Anatoma Respiratorio

del

Sistema

esternocondral; de una costilla con su propio cartlago, costocondral, y con la columna, costovertebral. Cuando hablamos de

Clase 1 Dr. Oate 4 de Junio

articulaciones se debe tener presente, a la hora de clasificarlas (no de nombrarlas) que hay tres grandes grupos: fibrosas, En cartilaginosas este caso, y las

Algunos elementos constitutivos del trax son: 12 pares de costillas a cada lado. Las del centro muy parecidas cervicales caudales. Articulaciones, teniendo aquellas que permiten la unin de las costillas con la columna, continan esternn. El esternn: hueso central anterior soporte, que que hace tiene de un y las que se el hacia y entre a las ellas, ms siendo distintas a las ms

sinoviales.

articulaciones que se producen en la parte dorsal, es decir, entre vrtebra y costilla, son sinoviales planas. Y hay dos: Una que se encuentra entre la cabeza de la costilla y los

manubrio, un cuerpo y un proceso xifoides. La primera costilla ser diferente al resto, pues tendr una orientacin distinta. A diferencia de las otras que tendrn una cara medial y una cara lateral, en ella se hablar de una cara superior y una inferior. De las primeras diez costillas, un conjunto de ellas se articula con cartlagos costales superpuestos que convergen a uno solo, el cual se articular finalmente con la parte baja del cuerpo del esternn. Las ltimas dos costillas simplemente carecen de sta articulacin. A la articulacin directa de un cartlago con el esternn la llamamos articulacin

cuerpos subyacentes de las vrtebras torcicas. Una que y est costal el entre de el la

tubrculo costilla

proceso

transverso de la vrtebra. Desde la zona dorsal, las costillas van descendiendo en su trayecto hacia anterior, describiendo una curva de concavidad medial. El extremo anterior de la costilla quedar en una posicin ms baja que el posterior. Como relevante estigmas, les dije, en que ella la primera hay dos la

costilla ser un tanto diferente. Es que los representan

llegada de los msculos escalenos medio y anterior (cuidado con los

trminos: los msculos se insertan, no se articulan). Se aprecia tambin el paso de dos estructuras vasculares, que van por debajo de la clavcula y por arriba de la primera costilla: arteria y vena subclavia, que van por posterior y anterior respectivamente. Entre anterior. Pero volvamos al tema de las articulaciones. que ya Entre cartlago y esternn tendremos la articulacin habamos descrita Y vendra las pueden ser llamado siendo de dos o es esternocondral. Segn la clasificacin cartilaginosa. cartilaginosas tipos: articulaciones medio de estar ellas el dos precisamente escaleno

hace fcil determinar los espacios intercostales y as auscultar mejor al paciente (esto porque, no hay que olvidarlo, el pex del corazn se halla en el quinto espacio intercostal). Pero otro punto de gran importancia es que bajo el ngulo nos topamos con el cuerpo del esternn, lugar preciso para realizar el masaje cardaco. Algo que no la es ah para las y les he dicho

anteriormente: esternocondral costilla. De

articulacin cartilaginosa abajo son Y

primaria nicamente en la primera articulaciones recuerden Debido a sinoviales planas.

esto: esto

articulaciones a lo dicho

sinoviales permiten el movimiento. anteriormente, tanto la parte anterior como la parte posterior de la caja torcica tendrn movilidad. Otra gran diferencia articulaciones presencia cavidad pequeo. Falta comentar la articulacin de que un tendrn es espacio las la sea sinoviales

primarias

(sincondrosis)

secundarias (snfisis). En este caso la articulacin importantes esternocondral primaria, pero no olviden algunas articulaciones secundarias: la snfisis del pubis, la articulacin entre vrtebra y disco, y aquella entre manubrio y cuerpo del esternn. sta ltima se da ms en el adulto, pues en el nio es primaria. En la persona ms vieja se pone ms rgida, produciendo lo que se conoce como sinostosis, y esto vuelve al hueso mucho ms delicado. As que mucho cuidado con hacer un masaje cardaco a una persona de sobre 65 aos, puesto que si no lo realizan bien, cranme, escucharn las fracturas. Es en esa precisa articulacin donde se genera el ngulo manubrioesternal, ms conocido como ngulo de Louis, el cual tiene una cierta utilidad clnica: es muy palpable, y sabemos que al tocarlo, en ese mismo nivel encontraremos el segundo cartlago costal. A partir de eso se nos

llamado

articular,

aunque

intercondral,

producida

por

la

superposicin de cartlagos de las ltimas costillas de la que habamos hablado anteriormente. Son tambin articulaciones sinoviales planas.Esta imagen debera haber ido al principio pero

la puse a propsito ac con la intencin de que se pueda resumir y repasar todo lo descrito arriba.

El

msculo

pectoral

mayor

viene desde el esternn, cartlagos costales, costillas y clavcula, y se proyecta hacia el miembro superior, tomando insercin en el hmero. Se relaciona all con el msculo deltoides, quedando entre ambos un espacio: el surco delto-pectoral (o tringulo deltopectoral). En su centro encontramos a una estructura valvular de retorno venoso un tanto superficial, la vena ceflica, que a medida que regresa por el pectoral hasta mayor llegar a va la profundizndose vena axilar. En la profundidad del msculo pectoral pectoral mayor menor. encontramos A diferencia al del

En el extremo posterior de la costilla encontraremos la cabeza, donde se encuentran las dos carillas articulares (relacionadas, como ya dijimos, con los cuerpos vertebrales), el cuello, el tubrculo costal (relacionado con el proceso transverso), y luego el cuerpo de la costilla, zona que realiza un cambio brusco de direccin, produciendo el ngulo costal.

pectoral mayor, que va de las costillas al hmero, ste va de las costillas a la escpula, especficamente al proceso coracoides. ste proceso, dicho sea de paso, va a tener relacin con otras dos inserciones musculares: el msculo coracobraquial y la cabeza corta del bceps. Pero nos interesa el msculo pectoral menor por ahora, ya que nos permite dividir las porciones Es en el cuerpo donde las costillas se fracturan, y es la zona que se apoya cuando nos acostamos en posicin decbito prono (de guata). Un tipo de ligamento hablamos ligamentos que de resalta costillas cuando son los radiados de la arteria axilar: La primera se encuentra entre la primera costilla y el borde superior del pectoral menor. La segunda, detrs del

(costovertebrales), que se proyectan hacia los cuerpos de las costillas reforzando la unin con la vrtebra. De los msculos que se hallan en el trax, algunos de ellos estarn relacionados insertarse Describiremos con a la otras algunos de mecnica zonas. estos ventilatoria, al tanto que otros irn a

pectoral menor.

ltimos continuacin.

