La laringe

La laringe comunica la boca y la nariz a través de las porciones laríngea y oral de la faringe. Aunque forma parte de la vía aérea, actúa normalmente como una válvula que impide el paso de los elementos deglutidos y de cuerpos extraños hacia el tracto respiratorio inferior. La laringe representa el mecanismo de fonación diseñado especialmente para la producción del sonido que llamamos “voz”. La laringe está situada en la porción anterior del cuello y mide aproximadamente 5 cm de longitud; se relaciona con los cuerpos de las vértebras de C3a C6 en el plano posterior. La laringe en las mujeres y niños se sitúa en un plano más superior y es mas corta que en hombres. Esta diferencia sexual se manifiesta habitualmente a partir de la pubertad.

I. Cartílagos laríngeosSe compone de nueve cartílagos unidos por diferentes ligamentos y membranas. Tres de estos cartílagos son mayores (tiroides, cricoides y epiglotis) y los tres menores son pares (aritenoides, corniculado y cuneiforme).

Cartílago tiroides. Es el mayor de los cartílagos y se compone de dos láminas cuadriláteras. Los dos tercios inferiores de estas láminas se unen por delante en el plano medio formando una proyección subcutánea, denominada prominencia laríngea. El ángulo de esta prominencia es más agudo en el sexo masculino y más redondeado en el femenino, motivo por el cual es más prominente en los hombres que en las mujeres).

Por encima de la prominencia laríngea, las dos láminas tiroideas divergen formando la escotadura tiroidea hacia arriba como asta superior y hacia abajo como asta inferior. El borde superior del cartílago se inserta en el hueso hioides a través de la membrana tiroidea. La cara lateral de cada lámina está marcada por una línea oblicua, en donde se inserta el músculo constrictor inferior de la faringe y los músculos esternotiroideo y tirohiodeo. Las astas inferiores del cartílago tiroides se articulan con el cartílago cricoides a través de carillas especiales.

Cartílago cricoides .Tiene la forma de anillo de sello, cuya banda mira hacia delante. Se localiza directamente encima de la parte superior de la tráquea. Las porción posterior del cricoides se denomina lámina y la anterior, arco. Forma la porción inferior de las paredes anterior y lateral y la mayor parte de la pared posterior de la laringe. Se inserta en el borde inferior del cartílago tiroides por los ligamentos cricotiroideos y en el primer cartílago traqueal por los ligamentos cricotraqueal.

Epiglotis. Está situado detrás de la raíz de la lengua y del hueso hioides y delante de la entrada de la laringe. El cartílago epiglótico forma la porción superior de la pared anterior y el borde superior de la laringe. Su extremo superior y ancho queda libre mientras que el extremo afilado inferior se inserta el ligamento hipoepiglótico. La porción inferior de la cara posterior del cartílago epiglótico, que se proyecta hacia la cara posterior, se conoce como tubérculo epiglótico. Su principal función es evitar que el alimento entre a la laringe durante la deglución. La epiglotis no tiene función en la producción de la voz.

Cartílagos aritenoides. Con la forma de una pirámide de 3 lados, se articula con las porciones laterales del borde superior de la lámina del cartílago cricoides. Cada cartílago muestra un vértice superior, una apófisis vocal y una apófisis muscular. El ápice de cada cartílago aritenoides es plano y ambos cartílagos aritenoides se articulan con un cartílago corniculado. Unidos al proceso vocal de cada aritenoides está el ligamento vocal.

Cartílagos corniculados (Santorini). Se encuentran en la porción posterior de los pliegues ariepiglóticos. Estos cartílagos se insertan en los vértices de los cartílagos aritenoides. No tienen una función laríngea; sin embargo, pueden haber desempeñado un papel protegiendo el tubo respiratorio en una temprana edad de la evolución laríngea.

Cartílagos cuneiformes (Wrisberg). Se encuentran en los pliegues ariepiglóticos y se aproximan al tubérculo de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe durante la deglución.

II. Hueso HioidesEl hueso hioides tiene forma de herradura de caballo, está encima del cartílago tiroides y no se articula con ningún otro hueso. Está conectado superiormente al cráneo por varios músculos y ligamentos. Sirve de enlace superior para muchos músculos extrínsecos de la laringe, que está suspendida justo por debajo del hioides.

III. Las articulaciones de la laringe.Existen dos pares de articulaciones sinoviales en la laringe.

Articulaciones cricotiroideas. Se producen en las caras articulares de la cara lateral del cartílago cricoides y las astas inferiores del cartílago tiroides. Cada articulación posee una cápsula fibrosa cubierta por membrana sinovial. Los movimientos principales de esta articulación consisten en la rotación y deslizamiento del cartílago tiroides. Estos movimientos determinan cambios de la longitud de los pliegues vocales. Además, adelgazan o ensanchan los ligamentos vocales que pasan entre los cartílagos aritenoides y el cartílago tiroides.

