7/17/2019 Anamnes Is

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ANAMNESIS

CRITERIOS DE INCLUSION/EXCLUSION

ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre:

Edad:Sexo:Fecha de nacimiento:Carrera:Año universitario:

 Trabajo: Lugar:Dirección:

 Te!"ono:Correo:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

N#ceo "amiiar:$o "amiiar:Antecedentes mórbidos "amiiares:

ANTECEDENTES MORBIDOS:

%eningitis& E'ie'sia& (ar)isis "acia& CA&Ence"aitis& *TA& En"+ Tiroideas&

Disi'idemias& TEC& T,$C*& Diabetes&

Asma&

AC-& De'resión& Aergias&Faringitis&*A& $initis& ,titis& ETS&

 ..........  T/& Cirug0as &%edicamentos:.... 

ANTECEDENTES O.R.L.:

*istoria de 'atoog0a auditiva:

%a"ormaciones,tomicosis*er'es 1oster otico

 Ta'ón de cerumenCuer'o extraño,titis externa Cua:,titis media: Cua:,toscerosis(er"oración tim')nica

7/17/2019 Anamnes Is

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Dis"unción tubariaDis2unción de cadena oscicuarFractura de 'eñasco: Longitudina Transversa,toxicidad:

 Trauma ac#stico:En"ermedad de %eniere

Laberintitis:Neuroaberintitis euticaNeurinoma de ac#sticootros............ 

Síntomas:

,tagia ,torragia Ac#"enos,torrea (rurito (resiónAg#n ti'o de trastorno:

*)bitos auditivos recreacionaes:

Sitios recreacionaes:

Discote3ue4'ub Tiem'oConciertos4 Eventos Tiem'oEstadio Tiem'oCine Tiem'o,tros: ......................... Tiem'o

/so de aud0"onos S5 N,

,tosco'ia

5m'edanciometr0a

,bservaciones:................................................................  ........ ............................................................................  ................................................................................  ................................................................................  ................................................................................  ................................................................................