Sistema Respiratorio

LECTURA DE GASOMETRA ARTERIALExpositora: Lic. Mara Daz Orihuela

PEE Emergencias y Desastres

OBJETIVOSReconocer el estado de oxigenacin de un paciente adulto, repasar la definicin de hipoxemia e hipoxia, y sus mecanismos elementales. Interpretar correctamente los resultados de anlisis de los gases en sangre arterial.

INDICACIONESNecesidad de Evaluar el status oxigenatorio, ventilatorio o cido base de un pacienteNecesidad de cuantificar la respuesta a una intervencin teraputica y/o evaluacin.Necesidad de monitorizar la severidad de un sndrome.

Lectura de la gasometra arterialFase Pre - Analtica: obtencin, conservacin y transporte de la muestraFase Analtica: Procesamiento de la muestra Fase Post Analtica: Interpretacin de los resultadosFases parauna optima lectura

Lectura de la Gasometra ArterialJeringas preparadas comercialmente con heparina en polvo (volumen de muestra de 0.5 - 1 ml), o prepararlas, de 3 5 cc, solo baar con heparina los bordes, muestra de mayor volumen (2 - 4 cc)

Por puncin directa (arterias radiales, pedias, humerales, o femorales) o del catter arterial

Fase Pre analtica5Obtencin anaerbica, eliminar todas las burbujas de aire (para evitar la falsa de la PaC02 y el falso de la Pa02), no cambios en la Fi02 al menos por 10 minutos en VM y de 30 en ventilacin espontnea.Lectura de la Gasometra ArterialLa que mas contribuye a la inexactitud de los resultadosFase Pre analtica

6La que mas contribuye a la inexactitud de los resultados

Homogeneizar la muestra, rolando la jeringa e invirtindola varias veces por 10 segundos en forma suave evitando la lisis.

Analizada inmediatamente, dura de 10 a 15 minutos a temperatura ambiente y 1 hora a 4 5C (la sangre consume 02 y libera C02 a una velocidad que depende de la temperatura).Lectura de la Gasometra ArterialFase Pre analtica7Lectura de la Gasometra Arterial

Los analizadores de gases sanguneos utilizan tcnicas electroqumicas para determinar directamente los valores de Ph, PaC02, y Pa02 mediante electrodos con un diseo especial localizados en el interior de una cmara controlada termostticamente Fase analticaAnlisis fsico de la muestra de sangre arterial Un analizador es un dispositivo que realiza mediciones en los lquidos o tejidos orgnicos.8Lectura de la Gasometra Arterial

La determinacin de los gases sanguneos se realizan con sangre completa. Los parmetros medidos directamente, a travs de electrodos por el analizador de gases, son el ph, la PaC02 y la Pa02, mientras que son mediciones derivadas o calculadas, la saturacin de la hemoglobina, la concentracin de HC03, y el dficit de base. Fase analticaAnlisis fsico de la muestra de sangre arterialLos analizadores de gases actuales incluyen electrodos selectivos de iones Na, K, Cl- y Ca=, as como mediciones de hematocrito y glucosa9OXIGENACIN

Anlisis de la Oxigenacin: Pa02Para analizar en forma adecuada la oxigenacin de la sangre, definido como transferencia de 02 del alveolo a la sangre

En 1 lugar se observa la Pa02 que nos evala la efectividad pulmonar (efectividad: fin, meta u objetivo final cumplido); efectividad pulmonar es mantener una optima cantidad de 02 disuelto en la sangre arterial es decir una Pa02 de 80 100 mmhg, independiente de la Fi0211

Anlisis de la Oxigenacin: Pa0212Anlisis de la Oxigenacin: Pa02Obtendremos 3 posibles diagnsticos, normoxemia, hipoxemia o hiperoxemiaLos 2 ltimos de importancia teraputica, ambos peligrosos; cuando sugieren dao alveolo-capilar pulmonar o hipoxia tisular (hipoxemia) y toxicidad por oxigeno (hiperoxemia) respectivamente.

Micro fotografa histolgica de un pulmn normal13En ciertas ocasiones suele utilizarse el termino de hipoxemia oculta o hipoxemia corregida cuando la Pa02 esta en valores normales o incluso superiores a 100 mmhg, pero como consecuencia de 02 suplementario, entonces la Pa02 est aumentada artificialmente por la intervencin teraputica, pero si hipotticamente retirsemos el 02 adicional, entonces aparecera la hipoxemia real. Anlisis de la Oxigenacin: Pa02

14Anlisis de la Oxigenacin: Pa02

SeveridadPa02 mmhgNormal80 100HipoxemiaLeve60 79Moderada40 59Severa< 40Valores de Pa02 y severidad de la hipoxemia con Fi02 = 21%Fi02: 21-100%Oxigenoterapia15Anlisis de la Oxigenacin: Pa02

Hipoxemia resulta de la alteracin fisiolgica o anatmica entre la relacin del aire alveolar y la sangre de los capilares pulmonares

4. Alteracin de la difusin 5. Disminucin de la presin parcial de 02 inspirado 3.-. Hipo ventilacin alveolarLos mecanismos que la generan en orden de importancia y frecuencia son:1. Desequilibrio ventilacin perfusin 2.Shunt (Shunt normal < 10%)16 En 2 lugar calcularemos los ndices de oxigenacin.

