estas llevan a una
obstrucción en la salida del flujo sanguíneo.
Shock distributivo
Este resulta de una disminución en la resistencia
vascular sistémica con una distribución anormal del
flujo sanguíneo dentro de la microcirculación y una
inadecuada perfusión a nivel de los tejidos. Este tipo de
shock puede llevar a una hipovolemia funcional con
una precarga disminuida y se asocia con un debito
cardiaco normal o aumentado. Dentro de la etiología
de este tipo de shock esta la sepsis, el shock séptico,
shock anafiláctico y el shock neurogénico.
Shock séptico
Este generalmente se produce por una infección
microbiana generalizada que puede estar ocasionada
por gérmenes gram negativos o por la presencia de
hongos.
La causa principal son los gram negativos, estos
producen endotoxinas que se encuentran circulando
en el flujo sanguíneo, producen la diseminación y
desarrollo de una infección porque penetran en el
torrente sanguíneo. Puede serhiperdinamico o
hipodinamico que se caracteriza por un gasto cardiaco
elevado, una resistencia vascular sistémica muy baja, y
existe un fracaso circulatorio global, más una
hipoperfusion a nivel de los tejidos por la presencia de
agentes infecciosos o la presencia de toxinas que van a
liberar estos agentes a la circulación. En sus fases
avanzadas puede haber hipoxia celular y una acidosis
láctica. En el síndrome de respuesta sistémica puede
haber fiebre mayor a 30ºC o una hipotermia menor a
36ºC, puede haber taquicardia, taquipnea, una
alteración del recuento de leucocitos mayor a 12.000 o
menos de 4.000 leucocitos por milímetro cubico o
también encontrar la presencia de cayados en las del
10 % en los exámenes de laboratorio.
En la sepsis grave puede haber sepsis más una
disfunción de órganos más una hipotensión o una
hipoperfusion a nivel de los tejidos, lo cual puede llevar
a lo que se denomina shock séptico que es la sepsis
más el fallo de dos o más órganos, entonces existe una
hipotensión pese que al paciente se le administran
líquidos, no sube la presión arterial, se presentan
alteraciones de la percusión como una acidosis
metabólica o una hipertactacidemia.
Histológicamente todo este proceso de intercambio y
producción de ATP y ácido láctico es por las vías
anaeróbicas y aeróbicas que se van a producir a nivel
de la mitocondria, cuando hay déficit de oxigeno se
produce ácido láctico, puede haber una disfunción a
nivel de los órganos y puede utilizarse para
contrarrestar este shock fármacos vasoactivos, esto
para mantener una presión adecuada.
Shock neurogénico
La causa principal se debe a un traumatismo medular o
untraumatismo vertebral, puede producirse por una
lesión medular o también puede producirse por algún
tipo de fármacos,
Fisiopatológicamente hay un bloqueo a nivel del
sistema nervioso central con una vasodilatación
generalizada, lo que provoca una hipotensión,
bradicardia, oliguria, la piel se encuentra caliente y
bien perfundida y con una presión venosa central baja.
Shock anafiláctico
La causa es una reacción exagerada ante un antígeno
determinado del organismo, el organismo detecta a
estos antígenos y empieza a producir IgE y esto se
observa microscópicamente por la presencia de
basófilos y mastocitos a nivel de los tejidos. Éstos
liberan sustancias vasoactivas, principalmente
histamina y prostaglandinas. Se produce en este tipo
de shock, un edema intersticial y pulmonar, existe
vasodilatación generalizada, la cual a la vez a nivel del
corazón se produce una vasoconstricción más una
disminución de la presión arterial, hay una contracción
del musculo liso bronquial. Lo que se conoce con el
nombre de broncoespasmo y a nivel del intestino
pueden haber diarreas, náuseas y dolor abdominal.
Causas: antibióticos, anestésicos locales, contrastes
yodados, antiinflamatorios no esteroideos, narcóticos,
heparina y ciertos alimentos.
Cuando se produce por contraste yodado se presenta
una reacción anafilactoide, esto se produce sin una
sensibilización previa.
Los órganos más sensibles al shock son: pulmón, riñón,
hígado y el cerebro e histológicamente en estos
órganos encontramos las lesiones irreversibles
principalmente necrosis.
12‐03‐16
Dra. Cadima
Trastornos inmunológicos I
Vamos a ver que el sistema inmunológico está dividido en un sistema inmunológico innato y un sistema
inmunológico adaptativo. La inmunidad innata es con la que se nace, es la primera línea de defensa, por lo
tanto, no es específica, para su desarrollo no se requiere una primera presentación contra el
microorganismo. Los componentes son:
Las barreras epiteliales, a nivel del sistema respiratorio células epiteliales con cilios y moco, y al
nivel del sistema digestivo es la mucosa que también presenta células de defensa como son los
más importantes, los linfocitos.
El otro componente son las células fagocíticas, macrófagos y neutrófilos que son la primera línea
de defensa.
Vamos a ver las células NK.
También las proteínas plasmáticas y el sistema del complemento, pero para su activación este se
necesita que los microorganismos entren en contacto para que se desencadene este sistema. Hay
tres vías, la vía clásica, la vía alterna y la vía de las lectinas. El sistema inmunológico innato utiliza la
vía de las lectinas y la vía alternativa.
El sistema inmunitario adaptativo es la 2da línea de defensa, es específico y está formada por linfocitos T y
B. Para que se activen los linfocitos T, se necesitan células presentadoras de antígenos. Los antígenos
pueden ser proteicos y no proteicos. Entonces las células presentadoras de antígenos son de la primera
línea de defensa (macrófagos, neutrófilos, células dentríticas). En la superficie de la membrana plasmática
de estas células tenemos el lugar de anclaje de los antígenos que se llama el complejo mayor de
histocompatibilidad (CMH). Este CMH ancla a los antígenos y los presenta a los linfocitos. Tenemos dos
clases: Clase I y II
En los linfocitos T tenemos varios tipos de receptores que tienen la capacidad de mutar. Entonces las células
T también tienen proteínas en su superficie que distinguen al linfocito por su función. Estas proteínas los
distinguen en base a su función, de allí es que tenemos linfocitos T CD4 y linfocitos T CD8.Entonces estos
linfocitos TCD4 se unen al CMH clase II, y los linfocitos T CD8 se anclan al CMH clase I. Vean ustedes que son
muy específicos para un determinado antígeno.
Por otro lado se necesitan dos estímulos seguidos para que se activen las células t. El primer estímulo surge
cuando se unen directamente con los antígenos, y el segundo surge cuando hay co‐estmuladores, unas
proteínas que ayudan a la mayor estimulación. Entonces son dos los mecanismos por los cuales se
estimulan estos. Si no existe el segundo, los linfocitos T sufren apoptosis. En los linfocitos B veremos que
tienen la capacidad de producir anticuerpos, componentes del sistema inmunológico humoral. Los linfocitos
T son parte de la inmunidad celular, que prácticamente están para microorganismos que entran dentro de
la célula, y los linfocitos B que forman anticuerpos van a formar el sistema inmunológico humoral, que por
lo tanto forma una defensa contra los microorganismos y sus toxinas EXTRACELULARES.
Cuando los linfocitos T o los neutrófilos y los macrófago se unen a algún antígeno, comienzan a secretan
mediadores de la inflamación, las citoquinas, son comunicadoras de células con células. Como decíamos hay
células de primera línea y células de segunda línea, las de primera línea producen citocinas para llamar a las
de la segunda línea. Y cuando las de la segunda línea secretan citocinas, de la misma manera llaman a los
neutrófilos y a los macrófagos. Entonces constantemente se producen citocinas en el proceso inflamatorio.
Los analgésicos, los antiinflamatorios bloquean estas citocinas para evitar los daños que puedan causar los
procesos inflamatorios. Entonces las citocinas son mediadores de la inflamación muy importantes que
pueden llegar a causar daños. Entrando en este tipo de daños, vamos a ver qué tipo de alteraciones
tenemos.
El primer tipo de trastornos es: Reacciones de hipersensibilidad. El segundo tipo es la autoinmunidad. Y el
tercer tipo son los estados de deficiencia inmunológica. Y el cuarto tipo es la amiloidosis, el acúmulo de
proteínas que el sistema inmunológico no puede eliminar. Vamos a ver el primer tipo:
1. Las reacciones de hipersensibilidad (HS) están agrupados en 4 grandes grupos por su mecanismo
de producción. La HS es una respuesta exagerada del sistema inmunológico ante una mínima
agresión. Esta reacción tiene antígenos muy específicos los cuales tenemos que conocerlos.
a. LA HS de tipo 1 está mediada por mastocitos e IgE, los linfocitos B maduran y se
transforman en células plasmáticas que secretan las inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos.
Entonces la HS de tipo 1 está mediada por la IgE, que se puede medir en laboratorio al
igual que la IgM y la IgD.Los masticotos son otras células que median este tipo de
inflamación, HS tipo 1, que son muy específicos de este tipo de HS y estos desencadenan
un proceso de vasodilatación, edema y el componente principal, la broncoconstricción, la
contracción de la musculatura lisa, y la producción de moco. Una de las patologías de esta
HS son las alergias que van seguidas de muerte, no son aquellas repetitivas que empiezan
a salir ronchas y luego desaparecen y luego ronchas y luego desaparecen, no. Son un
proceso inflamatorio grave que puede llevar a la muerte. Otra es el asma y la anafilaxia.
Muy importantes patologías de la HS tipo 1.
La HS de tipo 2 está mediada por anticuerpos, la IgG y la IgM, que son muy específicos, y el
complemento. Lo que se va a producir es lisis celular e inflamación agregada que existe en el resto
de los procesos patológicos. Sus patologías son la Anemia hemolítica y la otra el síndrome de
Goodpal.
La HS de tipo 3, tenemos que memorizar es que consiste está mediada por la unión de antígeno y
anticuerpo y viaja por el sistema inmunológico y se deposita en diferentes órganos. Produce
vasculitis necrosante, destruye los vasos sanguíneos, produce una inflamación en los vasos
sanguíneos, produce una necrosis fibrinoide, una necrosis que llega a destruir el tejido conectivo.
Las enfermedades características LES (lupus eritematoso sistémico) que es una enfermedad de HS
de tipo 3,glomerulonefritis, enfermedad del suero, La reacción de Arthus.
La HS de tipo 4 sólo es celular, y si es celular y no humoral, estará mediada por linfocitos T
activados. Produce una inflamación perivascular, alrededor de los vasos, edema y destrucción de
los tejidos. En este tipo de HS está la Dermatitis de contacto, diabetes mellitus y algo muy
importante que son los rechazos a los trasplantes.
Mecanismo de daño que produce la HS tipo 1.
Mediada por la IgE. Dentro de los mastocitos hay un montón de gránulos que se dividen en primarios y
secundarios. La unión del alérgeno con la IgE comienza a liberar gránulos. Entonces vamos a ver cuáles son
los mediadores tempranos. Dentro de estos, los mastocitos liberarán un mediador muy importante de la
anafilaxia, de la alergia, y del asma, que es la Histamina, FNT y proteasas que van a destruir los epitelios. Los
mediadores tardíos que están en los gránulos que se liberan después de estos mediadores tempranos serán
las quimiocinas, factores de activación de plaquetas, citokinas (IL4) y leucotrienos, que tienen un gran
impacto sobre todo a nivel respiratorio. Entonces vamos a ver sobre la acción de la histamina, ya que
decíamos es un mediador temprano, muy importante liberado por los mastocitos, entonces vamos a ver.
Respuesta inicial: el alérgeno puede ser polvo, fibras, el comer avena, para los alérgicos a las proteínas, el
comer quinua, cebada. Las personas tienen alergias específicas, no es a todo, es a determinadas sustancias.
Entonces se produce a los 5 minutos y remite en una hora. Ustedes escucharan en las noticias no?, “le
colocaron una penicilina en una farmacia y luego murió” y cuál era la causa de muerte “paro respiratorio”…
ja, el paro respiratorio no sucede no? Es una alergia a las penicilinas que ha desencadenado un shock
anafiláctico. Entonces vamos a ver que esta respuesta, si remite, remite en una hora. Se libera la histamina
que produce la vasodilatación, aumento de la permeabilidad, contracción de musculatura a nivel,
respiratorio y secreciones glandulares. Luego, todo este proceso se llega a mantener pero por las otras
sustancias, la más importante es la histamina en la respuesta inmediata. Decíamos que en la respuesta
inmediata hay factores mediadores quimiotácticos que llegan a producir una reacción, un estímulo, hacia la
célula, sobre todo los eosinófilos Es así que si tomamos un hemograma a un asmático vamos a ver que los
eosinófilos se encuentran elevados y los mastocitos liberan citocinas y comienzan a llamar eosinófilos, En
otras palabras, los eosinófilos son las segundas más importantes en el proceso alérgico inflamatorio y eso lo
podemos ver incluso en una biopsia de piel. También hay proteasas y la liberación de heparina, de una
forma no muy concentrada.Y por eso vamos a ver como si tuviera hemorragias en la piel, en un paciente
alérgico. Entonces en pacientes que mueren por shock anafiláctico vamos a ver estas manchas vasculares.
