Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina con ... · Departamento de Ciencias...

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la

retina con OCT en niños con migraña

Lorena Fernández Montalvo

https://www.ua.es/

http://www.eltallerdigital.com/es/index.html

Escola de Doctorat

Escuela de Doctorado

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Análisis de la capa de

fibras nerviosas de

la retina con OCT en

niños con migraña.


Tesis doctoral Alicante, septiembre 2017

edua.ua.es

ED|UA

Universitat d’Alacant

Universidad de Alicante

Departamento de Ciencias Experimentales y Biosanitarias

Facultad de Ciencias

TESIS DOCTORAL

ANÁLISIS DE LA CAPA DE FIBRAS NERVIOSAS DE LA

RETINA CON OCT EN NIÑOS CON MIGRAÑA.


Tesis presentada para aspirar al grado de

DOCTORA POR LA UNIVERSIDAD DE ALICANTE

Programa de doctorado de Ciencias Experimentales y Biosanitarias

Dirigida por:

Dra. Dña Encarnación Mengual Verdú

Dr. Don Francisco Vicente Carratalá Marco

A mis padres, a mi hermano y a Luis, mis pilares.

AGRADECIMIENTOS

- A los directores, Dr. Francisco Vicente Carratalá Marco y Dra.

Encarnación Mengual Verdú, por su dedicación, su paciencia y su gran

ayuda para hacer posible la realización de este trabajo.

- Al Dr. José Miguel Ortells Sempere, porque sin él esta tesis no

hubiese podido ver la luz.

- Al Dr. Fernando Aguirre Balsalobre y Dra. Elsa Font Julià por su

inestimable ayuda y su generosidad.

- Al Dr. Roberto González Salinas, de la Asociación para Evitar la

Ceguera en México.

- Al Dr. José Ramón Hueso Abancens y una vez más a la Dra.

Encarnación Mengual Verdú, ya que sin su orientación y apoyo

incondicional esta tesis no hubiera sido posible.

- A todos los integrantes del Servicio de Oftalmología del Hospital

Universitario San Juan de Alicante, gracias por vuestra ayuda

desinteresada.

- A la Dra. Nuria Ibáñez y a todo el equipo de ICR, gracias por vuestro

apoyo.

- A mis amig@s, por haber hecho este largo camino mucho más

llevadero, gracias por estar siempre ahí.

RESUMEN

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina con OCT en

niños con migraña.

OBJETIVOS

Encontrar posibles efectos estructurales de la migraña en la capa

de fibras nerviosas de la retina (CFNR) en áreas peripapilares mediante

tomografía de coherencia óptica (OCT) en niños y adolescentes.

Comparar los datos obtenidos para los distintos grosores de la

CFNR peripapilar de estos pacientes con un grupo control de niños

sanos, sin patología ocular conocida, mediante OCT de dominio

espectral (SD-OCT).

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio prospectivo y observacional sobre

pacientes pediátricos con migraña con aura y sin aura (grupos estudio)

y un grupo de niños sanos de la misma edad y sexo (grupo control).

Para la realización del estudio se reclutaron 50 pacientes

previamente diagnosticados de migraña (25 con aura y 25 sin aura)

seguidos por la Unidad de Neuropediatría del Servicio de Pediatría del

Hospital Universitario de San Juan de Alicante entre Enero de 2015 y

Enero de 2016. Los pacientes fueron sometidos a una revisión completa

que incluía medida de agudeza visual mediante test de Snellen,

refracción bajo cicloplejia, biometría de contacto (Biómetro Ocuscan,

Laboratorios Alcon) y medición con 3D- OCT2000 del grosor de la

CFNR en los cuatro cuadrantes peripapilares (protocolo de escaneo 3D

disco óptico 6.0x6.0mm).

RESULTADOS

El grosor medio de la CFNR (OD, ojo derecho: P= 0.013; OI,

ojo izquierdo: P= 0.019), y de los cuadrantes nasal (OD: P< 0.001; OI:

P< 0.001), y el temporal (OD: P< 0.001; OI: P< 0.001) estaba

significativamente más adelgazado en los ojos de los pacientes

migrañosos en comparación con los del grupo control. Otros

parámetros no mostraron diferencias estadísticamente signficativas

entre el grupo de migraña y el control.

La CFNR en los cuadrantes superior (OD: P = 0.004; OI: P =

0.003), nasal (OD: P< 0.001; OI: P< 0.001), y el temporal (OD: P<

0.001; OI: P< 0.001) estaba significativamente más adelgazado en los

ojos de los pacientes migrañosos con aura en comparación con los del

grupo de migraña sin aura. Otros parámetros no mostraron diferencias

estadísticamente signficativas entre el grupo de migraña y el control.

CONCLUSIONES

La CFNR media y los cuadrantes nasal y temporal en pacientes

pediátricos con migraña se encuentra reducida de forma

estadísticamente significativa respecto a sujetos normales.

Existen diferencias estadísticamente significativas del grosor de

la CFNR peripapilar en los cuadrantes superior, temporal y nasal entre

pacientes pediátricos con migraña con aura y sin aura, siendo el grosor

en el grupo con aura menor de forma estadísticamente significativa.

LISTADO DE ABREVIATURAS

AINE: Antinflamatorios no esteroideos.

AV: Agudeza visual.

CCD: “Charge- couple device” dispositivo de carga acoplada.

CCG: Capa de células ganglionares.

CFNR: Capa de fibras nerviosas de la retina.

CFNR sup: Capa de fibras nerviosas de la retina en el cuadrante

superior.

CFNR inf: Capa de fibras nerviosas de la retina en el cuadrante

inferior.

CFNR nasal: Capa de fibras nerviosas de la retina en el cuadrante

nasal.

CFNR temp: Capa de fibras nerviosas de la retina en el cuadrante

temporal.

CGRP: “Calcitonine Gen Related Peptide”, Péptido Relacionado con

el Gen de la Calcitonina.

CT: Cefalea de tipo tensional.

DCP: Depresión cortical propagada.

Dt/ Desv típ: Desviación típica.

EEG: Electroencefalograma.

ES: Equivalente esférico.

GC: Grosor de la coroides.

IHS: “International Headache Society”, Sociedad Internacional de las

Cefaleas.

IM: Infarto migrañoso.

ISNT: Inferior, superior, nasal, temporal.

LA: Longitud axial.

LASER: “Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”,

Amplificación de Luz por Emisión Estimulada de Radiación.

LCD: “Liquid Crystal Display”, pantalla de cristal líquido.

LED: “Light- Emitting Diode”, diodo emisor de luz.

MA: Migraña con aura.

MsA: Migraña sin aura.

MMP: Matriz metaloproteinasa

OCT: ”Optic coherence tomography”, tomografía de coherencia

óptica.

OD: Ojo derecho

OI: Ojo izquierdo

PS-OCT: “Polarization sensitive optic coherence tomography”,

tomografía de coherencia óptica sensible a polarización.

SNC: Sistema nervioso central.

SD-OCT: “Spectral domain optic coherence tomography”, tomografía

de coherencia óptica de dominio espectral.

TD-OCT: “Time domain optic coherence tomography”, tomografía de

coherencia óptica de dominio temporal.

TEP: Tomografía por emisión de positrones.

http://es.wikipedia.org/wiki/Luz

http://es.wikipedia.org/wiki/Radiaci%C3%B3n

RNM: Resonancia nuclear magnética.

STGV: Sistema trigémino vascular

VIP: “Vasoactive intestinal peptide”, polipéptido intestinal vasoactivo.

VSC: Vasoconstricción.

VSD: Vasodilatación.

3D: Tres dimensiones.

3D-OCT: “Three dimension optic coherence tomography” tomografia

de coherencia óptica en tres dimensiones.

LISTADO DE TABLAS

Tabla 1. Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas

(IHS)………………………………………………………………..4

Tabla 2. Anamnesis en un niño con cefalea …………………………..6

Tabla 3. Signos sospechosos de proceso expansivo y/o hipertesión

intracraneal……………………..………………………………………7

Tabla 4. Clasificación de la migraña según la Sociedad Internacional

de Cefaleas (IHS)…………………………………………….…….9

Tabla 5. Criterios diagnósticos de la migraña según la IHS…………10

Tabla 6. Correlaciones de Pearson significativas…………...………..52

Tabla 7. Correlaciones de Pearson significativas……………...……..54

Tabla 8. Correlaciones de Pearson significativas…………………….56

Tabla 9. Comparación entre las variables en el grupo control y migraña

según sexo…………….………………………………………………58

Tabla 10. Comparación entre las variables en el grupo migraña con

aura y migraña sin aura según sexo………………………………..….62

Tabla 11. Estudio de comparación de medias entre el espesor de la

capa de fibras nerviosas de la retina (CFNR) y la duración de la

migraña con y sin aura……………………………………………..…65

Tabla 12. Distribución según sexo en los distintos grupos a estudio. .66

Tabla 13. Equivalente esférico en los distintos grupos………………68

Tabla 14. Longitud axial en los distintos grupos………………….…68

Tabla 15. Distribución de pacientes en tratamiento profiláctico en los

distintos grupos……………………………………………………….69

ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN…..….....……………………………………1

1.1 CONCEPTO DE LA CEFALEA EN LA INFANCIA.……...3

1 .2 EPIDEMIOLOGÍA………….....……………….…………...4

1.3 CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS EN LA

INFANCIA……………………………………………………………..4

1.4. ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA..………………………...5

1.5. MIGRAÑA………………………………………..…….......8

1.5.1 Epidemiología.……………....…………….………..8

1.5.2 Clasificación………………………....………….......9

1.5.3 Criterios diagnósticos…………………….……....10

1.5.4 Fisiopatología………………………..…………….12

1.5.5 Diferencias entre la migraña infantil y la del

adulto………………………………………………………………….18

1.5.6 Complicaciones de la migraña….…………………19

1.5.7 Tratamiento…….…………...……………………..20

1.5.8 Impacto en las estructuras del polo posterior………22

1.5.9 Diagnóstico del daño secundario………...…………23

2. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS………………….31

2.1. JUSTIFICACIÓN…………..….……….……………….....33

2.2. HIPÓTESIS…...……………………….…………………..35

2.3. OBJETIVOS…………..……………………………….......35

3. MATERIAL Y MÉTODOS….………………..…………….……..37

3.1. EXPLORACIONES REALIZADAS……………..……….39

3.2. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y

EXCLUSIÓN…………………………...……….................................40

3.2.1 Para casos.…………...……....………….…………40

3.2.2 Para controles……………………....………….......41

3.3. ANALISIS ESTADISTICO……….………………………41

3.4 EXPLORACIÓN CON 3D OCT 2000…………...………...42

4. RESULTADOS…………………...………………………...……...49

4.1. ANÁLISIS POR GRUPOS....………………………….…..51

4.1.1 Análisis del grupo con migraña con aura………......51

4.1.2 Análisis del grupo con migraña sin aura….……......53

4.1.3 Análisis del grupo control…..……………...………55

4.2 COMPARACIÓN ENTRE GRUPO CONTROL

Y GRUPO MIGRAÑA ………………………………………..57

4.2.1 Según sexo…………………………………....….....58

4.2.2 Longitud axial……………………………...............58

4.2.3 Grosor de la CFNR Peripapilar…………...………..59

4.3 COMPARACIÓN ENTRE GRUPO MIGRAÑA CON

AURA Y SIN AURA…………………………………………..61

4.3.1 Según sexo……………………………….……..…..61

4.3.2 Longitud axial……………………………………...62

4.3.3 Grosor de la CFNR Peripapilar…………………….62

4.4 ANÁLISIS POR SUBGRUPOS SEGÚN TIEMPO DE

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD……………………….64

4.4.1 Grosor de la CFNR Peripapilar……………….…....64

4.5 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO……66

5. DISCUSIÓN………………………………………..……………...70

6. CONCLUSIONES………………………………..……………......82

7. BIBLIOGRAFÍA………………………...…………..…………..…86

8. ANEXOS……………………………………………………..…..104

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina Introducción

con OCT en niños con migraña

1

1. INTRODUCCIÓN



3

1. INTRODUCCIÓN

1.1 CONCEPTO DE CEFALEA EN LA INFANCIA

La cefalea es un motivo de atención muy frecuente en la edad

pediátrica, originando entre el 1 y el 2% de las consultas de carácter

urgente.

El parénquima cerebral no duele, de modo que la cefalea se

origina por la activación de receptores nociceptivos situados en piel,

tejido celular subcutáneo, músculo, arterias extracraneales y algunas

partes de las intracraneales, periostio, duramadre, senos venosos

intracraneales, ojos, oídos, senos paranasales, nervios craneales y

cervicales los cuales recogen su sensación de dolor a través de sus

fibras sensibles.

El dolor puede estar causado por inflamación, tracción-

desplazamiento, contracción muscular, vasodilatación, irritación

meníngea, incremento de la presión intracraneal y/o alteración de las

proyecciones serotoninérgicas.



4

1.2 EPIDEMIOLOGÍA

Recientemente se ha observado un aumento de su prevalencia,

oscilando en nuestro medio entre el 37,9 y el 46,3%. Esta prevalencia

aumenta con la edad, pero ya es de un 14% antes de los 7 años (1–3).

1.3 CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS EN LA INFANCIA

El Comité de clasificación de las cefaleas de la International

Headache Society (IHS) propuso en 2013 su 3ª clasificación (4) cuyo

resumen se expone en la tabla I.

La IHS divide las cefaleas en dos grandes categorías: cefaleas

primarias (categorías 1-4), que incluyen migraña, cefalea tipo tensional,

cefaleas autonómicas trigeminales y otras cefaleas primarias; y las

cefaleas secundarias, atribuidas a otra patología (categorías 5-14). La

clasificación de la IHS es un paso importante en la codificación de las

cefaleas. Al no existir un marcador biológico para el diagnóstico de la

cefalea, la existencia de una clasificación con criterios exactos cobra

gran relevancia para el diagnóstico.

TABLA 1. Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas

(IHS)

1. Migraña.

1.1 Migraña sin aura.

1.2 Migraña con aura.

1.2.1 Aura típica con cefalea

migrañosa.

1.2.2 Aura típica con cefalea no

migrañosa.