Articulaciones cricoaritenoideas. Están situadas entre las bases de los cartílagos aritenoides y las superficies deslizantes superiores de las láminas del cartílago cricoides. Permiten los movimientos esenciales para aproximar, tensar y relajar los pliegues vocales:

1. Deslizamiento con aproximación o alejamiento de los cartílagos aritenoides.2. Inclinación anterior y posterior.3. Rotación (?). actualmente existe suficiente evidencia para indicar que la rotación

alrededor de un eje vertical en la articulación cricoaritenoidea es insostenible, a causa de la morfología funcional de los cartílagos aritenoides.

IV. Ligamentos y membranas laríngeas.Membrana tirohioidea. Ligamento extrínseco que conecta el cartílago tiroides con el hueso hioides, suspendiendo así la laringe. Se separa de la cara posterior del cuerpo del hioides por una bolsa. La porción media más gruesa se denomina ligamento tirohiodeo medial y las porciones laterales, gruesas, ligamentos tirohioideos laterales. Los ligamentos laterales conectan las puntas de las astas superiores del cartílago tiroides con las puntas de las astas mayores del hueso hioides. Cada uno contiene el cartílago tritíceo, que ayuda a cerrar la entrada a la laringe durante la deglución.

Ligamentos cricotiroideo y cricotraqueal. Conectan el cartílago cricoides con el arco del cartílago tiroides y el primer cartílago traqueal, respectivamente. El ligamento cricotiroideo medio, fibroso, ocupa el punto blando situado bajo el cartílago tiroides. Este es el lugar más accesible a la piel.

Ligamento vocal, pliegue vocal y cono elástico. El ligamento vocal elástico se extiende desde la unión de las láminas del cartílago tiroides, por delante, hasta la apófisis vocal del cartílago aritenoides, en el plano posterior. El ligamento vocal forma el esqueleto del pliegue vocal y el borde libre del con elástico, que es una membrana elástica que se extiende desde arriba del cartílago cricoides hasta el ligamento vocal.

Membrana cuadrangular y ligamento vestibular. Esta membrana es una lámina fina submucosa de tejido conjuntivo que se extiende desde el cartílago aritenoides hasta el cartílago epiglotis. El borde libre inferior representa el ligamento vestibular, que está cubierta de una forma laxa por un pliegue vestibular de membrana mucosa. Este pliegue, superior al pliegue vocal, se extiende desde el cartílago tiroides hasta el cartílago aritenoides. El ligamento cricotiroideo y la membrana cuadrangular, aunque están separadas por el espacio comprendido entre los ligamentos vestibular y vocal, se conocen como membrana fibroelástica de la laringe.

Ligamentos de la epiglotis. La epiglotis se inserta en el hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico; a la porción posterior de la lengua a través del pliegue glosoepiglótico medio; a los lados de la faringe por el pliegue glosoepiglótico lateral, y al cartílago tiroides por el ligamento tiroepiglótico. La membrana mucosa que cubre la epiglotis se refleja sobre la porción posterior de la lengua como un pliegue glosoepiglótico medio y dos laterales. Entre los pliegues medio y lateral se encuentran unas depresiones llamadas valléculas epiglóticas. La membrana

mucosa que cubre al tubérculo epiglótico hace prominencia en la laringe y entra en contacto con los cartílagos cuneiformes durante la deglución.

V. La cara interna de la laringe.La cavidad laríngea se extiende desde la entrada de la laringe, por la que se comunica con la laringofaringe, hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, en donde se continua con la cavidad traqueal. La entrada a la laringe se encuentra en un plano prácticamente vertical. La laringe está dividida en tres compartimentos por los pliegues superior e inferior de la membrana mucosa, situados a cada lado y denominados pliegues vestibulares. Encima de estos pliegues se encuentra la cavidad o vestíbulo de la laringe. Entre los pliegues vestibulares y superior a los pliegues vocales, se halla el ventrículo de la laringe. Se extiende lateralmente entre los dos pliegues formando el seno de la laringe. Desde cada seno se dirige hacia el plano superior un saco laríngeo entre el pliegue vestibular y la lámina tiroidea. El compartimento inferior denominado cavidad infraglótica, se extiende desde los pliegues vocales hasta el borde inferior del cartílago cricoides, continúandose con la cavidad traqueal.

Los pliegues vocales se ocupan de la producción del sonido. El vértice de cada pliegue, de forma cuneiforme, se proyecta medialmente a la cavidad laríngea y su base se apoya en la lámina del cartílago tiroides. Cada pliegue vocal se compone de un ligamento vocal, cono elástico, fibras musculares y un revestimiento de membrana mucosa. La hendidura glótica es la apertura que queda entre los pliegue vocales. El término glotis se refiere a los pliegues vocales, hendidura glótica y porción estrecha de la laringe situada a nivel de los pliegues vocales. La forma de la hendidura glótica varía según la posición de los pliegues vocales. Durante la respiración tranquila, la hendidura glótica es estrecha y adopta forma cuneiforme, mientras que durante la inspiración forzada se abre.

