Anlisis del Control de Accidentes Mayores

AgendaPresentacin y Exposicin40 min.Trabajo Grupal60 min.Descanso10 min.Exposicin100 min.

PropsitoAsegurar que se establezcan y mantengan procesos para identificar sistemticamente los peligros y evaluar su nivel de riesgo. Posteriormente, implementar controles apropiados para reducir el nivel de riesgo hasta donde sea razonablemente factible.

Objetivo GeneralEl objetivo de este mdulo es introducir a los participantes en el Anlisis del Control de Accidentes Mayores (MACA). MACA ofrece un entendimiento ms detallado de cmo se maneja un riesgo. Los participantes estarn listos para usar la Matriz de Riesgos, conducir las evaluaciones de riesgo y generar resultados que sean tiles y significativos en el entorno laboral.

Objetivos EspecficosReconocer cundo se debe usar el MACA.

Entender el proceso de MACA y la secuencia de pasos en la metodologa.

Evaluar la efectividad del control

Identificar controles crticos dentro de una va causal.

Desarrollar e interpretar los diagramas de lazo

DEFINICIONESPELIGRO: Fuente de dao potencial, situacin que tiene potencial para causar una prdida.RIESGO: Cualquier evento que evitara que una empresa logre sus objetivos. Se mide Frecuencia x consecuencia.EVENTO: Incidente o situacin que ocurre fuera de los parmetros normales.CONSECUENCIA: Resultado de un evento expresado cualitativamente o cuantitativamente , siendo una prdida o desventaja.PROBABILIDAD: Posibilidad de un evento o resultado especfico expresado con un nmero entre 0 y 1 , en donde 0 representa un evento imposible y el 1 determinado evento.

Evento de Accidente Mayor (EAM)Un EAM se define como cualquier evento que pueda tener una consecuencia identificada como Mayor o Catastrfica.

Los EAMs se encuentran en las dos columnas de la derecha de la Matriz de Riesgos.

No depende de la Posibilidad (Ocurrencia de un evento mayor era Baja, evento menor Alta).

Identificacin de PeligrosCada operacin debe identificar formalmente sus peligros y evaluar y controlar el riesgo asociado de todas sus actividades, productos y servicios (incluyendo a los contratistas).

Peligro Principal es aquel que tiene el potencial para causar una prdida catastrfica.

Matriz de Anlisis de Riesgos

Evaluaciones de Riesgos Basadas en el PersonalSu objetivo es determinar los Eventos de Accidentes Mayores en el lugar y llevar a cabo un anlisis ms riguroso y detallado de las causas y controles existentes con la finalidad de manejar especficamente las causas y la idoneidad de dichos controles.

Diagrama de LazoUn aspecto fundamental para la metodologa MACA es el uso del diagrama de lazo para presentar el anlisis detallado en un formato grfico. El trmino Lazo se refiere tanto al mtodo conceptual de entender cmo un riesgo se puede realizar y el formato del resultado o producto.

Diagrama de LazoEl diagrama de lazo tiene 3 piezas distintas: El evento mayor Las vas causalesLos controles o barreras del evento (proactivos y reactivos)

Diagrama de Lazo

Modelo del queso suizo

El Modelo del queso suizo reconoce los vacos que existen dentro de los controles

Los discos reflejan los controles: un disco grueso representa un control alto, disco delgado control bajo

El tamao del agujero en el disco representa la efectividad del control

Cuando la efectividad de uno o ms de los controles es deficiente y las deficiencias se alinean , el resultado es la transferencia de energa

Modelo del queso suizo

Probability = f(#Barriers, #Holes, Size Holes, Time)

The Accident Swiss Cheese ModelAdapted from James Reason, Human Error, 1990

Determinacin del Puntaje de Control de Riesgos

El puntaje de control de riesgos es fundamental para el proceso MACA. Este se deriva de dos pasos clave : 1. Cdigo de clasificacin de control, y 2. El puntaje de efectividad del control.

La Clasificacin del riesgo se debe basar en el carcter crtico de la efectividad del control y no en la prioridad de recursos.

Cdigo de Clasificacin del Control (CRC) En esencia, cualquier control debe encajar dentro de la jerarqua de controles y puede ser pre evento o post evento. Es esencial poder identificar:El tipo de controlSi el control es pre evento.Si el control es post evento.El grado por el cual un control reduce la probabilidad y c/o consecuencia varia dependiendo del tipo de control y la manera en que se aplica.

