ANASTOMOSIS LAPAROSCÓPICA EN Y DE ROUX · 4 Anastomosis laparoscópica en Y de Roux en obesidad...

ANASTOMOSISLAPAROSCÓPICAEN Y DE ROUX

EN OBESIDAD MÓRBIDA

Rudolf A. WEINERCentro de Cirugía Mínimamente Invasiva

Hospital de SachsenhausenFrankfurt am Main, Alemania

2a edición totalmente

revisada y ampliada

Anastomosis laparoscópicaen Y de Roux en obesidad mórbida2a edición totalmente revisada y ampliada

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Anastomosis laparoscópica en Y de Roux en obesidad mórbida 5

Índice

1.0 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 ¿Cuánto cuesta cada año la obesidad en EE.UU.? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Comorbilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.1 Técnicas quirúrgicas en cirugía bariátrica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.2 Indicaciones de la cirugía

Índice de masa corporal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

2.0 Antecedentes históricos de la anastomosis gástrica en Y de Roux . . . . . . . . . 10

3.0 Anastomosis gástrica laparoscópica en Y de Roux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

4.0 Técnica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 4.1 Gastroyeyunostomía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4.1.1 Anastomosis con grapadora circular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 4.1.2 Anastomosis con grapadora lineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.1.3 Anastomosis “cosida a mano” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 4.2 Anastomosis yeyunoyenunal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4.3 Fase postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

5.0 Resultados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5.1 Mortalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 5.2 Morbilidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.3 Tasa de conversión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 5.4 Causas de conversión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Estudios sobre los tiempos de intervención

y de hospitalización en anastomosis gástrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.5 Pérdida de sobrepeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.6 Mejoría de las comorbilidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.7 Calidad de vida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 5.8 ¿Colecistectomía simultánea? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

6.0 Complicaciones 6.1 Hemorragia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 6.2 Insuficiencia anastomótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.3 Infecciones de la herida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.4 Hemorragia postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 6.5 Estenosis anastomótica (gastroyeyunostomía) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6.6 Estenosis anastomótica (anastomosis enteroentérica) . . . . . . . . . . . . . . 31 6.7 Trombosis venosa profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 6.8 Úlcera anastomótica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.9 Hernias internas e íleo del intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 6.10 Fístulas y abscesos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.11 Hernias incisionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 6.12 Síndrome de Wernicke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.13 Ferropenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 6.14 Hiperparatiroidismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35


1.0 Introducción El sobrepeso llega a todos los países, y la obesidad es un problema mundial: es la pesada carga del bienestar. Por primera vez viven en el planeta tantas personas obesas como infraalimentadas: diariamente pasan hambre 1.100 millones de seres humanos, mientras que existen 1.100 millones de obesos, con tendencia a aumentar. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la obesidad como el mayor problema crónico de salud de la actualidad. En algunos países occidentales industrializados más del 50% de las personas padecen sobrepeso. En Alemania, la cifra alcanza ya el 52,4%. Nueve millones de alemanes padecen una obesidad que requiere tratamiento. Según los países, la obesidad y las enfermedades secundarias a ella suponen entre un 5% y un 10% de los gastos sanitarios totales. La obesidad mórbida, con un IMC > 40 kg/m2, implica un riesgo de muerte dos veces mayor en el caso de las mujeres y tres veces mayor en el caso de los hombres. Cuanto antes aparezca la obesidad, más marcado es el aumento del riesgo de muerte.

En EE.UU. se atribuyen anualmente unos 280.000 falleci-mientos a la obesidad y sus enfermedades secundarias. Con ello, el sobrepeso es la segunda causa de muerte después del tabaco.

Como, hasta ahora, todos los tratamientos medicamen-tosos y otros planteamientos conservadores para tratarla obesidad mórbida (definida como IMC > 40 kg/m2)han mostrado generalmente un efecto marginal y limitado en el tiempo, el tratamiento quirúrgico se ha impuesto en las últimas décadas con buenos resultados. En Alemania, la obesidad mórbida afecta a un 1–2% de los habitantes. Las intervenciones en obesidad mórbida pueden dividirse en dos categorías. A grandes rasgos se distinguen las técnicas que ocasionan una malabsorción de los alimentos o una restricción de la ingestión. Las técnicas de estimulación gástrica más recientes aún se encuentran en fase experimental. Los estudios a largo plazo han demostrado para la esperanza de vida un hecho que ya estaba suficientemente documentado en el caso de la calidad de vida y las comorbilidades: el efecto positivo de la cirugía bariátrica. Con la introducción de las técnicas quirúrgicas laparoscópicas, la cirugía de la obesidad ha recibido un impulso destacado, ya que los pacientes de alto riesgo se ven especialmente beneficiados por un acceso mínimamente invasivo.

En la actualidad, todas las intervenciones se realizan mediante técnica videoendoscópica. Sin embargo, la cirugía bariátrica sigue constituyendo una cirugía de alto riesgo, ya que los pacientes presentan a menudo muchas enfermedades concomitantes. Incluso en las manos expertas de los llamados “centros de gran volumen” se registran tasas de mortalidad perioperatoria (dependientes del tipo de intervención y el IMC) signifi-cativamente superiores a las de otras especialidades de la cirugía abdominal. En la anastomosis gástrica, la tasa media es del 0,5%, cifra que asciende a más de un 1%

en el caso de la derivación biliopancreática (DBP) y el cruce duodenal. Por ello, este tipo de intervenciones no debe realizarse en cualquier hospital, sino sólo en centros que cuenten con cirujanos bariátricos expertos. La cirugía no constituye un tratamiento causal de la obesidad, y cabe confiar en que algún día se vea desplazada en esta indicación gracias al avance de la ciencia. Actualmente, sin embargo, no existe ninguna otra solución eficaz de los problemas de salud de las personas afectadas. Como precisamente los pacientes obesos más jóvenes son los que más se benefician de una reducción de peso, debe recurrirse antes a una intervención quirúrgica en esos casos cuando hayan fracasado las medidas terapéuticas conservadoras. Las causas del aumento epidémico de la obesidad son multifactoriales, y se deben entre otras cosas al cambio en las condiciones de vida (ingestión excesiva de alimentos calóricos y grasientos e inactividad física), que en función de una predisposición genética lleva a un aumento del tejido adiposo del organismo.

Los objetivos del tratamiento de la obesidad son: reducir el aporte energético aumentar el consumo energético lograr un nuevo equilibrio energético del organismo.

La obesidad es una enfermedad crónica, y no debe contemplarse únicamente como un rasgo de variabilidad biológica.

Según un análisis encargado en 1993 por el ministerio alemán de Sanidad, los costos relacionados con la obesidad en la República Federal de Alemania superaron los 420 millones de euros, sin considerar las comor-bilidades.

Anastomosis gástrica clásica en Y de Roux.


Costos indirectos:47.600 millones de dólares (compa-rable con los costos anuales ocasio-nados por el consumo de tabaco)

Costos directos: 51.600 millones de dólares anuales (5,7% del gasto sanitario anual en EE.UU.)

Costos totales: 99.200 millones de dólares anuales en EE.UU.

Costos indirectos:Costos directos:Desglose de los costos de las enfermedades concomitantesy secundarias al sobrepeso

Costos de las enfermedades cardiacas debidas al sobrepeso

Costos de la diabetes de tipo 2 causada por el sobrepeso

Costos de la artrosis debida al sobrepeso.Costos totales: 17.200 millones de dólares

Costos de la hipertensión arterial causada por el sobrepeso:

6.990 millones de dólares (17% del total de 40.400 millones causados por las enfermedades cardiacas excluyendo los infartos

63.140 millones de dólares (más del 60% de los costos totales debidos a la diabetes de tipo 2)

4.300 millones de dólares

3.230 millones de dólares (17% de los costos totales ocasionados por la hipertensión)


Cáncer de mama posmenopáusicoCostos totales causados por el sobrepeso: 2.320 millones de dólares

Cáncer de endometrio Costos totales causados por el sobrepeso: 790 millones de dólares

Cáncer de colon Costos totales causados por el sobrepeso: 2.780 millones de dólares

840 millones de dólares






Costos de los carcinomas debidos al sobrepeso

Costos anuales por pérdida de productividad causados por el sobrepeso en la población estadounidense de 17 a 64 años de edad


¿Cuánto cuesta cada año la obesidad en EE.UU.?


Como este cálculo no tiene en cuenta las comorbilidades de la obesidad y, además, en la práctica es infrecuente que se establezca el diagnóstico de obesidad, esta cifra subestima en gran medida los costos reales para la economía.

Las personas obesas utilizan con una frecuencia signifi-cativamente mayor prestaciones médicas ambulatorias y con ingreso hospitalario y necesitan más medicamentos, lo que supone mayores costos frente a las personas de peso normal.

Basándose en el análisis de costos de las enfermedades nutricionales encargado por el Ministerio Alemán de Sanidad, el instituto Infratest calculó los costos totales de la obesidad incluyendo las comorbilidades y los extrapoló al año 1995. Con una proporción aproximada del 5,4% de los costos totales por enfermedad en Alemania, los costos de la obesidad en Alemania en 1995 fueron probablemente superiores a los 10.000 millones de euros. Los cálculos de costos realizados en otros países occidentales en relación con la obesidad llegaron a resultados comparables, de entre un 2% y un 8% del gasto sanitario total del país correspondiente. El aumento continuado de la prevalencia de la obesidad supondrá inevitablemente un incremento de estos costos.

Constantemente se conocen nuevos datos. Así, en 2004 se publicaron por primera vez resultados de estudios que demuestran que la esperanza de vida disminuye por la obesidad mórbida y puede volver a prolongarse por la

reducción de peso tras una operación de anastomosis gástrica. Datos del año 2005 muestran que el sobrepeso y la adiposidad en la etapa media de la vida aumentan la probabilidad de una demencia posterior. Así lo afirman los resultados de un estudio estadounidense llevado a cabo por la “Kaiser Permanent Division of Research” en 2005, en el que inicialmente se realizó una exploración médica a 10.000 hombres y mujeres entre 40 y 45 años. Trans-curridos 27 años, un 7% padecía demencia. El riesgo de contraer esta enfermedad era un 74% superior en los obesos frente a las personas de peso normal, mientras que en las personas con sobrepeso el riesgo era un 35% mayor. Esto afectaba especialmente a las mujeres. En ellas, la obesidad aumentaba el riesgo de demencia en un 200%, mientras que en los varones el porcentaje era sólo del 30%.

Como, hasta ahora, todos los tratamientos medicamen-tosos y otros planteamientos conservadores para tratar la obesidad mórbida (definida como IMC > 40 kg/m2)han mostrado generalmente un efecto marginal y limitado en el tiempo, el tratamiento quirúrgico se ha impuesto en las últimas décadas con buenos resultados. Los criterios para la cirugía bariátrica, de carácter marcadamente optativo, están establecidos desde hace 20 años: eficacia y seguridad del método, estabilidad a largo plazo y mínimos efectos secundarios no deseados. Diversas técnicas quirúrgicas se han intentado y se han vuelto a abandonar por su ineficacia o complicaciones, en particular diversos procedimientos de anastomosis intestinal como las anastomosis yeyunocólica o yeyu-noileal. En las décadas de 1980 y 1990, la anastomosis gástrica en Y de Roux se estableció con éxito sobre todo en EE.UU. y Europa meridional. En 1991, la técnica se recomendó por la Conferencia de Consenso de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH) de EE.UU., junto con la gastroplastia vertical, como el único método de cirugía bariátrica de carácter no experimental.9

En EE.UU., la anastomosis gástrica se considera actual-mente el “patrón de oro” en la cirugía de la obesidad. La Sociedad Europea de Cirugía Endoscópica (EAES) resumió en una conferencia de consenso del año 2004 la situación actual del tratamiento quirúrgico de la obesidad.El resumen se publicó en 2005 en la revista especializadaSurgical Endoscopy.37 This consensus founded on evidence-based studies can provide practical assistance when selecting surgical methods.

1.1 Técnicas quirúrgicas en cirugíabariátrica

Las técnicas quirúrgicas actuales se basan en tres planteamientos terapéuticos distintos:

1. Técnicas de restricción

2. Técnicas mixtas: restricción y malabsorción

3. Técnicas de malabsorción

Entre otras, la obesidad causa las siguientesenfermedades:

Diabetes Enfermedades cardiacas Accidente cerebrovascular Hipertensión arterial Enfermedades de la vesícula biliar Artrosis (enfermedades óseas degenerativas) Apnea del sueño Cáncer (de útero, de mama, colorrectal, de riñóny de vesícula biliar)

Entre otras, la obesidad es una de las causasde las siguientes enfermedades:

Hipercolesterolemia Complicaciones del embarazo Irregularidades del ciclo menstrual Hirsutismo Incontinencia urinaria de esfuerzo Enfermedades mentales– Demencia Aumento del riesgo quirúrgico

Comorbilidades:


Desde nuestro punto de vista, los resultados de la técnica de anastomosis gástrica son convincentes en cuanto a reducción de peso y a calidad de vida. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que el tratamiento quirúrgico de la obesidad no es causal, por lo que no existe ni existirá una técnica quirúrgica ideal.

A continuación se enumeran las principales técnicas(exposición sistemática en WEINER, 2005)51:

Anastomosis yeyunoileal (obsoleta) Anastomosis gástrica en Y de Roux Anastomosis gástrica con asa retrocólica originalde MASON (obsoleta) Derivación biliopancreática (SCOPINARO) Derivación biliopancreática con cruce duodenal Anastomosis gástrica vertical con anillo(FOBI/CAPELLA) Anillo gástrico regulable Anillo gástrico no regulable (obsoleto) Gastroplastia vertical– sin solución de continuidad (MASON) Gastroplastia vertical– con solución de continuidad (LEAN) Gastroplastia horizontal (obsoleta) Gastrectomía en manguito(como etapa 1 de la derivación biliopancreáticacon cruce duodenal) Marcapasos gástricos de distinto tipo(sólo en estudios experimentales

1.2 Indicaciones de la cirugíaDe acuerdo con los criterios internacionales (Tab. 1), las indicaciones para una intervención quirúrgica son un IMC > 40 kg/m2 (excepcionalmente, IMC > 35 kg/m2

si existen comorbilidades marcadas), varios intentos de reducción de peso llevados a cabo sin éxito durante al menos 2 años bajo supervisión médica de acuerdo con los criterios 9 NIH de 1991, ausencia de contrain-dicaciones relativas a la operabilidad o enfermedades concomitantes, autorización del gasto por el seguro médico correspondiente y declaración de conformidad del paciente por escrito. Sin embargo, los límites de las indicaciones continúan siendo objeto de discusión. Los diabetólogos piden que en los diabéticos de tipo 2 se considere indicada la cirugía con un IMC de sólo 32.

Los criterios de exclusión son la obesidad con causas orgánicas (endocrinopatías), los trastornos mentales graves (esquizofrenia, trastornos adictivos floridos, depresión grave), las enfermedades concomitantes graves (tumores) y la edad < 18 o > 65 años, así como el riesgo quirúrgico aumentado (contraindicación relativa).

Tab. 1: Criterios para una intervención de cirugía bariátrica según la“International Federation for Surgery of Obesity”(Federación Internacional de Cirugía de la Obesidad, IFSO)

IMC > 40 desde hace más de tres años. El tratamiento conservador – en la medida de lo posible, bajo super-visión médica o en el marco de grupos de autoayuda – ha fracasado o sólo ha tenido un efecto pasajero.

Se han descartado un origen endocrino o debido al alcoholismo o la drogadicción (endocrinopatías).

Enfermedades del metabolismo graves como un síndrome metabólico o un síndrome de apnea del sueño hacen urgente la reducción de peso, por lo que pueden reforzar la indicación de una intervención quirúrgica.

Generalmente, una depresión endógena debe conside-rarse una contraindicación para la intervención quirúrgica, algo que no sucede en caso de depresión reactiva (esquizofrenia, trastornos adictivos floridos, depresión grave).

En general, antes de los 18 años de edad no deben realizarse intervenciones de cirugía bariátrica (las excepciones deberán decidirse de forma interdisci-plinar).

Indicaciones quirúrgicas (según la IFSO)

En función del IMC, el sobrepeso y la adiposidad se clasifican como sigue (Tab. 2):

Peso en kg IMC = (Talla en m)2

Bajo peso < 18,5

Peso normal 18,5 — 24,9

Sobrepeso 25,0 — 29,9

Obesidad de grado I 30,0 — 34,9

Obesidad de grado II 35,0 — 39,9

Obesidad extrema de grado III > 40

Tab. 2: Clasificación del peso según el índice de masa corporal(IMC: Índice de Masa Corporal) según el“Comité experto de la OMS sobre el estado físico:Uso e interpretación de la antropometría”.

IMC kg/(m)2


2.0 Antecedentes históricosde la anastomosisgástrica en Y de Roux

A mediados de la década de 1960, MASON observó que la resección gástrica de Billroth de tipo II y la gastrectomía tenían con frecuencia como efecto secundario una reducción de peso. Inicialmente desarrolló la anastomosis gástrica con asa retrocólica, hoy obsoleta, para crear una pequeña bolsa gástrica que provocara una rápida sensación de saciedad y una evacuación gástrica rápida al ingerir alimentos muy dulces.