Reacción de fase tardía
Esta se produce a las 2 horas (a partir de las 2 horas). Que puede durar 24 horas o más. Hasta la primera
fase, el paciente se ahoga. Hay infiltración inflamatoria en los tejidos, Las células comienzan a salir a los
tejidos. Decíamos que en esta fase tardía había unas sustancias importantes que son los leucotrienos. Cada
leucotrieno que se produce tiene su acción, el Leucotrieno B4 es quimiotáctico para neurtófio, monicotos
y eosinófilos. Siguen mandando eosinófilos, es una célula que se encuentra de forma muy abundante en las
reacciones alérgicas. Los leucotrienos LC4, LD4, LE4, que hacen que la acción que tenía la histamina se
mantenga. Entonces aumentan la permeabilidad, broncoespasmo, y este bronco espasmo trata de imitar o
a superar la acción de la histamina. Y esta fase tardía, si se la deja progresar, el paciente está realmente
ahogado. Se liberan PGD2 que producen la misma acción de la histamina con la secreción de mucus. El PAF
(fator de agregación de plaquetas) que estimula la liberación de más histamina. La causa de muerte de los
pacientes sería la asfixia por broncoconstricción. Todas estas sustancias, en resumen, tratan de imitar o
superar la acción de la histamina.
¿Cómo se produce la anafilaxia sistémica, o el shock anafiláctico? Se produce por pocas dosis. Una picadura
de un insecto, puede ser una picadura de abeja o de serpiente en personas con hipersensibilidad a este tipo
de antígenos. Se produce in shock vascular, sobre todo porque hay un edema hay vasodilatación, aumento
de la permeabilidad. Edema extenso, y no por esto muere, sino muere por dificultad respiratoria con edema
laríngeo. Entonces la primera medida de emergencia serían broncodilatadores.
Mecanismo de la HS tipo 2.
Tenemos entonces el mecanismo de daño de la HS de tipo 2. Estabamos diciendo que la HS de tipo dos
estaba mediada por los anticuerpos que reaccionan contra células de la superficie, y decíamos que los dos
mediadores más importantes son la IgG y la IgM. Entonces cuáles serán los antígenos, serán antígenos
tisulares, que se producen porque la célula cambia en algún momento, su superficie celular puede cambiar.
Como es HS, se producen gran cantidad de anticuerpos. Puede ser que uno haya tomado un medicamento y
que se deposite en la superficie de las células y que producen la reacción, con la producción de anticuerpos.
Obviamente se activará el sistema del complemento y se desencadenará el proceso inflamatorio con la
formación de las citocinas y la intervención de las proteasas. Habrá también y reclutamiento de células
fagocíticas, muy importante. Para que se las reconozcan se necesita la opsonización de estas células. Y
cuando esta está exagerada se desencadena esta HS de tipo 2. Y en qué patologías podemos ver esto. Por
ejemplo en las reacciones transfusionales, cuando los antígenos no son compatibles. Entonces la HS tipo 2
se subdivide en tres grandes grupos y que uno de os grupos está precisamente desencadenado por el
mecanismo de opsonización y de fagocitosis que está exacerbada en este tipo de reacciones:
Reacciones transfusionales
Eritroblastosis fetal, donde la madre tiene un grupo sanguíneo diferente al del producto, entonces
la madre empieza a liberar IgG, que se puede medir, que comienza a destruir, prácticamente, los
glóbulos rojos fetales.
La anemia hemolítica, agranulocitosis y trombocitopenias que son autoinmunitarias, son parte de
la HS de tipo 2.
Como decíamos también, la HS a agentes químicos o fármacos también producen la HS de tipo 2.
Es un listado grande, vamos a ver que hay otro grupo que está mediado solamente por el complemento, el
complemento está exacerbado. Y hay mayor cantidad de receptores en este tiopo de enfermedad que son
la glomerulonefritis y el rechazo vascular a los injertos. Los injertos de piel que son, que habitualmente nos
dicen, no ha prendido el injerto de piel, entonces por lo tanto es una HS de tipo 2 que llega a producoir
mayor cantidad de anticuerpos contra estas células que son consideradas como extrañas.
Otro grupo sería el de la disfuncióncelular mediada por anticuerpos que prácticamente tenemos a tres
enfermedades, como HS de tipo 2.
Una de ellas es la Miastemiagravis, y el mecanismo para que se produzca la miastenia gravises la
formación de anticuerpos reactivos contra los receptores de Acetilcolina. Entonces si no hay
receptores de acetilcolina prácticamente este paciente queda invalidado, no hay la posibilidad de
contracción muscular, no hay la posibilidad que este paciente vuelva a caminar. Entonces hay otro
tipo de tratamientos que son muy específicos contra la miastenia gravis.
Luego tenemos al Penfigo vulgar, que por su mecanismo son anticuerpos que van contra los
desmosomas, los puentes de unión intercelular de la piel.Enfermedad mortal, habitualmente
ocurre en niños y se producen grandes ampollas.
Enfermedad de Graves, que es una HS de tipo dos mediada por una disfunción celular, las cpélulas
son muy hipersensibles, se procducen anticuerpos contra los receptores de THS, y vamos a ver que
la tiroides está repleta de linfocitos. Se desencadena hipertiroidismo.
12‐03‐19
Dra. Cadima
Trastornos inmunológicos II
Mecanismo de daño en la hipersensibilidad de tipo III.‐
Se genera porque hay un viaje sistémico de los antígenos unido a los anticuerpos y ambos se van a
depositar en algún lugar específico del organismo causando el daño. Se verá entonces que los depósitos
de inmunocomplejos prácticamente están en los capilares sanguíneos, los vasos sanguíneos y
específicamente se inicia la activación del sistema del complemento y este empieza a repuntar mayor
cantidad de leucocitos PMN y de macrófagos que causan daño especifico. Morfológicamente se tendrá
si estos se depositan a nivel de los vasos, una vasculitis, entonces el tejido vascular alrededor comenzara
a sufrir una necrosis de tipo fibrinoide, obviamente por el proceso inflamatorio habrá presencia de
neutrófilos y los depósitos granulares de estos inmunocomplejos e inmunocomplemento que se pueden
distinguir como por ejemplo con la inmunofluorescencia.
Una de las enfermedades que encontramos en este tipo de hipersensibilidad de tipo III es el lupus
eritematoso sistémico (LES), que además de ser una enfermedad autoinmune presenta este tipo de
hipersensibilidad, donde los antígenos suelen ser el DNA de las células y como todas las células tienen
DNA la enfermedad llega a ser sistémica, las nucleoproteínas también son antígenos, y ya en la parte
clínica se encuentra un proceso inflamatorio que se desarrolla por las reacciones de antígenos con
anticuerpos a nivel del riñón, a nivel de las articulaciones, y a nivel de la vasculatura, entonces él LES
cursa con una nefritis, una vasculitis y una artritis. Otra enfermedad es la poliarteritis nodosa, y se verá
en ella nódulos que incluso se los puede sentir, que no tiene relación con ninguna picadura y lo que se
observa microscópicamente es la presencia de inflamación de la pared arterial en los vasos sanguíneos,
siendo su antígeno el virus de la hepatitis B, depositándose con el anticuerpo en la pared arterial
causando la vasculitis. Otra patología es la glomerulonefritis postetreptocócica que tiene siempre el
antecedente de haber tenido amigdalitis a repetición, donde se encuentra unas amígdalas con un
proceso inflamatoria y además necrosis denominándose esto amigdalitis pultácea que habitualmente
cursa con fiebre, con mucha alteración sistémica, encontrándose los antígenos los cuales son la pared
del estreptococo y estos antígenos se unen con los anticuerpos y van a depositarse en los riñones
causando una nefritis, siendo un deposito especifico que es sobre la membrana basal glomerular y en
esta membrana basal se puede ver el depósito de estos mediante la inmunofluorescencia. Otra
enfermedad similar a la anterior pero sin el antecedente de la amigdalitis es la glomerulonefritis aguda
donde el antígeno suele ser un parasito como de la schitosomiasis o de la malaria o Treponema que es
bacteriano o puede ser un antígeno tumoral que se una con el anticuerpo y se deposite a nivel del
riñón. Siguiendo con las patologías encontramos la artritis reactiva que siempre hay el antecedente de
tener una enfermedad previa de Yersinia por lo tanto el antígeno se une con el anticuerpo y suele
depositarse en las articulaciones causando una artritis aguda. Otras enfermedades que son mucho más
raras que por ejemplo se encuentra la reacción de Arthus que es la unión de una proteína extraña,
habíamos dicho que hay proteínas y no proteínas como antígenos que se unen al anticuerpo y va a
causar una vasculitis cutánea y en la pared de ese vaso encontraremos una necrosis fibrinoide con un
infiltrado inflamatorio a su alrededor, obviamente en la piel las vasculitis se verán de aspecto
puntiforme, violáceas. La enfermedad del suero es más compleja, esta es la conjunción de la reacción de
Arthus con artritis y nefritis, siendo entonces una conjunción de vasculitis, artritis y la nefritis, donde el
antígeno suelen ser las mismas proteínas. Son enfermedades que corresponden a la hipersensibilidad de
tipo III.
Mecanismo de daño de la hipersensibilidad de tipo IV.‐
Tiene un mecanismo que es eminentemente celular y corresponde a los linfocitos T, estos linfocitos T
autoreactivos van a promover una respuesta inflamatoria activando una cantidad innumerable de
macrófagos que va a producir la lesión en el tejido donde se encuentre el antígeno. Es obvio que los
macrófagos liberaran citocina.
Este tipo de hipersensibilidad básicamente se divide en dos grupos: El primer grupo es la
hipersensibilidad retardada de tipo IV……
Hipersensibilidad retardada de tipo IV.‐ Es una respuesta a las micobacterias, hongos, protozoos y
parásitos, y se podrá ver que la tuberculosis es una enfermedad crónica que provoca daño a largo plazo.
Puede ser también que se encuentra en el rechazo a los injertos o en la dermatitis de contacto que es la
sensibilidad a cualquier producto como por ejemplo la sensibilidad a los jaboncillos o a los diferentes
productos que son parte de este tipo de hipersensibilidad retardada desencadenada por linfocitos
autoreactivos. Morfológicamente este tipo de hipersensibilidad tiene un patrón granulomatoso con la
presencia de linfocitos alrededor de las venas y vénulas. La inflamación crónica se clasifica
habitualmente en dos, una inflamación crónica no granulomatosa donde los linfocitos están dispersos
por todo el tejido y la otra seria una inflamación crónica granulomatosa donde se reúnen en granulomas
muy circulares rodeados por tejido conectivo y células epitelioides. Entonces la tuberculosis tiene un
tipo de reacción de sensibilidad tipo IV retardada, en la tuberculosis cutánea secundaria que puede
pasar desapercibida, donde incluso cualquier patrón granulomatoso en una biopsia de piel
actualmente se considera que es una tuberculosis. El segundo grupo parte de esta sensibilidad
retardada es la citotoxicidad por células T, pero T muy especificas no cualquier linfocito T, sino el CD8.
Este linfocito CD8 produce la citotoxicidad que puede desencadenar infecciones virales, células
tumorales y los rechazos a los aloinjertos, recordando que los injertos ocupan un gran papel en las
reacciones de sensibilidad abarcando la hipersensibilidad tipo III y tipo IV siendo por esto que hay tanto
rechazo a los injertos. Se verá que de este grupo de citotoxicidad por T CD8, encontramos la diabetes
mellitus de tipo I donde hay una hipersensibilidad de tipo IV, siendo las células beta sus antígenos y
entonces lógicamente los anticuerpos los van a encontrar y van a producir el proceso inflamatorio que
se denominaría insulitis, y por eso es que la DM I tiene una presentación temprana, en cambio la DMII
es una enfermedad que básicamente se produce en las personas con elevado peso y que llevan
problemas de tipo crónico, pero la DMI se puede observar en bebes incluso. Otra enfermedad de esta
categoría es la esclerosis múltiple, que tiene por antígeno a la mielina del SNC, y entonces se va viendo
una destrucción a causa de la mielina que tiene un antígeno proteico en la mielina del SNC y como el
problema, el antígeno, está en la mielina los anticuerpos se unen a la mielina y la empiezan a destruir
generando una desmielinización que se puede ver de forma segmentaria y causa problemas como
parálisis completa, que comienza inicialmente con una debilidad, cansancio fácil en todas las
extremidades. La artritis reumatoide se considera una hipersensibilidad de tipo IV pero con antígeno
desconocido y la otra enfermedad a mencionarse seria la neuropatía periférica donde el antígeno son
los agentes proteicos de la mielina del sistema nervioso periférico a diferencia de lo que vimos con la
esclerosis múltiple. Obviamente como el antígeno esta a nivel periférico el proceso inflamatorio se será
en los nervios periféricos causando una neuritis donde los pacientes pierden la sensibilidad al dolor y al
calor y por lo tanto suelen tener heridas profundas con úlceras crónicas en las cuales no perciben el
dolor.