1.2.3 Aura típica sin cefalea.

1.2.4 Migraña hemipléjica familiar.

1.2.5 Migraña hemipléjica

3.2 Hemicránea paroxística.

3.3 (SUNCT) Cefalea neurálgica,

unilateral, de corta duración, con

inyección conjuntival y lagrimeo.

3.4 Cefalalgia trigémino-autonómica

probable.

4. Otras cefaleas primarias.

4.1 Cefalea punzante primaria.

4.2 Cefalea tusígena primaria.

4.3 Cefalea por ejercicio primaria.



5

esporádica.

1.2.6 Migraña de tipo basilar.

1.3 Síndromes periódicos en la infancia

que frecuentemente son precursores

de migraña.

1.3.1 Vómitos cíclicos.

1.3.2 Migraña abdominal.

1.3.3 Vértigo paroxístico benigno de

la infancia.

1.4 Migraña retiniana.

1.5 Complicaciones de la migraña.

1.5.1 Migraña crónica.

1.5.2 Estado de mal migrañoso.

1.5.3 Aura persistente sin infarto.

1.5.4 Infarto migrañoso.

1.5.5 Crisis epiléptica desencadenada

por migraña.

1.6 Migraña probable.

1.6.1 Migraña sin aura probable.

1.6.2 Migraña con aura probable.

1.6.3 Migraña crónica probable.

2. Cefalea de tipo tensión (CT).

2.1 CT episódica infrecuente.

2.2 CT episódica frecuente.

2.3 CT crónica.

2.4 CT probable.

3. Cefalea en racimos y otras cefalalgias

trigéminoautonómicas.

3.1 Cefalea en racimos.

4.4 Cefalea asociada a la actividad

sexual primaria.

4.5 Cefalea apneica.

4.6 Cefalea en estallido (thunderclap)

primaria.

4.7 Hemicránea continúa.

4.8 Cefalea crónica desde el inicio.

5. Cefalea atribuida a traumatismo

craneal, cervical o ambos.

6. Cefalea atribuida a trastorno vascular

craneal o cervical.

7. Cefalea atribuida a trastorno

intracraneal no vascular.

8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su

supresión.

9. Cefalea atribuida a infección.

10. Cefalea atribuida a trastorno de la

homeostasis.

11. Cefalea o dolor facial atribuido a

trastorno del cráneo, cuello, ojos, oídos,

nariz, senos, dientes, boca u otras

estructuras faciales o craneales...

12. Cefalea atribuida a trastorno

psiquiátrico.

13. Neuralgias craneales y causas

centrales de dolor facial.

14. Otros tipos de cefalea, neuralgia

craneal y dolor facial central o primario.

1.4 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA

El diagnóstico de las cefaleas es fundamentalmente clínico,

siendo los exámenes complementarios, en la mayoría de las ocasiones,

innecesarios.

Las peculiaridades de la anamnesis pediátrica hacen necesaria

una sistemática y exhaustiva aplicación de la misma, que requerirá de

reevaluaciones de las listas de criterios diagnósticos en visitas

sucesivas.



6

En la anamnesis deben obtenerse datos acerca de los antecedentes

familiares y personales de cefalea, así como las características de la

misma cuyo resumen se expone en la tabla 2.

TABLA 2. Anamnesis en un niño con cefalea

A. Antecedentes familiares de cefalea y tipo de la misma.

B. Antecedentes personales de vómitos y dolores abdominales cíclicos, vértigos

paroxísticos recurrentes, “mareos”, fiebre recurrente y epilepsia.

C. Características de la cefalea:

Localización (holo o hemicraneal, zona craneal).

Tipo (pulsátil, pungitiva opresiva, irradiaciones).

Tiempo de evolución (< mes, 1-3 meses, 3-12 meses, >1 año).

Periodicidad (aguda episódica, aguda intermitente, crónica imprecisa).

Existencia o no de aura, frecuencia y tipo de la misma.

Síntomas acompañantes y tempo en el curso de la cefalea (prodrómicos,

fase aguda, postcríticos).

Ritmo horario y relación con ritmos biológicos.

Frecuencia y duración del episodio.

Factores desencadenantes eventuales.

La exploración física neurológica específica, debe

complementarse con la general e incluir la toma de la tensión arterial, la

auscultación intracraneal y el examen del fondo de ojo.

Los exámenes complementarios rara vez están indicados, salvo

en algunos casos, y ante la presencia de síntomas o signos de alarma,

para descartar que se trate de una cefalea secundaria (Tabla 3) (3). No

está indicada la realización sistemática de pruebas de neuroimagen a

niños con cefalea recurrente en los que la historia clínica no indique

datos de alarma y la exploración neurológica sea normal (nivel II y III,

grado B) (5).



7

TABLA 3. Signos sospechosos de proceso expansivo y/o hipertesión

intracraneal

A. Datos referidos

Cambio en un patrón de cefalea previo.

Inicio de una cefalea frecuente en un paciente que no solía tener.

Cefalea que despierta al paciente frecuentemente durante el sueño

Cefalea diaria por las mañanas

Vómitos sin causa evidente, sobre todo si no coinciden con la cefalea.

Crisis epilépticas.

Cambio de carácter o disminución del rendimiento en la escuela.

Retardo en el crecimiento ponderostatural.

Edad inferior a 5 años.

Megacefalia.

Síntomas neurológicos durante un episodio de migraña (excluida el aura).

Cefalea unilateral, siempre en el mismo lado.

Cefalea de cualquier tipo que no mejora después de una primera visita.

B. Datos de la exploración

Signos neurológicos persistentes.

Alteración en la exploración neurológica.

Síntomas visuales persistentes.

Edema de papila.

Manchas hipocrómicas o café con leche.



8

1.5 MIGRAÑA

1.5.1 Epidemiología

Es la causa más frecuente de cefalea aguda recurrente en la

infancia y adolescencia. La prevalencia aumenta con la edad, desde el

1,2-3,2% en edad preescolar (menores de siete años), el 4-11% en niños

entre 7 y 11 años, y hasta el 8-20% en los adolescentes (6). La edad

media de inicio es a los 7,2 años en niños y 10,9 en niñas.

Algunos defienden que en la práctica clínica se podría considerar

como migraña cualquier cefalea recurrente paroxística entre cuyos

intervalos el niño esté totalmente libre de síntomas de cefalea y pueda

llevar a cabo una vida completamente normal, siempre y cuando se

hayan excluido otras causas (7). En los niños pequeños la migraña

predomina en el sexo masculino, pero la relación se invierte en los

mayores de 12 años (8). Se encuentran antecedentes familiares de

migraña en el 70-85% de los pacientes (9), y hasta el 80-85% sufre una

migraña sin aura (10).

La migraña crónica, aquella que ocurre al menos 15 días por mes

durante al menos tres meses, afecta aproximadamente del uno al dos

por ciento de adolescentes entre 12 y 17 años y a menos del uno por

ciento de los niños en edad escolar de 5 a 12 años (11,12). La migraña

crónica se asocia con más absentismo escolar y peor rendimiento

académico. Los niños procedentes de familias de bajo nivel

socioeconómico tienen mayor riesgo de desarrollar migraña crónica

(12).



9

1.5.2 Clasificación

En la infancia existen todas estas formas de migraña, y hay que

conocer además la existencia de una serie de síndromes que

clásicamente han sido considerados como precursores de migraña

(Tabla 4).

La migraña sin aura o con aura típica no suele ofrecer dudas

diagnósticas y no precisa, por tanto, exámenes complementarios.

Algunas migrañas con aura no típica pueden diferenciarse de la

epilepsia por la clínica, y en caso de duda puede ser útil la realización

de un electroencefalograma (EEG).

Los casos de migraña con aura prolongada o aura sin cefalea

requieren valoración por neuropediatría y en ocasiones pruebas de

imagen.

TABLA 4. Clasificación de la migraña según la Sociedad

Internacional de Cefaleas (IHS)

1. Migraña sin aura.

2 Migraña con aura.

2.2.1 Aura típica con cefalea migrañosa.

2.2.2 Aura típica con cefalea no migrañosa.

2.2.3 Aura típica sin cefalea.

2.2.4 Migraña hemipléjica familiar.

2.2.5 Migraña hemipléjica esporádica.

2.2.6 Migraña de tipo basilar.

3. Síndromes periódicos en la infancia que frecuentemente son precursores de migraña.

3.3.1 Vómitos cíclicos.

3.3.2 Migraña abdominal.

3.3.3 Vértigo paroxístico benigno de la infancia.

4. Migraña retiniana

5. Complicaciones de la migraña.



10

5.5.1 Migraña crónica.

5.5.2 Estado de mal migrañoso.

5.5.3 Aura persistente sin infarto.

5.5.4 Infarto migrañoso.

5.5.5 Crisis epiléptica desencadenada por migraña.

1.6 Migraña probable.

1.6.1 Migraña sin aura probable.

1.6.2 Migraña con aura probable.

1.6.3 Migraña crónica probable.

1.5.3 Criterios diagnósticos

Actualmente, la mayoría de autores acepta los criterios de la IHS

(4) por ser muy específicos en el diagnóstico, sobre todo desde la

adopción de las modificaciones para su empleo en la población infantil

(tabla 5) (13,14). Así desde entonces se admite que la duración puede

ser de 1 hora, o incluso de media hora (aunque la evidencia de una

duración inferior a 2 horas, en niños con crisis no tratadas, debe

corroborarse en estudios prospectivos), que la localización sea bilateral

y que la fotofobia y la sonofobia puedan deducirse de la conducta del

niño durante la crisis, en el caso de la migraña.

TABLA 5. Criterios diagnósticos de la migraña según la IHS

1. Migraña sin aura.

A. Al menos 5 episodios que cumplan B, C y D. (Se requiere 5 porque si no

puede ser difícil distinguir una migraña sin aura de un a cefalea tensional episódica

infrecuente, aunque si por los demás criterios parece una migraña, la clasificaremos de

“migraña probable”).

B. Episodios de cefalea duran de 4 a 72 horas. (En los niños se acepta duración

mínima de 2 horas, o más raramente de 1 hora).

C. La cefalea tiene al menos 2 de las siguientes características:



11

Unilateral (en niños hasta la adolescencia se acepta que es casi siempre

bilateral, generalmente frontotemporal; la localización occipital,

unilateral o bilateral, es rara y debe hacer sospechar lesión estructural).

Pulsátil (muchas veces difícil de determinar en niños).

Intensidad de moderada a severa (incapacitante, interfiere la actividad

habitual).

Se agrava con la actividad física habitual.

D. Durante la cefalea al menos una de las siguientes:

Náuseas y/o vómitos.

Fotofobia y sonofobia (en niños pueden ser inferidos por su

comportamiento).

E. No atribuido a otro trastorno. (La anamnesis y la exploración física general y

neurológica no sugieren cefalea secundaria o sí lo sugerían pero ha sido descartada por

las investigaciones complementarias adecuadas).

2 Migraña con aura.

A. Al menos 2 episodios que cumplan B, C y D.

B. El aura consiste en 1 ó más de los siguientes síntomas pero se excluye la

debilidad motora:

Síntomas visuales completamente reversibles caracterizados por

hallazgos positivos (líneas, manchas, luces centelleantes, etc.) y/o

negativos (visión borrosa, escotomas, etc.). También se incluye

distorsiones del tamaño (micropsias, macropsias) y de la forma

(metamorfopsias).

Síntomas sensitivos completamente reversibles caracterizados por

hallazgos positivos (parestesias) y/o negativos (hipoestesias).

Síntomas disfásicos completamente reversibles.

C. Al menos 2 de los siguientes:

Síntomas visuales homónimos y síntomas sensitivos unilaterales.



12

Uno de los síntomas del aura se desarrolla gradualmente en 5 minutos

o más y/o diferentes síntomas del aura ocurren en sucesión de 5

minutos o más.

Cada síntoma dura desde 5 hasta 60 minutos.

D. La cefalea se inicia durante el aura o a continuación pero dentro de los

siguientes 60 minutos.

La mayoría de pacientes con migrañas con aura presenta también

episodios sin aura. Más raramente, puede ocurrir que un paciente

presente un aura no seguida de cefalea (“aura típica sin cefalea”).

Cuando esto ocurre, o cuando el aura no es típica (en sus características

o en su duración, demasiado breve o, más frecuentemente, demasiado

prolongada), se debe descartar otras posibilidades diagnósticas, del tipo

accidente vascular cerebral (muy raros en la infancia) o más

frecuentemente epilepsia. En estos casos, un EEG o incluso una prueba

de imagen (TC o RM cerebral) pueden ser necesarios para el

diagnóstico diferencial.

1.5.4 Fisiopatología

No existen estudios específicos que diferencien los aspectos

fisiopatológicos de la migraña entre la infancia y la edad adulta.

Actualmente se considera que la migraña es un síndrome heterogéneo

con un importante componente genético en el que influyen otros

factores exógenos y endógenos con distintos cambios bioquímicos (15).

Todavía no se ha llegado a ninguna hipótesis única que explique

todos los fenómenos que ocurren en la migraña. La una vez popular



13

teoría vascular clásica, considera la vasoconstricción de los vasos

intracerebrales responsable de los síntomas negativos que ocurren en el

aura, y a la vasodilatación del dolor que sería transmitido por fibras

nociceptivas de las arterias intracraneales. En pacientes con ataques

espontáneos de migraña a los que se les hicieron pruebas de imagen

con angiografía por resonancia magnética, no se encontró

vasodilatación extracraneal y solo de forma mínima a nivel intracraneal

(16). El tratamiento eficaz mediante sumatriptán de los ataques no

causó vasoconstricción intracraneal. La naturaleza pulsátil del dolor de

cabeza no representa una percepción del propio pulso arterial, ya que el

ritmo del dolor pulsátil y el del pulso arterial son distintos y no están

sincronizados (17). Una alteración a nivel central del procesamiento

nociceptivo podría estar detrás del carácter pulsátil de la cefalea de la

migraña.