La operación fue simplificada por ALDEN, que grapó el estómago transversalmente y lo anastomosó con un asa yeyunal en posición antecólica. GRIFFEN modificó este procedimiento y anastomosó el yeyuno en una posición más elevada utilizando un asa retrocólica en Y de Roux.

Independientemente de la técnica utilizada, la cirugía bariátrica conlleva un riesgo elevado. Los pacientes con sobrepeso extremo presentan una morbilidad elevada de carácter multifactorial. Resulta imprescindible una valoración preoperatoria del riesgo. Las complicaciones postoperatorias, en particular las pulmonares, pueden reducirse mediante una preparación preoperatoria adecuada y, de forma decisiva, mediante una intervención mínimamente invasiva.

En general, la introducción de las técnicas laparoscópicas lleva a una mayor difusión de la cirugía bariátrica, que encuentra mayor aceptación entre los pacientes aceptados. Las técnicas quirúrgicas se diferencian por su planteamiento terapéutico en procedimientos de restricción, malabsorción y mixtos.

3.0 Anastomosis gástrica enY de Roux

Se trata de una técnica combinada en la que, además de la restricción, se añade de forma individualizada un componente de malabsorción. El tamaño de la bolsa y la longitud de las asas intestinales siguen siendo objeto de iscusión. La realización técnica de la anastomosis gástrica laparoscópica (en inglés LGB, Laparoscopic Gastric Bypass) supone un reto para el cirujano. En la bibliografía, la técnica se conoce también a menudo por la sigla LRYGBP (Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass). Los resultados de la técnica son convincentes en cuanto a la reducción de peso y a la calidad de vida. El síndrome de evacuación gástrica rápida es, junto a la ferropenia, el efecto secundario negativo más frecuente. Existe una relación con la técnica quirúrgica: las anastomosis circulares por el lado de la curvatura menor están asociadas con más frecuencia a una evacuación gástrica rápida postoperatoria que las anastomosis manuales por el lado de la curvatura mayor.

Dado que la anastomosis gástrica es considerada el “patrón de oro” de la cirugía bariátrica en EE.UU., es inevitable que las operaciones laparoscópicas de anasto-mosis gástrica aumenten también rápidamente en Europa. WITTGROVE fue el primero en realizar esta intervención de forma laparoscópica, ya en 1994.58 Desde entonces, sólo él ha realizado más de 1000 intervenciones. Las cifras de operaciones en los centros estadounidenses siguen creciendo intensamente. En la actualidad existen ya numerosos estudios con más de 1000 operaciones laparoscópicas por centro. En 2003, el número de inter-venciones alcanzó en EE.UU. el máximo hasta la fecha, con 140.000 operaciones. Desde entonces, las asegura-doras norteamericanas han impedido un mayor aumento.

Los resultados de reducción de peso en los primeros años tras la operación son convincentes. Sin embargo, la mortalidad en comparación con la colocación laparoscópica de un anillo gástrico, según un metanálisis de BUCHWALD y cols. (2004)7, es cinco veces mayor (0,5% frente a 0,1%). No obstante, las reintervenciones son mucho más frecuentes tras la implantación de un anillo gástrico. Las operaciones laparoscópicas de conversión tras una anastomosis gástrica son extremada-mente infrecuentes. En la mayoría de los casos se trata de conversiones de anastomosis proximal a distal debido a una reducción insuficiente del peso. En nuestro propio grupo de pacientes, la frecuencia es < 0,5% anual en relación con el número de operaciones de anastomosis primarias. En cambio, en el caso del anillo gástrico pueden alcanzarse porcentajes de reintervención de hasta un 15%. Más de la mitad corresponden a complicaciones asociadas a la conexión y al tubo. Son complicaciones menores que a menudo pueden corregirse con anestesia local.


4.0 TécnicaSe coloca al paciente en posición de Trendelenburg invertida sobre una mesa de operaciones autorizada para el peso del paciente. Los videomonitores se colocan a izquierda y derecha del paciente, por encima de los hombros. Ambas extremidades superiores se colocan en posición extendida (Fig. 3a). Se coloca una sonda urinaria transuretral y se desinfecta repetidamente el campo quirúrgico. Se efectúa una profilaxis antibiótica con cefalosporina.

Mediante un trocar con rosca EndoTIP de tipo TERNA-MIAN (KARL STORZ, Fig. 2) se establece el neumoperi-toneo en la fosa hipogástrica izquierda hasta una presión de 15 mmHg.

Fig. 2Trocar con rosca EndoTIP de tipo TERNAMIAN (KARL STORZ)para establecer el neumoperitoneo de forma segura.

Fig. 3aPosición del paciente y posiciones de trabajo del equipo quirúrgico durante la anastomosis gástrica laparoscópica.

Fig. 3b1) Ópticas rígidas HOPKINS® con lente de varilla y diferentes

direcciones de visión conectadas a una cámaravideoendoscópica.

2) Hipocondrio derecho: introducción del retractor hepático(para el lóbulo izquierdo del hígado).

3) Epigastrio, por encima del lóbulo hepático izquierdo en dirección hacia el arco costal derecho (trocar de instrumentación/trabajo).

4) Como el punto 3, pero en dirección hacia el arco costal izquierdo y con una distancia mínima de 10 cm (trocar de instrumentación/trabajo).

5) Por debajo del arco costal izquierdo (trocar de instrumentación/trabajo, p.ej. pinzas de Babcock para sujetar el estómago).


Resulta decisivo disponer de suficiente espacio por craneal para que pueda accederse bien a la anastomosis gastroenteral. Por ello, el punto de entrada inicial está separado del xifoides por una distancia aproximadamente igual a la existente entre el índice y el pulgar (Fig. 4). Una longitud de trocar de 15 cm (extralargo) resulta eficiente, en particular en pacientes con un IMC > 50.

El resto de trocares (Fig. 2b, pág. 11) se coloca sucesiva-mente. Tras el trocar de la cámara se coloca por debajo del arco costal derecho un trocar de 11 mm destinado a la introducción del retractor hepático. A continuación se fija el retractor hepático con un brazo de sujeción, y puede emplearse para levantar el epiplón mayor. Después se introduce un trocar de 13 mm por debajo del arco costal izquierdo en la pared abdominal lateral. Los dos trocares de trabajo epigástricos (13 mm) se introducen de modo que proporcionen un ángulo de trabajo óptimo para las maniobras quirúrgicas en la región del hiato. La distancia entre los trocares de trabajo debe ser lo mayor posible para evitar interferencias.

Con carácter general se utilizan ópticas HOPKINS® con lente de varilla con ángulo de visión de 30° o 45°. El uso de ópticas extralargas (42 cm) resulta ventajoso, especialmente en los varones obesos. Esto mismo es aplicable a la longitud de los instrumentos (43 cm).

Si está previsto anastomosar la bolsa gástrica con el asa yeyunal empleando una grapadora circular, resulta recomendable emplear dos insufladores de gas, ya que en esta técnica es más frecuente que puedan producirse fugas de gas.

En caso de pérdida de gas, el elevado peso de las paredes abdominales pone en peligro la continuación de la inter-vención de forma laparoscópica. Tras la introducción del trocar de 11 mm se inspecciona la cavidad abdominal con una óptica de 30°. Los restantes trocares de 13 mm (para las grapadoras lineales) se introducen bajo control endoscópico constante.

La región hiatal se expone mediante el retractor hepático fijado al brazo de sujeción. La presencia frecuente de esteatosis hepática hace necesario emplear retractores robustos, que además deben ser especialmente largos. Desde nuestro punto de vista, el retractor 30623 UR de KARL STORZ ofrece las mejores condiciones en ese sentido (Fig. 5a, b).

Figs. 5a, bUso del retractor hepático en la cirugía bariátrica laparoscópica.

5a

5b

Fig. 4Distancia entre el pulgar y el índice como referencia para el primer acceso al hipocondrio.


Tras la exploración del abdomen se exponen la región del hiato y el cardias. Deben exponerse las referencias anatómicas como el lóbulo caudado de la mitad izquierda del hígado, el pilar diafragmático derecho y el ángulo de His. Preferentemente, la disección comienza en el ángulo de His con la movilización del mismo. De este modo se hace visible más claramente la posterior dirección que deben seguir las líneas de grapado, ya que a menudo existen hernias de hiato axiales. Los vasos cortos del lado craneal pueden seccionarse con el disector ultrasónico si existe la posibilidad de que ejerzan una tracción excesiva sobre el bazo. Seguidamente se expone el pilar diafragmático izquierdo a fin de permitir la posterior finalización de la bolsa en el ángulo de His. Después se diseca aproximadamente 2 cm hacia distal la zona de la curvatura menor del estómago desde la unión gastroesofágica y se extiende hacia la bolsa de los epiplones con el disector ultrasónico, bajo visión endos-cópica constante. Generalmente, la posición adecuada se halla en situación proximal o distal con respecto a una vena prominente y grande que discurre por la pared anterior del estómago junto con una rama lateral de la arteria gástrica izquierda. Durante la disección pueden producirse pequeñas hemorragias.

El estómago se secciona con varios cartuchos de una grapadora lineal de 3,5 mm/45 mm (Fig. 6a, b) creando una nueva bolsa gástrica. Dicha bolsa debe tener un volumen reducido. Con ello se determina el grado de la restricción y se minimiza el riesgo de complicaciones posteriores, como úlceras o dilatación de la bolsa.

En la actualidad, los volúmenes seleccionados varían entre 15 ml y 25 ml, significativamente inferiores a los de la era de la cirugía abierta, en que se admitían volúmenes de hasta 90 ml. Durante la fase de aprendizaje puede resultar muy útil usar en este paso una sonda de calibra-ción con punta de balón. Son frecuentes las hemorragias procedentes de la línea de grapado.

Sin embargo, éstas no deben detenerse mediante corriente de AF (Fig. 7), ya que puede dar lugar a una necrosis retardada. De forma provisional pueden utilizarse clips para controlar los vasos sangrantes(Fig. 8). Para evitar hemorragias de las líneas de grapado pueden utilizarse recubrimientos biorreabsorbibles (p.ej. Seamguard®, Gore). Para la anastomosis resulta óptimo que los márgenes de resección sean lisos y limpios(Fig. 10, pág. 14).

Figs. 6a, b Creación de una bolsa gástrica (representación esquemática).

Fig. 7Las hemorragias procedentes de las líneas de grapado no deben electrocoagularse. La sobresutura o los clips provisionales resultan más seguros.

Fig. 8La aplicación de clips provisionales permite detener hemorragias en chorro.


Con carácter general existe el riesgo de que las líneas de grapado se abran parcialmente y se produzca una dehis-cencia de la sutura, con recuperación de la continuidad entre la bolsa y el resto del estómago. Generalmente, la fístula gastrogástrica es un fallo quirúrgico consistente en una separación incompleta de la continuidad del estómago. Era más frecuente en la época de la cirugía abierta, ya que las condiciones de visión estaban limitadas y el manejo de las grapadoras resultaba más difícil. A menudo, en las proximidades del bazo se pasaban por alto pequeños puentes entre la bolsa y el resto del estómago.

La sobresutura continua de las líneas de resección puede minimizar el riesgo de dehiscencias de la sutura grapada, a lo que también puede contribuir un refuerzo de dicha sutura con materiales biorreabsorbibles (p.ej. Seamguard®, Gore).

Fig. 12Resección transversal del estómago con grapadoras lineales.

Fig. 11Tunelización retrogástrica para introducir la grapadora lineal.

Fig. 9Establecimiento del plano de disección en la zona de la curvatura menor.

Fig. 10Establecimiento del plano de disección en la zona de la curvatura menor.


4.1 GastroyeyunostomíaCon el colon transversal desplazado hacia arriba, se iden-tifica claramente el ligamento de Treitz y se selecciona un asa proximal del intestino delgado que llegue a la parte superior del abdomen sin tensiones. Para ello debe seccionarse el epiplón mayor si posee abundante tejido adiposo, a fin de reducir la tensión (Fig. 13,15–18b). Generalmente, el punto inferior de dicha asa se encuentra a unos 50 cm del ligamento de Treitz(Fig. 19). Lo más sencillo es seccionar ya en este momento el yeyuno con una grapadora (cartucho blanco) (Fig. 20). Previamente se diseca por completo el mesenterio con el disector ultrasónico. También es posible fijar primero el asa a la bolsa gástrica y no seccionar el asa yeyunal hasta después de realizar la anastomosis.

Las asas proximal y distal deben mantenerse claramente identificadas. ¡Una confusión tendría consecuencias catastróficas!

Para minimizar la incidencia del reflujo biliar – que apenas reacciona a un tratamiento conservador – debe respe-tarse una longitud mínima de 50 cm para el asa biliodi-gestiva. Además, esto facilita las posibles intervenciones de revisión temprana o tardía. En algunas variantes de la anastomosis se emplean distancias mayores, con un riesgo mayor en lo relativo a la malabsorción. La minia-nastomosis de RUTLEDGE presenta un riesgo de reflujo biliar más elevado, ya que el asa biliodigestiva lleva los jugos digestivos al asa alimentaria a través de la anasto-mosis.

En la gastroyeyunostomía se distinguen tresformas generales de disposición del asa:

1. Antecólica (preferida por los autores) y antegástrica

2. Retrocólica y antegástrica

3. Retrocólica y retrogástrica.

El acceso antecólico es técnicamente más sencillo, pero también exige salvar una mayor distancia entre el asa yeyunal proximal y la bolsa gástrica. Por eso, en caso de mesenterio muy adiposo o estatura extrema (> 190 cm) debe comprobarse inicialmente que no existe tensión. Si hay tensión debe elegirse la ruta retrocólica y retrogástrica.

Desde el punto de vista de la técnica,las anastomosis se dividen en:

1. Anastomosis con grapado circular

2. Anastomosis con grapado lineal(principio ilustrado en la Fig. 14).

3. Anastomosis “cosida a mano”.

Fig. 13Principio de la incisión del epiplón mayor.

Fig. 14Principio de la anastomosis mediante sutura lineal con grapas (pared posterior).


4.1.1 Anastomosis con grapado circularEl uso de grapadoras circulares puede facilitar la reali-zación de la gastroyeyunostomía, pero cuando la pared abdominal es extremadamente gruesa resulta técnica-mente complicado guiar correctamente la grapadora. A menudo, la introducción del yunque desde abdominal en la bolsa gástrica abierta resulta técnicamente difícil(Fig. 21). El yunque puede introducirse en la bolsa a través del estómago residual abierto antes de separar el último puente entre la bolsa y el fondo gástrico.44

Fig. 15Disección mediante disector ultrasónico del epiplón previamente levantado.

Fig. 16Localización segura del asa yeyunal oral en el ligamento de Treitz.

Fig. 17La medición del asa del intestino delgado comienza en el ligamento de Treitz.

Fig. 18aLa medición de la longitud del asa se ve notablemente facilitada por las marcas de distancia (en cm) de las pinzas de agarre.

Fig. 18bLa medición del asa alimentaria, empezando desde la gastro-yeyunostomía, se ve significativamente simplificada por las marcas de distancia (en cm) de las pinzas de agarre, por lo que puede realizarse con más precisión.


Fig. 20Disección del asa yeyunal, que llega a la bolsa sin tensiones.

Fig. 19El asa del intestino delgado se mide y se marca con una sutura(a 50 cm del ligamento de Treitz).

Fig. 21Introducción de un yunque de grapado en la bolsa gástrica abierta.

Fig. 22Se agarra la bolsa y se introduce el cabezal de grapado. El asa yeyunal ya está fijada a la bolsa.

Fig. 23El yunque introducido en la bolsa se fija mediante una sutura en bolsa de tabaco.

La abertura de la bolsa en la línea de grapado genera defectos que deben volverse a cerrar. El uso de unas pinzas para yunque simplifica esta maniobra (Fig. 22). En cualquier caso, si se ha abierto la bolsa, debe asegurarse el yunque mediante una sutura en bolsa de tabaco (Fig. 23). Esta maniobra es innecesaria en caso de introducción transoral del yunque, que sin embargo puede conllevar problemas de colocación y transporte.


La apertura del asa yeyunal debe realizarse en posición lo suficientemente antimesentérica como para que la grapadora elegida pueda introducirse sin problemas (Fig. 24). La propia grapadora debe introducirse fijando el asa con unas pinzas de agarre (Fig. 25). La introducción se ve facilitada por ligeros movimientos de giro. La conexión del yunque y el cabezal de la grapadora no debe provocar tensiones, por lo que puede ser útil el empleo de suturas de fijación (Fig. 26). La retirada de la grapadora tras la anastomosis también debe realizarse con sumo cuidado, ya que la sensibilidad táctil es limitada (Fig. 27). Las incisiones de mayor tamaño para la grapadora circular corren riesgo de infectarse. Por ello, dicha grapadora sólo debe retirarse a través de la pared abdominal protegida por una película plástica (Fig. 28). Sólo hemos observado infección local tras el uso de grapadoras circulares. Los trocares disponibles para grapadoras circulares resultan demasiado cortos para pacientes obesos. Como alter-nativa se emplean películas plásticas para mantener el neumoperitoneo y proteger la pared abdominal.

