Análisis y comprensión clínica de patología

de raquis cervical

Abordaje terapéutico INDIBA® activ therapy

Francesc Fraile DO

Junio 2012

CONTENIDOS

‣ Generalidades

‣ Biomecánica

‣ Cervicalgia mecánica

‣ Latigazo cervical

‣ Cervicobraquialgia

‣ Sd. Cervicogénicos

‣ Diagnóstico diferencial

GENERALIDADES

‣ Función: Dirigir los sentidos

hacia el objeto de interés

‣ Requerimientos: Movilidad y

precisión

‣ Dificultades: Peso de la

cabeza (3,5-5,5 Kg)

‣ Coste: Elevadísimo (recursos

biomecánicos)

BIOMECÁNICA

‣ División funcional en 4 partes1:

- C0-C1 “la hamaca, la cuna”

- C2 “el eje”

- C2-C3 “la raíz”

- C3-C7 “la columna”

1. “Biomechanics of the cervical spine. I: Normal kinematics” (2000) Nikolai Bogduk, Susan Mercer. Clinical Biomechanics

Kapandji

C0-C1 “La hamaca”

‣ C1 sirve de “hamaca”

a los cóndilos

occipitales

‣ Relaciona las

superficies convexas

del occipital y

cóncavas del atlas

‣ Movimiento principal

FLEX/EXT. Gran

limitación de los demás

2

Bogduck

Dufour & Pillou

C0-C1 “La hamaca”

Dufour & Pillou

Kapandji

C2 “El eje”

‣ La función principal es

permitir la gran rotación

axial

‣ El arco anterior del atlas

pivota alrededor de la

odontoides (sección oval)

sumando a la rotación un

pequeño movimiento

antero-posterior

‣ Encuentro cartilaginoso

biconvexo , movimiento

sup/inf

Kapandji

Dufour & Pillou

Dufour & Pillou

C2 “El eje”

‣ Movimiento

pasivo

paradójico del

atlas1

‣ No hay

ligamentos que

limiten la Flex/Ext

del atlas

‣ Los frenos de

Flex/Ext son C0 y

el arco neural de

C2 Bogduck

Atlas y axis

• Ligamentos alares

como frenos de

rotación de C1

(cápsulas en menor

grado)

• Inserciones entre

occipital y axis

Dufour & Pillou

Gray

Ligamento alar y transverso

Movilidad C0-C1-C2

Amplitudes RCA3

Nivel F/E SB Rot

C0-C1 24º-24,5º 3,4º-5,5º 2,4º-7,2º

C1-C2 10,1º-22,4º 6,7º (no shift) 23,3º-38,9º

3. “Craniovertebral Junction: Biomechanical Considerations” Michael P. Steinmetz et al. Neurosurgery. 2010 Mar;66(3 Suppl):7-12

Aspectos biomecánicos

• La más atípica de todas las

charnelas vertebrales

• Desprovista de disco, se desgasta

muy poco por la repetición de

movimientos

• Presencia de dos interlíneas

oblicuas que la dotan de gran

estabilidad (ausencia disco)

• El conjunto permite orientar la

cabeza en todos los sentidos

• Entender el atlas como un menisco

óseo entre cráneo y axis

50º

135º

125º

C2-C3 “la raíz”

‣ Facetas superiores de C3

más anguladas (40º) y

largas para un mejor

“encaje” con las inferiores

de C21

‣ Diferencia con RCB: En

rotación axial movimiento

acoplado contrario

Visión radiológica des del plano

zigapofisario

Bogduck

C3-C7 “la columna”

‣ Presencia de disco

intervertebral

‣ Presencia de procesos

uncovertebrales

‣ El rango de movimiento total

del cuello no es la suma

aritmética de los rangos de

movimiento

intersegmentario1

Bogduck

Bogduck

4. “Coupling Behaviour of the cervical spine: A systematic review of the literature” J Manipulative Physiol Ther. 2006 Sep;29(7):570-5