Autoinmunidad.‐
Nuestro organismo desencadena normalmente una tolerancia inmunológica y esta tolerancia
inmunológica esta a nivel central del timo y a nivel periférico. La tolerancia quiere decir que empieza a
suprimir a los autoantígenos a nivel del timo y si no los suprime a nivel del timo estas células
autoreactivas que se escapan sufrirán la supresión que deberá ser a nivel periférico. Entonces tratan de
suprimir a todos los linfocitos que son autoreactivos, trata de formar un equilibrio, a todos estos
linfocitos T autoreactivos que están muy hipersensibles a cualquier tipo de reacción se los trata de
suprimir, ya sea en el timo que se denomina tolerancia central o a nivel periférico donde se denomina
tolerancia periférica.
Las enfermedades autoinmunes son consecuencia de una respuesta inmune específica adaptativa contra
los antígenos propios, es decir, desconoce y va contra nuestras propias células y los antígenos propios,
esto es un organismo contra su propia célula. Aquí se incluyen los anticuerpos anti DNA, anticuerpo anti‐
nucleares y anticuerpos anti‐antígeno de Smith que es el antígeno muy especifico del lupus eritematoso.
Básicamente todas estas enfermedades tienen un patrón genético ya establecido
LES.‐ Es mas frecuente en mujeres, la lesión morfológica se da con una vasculitis, hay deposito de
material fibrinoide, necrosis fibrinoide y lo que decía anteriormente con afectación a las articulaciones
provocando una artritis, afecta al riñón provocando una nefritis lúpica, alas de mariposa lo más
característico, puede haber también problemas con el SNC, donde se pueda observar en
manifestaciones neuro‐psiquiátrica, también puede afectar al corazón produciendo en todas las capas
un proceso inflamatorio desde pericarditis, miocarditis, endocarditis donde hay algo muy especial,
donde las endocarditis son de apariencia verrugosa teniendo aparentemente verrugas en la superficie
llamándose endocarditis verrugosa bacteriana de Libman‐Sacks. También hay alteración de las válvulas
mitral y aórtica, cuando hay afección cardiaca significa que la sobrevida del paciente va disminuyendo,
también la alteración se ve en los pulmones ocasionando pleuritis, derrame pleural y alteración del vaso
sanguíneo. Se puede ver que afecta todo: piel, corazón, riñones
Enfermedad de Sjogren.‐ Se caracteriza por presentar tos, una queratoconjuntivitis seca y una
Xerostomía, es decir, no produce lágrimas, o sea no puede llorar, además de saliva y esto produce
grietas en la cavidad bucal y también presenta caries. Su mecanismo es la destrucción de todas las
glándulas salivales y sudoríparas. Esta enfermedad de Sjogren siempre se asocia en un 60% de otras
afecciones como artritis reumatoide, básicamente en la anamnesis se encuentra el diagnostico al
observar la queratoconjuntivitis y xerostomía, se presenta en mujeres de alrededor de 35‐45 años.
La esclerodermia.‐ Se trata de una enfermedad que causa una fibrosis sistémica excesiva que provoca un
engrosamiento de la piel y prácticamente no tiene líneas de expresión, lo que se conoce como “cara de
muñeca” porque no puede hacer expresiones y difícilmente hace alguna expresión o mueca. Esta
fibrosis excesiva puede afectar incluso al tracto gastrointestinal y no dejaría pasar el bolo alimenticio y
porque el intestino necesita de contracción y si hay una fibrosis no habría el paso del bolo alimenticio, la
esclerodermia también afecta el riñón, el corazón, pulmones y músculos por lo tanto lleva a la muerte,
se presenta en mujeres que tengan 50‐60 años y se divide en dos grupos:
Esclerodermia o síndrome de Crest.‐ Es muy localizada en manos y cara, donde la afección
visceral es muy tardía o no se ve.
Esclerosis difusa.‐ Con esclerosis cutánea generalizada, no habrá pliegues ni a la altura de la
rodilla, o de la flexura de los codos y la afección visceral será muy temprana, la más letal es la
difusa porque si hay una afección visceral temprana el riñón, el corazón, el tubo digestivo están
comprometidos. El más frecuente en nuestro medio es el síndrome de Crest.
Inmunodeficiencias.‐ Inmunodeficiencia es una falla en la capacidad de montar una respuesta inmune
específica efectiva que por lo tanto genera situaciones de inmunosupresión, es la falla o deficiencia del
sistema inmune.
Entonces estas inmunodeficiencias o inmunosupresiones pueden ser de dos tipos:
Inmunodeficiencias primarias.‐ Con fondo genético y se presentan muy temprana.
Inmunodeficiencias secundarias.‐ Que puede deberse a otra patología como VIH o la
desnutrición.
En ambas inmunodeficiencias lo que hay es una disminución del sistema de defensa que está
representado por las células T, células B, neutrófilos y el complemento, estas inmunodeficiencias
pueden ser muy especificas, puede haber incluso un defecto en la función, por ejemplo en la fagocitosis,
también puede ser solo en la quimiotáxis, puede ser que el defecto este en las moléculas del
complemento, entonces el defecto no es solo son en número, sino también puede ser en la función.
Inmunodeficiencias primarias.‐ Se da habitualmente en edades tempranas, con un componente
genético, como por ejemplo la Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X de Bruton, (siendo esta la
más frecuente dentro las inmunodeficiencias primarias), que se manifiesta con infecciones recurrentes
después de los 6 meses de vida, y esto se da porque en los primeros 6 meses la madre da de lactar, y se
supone que es inmediatamente después del nacimiento pero como da de lactar da anticuerpos que
permanecen solo hasta los seis meses de edad. Pero en la agammaglobulinemia ligada a cromosoma X
se va a tener es una deficiencia de las Ig, no va a haber Ig, se manifiesta con tener infecciones
bacterianas intercurrentes, donde en un año por ejemplo habrán niños que tendrán cuatro neumonías o
infecciones gastrointestinales.
Inmunodeficiencia variable.‐ Donde Solo una Ig este suprimida y las demás no, viéndose esto en la
infancia y la adolescencia.
Deficiencia específica de IgA.‐ La IgA sirve para reforzar las mucosas y su deficiencia va a provocar
problemas en las mismas.
Síndrome del híper IgM.‐ En realidad es una pseudo híper IgM. Porque el resto de las Ig suprimidas, a
excepción de la IgM que se mantiene normal, por lo tanto el paciente esta inmunosuprimido a
excepción de la IgM.
Lo importante es que se recuerde que la enfermedad de Bruton es la más común de la infancia.
Síndrome de Di George.‐ Es dada por una hipoplasia tímica, (en un estudio realizado en La Paz se
demostró que es algo no muy alejado de la realidad del medio la presencia de hipoplasia tímica), donde
el timo el órgano representante del sistema inmunológico se encuentra hipoplásico. En este síndrome
hay un fracaso de las bolsas faríngeas 3 y 4 por lo que hay una disminución marcada del timo y además
en todos los niños con desnutrición marcada también se encuentra hipoplasia, solo que esta hipoplasia
se debe distinguir si es por desnutrición o por síndrome de Di George, la distinción se basa en que si es
por nutrición con suplementos (Hierro por ejemplo) se logra reparar el problema, en cambio en el Di
George la hipoplasia es irreversible
También se puede encontrar inmunodeficiencias graves combinadas, donde hay una inmunodeficiencia
muy fuerte con una caída generalizada de las defensas tanto en número como en funcion y se halla
ligado al cromosoma X. El tratamiento para esta inmunodeficiencia combinada es deberá ser un
trasplante de medula ósea.
Síndrome de Wiskottnb Aldrich.‐ Encontramos una trombocitopenia, hemorragias purpúricas e incluso
puede parecer una dermatitis del pañal o aparecen unas escamas, en lo niños no deberían haber estas
lesiones de tipo excematoide. En un paciente con estas características se deberá realizar un recuento de
plaquetas para confirmar.
Inmunodeficiencias secundarias o adquiridas.‐ Son las más frecuentes y sobre todo en nuestro medio
actualmente es la incidencia del VIH la más importante. El VIH produce una supresión inmunológica de
una célula muy importante y muy especifica que es el linfocito T. Su transmisión se da por contacto
sexual de forma más frecuente, sin embargo actualmente se tienen como 20 niños con esta enfermedad
en el servicio de pediatría. Los grupos de riesgo son los homosexuales y bisexuales (el grupo de riesgo
más importante), hemofílicos, receptores de sangre y otros heterosexuales. Los niños son infectados por
la madre y se le debe realizar serología a la madre y también al niño. Si sucede un accidente como lo
sería pincharse con un contenido de fluidos de un paciente infectado en el lugar de trabajo se tiene una
seroconversión del 0.3%, pero no es inexistente. La historia natural de esta enfermedad se da en tres
fases: Una fase aguda donde prácticamente los Linfocitos T CD4 no sufren ninguna alteración de
numero, siendo una viremia transitoria, una vez que circula obviamente se siembra en los tejidos
linfoides donde se encuentran los linfocitos T. Cuando disminuye el número de los linfocitos T CD4, los
linfocitos T CD8 empiezan a elevarse y por lo tanto no hay mucha manifestación, a lo mucho habrá dolor
muscular, faringitis desapercibida. Luego se pasa a una siguiente fase crónica o intermedia que puede
durar 10 años cursando con fiebre, erupción cutánea, en esta fase el virus se está replicando,
multiplicando y dividiendo, luego va a haber una disminución de los CD4, clinicamente lo más llamativo
a este punto es que hay ganglios aumentados, ya sean axilares cervicales, inguinales, etc., adenopatías
generalizadas, entonces lo más llamativo es que haya una adenopatía generalizada. La fase final es la
fase del SIDA propiamente donde vamos a ver una tremenda pérdida de peso, donde hay una completa
inmunosupresión siendo esta la fase final, habiendo una disminución rápida de los CD4 y pérdida de
peso y todas las infecciones oportunistas se le vienen encima, la más frecuente es la del Pneumocistis
carinii pero también puede ser por Candida o se asocie a tuberculosis. O enfermedades muy raras como
Criptococos, Criptosporidium.
Luego se tiene tumores malignos sarcoma de Kaposi y los linfomas sistémicos del SNC (siendo estos dos
los más comunes), pudiendo asociarse a Epstein Barr. Y por la inmunosupresión le viene de todo, desde
infecciones oportunistas y tumores como el sarcoma de Kaposi y linfomas. El P. carinii afecta a los
pulmones. El condón puede limitar el VIH, pero no en el 100% habiendo un riesgo de 30%, lo que lleva a
que incluso con uso de condón puede haber un contagio en un 20%.
Amiloidosis.‐ Acúmulo de una proteína en forma de nódulo subcutáneos y por exceso de catabolismo se
acumulan en tejidos, los órganos y esta amiloidosis puede ser sistémica o muy localizada, que no
provoca otros inconvenientes a menos que esto sea sistémico que provoca alteración de los vasos. Por
lo tanto se deberá realizar baja en proteínas para evitar los inconvenientes de la amiloidosis.
12‐03‐22
Dr. Pantoja
Trastorno metabólicos I
ALTERACIONES AUTOSOMICAS DOMINANTES
Tienen una frecuencia aproximada de 1 caso de cada
500, y la enfermedad mendeliana más frecuente es la
hipercolesterolemia familiar que consiste en la
mutación de un gen que codifica los receptores de las
lipoproteínas de baja densidad las LVD, que participan
fundamentalmente en el transporte y metabolismo del
colesterol.
El fenotipo presenta 3 variedades, en primer lugar
tenemos un paciente con ausencia total de receptores
funcionales, en segundo lugar con receptores
defectuosos y en tercer lugar son en los que existen
receptores que se unen a las lipoproteínas de baja
densidad y el problema está en que no pueden
introducirse en la célula.
Las consecuencias desde el punto de vista clínico se
pueden deducir y consisten en lesiones precoces y
severas de arterioesclerosis coronaria, cerebral y a su
vez periférico con el consiguiente alto índice de infarto
agudo de miocardio (IAM), accidentes
vasculocerebrales y enfermedad vascular periférica en
jóvenes.