Fig. 24Apertura del asa yeyunal, que se distiende para poder introducir la grapadora.

Fig. 25Introducción de la grapa circular.

Fig. 26Conexión del yunque a la grapadora.

Fig. 27Extracción cuidadosa de la grapadora una vez realizada la anastomosis.

Fig. 28La grapadora circular es una fuente de infección una vez realizada la anastomosis, por lo que no debe entrar en contacto con la pared abdominal.


4.1.2 Anastomosis con grapadora linealUna vez fijada el asa alimentaria a la bolsa gástrica, se realizan dos aberturas congruentes con el disector ultra-sónico en la bolsa y en el lado antimesentérico del asa. Se introduce la grapa lineal en esta última y se efectúa la anastomosis. A continuación se retira la grapadora y se inspecciona la línea de grapado en busca de hemorragias en chorro. Después, una vez colocada la sonda de calibración, se cierra la abertura con una sutura continua.

4.1.3 Anastomosis “cosida a mano”Tras fijar el asa alimentaria a la bolsa y abrir 1,5 cm el intestino y el estómago, la bolsa gástrica puede cerrarse mediante sendas suturas continuas en la zona de la pared posterior y anterior. Con la sonda de calibración aún en su sitio, se efectúan suturas de refuerzo de puntos sueltos en ambos extremos de la sutura de la anastomosis, a fin de descargar la tensión de la anastomosis.

Cuando se emplean grapadoras lineales o se efectúa la anastomosis “a mano” sólo se necesitan trocares de 13 mm.En este caso no es necesario punzar ningún tejido, y la grapadora puede moverse dentro del trocar sin entrar en contacto con la pared abdominal, con lo que son menos frecuentes las infecciones de la herida.

En 585 anastomosis con grapadora lineal o sutura manual (véase Fig. 29a–c) no hemos observado ni una sola infección de la herida. El diámetro de la anastomosis debe ser de al menos 8 mm. Una vez superada la curva de aprendizaje (primeras 100 intervenciones), sólo colocamos una sonda de 8 mm para la calibración de la anastomosis. Una vez finalizada la sutura de la anastomosis retiramos la sonda bajo control videoendoscópico y renunciamos por completo a la estabilización de la anastomosis mediante la introducción de una sonda postoperatoria permanente. Como una insuficiencia postoperatoria de la anastomosis conlleva una morbilidad y mortalidad elevadas, la estanqueidad se comprueba durante la intervención con solución de azul de metileno a presión. Se comprime con clips el yeyuno justo en el extremo distal de la sonda y se inyecta a través de ésta solución de azul de metileno a presión. En caso de falta de estanqueidad es necesaria una sobresutura seromuscular segura.

Alternativamente puede practicarse una gastroscopia intraoperatoria con insuflación de gas. Para ello, tras la instilación de líquido en la región hiatal debe observarse si aparecen burbujas de gas. Un requisito básico es dominar la técnica de sutura y utilizar portaagujas eficaces que permitan una sutura segura incluso en ángulos extremos. Personalmente hemos tenido excelentes experiencias con el portaagujas 26173 KC de la marca KARL STORZ. Con carácter general deben realizarse suturas de fijación para descargar la anastomosis entre el asa yeyunal eferente y la bolsa gástrica, a fin de evitar que el peso del mesenterio traccione de la anastomosis en caso de movilización temprana del paciente.

Fig. 29aGastroyeyunostomía, anastomosis suturada “a mano”.

Fig. 29bNo es imprescindible la sobresutura del yeyuno en la zona de la Y ni de la anastomosis enteroenteral. Sin embargo, esto permite detener de forma segura las hemorragias procedentes de las líneas de apado.

Fig. 29cGastroyeyunostomía e Y sobresuturada al final de la gastroyeyunostomía.


4.2 Anastomosis yeyunoyenunalEn el siguiente paso se identifica de nuevo el ligamento de Treitz y se fija con un hilo de sujeción el asa biliodi-gestiva, seguido de la localización de la anastomosis. La anastomosis yeyuno-yeyunal se realiza a una distancia de 120–150 cm de la gastroyeyunostomía, en función del IMC del paciente. Como regla general, cuanto mayor sea el IMC, más larga debe ser la rama alimentaria. No es tanto la malabsorción energética como la derivación hormonal la que lleva a una mayor disminución de peso. Las diferencias en la reducción de peso son escasas, en su mayoría sólo pueden demostrarse en pacientes con IMC elevado y además sólo están respaldadas por estudios poco numerosos.

La medición del asa alimentaria se realiza por la cara antimesentérica, al igual que en el caso del asa biliodiges-tiva. Para ello se utilizan pinzas de sujeción atraumáticas especiales con marcas de longitud en el mango (Fig. 18a, b). Estas marcas situadas a distancias de 5 cm y 10 cm facilitan notablemente la medición exacta de las longitudes intestinales. Las asas se colocan a lo largo de los mangos, sin un estiramiento excesivo. Utilizando dos pinzas con ambas manos, las longitudes intestinales se determinan de forma rápida y fiable.

La anastomosis enteroenteral se realiza con técnica laterolateral, utilizando una grapadora lineal de 45 mm (Fig. 30). Para ello, inicialmente debe abrirse el intestino delgado por la cara antimesentérica (Fig. 31). A conti-nuación se introduce la grapadora lineal en las asas del intestino delgado dispuestas en paralelo (Fig. 32). Esto puede hacerse en sentido proximal o distal. Para evitar estenosis, el grapado lineal puede realizarse en ambos sentidos.

Fig. 30Anastomosis enteroenteral (pared posterior mediante grapadora).

Fig. 31Apertura antimesentérica del intestino delgado mediante el disector ultrasónico.

Fig. 32Introducción de una grapadora lineal en las dos ramas del intestino delgado que deben anostomosarse.


Una sutura continua con material reabsorbible cierra la enterotomía restante (Fig. 33). Cuando se cierran las aberturas con una grapadora lineal, las estenosis son más frecuentes, por lo que en este caso conviene utilizar dos cartuchos para la anastomosis, uno hacia proximal y otro hacia distal. En esta localización resulta difícil una prueba de estanqueidad con solución de azul de metileno. En esta intervención resulta un requisito básico dominar perfectamente la técnica de sutura laparoscópica. Antes de cerrar las enterostomías hay que prestar atención a que no existan hemorragias procedentes de las líneas de grapado (Fig. 34). Si se observan hemorragias debe realizarse una sutura. El empleo de refuerzos para la línea de grapado (p.ej. Seamguard®, Gore) puede reducir drásticamente el riesgo de hemorragia.

Resulta importante no dejar una bolsa ciega para evitar los efectos secundarios del síndrome de bolsa ciega (Fig. 35). La anastomosis terminada no debe presentar fugas a la compresión (Fig. 36).

Generalmente se colocan dos drenajes, uno próximo a la anastomosis gastroyeyunal y otro próximo a la anasto-mosis yeyunoyeyunal. Sin embargo, un solo drenaje de tipo Easy-Flow puede bastar para ambas anastomosis.

Fig. 33Sutura manual continua de la pared anterior.

Fig. 34Deben vigilarse estrictamente las hemorragias de las líneas de grapado. En caso necesario deben aislarse mediante sutura anular.

Fig. 35La anastomosis no debe dar lugar a una bolsa ciega.

Fig. 36Anastomosis enteroenteral finalizada (sutura de la pared anterior con material reabsorbible).


4.3 Fase postoperatoria Como, en ocasiones, la taquicardia es el único signo de problemas significativos en estos pacientes, la vigilancia postoperatoria en una unidad de cuidados intensivos resulta especialmente importante. En caso de taquicardia persistente (frecuencia cardiaca > 120/min) debe plantearse una relaparoscopia temprana, ya que el resto de medidas diagnósticas tienen una capacidad limitada. El paciente es movilizado al final del mismo día de la intervención. La elevada incidencia de atelectasias y de baja saturación de oxígeno obliga en este grupo de pacientes a un frecuente entrenamiento respiratorio (p.ej. Triflow)..

Todos los pacientes recibieron un tratamiento antitrom-bótico profiláctico con heparina de bajo peso molecular (dosis adaptada al peso corporal).

En caso de antecedentes de trombosis venosa profunda, ya durante la instauración de la anestesia comenzamos con compresiones mecánicas intermitentes que conti-núan en la unidad de cuidados intensivos.

En caso de inserción intraoperatoria de una sonda gástrica, ésta se retira a las 24 horas como muy tarde. En la anastomosis gástrica primaria, durante la fase de aprendizaje del cirujano conviene realizar un control postoperatorio de la anastomosis entre uno y dos días después de la operación. Después de 264 casos sin ningún problema, nosotros hemos renunciado a esta medida diagnóstica. A partir del segundo día después de la operación puede comenzarse una alimentación con dieta líquida. El drenaje se retira a las 36 horas de la operación. Inicialmente, la alimentación postoperatoria debe ser líquida (sopas).

Después de una dieta líquida de tres semanas se pasa a una dieta blanda (carnes blancas, pescado cocido, de fácil digestión, con bajo contenido en fibra y sin fruta ni verdura fresca). En este momento se comienza también con la suplementación. Si bien los trastornos de cicatrización graves son más bien infrecuentes, ocasionalmente se observan hematomas y seromas en los puntos de introducción de los trocares.

5.0 ResultadosLos resultados de la anastomosis gástrica son convincentes en cuanto a reducción de peso y a calidad de vida siempre que la intervención se realice en centros donde se practican en gran número. WITTGROVE había realizado 1500 operaciones ya en 2001.56 La tasa de complicaciones de tipo general (trombosis, embolia, hernias incisionales, etc.) es significativamente menor cuando se utiliza una técnica laparoscópica que cuando se practica una laparotomía. El procedimiento laparoscó-pico exige habilidades especiales y presenta una curva de aprendizaje prolongada. Los resultados de reducción de peso tras la anastomosis en Y de Roux son convin-centes. Las intervenciones de conversión laparoscópica después de una anastomosis gástrica son raras.

En nuestro conjunto de pacientes, la conversión de anastomosis proximal a distal tras el fracaso del tratamiento es poco frecuente, con 2-3 casos al año. Independientemente de la complejidad del procedimiento, los tiempos de operación extremadamente prolongados en posición de Trendelenburg invertida hacen previsible una tasa relativamente elevada de complicaciones y por tanto de mortalidad. Por consiguiente, si los tiempos de operación se prolongan de forma extrema cabe esperar una mayor frecuencia de trombosis venosas profundas y otras complicaciones tromboembólicas.

Las tasas de complicaciones en las operaciones laparos-cópicas están entre un 6,7% y un 15%. La tasa del 6,7%de complicaciones menores y mayores indicada por SCHAUER y cols.38-40 parece muy baja, igual que el 12,6%de WITTGROVE.57, 59, 60 El seguimiento fue de sólo 12,5 meses en promedio, por lo que aún no es posible realizar afirmaciones definitivas. Parece más realista la tasa del 15% de complicaciones mayores documentada por GAGNER y cols.13


5.1 MortalidadEl amplio metanálisis de BUCHWALD (2004) indica una mortalidad del 0,5% en la anastomosis gástrica.7 Esta cifra es 5 veces mayor que tras la colocación de un anillo gástrico (0,1%), aunque supone la mitad de la observada en la derivación biliopancreática y cruce duodenal(1,1%). Independientemente de la complejidad del procedimiento, los tiempos de operación extrema-damente prolongados en posición de Trendelenburg

invertida hacen previsible una tasa relativamente elevada de complicaciones y por tanto de mortalidad. Por consiguiente, cabe esperar una mayor frecuencia de trombosis venosas profundas y otras complicaciones tromboembólicas.

Los tiempos de operación varían significativamente(Tab. 3).

Autores Año Operaciones IMC Tiempo de operación Mortalidad (minutos)

Lönroth et al.26 1996 O 8 38 250 0%

Gustavsson & Westling 16 1998 A 32 sin dat. sin dat. 0%

Wittgrove & Clark 59 1998 A 300 sin dat. 240** 0%

Wittgrove & Clark 60 1999 A 500 sin dat. 135 0%

Gagner et al. 13 1999 A 52 55 241 0%

Schauer et al. 39 1999 A 15 56 280 0,8%

Schauer P 1999 O 1 53 408 0%

Westling et al. 1999 A 51 55 sin dat. 0%

Schweitzer et al.* 42 1999 O 8 sin dat. 145 – 270 0%

Lönroth et al. 2000 A 76 43*** sin dat. 1,3%

Schauer et al. 40 2000 O 275 sin dat. sin dat. 0,4%

Wittgrove & Clark 57 2000 O 500 sin dat. sin dat. 0%

Huerta et al. 22 2001 O 364 46 sin dat. 0%

Higa et al. 21 2001 O 1500 sin dat. hasta 60 0%

Nguyen et al. 31 2001 O 51 45 232 ± 43 0%

Westling et al. 56 2001 O 30 42 sin dat. 0%

Gould et al. 2002 O 223 49 sin dat. 0%

Korenkov et al. 2002 A 5 56,7 270 – 450 0%

DeMaria et al. 10 2002 O 281 48,1 162 – 234 0%

Papsavas et al. 34 2002 A 107 48,5 sin dat. 0%

Biertho et al. 2003 O 456 49 sin dat. 0,4%

Schwartz et al. 2003 O 600 sin dat. 170 0%

Tieu et al.**** 49 2012 1100 39,8 155 0%

Brolin & Lin 6 2012 1069 42,2 sin dat. 0%

Resultados propios 2012 2347 32 – 83 59 0,04%

* Asistidas con la mano (pneumo sleeve) R: Resumen** En los últimos 20 casos: 120 minutos A: Artículo original *** IMC de 22-26 (los criterios de indicación aplicados fueron más que dudosos).**** Operaciones robotizadas

Datos de diversos autores sobre operaciones de anastomosis gástrica laparoscópica

Tab. 3: Datos sobre operaciones primarias de anastomosis gástrica laparoscópica.


5.2 MorbilidadGENTISCHELI y cols. (2002)14 calcularon un 16% (332/2073) de trastornos de la salud relacionados con la operacióna partir de los datos publicados de una revisión bibliográfica con una fuerza probatoria superior a II.

En operaciones laparoscópicas manoasistidas se observó un abanico del 6,7% al 75%.42

Datos comparativos: La frecuencia de complicaciones en la era de la cirugía abierta (con laparotomía) llegaba hasta el 16%. El estudio de SEE y cols.43 mostró las siguientes frecuencias de complicaciones:

• 13%: revisiones (reintervención)• 4,9%: insuficiencia anastomótica• 2,4%: obstrucción intestinal (íleo)• 1,2%: esplenectomía• 1,2%: embolia pulmonar• 0,8%: úlceras en la anastomosis• 1,8%: ulceraciones

Número de operaciones: 69 69 69Edad (años) 39 39,7 39

Peso (kg) 130 124,8 124,8

IMC (kg/m2) 45,7 44,7 45,9

Tiempo de operación (min.) 193 163+ 151++

Morbilidad total (%) 20,3 21,7 20,3

Complicaciones graves (%) 10,1 7,2 1,4 +++

En una serie del Hospital Universitario Sahlgrenska de Gotemburgo, Suecia, en los primeros 76 pacientes se produjeron fugas (falta de estanqueidad de la anastomo-sis) en 3 pacientes, y hemorragias en 6 pacientes. Un pa-ciente falleció por una hemorragia que trasladó el lumen a la región de la anastomosis gastroentérica y provocó una dilatación y perforación gástrica.

Además, numerosos pacientes se quejan tras la operación de vómitos y síndrome de evacuación gástrica rápida si no siguen estrictamente las instrucciones sobre dieta. La

morbilidad, en particular la frecuencia de complicaciones graves, depende de la experiencia del cirujano. M. SUTER y cols. (2003) 48 dividieron sus pacientes en 3 grupos. El tiempo de operación y la frecuencia de complicaciones graves se redujo significativamente con el número de operaciones y, por tanto, con la experiencia del cirujano (Tab. 4). En general, en EE.UU. se registra una hospita-lización más corta, que se ha reducido aún más con el uso de técnicas laparoscópicas y con el aumento de la experiencia (Tab. 5).

5.3 Tasa de conversiónGENTISCHELI y cols. (2002)14 calcularon un valor medio del 2,4% de conversiones (50/2073) en las series sobre anastomosis gástrica laparoscópica basadas en datos científicos publicados hasta 2002. La complejidad de la intervención hace previsible una tasa de conversión inicialmente elevada y una curva de aprendizaje prolongada. WESTLING (1999 A) refiere una tasa de conversión del 33% (7/21) en su serie inicial. LÖNROTH y cols. (1996) 26 refieren una tasa de conversión del 25% por problemas técnicos y complicaciones. Estas cifras corresponden a la situación inicial. Después de varios cientos de operaciones, la tasa de conversión tiende a cero.