La Pa02 en relacin a la Fi02 (21 100 %) que nos evala la eficiencia pulmonar.

Un pulmn que mantenga una Pa02 de 100 mmHg con Fi02 de 21% ser ms eficiente que aquel que necesite Fi02 de 60%.

El estado de oxigenacin tiene poca o ninguna implicancia sobre la evaluacin del estado cido bsico, como si lo tiene la ventilacin.Anlisis de la Oxigenacin: ndices17Anlisis de la Oxigenacin: ndicesPa02 esperada: Es la presin parcial de oxigeno arterial que se espera obtener con una determinada Fi02, en un pulmn sano.

Pa02 esperada = 5 (Fi02) 10 mmhg

Relacin presin parcial de oxigeno (Pa02) y fraccin inspirada de oxigeno (Fi02): Pa02/Fi02 Normal aproximado = 500.

200- 300 criterio de IPA- ARDSndices de oxigenacin18Anlisis de la Oxigenacin: Saturacin En 3 lugar evaluaremos la saturacin de la hemoglobina (Hb) arterial por el 02 (Sat02), que nos proporciona una idea aproximada de la oxigenacin tisular, es decir el oxgeno que llegara a las clulas

Tambin puede medirse por medio de espectrofotometra en forma no invasiva con un oxmetro de pulso (Sp02).19Anlisis de la Oxigenacin: Saturacin

Despus de la difusin pulmonar del 02 a la sangre, las molculas de 02 se unen reversiblemente a la hemoglobina (Hb), cada molcula de sta contiene 4 sitios para combinarse con el 02 molecular,.1 gramo de Hb se combina con un mximo de 1.36 ml. de oxigeno.La cantidad de oxigeno combinado con la Hb depende del nivel de la Pa0220Anlisis de la Oxigenacin: Saturacin

La saturacin de la hemoglobina es la expresin porcentual de la cantidad de hemoglobina que est ligada efectivamente al oxgeno. Se denomina Sat02 si es arterial y Sv02 si es venosa.

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Anlisis de la Oxigenacin: Saturacin Curva de disociacin de 02 de la Hb, quien tiene una forma sigmoidea (no es linear) con un ascenso rpido entre 10 y 60 mmhg de Pa02 y una porcin plana por arriba de una Pa02 de 60 mmhg.El 02 es trasportado a los tejidos en 2 formas, disuelto en la sangre (Pa02) y unido a la Hb (Sat02), quien tiene un comportamiento de transportar y entregar 02 dependiente de la Pa02, conocido como22Pa02Sat hb27503060609090100Anlisis de la Oxigenacin: SaturacinParmetro fisiolgico importante a considerar cuando estamos en los limites de toxicidad por oxigeno (Fi02 50 65%).Es necesario solo una Pa02 de 60 mmhg para obtener una saturacin del 90% de la Hb. Cantidad suficiente para satisfacer la oxigenacin de los tejidos23

Fenmeno exclusivamente del sistema ventilatorio de la presin parcial de 02 en la sangre arterial ( Pa02) Marcador de IRA tipo I o insuficiencia oxigenatoriaHipoxemia Vs. HipoxiaCantidad inadecuada de 02 tisularAnlisis de la Oxigenacin: Diferenciar Hipoxemia de Hipoxia24Recordar que hipoxemia NO es un marcador de hipoxia; hipoxemia es Pa02 disminuido en sangre arterial, mientras que hipoxia es 02 disminuido en tejidos, determinado por el contenido arterial de oxigeno (Ca02). Anlisis de la Oxigenacin: Diferenciar Hipoxemia de Hipoxia

25VENTILACIN

Anlisis de la Ventilacin: Produccin y Transporte de C02

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Anlisis de la Ventilacin: Produccin y Transporte de C0228Anlisis de la Ventilacin: Produccin y Transporte de C02

Gradiente de C02 y de 02Transporte de C0229Anlisis de la Ventilacin

Ventilacin: movimiento de un volumen (tidal o de aire corriente) de mezcla gaseosa que ingresa y egresa de los pulmones, eliminando C02 de la sangre y proporcionando 02 del medio ambienteLa Ventilacin va a mantener el C02 (PaC02) dentro de valores normales. Esta determinado por Volmenes y el tiempo, Frecuencia Respiratoria

Va a representar el esfuerzo para respirarProceso Cclico30Anlisis de la Ventilacin

Los volmenes a considerar durante la ventilacin son; El Volumen Tidal o de aire corriente, el volumen de espacio muerto y el volumen alveolar . La ventilacin (alveolar) es mejor evaluada en trminos de valores del C02; que no tiene gradiente alveolo arterial y es 20 veces mas difusible que el 02. 31La ventilacin es igual a multiplicar Volmenes x Frecuencia Respiratoria

Los conceptos de ventilacin a considerar son: Ventilacin Total o Volumen minuto (Ve) fcilmente medible y Ventilacin Alveolar o ventilacin efectiva ( VA) difcil de medir.