En segundo lugar tenemos a la Porfiria aguda
intermitenteque se puede definir como ungrupo de
enfermedades hereditarias del metabolismo de las
porfirinas, que es un pigmento normal de la
hemoglobina, mioglobina y de los citocromos, y está
relacionada a la deficiencia de alguna de las enzimas
necesarias para la síntesis de pigmentos en la medula
ósea, en el hígado y tenemos a la Porfiria aguda
intermitente, que la más frecuente es de tipo hepático
por el déficit de una enzima denominada
porfobilinogeno‐de‐aminasa, que ataca a adultos
jóvenes, desde el punto de vista clínico consiste en
crisis digestiva con dolor y vómitos, en el área nerviosa
hay agitación en parálisis ascendente o en el área
psíquica hay crisis maniacodepresiva, esta
desencadenada por la ingestión de esteroides, de
hormonas, contraceptivos orales y hasta ahora no se
ha definido pero se cree que tiene una relación con la
ingestión de alcohol, y hablando clínicamente hay una
erupción urticariforme secundaria a la exposición de
los rayos solares, en cuanto a la patología se observa
una degeneración capsular crónica y cúmulos
degenerativos.
ALTERACIONES AUTOSOMICAS RECESIVAS
Enfermedad fenil‐cetonuria o Idiosia enil‐piruvica:
Consiste en un trastorno de la fenilalanina por déficit
de la enzima fenilalanina‐hidroxilasa, que no se
transforma en tirosina y se degrada en ácido fenil‐
pirúvico. El resultado de esta alteración desde el punto
de vista clínico en laboratorio vamos a tener una
hiperfelilalaminemia acompañada de un retraso
mental y algunos síntomas neurológicos como crisis
epilépticas, movimientos poliloatetósicos, hay también
hipertonía a nivel de los músculos y trastornos de la
pigmentación de las faneras, hay un retraso mental
porque el exceso de fenilalanina provoca alteraciones
en la síntesis de lípidos, especialmente a nivel del
cerebro, hay alteración en la síntesis de la mielina, que
como resultado nos da la degeneración esponjosa de la
sustancia blanca más una desmielinisación de tipo
difusa, como sabemos la causa, en estos casos se
puede prevenir con la detección precoz de fenilalanina
sérica y una dieta que debe estar exenta de
fenilalanina con suplemento de tirosina.
Galactosemia: Espoco frecuente en nuestro medio, y
consiste en la alteración del metabolismo de la
galactosa por ausencia de la enzima galactosa‐1‐
fosfato‐uridil‐transferasa, que impide la
transformación de galactosa en glucosa y provoca el
acumulo de galactosa‐1‐fosfato que es toxica para tres
tejidos: el cerebro, el hígado y el cristalino.
En el hígado provoca esteatosis es decir una
degeneración grasa que puede transformarseen
cirrosis micronodular grave
En elcerebro va a producir edema, es decir acumulo de
agua, perdida de neuronas y también gliosis.
En los globos oculares característicamente provoca
una opacidad del cristalino
Se presenta en niños que desde el punto de vista
clínico en un inicio son aparentemente sanos, al iniciar
la dieta láctea estos niños se vuelven apáticos, se
presenta vómitos, diarreay una falta de desarrollo,
posteriormente se agrega a esto una diátesis
hemorrágica, un retraso mental, un deterioro en la
esfera motora y también en la esfera intelectual y va a
habercataratas de ambos lados, la muerte
generalmente se produce los primeros años de vida y
el diagnostico precoz más una dieta sin galactosa
puede evitar su aparición.
Enfermedad de Wilson:Es una alteración metabólica
del cobre, y consiste en acumulo de niveles tóxicos de
cobre, también en los tres tejidos al igual que la
patología anterior, en el cerebro, hígado y globo ocular.
Con un gen autosómico recesivo localizado en el
cromosoma 13 que codifica una enzima, la ATP‐asa
transportadora de cobre su transporte depende de la
absorción por parte de la mucosa intestinal y la
excreción de la bilis. Normalmente el cobre iónico en el
plasma es captado por la celuloplasmina que es una
enzima, propiamente es una proteína que transporta el
cobre iónico desde el intestino, que es donde lo
absorbemos hacia los tejidos donde acumula.
Bioquímicamente la celuloplasmina va a estar baja,
disminuyen las cifras de excreción biliar y la excreción
urinaria de cobre aumenta
El cobre iónico absorbido no entra a la circulación lo
que provoca que se acumule gradualmente
produciendo una daño toxico que inicialmente lo
vamos a observar en el en hígado, luego en el cerebro,
a nivel de las corneas, en los riñones y en las
articulaciones.
En el hígadovamos a observar degeneración grasa, es
decir esteatosis, hepatitis aguda, hepatitis crónica
activa, fibrosis, cirrosis micro que luego se convierte en
macronodular y más raramente podremos observar
fibrosis masiva e inclusive algunos casos de
hepatocarcinoma.
En las lesiones oculares vamos a observar depósitos de
cobre en la membrana de Descement, y nos va a
producir un signo clásico que se llama elanillo de
Kayser‐Fleisherque se encuentra ubicado en el límite
esclero‐corneal.
Los depósitos en el SNC van a producir un daño toxico
en las neuronas, especialmente de los ganglios basales
y también en el putamen, afecta preferentemente a
niños o adultos jóvenes con un cuadro clínico que se va
a caracterizar con un temblor y rigidez espasmódica,
hay deterioro intelectual y por ultimo una insuficiencia
hepática denominada también degeneración hepática
lenticular.
Hemoglomatosis:Es un trastorno metabolico
hereditario del hierro que cursa con acúmulos de
ferritina y hemosiderina en las células
parenquimatosas del varios órganos y se caracteriza
por presentar una cirrosis de tipo micronodular y
pigmentaria, se asocia a diabetes sacarina,
pigmentación cutánea, por este motivo se la conoce a
esta entidad en la literatura médica comodiabetes
bronceada ya que se presenta una coloración en la piel
similar a la canela.
La absorción de hierro por enterocitos puede estar
aumentada y el hierro se acumula en tejidos por toda
la vida, no se sabe a ciencia cierta si el defecto está en
el enterocito o se trata de un defecto generalizado de
todo el organismo del metabolismo del hierro.
Esta enfermedad tiene un gen mutante en el
cromosoma 6 en las cercanías del sitio delantígeno de
histocompatibilidad leucocitaria HLA, y que se trata de
la hemocromatosis hereditaria o primaria, o por
sobrecarga de hierro en anemias heritropoyeticas,
enfermedades hepáticas o administración de gran
cantidad de hierro por vía oral o parenteral por
numerosas transfusiones, también podemos observar
en talasemias y estas segundas se tratan de
hemocromatosis secundaria o también conocida como
hemosiderosis, al parecer hay también alteraciones del
sistema retículo‐endotelial que afecta
secundariamente al mecanismo de absorción del
hierro, el hecho de que todas las células acumulen
hierro excepto los macrófagos nos está indicando del
defecto genético de este sistema
El aumento de la absorción condiciona un aumento de
la concentración plasmática de hierro y hay una
disminución de transferrina sérica, consecuentemente
hay un aumento de la saturación de transferrina y un
aporte de hierro unido a células parenquimatosas.
Normalmente el hepatocito mantiene al hierro unido a
una apoproteina, cuando se acumula en exceso
perjudica su función por la transformación de radicales
libres peróxido, que produce como efecto químico, una
peroxidación de los lípidos de la membrana celular y de
los componentes celulares con resultado de
destrucción de lisosomas, se desconoce porque hay
fibrosis, tomando en cuenta que en el inicio, en los
cortes histopatológicos no se encuentra inflamación
alguna y se cree que se debería a un efecto directo del
hierro en el depósito de colágeno y secundaria a la
necrosis.
Desde el punto de vista morfológico se observa que los
depósitos más importantes de hierro están en el
hígado, en el páncreas y adquieren un tono pardo,
también en algunos casos podemos observar en piel,
en el miocardio, en las articulaciones, en
laglándulapituitaria y en la tiroides.
En el hígado se acumula especialmente en el
citoplasma de los hepatocitos y en menor grado
podemos encontrar en el epitelio de los canales biliares
o células de kupffer, en algunas entidades avanzadas
también podemos encontrar fibrosis, cirrosis
micronodular sin esteatosis ni datos de necrosis,
algunos patólogos creen que habría un sinergismo
entre el hierro y el alcohol, que significa que personas
que están con esta enfermedad si consumen alcohol la
enfermedad avanzara más rápidamente.
Elpáncreascaracterísticamente se ve de un color pardo
y tiene aspecto fibroso, el hierro se encuentra en el
citoplasma de las células ascinares, que
frecuentemente están degeneradas, y también los
depósitos de hierro se van a encontrar en los islotes de
Langerhans cuyo número disminuye por eso se
presenta diabetes
En la piellos depósitos se encuentran en la dermis y en
las glándulas sudoríparas, y además de los depósitos de
hierro se debería a una producción aumentada de
melanina, la combinación de pigmentación cutánea
mas intolerancia a la glucosa nos dará como resultado
la diabetes bronceada producida por la
hemocromatosis. En el miocardio como en todos los
órganos se va a acompañar de un proceso de fibrosis,
también se puede observaracúmulos de hierro en
glándulas tiroides, paratiroides, suprarrenales e
inclusive en el tejido testicular, los varones enferman
más que las mujeres, presentan la piel bronceada con
hepatomegalia y alteraciones del metabolismo de la
glucosa, trastornos de ritmo cardiaco,alteraciones
sexuales como el hipogonadismo, impotencia y en las
mujeres amenorrea.
La mortalidad de pacientes no tratados llega al 70%, es
decir de cada 100 mueren 70 y las causas principales
son el hepatocarcinoma, la cardiopatía, también la
insuficiencia hepática.
Déficiencia de alfa‐1‐antitripsina:Es una enfermedad
metabólica por falta de esta enzima, que es una
glicoproteína producida por los hepatocitos y también
en los mastocitos mononucleares, su función dentro
del organismo es la de inhibir a proteasas como la
tripsina, trombina, más específicamente inhibe la
elastasa, es una proteasas de amplio espectro que es
liberada justo en el momento en que los
polimorfonucleares van a ir a la zona de inflamación,
esta enzima es capaz de degradar la mayoría de las
proteínas de nuestro organismo, tiene un rol protector
y deficiencia produce una destrucción tisular
enzimática grave, los efectos que se producen en
hígado y pulmones puede ser asintomáticos desde el
punto de vista clínico, en los pulmones está muy bien
estudiada esta enfermedad, la destrucción de la
elastina en las paredes alveolares va a favorecer el
establecimiento de un cuadro denominadoenfisema,
en que según estudios genéticos esta alteración estaría
localizada en el cromosoma 14.
En elhígado dos tercios de los pacientes pediátricos
nos van a presentar desde el punto de vista clínico
colestasis, el resto va a evolucionar con un cuadro de
hipertensión portal, un cuarto se recupera totalmente,
y la mayoría va a acabar teniendo una enfermedad
hepática crónica. La colestasis simula histológicamente
un cuadro de obstrucción y/o atresia, a veces podemos
observar necrosis local y leve esteatosis, en casos
evolutivos puede ocurrir cirrosis de tipo mixto, en
adultos se ha observado cirrosis micronodular, también
se puede observar un tipo de necrosis particular que
simula hepatitis B, la complicación más grave es la
aparición de un hepatocarcinoma.
Morfológicamente en el hígado se encuentran
inclusiones globulares de alfa‐1‐antitripsina, que son
resistentes a la digestión el citoplasma de los
hepatocitos, especialmente los localizados al redero
del espacio porta, se observa en muchos pacientes,
pero tiene valor diagnostico en niños menores de 4
años y también se emplean técnicas de
inmunohistoquimica para detectar esta enfermedad.
Según estadísticas y estudios de cada 10pacientes 3
pueden presentar cirrosis. Se cura mediante trasplante
y no hay recurrencia.
Alcaptonuria u Ocronosis: Esta enfermedad se
presenta por el déficit de una enzima
denominadaoxidasa del ácido homogentisimo, que
normalmente bloquea el metabolismo de la
fenilalanina tirosina a nivel del ácido homogentisimo,
este se degrada en H2O y CO2, el gen que codifica la
oxidasa homogentísimaestá ubicada en el cromosoma
3, en el brazo largo. El ácido homogentisimo
acumulado se convierte espontáneamente en un
pigmento negruzco, que se lo denomina alcapto, que
se acumula en los tejidos y al ser eliminado por la orina
confiere a ésta un color oscuro característico, de ahí el
nombre de alcaptonuria.