5.4 Causas de conversiónComo causas de conversión más frecuentes se citan los problemas técnicos a la hora de realizar la operación en un periodo de tiempo razonable. BALTASAR y cols. (1998)3 realizaron la conversión por hemorragias, por la imposibilidad de introducir el cabezal de la grapadora en el esófago, por fallos técnicos de la grapadora y por dificultades para crear el túnel retrogástrico.

Otras causas fueron las perforaciones de órganos (intestino delgado) (LÖNROTH y cols., 1996).26 Un mesenterio corto y adiposo también supone una causa de conversión si no puede movilizarse lo suficiente (LÖNROTH y cols., 1998).25 En general, las operaciones abdominales previas aumentan tanto la tasa de conversión como el tiempo de intervención. Esto no sólo incluye intervenciones en el hipocondrio, sino también las operaciones anteriores en la pelvis baja. Los partos por cesárea previos también pueden complicar la anastomosis gástrica laparoscópica.

Tab. 4: Resultados de las operaciones de anastomosis laparoscópica y efecto de la curva de aprendizaje (SUTER y cols., 2003).48


Tab. 5:

Estudios de derivación gástrica con información sobre la duración de las operaciones y de la hospitalización

EstudioCirugía abierta

(abierta)o laparoscopia (lap.)

Númerode pacientes

Duración de la operación

(min.)

Hospitalización(días) Comentario

DeMaria EJ et al.10 “Results of 281Consecutive Total Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypasses to Treat Morbid Obesity”, Ann Surg (mayo de 2002): 640-7.

Lap. 281 234 ±77 reducidos a 162 ±42

Estancia: 4; intervalo: 2-91; mediana: 2; el

75 % de los pacientes recibe el alta en 3 días

Seguimiento del 69 % al cabo de 1 año

Higa KD et al. 19 “Laparoscopic Roux-en-Ygastric bypass for morbid obesity:technique and preliminary results of our first 400 patients”, Arch Surg. (septiembre de 2000): 1029-33.

Lap. 400 60-90 1,6 días con cirugía laparoscópica

2,7 días tras conversión a cirugía abierta

Huerta S et al. 22 “Reduced length of stay byimplementation of a clinical pathway forbariatric surgery in an academic health care center”, Am Surg. (diciembre de 2001): 1128-35.

Abierta 182 en 1998/1999 (grupo I)

182 en 1999/2000 (grupo II)

Grupo I: 4,05

Grupo II: 3,17

Nguyen NT et al. 31 “Laparoscopic versus open gastric bypass: a randomized study of outcomes, quality of life, and costs”,Ann Surg (septiembre de 2002): 279-89.

Lap.

Abierta

79

76

Lap.: 3

Abierta: 4

Schauer PR et al. 40 “Outcomes afterlaparoscopic Roux-en-Y gastricbypass for morbid obesity”,Ann Surg (octubre de 2000): 515-29.

Lap. 275 Mediana: 2 Mediana de vuelta al trabajo:21 días

Smith SC et al. 45 “Roux-en-Y gastric bypass: A 7-year retrospective review of 3,855 patients”, Obes Surg (agosto de 1995): 314-18.

Abierta 3855 Media: 78 Media: 3,6

Deylgat B et al. 11 “Indications, safety, and feasibility of conversion of failed bariatric surgery to Roux-en-Y gastric bypass: aretrospective comparative study with primary laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass”, Surg Endosc. (19 de enero de 2012).

Lap.

Abierta (16)o lap. (56)

652 (primaria)

72 (secundaria)

4,95

5,38

No existe una diferencia estadísticamentesignificativa

Tieu K et al. 49 “Robotic-assisted Roux-en-Y gastric bypass: update from 2 high-volume centers”, Surg Obes Relat Dis. (16 de enero de 2012).

Con asistenciarobotizada

1100 Duración media de la operación:155 min.

(más que en la DGYR)

– Sin mortalidad– Complicaciones:

� 2 embolias pulmonares; � 3 fl ebotrombosis profundas;

� 1 fuga; � 9 hemorragias.

Brolin RE et al. 6 “Treatment of gastric leaks after Roux-en-Y gastric bypass: a paradigm shift.”, Surg Obes Relat Dis. (16 de enero de 2012).

Lap. primaria

Abierta primaria

Intervencionesde revisión

836(sin fuga)

114(8 fugas)

119(5 fugas)

8 + 5=13 (7 en la gas-troyeyunostomía y 6 en la línea de grapas de la

bolsa superior)5 pacientes precisaron

una reoperación

Grupo quirúrgico:36 ±34 días

IECF (inyección en-doscópica de cola de

fibrina):33 ±7 días

IECF (inyección endoscó-pica de cola de fibrina).Es un tratamiento seguro y satisfactorio parapacientes que presentan fugas gástricas después de las operacionesbariátricas.

Boza C et al. 4 “Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass versus laparoscopic sleeve gastrectomy: a case-control study and 3 years of follow-up.”, Surg Obes Relat Dis. (21 de septiembre de 2011).

Lap.

La tasa de complicacio-nes, la mortalidad y el porcentaje de pérdida

de peso estimada (PPE) se comparan 1, 2 y 3 años después de la

intervención.

GTL (gastrectomía tubu-lar laparoscópica): 811

DGYRL(derivación gástrica en "Y" de Roux laparoscó-

pica): 786

76,6 ± 28,0

106,2 ± 33,2

2,8 ± 0,8

3,4 ± 4,4

DGYRL:– tasa de complicaciones: 7,1 %;– fuga de suturas: 0,7 %– % de PPE: 1 año: 97,2 % ± 24,3 %; 2 años: 94,6% ± 30,2%; 3 años: 93,1 % ± 25 %;– concentración de

colesterol al cabo de 1 año: 169 ± 32,9 mg/dl;

– tasa de remisión de la diabetes: 86,6 %.

GTL:– tasa de complicaciones: 2,9 %;– fuga de suturas: 0,5 %– % de PPE: 1 año: 86,4 % ± 26,4 %; 2 años: 84,1 % ± 28,3 %; 3 años: 86,8 % ± 27,1 %;– concentración de co-

lesterol al cabo de 1 año: 193,6 ± 38,7 mg/dl;

– tasa de remisión de la diabetes: 90,9 %.


Tab. 5:

Estudios de derivación gástrica con información sobre la duración de las operaciones y de la hospitalización

EstudioCirugía abierta

(abierta)o laparoscopia (lap.)

Númerode pacientes

Duración de la operación

(min.)

Hospitalización(días) Comentario

Romy S et al. 36 “Roux-en-Y Gastric Bypass (RYGBP) vs Gastric Banding (GB) for Morbid Obesity: A Case-Matched Study of 442Patients.”, Arch Surg. (16 de enero de 2012).

Lap. 442(seguimiento del 92,3 %

de los pacientes 6 años después de la

operación)

Información no dis-ponible

Información nodisponible

Morbilidad precoz:– después de la DGYR: 17,2 %;– después del CG: 5,4 %.Después del cerclaje gástrico:– la pérdida de peso fue más rápida;– la pérdida de peso

máxima fue superior;– la pérdida de peso

después de la DGYRsiguió siendo significati-vamente mejor durante el periodo deseguimiento de 6 años.

A los 6 años:– mayor número de

fracasos después del CG(48,3 % frente al 12,3 %);

– más complicacionesa largo plazo después del CG (41,6 % frente al 19 %);

– más reoperacionesdespués del CG (26,7 % frente al 12,7 %);

Enfermedadesconcomitantes:– mayor número de mejo-rías después de la DGYR.

Spivak H et al. 46 “Long-term outcomes of laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB) and laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass (LRYGB) in the United States.”, Surg Endosc. 26/7 (julio de 2012):1909-19.

Lap. Cerclaje gástrico ajus-table laparoscópico

(CGAL):148

Derivación gástrica en "Y" de Roux laparoscó-

pica (DGYRL):175

No hay información disponible

No hay informacióndisponible

– La pérdida de IMC se estabilizó al cabo de5-7 años en 15 kg/m2 en el caso de la DGYRL y en 9 kg/m2 en el caso del CGAL.

– Al cabo de 7 años, la PPE era del 58,6 % en el caso de la DGYRL y del46,3 % en el caso del CGAL.

– Antes de que hubieran transcurrido 7 años, se había retirado el cerclaje a 19 pacientes que se habían sometido a una cirugía con CGAL (15 %).

– Antes de que hubieran transcurrido 10 años,se habían retirado 29 cerclajes (22,8 %).

– En el grupo de la DGYRL se habían dado 9 casos (8,6%) de complicaciones graves potencialmente mortales, mientras que no se había dado ninguno en el grupo del CGAL;

– 1 caso de muerte en el grupo de la DGYRL.


5.5 Pérdida de sobrepesoEn general, los resultados en cuanto a reducción de peso no se diferencian de la anastomosis gástrica “abierta”. La pérdida de sobrepeso (sobrepeso: peso actual menos peso ideal) oscila entre un 72% y un 82% en el primer año tras una operación de anastomosis en Y de Roux (Diagrama 1).

Sin embargo, al cabo de algunos años se produce una ligera recuperación de peso. Esto depende fundamen-talmente de la disciplina de los pacientes, que deben conservar sus costumbres de alimentación de los primeros años tras la operación. En último término, todos los procedimientos que actúan fundamentalmente por restricción presentan un ligero aumento de peso al cabo de algunos años, como ha demostrado recientemente el estudio S.O.S. A largo plazo, sólo la derivación biliopan-creática (Scopinaro) garantiza una estabilidad del peso corporal después de reducirse.

M. SUTER y cols. (2003) 48 evaluaron sus resultados según los criterios de éxito y pudieron documentar muy buenos resultados (Diagrama 2).

La pérdida de sobrepeso supone la consiguiente reducción del IMC (Diagrama 3). Esta gráfica muestra el cambio del índice de masa corporal en pacientes con IMC inferior y superior a 50 kg/m2.

5.6 Mejoría de las comorbilidadesEl metanálisis de H. BUCHWALD y cols. (2004)7 pudo demostrar que la pérdida de peso posterior a todos los procedimientos quirúrgicos, incluidas las operaciones de anastomosis gástrica, lleva a una mejoría duradera de numerosas comorbilidades. La diabetes desapareció por completo en un 76,8% de los pacientes, y mejoró en otro 9,2%. Las hiperlipemias mejoraron en un 70% o más de los pacientes. La hipertensión desapareció en un 61,7% de los pacientes y se redujo significativamente en otro 16,8%. La apnea obstructiva del sueño desapareció en un 85,7% de los pacientes y mejoró significativamente en otro 7,9%. En todos los pacientes, la apnea del sueño desaparece a menudo tras una pérdida de peso de sólo 20 kg aprox. En la serie de MacDONALD (2001) 27, la hipertensión pudo reducirse de forma duradera desde un 59% antes de la operación hasta un 21% a los 5 años de la operación de anastomosis gástrica y un 29% a los 16 años. Los efectos específicos de las operaciones de anastomosis sobre la diabetes son los más claros. Dichos efectos tienen naturaleza hormonal y no se explican únicamente por la reducción de peso. En este sentido, el efecto de la operación de anastomosis gástrica se diferencia de las técnicas puramente restrictivas, como el anillo gástrico o la gastroplastia.

Diagrama 1Pérdida de sobrepeso tras la anastomosis gástrica laparoscópica. En el caso de la obesidad mórbida (IMC > 40 < 50), más del 90% de los pacientes presentan un éxito consolidado al cabo de 18 meses.

Diagrama 2Grado de éxito de las anastomosis gástricas laparoscópicas según los criterios de REINHOLD (pérdida de sobrepeso <25%, 25–30%, 50–75% y > 75%).

Diagrama 3Índice de masa corporal (IMC) tras una anastomosis gástrica laparoscópica. Las curvas para los grupos de pacientes superobesos (IMC > 50) y obesos mórbidos (IMC > 40 < 50)son diferentes.


En el estudio de MacDONALD (2001) 27 la prevalencia de diabetes pasó de un 26% antes de la operación a un 4% a los 5 años y un 7% a los 16 años.

En general, los trastornos del aparato locomotor se ven positivamente afectados por la reducción de peso. En el estudio de MacDONALD pudieron reducirse ya a los 5 años de un 29% a un 4%. A los 16 años de la anasto-mosis gástrica, la frecuencia de los trastornos volvió a aumentar hasta un 15%, lo que puede explicarse por el proceso normal de envejecimiento. Los valores obtenidos en pruebas psicológicas mejoraron de forma continuada durante los primeros 2 años. Sin embargo, a los 5 años de la operación, todos los parámetros alcanzan de nuevo los valores de partida preoperatorios. Esta observación refleja el hecho de que los pacientes tardan algún tiempo en darse cuenta de que la reducción de peso no puede resolver todos sus problemas. Además, el éxito inicial – la rápida reducción de peso – se pasa pronto. Después, los pacientes empiezan a entender lentamente que para optimizar su peso es necesaria una dieta constante con actividad física.

Los efectos terapéuticos de la reducción de peso derivada de la anastomosis gástrica son especialmente convincentes en el caso del riesgo cardiovascular, ya que se influye positivamente en el síndrome metabólico de forma duradera. MacDONALD (2001)27 comparó retrospectivamente un grupo de pacientes con obesidad mórbida y diabetes sin cirugía bariátrica con un grupo compatible después de una anastomosis gástrica, y comprobó que la mortalidad en el grupo de control era 4,5 veces mayor que en el grupo operado. En el grupo de control, un 28% de los pacientes falleció durante los primeros 6,2 años del periodo de observación, mientras que al cabo de 9 años sólo murió un 9% de los pacientes operados. La cifra de mortalidad indicada incluye también la mortalidad perioperatoria. En particular, la morbilidad cardiovascular, que en el grupo de control era el causante de un 54,5% de los fallecimientos, pudo reducirse con la anastomosis gástrica hasta un 14,3%. Estos son los mejores resultados publicados hasta ahora, que demuestran claramente que la anastomosis gástrica permite reducir drásticamente la mortalidad y morbilidad asociadas a la obesidad.

Un estudio a largo plazo de FLUM y DELLINGER (2004)12 ha demostrado entretanto que la esperanza de vida aumenta significativamente tras una intervención de anastomosis gástrica con éxito en comparación con los pacientes obesos no operados. De los 66.109 pacientes obesos estudiados, a 3.328 se les practicó una anasto-mosis gástrica. La incidencia de esta operación aumentó desde un 0,7 por 100.000 en 1987 a un 10,6 por 100.000 en el año 2001. A los 15 años, un 16,3% de los no operados había fallecido, mientras que el porcentaje era sólo del 11,8% en los pacientes con anastomosis.

No pueden analizarse aquí todos los efectos positivos de una reducción de peso. Resulta especialmente llamativo el efecto terapéutico de la operación de anastomosis gástrica sobre un reflujo gastroesofágico preexistente.

A menudo, este reflujo está asociado a una hernia axial de hiato. Una hernia diafragmática puede tener diversas causas. A menudo, las elevaciones crónicas de presión en la cavidad abdominal, sobre todo en personas obesas, están relacionadas con una hernia diafragmática.

En un 20% de la población occidental puede observarse una hernia de diafragma más o menos marcada. Las mujeres están afectadas con una frecuencia dos veces mayor que los varones. En el caso de la obesidad mórbida, hemos podido demostrar en el diagnóstico preoperatorio la presencia de una hernia de hiato en más del 40% de los casos. Tras la operación de anastomosis gástrica desaparecen todos los síntomas de reflujo. Esto no sólo se debe a la eliminación del reflujo de ácido por la disección del estómago. La movilización operatoria de la hernia y la posterior tracción de la bolsa gástrica por el asa yeyunal conectada hacen que desaparezcan casi todos los síntomas del trastorno de reflujo.

5.7 Calidad de vida (CV) Los resultados de mejora de la calidad de vida (CV) derivados de la reducción de peso se demuestran en todas las pruebas de calidad de vida (Diagrama 4). Los resultados de un estudio prospectivo aleatorizado realizado por los autores demuestran claramente la mejora de la calidad de vida de los pacientes tras la operación de anastomosis.52–54

El Diagrama 4 muestra la mejora continua de la calidad de vida tras una operación de anastomosis. El índice SF-12 no contiene parámetros sobre la reducción de peso y las comorbilidades, por lo que no permite registrar los efectos de la operación. Por eso, los índices específicos de cirugía bariátrica muestran más claramente el efecto positivo de una operación de anastomosis gástrica llevada a cabo con éxito.

Diagrama 4Índices de las pruebas de calidad de vida (CV) tras anastomosis gástrica laparoscópica.