Parece que el mecanismo es una disfunción neuronal primaria

que lleva a un aumento de la sensibilidad a un amplio rango de

estímulos (4). Por otra parte, una predisposición genética puede hacer a

algunos individuos susceptibles a un ataque agudo de migraña,

dependiendo del equilibrio entre excitación e inhibición a varios niveles

del sistema nervioso central (18,19). Probablemente tanto los factores

genético como ambientales sean importantes (20).

Se cree que ocurre un evento primario en el tronco del encéfalo

afectando a las proyecciones difusas desde el locus ceruleus a otras

partes del cerebro, como son: el área ventral lateral de la sustancia gris

periacueductal, el núcleo magno del rafe (21,22) y el núcleo salivatorio

superior, el cual permite una conexión refleja entre el trigémino y la

vasculatura craneal a través del ganglio esfenopalatino, que provee



14

inervación parasimpática al cráneo (21,23,24). Esto causa un reflejo

trigémino vascular inestable, y permite una descarga excesiva por parte

del núcleo espinal del nervio trigémino y el núcleo talámico basal. El

rol del tronco del encéfalo fue respaldado por un estudio en el que se

utilizó la tomografía por emisión de positrones para examinar los

cambios en el flujo regional cerebral como índice de la actividad

neuronal en el cerebro durante los ataques espontáneos de migraña

(18). Durante los ataques, el aumento del flujo sanguíneo se encontró

en los hemisferios cerebrales, en el cingulado, en el córtex de

asociación auditivo y visual y en el tronco del encéfalo. Sin embargo,

solo la activación de este último persistía después de la inyección de

sumatriptán que había inducido un alivio completo de la cefalea,

fonofobia y fotofobia. Estos hallazgos apoyan la idea de que la

patogénesis de la migraña está relacionada con el desequilibrio entre la

actividad entre el tronco del encéfalo y otras áreas.

La activación antidrómica de las fibras aferentes del nervio

trigémino da lugar a la liberación de sustancia P, péptido relacionado

con el gen de la calcitonina (CGRP), y otros polipéptidos vasoactivos

que causan dolor y vasodilatación en modelos experimentales, y llevan

a la secuencia de eventos etiquetada como “inflamación neurogénica”

Las proyecciones del locus ceruleus al córtex cerebral podrían iniciar la

hipoperfusión y la depresión cortical propagada (DCP), que pueden

explicar el fenómeno del aura (25) (Figura 1.5.4-1).

Gupta y colaboradores han establecido una relación causal entre

el aura y la cefalea demostrando la evidencia de que la DCP, una onda

de despolarización neuronal que se propaga a través del córtex y se cree

que es responsable del aura, activa a los nervios aferentes que, a través



15

Figura 1.5.4-1 Teoría vascular. SNC: sistema nervioso central. CGRP: péptido relacionado

con el gen de la calcitonina. VIP: polipéptido intestinal vasoactivo. VSD: vasodilatación.

de los mecanismos reflejos centrales y periféricos, causa cambios

inflamatorios en las meninges sensibles al dolor que generan el dolor de

cabeza (26).

Kaube y colaboradores también han reportado la sensibilización

temporal de las neuronas trigeminales centrales durante los ataques

agudos de migraña (27).

La DCP es una onda de despolarización neuronal y glial que se

autopropaga y se extiende a través del córtex cerebral. Se cree que es la

responsable del aura (28). Activa los nervios trigéminos aferentes



16

alterando la permeabilidad de la barrera hematoencefálica con la

activación y regulación de la matriz metaloproteinasa (MMP) (29).

La activación de las aferentes trigeminales por la DCP podría

contribuir a la cefalea de la migraña a través de mecanismos reflejos

centrales y periféricos (26).

Rol de la serotonina

La serotonina (liberada del núcleo serotoninérgico del tronco del

encéfalo) podría jugar también un importante rol en la patogénesis de la

migraña, probablemente mediado por su rol en las vías de control

central del dolor, y a través de las proyecciones corticales cerebrales del

núcleo serotoninérgico del tronco del encéfalo (30). El mecanismo

exacto de la acción de la serotonina no está claro. Se ha notificado una

disminución de la función serotoninérgica durante los ataques agudos

de migraña en adultos, resultando en la vasodilatación de los vasos

craneales y la sensibilización de las aferentes meníngeas del nervio

trigémino (31). Entre ataques, los pacientes que tienen migraña sin aura

parecen tener una síntesis de serotonina aumentada (32).

Los fármacos antimigrañosos profilácticos podrían actuar

centralmente modulando las redes neuronales serotoninérgicas (33),

mientras que la medicación abortiva de las crisis como los triptanes

elimina los ataques de migraña a través de la actividad sobre ciertos

receptores de serotonina (34). Los fármacos beta bloqueantes usados

para la profilaxis de la migraña podrían regular la generación de la

migraña a través del receptor de la serotonina (32).



17

Rol del CGRP

Se cree que el péptido relacionado con el gen de la calcitonina

(CGRP) juega un rol central en la fisiopatología de la migraña. Se trata

de un neuropéptido de 37 aminoácidos que se expresa en los ganglios

de los nervios trigeminales y es abundante en los nervios durales (35–

37).

Está involucrado en la señalización del dolor tanto en el sistema

nervioso periférico como central (38,39). Una infusión de CGRP puede

desencadenar un ataque de migraña en estos pacientes (40). Se ha

reportado un aumento en los niveles de este durante los ataques de

migraña tanto en niños como adultos (39,41), mayores en adultos con

migraña crónica en comparación con aquellos que tienen migraña

episódica (42). Un nivel elevado de CGRP durante la migraña aguda

podría predecir la respuesta a los triptanes (43).

Después de la administración de sumatriptán (agonista del

receptor de serotonina 1B/1D) en pacientes con migraña los niveles

elevados de CGRP se normalizaron (40), sugiriendo que los triptanes

podrían actuar en el control de la migraña al menos en parte reduciendo

los niveles de CGRP.

Se están desarrollando anticuerpos monoclonales contra CGRP y

han mostrado resultados prometedores en estudios para el tratamiento

preventivo de la migraña en adultos (44,45).

“Shunt” cardiaco derecha a izquierda

Algunos estudios en adultos (46–48) y en niños (49,50) han

sugerido que la migraña con aura está asociada con “shunts” cardíacos

derecha izquierda, normalmente en el marco de un foramen oval



18

permeable o, mucho menos a menudo, un defecto septal auricular.

Puede ser simplemente que esto sea una asociación sin relación causal,

ya que no hay evidencia de que el cierre de un foramen oval permeable

o defecto septal auricular sea un tratamiento efectivo para la migraña.

1.5.5 Diferencias clínicas entre la migraña infantil y del adulto

La migraña sin aura en el niño y en el adolescente tiene algunas

características que la diferencian de la del adulto. Por ejemplo, la

duración de las crisis puede ser bastante menor. Además, a los niños

más pequeños les cuesta explicar la calidad pulsátil de las crisis, y la

cefalea se localiza frecuentemente en la región bifrontal, bitemporal o

retrorbitaria. Por lo demás, es similar a la del adulto: el dolor es

moderado o intenso y empeora con el ejercicio físico. Durante la crisis,

el niño suele estar pálido y quieto, y prefiere estar solo. Los síntomas

asociados más comunes son: pérdida de apetito, náuseas y vómitos, e

sonofobia e intolerancia a la actividad física. En ocasiones también

refieren sensación de inestabilidad y dolor abdominal o en los

miembros. La crisis se alivia con frecuencia con el sueño. A menudo

los padres acaban reconociendo los síntomas prodrómicos que preceden

a la cefalea de forma más o menos estereotipada: sensación de hambre

o sed, bostezos, inquietud, somnolencia, fatiga, tristeza, euforia,

irritabilidad, hipersensibilidad a la luz o al sonido, contractura muscular

cervical, sensación de frío, polaquiuria, retención de líquidos, diarrea o

estreñimiento, no necesariamente por este orden.

En los casos que presentan una migraña con aura, el niño y los

padres suelen angustiarse, por lo que a menudo es un motivo de



19

consulta urgente. Al igual que ocurre con la migraña sin aura, existe un

leve predominio de los niños sobre las niñas, que se iguala a partir de

los 11 años y posteriormente se invierte (51).

1.5.6 Complicaciones de la migraña

Status migrañoso.

Es un cuadro de cefalea de características migrañosas que tiene

una duración superior a 72 horas a pesar del tratamiento. Puede haber

episodios asintomáticos de duración inferior a 4 horas. Suele asociarse

con el uso prolongado de fármacos.

Infarto migrañoso (IM).

Se define como uno o más síntomas de aura migrañosa no

completamente reversible en el plazo de 7 días, asociado a

confirmación de infarto cerebral por técnicas de neuroimagen (4).

En las últimas dos décadas, las técnicas de neuroimagen

funcional han hecho avanzar nuestra comprensión de cómo se altera la

función cerebral de los migrañosos. Métodos como la tomografía por

emisión de positrones (TEP) y la resonancia nuclear magnética (RNM)

permiten estudiar tanto la estructura del cerebro como la función

cerebral.

Siendo esta una complicación infrecuente, sólo un estudio ha

evaluado la incidencia de IM siguiendo estrictamente la definición de la

IHS (52). En este estudio se vio que la incidencia de IM es del 0,5% de

todos los ictus en todos los grupos de edad, pero asciende al 10-14% si

consideramos sólo los ictus en sujetos menores de 45 años. A pesar de



20

que hay casos descritos de infarto cerebral que han ocurrido durante un

ataque de migraña sin aura (53–55), la IHC-II confirmó el IM como

una complicación sólo de la migraña con aura.

El fenotipo clásico del sujeto con IM es el de una mujer < 45 años

con migraña con aura, que suele tener asociados otros factores de

riesgo vascular (tabaquismo y consumo de anticonceptivos orales) y en

los que se afecta especialmente el territorio posterior (53). El tamaño

del infarto es moderado o pequeño (< 3cm de diámetro máximo) y

suele haber una buena recuperación funcional.

1.5.7 Tratamiento

El tratamiento de la migraña infantil ha de ser individualizado,

previa evaluación del grado de incapacidad que produce la cefalea y de

los síntomas asociados. Se puede diseñar un abordaje terapéutico que

incluye tres fases bien diferenciadas:

1. Identificación de los factores que puedan desencadenar las

crisis dolorosas para proceder a su modificación o a su supresión.

2. Tratamiento de la fase aguda del dolor.

3. Prevención de la recurrencia de las crisis de cefaleas.

Desgraciadamente, la bibliografía sobre el tratamiento de la

migraña infantil se caracteriza por la escasez de datos controlados (56).

En cuanto al tratamiento de las crisis agudas de cefalea,

tradicionalmente se recomiendan como primera línea terapéutica los

analgésicos y antinflamatorios no esteroideos (AINE): ácido

acetilsalicílico, paracetamol, ibuprofeno y naproxeno. Tanto ibuprofeno



21

(7,5-10 mg/kg) como paracetamol (15 mg/kg) han demostrado ser

eficaces y seguros (nivel I, grado A) (4).

El sumatriptán es el único agonista serotoninérgico que ha

demostrado su eficacia en el tratamiento de niños y adolescentes (57)

(nivel I, grado A), aunque no presenta beneficios con la dosis oral de 50

y 100 mg (58). Es el único fármaco en España con esta indicación en

adolescentes (a partir de los 12 años) en su presentación intranasal (10

mg). Su perfil de seguridad es comparable al de placebo. Con respecto

a su fórmula subcutánea, únicamente hay evidencia de nivel IV con

respecto a su efectividad. El resto de triptanes no han demostrado

eficacia en los estudios de nivel I en los niños y adolescentes.

En cuanto al tratamiento preventivo, las indicaciones no varían

con respecto al adulto, pero las evidencias de que se dispone sobre la

eficacia y la tolerabilidad de los fármacos preventivos de la migraña en

los niños y adolescentes son aún más limitadas que las del tratamiento

agudo (59). Las medidas no farmacológicas incluyen evitar la

exposición a factores desencadenantes y la adopción de un ritmo de

vida regular en cuanto a comidas, ejercicio y sueño. El 25- 40% de los

niños con migraña padece alguna alteración del sueño (13). Es de vital

importancia la labor educativa del paciente y sus familiares, así como la

concienciación sobre el riesgo de abuso de la medicación (se ha

descrito la cefalea por abuso de varios analgésicos: AINE, analgésicos

narcóticos y ergotaminas (60)).

La flunarizina (5-10 mg/24 h) es el único fármaco que ha

demostrado su eficacia en un estudio de clase I (61). También el

topiramato ha demostrado su eficacia en un estudio piloto controlado

(nivel II, grado B) (62). Sin embargo, la evidencia es insuficiente (nivel



22

IV) para determinar la eficacia de ciproheptadina, amitriptilina,

valproato sódico o levetiracetam en la prevención de la migraña

pediátrica, a pesar del amplio uso de los 3 primeros. Las evidencias con

respecto a la trazodona son contradictorias (nivel II). La clonidina

(nivel II), pizotifeno (nivel I) y nimodipino (nivel I) no demostraron su

superioridad respecto a placebo (2,63–65).

En cuanto al pronóstico, cabe resaltar que el curso de la migraña

suele ser de recurrencias y remisiones, y es muy difícil pronosticar la

evolución de un paciente en concreto. Los estudios longitudinales son

escasos en la bibliografía publicada. Durante la pubertad hasta el 62%

de los niños entró en remisión durante al menos 2 años, de los que

aproximadamente el 33% recuperó un ritmo regular de crisis después

de una media de 6 años de estar asintomáticos. El 60% del total de los

pacientes seguía teniendo crisis después de 30 años, y el 22% no tuvo

en ningún momento un año libre de crisis (66).

1.5.8 Impacto en las estructuras del polo posterior ocular

En la migraña se produce de forma episódica la activación y

sensibilización del sistema trigémino vascular (STGV). Se cree que

este juega un rol integral en la regulación del tono vascular y en la

transmisión de las señales dolorosas. Está formado por el nervio

trigémino y las fibras nerviosas que inervan la red de vasos meníngeos

extra e intracraneales y el tronco del encéfalo. Por otra parte, las

terminaciones nerviosas periféricas del STGV también se localizan en

tejidos blandos extracraneales como a nivel ocular y en las arterias,

además de estructuras intracraneales. La activación del STGV estimula



23

la liberación de neurotransmisores vasoactivos desde las terminaciones

periféricas del nervio trigémino que causan cambios vasculares e

inflamatorios asociados al dolor de la migraña. Es posible que no solo

la hiperperfusión sino también la hipoperfusión en pacientes con

migraña pueda afectar a otras áreas aparte del cerebro, incluyendo la

retina y la coroides (67–72).