Tipo de control

Cambio de diseo

Controles tipo ingeniera que eliminan potencialmente el peligro.

Control pasivo

Controles que estn implementados y que no requieren la intervencin humana.

Control activo

Controles que estn implementados y que requieren seres humanos para activarlos.

Dispositivo de advertencia

Alarmas o monitoreo que indica una situacin peligrosa.

Procedimiento

SOP documentadas que controlan la situacin peligrosa.

Cdigo de Clasificacin del Control (CRC)Al reconocer los factores clave asociados con un pre evento y post evento, combinados con las opciones de control disponibles, se ha desarrollado el siguiente cdigo de clasificacin de control.

Control pre evento

(2)

Control post evento

(1)

Diseo (5)

10

5

Pasivo (4)

8

4

Activo (3)

6

3

Dispositivo de Advertencia (2)

4

2

De procedimientos (1)

2

1

Ejemplos de CRC Ejemplos:

Una vlvula de escape de presin en un camin cisterna de GLP (8)Un Procedimiento de Operacin Estndar para evacuacin (2)Alarma de alto nivel en el tanque de lixiviacin(4)Alarma de rebose(2)Controladores de velocidad en vehculos U/G (8)Sistemas automticos de supresin de incendio en vehculos UG (4)Programa de muestreo de calidad de agua(2)

Efectividad del control

La efectividad del control es una evaluacin subjetiva de un control clasificado 1 5 (siendo el 1 deficiente y el 5 ms efectivo). Se les pide a los participantes en un MACA que consideren los siguientes puntos para asegurar que lleguen a una evaluacin realista de la efectividad:

FiabilidadLa fiabilidad es la probabilidad de que la medida de control opere a solicitud. Condicin de supervivenciaLa condicin de supervivencia se define como la probabilidad de que la medida de control contine sin verse afectada durante MAE hasta que haya ejecutado su funcin. Normalmente slo es aplicable a los controles de mitigacin.DisponibilidadLa disponibilidad es el tiempo durante el cual la medida de control est disponible para ejecutar su funcin. Efectividad del control

Efectividad del Control- Clasificacin

Ejemplo Gua

1

deficiente

No utilizado, no conocido, no confiable, no disponible de inmediato, su uso constituye una prdida de tiempo

2

regular

Usado ocasionalmente, no funciona todo el tiempo, conocido slo por un pequeo porcentaje en el emplazamiento, se usara si estuviera disponible

3

bueno

Control conocido, funciona la mayor parte del tiempo, expectativa normal de que el control est disponible, usado regularmente.

4

Muy bueno

Control conocido por 80% del personal, confiable y usado frecuentemente, disponible para un gran porcentaje de situaciones, probado ocasionalmente.

5

excelente

La mejor prctica, difcil de mejorar, cuenta con buen respaldo de todo el personal, funciona todo el tiempo, se tiene a disposicin backups, no est sujeto a ser cancelado, probado con frecuencia en forma independiente.

Efectividad del Control - Ejemplos

Control

Puntaje de efectividad

Razones presentadas por grupo, por ejemplo

Una vlvula de escape de presin en un camin cisterna de GLP

5

Inspeccionada regularmente por el proveedor, inspeccionada en forma independiente, probada diariamente

Un Procedimiento de Operacin Estndar para evacuacin

2

No se realiza entrenamiento, demasiados cambios para mantener a la velocidad

Alarma de alto nivel en el tanque de lixiviacin

1

No est seteada en forma correcta, la alarma sigue funcionando en forma permanente cuando el tanque no est siquiera cerca de su capacidad

Alarma de rebose

4

Se escucha fcilmente, sonido distinto

Reguladores de velocidad (restriccin de marcha) en vehculos U/G

3

No todos los vehculos, puede ir por la costa en neutro

Sistemas automticos de supresin de incendio en vehculos UG

3

No probados, algunas veces se ensucian y las boquillas se bloquean

Programa de muestreo de calidad de agua

4

Slo 1 persona completamente entrenada en el sitio

Puntaje del Control de RiesgosEfectividad del ControlPuntaje del Controlde Riesgos= X