Arcos de movimiento

5. “Functional Anatomy of the spine” (2005) Alison Middleditch & Jean Oliver. ElSevier

Repaso biomecánico

1 Kg ÉS 9,8 N

Cervicalgia mecánica

‣ Se define como dolor en el cuello por causas

musculares y/o articulares

- Agudas (tortícolis)

- Crónicas (procesos degenerativos, fibróticos)

- Psicosomáticas

- Por problemas de disco

- Traumáticas

Latigazo cervical

‣ Definición:

‣ Mecanismo de acelerarción-deceleración que

transmite energía al cuello. PUEDE originarse por

un impacto posterior o lateral al colisionar dos

vehículos, pero PUEDE también originarse por

maniobras anormales del cuello. El impacto

PUEDE originar lesiones óseas o de los tejidos

blandos que pueden dar lugar a diferentes

manifestaciones clínicas.

Latigazo cervical

‣ Existen 5 tipos de presentaciones clínicas:

- Radiculitis cervical: dolor cervical irradiado a

mandíbula, hombros, región anterior del tórax y

extremidades superiores.

- Contusiones cerebrales: síntomas de confusión,

desorientación temporo espacial y lentitud de

respuesta. Posteriormente puede aparecer

cefalea persistente, dificultad de concentración

y una gran variedad de síntomas de ansiedad.

Pueden presentarse también alteraciones

vasomotoras y vértigo.

Latigazo cervical

‣ Hernias de disco cervicales. Los síntomas son

similares a los del grupo de radiculitis cervical

‣ Manifestaciones psiconeuróticas. Se

caracterizan por la existencia de una conducta

ansiosa y tensión muscular progresiva, debidas

desde el punto de vista psiquiátrico a las

circunstancias del accidente

‣ Lesiones lumbares asociadas

cefalea cervicogénica

‣ Cefalea cervicogénica:

- Los criterios diagnósticos son:

- 1. Dolor unilateral sin cambio de lado: Aunque se

reconoce que en algunos sujetos este puede ser

bilateral, siempre debe haber un lado mucho más

predominante

- 2. Restricción en el rango de movimiento del cuello

- 3. Provocación de los signos clínicos en la cabeza por

movimientos de cuello o malas posiciones

mantenidas

‣ Cefalea cervicogénica:

- 4. Provocación del dolor habitual a través de una

presión externa en el raquis cervical alto o en el

occipital del lado afectado

- 5. Dolor homolateral en brazo, hombro o cuello

normalmente de naturaleza no radicular (solo

ocasionalmente)

cefalea cervicogénica

- Afectarà a las estructuras inervadas por C1, C2 y

C3. Eso incluye, las articulaciones zigapofisarias

de los primeros 3 segmentos cervicales, la

musculatura suboccipital y prevertebral, el disco

intervertebral entre C2 y C3, la arteria vertebral,

la carótida interna y la duramadre de la porción

alta medular y fosa craneal posterior.

Cefalea tensional

- Es un dolor o molestia en la cabeza, el cuero

cabelludo o el cuello, generalmente asociado

con tensión de los músculos en estas áreas.

- Estas cefaleas ocurren cuando los músculos del

cuello y del cuero cabelludo se tensionan o se

contraen. Las contracciones musculares pueden

ser una respuesta al estrés, la depresión, un

traumatismo craneal o la ansiedad.

migraña

- La migraña son ataques recurrentes de cefalea,

variables en cuanto a intensidad, duración y

frecuencia.

- Generalmente hemicraneales, con frecuencia

asociados a náuseas y vómitos, fotofobia.

- Empeora con el ejercicio físico, mejorando con

el sueño.

- Afecta al 10-15% de la población y es más

frecuente en la mujer.

migraña

Existen dos variantes principales.