5.8 ¿Colecistectomía simultánea?La cuestión de si debe realizarse siempre una colecistec-tomía simultánea (en caso de presencia de vesícula biliar) ha sido objeto de frecuentes discusiones. Si se realiza una anastomosis gástrica, posteriormente no es posible practicar una colangopancreatografía retrógrada (ERCP) por la vía habitual si se presentan cálculos biliares. Existen referencias a casos aislados donde la ERCP se realizó con instrumentos extralargos o a través de una gastrostomía laparoscópica (técnica de dilatación). Por nuestra propia experiencia, cada vez hemos prescindido más de la colecistectomía simultánea si no existían signos de cálculos biliares. Aproximadamente un tercio de todos los pacientes que se operan de anastomosis han sido sometidos anteriormente a una colecistectomía. Si existen cálculos biliares sintomáticos, debe intentarse la colecistectomía. Sin embargo, en algunos casos esto prolonga significativamente el tiempo de operación, ya que los trocares para la intervención principal se introducen en el hipocondrio izquierdo orientados hacia la región hiatal. En caso de pared abdominal adiposa, su uso para la colecistectomía en el hipocondrio derecho se ve notablemente limitado o resulta incluso imposible. La presencia de esteatosis supone una dificultad añadida para la intervención, lo que supone un riesgo de complicaciones significativamente mayor, que se reduce automáticamente de forma notable en caso de operación posterior debido a la reducción de peso. HAMAD y cols. (2003)17 realizaron en un 16% de sus pacientes una colecistectomía simultánea, con un aumento mediano del tiempo de operación de 49 minutos y una duplicación del tiempo de hospitalización. La administración de Ursofalk® y de una cantidad suficiente de líquidos puede reducir significativamente la formación de cálculos biliares en el marco de la reducción de peso. VALLEGAS y cols. (2004)50 pudieron detectar cálculos biliares mediante ecografía intraoperatoria en un 14% de sus pacientes (60/289), en cuyo caso extirparon simultáneamente la vesícula. A los 6 meses fue posible realizar una explora-ción de control al 80% de los pacientes (n=151) a los que no se había extirpado la vesícula. Un 22% (n = 33) había desarrollado cálculos biliares, y en un 8% existía barrillo (n = 12) . Sólo un 7% de los pacientes (n = 11) presentó síntomas y fue sometido a una colecistectomía. Dos de los pacientes desarrollaron una colecistitis aguday tuvieron que ser sometidos a una colecistectomía laparoscópica de urgencia. Un paciente desarrolló una colangitis aguda con choque séptico, tuvo que ser sometido a una colecistectomía abierta de urgencia y recibió un drenaje en T después de una exploración abierta de las vías biliares. Corrió peligro de muerte y no pudo ser dado de alta hasta un mes después. 106 pacientes (70%) no presentaban cálculos biliares en el momento de la exploración ecográfica de control. Esta baja incidencia tras una profilaxis sistemática con ácido ursodesoxicólico (600 mg/día) justifican plenamente no extirpar la vesícula biliar durante la operación de anas-tomosis gástrica. Sin embargo, la detección de cálculos biliares debe llevar a practicar una colecistectomía lo antes posible, a fin de evitar posibles complicaciones con limitación de las opciones terapéuticas.

6.0 ComplicacionesLa realización técnica de la anastomosis gástrica laparoscópica (en inglés LGB, Laparoscopic Gastric Bypass) supone un reto para el cirujano. Los tiempos de operación iniciales de 8 horas y más, en particular con la técnica retrocólica, no sólo suponen un problema para el cirujano, sino que aumentan el riesgo quirúrgico para el paciente. En la actualidad, tras la curva de aprendizaje se han acortado significativamente los tiempos de operación y hospitalización. Las series estadounidenses demuestran hasta qué punto puede impulsarse también la “cirugía rápida” en el ámbito de la cirugía bariátrica laparoscópica. Sin embargo, continúan existiendo diferencias con respecto a los hospitales europeos(Tab. 4, pág. 24). En nuestra propia actividad, la duración media de las operaciones con técnica antecólica se ha establecido en algo menos de 60 minutos. Había llegado a ser más corta, pero se volvió a prolongar con el cierre sistemático de las brechas mesentéricas. El periodo de hospitalización postoperatoria es en promedio de 5 días, una duración superior a la observada en EE.UU. Los resultados de la anastomosis gástrica laparoscópica son convincentes en cuanto a reducción de peso y a calidad de vida siempre que la intervención se realice en centros donde se practique en gran número. WITTGROVE ya había realizado 1500 operaciones en el año 2000. Entre los años 2000 y 2003, el número de operaciones en los centros norteamericanos continuó aumentando espectacularmente. Con 140.000 operaciones, la anastomosis gástrica se convirtió en la intervención laparoscópica más frecuente en EE.UU. Desde entonces, el aumento de los costos del tratamiento quirúrgico de la obesidad ha llevado a algunas aseguradoras a frenar este incremento. En la actualidad, el número de operaciones de LRYGB también está creciendo en Europa. En el presente documento se han incluido las primeras experiencias con 625 anastomosis gástricas laparoscópicas en Y de Roux en Alemania (525 primarias, 88 secundarias). La curva de aprendizaje personal de cada cirujano es significativamente más prolongada que, por ejemplo, en el caso del anillo gástrico. El grado de dificultad es claramente mayor, lo que se refleja en una mayor tasa de conversión inicial. La „curva de errores“ propia sólo puede minimizarse con una formación y preparación suficiente en el marco de residencias y prácticas en modelos animales.41

6.1 HemorragiaEn esta intervención sumamente compleja existen numerosos riesgos de hemorragia. Esto ocurre tanto en la creación de la abertura mesocólica como en la preparación retrogástrica, la disección del estómago y el intestino delgado y la formación de la anastomosis.

En la bibliografía se refiere entre un 0% y un 13% de complicaciones por hemorragia. Las hemorragias procedentes de las líneas de grapado son especialmente frecuentes, y obligan a aislarlas. Sin embargo, es infrecuente que las complicaciones hemorrágicas lleven a una conversión.


Un requisito imprescindible es una técnica de preparación depurada en el entorno adiposo, en particular al abrir con el disector ultrasónico el mesocolon rico en tejido adiposo para la anastomosis gástrica retrocólica.Las hemorragias procedentes de las líneas de grapado pueden evitarse casi por completo utilizando refuerzos biorreabsorbibles (p.ej. Seamguard®, Gore). Sin embargo, estos materiales son caros. En cualquier caso, las hemorragias de las líneas de grapado son fáciles de controlar y no suponen una causa de conversión. Las hemorragias del mesocolon pueden controlarse fácilmente con el disector ultrasónico. Las hemorragias procedentes de las líneas de grapado se detienen mediante compresión con unas pinzas de sujeción atraumática, aislamiento con sutura anular o aplicación de clips.

6.2 Insuficiencia anastomóticaLa realización de la anastomosis gastroyenunal es un paso muy complejo y difícil en esta operación. En principio, las causas de la insuficiencia anastomótica postoperatoria no difieren de las que se dan tras una gastroyeyunostomía abierta. En muchos casos no es posible determinar exactamente la causa. Los trastornos de la irrigación (compresión por la grapa-dora, disección del asa del intestino delgado) desempe-ñan un papel central. Se registró entre un 0% y un 25% de insuficiencias anas-tomóticas, desempeñando un papel importante la curva de aprendizaje. GAGNER y cols. (1999 A) 13 observaron una frecuencia del 5,7% en un total de 52 intervenciones. Mientras que 2 fugas aparecieron después de “anasto-mosis cosidas a mano” durante las primeras 8 interven-ciones (25%), la tercera insuficiencia se observó en las últimas 44 operaciones (2,3%) tras una anastomosis con grapadora. En el grupo de pacientes más numeroso de WITTGROVE y CLARK 59 (n = 300) sólo se refieren 9 fugas en la anastomosis (3%). Dos de ellas debieron ser reope-radas de forma abierta, mientras que en 7 fue posible una reoperación laparoscópica. En la comunicación del año 1999, en 200 intervenciones adicionales sólo se regis-traron 2 fugas (1%), por lo que la frecuencia en el total de 500 intervenciones asciende solamente al 2,3%. 57,60 LÖNROTH (2000 A) refiere un 4% de fugas tempranas, en dos casos en la anastomosis gastroentérica y en otro en la enteroentérica. La creación cuidadosa de la anastomosis y la comproba-ción de su estanqueidad y su estado de irrigación forman parte de las medidas preventivas para evitar insuficien-cias anastomóticas postoperatorias.La insuficiencia de una anastomosis gastrointestinal supone un riesgo mortal en cualquier paciente. En los pacientes con obesidad mórbida, esta complicación supone un especial riesgo, asociado a una elevada mortalidad.

Atención: Ante cualquier taquicardia (frec. card. > 120) debe plantearse la posibilidad de efectuar una nueva laparoscopia.

ALI y cols. (2002) 1 trataron las fugas después de una anastomosis gástrica laparoscópica en Y de Roux del modo siguiente:

• Repetición de la laparoscopia 7 (50%)• Cierre con éxito 1 (7%)• Fuga persistente 3 (21%)• Conversión 3 (21%)• Laparotomía

como tratamiento inicial 3 (21%)

6.3 Infecciones de la heridaLas paredes abdominales extremadamente gruesas constituyen un riesgo potencial de infección. Esto sucede especialmente en las operaciones en que debe abrirse el conducto gastrointestinal.Los gérmenes intestinales encuentran condiciones de crecimiento ideales en el tejido adiposo poco irrigado. La contaminación por gérmenes tiene lugar a través de los puntos de incisión del trocar, y en particular a través de las minilaparotomías (operaciones asistidas manualmente).Se ha referido hasta un 25% de infecciones de la herida(SCHWEITZER y cols., 1999).42 GAGNER observó 3 complicaciones por infección en un total de 52 intervenciones (5.8%).13 Sin embargo, en uno de los casos se trataba de un hematoma intraabdominal infectado. Este paciente tuvo que ser reintervenido. Los otros 2 casos correspondían a infecciones de herida clásicas. SCHWEITZER y cols. (1999) 42 tuvieron que tratar a 2 de 8 pacientes (25%) por infecciones de la herida. En el conjunto de pacientes más numeroso, el de WITTGROVE y CLARK 59 (300 pacientes) sólo se refieren 15 infecciones menores (5%) y 2 mayores (0,7%). En todas las intervenciones en que se abren vísceras huecas, el principio fundamental es evitar cualquier infección de las trayectorias de inserción del trocar. En estas intervenciones se hace obligatoria una profilaxis antibiótica preoperatoria. La dosis de antibiótico debe adaptarse al peso corporal, y en caso de tiempos de operación prolongados debe repetirse la administración cada 2 o 3 horas para mantener la concentración eficaz. Sigue sin estar claro si una instilación postoperatoria de antisépticos en los orificios del trocar puede impedir una infección.Es necesario realizar incisiones generosas y aplicar un tratamiento antibiótico de amplio espectro. En caso de fascitis necrosante, el espectro de gérmenes exige medidas quirúrgicas radicales para evitar una extensión.

6.4 Hemorragia postoperatoriaEn la mayoría de los casos, las hemorragias se originan en la anastomosis, en particular en la zona de grapado. Además, en esta intervención existe un amplio abanico de posibilidades adicionales de hemorragia. La abertura mesocólica constituye otra fuente potencial de hemorragias, ya que en esta zona no es posible una identificación suficiente de las estructuras vasculares en caso de acumulación extrema de tejido adiposo. En el estudio más numeroso, el de WITTGROVE y CLARK (1998 A)59 sólo se observó un 1,3% de hemorragias postoperatorias que requirieran una revisión. Sólo una de las revisiones tuvo que realizarse por laparotomía, las otras 3 se efectuaron por laparoscopia.


LÖNROTH (2000 A) observó un 7,9% de hemorragias postoperatorias que hicieron necesaria una transfusión. Sólo una técnica quirúrgica depurada permite evitar hemorragias postoperatorias. Al final de cada operación debe examinarse atentamente el campo quirúrgico para detectar posibles hemorragias. Para determinar la indicación de una laparoscopia o laparotomía posterior se aplican los principios generales de la cirugía. Una decisión rápida es importante para el paciente a fin de evitar posteriores complicaciones, transfusiones y riesgo para la vida.

6.5 Estenosis anastomótica(gastroyeyunostomía)

Realizar la anastomosis bajo visión laparoscópica puederesultar técnicamente complicado y hacer que las sobresuturas den lugar a una anastomosis demasiado estrecha. Las estenosis tardías suelen estar causadas por infecciones locales en la región de la línea de grapado circular. En general, las estenosis son claramente más frecuentes después de anastomosis mediante grapado circular que después de anastomosis manuales. El tamaño de la bolsa también influye en la aparición de úlceras y por lo tanto de estenosis. Un volumen excesivo de la bolsa conlleva un mayor riesgo de úlcera. El examen digital de la permeabilidad no puede realizarse en operaciones laparoscópicas sin minilaparotomía. Sin embargo, en la mayoría de los casos no es que la anas-tomosis sea demasiado estrecha desde un principio, sino que se produce un estrechamiento secundario de tipo inflamatorio. Se ha referido entre un 1% y un 38% de estenosis de la anastomosis.42, 59

Los principios de realización correcta de una anastomosis son los mismos para la técnica convencional y laparos-cópica. Las operaciones de anastomosis secundarias (es decir, después de intervenciones previas como técnica de Mason o desplazamiento del anillo gástrico) registran un porcentaje de estenosis mayor que las operaciones primarias. En nuestro propio grupo de pacientes, después de 585 intervenciones de anastomosis gástrica laparos-cópica en Y de Roux no observamos ninguna estenosis, mientras que tras 88 intervenciones secundarias observamos 3 estenosis, que fueron dilatadas con éxito en todos los casos.

Las estenosis clínicamente relevantes de la anastomosis pueden dilatarse endoscópicamente. En algunos casos pueden ser necesarias varias sesiones.

6.6 Estenosis anastomótica(anastomosis enteroentérica)

Realizar la anastomosis bajo visión laparoscópica puede resultar técnicamente complicado y hacer que las sobresuturas den lugar a una anastomosis demasiado estrecha. Una estenosis completa supone un riesgo vital, ya que la falta de evacuación de los jugos digestivos puede provocar una dilatación postoperatoria temprana del estómago residual (en un plazo de 24–28 horas). Esto puede provocar una parada cardiaca refleja. Las

estenosis tardías suelen estar causadas por infecciones locales en la región de la línea de grapado circular. El examen digital de la permeabilidad no puede realizarse en operaciones laparoscópicas sin minilaparotomía.

TAMOFF y cols. (2002) refirieron un 0,4% de estenosis de la anastomosis (4/939). La mayoría de los cirujanos se han encontrado con esta complicación y la describen en sus comunicaciones personales.

Los principios de realización correcta de una anastomosis son los mismos para la técnica convencional y laparos-cópica.

Como en el caso de la gastroyeyunostomía, también en este caso es complicada la creación de la anastomosis mediante sutura laparoscópica. En este caso se presenta la dificultad añadida de que las posiciones de los trocares se guían por la gastroyeyunostomía.

Las estenosis clínicamente relevantes de la anastomosis deben reoperarse. Una anastomosis adicional entre las asas biliodigestiva y alimentaria permite resolver el problema de forma laparoscópica.

6.7 Trombosis venosa profundaLa profilaxis tromboembólica general periooperatoria ha reducido la tasa de complicaciones tromboembólicas en todas las operaciones. Esto resulta especialmente importante en el caso de la cirugía laparoscópica, ya que aquí entran en funcionamiento algunos mecanismos patofisiológicos que favorecen la aparición de trombosis profundas en las venas de las extremidades inferiores y la pelvis. Entre esos factores figuran los siguientes: retorno venoso disminuido por compresión de la vena cava, tiempos de operación más prolongados y, en particular, posiciones extremas del paciente. En las operaciones laparoscópicas de anastomosis gástrica se unen las posi-ciones extremas y los tiempos de operación prolongados.

Además, hasta un 40% de los obesos mórbidos tienen antecedentes de trombosis venosas. La embolia pulmonar sigue siendo la causa no quirúrgica de muerte más frecuente de la cirugía bariátrica. Con una incidencia de hasta el 5% (1/21 WESTLING 1999 A56; 2/52 GAGNER y cols., 1999 A13), las tromboembolias son significati-vamente más frecuentes que tras otras operaciones laparoscópicas habituales. La prolongada operación de anastomosis gástrica laparoscópica con el paciente en una posición extrema está asociada a una tasa de complicaciones tromboembólicas significativamente mayor, y requiere medidas profilácticas.

La operación de anastomosis gástrica laparoscópica pre-senta la máxima incidencia de trombosis. Sin embargo, la laparoscopia no es el único factor desencadenante.

SCOTT y cols. (1992) Registraron menos de un 0,01%de complicaciones tromboembólicas después de 12.000 operaciones laparoscópicas. A pesar de algunos informes aislados, hasta ahora no cabe hablar de forma generalizada de una mayor incidencia de complicaciones tromboembólicas tras operaciones laparoscópicas. La heparinización con una dosis baja se considera un procedimiento estándar desde el principio. En la era


anterior a la profilaxis con heparina se observaba un 5% de trombosis venosas profundas en las extremidades inferiores tras una colecistectomía convencional (BERQUIST y cols., 1990).

En la operación de anastomosis gástrica, la limitación del tiempo de operación es el paso más importante para evitar complicaciones tromboembólicas postoperatorias. La movilización temprana es otro punto importante, que resulta muy positivo para evitar trombosis venosas en las extremidades inferiores y compensa así sus posibles inconvenientes.