El déficit metabólico produce que el ácido
homogentisimo se acumule particularmente en el
tejido conjuntivo, podemos encontrar acúmulos en el
tejido colágeno, cartílago, y que adquiere desde el
punto de vista clínico un color negruzco por eso se
denomina Ocronosis
En el cartílago articular produce unaerosión y el
cartílago se fragmenta, y evoluciona hacia una artrosis,
más frecuentemente ataca a la columna vertebral, las
rodilla, los hombro y las caderas.
Enfermedades por almacenamiento lisosomal:Se
encuentran una serie de alteraciones, los lisosomas
que se constituyen como aparato digestivo de la célula
desde el punto de vista funcional, va a estar formado
por grupos de enzimas que intervienen en la síntesis y
en la desintegración continua de macromoléculas,
cuando el funcionamiento de estas enzimas es
deficiente, como producto de esto el catabolismo de
un determinado sustrato es incompleto, y entonces se
acumula el metabolito parcialmente degradado en los
lisosomas y esto nos da como resultado la enfermedad
por almacenamiento lisosomal
Esta entidad se caracteriza por afectar a un
determinado órgano o tejido según participe o no en la
vía metabólica de estas sustancias.
Por ejemplo el cerebro es muy rico en una sustancia,
que son los gangliósidos y la deficiencia de la
gangliosidasa hace que se acumule en los lisosomas de
las membranas, y como resultado desde el punto de
vista clínico nos va a dar deterioro progresivo, desde el
punto de vista neurológico, que se va a manifestar
clínicamente.
Pueden clasificarse de acuerdo al metabolito que se
acumula, por ejemplo tenemos la gangliosidosis, la
glucogenosis, la esfingosinosis, Mucopolisacaridosis
Para su tratamiento no se ha logrado grandes avances
por lo precoz que es y por lo específico porque se
acumula en los lisosomas, aquí hay necesidad para
prevenir en el feto, como es una enfermedad genética
se debe recurrir al consejo genético. Esto quiere decir
que el resto de la familia muy probablemente padezca
de esta enfermedad, el hecho de que se puedan tomar
algunas medidas por ejemplo el diagnóstico en útero
de la madre que se realiza mediante cultivo celular de
líquido amniótico, y también se avanza mucho en
biopsias de las vellosidades coriales.
Se determinan las enzimas del DNA y el diagnostico se
lo debe hacer alrededor de la octava semana.
Enfermedad de Gauchear:Se produce por el déficit de
la enzima gluco‐cerebrosidasa,estudios genéticos
indican que habría mutaciones en el cromosoma 1, y
que como resultado está el déficit de esta enzima, hay
acumulación de gluco‐cerebrosidos en las células del
sistema retículo‐endotelial, y a veces también se
encuentran acúmulos en las células del SNC. La gluco‐
cerebrosidasa normalmente interviene en la
degradación de los glucolípidos que se forman en el
permanente recambio de las membranas ricas en
lípidos, por ejemplo glóbulos rojos viejos, glóbulos
blancos cuando son atrapados por macrófagos del
sistema retículo‐endotelial.
El SNC es muy rico en lípidos, pero los elementos más
importantes para degradación de glucolípidos de los
glóbulos rojos viejos están precisamente en el hígado y
en el bazo y en el sistema retículo endotelial.
Hay 3 variedades de esta enfermedad
Tipo 1 que se denomina adulto no neuronopal: Esla
forma más trágica, es frecuente en un grupo racial, en
judíos de askenazi, característicamente en la edad de la
adolescencia tardía o inicio de la edad adulta, y cursa
desde el punto de vista clínico con un crecimiento del
hígado y el bazo,es decir una hepatoesplenomegalia
por el acumulo de los grupos cerebrósidos en estos
órganos, también se tiene acumulación en la medula
ósea, clínicamente el cuadro depende del grado de
infiltración en la medula ósea que ocasiona una
pancitopenia o tombocitopenia, también se observa
fracturas patológicas
Tipo 2 se denomina infantil agudo neuronopal: Se
presenta en cualquier raza, afecta principalmente el
sistema nervioso, el hígado y el bazo, cursa con un
deterioro cerebral progresivo, como resultado la
muerte los primeros años de vida, con una actividad
enzimática nula.
Tipo 3 denominada juvenil o subaguda neuronopal:No
tiene preferencia étnica sus características son
intermedias entre las de tipo 1 y tipo 2, afecta a
adolescentes y a adultos jóvenes que muestran
deterioro mental, una falla linfática que
característicamente es progresiva y la actividad
enzimática nula.
Desde el punto de vista histológico los macrófagos se
conocen con el nombre de células de Gauchear y
miden aproximadamente 100 milimicras, su citoplasma
es de aspecto fibrilar, al microscopio electrónico vamos
a ver lisosomas distendidos y cargados en filas
delicadas, tienen para algunos patólogos un parecido a
papel arrugado y presenta uno o más nucléolos,
macroscópicamente en el tipo 1 el bazo y el hígado
están agrandados, en medula ósea vamos a observar la
erosión de la cortical ósea con deformidades y/o
presentación de fracturas patológicas, en el cerebro las
células de Gauchear se establecen en los espacios
perivasculares, los denominados espacios de
Virchow,las neuronas están contraídas y se destruyen
progresivamente.
El diagnóstico es prenatal, lo realizan por cultivo de
fibroblastos fetales.
Enfermedad Tay‐Sait o gangliosidosis SM2:Consiste en
un trastorno que afecta el locus de la subunidad alfa
del cromosoma 15, particularmente se presenta en
niños judíos askenazi por déficit de la enzimahexo‐asa‐
minidasa que se encarga de catalizar la degradación de
gangliósidos. Se acumula en los lisosomas de todos los
tejidos, pero especialmente en SNC y células
ganglionares de la retina.
En el cerebro vamos a observar que aumenta de peso
debido al aumento de gangliósidos,hay una pérdida de
neuronas, microscópicamente se encuentran neuronas
ganglionares de la retina alrededor de la mácula que
están hinchadas, se presenta una palidez retiniana,
aparece como mancha roja‐cereza en el fondo del ojo.
Los niños afectados presentan ceguera, retraso mental
y motor, idiocia, la muerte se produce en los 3
primeros años de vida, el diagnósticoprenatal es
posible por análisis enzimático y también del ADN.
Enfermedad de Nieman‐Pik:Que se presenta por la
falta de la enzima esfingomielinasa, al faltar esta
enzima, hay acumulo de una sustancia sobre los
lisosomas, la esfingomielina, el colesterol también
aumenta en células del sistema retículo endotelial y
células parenquimatosas de varios órganos se presenta
en judíos askenazi.
Tenemos 5 variedades, las más frecuentes son:
Tipo A: infantil, de evolución rápida y fatal, hay un
daño severo en el SNC, no sobreviven más de 3 años
Tipo B:Cursa con visceromegalia, no hay daño en
sistema nervioso central, estos niños tienen una mayor
sobrevida, las células afectadas aumentan de tamaño
alcanzando hasta 90 mm de diámetro, y se distribuyen
en el hígado, en el bazo, en los ganglios linfáticos, en la
medula ósea, en el tracto gastrointestinal, en
pulmones, piel, en células ganglionares de la retina,
con aspecto característico en el fondo de ojo de la
mancha roja. Hay un aumento de volumen
especialmente del hígado y del bazo, también hay una
alteración de la función motora, la muerte es antes de
2 años, el diagnostico precoz nos muestra niveles de
enzimas, leucocitos, análisis del DNA.
Mucopolisacaridosis: Es un grupo de enfermedades
que está causada por déficit de enzimas a nivel de los
lisosomas que participan en el metabolismo de
glucosaminoglicanos. Estos son polímeros de alto peso
molecular, que al conjugarse con proteínas nos van a
dar proteoglicanos que constituyen la matriz
extracelular. Normalmente las células del tejido
conectivo generan mucopolisacaridos pero a veces
queda una pequeña fracción en el citoplasma que es
degradado por alfa‐1‐hialuronidasa o beta‐
glucosaminidasa, la falta de una o de las dos produce
acumulación anormaldentro de los lisosomas de
mucopolisacaridos,fundamentalmente en el tejido
conectivo y otras también en el sistema nervioso
central, existen 7 tipos y en todos existe el acumulo ya
sea de uno o más de los diversos mucopolisacaridos
como el dermatán sulfato, heparán sulfato y condroitín
sulfato
Desde el punto de vista clínico provocan retraso
mental en los niños, sordera, deformidades
esqueléticas, lesión en válvulas cardiacas, y en todos
los casos encontramos opacidades corneales. El más
frecuente es el síndrome de Hurlne o también
conocido como mucopolisacaridosis de tipo 1, además
de lo indicado tiene rasgos faciales groseros,
acompañados de hepatomegalia, comparados con
gárgolas de la arquitectura gótica, por eso se denomina
gargolismo, el material se acumula en el sistema
retículo endotelial, en las células musculares, las
células aumentadas tienen una aspecto granular, el
curso desde el punto de vista clínico es progresivo, la
muerte se produce aproximadamente a los 10 años,
causa frecuentemente isquemia que miocardio. En
cada tipo de mucopolisacaridosis en la orina se
evidencia la sustancia aumentada.
Glucogenólisis:Es una serie de enfermedades que
presentanacúmulosde glucógeno producidos por el
déficit hereditario de alguna de las enzimas que
participa en la síntesis o degradación de glucógeno.
La del tipo 2 cursa con depósitos lisosomales, es
autosómico recesivo, la de tipo 8 cursa con déficit de la
enzima fosforilasa‐kinasa‐hepática, esta puede estar
ligada al sexo y en algunos casos con déficit de la
membrana muscular que es la de tipo 5. Los acúmulos
pueden verse de forma concentrada en varios tejidos,
en algunos casos en todo el organismo, se han descrito
10 variedades:
Tipos 1, 2 y 3: cursan con alteraciones metabólicas
francamente graves y producen una mortalidad
superior a los primeros años de vida.
Clasificación fisiopatológica: se agrupan den 3 formas:
Enfermedades hepáticas, enfermedad
Vongirke
Enfermedades musculares denominada
enfermedad Mc Ardle
Mixtas
Microscópicamente encontramos acumulo de
glucógeno, que nos da como resultado aumento del
volumen de hepatocitos y se observa con una aspecto
en mosaico, también contiene vacuolas lipídicas en las
células tubulares y epitelio intersticial.
En el músculo esquelético y en el miocardio el
glucógenos se encuentra en el sarcoblasto, en el tipo 2
se encuentran vacuolas llenas de glucógeno en los
lisosomas de linfocitos y en las células tubulares.
23‐03‐23
Dr. Pantoja
Trastornos metabólicos II
La deficiencia de la glucosa‐6‐fosfatasa deshidrogenasa que produce una anemia hemolítica producto
del déficit eritrocitario de dicha enzima, que sirve para el mantenimiento del equilibrio de la forma
reducida del glutatión intracelular, es decir, protege al glóbulo rojo de factores oxidantes a los que se
somete. Hay una variedad A donde el déficit consiste en un acortamiento de su vida media, y la enzima
sintetizada en cantidad normal por los glóbulos rojos, de manera que solo los glóbulos rojos viejos que
tienen una actividad enzimática son susceptibles de que se vayan a destruir, así que se producirá
hemólisis cuando se confronten con factores oxidantes. Son 8 los tipos que se menciona:
Tipo I‐Enfermedad de Von Gierke.‐ Defecto enzimático de glucosa‐6‐fosfatasa, afecta al hígado y a los
riñones, dentro de la clínica habrá agrandamiento del hígado, bazo y riñones, además habrá
hipoglicemia con convulsiones por falta de movilización de la glucosa.
Tipo II.‐ Déficit enzimático de la maltasa ácida, es una enfermedad de tipo generalizada con
cardiomegalia, hipotonía muscular e insuficiencia respiratoria.
Tipo III.‐ Déficit de amilo‐1‐6‐glucosidasa, afecta el hígado, músculo y glóbulos blancos, habrá
hepatomegalia, hipoglicemia, debilidad muscular y se producen muchas infecciones.
Tipo IV.‐ Déficit de amilo‐1.4:1.6‐tranglucosidasa, también se presentara en todo el organismo pero
sobresale el crecimiento del hígado y del bazo, cirrosis, ascitis e hipotonía muscular.
Tipo V.‐ Déficit de la fosforilasa muscular, en el musculo esquelético tendremos mioglobina en la
globina, lo que produce calambres dolorosos después de esfuerzos.
Tipo VI.‐ Déficit de la fosforilasa hepática donde la afectación es en el hígado que estará aumentado.
Tipo VII.‐ Déficit de fosfo‐fructo‐kinasa donde se afecta el musculo esquelético, hay mioglobinuria y
calambres dolorosos después de esfuerzos.