Aunque la vasoconstricción de los vasos sanguíneos cerebrales y

retinianos es un fenómeno transitorio, la naturaleza crónica de la

migraña podría causar alteraciones estructurales y funcionales

permanentes en el cerebro además de en la retina y la coroides. La

presencia de vasculatura retiniana y coroidea normal tanto a nivel

estructural como funcional es esencial para la función de la retina, de

modo que un volumen sanguíneo coroideo anómalo y/o un flujo

comprometido pueden dar lugar a una disfunción y muerte de los

fotorreceptores dando lugar a alteraciones visuales campimétricas

lentamente progresivas (73).

A pesar de esto, existen pocos estudios, todos ellos realizados en

adultos, que evalúen si la retina y la coroides están alteradas en los

pacientes con migraña. Dada la importancia de detectar este efecto, se

han utilizado las siguientes técnicas para su estudio.

1.5.9 Diagnóstico del daño secundario

Daño funcional

Ecografía Doppler a Color

A pesar de que la fisiopatología de la migraña siga sin

esclarecerse totalmente, se considera que es una enfermedad



24

neurovascular en la que se produce una alteración del flujo vascular,

causando dolor y activación nerviosa (74). Aunque la migraña y la

isquemia cerebral han sido relacionadas durante décadas (75) no fue

hasta 2003 cuando Kara et al (76) demostraron la asociación entre la

migraña y la alteración del flujo sanguíneo retrobulbar.

Usando ecografía Doppler a color midieron un aumento del

índice de resistencia y en el índice pulsatibilidad en la arteria central de

la retina y en las arterias ciliares posteriores durante los periodos libres

de cefalea en los pacientes con migraña en comparación con los

controles.

Perimetría

Lewis y colaboradores (77) realizaron en 1989 uno de los

primeros estudios que señala anomalías campimétricas en el campo

visual de pacientes con migraña.

Se ha descrito que aproximadamente un tercio de los pacientes

con migraña tiene alteraciones en el campo visual en el período

intercrítico, principalmente en forma de depresión de la sensibilidad

generalizada más que local. Estas alteraciones campimétricas son

lentamente progresivas y se suelen observar en adultos siendo muy

infrecuentes en la infancia (77–79).

Aunque los síntomas visuales de la migraña representan una

excitabilidad cortical, los defectos en el campo visual observados en

pacientes con migraña pueden ser unilaterales y no homónimos. Se ha

postulado que el vasoespasmo cerebral asociado con la migraña podría

llevar a la muerte de las células ganglionares por el compromiso en la



25

perfusión ocular de la cabeza del nervio óptico, aunque no ha sido

demostrado (80).

McKendrick & Badcock (81) describieron que los defectos

campimétricos en muchos casos estaban presentes 1 semana después

del ataque. Por tanto, estas alteraciones no son una consecuencia

residual del aura visual porque patrones similares de estos déficits

fueron observados tanto en los grupos de migraña como sin aura, pero

podría ser explicado por las alteraciones estructurales en la capa de

fibras nerviosas de la retina (CFNR).

Daño anatómico

La técnica utilizada para inferir el daño anatómico en pacientes

adultos con migraña es la OCT (80,82–88).

Tomografía de coherencia óptica

La OCT (Optical Coherence Tomography) introducida en 1991

por Huang y colaboradores (89) e incluida en la práctica clínica en

1995 (90) es una técnica de diagnóstico por imagen no invasiva que

realiza medidas in vivo de la papila y de la CFNR por lo que es

empleada en el diagnóstico y seguimiento de múltiples patologías

oftalmológicas.

La OCT basada en técnicas de imagen puede ser dividida en dos

clases: Time Domain OCT (TD-OCT) y Spectral Domain OCT (SOCT)

(Figura 2).

La OCT usa como fuente de luz un diodo superluminiscente y se

basa en los principios de la interferometría de baja coherencia, un



26

Figura 1.5.9-1. Esquema de TD-OCT y

SD-OCT

principio análogo al ultrasonido, pero en lugar de ondas acústicas

utiliza ondas electromagnéticas de tipo luz (90). La luz de diodo de baja

coherencia es dirigida hacia un espejo parcialmente reflectante, a través

del cual se generan dos haces, el de medida y el de referencia. El haz de

medida es dirigido directamente hacia el ojo y el haz de referencia es

dirigido a un espejo situado a una distancia conocida. Así, se genera

una franja de interferencia que se forma por la combinación del reflejo

de la luz del espejo de referencia y del que viene de la muestra. El

interferómetro de la OCT detecta, recopila, procesa y almacena

electrónicamente los patrones de retardo del tiempo de los ecos

luminosos y la intensidad de la reflectividad procedentes de la retina

para construir una imagen bidimensional y transversal (tomografía) de

la anatomía retiniana (89).



27

Cada capa de la retina tiene diferentes propiedades de

reflectividad y se presenta en diferente escala de colores en la pantalla.

La capa de las fibras nerviosas y el epitelio pigmentario de la retina

presentan la mayor reflectividad y aparecen en rojo en la pantalla. Otras

capas, como las internas de la retina y los fotorreceptores tienen menos

reflectividad y aparecen de color verde y azul, respectivamente. La luz

reflejada desde el tejido se combina con la luz que regresa del espejo de

referencia, y el fotodiodo detecta la señal interferométrica resultante.

Debido a la naturaleza de la lenta mecánica en la velocidad de

movimiento del TD-OCT el tiempo del barrido sea muy lento. El

SOCT comparada con la técnica convencional TD-OCT, puede obtener

una mayor resolución y velocidad de la imagen (91). A diferencia del

TD-OCT donde las medidas de distancias y amplitudes de reflexión se

realizan en función del tiempo, el SOCT se basa en medidas de la

frecuencia de la onda reflejada, denominadas espectrales (92). Con esta

nueva técnica se mejora en la relación señal ruido y se reduce hasta

llegar a eliminar los artefactos de la imagen. Además al presentar

mayor velocidad, se adquieren muchos más cortes y se crea una imagen

tridimensional de las estructuras de la retina (93–95). Esto representa

una clara ventaja frente a los cortes radiales que realiza el TD-OCT ya

que el barrido controla todas las zonas en detalle y no permite que

ninguna quede fuera de la misma, hecho que ocurre en el caso de los

cortes radiales. Por tanto supone una gran ayuda en la exploración y

diagnóstico de patología retiniana en pacientes pediátricos dado que la

obtención de imágenes se realiza de forma sencilla, no invasiva y, sobre

todo, rápida lo que reduce el tiempo de colaboración del paciente.



28

El primer modelo de OCT en ser comercializado fue el OCT1®

(Carl Zeiss Meditec; Humphrey Division, Dublin, California, USA) que

tenía una resolución axial de 15μm y una velocidad de escaneo de 100

escaneos por segundo. En 2002 se introdujo el StratusOCT® (Carl

Zeiss Meditec, Dublín, CA) con una resolución axial de 10μm y una

velocidad de escaneo de 400 escaneos por segundo. A partir de 2004

han aparecido nuevas versiones de OCT como el CirrusOCT® (Carl

Zeiss, Meditec,Inc) que emplean la tecnología de dominio espectral

antes descrita. Estos nuevos aparatos tienen una mayor resolución axial

(5μm) y mayor velocidad de escaneo (27000 escaneos por segundo)

que las OCT anteriores, lo que nos permite obtener más información en

menos tiempo.

Existe una excelente correlación entre histología y la exploración

con OCT (96). Numerosos estudios han establecido su validez como

método de medida de la CFNR por su alta reproducibilidad y

repetibilidad (97–101).

La OCT se ha empleado de forma extensa en el glaucoma y otras

neuropatías. Se ha demostrado que la pérdida de la CFNR que se

produce en el glaucoma puede ser monitorizada con un niveles de

sensibilidad y especificidad superiores al 80% y 90%, respectivamente

(98), (102–104).

Este parámetro puede ser utilizado como un índice para evaluar el

daño a nivel de las células ganglionares y de las fibras nerviosas de la

retina.

Aunque la utilización de la OCT en el campo de la neuro-

oftalmología está ampliamente extendida para la detección, medición y



29

monitorización de la pérdida de CFNR en múltiples patologías del

nervio óptico (105), no es hasta 2008 cuando Martínez y colaboradores

(80) estudiaron y cuantificaron la CFNR mediante OCT en pacientes

con migraña. Estos autores encontraron que el grosor medio de la

CFNR en pacientes con migraña era similar a la de los individuos

sanos, excepto en el cuadrante temporal de la CFNR que resultó estar

adelgazado.

Sin embargo, el primer estudio en el que se midió la CFNR en

pacientes con migraña fue realizado por Tan y colaboradores (87) en

2005, en el que evaluaron a 39 pacientes con migraña con escáner

polarimetría láser (Nerve Fiber Analyzer, GDx VCC:5.3.3; Laser

Diagnostic Technologies, San Diego, CA, USA) concluyendo que el

espesor de la CFNR no estaba afectado en comparación con el grupo

control. Sin embargo, estos resultados no son comparables con estudios

realizados posteriormente con OCT al no haberse utilizado el mismo

método de análisis de la CFNR.

La aparición de la OCT de nueva generación ha permitido

estudiar de una forma más detallada la anatomía del disco óptico al

permitir la visualización de estructuras pequeñas como la membrana de

Bruch, la unión de los segmentos interno y externo de los

fotorreceptores y la coroides (106). Se ha visto que en pacientes con

migraña no solo existe una disminución en el espesor de la CFNR, sino

también de la capa de células ganglionares y coroides (88,107).

Es importante evaluar la pérdida de CFNR en pacientes con

migraña, por una parte, por la distorsión que provoca en la morfología

del disco óptico dificultando su evaluación, y por otra porque se ha



30

visto que puede producir defectos campimétricos en un tercio de estos

(77,78).

A día de hoy, no existe ningún trabajo que estudie y cuantifique

la CFNR en áreas peripapilares mediante OCT en pacientes pediátricos

con migraña. Por esta razón se realizará la comparación de la CFNR

peripapilar de estos pacientes con un grupo control de niños sanos, sin

patología ocular conocida, determinando así la magnitud del daño de la

CFNR.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina Justificación, hipótesis y objetivos


31

2. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS



33

2. JUSTIFICACIÓN, HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

2.1 JUSTIFICACIÓN

La migraña es la principal causa de cefalea aguda recurrente en

la infancia y adolescencia. Ocasiona consultas frecuentes y tiene

repercusión en la vida escolar y social tanto en el niño como en su

familia.

La prevalencia aumenta con la edad, desde el 1,2-3,2% en edad

preescolar (menores de 7 años), el 4-11% en niños entre 7 y 11 años, y

hasta el 8-20% en los adolescentes (6). La edad media de inicio es 7,2

años en niños y 10,9 años en niñas.

La migraña es un tipo de cefalea primaria de tipo recurrente. Se

clasifica clínicamente en dos grupos: con aura y sin aura. La principal

diferencia entre ambas radica en unos síntomas neurológicos

reversibles llamados aura que aparecen en la migraña “clásica”. En esta

se manifiestan, por ejemplo, síntomas visuales como escotomas

centelleantes o pérdida del campo visual.



34

Entre los diferentes mecanismos involucrados en la génesis del

dolor el sistema neurovascular es uno de los más importantes. En la

migraña se produce de forma episódica la activación y sensibilización

del sistema trigémino vascular (STGV). Se cree que este juega un rol

integral en la regulación del tono vascular y en la transmisión de las

señales dolorosas. Este sistema consiste en el nervio trigémino y las

fibras nerviosas que inervan la red de vasos meníngeos extra e

intracraneales y el tronco del encéfalo. Por otra parte, las terminaciones

nerviosas periféricas del STGV también se localizan en tejidos blandos

extracraneales como a nivel ocular y en las arterias, además de

estructuras intracraneales. La activación del STGV estimula la

liberación de neurotransmisores vasoactivos desde las terminaciones

periféricas del nervio trigémino que causan cambios vasculares e

inflamatorios asociados al dolor de la migraña. Es posible que no solo

la hiperperfusión sino también la hipoperfusión en pacientes con

migraña pueda afectar a otras áreas aparte del cerebro, incluyendo la

retina y la coroides (67–72). Aunque la vasoconstricción de los vasos

sanguíneos cerebrales y retinianos es un fenómeno transitorio, la

naturaleza crónica de la migraña podría causar alteraciones

estructurales y funcionales permanentes en el cerebro además de en la

retina y la coroides. Se postula que alteraciones en la perfusión de la

microcirculación de la cabeza del nervio óptico o incluso de la retina

pueden llevar a la muerte de las células ganglionares en pacientes con

migraña. A pesar de esto, existen pocos estudios, todos ellos realizados

en adultos, que evalúen si la retina y la coroides están alteradas en los

pacientes con migraña.



35

La medida del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina

(CFNR) puede ser utilizada como un índice para evaluar los daños en

las células ganglionares de la retina y el nervio óptico.

Actualmente, no existe ningún artículo que estudie y cuantifique

la CFNR en pacientes pediátricos con migraña. Es importante señalar

que la medida del grosor de la CFNR mediante OCT podría ser una

técnica novedosa e interesante para evaluar la evolución de la migraña

y quizás estudiar si el tratamiento profiláctico podría reducir las

alteraciones retinianas de los pacientes con migraña.

2.2 HIPÓTESIS

Existen diferencias estadísticamente significativas en el grosor

de la CFNR en áreas peripapilares medido mediante OCT entre ojos de

niños sanos y de niños con migraña.

2.3 OBJETIVOS

2.3.1 Principal

Determinar si existen diferencias estadísticamente significativas

del grosor de la CFNR peripapilar entre pacientes pediátricos con

migraña y el grupo control.



