Anastomosis manual termino-lateral En esta, el yeyuno tiene su extremo cerrado y la anastomosis se hace cerca del extremo, a 2 4 cm en el borde antimesentrico. No se ha separa el estmago del esfago y esto permite mantener tenso el esfago donde se coloca un clamp en bayoneta. Es conveniente aprovechar la apertura para facilitar el pasaje de la sonda (nasoyeyunal) y llevar su extremo a la altura de la entero-enteroanastomosis. Posteriormente se contina con el plano total anterior y se completa con puntos separados en U en igual forma en que se efectu en la parte posterior.Anastomosis manual termino-terminal.En esta se realiza un plano a puntos separados totales que se atan en la parte interna. Se dejan todos los chicotes de los hilos largos. Se completa toda la parte posterior y la anterior parcialmente dejando una ventana. Por un pequeo orificio se pasa una pinza hasta llegar a la parte no suturada dela cara anterior y se toman todos los chicotes y se traccionan estos con la pinza. Se termina de hacer puntos externos para completar el cierre en la parte anterior. La traccin de estos hilos facilita la invaginacin del yeyuno sobre el esfago y se colocan puntos separados tomando el esfago con el yeyuno.Anastomosis esofagoyeyunal de Graham con asa yeyunal en omega10Se prepara un asa en omega calculando que 50 a 60 cm. deber quedar desde su vrtice al lugar de la entero-enteroanastomosis. La anastomosis de Graham logra que tanto la parte posterior y anterior quede cubierta por el yeyuno.Esta es una anastomosis muy segura. Un inconveniente importante es que a veces puede resultar corta cuando el asa en omega es necesaria llevarla al hiato esofgico. En parte este inconveniente puede solucionarse cortando alguna arcada vascular.Reconstruccin del trnsito con interposicin de intestino delgado o de colon.No se aconseja su realizacin. Las ventajas de mantener el duodeno dentro del trnsito intestinal sobre la digestin y nutricin, no son tan importantes cuando se compara con la adaptacin que se observa en los que se ha utilizado una asa en Y de Roux. Por otra parte la realizacin de dos anastomosis una con el esfago y otra con el duodeno, aumenta las posibilidades de fstulas que tienen mayor gravedad por el contenido duodenal. Mientras que en las anastomosis en asa en Y de Roux la incidencia de fstulas es baja y la mayor parte responden al tratamiento conservador.

GASTRECTOMA POLAR SUPERIORSe usa cada vez menos. La mayor parte de los cirujanos dan preferencia a la gastrectoma total en los tumores del tercio superior gstrico y aun en los de la regin cardial y subcardial resecando un margen esofgico a travs de una va transhiatal. Cuando el tumor es de la unin gastroesofgica pero predomina en el esfago distal la preferencia es hacer una gastrectoma polar superior clsica preparando un tubo gstrico a expensas de curvatura mayor y por va torcica derecha liberar el esfago inferior y reconstruir el trnsito. La gastrectoma polar superior puede realizarse por va abdominal, por laparotoracotoma izquierda y por dos vas abdominal y toracotoma derecha.La gastrectoma polar superior por va abdominal estara indicada en procesos benignos del tercio superior con esfago sano. En cncer es una operacin poco oncolgica y que tiene mayor morbilidad y mortalidad que la gastrectoma total. GASTRECTOMA POLAR SUPERIOR POR LAPAROTORACOTOMA IZQUIERDALa reseccin comprende una parte proximal del estmago. La forma clsica extirpa los dos tercios superiores de la curvatura menor incluyendo la coronaria estomquica y en la parte superior la incisin es transversal hacia la curvatura mayor por debajo o a la altura de los vasos cortos. Permite alargar al estmago al cortar en la curvatura menor y formar un tubo. Es la forma ms utilizada. Otra modalidad es la de la tcnica de Lewis seccionando el estmago en forma transversal entre el tercio superior y medio.CIRUGA PALIATIVAEl objetivo del cirujano es mejorar la calidad de vida, paliar los sntomas y prevenir en lo posible las complicaciones. Una ciruga paliativa puede ser resultado de una ciruga con intensin curativa en la que no se logr obtener las condiciones de tal o de un paciente con enfermedad avanzada y con sntomas como hemorragia, obstruccin y a veces perforacin tumoral. Muchas de estas complicaciones pueden ser tratadas en forma no invasiva y la ciruga es requerida ante el fracaso o imposibilidad de solucionar el problema. Dentro de la ciruga paliativa entran las resecciones gstricas en donde se deja enfermedad residual y las operaciones de derivacin.RESECCIONES GSTRICAS PALIATIVASLa reseccin distal gstrica, cuando hay una obstruccin de salida es una de las mejores soluciones posibles. Una gastrectoma es siempre mejor que una derivacin que debe dejarse como segunda opcin.La hemorragia tumoral no controlable por otros medios no quirrgicos requiere de la ciruga y una gastrectoma aun a ttulo paliativo contribuye a detener la hemorragia.Las obstrucciones altas provocan disfagia y actualmente el tratamiento endoscpico con lser, la destruccin tumoral empleando alcohol y o el uso de prtesis logran paliar la sintomatologa. La gastrectoma total con reseccin distal esofgica o la gastrectoma polar superior son recursos que por su morbilidad y mortalidad se utilizan menos en operaciones paliativas.

OPERACIONES DE DERIVACINEn tumores de antro no resecables una gastroenteroanastomosis contribuye a paliar la obstruccin. Si la anastomosis gastroyeyunal no queda en una zona declive se deber hacer una entero-enteroanastomosis al pie.Las operaciones de derivacin entre el esfago y la tuberosidad gstrica es un recurso en tumores de la regin cardial. Estas derivaciones en los ltimos aos su indicacin es excepcional el tratamiento por va endoscpica logra el objetivo de paliar la disfagia. Por otro parte son enfermos con mal estado general para soportar una operacin paliativa de alto riesgo.