-

La tercera, bajo el pectoral menor hasta donde termina la axila, en contacto inferior con el msculo redondo mayor.

de 4 a 6, y los negros de 6 a 8. Volviendo a la zona en la que estbamos antes (cerca del msculo pectoral msculo menor), nos aparece desde un el proyectndose

borde medial de la escpula hacia la Otra gran divisin que nos hace zona lateral del trax: el msculo serrato anterior. Se dice que tiene forma de plumas proyectadas.

corresponde a los tres niveles de linfonodos de la axila (apreciables tambin en la imagen): Los linfonodos que se

encuentran bajo el pectoral menor sern el conjunto NI. Detrs del pectoral menor, y as mismo, entre ste y el pectoral mayor, tendremos NII. NIII ser lo que est ms arriba del pectoral menor, es decir, profundamente ubicado en la axila. La utilidad clnica que todo esto nos brinda es que si, por ejemplo, tengo un compromiso de los linfonodos NII (ms superficiales), digamos, producto de un cncer de mama, ser un pronstico mucho mejor que si se hallan comprometidos los NI o los NIII, ya que estos son ms profundos. Sobretodo en NIII la cosa se vuelve ms complicada. Tomando cartlagos aparecer abdominal. el origen ms libros, msculo en los bajos recto en un Me gustara aclarar algo antes de seguir: el concepto de articulacin es la continuidad de dos huesos mediada por algo, siendo este algo tejido fibroso, cartilaginoso o, como lo vimos ya, las articulaciones sinoviales (con una cmara). Pero hay un caso en la anatoma humana algo excntrico: se trata de una articulacin mediada por msculos, llamada sisarcosis. Esto ocurre, por ejemplo, entre la escpula y las costillas, entre las que se hallan los msculos subescapular (que est en la cara anterior de la escpula) y serrato permite anterior. que la Esta articulacin pueda escpula

costales Algunos

deslizarse por la parrilla costal al momento de realizar la separacin mxima. Ms en profundidad

enfoque casi racista, establecen que mientras menos evolucionada sea la especie ms intersecciones aponeurticas tendr el msculo (es decir, calugas). Si fuese as los blancos tendran de 2 a 4, los chinos

comenzamos a ver los msculos que nos ocuparn la mayor parte del tiempo en nuestro estudio de hoy: los msculos intercostales (no hace falta decir dnde se ubican). Son tres,

nombrados de superficial a profundo: externo, interno e ntimo. Si completo parietal, analizamos veremos tnica que el la sistema parrilla las

serrato posterosuperior, que se va proyectando desde los procesos espinosos de las vrtebras torcicas hacia la zona del ngulo de la costilla, y el serrato posteroinferior, el que al contraerse hace descender las costillas. Y no olviden que en relacin a la escpula tenemos los msculos serrato anterior y subescapular. A estos msculos los inerva el nervio torcico largo, cuya lesin produce un efecto llamado escpula alada, es decir, la escpula parece flotar por falta de tensin muscular. Y ya que estamos hablando de nervios, no puedo dejar de mencionar el nervio frnico, que viene desde el plexo delante anterior. msculos. El msculo intercostal externo est ms hacia la superficie. Es muy reconocible por la direccin de sus fibras, que van de arriba hacia abajo y de atrs hacia delante. Ocupa los dos tercios posteriores Parte a del nivel espacio de la intercostal. cervical, del descendiendo msculo por escaleno

costal est tapizada por la pleura que reviste paredes y de carcter seroso. Entre los msculos y la pleura tendremos la fascia despus como por endotorcica. estructuras ejemplo, Aparecern musculares, el msculo

transverso del trax. ste parte desde la zona ms caudal del esternn proyectndose hacia arriba y hacia fuera, insertndose finalmente en las articulaciones costocondrales de las segundas o terceras costillas. Cuando se contrae las costillas descienden. Cubierto por posterior por el msculo transverso del trax tenemos un paquete vsculo-nervioso de suma importancia, en el que vale la pena destacar la arteria torcica interna (o mamaria interna). Este vaso proporciona irrigacin a las arterias intercostales que se proyectan por la zona anterior del espacio intercostal. Irriga tambin En a la mama punto y al diafragma. cierto sigue

Pero sigamos hablando de

articulacin costovertebral (a nivel de la columna) y termina cerca de la articulacin costocondral, es decir, no llega al esternn. Siguiendo intercostal al msculo

descendiendo, irrigando al msculo recto abdominal, con lo que se pasa a llamar arteria epigstrica superior. Por ltimo, da las ramas pericardiofrnicas que irn, junto al nervio frnico, por el pericardio. Esto quiere decir que est cercana al corazn (al surco interventricular anterior especficamente), lo que le entrega cierta utilidad clnica, pues si una arteria coronaria se daa, la torcica interna puede conectrsele haciendo de puente coronario. Visto por posterior hay otros msculos que van a tener accin: el

externo en profundidad

tenemos al intercostal interno, el cual ocupa los dos tercios anteriores del espacio intercostal. O sea, de forma inversa al intercostal externo, parte del esternn El pero no llega a la columna. msculo intercostal

ntimo, por ltimo, est ubicado en la zona central del espacio intercostal: no llega a la columna ni al esternn. Parte cerca del ngulo de la costilla y

termina

cerca

de

la

articulacin msculo

hojas (zonas redondeadas), desde las cuales se proyectan en forma divergente hacia la periferia las fibras musculares para tomar insercin en toda la base de la apertura torcica inferior. columna tendinosa Dos lumbar: del estructuras los pilares muy del est particulares descienden a nivel de la diafragma. La zona central de la parte diafragma perforada por la vena cava inferior. Al igual que todas las

costocondral.