Anlisis de la Ventilacin32

Integridad del Sistema RespiratorioAnlisis de la Ventilacin

Msculos inspiratoriosDiafragma ICEECM porcin esternalEscalenos 1s dos costillasPectoralesMsculos espiratoriosICIAbdominales: Rectos anteriores, oblicuos (interno y externo) y TransversoInspiracin ActivaEspiracin Pasiva (excepto la forzada)Variables de la VentilacinCentro respiratorio: Orden y control adecuada Transmisin nerviosa y msculos torcicos que respondanVas areas permeables para salida y entrada de airePulmones, volumen y distensibilidad suficienteSuperficie de intercambio gaseoso correcto (Alveolar/Vascular)

33Anlisis de la Ventilacin

PaC02 = VC02 x 0.863 / VaVolumen Tidal -Volumen de espacio muerto = Volumen Alveolar Espacio muerto (Vd) = Vd Anatmico + Vd FisiolgicoVd anatmico valor constante de 2.2 ml/kg: vas respiratorias donde no hay intercambio gaseosoCuanto mayor corresponda la porcin del Volumen tidal al espacio muerto , menos ser la PaC02 del gas espirado

Volumen Total de VdEspacio muerto fisiolgico Variable34Volumen Tidal (Vt) x FRVolumen minuto o Ventilacin total (Ve)(Vt -Vd ) x FRVolumen alveolar (Va) x FR0.5 lt x 12 rpm6 lpm(500 - 150) x 120.35 x 124.2 lpmRestar el volumen de espacio muerto (Vd)Ventilacin alveolar (VA)Anlisis de la Ventilacin

35Anlisis de la Ventilacin

La ventilacin normal mantiene una presin parcial de C02 alveolar (PAC02) constante, que es equivalente a la presin parcial de C02 arterial (PaC02) de 40 mmhg, para esto necesitamos un Ve de 6 lpm o una Va de 4.2 lpm Relacin terica entre ventilacin alveolar y PaC0236La efectividad de la ventilacin se evala solo en funcin de la PaC02, el pulmn tendr una ventilacin efectiva cuando mantenga una PaC02 de 40 mmhg o una consistente con un aceptable estado cido bsico, independiente de cuanto esfuerzo realice

Anlisis de la VentilacinLa eficiencia de la ventilacin se evala en funcin del volumen minuto (Ve). As un pulmn que mantenga una PaC02 de 40 mmhg con un Ve de 6 lpm ser efectivo y eficiente mientras que aquel que lo haga a costa de un Ve de 15 lpm, ser efectivo ms no eficiente.37PaC02SangreVentilacin 45 mmhgHipercapneaHipoventilacin36 - 44 mmhgNormocapneaNormal 35 mmhgHipocapneaHiperventilacinAnlisis de la VentilacinLa ventilacin alveolar es un mecanismo primario y/o compensatorio para mantener la concentracin de H en lmites aceptables, por lo que tiene participacin en la evaluacin del equilibrio cido bsico.38Diagnostico del Tipo de Insuficiencia RespiratoriaFalla de los pulmones (y todo el sistema ventilatorio) para facilitar en forma adecuada la captacin de 02 y/o la eliminacin del C02 necesaria para las funciones metablicasTipoCaracterstica Hallazgo GasomtricoPa02PaC02DA-a02Pa02/Fi02IOxigenatoria o hipoxmicaN o IIVentilatoria o hipercapnicaN o NNIII o MixtaI + II39Referencias Bibliogrficas Guzmn, A (2009). Alteraciones y Atencin del Paciente del Sistema Respiratorio. Lima Per.Guzmn, A (2009).Anatoma y fisiologa respiratoria, semiologa Respiratoria. Ponencia presentada en la Esp. UCI. Junio, 2010 Lima Per.C. F. Roe( 1999) Cuidados Intensivos. Espaa: Plaza & Jans Editores S.A. Terry, Cynthia Lee; Weaver, Aurora (2012) Enfermera de cuidados intensivos. Editorial Manual Moderno.Heather T. (2013). NANDA Internacional Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012 -2014. Espaa: Editorial Elsevier.