Cdigo de Clasificacin del Control

Ejemplo de Clculo de Puntaje de Control de Riesgos

Control

CRC

Puntaje de efectividad

Puntaje de control de riesgo

Una vlvula de escape de presin en un camin cisterna de GLP

8

5

40

Un Procedimiento de Operacin Estndar para evacuacin

2

2

4

Alarma de alto nivel en el tanque de lixiviacin

4

1

4

Alarma de rebose

2

4

8

Reguladores de velocidad (restriccin de marcha) en vehculos U/G

8

3

24

Sistemas automticos de supresin de incendio en vehculos UG

4

3

12

Programa de muestreo de calidad de agua

2

4

8

Nivel Aceptable de Efectividad del Control

Evaluacin de la Idoneidad de las Medidas de Control

Determinar el nivel aceptable de Efectividad del Control (Puntaje del Control de Riesgos requerido frente a Puntaje del Riesgo)

La pauta aceptada para garantizar el control adecuado del riesgo consiste en hacer que una ruta tenga dos soluciones basadas en la ingeniera, que no requieran de intervencin humana para prevenir la ocurrencia de un evento. En otras palabras, dos soluciones [2 x 40] pasivas (8) altamente eficaces (5), o lo que es igual, un total de 80 puntos. Esto se refleja tambin en la evaluacin posterior al evento de dos soluciones [2 x 20] pasivas (4) altamente eficaces (5), es decir, un total de 40 puntos. Newmont ha desarrollado un factor de seguridad adicional de 0.5 sobre estos criterios para los pre-eventos.

Nivel Aceptable de Efectividad del Control

Clasificacin de Consecuencia

Pre evento

Post evento

Catastrfico

2 x efectividad 5 x

pasivo CRC 8

2 x efectividad 4

x

pasivo CRC 4

Mayor

1 x efectividad 5 x

pasivo CRC 8

1 x efectividad 5

x

activo CRC 3

Determinacin de Controles Crticos

A su vez, cuando los criterios de idoneidad no se satisfacen, existe una serie de opciones para ayudar en la mejora (nuevos controles innecesarios):Introducir un nuevo controlMejorar la efectividad de un control existente Modificar el tipo de control a un tipo de nivel ms alto, es decir, activo a pasivo.

Determinacin de Controles Crticos

Los controles crticos dentro del proceso MACA de Newmont se definen como:

TODOS los controles que existen en una va causal, donde la suma de los puntajes de control de riesgo para la va se ubican por debajo del puntaje de control de riesgos aceptable. El control es un control de ingeniera/pasivo cuyo retiro resultara en un evento que ocurre casi de inmediato.Un Control solo afectar posibilidad o consecuencia , no ambas, la mayora reduce posibilidad, control que reduce o elimina energa puede reducir consecuencia.

El Proceso MACA

Luego de haber entendido los componentes de la estimacin de consecuencias, estimacin de la posibilidad, tipos de control, eventos de accidentes mayores, diagramas de lazo y efectividad de control, los pasos y etapas del proceso MACA se deben seguir sin complicaciones. El proceso se refleja en el siguiente diagrama.

Palabras GUIAS de PeligrosObjetos cados.Colisiones.Incendios o explosiones.Fugas ,Derrames.Emisiones.Desajustes estructurales, mecnicos, elctricos.Fuerzas de la Naturaleza.

OccurrencesEmployee Value

Controles AdicionalesDeterminar si es posible mejorar la idoneidad de los controles existentes.Son evidentes sus controles potenciales adicionales?.Es posible determinar los controles Previos al Evento que ocupan un lugar alto en la Jerarqua de Controles?.Reevaluar la Efectividad del Control.

TARBAJO GRUPALUn coordinador por grupo el cual reportar una visin general del escenario.reas de preocupacin que son evidentes, son objetivos para minimizar riesgos.Causa dominanteControles criticos.

Gracias

En este Mdulo, los participantes ampliarn su conocimiento y base de habilidades para entender las causas de eventos no deseados y para analizar los controles utilizados para reducir al mnimo el impacto del evento no deseado cuando ste ocurre. A medida que exploramos las causas de los eventos, empezamos a entender mejor los riesgos y cuan importante es analizar la efectividad de los controles existentes.

La tcnica MACA es una tcnica detallada, eficaz en funcin de los costos y de evaluacin oportuna que reside en algn lugar entre un registro de riesgos y una Evaluacin Cuantitativa del Riesgo (QRA). Presentacin y Exposicin:Apellidos y Nombre del Expositor 1 min.Presentacin del tema 39 min.