Tipo VIII.‐ Déficit de fosforilasa‐kinasa que afecta al hígado y habrá una hematuria.
Según la variedad denominada mediterránea la actividad de síntesis de la enzima va a estar reducida en
toda la vida de los glóbulos rojos y por lo tanto las crisis hemolíticas serán severas y todos los glóbulos
rojos serán afectados, aquí hay una relación con una serie de factores que pueden desencadenar la crisis
hemolítica como los medicamentos antipalúdicos como la primaquina, sulfamidas, nitrofurantoina que
se usan en infecciones, también en infecciones donde los macrófagos en su metabolismo producen
radicales libres oxidantes y también se menciona cuando hay ingestión de habas y se denomina fabismo.
Estos factores al actuar sobre los glóbulos rojos sensibles provocan formación de metahemoglobina y se
produce la oxidación de los grupos sulfhidrilo de las cadenas de globina, por este último mecanismo se
menciona que la hemoglobina se desnaturaliza produciendo precipitados en el interior de las células
que se denominan cuerpos de Heinz que lo que provocan es una disminución de la plasticidad que
poseen los glóbulos rojos y que van a favorecer su secuestro y defunción en el bazo.
Gota
Pasamos a ver un cuarto grupo que trata de las alteraciones que van a estar afectadas por múltiples
factores como la denominada gota. Es un grupo de enfermedades que se caracteriza por trastornos en
el metabolismo de las purinas, habrá ácido úrico elevado en el plasma y precipitaciones de cristales de
urato mono‐sódico característicamente en algunas articulaciones pero también puede estar en otros
tejidos. Por lo tanto la precipitación de estos cristales provocaran cuadros inflamatorios severos y
recurrentes incluso se puede llegar a la formación de tofos y hasta puede producir una nefropatía si no
se da un tratamiento adecuado.
La oxidación de xantina e hipoxantinas nos van a dar la formación de uratos, estas purinas proceden de
la ruptura de ácidos nucleicos endógenos, se produce en el catabolismo de las purinas dietéticas o en la
síntesis en el hígado. La síntesis aumentada de las purinas se produce por la pérdida de algunos
mecanismos de regulación en varios niveles de la vía metabólica y fundamentalmente de la enzima 5‐
fosforibosil‐1‐pirofosfato sintetasa que interviene en la fase inicial de síntesis de purinas; la
hiperglicemia se produce ya sea por el aumento de la producción del ácido úrico por excreción normal
(esto se puede observar en algunas neoplasias hematológicas con predisposición a la formación de
cristales) o hay una segunda forma que puede dar aumento de la producción de ácido úrico por
excreción reducida de pacientes con insuficiencia renal, también se dice que podría ser trasmitida de
forma autosómica dominante y que influyen factores ambientales como el alcoholismo y la obesidad.
95% son varones y se presentan por lo general en la tercera década de la vida en hombres o después de
la menopausia. La hiperglicemia no es indispensable en la gota, sino que deben existir ciertas
condiciones especiales en los tejidos donde se depositan estos cristales como: pH, baja temperatura,
glucosaminoglicanos sulfatados.
Tenemos 2 tipos de gota:
Gota primaria.‐ No hay un trastorno responsable de la hiperglicemia, y esta es debida a un aumento en
la producción de uratos, se la conoce también como gota metabólica primaria. Una excreción renal
disminuida dará una gota renal primaria, a veces puede haber concomitancia de ambos factores.
Gota secundaria.‐ Donde hay una hiperglicemia que se debe a trastornos como la glucogenosis tipo I o
el síndrome de Lesch Nyham y a la destrucción celular excesiva, esta denominada como gota metabólica
secundaria y si hay una excreción renal disminuida será gota renal secundaria.
El síndrome de Lesch Nyham es una enfermedad de origen familiar, severa, ligada al sexo ya que solo se
presenta en varones, durante la niñez y se da por la deficiencia de la enzima hipoxantina‐guanosina‐
fosfo‐ribosil‐transferasa, hay hiperuricemia, hiperuricosuria, nefrolitiasis, y compromiso neurológico
severo con espasticidad, automutilación y retraso mental. Puede o no haber la artritis gotosa, desde el
punto de vista morfológico la gota se caracteriza por alteraciones inflamatorias localizadas en ciertas
articulaciones, en algunos casos tenemos cuadros agudos, y en otros pueden ser crónicos, hay
formación de tofos en tejidos blandos, la nefrolitiasis se la va a observar en etapas crónicas de la
enfermedad.
La artritis aguda se caracteriza por la presencia de micro‐cristales de uratos que afectan la membrana
sinovial que va a mostrar una congestión vascular, hay edema y un cuadro inflamatorio donde se ve
polimorfonucleares y macrófagos que intentan englobar estos cristales, en general el proceso puede
afectar a 1 o 2 articulaciones y las más frecuentes es el dedo gordo del pie (se denomina obaga),
también puede afectar tobillo talón y en algunos casos la rodilla. Los cristales de urato monosódico van
a afectar al factor de Hageman y estimulan la producción de mediadores químicos y fracciones del
complemento, además cuando los polimorfonucleares y macrófagos presentes en el lugar de
inflamación, fagocitan cristales monosódicos, serán estimulados para la producción de ciertos productos
lisosomales, radicales libres tóxicos y probablemente prostaglandinas. Todo esto aumenta el aflujo de
polimorfonucleares, los macrófagos podrían liberar el TNF que estimulará a las colagenasas derivadas de
los sinuviocitos y condrocitos.
La precipitación crónica de cristales de urato va a dar lugar a la presentación de episodios inflamatorios
recurrentes caracterizados por una gran proliferación de la membrana sinovial y en este caso habrá ya
un daño a nivel del cartílago articular, y pueden algunos casos llevar a la anquilosis y acompañarse de
tofos en los tejidos particulares. Estos pacientes presentan alteraciones renales, cuadros de nefropatía
aguda por los depósitos dentro de las células tubulares que contendrán cristales de ácido úrico que
llegaran a producir una enfermedad obstructiva renal por la nefrolitiasis, por hiperuricosuria y también
habrá poliuria que determina la formación de caldos en el sistema colector y también micro‐tofos en el
tejido intersticial de la médula. La lesión característica de la gota es el tofo, que es el acúmulo de
cristales de uratos rodeados por una reacción inflamatoria y un proceso de reparación, o sea de fibrosis;
macroscópicamente tiene un aspecto de masa cretácea, pardo amarillento y microscópicamente vamos
a encontrar característicamente los cristales articulares que forman la masa que se halla rodeada por
fibrosis y un infiltrado inflamatorio compuesto fundamentalmente por linfocitos, también veremos
macrófagos y numerosas células gigantes multinucleadas.
Otra enfermedad multifactorial es la diabetes sacarina, que es una alteración metabólica compleja que
cursa con hiperglicemia y se caracteriza por la deficiencia absoluta o relativa de insulina, puede ser
secundaria a múltiples procesos degenerativos que afectan el páncreas como una pancreatectomía,
pancreatitis crónica, feocromocitoma e incluso hemocromatosis. Hay una forma idiopática que distingue
al de tipo I o la característica de la diabetes sacarina de la infancia, infantil o insulina‐dependiente y la de
tipo II donde es importante considerar si los pacientes son obesos o no, la función más importante de la
insulina es favorecer el transporte de glucosa en el interior de la células, forma la mayor parte de la
masa orgánica como ser las de musculo estriado, miocardio, fibroblastos y células adiposas; para
cumplir esta función deben actuar sobre sus células efectoras mediante receptores específicos que se
encuentran en la membrana plasmática, cuyo número en funcionamiento tiene una gran importancia en
la regulación. Cuando esta hormona se une a su receptor desencadena una serie de mecanismos de
regulación, de activación o inhibición de las enzimas mitocondriales sensibles. En la diabetes tipo I
podemos decir que generalmente comienza en pacientes menores de 20 años, peso normal y con
insulina plasmática disminuida, hay anticuerpos contra las células insulares y la cetoacidosis se
presentará con mucha frecuencia. La diabetes tipo II se presenta generalmente en mayores de 20,
generalmente son pacientes obesos y la insulina plasmática puede ser normal o incluso aumentada, no
hay anticuerpos contra las células insulares y la cetoacidosis es muy rara. Desde el punto de vista
genético en el tipo I hay una concordancia del 50% en gemelos, está indicada directamente al sistema
de histocompatibilidad leucocitario, en cambio en el tipo II hay una concordancia de gemelos de 90 al
100%, no existe asociación al sistema de histocompatibilidad leucocitario y en la patogenia ya sea
comprobado que el tipo I es una enfermedad autoinmune que produce una ausencia severa de insulina;
en cambio en el tipo II hay una resistencia a la insulina y una deficiencia relativa de insulina. En cuanto a
la morfología de los islotes de Langerhans en el tipo I va a haber una insulitis temprana (ínsulas con
proceso de inflamación/reparación) por lo tanto los glomérulos estarán atrofiados y tendrán muchos
fibroblastos y habrá una depresión de células beta (las que producen insulina); en la diabetes tipo II no
existe la insulitis, hay atrofia focal y depósitos de sustancia amiloide en los ovillos glomerulares y una
depresión leve de las células beta.
Trastornos adquiridos del metabolismo
Trastornos de los minerales y algunos pigmentos
Calcio.‐ Su homeostasis está regulada por la parathormona, la vitamina D y el fosforo, participa en la
coagulación de la sangre, mantenimiento de membranas celulares, varias funciones celulares,
excitabilidad neuromuscular y junto al fósforo en la mineralización de huesos, la precipitación de sales
de calcio (en los tejidos está acompañada de un poco de hierro y otras sales y se denomina a este
proceso como calcificación).
En los trastornos metabólicos que cursan con hipercalcemia como la intoxicación por vitamina D,
hiperparatiroidismo, insuficiencia renal avanzada, tumores diseminados como el mieloma múltiple; se
pueden producir depósitos anormales de sales de calcio en varios tejidos, a este fenómeno se denomina
calcificación metastásica, se observa especialmente en vasos sanguíneos, membrana basal de los
glomérulos y túbulos renales, (en los túbulos este fenómeno se denomina nefrocarcinosis) y en los
pulmones. Los depósitos tienen un aspecto granular, son basófilos (se tiñen de violeta con T.U.), son
amorfos y aparentemente no se asocian a alteraciones funcionales, excepto en los depósitos macizos
localizados en los pulmones o en la nefrocarcinosis donde provocan cuadros de insuficiencia del órgano
afectado. En la calcificación distrófica los depósitos se observan en tejidos que ya han muerto o que
están en esos procesos de necrosis sin que existan alteraciones del metabolismo del calcio, se presentan
en focos de necrosis enzimática de coagulación y de licuefacción en las válvulas cardiacas lesionadas son
características y en las placas ateromatosas, arterias, ganglios con tuberculosis siempre casi acaban
calcificándose y son una muestra de que un paciente tubo tuberculosis primaria.
Hierro.‐ Se encuentra en todas las células, el hierro total varía de 2‐6g y va a haber una parte integrada a
la hemoglobina y una pequeña parte forma parte de la mioglobina, su homeostasis va a depender del
equilibrio dinámico entre la absorción y el gasto de este mineral, hay aumento en la absorción durante
el crecimiento, hemorragia y embarazo porque aquella mujer que no hace control pre natal aparece con
procesos de anemia. La deficiencia tiene una distribución geográfica universal, es importante en mujeres
menstruantes o gestantes sobre todo en países del tercer mundo. Además del cuadro de la anemia
microcítica hipocrómica clásica la anemia puede causar trastorno de la función cognitiva, alteraciones
de los mecanismos de defensa, altera la termorregulación y disminuye la capacidad de hacer ejercicio
físico.
El aumento de hierro corporal, es decir, en algunos casos se acumula en forma de hemosiderina y
acuérdense de este pigmento que deriva de la hemoglobina que es de color pardo, de estructura
granular a cristalina y se lo detecta por tinción con el azul de Prusia. El hierro acumulado
intracelularmente no es letal en las hemosiderosis, a diferencia de lo que ocurre en la hemocromatosis
donde los acúmulos son extremos. En la congestión pasiva crónica los macrófagos, o sea los siderófagos,
(células cardiacas también denominadas)se observan en las cavidades alveolares y en las vías linfáticas,
en la hemosiderosis generalizada la hemosiderina se depositará en el sistema retículo‐endotelial; en el
bazo en ocasiones los depósitos de hemosiderina se acompañan de fibrosis y también puede haber
presentaciones de sales de calcio dando lugar a nódulos fibrosideróticos que también se los conoce con
los epónimos de nódulos de Gandy‐Gamma.