La presión intraabdominal influye de forma determinante sobre el retorno venoso. Deben evitarse a toda costa valores > 15 mmHg, que pueden provocar una hemos-tasis en la zona de retorno venoso. La venostasis es un mecanismo patológico decisivo para la aparición de trombosis y tromboembolias, especialmente en caso deenfermedades vasculares preexistentes. La heparinizacióncon una dosis baja es un procedimiento estándar en todas las intervenciones quirúrgicas y reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Antes de la operación deben identificarse los pacientes de riesgo y tratarlos con medidas físicas adicionales, como una compresión neumática intermitente de las extremidades inferiores. En pacientes de alto riesgo, además de las medidas físicas debe practicarse una heparinización. El tratamiento de trombosis y complicaciones tromboembólicas sigue las directrices de aplicación general y no presenta ninguna particularidad tras operaciones mínimamente invasivas. En las intervenciones mínimamente invasivas, la heparini-zación conlleva menos riesgos que grandes laparotomías o toracotomías..

6.8 Úlcera anastomóticaLa patogénesis de la úlcera permaneció desconocida durante mucho tiempo, por lo que los conceptos de tra-tamiento quirúrgico no consiguieron avanzar. Los conoci-mientos sobre la colonización bacterianas del estómago y el duodeno y su importancia en la patogénesis de la úlcera han modificado radicalmente la indicación para el tratamiento quirúrgico. Se han descrito hasta 10 casos de úlceras anastomóticas (WESTLING, 1999 A).

Los antecedentes de úlcera conocidos antes de la operaciónrequieren una averiguación cuidadosa (Helicobacter pylori,gastrina) para evitar úlceras anastomóticas postoperatorias.

Con carácter general, a todos los pacientes se les debe practicar una gastroscopia antes de una operación de anastomosis gástrica. Es obligatorio una prueba de Helicobacter pylori y, en su caso, su posterior erradicación.

6.9 Hernias internas e íleo delintestino delgado

El asa en Y de Roux puenteada supone diversas posibilidades de complicaciones. Las complicaciones postoperatorias más frecuentes tras una anastomosis retrocólica son las originadas por pliegues y estenosis en la bertura mesocólica. Otra causa es la llamada “hernia de Petersen” (Fig. 36) entre el mesenterio yeyunal y el mesocolon.39

Esta herniación se ha observado con cada vez mayor frecuencia en los últimos años después de una anasto-mosis antecólica cuando el espacio de Petersen no se cierra de forma primaria durante la intervención mediante suturas no reabsorbibles.

Se ha referido hasta un 38% de casos de íleo posteriores a la anastomosis gástrica. Este amplio análisis fue presentado por HIGA y BOONE (2003).20 Se analizaron retrospectivamente datos de 2000 pacientes operados mediante estenosis gástrica entre 1998 y 2001. En total se observaron 66 hernias internas, lo que supone una incidencia del 3,1%. La distribución de las hernias internas fue la siguiente: mesocolon (44), mesenterio yeyunal (14), espacio de Petersen (5). Casi todos los pacientes presentaban síntomas, aunque un 5% de las hernias fue detectado por casualidad con ocasión de otras interven-ciones. En 5 pacientes hubo que realizar una laparotomía. En 6 pacientes se registró una perforación intestinal. Un paciente falleció a raíz de las complicaciones de la hernia interna. La tasa de exploración negativa fue del 2%, por lo que en mi opinión la exploración está plenamente justificada.

Fig. 36Herniación de un asa yeyunal en la abertura mesocólica tras anastomosis retrocólica.


En la anastomosis gástrica laparoscópica en Y de Roux con técnica retrocólica, la fijación exacta del asa del intestino delgado en una abertura mesocólica elegida de forma anatómicamente óptima es la mejor forma de prevenir esta grave complicación. Sin embargo, incluso con una fijación, la pérdida masiva de tejido adiposo puede dar lugar a este tipo de hernias internas. Estas hernias llevan rápidamente a un íleo que, si no se trata, deriva en una gangrena intestinal.

Los primeros síntomas son dolores en el hipocondrio izquierdo y manifestaciones típicas de íleo. Un signo radiológico es la presencia de asas del intestino delgado dilatadas (con zonas de reflexión) en el hipocondrio izquierdo. Una exploración tomográfica o por resonancia magnética también es más informativa que un tránsito intestinal con medio de contraste, que a menudo no ofrece resultados concluyentes debido a la ubicación distal del trastorno del paso. Por propia experiencia, una pronta repetición de la laparoscopia es la forma más segura de descartar complicaciones de este tipo o de tratarlas si se confirman.

Un íleo mecánico con síntomas clínicos posterior a una operación de anastomosis gástrica requiere una reinter-vención abierta. Clínicamente, la complicación puede manifestarse de forma no característica por espasmos abdominales y vómitos, que en personas obesas hacen inicialmente pensar en un “empacho”. SCHWEITZER y cols. (1999) pudieron evitar un infarto intestinal en 2 casos mediante una pronta cirugía de revisión.42

Los intentos de tratamiento conservador pueden hacer perder un tiempo muy valioso. El infarto intestinal sólo puede evitarse con una decisión rápida. SERRA y cols. (1999) refieren una forma poco frecuente de hernia interna del intestino delgado a través de la abertura mesocólica, que se manifestó clínicamente por una posterior perforación del estómago dilatado.

6.10 Fístulas y abscesosLas insuficiencias de las suturas, especialmente si se usan grapadoras, llevan a la formación de fístulas. Los abscesos constituyen una consecuencia tardía, y a menudo se combinan con insuficiencias anastomóticas. Los hematomas infectados son otra causa frecuente de la aparición de abscesos postoperatorios.

Dado que sólo existen referencias de casos aislados, cabe deducir que se da menos de un 1% de fístulas tras las operaciones de anastomosis gástrica.39 Sin embargo, también es posible que la incidencia sea mayor.

La decisión entre un tratamiento conservador o quirúrgico depende de la sintomatología clínica.

Las fístulas sin complicaciones sépticas pueden resolverse endoscópicamente mediante adhesivo de fibrina. Para ello resulta decisivo que no se trate de fístulas gastro-gástricas. En estas últimas se da una comunicación entre la bolsa gástrica y el estómago residual. Generalmente se trata de disecciones incompletas del estómago, que hacen necesaria una nueva disección quirúrgica. En esos casos, los intentos de resolver la fístula con adhesivos de fibrina no obtienen resultados duraderos.

6.11 Hernias incisionalesLas paredes abdominales de pacientes extremadamente obesos no siempre permiten una disección exacta de las diferentes capas de la pared abdominal sin una ampliación extrema del corte. La tasa aumentada de infecciones de la herida en el tejido adiposo mal irrigado constituye otra causa de la aparición de hernias incisionales.

Se refiere entre un 0%–13% de hernias incisionales tras una intervención asistida por laparoscopia (mini-laparotomía) (SUTER y cols., 1999 A). En la mayoría de las publicaciones no se hace referencia a hernias incisionales, lo que no significa necesariamente que no se produzcan.

El 13% de hernias incisionales en las intervenciones asistidas manualmente es comparable con el porcentaje registrado en intervenciones abiertas primarias de anastomosis gástrica. GAGNER y cols. (1999 A) sólo observaron 2 hernias incisionales en su seguimiento de 52 pacientes (3,9%).13

El cierre preciso de la pared abdominal en pacientes extremadamente obesos es difícil y requiere especial cuidado. Especialmente las mujeres tienen paredes abdominales muy adiposas, lo que dificulta el cierre habitual de las heridas del trocar. El instrumento de cierre de la fascia de BERCI ofrece buenas condiciones para ello. Es imprescindible evitar infecciones de la herida, ya que constituyen la base de la formación de hernias incisionales.

El momento de tratar una hernia incisional se decide en función de la sintomatología clínica. Cuanto más tiempo haya pasado de la operación de anastomosis gástrica, más claramente habrá involucionado el tejido adiposo subcutáneo, lo que simplifica el tratamiento quirúrgico.

Si existe riesgo de incarceración, la intervención debe realizarse lo antes posible a fin de evitar riesgos para el paciente.

Después de una infección de la herida debe dejarse transcurrir un periodo prolongado, a fin de evitar infecciones secundarias de la herida quirúrgica.


6.12 Síndrome de WernickeLos vómitos crónicos y el puenteo del estómago llevan a una carencia de vitaminas B que puede dar lugar a enfermedades neurológicas. Las manifestaciones clínicas son diversas. GUSPI y cols. (2000 A)15 refieren el caso de una mujer de 23 años a la que se le practicó una anas-tomosis gástrica tras retirarle un anillo gástrico regulable por mal cumplimiento terapéutico. Como consecuencia de vómitos recurrentes prolongados durante semanas y la desactivación del paso gástrico, desarrolló una carencia de vitamina D con posteriores síntomas neuro-lógicos, que revirtieron en 24 horas tras la administración parenteral de vitaminas B. Ante la presencia de vómitos recurrentes debe recurrirse inmediatamente a la cirugía. Es necesario dejar absolutamente claro a los pacientes que si presentan vómitos recurrentes deben acudir inmediatamente al hospital.

En esos pacientes debe plantearse una administración parenteral de vitaminas en dosis suficiente. Debe eliminarse inmediatamente la causa de los vómitos recurrentes e iniciarse la sustitución de líquidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos.

Atención: En caso de síntomas neurológicos trasoperaciones bariátricas asociados a vómitos recurrentes debe pensarse en la posibilidad de una carencia de vitaminas del grupo B. El diagnóstico puede establecerse a partir del resultado del tratamiento.

En el caso descrito de síndrome de Wernicke con patología oftálmica deben administrarse urgentemente vitaminas B por vía parenteral. En particular, debe administrarse una dosis suficiente de vitaminas B1 y B6.

Tratamiento de urgencia: 100 mg de tiamina diarios (los preparados combinados contienen100 mg de vitamina B1, 100 mg de vitamina B6 y 100 mg de vitamina B12) durante 1–2 semanas. Según el preparado, la administración parenteral puede ser intramuscular o intravenosa.

6.13 FerropeniaEl puenteo de la principal zona de absorción de hierro (duodeno) provoca a menudo una ferropenia. Esto sucede especialmente en el caso de las mujeres en edad fértil, que pierden periódicamente sangre debido a la menstruación. La sustitución de hierro por vía oral resulta ineficaz, por lo que a menudo la ferropenia sólo puede compensarse mediante administración intravenosa de hierro.

6.14 HiperparatiroidismoEl hiperparatiroidismo secundario es más frecuente (hasta un 8%) en el caso de obesidad mórbida. Después de una operación de anastomosis gástrica son menos frecuentes los trastornos del metabolismo del calcio que tras operaciones de derivación biliopancreática y cruce duodenal. Sin embargo, también en este caso debe realizarse un control posterior sistemático, con administración de hormonas y calcio en caso necesario.


Nota: los resúmenes de presentaciones en congresos se identifican con una A (de “Abstract”) después del año, p.ej. 1999A.

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Instrumental laparoscópico para el tratamientode la obesidad mórbida,

mediante un bypass gástrico en Y de Roux

Ópticas, instrumentos quirúrgicos y accesorios


Juego recomendado para el Bypass Gástrico Laparoscópico en Y de RouxJuego de instrumental recomendado, aparatos y accesorios

26003 BA 1 Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS® 30º, 10 mm Ø, longitud 31 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo

26003 AA 1 Óptica de visión frontal panorámica HOPKINS® 0º, 10 mm Ø, longitud 31 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: verde, para utilizar con cánula TERNAMIAN EndoTIP 31103 MTR

495 NCS 1 Cable de luz de fibra óptica, con conexión recta, termorresistente, elevada transmisión de luz, 4,8 mm Ø, longitud 250 cm

30103 CS 1 Obturador para ópticas, estéril, tamaño 11 mm, para un solo uso, envase de 12 unidades

30103 MTR 1 Camisa de trocar TERNAMIAN EndoTIP, con rosca y llave de insuflación giratoria, tamaño 11 mm, longitud útil 10,5 cm, color distintivo: verde

30108 MTR 6 Camisa de trocar TERNAMIAN EndoTIP, con rosca y llave de insuflación giratoria, tamaño 13,5 mm, longitud útil 11,5 cm, color distintivo: azul

30140 HB 1 Camisa de reducción, reutilizable, instrumento 5 mm Ø, camisa de trocar 13 mm Ø exterior, color distintivo: negro

30142 HB 6 Pieza de reducción doble, 13/10 mm, 13,5/10 mm, 13/5 mm y 13,5/5 mm

30623 URL 1 Retractor de CUSCHIERI, gran superficie de contacto, tamaño 10 mm, longitud 36 cm

28272 KKB 1 Sistema de sujeción, esterilizable en autoclave, con acople rápido KSLOCK

30173 RAO 1 Macroportaagujas de KOH, desmontable, con conexión LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas curvadas a la derecha, con inserto de carburo de tungsteno, con man-go ergonómico, axial, bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha, tamaño 5 mm, longitud 33 cm

30173 LAO 1 Macroportaagujas de KOH, desmontable, con conexión LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, mandíbulas curvadas a la izquierda, con inserto de carburo de tungsteno, con man-go ergonómico, axial, bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba, tamaño 5 mm, longitud 33 cm

33563 BLS 2 Pinzas de agarre CLICKLINE de BABCOCK, giratorias, desmontables, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación para limpieza, abertura bilateral, mandíbulas redondeadas, largas, tamaño 10 mm, longitud 36 cm

33500 CM 1 Vaina exterior metálica CLICKLINE, aislada, con graduación en cm, con adaptador LUER-Lock para la limpieza, tamaño 10 mm, longitud 36 cm, para utilizar con inserto de pinzas 33510 BLS

33325 KW 1 Pinzas de agarre CLICKLINE de MATKOWITZ, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura bilateral, tamaño 5 mm, longitud 36 cm

33300 CM 1 Vaina exterior metálica CLICKLINE, aislada, con gradación en cm, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, para utilizar con inserto de pinzas 33310 KW

33333 ON 2 Pinzas de agarre CLICKLINE, giratorias, desmontables, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura unilateral, con dentado atraumático especialmente fino, fenestradas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm

33325 ML 1 Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de KELLY, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura bilateral, largas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm

33361 AV 1 Pinzas de agarre CLICKLINE, giratorias, desmontables, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura bilateral, para placa de presión Stapler, tamaño 5 mm, longitud 36 cm

34351 MA 1 Tijeras CLICKLINE, giratorias, desmontables, aisladas, con conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura bilateral, mandíbulas con forma de cuchara, dentadas, curvadas, tamaño 5 mm, longitud 36 cm,

30775 UF 1 Electrodo de coagulación y disección, forma de L, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, con conexión para coagulación unipolar,

30775 UFE 1 Punta de electrodo recambiable, forma de L, esterilizable en autoclave, envase de 6 unidades

30444 LR 1 Aplicador de clips, giratorio, desmontable, tamaño 10 mm, longitud 36 cm, para clips de titanio de PILLING-WECK 30460 AL (tamaño mediano), después de conectar el clip, el mecanismo de bloqueo del mango fija la mandíbula

30460 AL 1 Clips de titanio PILLING-WECK, medianos, envase con 16 cargadores estériles de 10 Clips, para utilizar con aplicador 30444 LR

37360 LH 1 Tubo de irrigación y aspiración, con orificios laterales, tamaño 5 mm, longitud 36 cm, para utilizar con mangos de irrigación y aspiración

30805 1 Mango con llave de dos vías, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de irrigación y aspiración de 5 mm

26173 AM 1 Instrumento de sutura de BERCI, para el cierre subcutáneo de las fascias, tamaño 2,8 mm, longitud 17 cm, para el cierre de incisiones del trocar

Observación: Tanto las ópticas HOPKINS®, como los trocares, las pinzas, tijeras y portaagujas se pueden adquirir con una longitud mayor.

Antes de realizar una intervención quirúrgica, se recomienda verificar si ha elegido el producto idóneo.


26003 AE Óptica HOPKINS® ENDOCAMELEON®, 10 mm Ø, longitud 32 cm, esterilizable en autoclave, dirección visual variable desde 0° - 120°, anillo de ajuste para la selección de la dirección visual deseada, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: dorado

Laparoscopios HOPKINS®

Diámetro 10 mmTrocar, tamaño 11 mm

26003 BA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS® 30º, 10 mm Ø, longitud 31 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo

ó:26003 FA Óptica de visión panorámica HOPKINS® 45º,

10 mm Ø, longitud 31 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro

Opcionalmente se ofrecen ópticas HOPKINS® de mayor longitud:

26003 BEA Óptica de visión foroblicua panorámica HOPKINS® 30°, 10 mm Ø, longitud 42 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: rojo

26003 FEA Óptica panorámica HOPKINS® 45°, 10 mm Ø, longitud 42 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: negro

26003 BA

Ventajas de las ópticas HOPKINS® para la laparoscopia:## 2,5 veces mayor luminosidad de imagen## Luminosidad uniforme: sin pérdida de intensidad del centro

a los márgenes de la imagen## Menor peligro de quemaduras: la óptica precisa de una menor

potencia lumínica para un rendimiento visual idéntico ## Mejor resolución de detalle

26003 AE


26003 AA30103 MTR

Sistema KARL STORZ TERNAMIAN EndoTIPpara el acceso controlado ópticamente a la cavidad abdominal

La camisa TERNAMIAN EndoTIP seaplica en la incisión fascial y se gira ensentido del reloj.