Los pliegues vestibulares se extienden entre los cartílagos tiroides y aritenoides. Están formados por dos gruesos pliegues de membrana mucosa que rodean los ligamentos vestibulares. El espacio comprendido entre los ligamentos vestibulares se conoce como hendidura del vestíbulo. Los pliegues vestibulares forman parte del mecanismo protector que cierra la laringe durante la deglución.

VI. Los músculos de la laringeSe dividen en extrínsecos e intrínsecos basado en sus diferencias funcionales y anatómicas. Los músculos extrínsecos tiene un punto de inserción en la laringe y la otra inserción en estructuras externas a la laringe. Se dividen en dos grupos:

1. Suprahioideos. Son elevadores de la laringe. La elevación de la laringe se produce cuando se cantan tonos muy agudos (la elevación mejora la resonancia del trayecto vocal) y durante la deglución. Estos músculos son: digástrico, genihioideo, estilohioideo milohioideo e hipogloso.

2. Infrahioideos. Son depresores laríngeos. Bajan la laringe en el cuello durante la producción de tonos graves al aumentar la longitud del trayecto vocal. Estos músculos son: omohioideo, esternohioideo, esternotiroideo y tirohioideo.

Los músculos intrínsecos tienen todos los puntos de inserción en la laringe. Funcionan para dar capacidades fonatorias y de cierre, almacenar aire debajo del nivel de la laringe o evitar que sustancias extrañas entren en los pulmones. A pesar de que estos músculos son capaces de funcionar independientemente, operan con frecuencia sinérgicamente en la ejecución de varias funciones laríngeas. Estos músculos son:

Músculos tiroaritenoideos. Son músculos pares que constituyen la porción muscular de los verdaderos pliegues vocales y se extienden desde los cartílagos aritenoides hasta la superficie interna del cartílago tiroides. Se componen de dos tejidos musculares:

a. Músculo tirovocal. Unido al borde medio por el ligamento vocal que se extiende desde la comisura anterior hasta la unión de la apófisis vocal de cada aritenoides.

b. Músculo tiromuscular. Se extiende desde la superficie interna del cartílago tiroides, es lateral al músculo tirovocal y se extiende hacia la superficie lateral de cada cartílago aritenoides.

Músculos cricotiroideos. Músculos pares en forma de abanico, que se extienden desde los bordes anterolaterales del cartílago cricoides hasta por encima del cartílago tiroides. Está dividido en dos partes:

a. Porción oblicua que discurre hacia arriba y atrás para insertarse en el borde anterior del cuerno inferior del cartílago tiroides.

b. Porción superior o recta que se extiende directamente hacia arriba en el borde inferior del cartílago tiroides.

Al contraerse, reducen el espacio entre el cartílago cricoides y tiroides. Este movimiento produce un aumento en la distancia entre el cartílago tiroides y la apófisis vocal de los aritenoides; así, la longitud y la tensión de los pliegues vocales aumentan con el propósito de cambiar el tono vocal.

Músculos cricoaritenoideos laterales. Músculos pares que discurren desde los bordes laterales del cartílago cricoides hasta la apófisis muscular del aritenoides. Estos músculos funcionan como aductores de los pliegues vocales. Al contraerse estos músculos hacen que el aritenoides se balancee y se deslice en una dirección anteromediocaudal, logrando así que los pliegues vocales se aproximen entre sí.

Músculos cricoaritenoideos posteriores. Son los únicos músculos laríngeos que separan los pliegues vocales.

Músculo aritenoideo transverso. Se extiende desde los bordes lateral y posterior de uno de los aritenoides hasta los bordes latera y posterior del otro aritenoides (los músculos aritenoides transverso y oblicuos son llamados con frecuencia músculos interaritenoideos). Al contraerse hace que los aritenoides se aproximen entre sí. Sun función más importante es el contacto medial de los pliegues vocales.

Músculos aritenoideos oblicuos. Músculos pares que discurren desde la apófisis muscular de un aritenoides hasta el pliegue del otro aritenoides, y luego hacia arriba hasta el borde lateral de la epiglotis. Al contraerse, efectúan la aducción de los pliegues vocales.

Músculo FuncionesMúsculos extrínsecos

Músculos suprahioideoso Digástrico, genihioideo,

hipogloso, milohioideo, estilohioideo

Elevan el hueso hioides e indirectamente la laringe a través de sus inserciones en el hueso hioides

Músculos infrahioideoso Omohioideo, esternohioideo

o Esternotiroideo

o Tirohioideo

Bajan el hueso hioides e indirectamente la laringe por medio de sus inserciones en este hueso

Baja el cartílago tiroides y la lengua

Eleva el cartílago tiroides y la laringe o, con la laringe fija, baja el hueso hioides.