Zinc.‐ Necesario en la función de sistemas enzimáticos como la fosfatasa alcalina, la alcohol
deshidrogenasa, también participa en el metabolismo de las membranas celulares, de los ácidos
nucleicos y de las proteínas. Su déficit es raro y se asocia a casos de nutrición parenteral exenta de zinc o
muy raramente casos hereditarios, clínicamente presentaría un rush cutáneo característico que se
conoce como acrodermatitis entero‐hepática donde observaremos diarrea, retraso de crecimiento,
hipogonadismo, disminución de la capacidad intelectual, incremento de malformaciones en hijos de
madres que tienen una deficiencia congénita de zinc.
Cobre.‐ Interviene en la composición de muchos sistemas enzimáticos como la citocromo‐oxidasa,
dopamina hidroxilasa, el superóxido dismutasa o la glicil oxidasa. La deficiencia se la va a observar en la
pre‐maturidad, desnutrición y en síndromes de mala absorción, diarreas prolongadas y en un raro
síndrome ligado al sexo llamado el síndrome de Menkes donde los cabellos parecen lana de acero, hay
deformaciones óseas y vasculares y hay un deterioro neurológico que característicamente es progresivo.
Clínicamente encontraremos una anemia microcítica, osteoporosis, hipotonía muscular, retraso
psicomotor, despigmentación de los cabellos y en los adultos encontraremos intolerancia a la glucosa e
hipercolesterolemia.
Selenio.‐ Su déficit es muy raro, esta descrito como una forma de cardiopatía denominada enfermedad
de Keshan, en niños y mujeres es más prevalente.
Pigmentos.‐ La lipofucsina, que se denomina el pigmento pardo, pigmento de desgaste y traduce la
agresión celular por radicales libres y la peroxidación de lípidos en estados regresivos en personas de la
tercera edad, se presentan como gránulos característicamente de un color pardo amarillento en el
citoplasma de las células de los órganos atróficos, se lo conoce también como atrofia parda y no lesiona
ni afecta la función celular pero si nos está alertando.
La melanina es un pigmento pardo oscuro que es producido por la oxidación de la tirosina en dihidroxi‐
fenilalanina en los melanocitos, que son células derivadas de la cresta neural, por eso es que podemos
encontrarla en la epidermis, retina, leptomeninges, médula suprarrenal, ovarios y en el locus niger. Este
pigmento es el que da color a la piel y va a cumplir una función protectora frente a la acción del sol, los
pacientes con déficit hereditario de tirosinasa tienen incapacidad para producir este pigmento, por lo
que tienen tez blanca, ojos azules, susceptibilidad a quemaduras solares y son propensos al cáncer de
piel.
El carbón es uno de los pigmentos exógenos, que se ha convertido en un elemento atmosférico normal
en la vida moderna por la contaminación, que al ser inhalado los macrófagos de los alveolos pulmonares
los captan y los vasos linfáticos lo transportan a los ganglios, los pulmones y los ganglios tienen un color
negruzco que se denomina antracosis y no provocan mayores trastornos funcionales.
Trastornos nutricionales
Obesidad.‐ Alteración nutricional más frecuente de los países industrializados, resulta de la ingesta
crónica excesiva e innecesaria de calorías en relación al gasto de energía, hay un aumento de peso
superior al 20% de lo esperado para la persona, intervienen factores socioeconómicos y culturales pero
también hay factores genéticos predisponentes. El aumento de la grasa corporal se debe a diversas
causas como trastornos psiquiátricos (ansiedad) que usan alimentos como satisfacción emocional,
algunas lesiones a nivel hipotalámico pueden causar hiperfagia y obesidad. La obesidad que se inicia en
la niñez, es decir, donde hay una sobrecarga grasa está formada por incremento en la cantidad de los
adipocitos y se denomina obesidad hiperplásica, hay un sobrepeso que tiene una distribución más a
nivel periférico del cuerpo. En la de comienzo en la edad adulta los depósitos grasos contienen
adipocitos que son más grandes y se denomina obesidad hipertrófica, la grasa se acumula
preferentemente en las caderas (glúteos y abdomen). Los obesos de la región superior del tronco
desarrollan diabetes sacarina de tipo II más que los obesos que tienen mayores depósitos en la cintura
pélvica. Existe una correlación directa entre la obesidad y la hipertensión arterial, los pacientes con
sobrepeso del 20% tienen 8 veces más posibilidades de desarrollar hipertensión arterial en relación a
aquellas personas que tienen el 10% menos de su peso esperado. Además la hipertensión arterial es un
gran contribuyente para la producción de AVC y de enfermedad vascular‐renal en los obesos. También
predispone a la hipolipoproteinemia y a la ateroesclerosis, que son a su vez factores de riesgo para el
infarto de miocardio (obesidad e hipercolesterolemia) favorecen también a la alta incidencia,
especialmente en mujeres, a la formación de cálculos en la vesícula biliar, es decir, colelitiasis. Con
frecuencia presenta un cuadro de hipoventilación pulmonar que se denomina el síndrome de Pick‐
week, el exceso de grasa dificulta todo el mecanismo que permite la inspiración y la espiración y
puede que este asociado a la poliglobulia (multiplicación anormal de glóbulos rojos) y también se
puede complicar con el denominado corazón pulmonar crónico; otra complicación son las
enfermedades articulares degenerativas por el sobrepeso que caerá sobre la cadera, rodillas y columna
vertebral que nos dan cuadros de osteo‐artritis en dichas articulaciones.
En el sistema reproductor femenino ocurre que las obesas pre‐menopaúsicas tienen oligomenorrea y
amenorrea frecuentemente la toxemia gravídica es casi una norma, está relacionada con el cáncer
endometrial y también con los leiomiomas uterinos, la razón es que los abundantes depósitos de grasa
brindan un espacio ideal para el almacenamiento de estrógeno, o sea que la grasa permite el depósito
de estrógeno, entonces permanentemente están con hiperestrogenismo, y el hipoestrogenismo
predispone a cáncer de mama y endometrio. Las desventajas físicas son evidente, tienen riesgo ponerles
anestesias, hay complicaciones respiratorias e infecciosas, hay tasas de mortalidad quirúrgica que dobla
la tasa de las personas normales. En nuestra población está aumentando poco a poco la incidencia de
esta enfermedad.
Desnutrición.‐ Enfermedad multisistémica y potencialmente reversible producida por la deficiente
ingesta de nutrientes: proteínas carbohidratos y lípidos. Puede ser primaria o secundaria:
La desnutrición primaria traduce falta de alimentos disponibles, muy común en nuestro tercer mundo
por factores socioeconómicos
La desnutrición secundaria se da cuando existe algún factor que impide la absorción de nutrientes en el
intestino, (así tenemos el síndrome de mala absorción o la enfermedad de Crhon), o que provoque
aumento en las densidades nutricionales como en la enfermedades agudas como en el metabolismo
acelerado o enfermedades que causen fiebre, también en afecciones con alteraciones de apetito (como
el cáncer, trastornos psíquicos como la anorexia nerviosa, enfermedades renales o hepáticas e
hipertiroidismo).
Entonces vemos en el espectro de la desnutrición a la desnutrición calórica que nos indica la deficiencia
de calorías que se denomina marasmo, aunque estas resultan de la deficiencia de todos los elementos
de la dieta; mientras que el déficit proteico con una dieta relativamente rica en carbohidratos produce
el denominado kwashiorkor. Existen algunos estados intermedios además de estos.
Los niños con marasmo muestran un peso inferior del 60% del esperado a su edad, retención del
crecimiento, aspecto de anciano y generalmente presentaran un aspecto de anciano, es decir, que
presentaran la piel pegada al hueso y tendrán una perdida marcada del peso corporal y están muy
alertas y se precipitan para comer, no tienen edemas ni hepatomegalia, las cifras proteínicas en el suero
suelen estar muy normales, signos vitales con cifras bajas, cursan por lo general con infecciones y suelen
sufrir de diarreas porque la respuesta inmune no suele ser normal, no va a alcanzar la estatura normal al
llegar a adulto.
En el kwashiorkor, al igual que en el marasmo, los niños inician su enfermedad al ser ablactados
(suspensión de lactancia materna) y al ser alimentados con dietas sustitutivas que muchas veces son
inadecuadas, generalmente se producen debido al nacimiento del hermano menor, pesan del 60 al 80%
del peso admitido para su edad. Estos niños presentan apatía, anorexia, hipoalbuminemia y
hepatomegalia y alteraciones cutáneas que son caracterizadas por áreas de despigmentación parda con
aspecto de pavimento irregular, el cabello tiene el “signo de la bandera” que consiste en bandas claras
alternadas con zonas pigmentadas que son indicativos de periodos buenos y malos respecto a la
nutrición. Son susceptibles a infecciones por alteraciones en la respuesta inmune ya que hay una atrofia
prematura del timo, hay un déficit en las funciones de los linfocitos T8, CD8 y déficit en la producción de
los anticuerpos de los linfocitos B y deficiencia de los neutrófilos en su capacidad bactericida.
Morfológicamente va a haber un retraso en el crecimiento, pérdida de grasa y masa muscular más
significativa en el marasmo. En el kwashiorkor domina el edema y la atrofia del tejido linfoide y del timo,
el compromiso con los órganos y tejidos produce hipoplasia, en el hígado habrá una degeneración grasa,
o sea, una esteatosis que es reversible en el kwashiorkor, la mucosa del intestino delgado sufre una
atrofia de las vellosidades y micro‐vellosidades por deficiencia enzimática. En ambas formas la función
de la medula ósea estará deprimida por carencia de varios factores como el ácido fólico, el hierro y las
proteínas, generalmente cursan con anemia microcítica hipocrómica, a menudo complicada con
parasitosis intestinal y se han descrito también alteraciones en el sistema nerviosos central como atrofia
cerebral con disminución de la población de neuronas, defectos de la mielinización en la sustancia
blanca, se desconoce los efectos a largo plazo del desarrollo intelectual, aunque se sabe que el
restablecimiento de la mayor parte de las manifestaciones de la enfermedad son posibles con un aporte
y una dieta adecuada.
Amiloidosis.‐ Serie de enfermedades que tienen en común el depósito extracelular de proteínas
fibrilares que se denomina sustancia amiloide; parecido al almidón luego de tratar con ácido sulfúrico se
colorea de azul, se pone de manifiesto y observado al microscopio de polarización nos va a mostrar
depósitos en medio de una refringencia verdosa, se compone de varios elementos:
Una proteína fibrilar que es constituyente de 90% y cuya naturaleza química es variable de acuerdo a la
enfermedad subyacente, la proteína componente P ó AP que son glicoproteínas y finalmente un
carbohidrato complejo que es un glicosaminoglicano, generalmente también vemos el heparán sulfato;
además se han descrito otros como la transpiredina con 2 variantes: 1 en la polineuropatía amiloide
familiar y otro en la amiloidosis senil. La beta‐2‐microglobulina se presenta en algunos pacientes con
hemodiálisis provocada, una proteína amiloide beta‐2 o la A‐4 que se deposita en los vasos, en las placas
de la enfermedad de Alzheimer. Aunque todos los depósitos son iguales morfológica y tintorialmente la
proteína fibrilar es diferente en cada situación, por eso que la clasificación ha resultado muy difícil, de
manera general y de acuerdo a la distribución dividiremos en generalizada o localizada.
En la amiloidosis generalizada incluiremos a las afecciones primarias como la discrasia de las células
plasmáticas; a las secundarias con procesos inflamatorios o neoplásicos y algunas formas descritas como
hereditarias. La discrasia de las células plasmáticas el deposito es de tipo aéreo, en cualquier tipo de
discrasia de los linfocitos como el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenstrom, en los
linfomas malignos, la más frecuentemente asociada a mieloma múltiple que cursa con depósitos en el
15 a 20% de los casos, como este amiloide deriva de cadenas lidiadas es posible detectar en la orina y
suelo para proteína monoclonales y se denomina la proteína de Bence‐Jones. Frecuentemente se
presenta en varones pasada la cuarta década y en el corazón.
La amiloidosis sistémica de tipo reaccional, los depósitos de amiloide de tipo AA en asociación con
procesos inflamatorios infecciosos o neoplásicos como la tuberculosis, lepra, tenemos los casos de
bronquiectasia o casos de osteomielitis, también inflamaciones crónicas como la artritis reumatoide,
sarcoidosis, psoriasis, algunas neoplasias como en el carcinoma renal, enfermedad de Hodgkin, en el
lupus eritematoso sistémico y finalmente en consumidores de heroína por vía subcutánea, los órganos
más afectados son riñones, bazo, hígado, tiroides, corazón, el tubo gastrointestinal estará un poco
afectado. Hay una amiloidosis sistémica que no tiene mucha importancia y otra asociada a la
hemodiálisis, en formas localizadas afectan solamente un órgano o tejido produciendo en ocasiones
unas masas pseudotumorales.