- Migraña sin aura: Es más frecuente que la

migraña clásica. A diferencia de la clásica no

está precedida por "aura" focal neurológica.

migraña

- Migraña con aura (migraña clásica): En esta

forma de migraña aparecen diversos síntomas

neurológicos reversibles conocidos como "aura",

15 a 60 minutos antes de la cefalea, problemas

en la visión y auras no visuales como ,

parestesias, alucinaciones auditivas y olfativas,

e incluso síntomas neurológicos más específicos

como diversos déficit vertebrobasilares en la

llamada "migraña basilar" (trastornos

oculomotores, vértigo, ataxia, disartria...)

migraña

- Factores desencadenantes:

• tiramina (quesos curados, plátanos maduros,

cacahuetes...)

• cafeína (chocolate, café, cola, té)

• factores ambientales (luces brillantes, olores

intensos)

• aumento de las horas de sueño (cefalea de

fin de semana)

• factores psicológicos como el estrés o la

relajación después del estrés.

neurálgia de Arnold

- La Neuralgia occipital (de Arnold) corresponde a

un síndrome doloroso en la zona de recorrido de

los nervios occipitales mayor y menor.

- Se provoca la clínica presionando en la salida

del nervio ocipital

Repaso biomecánico

dividimos la columna en 2 partes:

-Elementos posteiores:

• Facetas

• Espinosas

• transversas

-Elementos anteriores:

• Cuerpo

• disco

Repaso biomecánico

Inervación

Importancia de la inervación vertebral

• Dividimos la columna en estas 2 partes y

por sus diferentes inervaciones veremos

cómo se puede presentar el dolor.

• Rama anterior

• Rama posterior

• Medial

• Intermedia

• lateral

Inervación del raquis

Inervación del raquis

Inervación del raquis

Inervación del raquis

1. Rama anterior:

1. Inerva todas las estructuras que estan por

delante de las facetas articulares

Inervación del raquis

Rama posterior: 1. Rama medial: m. paraespinal medial (multífidus),

interespinosos, periostio, ap. espinosa, rama directa

a articulación facetaria (càpsula. ..).

2. Rama intermedia: inerva piel . I musculos

multisegmentarios Esta rama hace anastomosis entre

los niveles superiores e inferiores

m. polisegmentaris inervación multisegmentaria.

‣ 3. Rama lateral: inerva la piel, fascia (mas lateral)

Repaso biomecánico

• El hueso claudica antes a fuerzas de tracción

que de compresión.

• Las dos mayores fuerzas que recibimos, y que

definen la estructura ósea, es la gravedad y la

presión atmosférica (que es mucha, pero no la reconocemos porque hemos sido creados

dentro de este sistema de presión).

• Si colocamos al individuo en un estado

ingrávido (el espacio) se produce una

degeneración ósea muy rápida.

Repaso biomecánico

• Eliminando la capa externa del hueso cortical

la resistencia baja sólo un 10%

• La deformación que puede tener el hueso

trabecular de la vértebra es de 9,5% y del

hueso cortical un 2% (lesión 1er hueso cortical)

• La edad es un factor muy importante, con 80

años se pierde un 35-40% de la masa ósea

Repaso biomecánico

• ¿Cómo se estructuran estas fuerzas?

• La acción principal de la musculatura es de

compresión, aunque tendemos a pensar que la función principal del músculo es crear

movimiento (este es un efecto colateral).

Repaso biomecánico

• A nivel de las facetas, tendremos líneas de

compresión provenientes de los músculos, pero

también de la propia compresión facetaria.

Repaso biomecánico

• A nivel de las espinosas, encontraremos líneas

verticales en ambos sentidos, por las

inserciones musculares, pero también unas

líneas transversales

Repaso biomecánico

• A nivel del cuerpo en la parte posterior hay

mayor trabeculación que en la parte anterior

(incersiones).

• Con el paso de los años, cuando nos volvemos

osteopénicos, es más probable sufrir

acuñamiento anterior vertebral.