26003 AA Óptica de visión frontal panorámica HOPKINS® 0º, 10 mm Ø, longitud 31 cm, esterilizable en autoclave, con conductor de luz de fibra óptica incorporado, color distintivo: verde, para utilizar con cánula TERNAMIAN EndoTIP 31103 MTR

30103 CS Obturador para ópticas, estéril, tamaño 11 mm, para un solo uso, envase de 12 unidades para utilizar con ópticas 26003 AAK y 26003 AA

Mediante el sistema TERNAMIAN Endo-TIP (Endoscopic Threaded Imaging Port), KARL STORZ presenta un nuevo instru-mento para su introducción en la cavidad abdominal bajo control óptico.

El sistema TERNAMIAN EndoTIP sustituye trocares tradicionales y, por su construcción única, ofrece ventajas notables, para cirujano y paciente.

l El tejido no se corta, como sería el caso de una incisión con un trocar tradicional, sino que se desplaza. Se conserva la integridad de la fascia y, por tanto, la del mecanismo de cierre fascial..

l No se emplean ni puntas afiladas ni tampoco trocares cortantes; de este modo, se evitan lesiones en el paciente.

l El sistema TERNAMIAN EndoTIP no se introduce en el peritoneo con presión, sino que se enrosca cuidadosamente. A causa de la introducción controlada en el peritoneo, no existe prácticamente peligro de lesionar los órganos.

l En combinación con una óptica HOPKINS®, se ofrece al cirujano una excelente imagen ampliada del lugar de la incisión, a la vez que le permite controlar cuidadosamente la incisión bajo observación óptica. Las diferentes membranas del tejido se identifican claramente.

l La construcción única y vanguardista del sistema TERNAMIAN EndoTIP crea estabilidad en el peritoneo y evita la pérdida de gas en el lugar de la incisión.

Laparoscopio

Cutis

Panículo adiposo subcutáneo

Fascia anterior

Capa muscular

Fascia posterior

Membrana peritoneal

30103 CS


Camisas TERNAMIAN EndoTIPtamaño 11 mm y 13,5 mm

30140 HB Camisa de reducción, reutilizable, instrumento 5 mm Ø, camisa de trocar 13 mm Ø exterior, color distintivo: negro

30140 HE Cánula de reducción, reutilizable, diámetro del instrumento 10 mm, diámetro exterior de cánula del trócar 13 mm, código de color: negro

30142 HB Pieza de reducción doble, 13/10 mm, 13,5/10 mm, 13/5 mm y 13,5/5 mm

30142 HB

30140 HB

30103 MTR Camisa de trocar TERNAMIAN EndoTIP, con rosca y llave de insuflación giratoria, tamaño 11 mm, longitud útil 10,5 cm, color distintivo: verde,

incluye: Camisa de trocar Válvula multifuncional

31103 MTR Ídem, longitud 15 cm

30103 MTR

30108 MTR Camisa de trocar TERNAMIAN EndoTIP, con rosca y llave de insuflación giratoria, tamaño 13,5 mm, longitud útil 11,5 cm, color distintivo: azul,

incluye: Camisa de trocar Válvula multifuncional

31108 MTR Ídem, longitud 15 cm

30108 MTR


Pinzas de agarre y disecciónCLICKLINE – giratorias, desmontables,con y sin conector para coagulación unipolartamaño 5 mm, tamaño de trocar 6 mm

Observaciones:En los instrumentos CLICKLINE sólo disponen de número de artículo los componentes individuales. El número del artículo completo no aparece en el instrumento. Los instrumentos con mangos aislados con conexión para coagulación unipolar se muestran sobre un fondo rojo mientras que los instrumentos con mangos sin conexión para coagulación unipolar se presentan sobre fondo azul. El fondo de color verde indica las longitudes respectivas.

Mango

33151 33125 33153 33161 33163

36 cm

43 cm

Longitudútil

n e e

Abertura bilateral:

33463 KW

33363 KW

33461 KW

33361 KW

33451 KW

33351 KW33310 KW

33410 KW

33325 KW

33425 KW

33353 KW

33453 KW

Pinzas de agarre CLICKLINE de MATKOWITZ*

No elem. trab. No de pedido del instrumento com

|_ _ _ __ 18 __ _ _ _|

33363 ML

33463 ML33451 ML

33351 ML33310 ML

33410 ML

33325 ML

33425 ML

33353 ML

33453 ML

33361 ML

33461 ML

Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de KELLY, largas

|_ _ _ __ 22 __ _ _ _|

*) Las vainas exteriores de una longitud útil de 36 cm están también disponibles con marcación en centímetros. La vaina exterior 33300 CM debe ser especificada separadamente en su pedido. La medición de la longitud del asa alimentaria durante la cirugía de bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux se facilita considerablemente mediante las marcas en la vaina exterior.

AberturA unilAterAl:

ein MAulteil beweglich:

33451 ON

33351 ON33310 ON

33410 ON

33325 ON

33425 ON

33353 ON

33453 ON

33361 ON

33461 ON

33363 ON

33463 ON

|_ _ _ ___ 26 ___ _ _ _|

33463 AF

33363 AF

33451 AF

33351 AF33310 AF

33410 AF

33325 AF

33425 AF

33353 AF

33453 AF

33361 AF

33461 AF

|_ _ _ ___ 24 ___ _ _ _|

Pinzas de agarre CLICKLINE, atraumáticas, fenestradas

Pinzas de agarre CLICKLINE, con dentado atraumático muy fino, fenestradas


Pinzas de agarre yunque y tijerasCLICKLINE – giratorias, desmontables,con y sin conector para coagulación unipolartamaño 5 mm, tamaño de trocar 6 mm

Observaciones:En los instrumentos CLICKLINE sólo disponen de número de artículo los componentes individuales. El número del artículo completo no aparece en el instrumento. Los instrumentos con mangos aislados con conexión para coagulación unipolar se muestran sobre un fondo rojo mientras que los instrumentos con mangos sin conexión para coagulación unipolar se presentan sobre fondo azul. El fondo de color verde indica las longitudes respectivas.

Mango

33151 33125 33161

36 cm

43 cm

Longitudútil

e e

No elem. trab. No de pedido del instrumento com

Abertura bilateral:

34451 MS

34351 MS34310 MS

34410 MS

34325 MS

34425 MS

34361 MS

34461 MS

|_ _ _ _ 15 _ _ _ _|

34425 MA34451 MA

34325 MA34351 MA34310 MA

34410 MA

34361 MA

34461 MA

Tijeras CLICKLINE con mandíbulas dentadas, curvadas, hojas con forma de cuchara, longitud de hojas 17 mm|_ _ _ _ 20 _ _ _ _|

34451 EH

34351 EH34310 EH

34410 EH

34325 EH

34425 EH

34361 EH

34461 EH

Tijeras de gancho CLICKLINE

Abertura unilateral:

10

Tijeras CLICKLINE de METZENBAUM, curvadas, longitud de hojas 12 mm


Pinzas de agarreCLICKLINE – giratorias, desmontables,con y sin conector para coagulación unipolartamaño 5 mm, tamaño de trocar 6 mm

Agarre del yunque.

33361 AV Pinzas de agarre CLICKLINE, giratorias, desmontables, sin conexión para coagulación unipolar, con conexión de irrigación LUER-Lock para limpieza, abertura bilateral, para placa de presión Stapler, tamaño 5 mm, longitud 36 cm,

incluye: Mango metálico, giratorio,

sin bloqueo, con anillas de plástico con mayor superficie de apoyo

Vaina exterior metálica, aislada Inserto de pinzas

|_ _ _ __ 17 __ _ _ _|

33361 AV


Pinzas de agarre y disecciónCLICKLINE – giratorias, desmontables, tamaño 10 mm, tamaño de trocar 11 mm

Abertura bilateral:

No de pedido del instrumento completoNo elemento trabajo

Pinzas de agarre CLICKLINE de BABCOCK, redondas

33510 BLS 33561 BLS 33562 BLS 33563 BLS

33

Longitudútil

36 cm

Mango

33161 33162 33163

e

Pinzas de agarre intestinales CLICKLINE

33510 CB 33561 CB 33562 CB 33563 CB

53

Pinzas de agarre CLICKLINE de DUVAL

33510 DU 33561 DU 33562 DU 33563 DU

44

33510 MLL 33561 MLL 33562 MLL 33563 MLL

*) Las vainas exteriores de una longitud útil de 36 cm están también disponibles con marcación en centímetros. La vaina exterior 33500 CM debe ser especificada separadamente en su pedido. La medida de la longitud del asa alimentaria durante la cirugía de bypass gástrico laparoscópico en Y de Roux se facilita considerablemente mediante las marcas en la vaina exterior.

44

Pinzas de agarre y disección CLICKLINE de KELLY, largas

Observaciones:En los instrumentos CLICKLINE sólo disponen de número de artículo los componentes individuales. El número del artículo completo no figura en el instrumento. Los instrumentos con mangos sin conexión para coagulación unipolar se muestran sobre un fondo azul. El color verde hace referencia a los elementos de trabajo.


Pinza de agarre y tijeras bipolares RoBi®RoBi® – giratorias, desmontables con conexión para coagulación bipolar, modelo CLERMONT-FERRAND, tamaño 5 mm, tamaño del trocar 6 mm

Mango

43 cm

Longitudútil

36 cm

38151

38651 MW

Inserto de tijeras RoBi®, de METZENBAUM, CLERMONT-FERRAND modelo, mandíbulas curvas, delgadas hojas de las tijeras

38610 MW

38751 MW38710 MW

|_ _ _ _ 20 _ _ _ _|

38651 ON

Inserto de pinzas RoBi®, Modelo CLERMONT-FERRAND, con dientes especialmente finos y atraumáticos

38610 ON

38751 ON38710 ON

No de pedido del instrumento completoNo elemento de trabajo

Abertura bilateral:

|_ _ _ __ 18 __ _ _ _|

38651 MD38610 MD

38751 MD38710 MD

Inserto de pinzas RoBi®

de KELLY, Modelo CLERMONT-FERRAND, especialmente indicada para disección

|_ _ _ ___ 19 ___ _ _ _|

38651 MM

Pinzas de agarre RoBi® de MANHES, modelo CLERMONT-FERRAND, especialmente apropiadas para nudos intracorpóreos

38610 MM

|_ _ _ __ 16 __ _ _ _|

Observaciones:En las pinzas de agarre bipolares RoBi® sólo disponen de número de artículo los componentes individuales. El número del artículo completo (casilla de fondo rojo) no figura en el instrumento. El número de artículo con color de fondo verde hace referencia a los insertos de trabajo correspondientes.

bipolar

e


Retractor de CUSCHIERITamaño 10 mmTamaño de trocar 11 mm

Los retractores de CUSCHIERI 30623 UR y 30623 URL se pueden girar por rotación desde la parte proximal del mango.Durante la cirugía de Bypass Gástrico en Y de Roux, el retractor se introduce a través del puerto de 11 mm y se coloca debajo del arco costal derecho. Después de acoplar el retractor a un soporte de instrumentos y fijarlo firmemente en la posición, el retractor se puede utilizar para elevar el omentum mayor. De esta manera, es posible utilizar el retractor para exponer la región hiatal.

Tamaño 12 mmTamaño de trocar 13 mm

30623 UR

30623 UR Retractor de CUSCHIERI, gran superficie de contacto, tamaño 10 mm, longitud 36 cm

30623 URL Retractor de CUSCHIERI, gran superficie de contacto, tamaño 10 mm, longitud 36 cm

30623 URL

26173 FP Retractor de abanico desplegable, tamaño 12 mm, longitud 36 cm

26173 FP


Sistema de sujeciónpara fijar un retractor

mordaza de sujeción

soporte articulado

Zócalo

28272 KKB Sistema de sujeción, esterilizable en autoclave, con acople rápido KSLOCK,

incluye: Zócalo, para la fijación en la mesa de operaciones,

para guías estándar europeas y estadounidenses, también apropiada para guías de 25 x 10 hasta 35 x 8 mm, con sujeción lateral para la regulación de altura del brazo articulado

Brazo articulado, modelo reforzado, forma de L, con una mordaza mecánica central para las cinco funciones de articulación, altura 48 cm, gama de rotación 52 cm, con acople rápido KSLOCK (hembra)

Mordaza de sujeción, metal, para utilizar con vainas de instrumental, de irrigación y ópticas, gama de apriete 4,8 hasta 12,5 mm, con acople rápido KSLOCK (macho)


Características especiales:## Funcionalidad óptima## Punta de electrodo reemplazable## Manejo ergonómico

Electrodos de coagulación y disección con punta de electrodo reemplazablesin canal de aspiración, vaina aislada,con conexión para coagulación unipolar

30775 UFE Punta de electrodo recambiable, forma de L, esterilizable en autoclave, envase de 6 unidades

30775 DUE Ídem, forma de U

Instrumento

Longitud

36 cm

Instrumento

Extremo distal

Electrodo de coagulación y disección, forma de L30775 UF

Electrodo de coagulación y disección, forma de U30775 DU


Electrodos de coagulación y diseccióncon canal de irrigación y aspiraciónVaina aislada, con conexión para coagulación unipolarTamaño 5 mm

30804 Mango con válvula de trompeta, para aspiración o irrigación, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos de aspiración-coagulación de 5 mm y tubos de irrigación y aspiración de 5 mm

Instrumento

Longitud

36 cm

43 cm

Instrumento

Extremo distal

Electrodo de coagulación y disección, con canal de aspiración, forma de L

37370 DL

37470 DL

Electrodo de coagulación y disección, con canal de aspiración, forma de U

37370 DU

37470 DU

Tubos de irrigación y aspiraciónTamaño 5 mm Tamaño de trocar 6 mm

30805 Mango con llave de dos vías, para irrigación y aspiración, esterilizable en autoclave, para utilizar con tubos e aspiración e irrigación de 5 mm

Instrumento

Longitud

36 cm

43 cm

Instrumento

Extremo distal

Tubo de irrigación y aspiración, con aberturas laterales

37360 LH

37460 LH

Tubo de irrigación y aspiración37360 SC

37460 SC


Macroportaagujas de KOH, tamaño 5 mm, desmontable,incluye:

## Mango## Vaina exterior## Inserto de trabajo

La limpieza y esterilización son temas que para KARL STORZ, como fabricante de instrumentos, son cada vez más significativos.

Limpieza e higiene son factores determinantes tanto en todos los instrumentos quirúrgicos, como en los portaagujas. El portaagujas de KOH se destaca por su

gran precisión y eficacia, que no se ven afectadas por el hecho de ser desmontables. Lo que por lo mismo, mejora los resultados de limpieza claramente. Tanto el mango, así como la vaina exterior y la parte interior pueden ser limpiados y esterilizados por separado.

## Mandíbulas con inserto de carburo de tungsteno

## Ecológico: en caso de defecto, sólo se reemplaza la parte dañada

## Manejo fácil y ergonómico

## Tres elementos enteramente desmontables## Completamente esterilizable en autoclave## Conexión para limpieza## Posibilidad de elegir entre 6 mangos y 3 insertos de trabajo diferentes

Este tipo de construcción, basado en la reutilización de componentes desmontables,ofrece al usuario las siguientes ventajas:

Macroportaagujas de KOHdesmontable

e


30173 AR Mango, axial, bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha

30173 AL Mango, axial, bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda

30173 AO Mango, axial, bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba

Mangos, axiales y en forma de pistola, con bloqueo desconectable

30173 PR Mango, forma de pistola, bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la derecha

30173 PL Mango, forma de pistola, bloqueo desconectable, posición de bloqueo a la izquierda

30173 PO Mango, forma de pistola, bloqueo desconectable, posición de bloqueo arriba

30173 A

Vainas exteriores metálicasTamaño 5 mm

con conexión LUER-Lock para limpieza,

43 cm

33 cm30173 A

30178 A

longitud

Mangos y vainas exterioresMacroportaagujas de KOH, desmontable

e


Mango

30173 AR 30173 AL 30173 AO

Instrumento completo

30173 RAR 30173 RAL 30173 RAO

30178 RAR 30178 RAL 30178 RAO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas curvadas a la derecha, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 R

30178 R

Inserto de trabajo

43 cm

Longitud

33 cm

Abertura unilateral

Tamaño 5 mm

30173 LAR 30173 LAL 30173 LAO

30178 LAR 30178 LAL 30178 LAO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas curvadas a la izquierda, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 L

30178 L

30173 FAR 30173 FAL 30173 FAO

30178 FAR 30178 FAL 30178 FAO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas rectas, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 F

30178 F


e


Mango

30173 PR 30173 PL 30173 PO

Instrumento completo

30173 RPR 30173 RPL 30173 RPO

30178 RPR 30178 RPL 30178 RPO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas curvadas a la derecha, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura de tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 R

30178 R

IInserto de trabajo

43 cm

Longitud

33 cm

30173 LPR 30173 LPL 30173 LPO

30178 LPR 30178 LPL 30178 LPO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas curvadas a la izquierda, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura de tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 L

30178 L

30173 FPR 30173 FPL 30173 FPO

30178 FPR 30178 FPL 30178 FPO

Macroportaagujas de KOH, desmontable, mandíbulas rectas, con inserto de carburo de tungsteno, para utilizar con material de sutura de tamaño 0/0 hasta 7/0

30173 F

30178 F

Abertura unilateral

Tamaño 5 mm


e


Tamaño original

30444 LR Aplicador de clips, desmontable, giratorio, tamaño 10 mm, longitud 36 cm, para clips de titanio PILLING-WECK 30460 AL (tamaño mediano), después de conectar el clip, el mecanismo de bloqueo del mango fija la mandíbula,

incluye: Mango de metal, con bloqueo

Vaina metálica exterior Inserto

30460 AL Clips de titanio PILLING-WECK, medianos, envase con 16 cargadores estériles de 10 Clips, para utilizar con aplicador 30444 LR

Observaciones:La utilización de otros clips que los arriba indicados puede causar daños en las mandíbulas.