Tanto

intercostal interno como ntimo tienen una disposicin de fibras opuesta a la del intercostal externo: de arriba hacia abajo y de adelante hacia atrs, cruzndose por lo tanto las fibras de ellos con las del intercostal externo en ngulos rectos. El paquete vasculonervioso va a estar ubicado entre el msculo intercostal interno y el ntimo, pero slo ser as en aquellos lugares donde estos msculos se superponen. Es decir que en algunos puntos el paquete estar cubierto por fascia y/o pleura parietal. De arriba a abajo tendremos vena intercostal, arteria intercostal y nervio intercostal, ubicados en el borde inferior de la costilla, precisamente en el surco costal. En l se mete este paquete vasculonervioso mencionado. en lo el orden tanto, ya toda Por

estructuras de la cavidad pleural, el diafragma est tapizado por la tnica serosa ya mencionada que denominamos pleura. Slo que aqu se llama pleura parietal (no visceral), pues reviste al piso de la cavidad (diafragma), junto con las paredes costales y mediastnica. Visto por su cara inferior el diafragma presenta las terminaciones de los nervios frnicos. conocidas Hacia como posterior del msculo tendremos las diferenciaciones pilares del diafragma: uno izquierdo y uno derecho. Habitualmente el pilar derecho es del ms caudal, que ms llega descendente, llegando hasta L3, a diferencia izquierdo hasta L2. Y hacia lateral de los pilares hay arcos, uno medial y uno lateral, que rodean el paso de dos msculos de la regin lumbar: el psoas y el msculo cuadrado lumbar. Entre los dos pilares del

intervencin quirrgica o incluso una toma de lquido debe hacerse por el borde superior de la costilla, a fin de no daar el conjunto. La cadena simptica est

ubicada en el receso costovertebral, a diferencia de lo que muchos libros intentan hacernos creer dicindonos que est ubicada en el mediastino posterior. S hay ramos de ella que se proyectan hacia l. Y por fin llegamos al msculo diafragma, nuestro principal msculo inspiratorio. Slo para recordarles lo ya visto: a l llegan los nervios y vasos frnicos. En fin, el msculo diafragma est dispuesto como una especie de cpula, separando trax de abdomen. Tienen un gran tendn central con forma de trbol de tres

diafragma tendremos la aorta, y, ms atrs, el conducto torcico formado por la cisterna del quilo. Del pilar derecho del diafragma da la impresin de diferenciarse el hiato para el paso del esfago y de los nervios vagos izquierdo (anterior al esfago) y derecho (posterior al esfago).

lados del mediastino se sitan las Hablemos un poco de contracciones de msculos y procesos inspiratorios y expiratorios. El msculo intercostal externo, cuando se contrae (inspiracin), hace que el extremo anterior de las costillas se eleve. Al subir, lo har tambin el esternn, reducindose el ngulo posterior. de bomba. manubrio-esternal el dimetro este Todo El proceso pero anterose aumentando cavidades izquierda. pleura pleurales Son derecha e cavidades Todos los selladas lugares

completamente, revestidas todas por parietal. donde la pleura tiene un cambio brusco de direccin se conocen como recesos. algn que un Por ejemplo, comienza como la a pleura subir, receso por parietal que cubre el diafragma en minuto se receso pasando a ser pleura mediastnica, lo conoce plenomediastnico. Por su parte, habr costodiafragmtico posterior, es decir, entre el diafragma y la pared costal. Finalmente, el giro que la pleura mediastnica da para convertirse en pleura costal se llama receso costomediastnico, existiendo uno posterior (ms conocido como costovertebral, en el que se sita la cadena simptica) y uno anterior. Nos estara faltando solamente la cpula pleural, arriba, y as cerramos la gran cavidad. El receso costodiafragmtico, visto por posterior, va a llegar ms abajo de lo que va a llegar el borde inferior del pulmn, el que llega a nivel de la dcima costilla. En cambio el receso se extiende hasta ms o menos la doceava, teniendo un cierto contacto decimos grande con que que el la lo rin. cavidad que ella Por es esto ms

conoce como movimiento de mango msculo intercostal interno hace exactamente lo mismo al momento de la inspiracin, pero solo la parte de l ms relacionada con la zona anterior. Todo el resto y ntimo del el se msculo msculo consideran intercostal intercostal msculos interno

expiratorios:

restituyen la posicin de reposo. Los msculos escalenos

ayudan tambin a elevar las costillas durante la inspiracin, por sobretodo en la inspiracin forzada (es decir, durante el deporte, por ejemplo). Por eso se les llama musculatura accesoria para respirar. El contrae diafragma se aplana, cuando es se decir,

desciende, por lo que el dimetro vertical aumenta. Cuando las costillas se elevan aumenta el dimetro horizontal, movimiento conocido como asa de balde. Agrguenle a estos dos movimientos el de mango de bomba y tendrn los tres procesos involucrados en inspiracin. la

misma

contiene (el continente es mayor que el contenido). La pulmn cavidad en sus pleural es una Una

cmara cerrada que acompaa al movimientos. perforacin o lesin all, en la que prcticamente se abre una ventana, se conoce como neumotrax.