Repaso biomecánico

• Los pedículos son muy fuertes, por las grandes

fuerzas de compresión que recibe, y la

densidad del hueso es mayor.

Disco intervertebral

‣ Anillo fibroso

únicamente

presente y bien

desarrollado en la

parte anterior

‣ Estrecho hacia los

procesos

unciformes

Kapandji

Kapndji

Disco intervertebral

‣ El núcleo central es el núcleo pulposo

Disco intervertebral

‣ El anillo fibroso tiene entre 10 y 20 capas de tejido.

‣ Mayor organización a nivel externo.

‣ En la parte más interna, encontramos anillos

incompletos.

‣ Cada capa se orienta contraria a su interna, con un

cambio de unos 65 º, mejora su biomecánica.

Disco intervertebral

Disco intervertebral

‣ Porque el disco por la parte posterior no es

circular? - Augmentan las fibras

- Aguanta mejor la presión en la flexión

Disco intervertebral

‣ Como discipa las

cargas el nucleo

Disco intervertebral

‣ Comportamiento

del disco en el

movimiento

‣ Cambia el punto de

presión

Protusión discal

Protusión discal

Protusión discal

• En la protusión es donde clinicamente

aparece más dolor.

• Porque?????

• Cuando hay extrusión disminuye el dolor

• Si hay extrusión el anillo fibroso pone en

marcha mecanismos fibroblástico para

reparar el anillo fracturado.

• Este anillo se puede volver a cerrar,

aunque no será tan resistente como

antes.

Hernia discal

Hernia discal

• Diferentes grados de lesión del disco

Evolución hernia discal

Hernia discal

• En una hernia discal el material nuclear

se reabsorbe.

• Porque?????

• Cuando se repara el anillo hay un

proceso de fibrosis, por tanto riesgo de

disminuïr el agujero de conjunción

Atrapamiento extrameniscal

Atrapamiento extrameniscal

Atrapamiento extrameniscal

Exploración neurológica

• La exploración neurológica

• Miotomas: fuerza muscula

• Dermatomas: sensibilidad

• Reflejos

• No podemos decir con exactitud el

nivel lesionado

Exploración neurológica

• C1 C2, rotación de cuello

Exploración neurológica

Exploración neurológica

Exploración neurológica

• C2, C3, C4 elevación del hombro

(trapezio y angular de la escapula)

Exploración neurológica

Test cervicales

• Compresión

• Tracción

• Arteria vertebral

• Maniobra de spurling: se estrecha el

ajugero de conjunción(E+SB+Rot

homolateral)

• Valsalva: radiculopatías mecánicas

Test cervicales

• Compresión del plexo braquial

• Prueba de los escalenos: se presionan

las fibras bajas y aparece dolor pecho,

cuello y zona interescapular.

Valoración ligamento alar

• De la parte superior de

odontoides a condilos

occipitales

• Se tensa en la Rot. I Lat.

Contralateral

• Transfiere la rotación al

axis.

• Test: en DS palpación

de C2, al hacer

Lateralización la

espinosa va

contralateral. Si no va el

test es +

Valoración del ligamento transverso

‣ Limita el

desplazamiento anterior

del atlas en la flexión (3

mm).

‣ Test: posición de

semiflexión, una mano

presiona la frente y la

otra fija espinosa de C2.

Insuficiencia vertebrobasilar

‣ Obstrucción de la arteria

vertebral:

- Aterosclerosis

- traumatismos,

- Vasoespasmo

- Etc

‣ Valoración: test de la

arteria vertebral

Técnicas de tratamiento cervical

• Mobilización cervical

• Flexión, extensión, SB, rotación

• Descompresión suboccipital:

• Sedestación

• DS

• Inibición suboccipital.

• Mobilización de los condilos occipitales

Técnicas de tratamiento cervical

• Mobilización de 1ª costilla.

• EC

• Tejido blando