ANAMNESIS_ADULTOS[1]
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Transcript of ANAMNESIS_ADULTOS[1]
UNIVERSIDAD DE PAMPLONA
FACULTAD DE SALUD
DEPARTAMENTO DE AUDIOLOGA
ANAMNESIS PARA ADULTOS
FECHA: ___________________
I. DATOS DE IDENTIFICACION:
NOMBRE: ____________________________________________________________
APELLIDOS: __________________________________________________________
EDAD: ______________________ OCUPACION: ___________________________
BARRIO: _____________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
III. ANTECEDENTES LABORALES:
INFORMACIN OCUPACIONAL CARGO ACTUAL:FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA: _____________________________________ANTIGEDAD: ___________________________________________________________CARGO: _________________________________________________________________
ANTECEDENTES LABORALES CON EXPOSICIN A RUIDO:
NOMBRE DEL CARGO QUE DESEMPEA: _____________________________TIEMPO: _____________________________UTILIZA PROTECCION AUDITIVA DE TIPO: SILICONA: _____ COPA: ____INSERCION: _____ NINGUNO: ____
TOLERANCIA DEL ELEMENTO DE PROTECCIN AUDITIVA:
BUENA: ____ REGULAR: ____ MALA: _____IV. ANTECEDENTES AUDITIVOS PERSONALES:
OTITIS: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________________________________________________________________________________________
HIPERTENSION: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________
_____________________________________________________________________________
DIABETES: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
ENFERMEDADES CRNICAS: NO ____ SI___ POR QUE: __________________________________________________________________________________________________
TRAUMATISMOS: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________
_____________________________________________________________________________
CIRUGIA OTOLOGICA O DE CABEZA: NO ____ SI___ POR QUE: _____________
___________________________________________
ACFENOS: NO ____ SI___ POR QUE: ______________________________________
_____________________________________________________________________________
V. INGESTA DE MEDICAMENTOS OTOTOXICOS:
GENTAMICINA: _____AMPICILINA: ____ POLIMIXINA B: _____ VIOMICINA: ____CICLISERINA: ____ IBUPROFENO: ____ NAPROXENO: ____ ASPIRINA: _____
QUININA: ____
DE APLICACIN TOPICA EN EL OIDO: COCAINA: ____ FENOL: ___ TIMOL: ___
OTROS, CUALES: ____________________________________________________________POR QUE: ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
VI. ACTIVIDAD EXTRALABORAL CON EXPOSICIN A RUIDO: TEJO: NO ____ SI___ POR QUE: _______________________________________________
MOTO: NO ____ SI___ POR QUE: ______________________________________________DISCOTECA: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________________SERVICIO MILITAR: NO ____ SI___ POR QUE: ________________________________POLIGONO: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________________WALKMAN: NO ____ SI___ POR QUE: _________________________________________OTROS, CUALES: ____________________________________________________________
POR QUE: ___________________________________________________________________VII. CONDICIONES DE TOMA DE LA PRUEBA:
DESCANSO AUDITIVO: __________
HORAS: ___________VIII. RESULTADOD E OTOSCOPIA:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________IX. RESULTADO DE PRUEBAS:WEBER:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RINNE:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________X. DIAGNOSTIO AUDIOLOGICO:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XI. DIAGNOSTICO CIE 10- CIF:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
XII. RECOMENDACIONES: _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________