36

2.3.2 Secundarios

Determinar si existen diferencias estadísticamente significativas

del grosor de la CFNR peripapilar entre pacientes pediátricos con

migraña con aura y sin aura.

Determinar si el sexo en los niños en edades pediátricas influye

en el grosor de la CFNR medido con SD-OCT.

Determinar si la edad en los niños en edades pediátricas influye

en el grosor de la CFNR medido con SD-OCT.

Establecer si existe correlación entre el grosor de la CFNR

peripapilar en pacientes pediátricos con migraña y el tiempo de

evolución de la misma.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina Material y métodos


37

3. MATERIAL Y MÉTODOS



39

3. MATERIAL Y MÉTODOS

Para la realización del estudio se reclutaron 50 pacientes

previamente diagnosticados de migraña (25 con aura y 25 sin aura)

seguidos por la Unidad de Neuropediatría del Servicio de Pediatría del

Hospital Universitario de San Juan de Alicante entre Enero de 2015 y

Enero de 2016.

3.1 EXPLORACIONES REALIZADAS

Todos los pacientes acudieron a una visita en la que se les

realizó una exploración oftalmológica completa que incluía (Figura 3.1-

1):

Agudeza visual (AV) con y sin corrección medida mediante

optotipo de Snellen.

Refracción con y sin cicloplegia.

Biomicroscopía del segmento anterior.

Funduscopia con lentes de 28 y 90 D.

Longitud axial mediante biómetro corneal (OcuScan® RxP;

Alcon, Forth Worth, Texas, EEUU).

Exploración con 3DOCT 2000 (Topcon Corp., Tokio, Japón) de

la CFNR peripapilar.



40

Figura 3.1-1 Exploraciones realizadas. MA: migraña con aura. MsA: Migraña sin aura. AV:

agudeza visual. LA: longitud axial. CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina. OD: ojo

derecho. OI: ojo izquierdo.

Los pacientes con migraña con y sin aura derivados por la

Unidad de Neuropediatría fueron incluidos en el Protocolo del estudio

tras firmar los padres un Consentimiento Informado que explicaba la

naturaleza y objetivos del proyecto de investigación.

A todos ellos se les explicó el motivo de realizar el estudio

intentando emplear en todo momento un lenguaje sin demasiados

tecnicismos y evitando influenciar en la decisión del paciente.

3.2 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN

3.2.1 Para casos

Para ser incluidos en el estudio los pacientes diagnosticados de

migraña debían cumplir los siguientes criterios:



41

Pacientes de 5 a 15 años con diagnóstico clínico de migraña

según la Clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas

controlado en el Servicio de Oftalmología del Hospital

Universitario de San Juan de Alicante.

Niños con ametropías mayores a 1 D con su MAVC o

corrección con lentes.

Ausencia de signos y síntomas de enfermedades oculares.

Ausencia de cirugías oculares en el año previo a la exploración.

Firma del Consentimiento Informado para su inclusión en el

estudio.

3.2.2 Para controles

Se reclutaron 25 niños de 5 a 15 años (edad media 9.9 años) de

los cuales había 10 de sexo masculino y 15 de sexos femenino. Una vez

obtenido su consentimiento, se les realizó la misma exploración que a

los pacientes. Para ser incluidos en el estudio los sujetos debían cumplir

los siguientes criterios:

Error refractivo no superior a ± 3 dioptrías de equivalente

esférico o ± 2 dioptrías de cilindro.

Ausencia de signos y síntomas de enfermedades oculares.

Ausencia de cirugías oculares en el año previo a la exploración.

Firma del Consentimiento Informado para su inclusión en el

estudio.

3.3 ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Se realizará un análisis univariante para la descripción de la

muestra. Se calcula la media, desviación típica y demás valores

descriptivos para variables continuas y análisis de frecuencias para

variables categóricas.



42

A continuación, se aplicará un análisis de normalidad de las

variables mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para la

comparación entre variables continuas se usará la prueba t-Student, y

para aquellas variables que no describan una distribución normal se

usará la prueba de Wilcoxon. Una p menor a 0.05 será considerada

como estadísticamente significativa.

Todos los datos serán analizados utilizando el paquete estadístico

SPSS 20.0. (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EEUU).

3.4 EXPLORACIÓN CON 3D OCT 2000

La 3DOCT 2000 (Topcon) es una OCT de dominio espectral que

utiliza una fuente de luz láser de baja coherencia de 840 nm de longitud

de onda generado por un diodo superluminiscente (figura 3.4-1). Tiene

una resolución de menos de 6 µm y una velocidad de escaneo de

50.000 A-scan por segundo lo que disminuye los artefactos por

movimiento del paciente o parpadeo. Tiene además un dispositivo de

seguimiento de movimientos oculares (auto-tracker) lo que disminuye

aún más estos artefactos. Penetra 2.3 mm en la retina y hace cortes

transversales de varios milímetros (figura 1.5.4-2 y 1.5.4-3). Como su

nombre indica es capaz de crear imágenes en tres dimensiones (figura

1.5.4-4) que, aunque no son reales, se correlacionan con gran exactitud

con la anatomía del ojo (108). La visualización en 3D permite generar

imágenes y vídeos 3D de los datos obtenidos.



43

Figura 3.4-1 Dispositivo 3D OCT 2000

Figura 3.4-2 OCT macular en escala de grises

Figura 3.4-3 OCT nervio óptico

Lleva acoplada una cámara digital Nikon capaz de fotografiar el

fondo del ojo a una distancia de 40.7 mm. Se trata de una cámara no

midriática de 12.2 megapíxeles. El monitor incorpora una pantalla

táctil lo que facilita el uso y toma de fotografías (figura 1.5.4-5).



44

Figura 3.4-4 Imagen en tres dimensiones del nervio óptico y retina

Figura 3.4-5 Pantalla táctil del dispositivo 3D OCT 2000

Las imágenes obtenidas de OCT, como se ha explicado antes, son

resultado de múltiples medidas de reflectividad de los puntos

consecutivos en profundidad de un eje. La representación de las

diferentes tipos de reflectividad se realiza mediante una escala

cromática. Los tejidos que producen mayor reflexión son aquellos que

se encuentran perpendiculares al haz de luz (como córnea, cristalino,

capa de fibras nerviosas de la retina) o que están compuestas por

células o uniones celulares heterogéneas (unión entre los segmentos



45

Figura 3.4-6 Retina normal. Bandas de reflectividad

internos y externos de fotorreceptores). Estos tejidos con alta

reflectividad se representan en color rojo y blanco. Los tejidos

compuestos por elementos que se sitúan paralelos al haz de luz reflejan

menos la luz y se representan en color azul o negro (109).

Así, en una exploración normal, encontramos en la parte

superior de una tomografía de la retina una zona de muy baja

reflectividad, negra con algún ocasional moteado azul, que corresponde

a la región más próxima al aparato y por lo tanto la más interna en el

globo ocular, el vítreo (figura 3.4-6).

En la región parafoveal se puede apreciar una delgada línea azul

en la parte superior de la retina que desaparece hacia la depresión

foveal. Se trata probablemente de la Capa Hialoides. Tras ella se

encuentra la Capa Limitante Interna.

La primera capa de alta reflectividad es la capa de fibras

nerviosas de la retina (CFNR). Los vasos retinianos que circulan por

esta capa generan una reflectividad máxima con bloqueo del haz de luz,

dando lugar a una sombra posterior.



46

La siguiente capa, de reflectividad media es la Capa de Células

Ganglionares seguida de la Capa Plexiforme Interna de reflectividad

media-alta. En la 3D OCT 2000 se proporciona la medida del complejo

de células ganglionares, constituido por la capa de fibras nerviosas de

la retina, las células ganglionares y la plexiforme interna (109).

La Capa Nuclear Interna viene después, con reflectividad baja

seguida de otra capa de reflectividad media que constituye la Capa

Plexiforme Externa. Tras ella se encuentra una banda hiporreflectiva,

en contacto con la depresión foveal, se trata de la capa Nuclear Externa.

Se sigue de una estrecha línea de reflectividad media, la Membrana

Limitante Externa (figura 3.4-6).

Tras la línea de la membrana limitante externa existe una línea de

reflectividad elevada que corresponde a la unión entre los segmentos

internos y los segmentos externos de los fotorreceptores. La línea de

reflectividad alta que le sigue corresponde al Epitelio Pigmentario de la

Retina junto con la Membrana de Bruch. Tras esta línea los grandes

vasos coroideos generan imágenes de baja reflectividad.

En algunos dispositivos de OCT se puede medir el grosor

coroideo, el problema es que no hay un software especializado en la

medida del grosor coroideo y éste debe calcularse manualmente

(109,110)

La distancia total entre la línea de la membrana limitante interna

y la del epitelio pigmentario de la retina nos mide el grosor retiniano.

El grosor macular se representa en un esquema por sectores, con un

código cromático que representa la comparación de los distintos valores

con respecto a los percentiles de distribución normal.



47

Figura 3.4-7 OCT de la cabeza del nervio óptico

En cuanto a las imágenes de la cabeza del nervio óptico (figura

3.4-7) podemos distinguir la capa de fibras nerviosas de la retina, ésta

tiene distinto grosor según el cuadrante en el que se halle. Así el sector

Inferior es el más grueso, seguido del Superior, después el Nasal y por

último el Temporal. Se dice, pues, que sigue la regla ISNT (Inferior-

Superior- Nasal- Temporal) cuando el grosor varía según dicho orden.

Los datos se comparan con una base de datos normativa en función de

la edad y el tamaño de la papila. De nuevo, se utiliza un código

cromático para representar dicha comparación.

La limitación que en la actualidad tienen los dispositivos de OCT

es que no existen software con base de datos normativa para pacientes

menores de 18 años. Se han realizado innumerables estudios (111–119)

para mediar la media de grosor retiniano macular por sectores y la capa

de fibras nerviosas peripapilar en pacientes pediátricos pero estos datos

aún no se encuentran incluidos en la base de datos de la OCT para una

correcta comparación.

El dispositivo 3DOCT 2000 incorpora la corrección por longitud

axial y equivalente esférico, opción que fue utilizada en este estudio en

todos los pacientes.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retin Resultados


49

4. RESULTADOS



51

4.1 ANÁLISIS POR GRUPOS

4.1.1 ANÁLISIS DEL GRUPO MIGRAÑA CON AURA

En lo que se refiere al grosor de la capa de fibras nerviosas

(CFNR) peripapilares, el grupo de migraña con aura presentaba un

grosor medio de 92.52 ± 6.25 µm siendo el cuadrante más grueso el

superior (144.44 ± 17.90 µm), seguido del inferior (114.42 ± 13.45

µm), nasal (68.72 ± 14.61 µm) y temporal (73.80 ± 9.63 µm) por lo que

no se sigue la regla ISNT (Figura 4.1-1).

Se aplicó un test de correlación de Pearson para conocer la

relación entre las variables (esto es, si un área resulta tener un

determinado valor en un ojo, por ejemplo un grosor alto ¿el resto de

áreas también tendrán un elevado espesor?) (tabla 6).



52

LA CFNRmedia CFRNsup CFRNinf CFRNnasal CFNRtemp

LA 1 ,319* ,267 ,089 -,018 ,273

CFNRmedia ,

,319*

1 ,618** ,392(++) ,235 ,361**

CFRNsup ,267 ,618** 1 -,155 -,074 ,168

CFRNinf ,089 ,392(++) -1,55 1 ,243 -,080

CFRNnasal -,018 ,235 -,074 ,243 1 -,288*

CFNRtemp ,273 ,361** ,168 -,080 -,288* 1

0

20

40

60

80

100

120

140

160

CFNRsup CFNRinf CFNRtemp CFNRnasal

FIGURA 4.1.1-1. Grosor (µm) de la capa de fibras nerviosas

de la retina (CFNR) en los distintos cuadrantes del grupo

migraña con aura.

TABLA 6. Correlaciones de Pearson significativas** La correlación

es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *La correlación es significativa

al nivel 0,05 (bilateral).



53

El grosor de CFNR medio se relaciona de manera consistente con

la longitud axial y con los grosores de CFNR en los cuadrantes

peripapilares inferior y nasal.

Entre los distintos cuadrantes peripapilares, solo se correlacionan

entre sí el CFNR del sector superior con el inferior y nasal, el inferior

con el temporal y el CFNR del sector nasal con el temporal.

Se realizó el test Rho de Spearman para las variables que no

cumplían criterios de normalidad. Se observó que las variables edad y

longitud axial tenían una correlación estadísticamente significativa

(rho de Spearman de 0,342). La única variable no correlacionada con

el equivalente esférico estadísticamente significativa es la CFNR nasal,

con una Rho de Spearman de 0,161.

4.1.2 ANÁLISIS DEL GRUPO MIGRAÑA SIN AURA

En lo que se refiere al grosor de la CFNR peripapilares, el grupo

de migraña sin aura presentaba un grosor medio de 104,64 ± 7.99 µm

siendo el cuadrante más grueso el inferior (131.02 ± 11.00 µm),

seguido del superior (126.00 ± 13.90 µm), nasal (83.00 ± 9.66 µm) y

temporal (78.88 ± 13.79 µm) por lo que a diferencia del grupo control

y el de migraña con aura en este casi sí se sigue la regla ISNT (Figura

4.1.2-1).



54

Se aplicó un test de correlación de Pearson para conocer la

relación entre las variables (Tabla 7).

ES CFNRmedia CFRNinf CFRNnasal CFNRtemp

ES 1 1,000** -,221 ,312* ,233

CFNRmedia ,

1,000**

1 ,392(++) ,235 ,361**

CFRNinf -,221 ,392(++) 1 ,243 -,080

CFRNnasal -

,312*

,235 ,243 1 -,288*

CFNRtemp ,233 ,361** -,080 -,288* 1

FIGURA 4.3.3.1-1. Grosor (µm) de la capa de fibras nerviosas de

la retina (CFNR) en los distintos cuadrantes del grupo migraña

sin aura.

0

20

40

60

80

100

120

140

CFNRsup CFNRinf CFNRtemp CFNRnasal

TABLA 7. Correlaciones de Pearson significativas** La correlación

es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *La correlación es significativa

al nivel 0,05 (bilateral).