Aplicador de ClipsTamaño 10 mmTamaño de trocar 11 mm

26173 AM Instrumento de sutura de BERCI, para el cierre subcutáneo de las fascias, tamaño 2,8 mm, longitud 17 cm, para el cierre de incisiones del trocar

Instrumento de sutura de BERCI para el cierre subcutáneo de incisiones del trocar


Unidad móvil

Monitor:9627 NB Monitor FULL HD de 27"

Sistema de cámara: TC 200 ES IMAGE1 S CONNECT, unidad de conexiónTC 300 IMAGE1 S H3-LINK, módulo de enlaceTH 100 Cabezal de cámara de tres chips

FULL HD IMAGE1 S H3-Z

Fuente de luz:20 1331 01-1 Fuente de luz fría XENON 300 SCB495 NCSC Cable de luz de fibra óptica

Unidades de alta frecuencia:20 5352 01-125 AUTOCON® II 40020 0178 30 Interruptor de doble pedal

Insuflación:UI 400 S1 ENDOFLATOR® 40 UP 501 S3 S-PILOT ™

Sistema de bomba:26 3311 01-1 ENDOMAT® de HAMOU®

Unidad móvil:UG 120 COR™ Unidad móvil, estrecha, altaUG 500 Soporte de monitorUG 609 Portabotellas, para botellas de CO2

29005 DFH Soporte para interruptor de pedal, para interruptores de dos y tres pedales

UG 310 Transformador de aislamiento, 200 V – 240 VUG 410 Comprobador de aislamiento, 200 V – 240 V

Para la documentación:WD 250 AIDA® incluye SmartScreen®

TC 009 Adaptador USB, para ACC 1 y Acc 2


Económico y orientado al futuro## Concepto modular para la endoscopia flexible, rígida y tridimensional, así como para nuevas tecnologías

## Compatibilidad futura y retroactiva con videoendoscopios y cabezales de cámara FULL-HD

## Inversión perdurable## Compatible con todas las fuentes de luz

Diseño innovador## Dashboard: Visión en conjunto con estructura de menús intuitiva

## Menú live: Utilización sencilla, adaptabilidad individual

## Iconos inteligentes: La representación gráfica cambia cuando se han efectuado cambios en los dispositivos conectados, o bien, en el sistema completo

## Control automático de las fuentes de luz## Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización

## Gestión múltiple de fuentes de imagen: IMAGE1 S hace posible la visualización paralela de dos fuentes de imágenes, permitiendo así su procesamiento y documentación por ej. en la cirugía híbrida

Dashboard Menú Live

Side-by-side view: representación paralela de la imagen estándar y el modo de visualización

Iconos inteligentes

Sistema de cámara IMAGE1 S e


Imágenes luminosas## Imágenes endoscópicas FULL HD de extraordinaria nitidez

## Reproducción natural de los colores

## Superposición de las imágenes reducidas al mínimo## Diversas tecnologías IMAGE1 S para una iluminación homogénea, intensificación del contraste y cambios en la tonalidad cromática

Imagen FULL HD CHROMA

Imagen FULL HD SPECTRA A*

Imagen FULL HD SPECTRA B **

* SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense

Imagen FULL HD CLARA



TC 200ES* IMAGE1 S CONNECT, unidad de conexión, para usar con un máx. de 3 módulos link, resolución 1920 x 1080 píxeles, con KARL STORZ-SCB y módulo de procesamiento digital de imágenes, tensión de trabajo 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hz

incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable de conexión DVI-D, longitud 300 cm Cable de conexión SCB, longitud 100 cm Memoria USB, 32 GB, teclado USB de silicona, con touchpad, ES * Disponible también en los siguientes idiomas: DE, EN, FR, IT, PT, RU

TC 300 IMAGE1 S H3-LINK, módulo de enlace, para utilizar con cabezales de cámara de tres chips IMAGE1 FULL HD, tensión de trabajo 100 – 120 VAC/200 – 240 VAC, 50/60 Hz, para utilizar con IMAGE1 S CONNECT TC 200ES

incluye: Cable de red, longitud 300 cm Cable del módulo de enlace, longitud 20 cm

Para utilizar con IMAGE1 Smódulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES


Datos técnicos:

Salidas de vídeo HD

Formato señales salida

Entradas de vídeo LINK

Interfaz USB Interfaz SCB

- 2x DVI-D - 1x 3G-SDI

1920 x 1080p, 50/60 Hz

3x

4x USB, (2x delante, 2x detrás) 2x 6 pines Mini-DIN

Tensión de red

Frecuencia de red

Tipo de protección

Dimensiones (ancho x alto x fondo)

Peso

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

2,1 kg

TC 300 (H3-Link)

TH 100, TH 101, TH 102, TH 103, TH 104, TH 106 (completamente compatible con IMAGE1 S) 22 2200 55-3, 22 2200 56-3, 22 2200 53-3, 22 2200 60-3, 22 2200 61-3, 22 2200 54-3, 22 2200 85-3 (compatible sin IMAGE1 S tecnología CLARA, CHROMA, SPECTRA*)

1x

100 – 120 VAC/200 – 240 VAC

50/60 Hz

I, CF-Defib

305 x 54 x 320 mm

1,86 kg

Datos técnicos:

Sistema de cámara

Cabezales y videoendoscopios compatibles

Enlace para salidas de vídeo

Tensión de red

Frecuencia de red

Grado de protección


Peso

TC 200ES

TC 300

* SPECTRA A : No disponible para el mercado estadounidense** SPECTRA B : No disponible para el mercado estadounidense


Para utilizar con el sistema de cámara IMAGE1 S el módulo IMAGE1 S CONNECT TC 200ES, el módulo IMAGE1 S H3-LINK TC 300 y todas las unidades de control de cámara IMAGE 1 HUB™ HD

TH 100 IMAGE1 S H3-Z cabezal de cámara FULL HD de tres chips, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = 15 – 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB™ HD/HD

TH 104

TH 104 IMAGE1 S H3-ZA cabezal de cámara de tres chips FULL HD, 50/60 Hz, compatible con IMAGE1 S, esterilizable en autoclave, escáner progresivo, sumergible, esterilizable por gas y plasma, con objetivo zoom parfocal integrado, distancia focal f = 15 – 31 mm (2x), con 2 teclas de cabezal de cámara programables, para utilizar con IMAGE1 S e IMAGE 1 HUB™ HD/HD

Cabezales de cámara IMAGE1 S e

IMAGE1 S H3-Z

TH 100

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 114 mm

270 g

objetivo zoom parfocal integrado, f = 15 – 31 mm (2x)

F 1,4/1,17 lux

conexión estándar del ocular

fijo

300 cm

Datos técnicos:

Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD

Núm. de artículo

Sensor de imágenes

Dimensiones (ancho x alto x largo)

Peso

Interfaz óptico

Fotosensibilidad mín.

Mecanismo de conexión

Cable

Longitud de cable

Datos técnicos:

IMAGE1 S H3-ZA

TH 104

3x 1/3" CCD-Chip

39 x 49 x 100 mm

299 g

objetivo zomm parfocal integrado f = 15 – 31 mm

F 1,4/1,17 lux

adaptador ocular estándar

fijo

300 cm

Cabezales de cámara IMAGE1 FULL HD

Núm. de artículo

Sensor de imágenes

Dimensiones (ancho x alto x largo)

Peso

Interfaz óptico

Fotosensibilidad mín.

Mecanismo de conexión

Cable

Longitud de cable

TH 100


9826 NB

9826 NB Monitor FULL-HD de 26", montaje en la pared con adaptador VESA 100, sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx. de la pantalla 1920 x 1080, formato de imagen 16:9, tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hzincluye:Fuente de alimentación externa 24 VDCCable de red

9619 NB

9619 NB Monitor HD de 19", sistemas de color PAL/NTSC, resolución máx. 1280 x 1024, formato de imagen 4:3, tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz, montaje en la pared con soporte VESAincluye:Fuente de alimentación externa 24 VDCCable de red

Monitores


Monitores

Accesorios opcionales:9826 SF Pie de apoyo, para el monitor 9826 NB9626 SF Pie de apoyo, para el monitor 9619 NB

26"

9826 NB

l

–

l

l

l

l

l

–

l

–

l

l

l

l

l

l

19"

9619 NB

l

–

–

l

l

l

l

l

l

l

–

l

l

l

l

l

Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD

Montaje en la pared con adaptador VESA 100

Entradas:

DVI-D

Fibra óptica

3G-SDI

RGBS (VGA)

S-Video

Composite/FBAS

Salidas:

DVI-D

S-Video

Composite/FBAS

RGBS (VGA)

3G-SDI

Señales visualizables:

4:3

5:4

16:9

Picture in Picture

Compatible con PAL/NTSC

19"

opcional

9619 NB

200 cd/m2 (Typ)

178° vertical

0,29 mm

5 ms

700:1

100 mm VESA

7,6 kg

28 W

0 – 40°C

-20 – 60°C

max. 85%

469,5 x 416 x 75,5 mm

100 – 240 VAC

corresponde a EN 60601-1, clase de protección IPX0

Datos técnicos:

Monitores KARL STORZ HD y FULL-HD

Pantalla con pie de apoyo

Núm. de artículo

Luminosidad

Ángulo de observación

Distancia de píxeles

Tiempo de respuesta

Contraste

Soporte

Peso

Potencia absorbida

Condiciones ambientales de funcionamiento

Almacenamiento

Humedad relativa del aire


Tensión de trabajo

Tipo de construcción

26"

opcional

9826 NB

500 cd/m2 (Typ)

178° vertical

0,3 mm

8 ms

1400:1

100 mm VESA

7,7 kg

72 W

5 – 35°C

-20 – 60°C

max. 85%

643 x 396 x 87 mm

100 – 240 VAC

corresponde a EN 60601-1, IL 60601-1, MDD93/42/EEC, clase de protección IPX2


Accesorios para videodocumentación

Para utilizar con ópticas, tamaño 10 mm:495 NCS Cable de luz de fibra óptica,

con conexión recta, termorresistente, elevada transmisión de luz, 4,8 mm Ø, longitud 250 cm

Para utilizar con ópticas, tamaño 5 mm:495 NA Cable de luz de fibra óptica,

con conexión recta, 3,5 mm Ø, longitud 230 cm

Fuente de luz fría XENON 300 SCB

20 133101-1 Fuente de luz fría XENON 300 SCB, con KARL STORZ-SCB, bomba anti-fog integrada, lámpara xenón de 300 W y una conexión para cable de luz KARL STORZ, tensión de trabajo 100-125/220-240 VAC, 50/60 Hz,

incluye: Cable de red Cable de conexión SCB, longitud 100 cm20133027 Módulo de lámpara de repuesto XENON,

300 W, 15 V20133028 Lámpara de repuesto XENON,

300 W, 15 V


Gestión de datos y documentaciónKARL STORZ AIDA® – Una nueva visión de la documentación

El sistema AIDA cumple por completo todas las exigencias que requiere la documentación de intervenciones quirúrgicas: Una solución a medida que puede adaptarse de manera flexible a las necesidades de cada disciplina, ofreciendo el máximo nivel de personalización.

Esta personalización se obtiene de acuerdo con los estándares clínicos existentes para garantizar una solución segura y fiable. Sus funciones probadas se combinan con los últimos avances y progresos en la medicina para generar una documentación completamente nueva – AIDA.

AIDA se integra a la perfección en cualquier infraestructura existente y puede intercambiar datos con otros sistemas a través de interfaces corrientes.

WD 200-XX* AIDA Sistema de documentación, para la grabación de imágenes fijas y secuencias de vídeos, dos canales hasta calidad FULL HD, 2D/3D, tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad Cable de conexión ACC Cable de conexión DVI-D, longitud 200 cm Cable adaptador de HDMI a DVI, longitud 200 cm Cable de red, longitud 300 cm

WD 250-XX* AIDA Sistema de documentación, para la grabación de imágenes fijas y secuencias de vídeos, dos canales hasta calidad FULL HD, 2D/3D, incluye SMARTSCREEN® (pantalla táctil), tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

incluye: Teclado USB de silicona, con touchpad Cable de conexión ACC Cable de conexión DVI-D, longitud 200 cm Cable adaptador de HDMI a DVI, longitud 200 cm Cable de red, longitud 300 cm

*XX Indicar en el pedido las siglas del país (DE, EN, ES, FR, IT, PT, RU)


Manejo basado en el flujo de trabajo

Paciente

La introducción de los datos de los pacientes nunca fue tan sencilla. AIDA se integra a la perfección en las infraestructuras existentes como por ejemplo HIS y PACS. Registro de datos manual o a través de la lista de trabajo DICOM. Todas las informaciones importantes de los pacientes se encuentran tan solo a un clic de distancia.

.

Listas de comprobación

Gestión y documentación centralizadas del Time-Out. La documentación de todos los pasos críticos de acuerdo con los estándares clínicos, ahora resulta posible y sencilla con las listas de comprobación. Todas las listas de comprobación pueden ajustarse en función de las necesidades individuales; de este modo se aumenta permanentemente la seguridad de los pacientes.

Grabación

Documentación con la máxima calidad mediante la grabación de imágenes y vídeos en FULL HD y 3D. La función „Dual Capture“ permite la grabación paralela (simultánea o independiente) de dos fuentes distintas. Todos los medios grabados pueden marcarse con un simple clic para su edición ulterior.

Edición

El módulo de edición permite efectuar fácilmente ajustes sencillos en las imágenes y vídeos grabados. Las imágenes pueden optimizarse con rapidez para incluirlas directamente en el informe. También es posible extraer imágenes fijas de un archivo de vídeo, procesarlas y guardarlas en la memoria. Las marcas efectuadas durante la grabación pueden utilizarse para una rápida selección.

Finalizar

Completar un proceso nunca fue tan fácil. AIDA dispone de un gran número de opciones de almacenamiento y permite definir los tipos de datos que deben exportarse a cada opción concreta. Un módulo inteligente de transferencia de datos (IEM) trabaja en segundo plano. El sistema conserva los datos hasta que estos se exportan, evitando así cualquier pérdida de datos.

Referencia

Toda la información importante del paciente se encuentra disponible y accesible en todo momento. El módulo de referencia permite consultar intervenciones pasadas, incluyendo imágenes, vídeos, informes y listas de comprobación.


ENDOMAT® de HAMOU® con KARL STORZ SCBSistema de irrigación y aspiración

* Este producto lo suministra: mtp Para más información, póngase en contacto con:

mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off Gewerbepark 46, D-78579 Neuhausen ob Eck, Alemania

26 3311 01-1 ENDOMAT® de HAMOU SCB, tensión de trabajo 100 – 240 VAC, 50/60 Hz

incluye: Cable de red 5x Tubo de conexión HYST*, set, para un solo uso 5x Tubo de conexión LAP*, set, para un solo uso Cable de conexión SCB, longitud 100 cm VACUsafe Promotion Pack para aspiración*, 2 l

Dependiendo de los requerimientos específicos, los accesorios adicionales deben ser solicitados por separado.

THERMOFLATOR® con KARL STORZ SCB con insuflación High Flow (30 l/min.)

26 4320 08-1 THERMOFLATOR® SCB incluye: THERMOFLATOR® SCB, tensión de trabajo:

100 – 240 VAC, 50/60 Hz Cable de red Calefactor de gas OPTITHERM®, esterilizable Juego de tubos de silicona, esterilizables Llave universal Cable de conexión SCB, longitud 100 cm * Filtro de gas CO2/N2O, estéril,

para un solo uso, envase de 10 unidades

Dependiendo de los requerimientos específicos,los accesorios adicionales deben ser solicitados por separado.

* Este producto lo suministra: mtp Para más información, póngase en contacto con:

mtp medical technical promotion gmbh, Take-Off Gewerbepark 46, D-78579 Neuhausen ob Eck, Alemania

UNA PUBLICACIÓN INFORMATIVADE KARL STORZ –– ENDOSKOPE

ANASTOMOSIS LAPAROSCÓPICA EN Y DE ROUX · 4 Anastomosis laparoscópica en Y de Roux en obesidad...

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