12‐03‐26 Dra. Feraudy
Trastornos Genéticos I
Para entender este tema leer algo de embriología. Se ah establecido que el agente de varias enfermedades tiene mucho que ver con lo genético y ambiental. El mundo genético avanzo demasiado últimamente con el estudio de la clonación hace 15 años atrás y actualmente lo que más se está utilizando son las células madre. Cuanto más material genético se pierde es menos compatible con la vida. Todos los estudios tuvieron origen en la determinación del cariotipo (46xx o 46xy). A partir de este vino el análisis de los propios cromosomas. Existen los cromosomas metacéntricos, acrocéntricos, submetacentricos. Luego con los nuevos hallazgos se a podido determinar o mejor dicho verificar el sexo femenino con los Corpúsculos de Barr o cromatina sexual femenina, con esto se define si la persona es 100% femenina. Luego se supo que el determinante de la sexualidad es el 2º cromosoma ya que el primero es aleatorio. En base a la biología celular se a podido conseguir ARN en primer lugar y ADN luego. Este avance de la ciencia ha servido para determinar el fondo fundamental asociado a la genética de determinadas enfermedades y se ha visto por ejemplo que a partir de los 40 años la célula muta, tiene una predisposición a mutar, y este tiempo está también dado por el reloj biológico que determina la labilidad de la célula a partir de los 40. La mayoría de las neoplasias comienzan a partir de los 40 años lo que en la cosmovisión se llaman los años dorados. La célula se vuelve lábil a diferentes elementos del medio ambiente y no solo a su determinante genético. Por ejemplo una célula agredida a agresión viral sobre todo de los virus conocidos como oncogénicos que hacen que la célula mute y produzca una neoplasia maligna. También existen los efectos farmacológicos, hay medicamentos que determinan la mutación celular. Lo que ahora se estudia a parte de la genética son los factores ambientales, la contaminación de la tierra, agua y aire. Por ejemplo se hizo un estudio en el cual niños que venían de Viacha tenían problemas genéticos y se vio que de cada 6 niños de Viacha 3 tenían problemas genéticos debido a factores ambientales. TRASTORNOS CITOGENÉTICOS Es un grupo de trastornos que implica una alteración en el número y luego en la forma de los cromosomas y obviamente altera a todo el Cariotipo. Todo lo que se asocia o es múltiplo para llegar a 46xy se llama Euploide, si este cariotipo cambia en número ya sea aumentando o disminuyendo se va llamar Aneuploide.
La mayoría de los trastornos en la cantidad de cromosomas ocurre por la falta de disyunción en la Anafase y así aumente o disminuya siempre es una pérdida de material genético. Hay algunos casos donde el numero de cromosomas aumenta a tal manera que podemos llegar a tener 2 cariotipos (47xxy/46xy) esto se llama Mosaicismo. En la alteración de las formas de los cromosomas vamos a tener la traslocación, inversión, delección, cromosoma anular e isocromosoma. Este grupo se divide en dos:
A) TRASTORNOS CITOGENÉTICOS DE LOS AUTOSOMAS.
En todos los trastornos que vamos a ver lo primero que se analiza es el cariotipo. Luego su frecuencia de presentación asociado a la edad materna (E.M.) y al final se verá algunos rasgos clínicos. 1.‐ Síndrome de Down o Trisomia 21.‐ Cariotipo: 47xy+21; 47xx+21 Frecuencia: 90% en relación a la edad materna. (la frecuencia es muy alta) E.M.: Por encima de los 35 años. Personas de edad avanzada. Clínica: Retraso Mental (es el común denominador de los autosomas), Orejas de implantación baja, en las palmas de las manos hay el pliegue simiesco, Estatura corta, Macroglocia, etc.
2.‐ Síndrome de Edwards o Trisomía 18.‐ Cariotipo: 47xy+18; 47xx+18 Frecuencia: 90% E.M. En mujeres de edad avanzada Clínica.‐ Retraso mental, Occipucio prominente, orejas de implantación baja, Micrognatia, estatura corta, pelvis pequeña, flexión de los dedos 2º y 5º sobre los dedos 3º y 4º, etc. 3.‐ Síndrome de Patau o Trisomia 13.‐ Cariotipo: 47xy+13; 47xx+13 Frecuencia: 80% E.M.: Mujeres con edad materna avanzada Clínica: Retraso Mental, microcefalia, microoftalmia, labio leporino, paladar hendido, Pies en Patas de mecedora (lo más llamativo de este cuadro). 4.‐ Síndrome Cri‐Du‐Chat o Maullido de Gato.‐ Cariotipo: 46xy 5p; 46xx 5p Frecuencia: Escasa E.M.: Mujeres en gestación de edad normal
Clínica: Retraso Mental, microcefalia, llanto en maullido (lo más característico) ya que no desarrolla la laringe o hipoplasia de la laringe.
B) TRASTORNOS CITOGENÉTICOS SEXUALES Igual que en los anteriores vamos a ver el Cariotipo, la frecuencia, la edad materna y los rasgos clínicos pero además vamos a observar la cromatina sexual. En general estos trastornos sexuales presentan manifestaciones en relación con el desarrollo sexual y la fecundidad. La mayoría se identifica en la edad adulta y también tienen algunos como común denominador el retraso mental. 1.‐ Síndrome de Klinefelter Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 47xxy + 46xy/47xxy ++ Ojo el primer cromosoma solamente es aleatorio y no define el sexo. (el + significa la conjunción de los cromosomas) Frecuencia: 1 de cada 580 recién nacidos varones. E.M.: ligeramente avanzada Clínica; Retraso Mental (mayor retraso mental en el mosaicismo), atrofia testicular, azoospermia, ginecomastia, hábito corporal eunucoide (distribución de la grasa de tipo femenino), distribución feminoide del pelo. 2.‐ Variantes del Síndrome de Klineferlter.‐ Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 48xxxy ++ 49xxxxy +++ 48xxyy + Frecuencia: Rara E.M.: Con edad avanzada Clínica: Mayor retraso mental, Criptorquidia (se la considera hasta los 5 años), Hipospadias. 3.‐ Varones Doble Y Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 47xyy ‐ Frecuencia: 1 de cada 1000 recién nacidos varones. E.M.: Edad normal Clínica: No existe retraso mental, la mayoría tiene estatura mayor a 1,80 m, la mayoría son sumamente inteligentes y con rasgos fenotípicos normales. Se ha realizado un estudio en los Estados Unidos sobre los criminales más avezados y en su cariotipo se vio esta coincidencia. Entonces son Criminales en serie. 4.‐ Síndrome de Turner o disgenesia gonadal.‐ Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 45xo ‐ Frecuencia: 1 de cada 3000 recién nacidas mujeres. E.M.: Edad normal Clínica: No hay un retraso mental, Estatura corta, amenorrea primaria, infertilidad, tórax ancho, pezones separados.
5.‐ Hembras Multi X Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 47xxx ++ 48xxxx +++ Frecuencia: 1 cada 1200 recién nacidas mujeres. E.M.: Edad avanzada. Clínica: Retraso mental, fenotípicamente son normales, fértiles, con algunos trastornos menstruales. Estas son las mujeres perfectas porque fenotípicamente tienen todo pero no tienen nada de cerebro (LO DIJO LA DOCENTE) 6.‐ Hermafroditas Verdaderas Cariotipo: Cromatina Sexual Femenina: 46xx + Frecuencia: Rara E.M.: Edad normal Clínica: Órganos sexuales externos e internos de ambos sexos pero hipotróficos o atrofiados, esbozos de ovario y testículo. A estos se los debe diferenciar de los seudohermafroditas, ahora se los conoce como transexuales. Estos fenotípicamente son varones pero genotípicamente son mujeres.
12‐03‐29
Dra. Feraudy
Trastornos metabólicos II
Capítulo 2: TRASTORNOS MENDELIANOS
Son mutaciones expresadas en genes transmitidas en 2
mecanismos:
1. Autosómica dominante
2. Autosómica recesiva: se deben considerar las
variantes:
Penetrancia: cuando del 50% de los
descendientes expresan el rasgo genético
Expresibilidad variable: la manifestación
fenotípica varía de un individuo a otro.
Cuando un solo gen es autosómico dominante y
autosómico recesivo recibe el nombre de
CODOMINANCIA.
Cuando un gen mutante produce muchos efectos
finales se denomina PLEIOTROPISMO.
Cuando varios locus genéticos producen el mismo
rasgo fenotípico se llama HETEROGENEIDAD
GENETICA.
Bases bioquímicas de los trastornos mendelianos:
1. Defectos enzimática
2. Defectos en los receptores de membrana
3. Alteraciones de las proteínas estructurales
4. Mutaciones relacionadas con fármacos
5. Mecanismos asociados
TRASTORNOS AUTOSOMICOS DOMINANTE: Sus
características son:
Los pacientes afectados tienen un progenitor con el
gen o algún pariente en su árbol genealógico
Los descendientes de una persona afectada más un
conyugue normal tienen la probabilidad del 50% de
estar afectados
Los familiares no afectados no transmiten el gen
Si se aparean dos personas afectadas tres cuartas
partes de los descendientes son afectados
Las enfermedades son:
Síndrome de Marfan: Es un trastorno del tejido
conjuntivo que se caracteriza por ser extremadamente
laxo, se manifiesta clínicamente por aracnodactilia,
luxación del cristalino, aneurisma de aorta, la persona
fallece entre 30 y 40años.
Neurofibromatosis (enfermedad de Von
Recklighausen): Se ven múltiples tumores neurales en
toda la superficie corporal, lesiones pigmentadas en la
piel amantoma del iris (amantoma tumor benigno
caracterizado por tejidos propios caracterizados)
Enfermedad de Von Hippel‐Lindal: Se manifiesta con
múltiples tumores benignos y malignos distribuidos en
todo el organismo.
Hipercolesterolemia familiar: Se eleva el colesterol, se
produce por una falla en los receptores de membrana
celular que participan y regulan la síntesis de colesterol
afectando el proceso de retroalimentación con
elevación de los niveles séricos del colesterol. El
paciente a los 20 años presenta ateromas (placa de
VLDL), el paciente presenta infarto de miocardio e
infarto cerebral.
TRASTORNOS AUTOSOMICOS RECESIVOS: Sus
características son:
No se observa cambio fenotípico en los portadores
Los hermanos de un hijo afectado tienen la
probabilidad de 1:4 de estar afectados
La consanguinidad es frecuente en padres de hijos
afectados
Las enfermedades son:
Alcaptonuria u Ocronosis: Es un trastorno bioquímico
que bloquea el metabolismo de la fenilalanina‐tirosina
con elevación de ácido homogentísico, el mismo que es
retenido en el organismo y se deposita en el tejido
conjuntivo, tendones y cartílagos, clínicamente lo más
llamativo es una pigmentación azul negruzca de las
mejillas, nariz y orejas, no es fatal, pero si invalidante a
partir de los 20 años
Enfermedades por almacenamiento lisosómico:
Enfermedad de Tay‐Sachs:Se da por acumulación de
gangliósidos por falta de la enzima gangliosidasa
Enfermedad de Niemann‐Pick: Se acumula la
esfingomielina por falta de la enzima esfingomielinasa
Enfermedad de Gauchear: En cualquiera de sus tres
tipos se acumulan los cerebrósidos por falta de la
enzima cerebrosidasa.
Mucopolisacaridosis: se da por falta de la enzima
mucopolisacaridasa
Glucogenosis: dentro de este grupo de enfermedades
autosómicas recesivas tenemos las ligadas al sexo
también denominadas asociadas al cromosoma X.
Las características de estos trastornos son:
El cambio fenotípico aparece en un varón cuya madre
es portadora heterocigota no afectada
Cada hijo de una mujer portadora tiene la probabilidad
de 1:2 de estar afectado
Los varones afectados no transmiten el gen a sus hijos
pero si a sus hijas
Las enfermedades son:
Enfermedad de Fabry
Síndrome del cromosoma X FRAGLL
Capítulo 3: TRASTORNOS DE HERENCIA
MULTIFACTORIAL
Dentro de este grupo se analizan acciones combinadas
de influencias ambientales, son dos o más genes
mutantes con una frecuencia de presentación del 2 al
7% y las enfermedades son:
1. Anencefalia
2. Labio leporino con o sin paladar hendido
3. Cardiopatías congénitas
4. Epilepsia
5. Espina bífida
6. Diabetes mellitus tipo I
7. La gota
Capítulo 4: TRASTORNOS CON ANTECEDENTES
GENETICOS VARIABLES
Se analiza todo lo que se conoce como ENFERMEDAD
CONGENITA
Congénita significa nacido con