55

El grosor de CFNR medio se relaciona con el equivalente

esférico y con todos los grosores de CFNR en los distintos cuadrantes

peripapilares (salvo el sector nasal).

Entre los distintos cuadrantes peripapilares, se correlacionan entre

sí el CFNR del sector inferior con el temporal y el CFNR del sector

nasal con el temporal.

La única variable no correlacionada con el equivalente esférico

estadísticamente significativa es la CFNR temporal, con una

correlación de Pearson de 0,233.

Se realizó el test Rho de Spearman para las variables que no

cumplían criterios de normalidad. Se observó también que las variables

edad y longitud axial tenían una correlación estadísticamente

significativa (rho de Spearman de 0,342).

4.1.3 ANÁLISIS DEL GRUPO CONTROL

Con respecto al grosor de la CFNR, el grosor medio en el grupo

control fue de 100.17 ± 6.69 µm, siendo el cuadrante temporal el más

grueso (123.15 ± 15.86 µm) seguido del superior (122.44 ± 11.20 µm),

inferior (80.63 ± 19.54 µm) y por último el nasal (76.75 ± 8.14 µm) por

lo que no siguen la regla ISNT (figura 4.1.3-1).

Una vez comprobado que cumplen criterios de normalidad se

aplicó un test de correlación de Pearson para conocer la relación entre

las variables (tabla 8).



56

Edad ES CFNRmedia CFRNsup CFRNinf CFRNnasal

Edad 1 -,018 ,072 -,087 ,282 ,065

ES -,018 1 ,193 ,137 -,194 ,145

CFNRmedia ,072 ,193 1 ,587** ,089 ,539**

CFRNsup -,087 ,137 ,587** 1 -,012 -,034

CFRNinf ,282 -,194 ,089 -,012 1 -,123

CFRNnasal ,065 ,145 ,539** -,034 -,123 1

FIGURA 4.1.3-1. Grosor (µm) de la capa de fibras nerviosas de la

retina (CFNR) en los distintos cuadrantes del grupo control.

0

20

40

60

80

100

120

140

CFNRmedio CFNRsup CFNRnasal CFNRinf CFNRtemp

TABLA 8. Correlaciones de Pearson significativas. La correlación

es significativa al nivel 0,01 (bilateral). *La correlación es

significativa al nivel 0,05 (bilateral).



57

Figura 4.2-1 Comparación entre grupo control y grupo migraña. MA: migraña con aura.

MsA: Migraña sin aura. LA: longitud axial. CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina. OD:

ojo derecho. OI: ojo izquierdo.

Para las variables que no cumplen criterios de normalidad

(Longitud Axial y CFNRtemp) se realizó el test Rho de Spearman.

La variable con mayor correlación en valor absoluto significativa

estadísticamente con el equivalente esférico es la longitud axial, tiene

una Rho Speraman -0,628. Esto es, a mayor equivalente esférico (más

dioptrías positivas) menor longitud axial existe (figura 4.2.1.3-1;

equivalente esférico, ordenadas, longitud axial, abscisas). En cuanto a

la edad y longitud axial tenía una Rho significativa de 0,352.

4.2. COMPARACIÓN ENTRE GRUPO CONTROL Y GRUPO

MIGRAÑA

A continuación se comprobará si existen diferencias entre el

grupo control y el de migraña para las distintas variables de estudio.



58

4.2.1. Según sexo

Existen diferencias significativas en cuanto a la longitud axial

entre niños y niñas, tanto en el grupo control como en el grupo

migraña, siendo la media de longitud axial en niños mayor que en

niñas. Sin embargo no hay diferencias significativas con respecto al

equivalente esférico en el grupo de migraña entre niños y niñas pero sí

en el grupo control, siendo la media mayor en niñas.En cuanto al grosor

de la CFNR no existen diferencias significativas (tabla 9).

4.2.2 Longitud axial

No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a

la longitud axial en cada grupo (tabla 9).

MIGRAÑA CONTROL

T-Student U de Mann-

Whitney


Whitney

longitud axial 0,010 0,011

ES 0,977 0,039

CFNRmed 0,615 0,103

CFNRsup 0,944 0,272

CFNRinf 0,789 0.101

CFNRnasal 0,431 0,495

CFNRtemp 0,768 0,790

TABLA 9. Comparación entre las variables en el grupo control y

migraña según sexo.



59

4.2.3. Grosor de la CFNR Peripapilar

En cuanto al contraste de las medias de grosor en los distintos

cuadrantes papilares, destaca que se aprecian diferencias

estadísticamente significativas entre los dos grupos, siendo el grosor en

grupo control significativamente mayor. Sin embargo, tan solo

encontramos diferencias estadísticamente significativas en el grosor

medio y en los cuadrantes nasal y temporal (figura 4.2.3-1).

4.2.3.1 Grosor de la CFNR Peripapilar según grupos de edad

En el rango de edad de 5 a 10 años existe diferencia

estadísticamente significativa entre los grosores medios de la CFNR, el

cuadrante temporal y el nasal del grupo migraña y del control, siendo

el grosor en el grupo control significativamente mayor. Sin embargo la

diferencia entre el cuadrante superior y el inferior de ambos grupos, no

tiene significación estadística. (figura 4.2.3.1-1).

sup

nasal

inf

tempControl

Migraña

Figura 4.2.3-1. Capa de fibras nerviosas de la retina CFNR entre

grupos.



60

sup

nasal

inf

temp

Control

Migraña

En el rango de edad de 11 a 15 años, además, la diferencia entre

los grosores del cuadrante temporal de ambos grupos también pierde

significación estadística. De modo que solo encontramos una diferencia

estadísticamente significativa en el cuadrante nasal siendo el grosor en

el grupo control significativamente mayor. (figura 4.2.3.1-2)

Figura 4.2.3.1-1. Comparación de los grosores de la capa de fibras

nerviosas de la retina (CFNR) entre los grupos en edades de 5 a 10

años.



años.

sup

nasal

inf

tempControl

Migraña



61

Figura 4.3-1 Comparación entre grupo control y grupo migraña. MA: migraña con aura.

MsA: Migraña sin aura. LA: longitud axial. CFNR: capa de fibras nerviosas de la retina. OD:

ojo derecho. OI: ojo izquierdo.

4.3 COMPARACIÓN ENTRE GRUPO MIGRAÑA CON AURA Y

MIGRAÑA SIN AURA

A continuación se comprobará si existen diferencias entre el

grupo migraña con y el de migraña sin aura para las distintas variables

de estudio.

4.3.1 Según sexo

Existen diferencias significativas en cuanto a la longitud axial

entre niños y niñas, tanto en el grupo migraña con aura como en el

grupo migraña sin aura, siendo la media de longitud axial en niños

mayor que en niñas. Sin embargo no hay diferencias significativas con

respecto al equivalente esférico en ninguno de los dos grupos. En

cuanto al grosor de la CFNR no existen diferencias significativas

(Tabla 10).



62

4.3.2 Longitud axial

No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a

la longitud axial en cada grupo (tabla 10).


En cuanto al contraste de las medias de grosor en los distintos

cuadrantes papilares, destaca que se aprecian diferencias

estadísticamente significativas entre los dos grupos en los cuadrantes

superior, nasal y temporal siendo el grosor en el grupo migraña con

aura significativamente menor (figura 4.3.3-1).

MIGRAÑA CON AURA MIGRAÑA SIN AURA


Whitney


Whitney

longitud axial 0,014 0,004

ES 0,331 0,222

CFNRmed 0,812 0,597

CFNRsup 0,670 0,272

CFNRinf 0,953 0.229

CFNRnasal 0,207 0,431

CFNRtemp 0,503 0,785

TABLA 10. Comparación entre las variables en el grupo migraña

con aura y migraña sin aura según sexo.



63

4.3.3.1 Grosor de la CFNR Peripapilar según grupos de edad

En el rango de edad de 5 a 10 años existe diferencia

estadísticamente significativa entre los grosores medios de la CFNR y

el cuadrante nasal del grupo migraña con aura y migraña sin aura. Sin

embargo la diferencia entre el temporal de ambos grupos, pierde

significación estadística (figura 4.3.3.1-1).

Figura 4.3.3-1. CFNR entre grupos.

sup

nasal

inf

temp MsA

MA

sup

nasal

inf

temp MsA

MA



años (MsA: migraña sin aura, MA: migraña con aura).



64

sup

nasal

inf

tempMsA

MA

En el rango de edad de 11 a 15 años, además, la diferencia entre

los grosores del cuadrante medio, nasal y temporal de ambos grupos

también pierde significación estadística. Por lo tanto, no encontramos

diferencias significativas en ninguno de los cuadrantes estudiados en

este grupo de pacientes (figura 4.3.3.1-2).

4.5

4.4 ANÁLISIS POR SUBGRUPOS SEGÚN TIEMPO DE

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD


Los espesores de la CFNR se mostraron significativamente más

reducidos en los cuadrantes superior y temporal del grupo con migraña

sin aura con 3 o más años de evolución que en el grupo con patología

de duración inferior a 3 años (Tabla 11). Esto indica que a medida que

progresa la enfermedad existe mayor reducción de las células

ganglionares.



años (MsA: migraña sin aura, MA: migraña con aura).

.



65

MIGRAÑA CON

AURA

(<3 años de evolución)

MIGRAÑA CON

AURA

(>3 años de

evolución)

P MIGRAÑA SIN

AURA

(<3 años de evolución)

MIGRAÑA SIN

AURA

(>3 años de

evolución)

P

CFNRmedio 92,52 ± 6,059 94,20 ± 6,250 0,943 105,38 ± 8,155 103,333 ± 6,508 0,142

CFNRsup 144,44 ± 18,341 113,900 ± 16,974

0,898

15,781 ±

15,781

125,111 ± 10,087 0,034

CFNRinf 114,42 ± 12,850 114,800 ± 12,173 0,635 131,500 ± 11,970 130,167 9,313

0,210

CFNRnasal 68,72 ± 14,180 76,900 ± 14,083 0,644 82,969 ± 8,830 83,056 ± 11,259 0,330

CFNRtemp 73,45 ± 7,660 71,600 ± 11,276 0,381 81,979 ± 15,207 103,333 ± 6,508 0,074

TABLA 11. Estudio de comparación de medias entre el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina

(CFNR) y la duración de la migraña con y sin aura.



66

4.5 DESCRIPCIÓN DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO

Se incluyeron 148 ojos en el presente estudio, 100 ojos en el

grupo de migraña (50 con migraña con aura y 50 con migraña sin aura)

y 48 en el grupo control.

En la población de estudio encontramos una distribución bastante

homogénea en cuanto a sexo, con 50 niños (33,8 %) y 98 niñas (66,2

%). El reparto según grupos se muestra en la tabla 12.

En el grupo de migraña con aura se han incluido 20 ojos de niños

y 30 ojos de niñas, en el grupo de migraña sin aura se han incluido 12

Sexo

N

pacientes

Porcentaje Porcentaje

válido

Porcentaje

acumulado

MIGRAÑA CON

AURA

Hombre 20 40 40 40

Mujer 30 60 60 100

Total 50 100 100

MIGRAÑA SIN

AURA

Hombre 12 24 24 24

Mujer 38 76 76 100

Total 50 100

CONTROL

Hombre 18 37,5 37,5 37,5

Mujer 30 62,5 62,5 100

Total 48 100 100

TABLA 12. Distribución según sexo en los distintos grupos a estudio.



67

0

2

4

6

8

10

12

14

5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Control

MA

MsA

ojos de niños y 38 ojos de niñas y en el grupo control 18 ojos de niños

y 30 ojos de niñas.

Las edades de los niños en este estudio están comprendidas entre

5 y 15 años, con una media de 9.62 ± .247 años y mediana de 10 siendo

en el grupo de migraña con aura la media de edad 9.16 ± 2.60, en el

grupo de migraña sin aura de 9,84 ± 2.11 y en el grupo control de 9,88

± 2.66. La distribución de edades para cada grupo de estudio queda

señalada en la Figura 4.5-1.

En cuanto al equivalente esférico, en el grupo de migrañas con

aura la media del equivalente esférico fue de +0,7± 0.62 dioptrías

mientras que en el grupo de migraña sin aura la media fue de +0,8 ±

0.86 dioptrías y en el grupo control de +0,1 ± 1.08 dioptría sin que las

diferencias fuesen estadísticamente significativas (tabla 13).

FIGURA 4.5-1. Distribución de los sujetos por edades y grupo.



68

N Mínimo Máximo Media Desv. est.

MIGRAÑA CON

AURA

longitud

axial

50 21,00 24,93 22,94 0,82

MIGRAÑA SIN

AURA

longitud

axial

50 21,25 24,88 22,87 0,78

CONTROL longitud

axial

48 21,44 24,30 23,11 0,78

La longitud axial media en el grupo migraña con aura fue de

22.94 mm mientras que en el grupo de migraña sin aura fue de 22,87

mm y en el grupo control fue de 23.11 mm sin que las diferencias

fuesen estadísticamente significativas (tabla 14).

En cuanto al grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina

(CFNR), los grosores medio, mínimo y máximo para todos los grupos

(tabla 15), comparando el grupo de migraña con aura, el grupo de

migraña sin aura y el grupo control (figura 4.5-2) se muestran a

continuación.

N Mínimo Máximo Media Desv. est.

MIGRAÑA CON

AURA

equivalente

esférico

50 -0,50 2,50 0,7 0,62

MIGRAÑA SIN

AURA

equivalente

esférico

50 -1,75 2,50 0,8 0,86

CONTROL equivalente

esférico

48 -2,00 2,00 0,1 1,08

TABLA 13. Equivalente esférico en los distintos grupos.

TABLA 14. Longitud axial en los distintos grupos.



69

De los 100 pacientes con migraña en el estudio, tan solo 14

utilizan tratamiento profiláctico contra las crisis, de los cuales 8 son del

grupo de migraña con aura y 6 del grupo de migraña sin aura (Tabla

15).