A

ambos

Lo

principal

es

que

el

contenido evidente de la cavidad son los pulmones. Ambos son parecidos pero con sutiles diferencias. El pulmn del lado derecho tendr dos fisuras: una horizontal y una oblicua. Esto nos determina, por ende, tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo, en cambio, solo presenta una sola fisura, la oblicua, delimitando as un lbulo superior y uno inferior. Del superior saldr la lngula, estructura con forma de lengeta que tiene una relacin relevante con el ventrculo izquierdo del corazn a travs del saco pericrdico. El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta, a diferencia de las dems regiones de los pulmones, hacia la zona anterior. Por eso una neumona en esta zona debe ser auscultada por anterior, cosa que a veces se olvida, y que en otras ocasiones, mujeres. incomoda a algunas

Clase 2 Dr. Velozo 7 de junio

Consejo

para

esta

clase:

Mucho

cuidado cuando diga laringe y cuando diga faringe. Ya sabemos que el Dr. Velozo tiende a no seguir un orden muy claro en sus clases, as que hay que estar atento y no sorprenderse si ciertas estructuras aparecen nombradas de la nada.

Tena un profesor que siempre me preguntaba qu prefera ser: ciego o sordo. Finalmente me convenci de lo primero, pues descubr que pocas cosas te aslan tanto del mundo como la sordera. Piensen eso y disctanlo en sus tiempos libres. Ahora vamos a lo que nos convoca. La laringe es un rgano muy pequeito, ubicado entre C3 y C6 segn la mayora de los libros. A pesar de ello, para que que todos funcione los es necesario al sistemas Aunque lo as a que en la

funcionen. Me refiero principalmente sistema respiratorio. porque denominamos referencia reconozco que no me gusta hablar de respiracin, usualmente realidad hace

ventilacin, o sea, mover el aire. Y el aire lo movemos en la va rea de conduccin, que comienza ya sea en la cavidad nasal u oral, y termina en los pulmones, ms especficamente en los bronquiolos ah la terminales. en Es el recin comienza cuando realmente

respiracin,

intercambio de gases con los alvolos. Y lo que puede parecer ahora un simple juego de palabras en realidad es algo bsico de entender.

Tendremos un sistema, el cual debe permanecer indemne para el correcto funcionamiento de la voz, al que llamaremos caja de resonancia. Esta y caja es Todas aqu osteo-muscularlas van estructuras a sufrir ligamentosa, teniendo partes blandas duras. encontradas que de

La epiglotis es una tapa de cartlago, uno de los nueve cartlagos forman los la laringe El para ser por exactos. Ustedes ya conocen algunos dems. cricoides, ejemplo, que tiene forma de anillo de sello, siendo angosto por ventral y alto por dorsal. El cartlago es lo por y por tiroides alto delante bajito detrs. Sobre l estar la epiglotis. En el lmite de la orofaringe hay un cierto espacio virtual que slo nombro a la pasada: el istmo de las fauces, ubicado en el velo del paladar. Por debajo del cricoides comienza la trquea, no lo olviden, y ms o menos al nivel de C7, el esfago. Y una cosa que quiero aprovechar de decir es que la faringe, al contrario de lo que se puede pensar, no incluye ni a la cavidad oral ni a la cavidad nasal. Visualizamos entonces a la

modificaciones para poder emitir la voz. La lengua por ejemplo, se mueve para permitir inflexiones y cambios de tonos. Pero el primer elemento que nos interesa es la ya mencionada faringe. La faringe se divide en tres, comenzando desde lo ms ceflico: Rinofaringe (o nasofaringe): desde detrs de las fosas nasales hasta ms o menos la altura de la vula, que es el fin de la cavidad oral. Orofaringe: posterior a ubicada la por vula (o desde la Ms detrs del velo del paladar, (campanita). Laringofaringe Hipofaringe): cartlago

contrario: muy

epiglotis hasta el inicio del cricoides. abajo comienza el esfago.

faringe como un tubo rodeado de msculos. Estos son los msculos Es la orofaringe el espacio que constrictores de la faringe, superior, medio e inferior. el Cada vez se que hablamos conjunto puede alimentos y aire comparten al minuto de comer. Ms abajo el alimento es deglutido, cerrndose la epiglotis y yndose el bolo por dorsal hacia el esfago.

alargar o acortar.

Pero adems tenemos en relacin al hueso hioides la otros msculos de importancia: primera, faringe; al la musculatura tanto la el

pronuncia

como

vallculas).

Si

queremos intubar,

es en la glotis

donde debemos realizar la entrada, y no en la epiglotis. Es muy comn del mdico primerizo tentarse a elegir la epiglotis, ya que molesta mucho y no permite ver la glotis. Pero acurdense de m: nunca le agarren la epiglotis a un paciente con el laringoscopio. Una visin dorsal de nuestro tubo nos permite ver los msculos constrictores de la faringe. Todos tienen fibras oblicuas y forman una capa muy pareja, plexiforme. Adems, se pueden apreciar otros de los cartlagos de la faringe, que a decir verdad no tienen mayor utilidad: el corniculado y el cuneiforme. La revestida que superficie por mucosa a interna ser est respiratoria, epitelio

suprahioidea como infrahioidea. La contraerse, segunda, acorta desplaza

hioides hacia abajo. En base a esto, al igual que los tubos del piano de una iglesia, la faringe se modifica para poder emitir sonidos correctos. Otras estructuras anatmicas que nos importan a la hora de arrojar un sonido son el paladar, que lo habr duro y lo habr blando. Es por ah que al aire se presiona para emitir un chiflido. La lengua es otro, y antiguamente se deca que existan cien msculos en ella. Hoy, para simplificar las cosas, hablamos de tres capas: msculos longitudinales, oblicuos y perpendiculares, que en realidad son difciles de diferenciar en una muestra. Todos ellos inervados por el doceavo par craneal. Si observamos la cavidad oral vemos los pilares de la faringe, las amgdalas (tonsil en la foto), ubicadas entre ver a los msculos vista, paratogloso la y paratofaringeo, y muy atrs, difcil de simple epiglotis enseando su cara anterior.