Trabajo grupal:Se deber formar 5 grupos de 5 personas cada grupo; el expositor dar a cada grupo el evento y una causa a desarrollar por grupo. Exposicin.El grupo elegir a un representante de grupo para exponerCada grupo tiene un tiempo de 20 minutos para exponer, este tiempo esta incluido las posibles preguntas que el auditorio podra realizar.

La metodologa de la tcnica MACA observa el establecimiento de la determinacin formal semicuantitativa del riesgo que utiliza las diversas herramientas de anlisis de riesgo disponibles dentro del Marco de Manejo del Riesgo. Leyenda de grfico:Cause = CausaPre-event controls = Controles pre eventoPost-event controls = Controles post eventoConsequence = consecuenciaEvent = EventoTime = TiempoEl diagrama de lazo tiene 3 piezas distintas: el evento mayor, las vas causales y los controles. El evento no deseado ocurre en el centro de un Lazo. En el lado izquierdo aparecen las causas que conducen potencialmente al evento. Tambin se muestran en forma de diagrama por va los controles o barreras del evento que ocurre, estos se denominan los controles proactivos. La parte derecha del diagrama es equivalente a un rbol de eventos (otra herramienta de anlisis) que muestra las diversas consecuencias que pueden ocurrir y los controles o barreras que estn implementadas para tratar las repercusiones de un evento. Estos son los controles reactivos. Los controles reactives usualmente se clasifican como reduccin (de la consecuencia) o mitigacin (de la consecuencia). Claramente, la preferencia es para el control proactivo exitoso, pero el control reactivo tambin es esencial para reducir al mnimo el dao luego de un evento. El material desarrollado en el Error Humano o Modelo Queso Suizo de James Reason es una extensin del diagrama de Lazo y contiene algunos componentes muy importantes que ayudarn a entender las secciones del proceso MACA.

El nfasis de cualquier control de riesgo es maximizar el esfuerzo de manera proactiva en lugar de tener excelencia en enfoques reactivos (Refirase al Modelo Queso Suizo para reforzar/resaltar este punto.) Luego de haber establecido el puntaje del cdigo de clasificacin de control y el puntaje de efectividad de control, se puede calcular el puntaje de clasificacin de control. Conjunto de Reglas para Evaluar la Adecuacin de las Medidas de Control Con el fin de realizar una evaluacin vlida del puntaje de control de riesgo, se desarroll un conjunto de reglas para ayudar a determinar si una va causal particular con todos sus controles implementados podra considerarse aceptable o no. Este componente tiene que ser considerado pre y post evento. La pauta aceptada para asegurar que el riesgo est adecuadamente controlado es para una va que tiene dos controles de ingeniera que no requieren la intervencin humana para evitar que ocurra un evento. En otras palabras, dos soluciones [2 x 40] pasivas (8) altamente efectivas (5) o un total de 80 puntos. Esto se refleja tambin en la evaluacin post evento de dos soluciones [2 x 20] pasivas (4) altamente efectivas (5) o un total de 40 puntos. Newmont ha desarrollado un factor de seguridad adicional de 0.5 en la parte superior de este criterio para pre eventos. Por consiguiente, para los niveles variables de consecuencia, los requisitos se reducen respectivamente para ofrecernos un conjunto de reglas de control de riesgos de la tcnica MACA.Lo que esto significa bsicamente es que para cada va identificada, la serie de controles implementados debe cumplir el conjunto de reglas. Si un evento ha sido clasificado como catastrfico, la suma de los puntos de control debe ser por lo menos 100 puntos. Una vez que el evento ocurre, los puntos de control de mitigacin deben ser 40 puntos como mnimo. A medida que la consecuencia disminuye, tambin disminuye el requisito para ofrecer el nivel de control necesario para reducir el riesgo al mnimo. Una de las ventajas de usar esta tcnica es demostrar la idoneidad de los controles existentes, eliminando la necesidad de tener nuevos controles innecesarios. A su vez, cuando los criterios de idoneidad no se satisfacen, existe una serie de opciones para ayudar en la mejora:Introducir un nuevo controlMejorar la efectividad de un control existente Modificar el tipo de control a un tipo de nivel ms alto, es decir, activo a pasivo.