N Migraña con

aura

Migraña sin

aura

Tratamiento 14 8 6

FIGURA 4.1-2. Grosores medio y por cuadrantes (µm) en el

grupo de migraña con aura, migraña sin aura y control.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

CFNRmedio CFNRsup CFNRnasal CFNRinf CFNRtemp

Control

MA

MsA

TABLA 15. Distribución de pacientes en tratamiento profiláctico

en los distintos grupos.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retin Discusión


70

5. DISCUSIÓN



72

5. DISCUSIÓN

5.1. ESTUDIO DE LA CFNR EN PACIENTES CON

MIGRAÑA Y GRUPO CONTROL

A pesar de que la migraña es una enfermedad de carácter

episódico, su naturaleza crónica podría causar alteraciones estructurales

y funcionales permanentes en el cerebro además de en la retina y la

coroides (120). De hecho, es bien conocida la asociación entre la

migraña y los infartos retinianos (67–72,121).

La medida del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina

(CFNR) puede ser utilizada como un índice para evaluar los daños en

las células ganglionares de la retina y el nervio óptico.

Con la introducción de la tomografía de coherencia óptica (OCT),

la medida del grosor de la CFNR con una escala de sensibilidad de 8-10



73

micrómetros es posible, siendo una técnica fiable y reproducible. Posee

la capacidad de obtener imágenes de la retina y nervio óptico de forma

rápida y no invasiva por lo que es casi indispensable en el diagnóstico,

seguimiento y tratamiento de muchas patologías retinianas y

neuroftalmológicas. La OCT de dominio espectral (SD-OCT),

tomografía de coherencia óptica de última generación, nos proporciona

mejor resolución y menos tiempo de obtención de imágenes, lo que la

hace muy útil en el estudio de población pediátrica.

En el presente estudio se utilizó la SD-OCT para evaluar el

grosor de la CFNR en pacientes pediátricos con migraña en

comparación con sujetos normales. Los resultados revelan que el grosor

de la CFNR medio, así como en los cuadrantes nasal y temporal estaba

significativamente disminuido en niños con migraña respecto a los

sujetos sanos.

Estos resultados podrían estar en relación con la patogénesis

neurovascular de la migraña. La presencia de vasculatura retiniana y

coroidea normal tanto a nivel estructural como funcional es esencial

para la función de la retina, de modo que un volumen sanguíneo

coroideo anómalo y/o un flujo comprometido pueden dar lugar a una

disfunción y muerte de los fotorreceptores dando lugar a alteraciones

visuales campimétricas lentamente progresivas (73). Varios estudios

han reportado un aumento de los valores de la resistencia arterial en la

arteria central de la retina durante el periodo intercrítico en pacientes

con migraña (76) confirmando la presencia de una alteración vascular

en el sistema ocular debido a la patogénesis de esta cefalea.

La alternancia de vasoconstricción y vasodilatación que ocurre

durante el ataque de migraña podría ser la responsable de sobrepasar el



74

umbral isquémico crítico que da lugar a la muerte celular. Este umbral

probablemente esté determinado genéticamente, por lo que puede que

la reducción del grosor de la CFNR no esté relacionada con la

frecuencia de ataques de migraña o los años de evolución de esta. Esta

desregulación vascular podría ser explicada por la patogénesis del

ataque de migraña durante el cual hay una liberación de

neurotransmisores con importantes acciones en el endotelio vascular,

como neurotransmisores dopaminérgicos y serotoninérgicos.

Hasta la fecha este es el único estudio realizado en el que se

evalúa el efecto de la migraña en la retina en población pediátrica, por

lo que no podemos comparar nuestros resultados con otros similares

publicados, por lo que utilizaremos estudios llevados a cabo en adultos.

El primer estudio en el que se evaluaron las consecuencias de la

migraña en la retina fue realizado en 2005. En dicho estudio Tan y

colaboradores (87) evaluaron el grosor de la CFNR en 39 pacientes con

migraña, 15 con aura y 24 sin aura, y 25 controles sanos con

Oftalmoscopia de Barrido con Láser (Scanning Laser Polarimeter o

SLP) cuyo nombre comercial es Gdx Access™. No se reportaron

diferencias estadísticamente significativas en las mediciones entre los

dos grupos.

En este estudio, no se encontraron diferencias significativas en el

grosor de la CFNR en ninguno de los cuadrantes entre los pacientes con

migraña y los controles sanos. En el mismo se concluye que a pesar de

las teorías vasculares propuestas, el grosor de la CFNR no está afectado

en los pacientes con migraña.

Por otra parte, Martínez y colaboradores (82), analizaron el

grosor de la CFNR en 57 pacientes con migraña con aura y sin aura y



75

44 controles sanos, también con Gdx, encontrando una diferencia

significativa tan solo en el grosor medio de la CFNR.

Los diferentes resultados de estos estudios y el nuestro podrían

estar en relación con el uso de distintas técnicas para evaluar el grosor

de la CFNR (Gdx y OCT, respectivamente).

No fue hasta 2008 cuando Martínez y colaboradores (80)

utilizaron por primera vez la Stratus OCT para estudiar y cuantificar la

CFNR en 70 pacientes con migraña y 53 controles sanos. El grosor

medio de la CFNR en pacientes con migraña estaba dentro del rango de

normalidad, excepto en el cuadrante temporal que resultó estar

significativamente adelgazado en comparación con los individuos

sanos, 62.2 μm vs 70.8 μm, respectivamente (P = 0.0001). Sin

embargo, no se encontraron diferencias entre pacientes con migraña y

controles en los cuadrantes superiores, inferiores y nasales, p = 0.8810,

p = 0.1531 y p = 0.8300, respectivamente. También se evaluó la escala

MIDAS (migraine disability assessment score) cuyo resultado fue 34.3.

En este estudio, encontraron una correlación significativa entre la

escala MIDAS y el grosor medio de la CFNR (P = 0.0001).

Estos resultados difieren de los reportados en nuestro estudio,

puesto que nosotros hemos encontrado una disminución significativa

del grosor medio de la CFNR y del cuadrante nasal, además del

temporal. Esta discrepancia entre los resultados de ambos estudios

podría ser explicada por el uso diferentes modelos de OCT (Stratus y

Spectralis).

En otro estudio realizado por Gipponi y colaboradores (86)

evaluaron la CFNR en 24 mujeres con migraña y 16 mujeres sanas. En

este encontraron una disminución estadísticamente significativa del



76

cuadrante superior en pacientes con migraña (P < 0.05). En nuestro

estudio, en contraste con el anterior, el grosor de la CFNR en el

cuadrante superior no estaba afectado. Estas diferencias pueden deberse

al hecho de que Gipponi y colaboradores no clasificaron a las pacientes

de acuerdo a la presencia o no de aura.

Por otra parte, en otro estudio realizado por Sorkhabi y

colaboradores (83) en el que analizaron el grosor de la CFNR en 60

pacientes con migraña (30 con aura y 30 sin aura) y 30 controles sanos

encontraron que el grosor de la CFNR del cuadrante nasal estaba

significativamente adelgazado en los pacientes con migraña.

En nuestro estudio, reportamos una disminución significativa del

grosor medio de la CFNR y del cuadrante temporal, además del nasal.

Colak y colaboradores (122) se centraron en analizar el grosor de

la CFNR, además de la coroides (GC) y la capa de células ganglionares

(CCG), en 45 pacientes con migraña con aura y 45 controles sanos. En

este estudio reportaron que el grosor medio de la CFNR y de la

coroides estaba significativamente disminuido en comparación con el

grupo control. Además reportaron una disminución estadísticamente

significativa en los cuadrantes superior e inferior, pero no en el nasal y

temporal.

Estos resultados difieren de los reportados en nuestro estudio,

puesto que nosotros hemos encontrado una disminución significativa

del grosor medio de la CFNR y del cuadrante nasal y temporal, pero no

del superior e inferior.

En otro estudio realizado por Ekinci y colaboradores (88)

cuantificaron el grosor de la CFNR, GC y CCG en 90 pacientes con

migraña, 45 con aura y 45 sin aura, y 30 controles sanos mediante SD-



77

OCT. Estos reportaron una disminución estadísticamente significativa

del grosor de la CFNR y de la CCG en el grupo de pacientes con

migraña con aura respecto a los otros dos grupos.

Recientemente, Acer y colaboradores (123) analizaron el grosor

de la CFNR, CCG, la amplitud de pulso ocular (APO), la asimetría del

polo posterior (AAPP), el grosor macular y el campo visual de 38

pacientes con migraña sin aura y 44 controles sanos. Reportaron una

disminución estadísticamente significativa en los cuadrantes nasales y

temporales en los pacientes con migraña.

5.2. ESTUDIO DE LA CFNR EN PACIENTES CON

MIGRAÑA AURA Y SIN AURA

El objetivo principal de este estudio era evaluar si existen

diferencias estadísticamente significativas entre el grosor de la CFNR

en pacientes pediátricos con migraña en comparación con sujetos

normales. Como ya hemos comentado en el apartado anterior,

reportamos un adelgazamiento significativo en el CFNR grosor medio,

nasal y temporal de los niños con migraña respecto a los niños sanos,

afirmación que responde a uno de los objetivos secundarios del estudio:

establecer si existe una localización más comúnmente afecta en la

CFNR peripapilar.

Otro de los objetivos secundarios era determinar si existen

diferencias estadísticamente significativas en el grosor de la CFNR

peripapilar entre pacientes pediátricos con migraña con aura y sin aura.

Los resultados revelan diferencias estadísticamente significativas entre

los dos grupos en los cuadrantes superior, nasal y temporal siendo el

grosor en el grupo migraña con aura significativamente menor.



78

El aura típica se presenta previamente al dolor de cabeza,

acompañando al ataque o más raramente después del mismo, con

síntomas neurológicos de origen cortical o del tronco encefálico, que se

desarrollan gradualmente en 5-20 minutos y generalmente dura menos

de 60 minutos.

Se presenta en el 60-75 % de los casos de migraña del adulto,

aunque aparece con menos frecuencia en niños, si bien la incidencia

comunicada es muy variable (124). En la edad pediátrica el aura tan

sólo se presenta en el 10 al 50% de los casos (75% de estos casos es de

tipo visual, en el 40% sensitiva, en el 20% motora y excepcionalmente

aparece clínica disártrica o disfásica) (125). No es infrecuente que se

inicie con un fenómeno visual y más tarde aparezcan trastornos del

lenguaje y trastornos motores y sensitivos.

Varios estudios han remarcado que la hipoperfusión cerebral,

principalmente en la región occipital de uno de los hemisferios durante

el aura (80), el riesgo de infarto isquémico, enfermedades cardiacas,

hemorragia intracerebral y mortalidad, aumenta en los pacientes con

migraña con aura (126); el mecanismo patogénico podría ser la

disfunción vascular y endotelial del músculo liso además de la

hipercoagulabilidad (127). En algunos pacientes, se ha demostrado un

vasoespasmo en tejidos extracerebrales, especialmente en la retina, al

mismo tiempo que se aprecia una reducción en el flujo sanguíneo

cerebral (68,69). De hecho en varios estudios se relacionan las

anomalías vasculares con el vasoespasmo y la isquemia en la retina y la

cabeza del nervio óptico (128).

Por otra parte, diferentes estudios han mostrado que los cambios

neurodegenerativos ocurren secundariamente a las lesiones isquémicas



79

subclínicas que se forman después de la hipoperfusión (129,130). De

hecho, algunos estudios han reportado un adelgazamiento en el grosor

de la CFNR en enfermedades neurodegenerativas como esclerosis

múltiple, enfermedad de Alzheimer y enfermedad de Parkinson (131–

133).

Algunos estudios que coinciden con el nuestro al reportar un

adelgazamiento significativo de la CFNR en pacientes con migraña con

aura han propuesto que esta es una consecuencia secundaria a los

cambios neurodegenerativos en el sistema nervioso central después de

la isquemia sufrida en pacientes con migraña con aura (122,134).

5.3. ESTUDIO DE LA CFNR SEGÚN TIEMPO DE

EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD

Otro de los objetivos de nuestro estudio era establecer si existe

correlación entre el grosor de la CFNR peripapilar en pacientes con

migraña y el tiempo de evolución de esta. Para ello subdividimos a los

pacientes con migraña en cuatro subgrupos: el primer grupo (40

pacientes) con migraña con aura de menos de tres años de duración, el

segundo grupo (10 pacientes) con migraña con aura de más de tres años

de duración, el tercer grupo (32 pacientes) con migraña sin aura de

menos de tres años de duración y el cuarto grupo (18 pacientes) de más

de tres años de duración.

Los resultados muestran que los espesores de la CFNR estaban

significativamente más reducidos en los cuadrantes superior y temporal

del grupo con migraña sin aura con tres o más años de evolución que en

el mismo grupo con patología de duración inferior a tres años.



80

Pensamos que esto podría indicar que a medida que progresa la

enfermedad existe mayor reducción de las células ganglionares.

Sin embargo, otros estudios han reportado que el grosor de la

CFNR no depende de la duración de la enfermedad

(83,86,123,134,135): para ellos esto podría descartar que las

alteraciones retinianas puedan estar causadas por la naturaleza crónica

de la cefalea, sino estrictamente a la presencia de migraña.

Desde el punto de vista pediátrico los resultados de este estudio

apoyan la idea de que el tiempo de evolución de la migraña no afecta a

la densidad de células ganglionares. Sin embargo, la naturaleza o

intensidad de la misma es difícil de valorar en niños. Esto podría restar

valor a los algoritmos que requieren de un número determinado de

episodios para instaurar el tratamiento preventivo.

Este estudio nos abre la puerta a plantearnos si la frecuencia y

recurrencia de las migrañas es el criterio más importante para la

instauración del tratamiento profiláctico en la infancia.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar Conclusiones

con SD- OCT en niños con migraña

82

6. CONCLUSIONES



84

6. CONCLUSIONES

1. La CFNR media y los cuadrantes nasal y temporal en pacientes

pediátricos con migraña se encuentra reducida de forma

estadísticamente significativa respecto a sujetos normales.

2. Existen diferencias estadísticamente significativas del grosor de la

CFNR peripapilar en los cuadrantes superior, temporal y nasal entre

pacientes pediátricos con migraña con aura y sin aura, siendo el grosor

en el grupo con aura menor de forma estadísticamente significativa.