viene

seudoestratificado ciliado. La nica zona que tendr epitelio escamoso ser una porcin de las cuerdas vocales. Nos empieza a aparecer un msculo que tapa la cavidad oral: el buccinador, conocido como el msculo de las mejillas. Y la unin de stas con la faringe se realiza en un rea llamada rafe pterigomandibular. El cartlago tiroides es grande: una verdadera armadura con lminas verticales, teniendo la escotadura tiroidea, de carcter superior, en la que van las astas que, como superiores. La entran de las la membrana posee dos agujeros por los sabemos, arterias superior. Cuntos cartlagos llevamos? laringeas (ramas

tiroidea superior) y el nervio laringeo

Cerca de la epiglotis encontramos el pliegue glosoepigltico, quedando a ambos lados de l dos depresiones llamadas valculas (aunque Velozo las

Ms o menos tres: cricoides, tiroides y epiglotis. La epiglotis est unida por distintas estructuras ligamentosas, que ya veremos. Pero les presento

dos

cartlagos en

nuevos: su cara

sobre dorsal,

el se -

se centra la cuerda vocal verdadera. Membrana cartlagos pliegue cuadrangular: aritenoides. llamado En sale de los lados de los su lmite inferior forma un pliegue vestibular, o cuerda vocal falsa. No tienen ninguna funcin de produccin de voz. La entrada de la laringe es lo que se llama vestbulo, y por debajo de l est la cuerda vocal falsa, cuya unin hacia la cuerda vocal verdadera se conoce como ventrculo. Pero ms importante es el espacio que queda entre las dos cuerdas vocales: la glotis. As, en las cuerdas vocales verdaderas Las tendr cuerdas un espacio son supragltico y uno infragltico. vocales bastante ms plidas que la mucosa, que es de un color rosado. Ahora hablemos de msculos. Ya conocen los msculos cricotiroideos, y ya vimos que por aqu cerca llegar el constrictor de la faringe. Pero es interesante la serie de msculos que irn cerca del cartlago cricoides y de los aritenoides, estos del ltimos que de

cricoides,

encuentran los cartlagos aritenoides, que poseen forma de pirmide con una pequea apfisis prolongada hacia delante, llamada proceso vocal. Hay otra tambin hacia atrs: el proceso muscular. Sobre los aritenoides estar un par de cartlagos muy chicos: los corniculados. tcnicamente encontraremos As sobre los ellos mismo, (aunque cartlagos

realmente incluidos en la mucosa), cuneiformes, y esos s que ya no tienen ninguna importancia para la emisin de la voz. Importa saber que todas estas estructuras vienen a jugar el rol de esqueleto de la mucosa. Los ligamentos vocales se insertarn en el cartlago tiroides, y sobre ellos ir un msculo delgado, el vocal, junto con mucosa: eso es la cuerda vocal en s. Se trata de

estructuras nfimas, muy pequeas. De aqu en se adelante vuelve al el anlisis mximo, anatmico Intentar complejo.

encargados producir el

pivoteo

movimiento

cierre/apertura de la cmara a fin de producir la voz. Entonces, en esta zona, todos los msculos se llamarn como los cartlagos. Menciono algunos: Msculo funcin epiglotis. Msculo interaritenoideo: que pueden ser laterales, oblicuos o transversos. aritenoepigltico: de cerrar la

simplificarlo

comenzando por las membranas: Membrana tirohioidea. Membrana cricotiroidea: en ella se habla de una capa lateral aunque resumir elstico. y una se el medial, puede cono lmite todo En

llamndolo

superior del cono elstico

-

Msculo el

tiroaritenoideo: los Es ms

En una visin superior vemos: aritenoides vocal, vocal con y sus esta apfisis misma Un vocales, el ligamento vocal con su msculo estructura recubierta por mucosa es la cuerda verdadera. sinnimo para las cuerdas vocales es el de pliegues vocales. Volvamos a hablar de msculos. Al lado hay un msculo grueso: el msculo tiroaritenoideo. Tenemos tambin los msculos transversos (o interaritenoideos), atrs el msculo cricoaritenoideo posterior, y se nota tambin el cricoaritenoideo lateral. El cricoaritenoideo posterior es el nico, de todos, abductor de la laringe: abre las cuerdas vocales. Casi todos los dems son aductores: las juntan al contraerse. por Los ejemplo, interaritenoideos,

desde el aritenoides hasta tiroides. profundo. Msculo ariepigltico: que puede ser oblicuo, transverso o posterior. En una visin externa donde apreciamos los msculos de la faringe no tardaremos en apreciar a nuestro gran amigo el nervio vago. Sobre el hueso hioides emite un ramo: el nervio laringeo superior. Este, a su vez, se divide en un laringeo interno, que entra a la laringe, y un laringeo externo, cuya funcin es motora, pues inerva al msculo cricotiroideo. Hasta ahora, todos los msculos que les he nombrado que recubren a la laringe, se conoce como musculatura intrnseca de la laringe. Por lo tanto, slo la musculatura del cricotiroideo es inervada por el ramo externo del laringeo superior. Todos los dems msculos son inervados por el nervio laringeo recurrente. No olviden eso. Otro detalle es que la rama interna de la del laringeo superior de se la encargar de la inervacin sensitiva porcin supragltica laringe. Esto es importante porque cada vez que un cuerpo extrao se estanca ah (digamos, un grano de arroz), se produce aquel reflejo que llamamos tos (para ilustrar esto, el profesor Velozo En al tosi igual inferior, de manera la que parte la tendr exagerada). infragltica, musculatura cambio,

acercan a los cartlagos aritenoides entre s. Los tiroaritenoideos son un tanto distintos, pues al contraerse traen los aritenoides hacia delante, relajando vocales. aritenoides y soltando pueden las cuerdas cartlagos abrir, Entonces los

abducir,

acortarse, etctera. Pero me falta un movimiento que es el estiramiento de las cuerdas vocales. Esto est a cargo del msculo cricotiroideo, pues desplaza el tiroides hacia delante tensando las cuerdas. Voy a hacer un resumen a continuacin: Msculo cricotiroideo: tira del cartlago hacia delante, estirando tensando. Msculos interaritenoideos, msculos cricoaritenoideos laterales: aductores. Msculo relaja, tiroaritenoideo: desplazando los juntan, siendo las cuerdas y

inervacin del laringeo recurrente. Voy a desviar un poco el tema de la clase, y de lo que les hablar a continuacin no debe memorizarse, sino comprenderse, pues es un trabalenguas bien complejo.