Músculos intrínsecos Cricotiroideo Alarga y tensa los pliegues vocales Cricoaritenoideo lateral Aduccción de los pliegues vocales Aritenoideo oblicuo Aducción y ayuda a la compresión medial de

los pliegues vocales Cricoaritenoideo posterior Abducción de los pliegues vocales Tiroaritenoideo

o Porción tiromuscular

o Porción tirovocal

Aducción de los pliegues vocales y reduce su tensión vocal

Tensa los pliegues vocales, los acorta y aumenta su masa

Aritenoides transverso Aducción y ayuda a la compresión medial de los pliegues vocales

VII. La vascularización de la laringe.Las arterias laríngeas superior e inferior irrigan a la laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e inferior, respectivamente. La arteria laríngea superior camina con la rama interna del nervio laríngeo superior por la membrana tirohioidea y luego emite ramas para la cara interna de la laringe. La arteria laríngea inferior camina con el nervio laríngeo inferior e irriga a la membrana mucosa y músculos de la cara inferior de la laringe.

VIII. Inervación de la laringe.Los músculos del sistema fonatorio están inervados por los pares craneales X, V. VII y XII. El nervio vago es el responsable de la inervación de todos los músculos intrínsecos de la laringe. Los otros nervios craneales inervan los músculos extrínsecos.

El nervio laríngeo superior. Este ramo del nervio vago se origina en la mitad del ganglio inferior del nervio vago, en el extremo superior del triángulo carotídeo. Se divide, dentro de la vaina carotídea, en dos ramos terminales, el ramo laríngeo interno (sensitivo y autónomo) y el nervio laríngeo externo (motor).

El nervio laríngeo interno. Es el mayor de los dos ramos terminales del nervio laríngeo superior. Este nervio atraviesa la membrana tirohioidea con la arteria laríngea superior y da fibras sensitivas para la membrana mucosa laríngea, situada por encima de los pliegues vocales, incluida la cara superior de estos pliegues.

El nervio laríngeo externo. Es el menor de los dos ramos terminales del nervio laríngeo superior. Desciende detrás del músculo tiroideo externo en compañía de la arteria tiroidea superior. Inicialmente, se apoya en el músculo constrictor inferior de la faringe y luego lo atraviesa para inervar a este músculo y al músculo cricotiroideo. El músculo cricotiroideo es el músculo intrínseco de la laringe que no está inervado por el nervio laríngeo recurrente.

El nervio laríngeo recurrente asciende por el surco formado entre la tráquea y el esófago, y se relaciona íntimamente con la cara medial de la glándula tiroides. Da ramos para la faringe, esófago y tráquea. Inerva a todos los músculos intrínsecos de la laringe, con excepción del músculo cricotiroideo. Emite fibras para la membrana mucosa de la laringe, situada bajo los pliegues vocales, incluida a cara inferior de estos pliegues. La porción terminal del nervio laríngeo recurrente se conoce como nervio laríngeo inferior, este nervio penetra en la laringe en la profundidad del borde inferior del músculo constrictor inferior de la faringe y se divide en dos ramos anterior y posterior. Estos ramos acompañan a la arteria laríngea inferior.

Músculo InervaciónMúsculos intrínsecos

Cricotiroideo

Cricoaritenoideo lateral, aritenoideo oblicuo, cricoaritenoideo posterior, tiroaritenoideo, aritenoideo transverso

Vago, rama laríngea superior

Vago, rama laríngea recurrente

Músculos extrínsecos Músculos suprahioideos

o Digástrico, vientre posterioro Digástrico, vientre anterioro Genihioideoo Hipoglosoo Milohioideoo Estilohioideo

Músculos infrahioideoso Omohioideo, esternohioideo,

esternotiroideoo Tirohioideo

Trigémino, rama milohioideaFacial, rama digástricaHipogloso, rama genihioideaHipogloso, rama hipoglosaTrigémino, rama milohioideaFacial, rama estilohioidea

Hipogloso y su asa cervical

Hipogloso

IX. Drenaje linfático de la laringe.Los vasos linfáticos superiores a los pliegues vocales acompañan a la arteria laríngea superior por la membrana tirohioidea y drenan a los ganglios linfáticos cervicales profundos superiores. Los vasos linfáticos inferiores a los pliegues vocales drenan a los ganglios linfáticos cervicales profundos inferiores a través de los ganglio linfáticos prelaríngeo, pretraqueal y paratraqueal. Los vasos linfáticos de los pliegues vocales no se comunican a través del plano medio, pero los vasos de la pared posterior de la laringe se anastomosan en la mucosa.