3. El sexo en los niños en edades pediátricas no influye en el grosor de

la CFNR medido con SD-OCT.

4. La edad influye en el espesor de la CFNR medido con SD-OCT en

población infantil.

5. En el rango de 5 a 10 años existen diferencias estadísticamente

significativas entre el grosor medio de la CFNR y en los cuadrantes

temporal y nasal del grupo migraña y control, siendo el grosor en el

grupo control significativamente mayor.



85

6. En el rango de edad de 11 a 15 años, sólo encontramos una

diferencia estadísticamente significativa en el cuadrante nasal siendo el

grosor en el grupo control estadísticamente significativo mayor.

7. Existe correlación entre el grosor de la CFNR peripapilar en

pacientes pediátricos con migraña y el tiempo de evolución de la

misma.

8. Encontramos una disminución del grosor de la CFNR peripapilar

significativa en los cuadrantes superior y temporal en el grupo de

pacientes con migraña sin aura con más de 3 años de duración.

9. La medida del grosor de la CFNR es una técnica útil para evaluar la

evolución de la migraña.

10. La medida del grosor de la CFNR es una técnica útil para valorar

la eficacia del tratamiento profiláctico en pacientes pediátricos con

migraña.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina Bibliografía


86

7. BIBLIOGRAFÍA



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135. Kirbas S, Tufekci A, Turkyilmaz K, Durmus M, Kirbas A, Oner V.

Evaluation of the retinal changes in patients with chronic migraine.

Acta Neurol Belg. 2013;113:167–72.

Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina Anexos


104

8. ANEXOS



106

8. ANEXOS

8.1 ANEXO 1

8.1 Consentimiento informado para participar en el estudio.

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE

ALICANTE

HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE CON MIGRAÑA

Título del estudio/proyecto: “Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina

peripapilas con SD-OCT en niños con migraña.”

Versión de la HIP: Fecha de la versión: CENTRO:

1. INTRODUCCIÓN:

Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de

investigación en el que se le invita a participar. El estudio ha sido

aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de

San Juan y cumple con los requisitos legales y científicos propios de

este tipo de investigaciones.

Nuestra intención es tan sólo que usted reciba la información

correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no

participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con

atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir



107

después de la explicación. Además, puede consultar con las personas

que considere oportuno.

2. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA:

Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y

que puede decidir no participar y retirar el consentimiento en cualquier

momento, sin que por ello se altere la relación con su médico y otros

profesionales de la salud, ni se produzca perjuicio alguno en su

tratamiento.

3. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:

Sabemos a través de diversos estudios publicados que la

recurrencia de las cefaleas en pacientes adultos con migraña puede

llegar a provocar daños a nivel ocular. Sin embargo, apenas hay

estudios en este campo realizados en niños. Los compañeros de

neuropediatría, ante la recurrencia de cefaleas de su hijo nos han

solicitado su valoración oftalmológica.

Le invitamos a que su hijo participe en nuestro estudio en el que

le haremos una fotografía de las estructuras internas del ojo mediante

un aparato llamado Tomografía de Coherencia Óptica (OCT). Esta

prueba no es invasiva y resulta inocua para el niño. Mediremos el

grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina del nervio óptico que

se sospecha que puede estar afectada en niños con migraña. Además se

le realizará un examen ocular completo (medición de la mejor agudeza



108

visual corregida, refracción con y sin cicloplegia, presión intraocular,

estudio de la biomicroscopía ocular y del fondo de ojo).

BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU

PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO:

-Beneficios:

Con la inclusión en el estudio su hijo se beneficia de la

realización de un estudio oftalmológico completo pudiendo detectar de

forma precoz alteraciones oculares derivadas de la migraña. Las

pruebas realizadas en él son inocuas y no representan ningún riesgo

para su salud. Para nosotros sería de mucha importancia hacer este

estudio para comprobar si la migraña produce daño ocular en niños y

así tratar de prevenir en un futuro estas alteraciones y realizar un

correcto seguimiento de los mismos.

-Riesgos:

En niños, para la medición de las dioptrías se utiliza de forma

rutinaria un colirio llamado Ciclopentolato. En algunos casos se han

detectado efectos secundarios locales como: irritación ocular, visión

borrosa, fotofobia, sequedad ocular, dermatitis por contacto ocular,

conjuntivitis, ojo rojo y algunos casos de hipertensión ocular. A nivel

sistémico, a veces se produce irritabilidad y muy rara vez confusión,

somnolencia, alucinaciones, taquicardia ligera o sequedad de la piel.

Para evitar la aparición de estos efectos indeseables recomendamos

presionar el conducto lagrimal al hacer la instilación de las gotas.



109

4. CONFIDENCIALIDAD:

Los datos registrados a nivel informático serán codificados y solo

el médico del estudio o sus colaboradores podrán relacionarlos con el

paciente y con su historia clínica.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de

carácter personal de todos los sujetos participantes, se ajustará a lo

dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de

protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que establece

la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso,

modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá

dirigirse a su médico del estudio. Los datos recogidos para el estudio

estarán identificados mediante un código y sólo su médico del estudio o

colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su

historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona

alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento

legal.

Sólo se tramitarán a terceros y a otros países los datos recogidos

para el estudio, que en ningún caso contendrán información que le

pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales,

dirección, nº de la seguridad social, etc... En el caso de que se produzca

esta cesión, será para los mismos fines del estudio descrito y

garantizando la confidencialidad como mínimo con el nivel de

protección de la legislación vigente en nuestro país.

El acceso a su información personal quedará restringido al

médico del estudio, colaboradores, autoridades sanitarias (Agencia

Española del Medicamento y Productos Sanitarios), al Comité Ético de



110

Investigación Clínica y personal autorizado por el promotor, cuando lo

precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero

siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la

legislación vigente. El acceso a su historia clínica ha de ser sólo en lo

relativo al estudio.

OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:

Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este

estudio, no se añadirá ningún dato nuevo a la base de datos y, puede

exigir la destrucción de todas las muestras identificables previamente

obtenidas para evitar la realización de nuevos análisis.

También debe saber que puede ser excluido del estudio si los

investigadores del mismo lo consideran oportuno, ya sea por motivos

de seguridad, por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o

porque consideren que usted no está cumpliendo con los

procedimientos establecidos. En cualquiera de los casos, usted recibirá

una explicación adecuada del motivo por el que se ha decidido su

retirada del estudio.

Al firmar la hoja de consentimiento adjunta, se compromete a

cumplir con los procedimientos del estudio que se le han expuesto.

Cuando acabe su participación recibirá el mejor tratamiento disponible

y que su médico considere el más adecuado para su enfermedad.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

El Equipo Investigador



111

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, tutor, padre o madre del paciente

…………………………………………… con SIP…………….., doy mi

consentimiento para que mi hijo/a participe en el proyecto de investigación

“Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar con SD-OCT

en niños con migraña.”

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con:

……………………………………………………………………

(Nombre del investigador)

Comprendo que la participación del paciente es voluntaria.

Comprendo que puede retirarse del estudio:

1º Cuando quiera.

2º Sin tener que dar explicaciones.

3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.

Así, presto mi conformidad para

que……………….………………………………… (nombre del participante),

participe en este estudio y doy mi consentimiento para el acceso y utilización

de los datos en las condiciones detalladas en la hoja de infor

En Alicante …..de………de…….;

Firmado: padre, madre o tutor legal Firma del investigador:

DNI:



112

HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE

ALICANTE

HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE CONTROL

Título del estudio/proyecto: “Evaluación del espesor de la capa de fibras nerviosas

de la retina con OCT en pacientes pediátricos con migraña.”

Versión de la HIP: Fecha de la versión: CENTRO:

1. INTRODUCCIÓN:

Nos dirigimos a usted para informarle sobre un estudio de

investigación en el que se le invita a participar. El estudio ha sido

aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital de

San Juan y cumple con los requisitos legales y científicos propios de

este tipo de investigaciones.

Nuestra intención es tan sólo que usted reciba la información

correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o no

participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con

atención y nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir

después de la explicación. Además, puede consultar con las personas

que considere oportuno.



113

2. PARTICIPACIÓN VOLUNTARIA:

Debe saber que su participación en este estudio es voluntaria y

que puede decidir no participar y retirar el consentimiento en cualquier

momento, sin que por ello se altere la relación con su médico y otros

profesionales de la salud, ni se produzca perjuicio alguno en su

tratamiento.

3. DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:

Sabemos a través de diversos estudios publicados que la

recurrencia de las cefaleas en pacientes adultos con migraña puede

llegar a provocar daños a nivel ocular. Sin embargo, apenas hay

estudios en este campo realizados en niños.

Dado que su hijo no presenta cefaleas, le invitamos a que

participe en nuestro estudio en el que le haremos una fotografía de las

estructuras internas del ojo mediante un aparato llamado Tomografía de

Coherencia Óptica para comparar sus resultados con los de niños con

migraña. Esta prueba no es invasiva y resulta inocua. Mediremos el

grosor de la capa de fibras nerviosas de la retina del nervio óptico que

se sospecha que puede estar afectada en niños con migraña. Además se

le realizará un examen ocular completo (medición de la mejor agudeza

visual corregida, refracción con y sin cicloplegia, presión intraocular,

estudio de la biomicroscopía ocular y del fondo de ojo).



114

4. BENEFICIOS Y RIESGOS DERIVADOS DE SU

PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO:

-Beneficios:

Con la inclusión en el estudio su hijo se beneficia de la

realización de un estudio oftalmológico completo. Las pruebas

realizadas en él son inocuas y no representan ningún riesgo para su

salud. Dado que su hijo no presenta cefaleas, para nosotros sería de

mucha importancia poder comparar los resultados de su valoración

oftalmológica con la de niños con migraña para comprobar si esta

produce daño ocular y así tratar de prevenir en un futuro estas

alteraciones y realizar un correcto seguimiento de los mismos.

-Riesgos:

En niños, para la medición de las dioptrías se utiliza de forma

rutinaria un colirio llamado Ciclopentolato. En algunos casos se han

detectado efectos secundarios locales como: irritación ocular, visión

borrosa, fotofobia, sequedad ocular, dermatitis por contacto ocular,

conjuntivitis, ojo rojo y algunos casos de hipertensión ocular. A nivel

sistémico, a veces se produce irritabilidad y muy rara vez confusión,

somnolencia, alucinaciones, taquicardia ligera o sequedad de la piel.

Para evitar la aparición de estos efectos indeseables recomendamos

presionar el conducto lagrimal al hacer la instilación de las gotas.



115

5. CONFIDENCIALIDAD:

Los datos registrados a nivel informático serán codificados y solo

el médico del estudio o sus colaboradores podrán relacionarlos con el

paciente y con su historia clínica.

El tratamiento, la comunicación y la cesión de los datos de

carácter personal de todos los sujetos participantes, se ajustará a lo

dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre de

protección de datos de carácter personal. De acuerdo a lo que establece

la legislación mencionada, usted puede ejercer los derechos de acceso,

modificación, oposición y cancelación de datos, para lo cual deberá

dirigirse a su médico del estudio. Los datos recogidos para el estudio

estarán identificados mediante un código y sólo su médico del estudio o

colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y con su

historia clínica. Por lo tanto, su identidad no será revelada a persona

alguna salvo excepciones, en caso de urgencia médica o requerimiento

legal.

Sólo se tramitarán a terceros y a otros países los datos recogidos

para el estudio, que en ningún caso contendrán información que le

pueda identificar directamente, como nombre y apellidos, iniciales,

dirección, nº de la seguridad social, etc... En el caso de que se produzca

esta cesión, será para los mismos fines del estudio descrito y

garantizando la confidencialidad como mínimo con el nivel de

protección de la legislación vigente en nuestro país.

El acceso a su información personal quedará restringido al

médico del estudio, colaboradores, autoridades sanitarias (Agencia

Española del Medicamento y Productos Sanitarios), al Comité Ético de



116

Investigación Clínica y personal autorizado por el promotor, cuando lo

precisen para comprobar los datos y procedimientos del estudio, pero

siempre manteniendo la confidencialidad de los mismos de acuerdo a la

legislación vigente. El acceso a su historia clínica ha de ser sólo en lo

relativo al estudio.

6. OTRA INFORMACIÓN RELEVANTE:

Si usted decide retirar el consentimiento para participar en este

estudio, no se añadirá ningún dato nuevo a la base de datos y, puede

exigir la destrucción de todas las muestras identificables previamente

obtenidas para evitar la realización de nuevos análisis.

También debe saber que puede ser excluido del estudio si los

investigadores del mismo lo consideran oportuno, ya sea por motivos

de seguridad, por cualquier acontecimiento adverso que se produzca o

porque consideren que usted no está cumpliendo con los

procedimientos establecidos. En cualquiera de los casos, usted recibirá

una explicación adecuada del motivo por el que se ha decidido su

retirada del estudio.

Al firmar la hoja de consentimiento adjunta, se compromete a

cumplir con los procedimientos del estudio que se le han expuesto.

Cuando acabe su participación recibirá el mejor tratamiento disponible

y que su médico considere el más adecuado para su enfermedad.

MUCHAS GRACIAS POR SU COLABORACIÓN

El Equipo Investigador



117

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, tutor, padre o madre del paciente

…………………………………………… con SIP…………….., doy mi

consentimiento para que mi hijo/a participe en el proyecto de investigación

“Análisis de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar con SD-OCT

en niños con migraña.”

He leído la hoja de información que se me ha entregado.

He podido hacer preguntas sobre el estudio.

He recibido suficiente información sobre el estudio.

He hablado con:

……………………………………………………………………

(Nombre del investigador)

Comprendo que la participación del paciente es voluntaria.

Comprendo que puede retirarse del estudio:

1º Cuando quiera.

2º Sin tener que dar explicaciones.

3º Sin que esto repercuta en sus cuidados médicos.

Así, presto mi conformidad para

que……………….………………………………… (nombre del participante),

participe en este estudio y doy mi consentimiento para el acceso y utilización

de los datos en las condiciones detalladas en la hoja de infor

En Alicante …..de………de…….;

Firmado: padre, madre o tutor legal Firma del investigador:

DNI:

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