cartlagos hacia delante. Msculos cricoariteniodeos posteriores: los nicos que abren. Cuando yo estoy hablando las cuerdas vocales estn semi cerradas; al respirar, abiertas. Por lo tanto, este es un mecanismo prcticamente pasivo: las cuerdas tienden a estar abiertas. Para hablar yo necesito moverlas, y el aire que est siendo expirado me har alterar su forma, cerrarlas, permitiendo as la fonacin. Slo si yo pretendo retener el aire en el trax cierro totalmente las cuerdas. Cuando usted va al bao, y hace fuerza, se da un ejemplo de esto de lo que hablo (para ilustrar esto, el profesor Velozo simul exageradamente, no una sino cuatro veces, los sonidos que emite el ser humano cuando intenta liberar a Willy). La persona que levanta pesas realiza exactamente lo mismo: contrae los msculos y retiene aire (para ilustrar esto, el profesor Velozo simul un ruido que soy incapaz de describir. Es como un buldog medio enfermo al que le intentan hacer acupuntura con cuchillos oxidados algo as. Si les interesa escucharlo, y vale la pena hacerlo, est en el minuto 56:53 de la grabacin).

respirar, como lo dicen muchos de los libros. Yo prefiero decirles que las funciones de la laringe son: Fonacin. Ventilacin. Sellar la cavidad torcica.

Afona es perder la voz. Y esto ocurre cuerdas con se una laringe tanto inflamada que es producto del exceso de mucosa. Las tensan imposible emitir voz. Hablemos ahora de irrigacin de todo este sistema. La verdad es que no es difcil, pues es similar a la irrigacin de la tiroides. La tiroidea superior da la rama laringea superior, que se mete e irriga la superficie interna de la mucosa. La tiroidea inferior da, de la misma forma, la laringea inferior, irrigando la parte infragltica. En las venas el asunto es similar, slo que, si lo recuerdan, exista una vena tiroidea media. Los linfonodos tambin siguen un esquema similar: se pueden ir a los yugulares externos (supragltico), o hacia los traqueales (infraglticos). Para analizar todas estas estructuras no olviden hacer eso: identificar lo que va arriba y lo que va abajo. Finalmente, para terminar esta clase, quiero leer un pequeo texto que traje bastante interesante (aqu encuentro que se contradice en algunas de las cosas ya explicadas, pero dejo el texto igual por si las dudas): En la espiracin el aire hace vibrar las cuerdas vocales. stas se tensan o sueltan por su musculatura intrnseca. La musculatura faringea cambia el largo de este tubo. El msculo tirofaringeo, por ejemplo, la

Entonces, si lo piensan bien, la laringe no es un rgano fundamental para

tira

hacia

arriba Es

acortndola el

o

alargndola.

nervio

glosofaringeo el que regula a la larga todo este proceso de musculatura. Los msculos suprahioideos tiran del hioides hacia arriba, mientras que los infrahioideos bajan la laringe. La lengua, inervada por el hipogloso, se usa para dar inflexiones a la voz y cambiar sus tonos. Los msculos de la expresin facial (como el buccinador), inervados por el facial, permiten cambiar la voz. Los msculos masticatorios, inervados por el trigmino, tambin se involucran en esto. La epiglotis protege la va rea, siendo esta su mayor funcin, gracias a la accin del msculo ariepigltico, que la cierra, y que est inervado por el laringeo recurrente. La musculatura intrnseca cierra la glotis por aduccin y tensin de cuerdas vocales. El reflejo de la tos se da al sentir mucus en la laringe, y es el nervio Por las laringeo externo que sobre el las cuerdas vocales el que dar la seal. ltimo, cuerdas de decir nervio y se laringeo recurrente sensitivo est bajo vocales toda la falsas, encarga musculatura

portaleanos

por

el

resto

de

las

dcadas. Qu ser del resto de nosotros el prximo semestre? Lo volveremos a ver? Esa y muchas otras interrogantes cruzan ahora mi cabeza, adems de por qu la gente bajar el volumen de la radio cuando busca una direccin. Acaso va a ver mejor?. Pero bueno. Debo marcharme. Seguir en sintona con ustedes en la prxima clase, que ser del Dr. Oate, y que ser la ltima ctedra anatmica del semestre (Oh my god! Acabo de darme cuenta de que a Cookie tampoco lo veremos ms por ahora!). Todo esto me pone triste. La melancola Bueno, me marcho. Debo ir al bao a cerrar por completo mis cuerdas vocales.

intrnseca, a excepcin del msculo cricotiroideo. Bueno. Esto lo escrib yo mismo y me cost horas de reflexin. Esta es, si no me equivoco, mi ltima clase con ustedes. Espero tener con ustedes algunas el prximo semestre, y no me voy sin antes desearles suerte. Aunque esto no se trata de suerte nada es azar aqu. Muchas gracias.

As se despide de nosotros el gran, el nico, doctor Velozo. Su excntrico espritu seguir educando (o degenerando?) generaciones de

Clase 3 Dr. Oate 9 de JunioLes propongo una breve repasada de los msculos intercostales: El msculo la de intercostal hasta externo es inspiratorio. Va desde cerca El la esternocondral columna la articulacin intercostal articulacin hasta el

zona baja la tnica serosa se fija formando una doble hoja, anclando el pulmn en su cara mediastnica y evitando que rote sobre s mismo. A esta parte se le conoce que como ligamento pulmonar, veremos

ms adelante. Cada vez que la pleura parietal efecta direccin diafragma particular un por giro, cambiando desde las costillas, de el se ejemplo,

costocondral. msculo interno se proyecta desde

hasta lo

produce un receso. En este caso en llamamos receso costodiafragmtico. Vimos que exista adems el receso plenomediastnico y otro costomediastnico o costovertebral. Los pulmones tendrn al lado derecho una cisura horizontal y otra

ngulo costal, sin llegar a la columna. Su porcin ms anterior cartlagos (a nivel de los es costales)

inspiratoria, es decir, eleva las costillas. El resto del msculo intercostal interno, junto con el msculo intercostal ntimo, cumplen un rol espiratorio. Apreciamos ciertos msculos que son auxiliares de la expiracin forzada, como el msculo recto del abdomen, o de la inspiracin forzada, a travs de las inserciones del msculo esternocleidomastoideo y los escalenos. Otro acercamiento de la clase anterior fue el concepto de cavidad pleural, lugar que contiene al pulmn. Es importante que el pulmn va a estar cubierto por pleura visceral, mientras recubrir que la la pleura parietal son pared. Ambas

cisura oblicua. La primera no suele verse completa en la mayora de los casos, no as la segunda, que se aprecia izquierdo bastante la cisura bien. Al lado no horizontal

estar presente. Tenemos, por lo tanto, dos lbulos en un lado (izquierdo), y tres en el otro (derecho). Del lbulo superior del pulmn izquierdo, en lugar de tener un lbulo medio, nacer la estructura con forma de lengeta llamada lngula. Como ya lo comentamos la vez pasada, el lbulo medio del lado derecho est proyectado hacia

serosas, y no deja de ser relevante el hecho de que se continan. Este fenmeno ocurre, precisamente, a travs del pedculo pulmonar. En la

anterior, de tal forma que auscultar a un paciente slo por posterior es un error. El fenmeno conocido como antracosis es el cmulo de alquitrn y partculas que estn siendo fagocitadas por los macrfagos en la superficie del pulmn, dndole un aspecto carbonizado. Esto se puede dar en un fumador, o, por ejemplo, en una persona que vive en Santiago (Aguante Via del Mar, ciudad Bella). La es la relacin vascular el ms importante que tiene la vena cigos pasada sobre bronquio derecho, para llegar a la vena cava superior, que es la unin de las dos venas braquioceflicas. La zona por donde entrarn y saldrn los elementos que van al pulmn se llama hilio pulmonar. El conjunto raz de elementos y estos que estn elementos entrando o saliendo es el pedculo o pulmonar, quedan envueltos por la pleura. He ah la zona de transicin de la que les hablaba: unin de pleura visceral con pleura parietal. Ambos pedculos pulmonares son iguales a cada lado, variando tal vez un solo elemento: la posicin de la arteria pulmonar, como se aprecia en la imagen que est arriba del bronquio en un lado. Aprovecho de aclarar que de ms ventral a ms dorsal el orden es vena, arteria, bronquio, y lo ms caudal viene a ser la vena pulmonar inferior. El manguito est envolviendo a estos elementos, pero en la zona baja forma una doble hoja que conocemos como ligamento pulmonar, el cual desciende y se proyecta aunque sin llegar al diafragma. Este elemento impedir la posible torsin del pulmonar ante movimientos. En el pedculo pulmonar habr

tambin ejemplo,

otras detrs

estructuras. del bronquio,

Por a

derecha e izquierda, veremos a las arterias bronquiales. Acompaan la segmentacin de los bronquios y dan irrigacin nutricia al pulmn, similarmente a las coronarias en el corazn. Veremos la presencia por supuesto, de linfonodos, peribronquiales e hiliares. La verdad es que existen unas cuantas estructuras ms, tales como el nervio vago y el frnico, pero presten Velozo atencin habl ya a de ellas en sus me estudios del Netter. Como el doctor laringe, permito comentar un par de cosas sobre la trquea. Cuando termina la laringe en el cartlago cricoides observamos el ligamento cricotraqueal, marcando la unin por lateral. De esa unin parte

esta columna que se proyecta hacia abajo, con la presencia de ciertos anillos incompletos interrumpidos en su zona posterior, y cartlagos en la zona lateral y anterior, describiendo una concavidad que se dirige hacia atrs y que se proyecta. La bifurcacin traqueal se va a producir alrededor de la vrtebra T4. Al bifurcarse, la trquea libera su ltimo cartlago, el que posee una cresta de carcter interna llamada carina, cuyos efectos son especficamente aerodinmicos, pues

divide

el

flujo

del

aire

hacia

el

apical, apical comn La

el y

posterior el en

y

el se el dos

bronquio derecho y el izquierdo. La arteria pulmonar izquierda es ms corta, ms vertical y de calibre mayor. La derecha es ms horizontal, ms larga y de calibre menor. Pero cuando miramos los bronquios es todo lo contrario: el derecho es ms corto, ms vertical y de mayor calibre; el izquierdo, ms largo, ms horizontal y de menor calibre. Parece un trabalenguas, pero obsrvenlo en el Netter y les quedar clarsimo. Los bronquios se introducirn en el parnquima pulmonar, dividindose en bronquios lobales. En el lado derecho, como les resultar obvio, tendremos un bronquio lobal superior, uno medio y uno inferior. A izquierda estar el lobal superior y el lobal inferior. Cada bronquio lobal tiene una ramificacin acompaada Con esto ms, de nace la una el que arteria, va y de O -

anterior. Sin embargo, el posterior un lograr fusionan lumen

para

segmento pico-posterior. lngula presenta segmentos lingulares:

superior e inferior. En la zona inferior ocurre bsicamente lo mismo que al lado derecho: un segmento superior y cuatro basales, con la salvedad de que tambin ocurre una fusin. El basal anterior con el basal medial se fusionan formando sea hay el en segmento total ocho antero-medial. segmentos a la izquierda y diez a la derecha. Es importante conocer la distribucin de estos lbulos, lobos y segmentos tridimensional en del una pulmn, visin pues

rodeada por las venas pulmonares. concepto segmento pulmonar, unidad

algunos se ven y otros no, y ciertas disposiciones pueden variar. Visto por posterior, por

anatmica funcional del pulmn. A partir de la distribucin tridimensional del parnquima pulmonar es que nos nacen estos segmento pulmonar. En el pulmn derecho: El bronquio lobal superior tiene los segmentos apical, anterior y posterior. El bronquio lobal medio tiene el segmento lateral y el segmento medial. El bronquio lobal inferior tiene los segmentos superior (en la zona alta), basal lateral, basal medial, basal posterior y basal anterior. En el pulmn izquierdo: Arriba existe el segmento

ejemplo, el segmento superior del lobo inferior izquierdo tiene una ubicacin ms alta que los segmentos lingulares y los segmentos del lbulo medio, debido a la disposicin que entrega la cisura oblicua.

Todo este estudio le proporcion a la medicina hacer procedimientos quirrgicos menos invasivos. Pasemos ahora a otros temas. La principal relacin del bronquio

alveolos pulmn. tenemos

estn

abiertos esto la

hacia

la

pleura, es decir, hacia la periferia del Cuando en una regin ocurre, apical, pulmn habitualmente zona del

cubierta solo por pleura visceral. As, el aire pasar desde el pulmn a la cavidad pleural, lo que ya bautizamos la clase pasada con el nombre de neumotrax caracterizada por un espontneo, colapso del

derecho va a ser la vena cigos, que viaja hacia la cava, mientras que la del bronquio izquierdo ser la arteria aorta, pasando por sobre l el arco artico. A nivel del septo vendrn las venas pulmonares en su retorno, para concluir en dos grandes troncos. La arteria aorta da varias

pulmn. Si el colapso supera el 20% se coloca un tubo pleural, el cual se inserta a travs de la linea axilar anterior hacia abajo. Recuerden que la anestesia debe ser colocada en el borde superior de la costilla. Vuelvan sobre sus apuntes de la clase pasada y sabrn por qu. As como hay irrigacin en el parnquima pulmonar habr tambin retorno linftico del pulmn. Los vasos linfticos desde, superficiales obviamente, la se dirigirn superficie,

ramas importantes. Las ramas del arco artico: arteria braquioceflica, arteria cartida comn, y arteria ramas subclavia izquierda. Hay

relevantes de la aorta que se dirigirn a los espacios intercostales, y ms importante, tenemos las a los pulmones. As arterias bronquiales.

Tenemos tambin ramas esofgicas en el descenso de la aorta. No olvidar tampoco los retornos venosos de las venas bronquiales. En el lado derecho irn a la vena cigos y en el izquierdo a la hemicigos. Los bronquios, al ir perdiendo cartlago e irse adentrando en el segmento respectivo pulmonar, irn acompaados de una rama de la arteria pulmonar. Esto facilitar que en el alveolo se produzca el intercambio gaseoso (hematosis). El retorno venoso va a aparecer en el territorio septal, en la periferia del segmento, a travs de las venas pulmonares, constituyendo pulmonar. Algunas individuos tienen veces un ciertos defecto las que el se irn hacia pedculo

hacia el hilio. Y los linfonodos se encontrarn a nivel hiliar, a nivel terminal, y a nivel parabraquial, constituyendo los llamados troncos mediastnicos que se dirigirn hacia el conducto derecho. La radiografa de trax siempre entrega bastante ms informacin de la que se ve a primera vista. Aunque la veas mil veces vers, en cada oportunidad, algo nuevo. Aclarando un concepto de radiografa, se le llama radiolcido a aquel que permiti el paso de muchos rayos X, por lo que se ve torcico izquierdo o

congnito, en el cual un conjunto de

oscuro en la radiografa. As mismo, se le llama radioopaco al que permiti el paso de escasos rayos X, y se ver blanco. La silueta cardaca es entonces uno de los elementos que apreciamos de forma radioopaca.

quirrgicas

que

aclar

que

no

preguntara. Son de cierto inters eso s, por si quieren escucharlas en el audio, para aquel que aspire a ser cirujano. As nos despedimos de las sesiones de Anatoma del primer semestre. Recurdenlas con cario. Por ltimo, una foto de Achmed, el

Hay algo que se ve que sube y da una vuelta: el arco artico. Se aprecia muy bien el ventrculo las izquierdo. con Se sus aprecian costillas

Terrorista

Muerto.

Les

recomiendo

que lo busquen en youtube:

extremos posteriores: la parte ms alta. Si tienen buen ojo, encontrarn la trquea como una columna que viene bajando. est El ms hemidiafragma alto por la derecho

presencia del hgado en ese lado. En fin, muchas cosas pueden apreciarse, pero desarrollar esa capacidad ser cosa de tiempo para ustedes. Tambin pueden hacerse otro tipo de aproximaciones en exmenes que buscan construir Por ejemplo, la la tridimensionalidad. Cristbal. 14 de Junio en la madrugada.

tomografa axial computada de trax, o mejor dicho, escner. Cuando analiza el escner hay una ventana mediastnica y otra que es la pulmonar. As, podemos calcular la densidad pulmonar y la densidad mediastnica. Aqu principalmente el profesor se dedic durante un buen tiempo a ensear lminas de escneres y exmenes similares, y a desafiar al desdichado alumnado a identificar las estructuras visibles. Pero como el alumnado encontr minutos es de medio Los la huevn, ltimos no 10 nada.

clase

hicieron

referencia a patologas y operaciones