Anàlisi biomecànica de l'artoplàstia total de maluc · total de maluc (ATM) es va popularitzar a...
248
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA Facultat de Medicina Departament de Cirurgia ANÀLISI BIOMECÀNICA DE L’ARTROPLÀSTIA TOTAL DE MALUC Tesi doctoral Director: Prof. Enric Cáceres i Palou Autor: Carme Unyó i Sallent 2006
-
Upload
nguyencong -
Category
Documents
-
view
219 -
download
0
Transcript of Anàlisi biomecànica de l'artoplàstia total de maluc · total de maluc (ATM) es va popularitzar a...
UNIVERSITAT AUTÒNOMA DE BARCELONA
Facultat de Medicina
Departament de Cirurgia
ANÀLISI BIOMECÀNICA DE L’ARTROPLÀSTIA
TOTAL DE MALUC
Tesi doctoral
Director: Prof. Enric Cáceres i Palou
Autor: Carme Unyó i Sallent
2006
AGRAÏMENTS
Haig d’agrair la col·laboració desinteressada de moltes
persones en l’elaboració d’aquesta tesi, sense les quals no m’hauria
estat possible dur-la a terme.
En primer lloc citaré el meu director de tesi, professor Enric
Càceres i Palou, qui ha tingut una extraordinària paciència amb les
meves constants interrupcions durant el treball de recerca.
Els dos cirurgians ortopèdics que van realitzar les
artroplàsties i van fer possible aquest estudi van ser el Dr. Javier
Salazar Fernández de Erenchun i el Dr. Miquel Iborra i González.
Tot el personal del Servei de Rehabilitació de l’Hospital
Germans Trias i Pujol de Badalona, especialment el seu cap, Dr.
Enrique Rocha Casas, qui em va autoritzar a utilitzar les
instal·lacions i l’aparellatge necessari per a la investigació. Vull
agrair específicament al Dr. Ramon Coll i Artés la seva supervisió i
les seves aportacions en els aspectes relacionats amb l’estudi
ergomètric dels pacients. També a la fisioterapeuta que va tractar
els pacients, la Sra. M. José González Fernández i a la terapeuta
ocupacional, la Sra. Hortensia Prieto Arce, amb qui vam elaborar un
test específic per a aquest estudi. Citar les seves magnífiques
secretàries, les Sres. Berta Sargatal Rakosnik i Mª Asunción Bozal
Romero ja que sempre que m’ha calgut m’han donat un cop de mà
en la recollida de dades.
Vull mencionar molt especialment el Dr. Ignasi Gich i Saladich
les seves múltiples hores de dedicació en l’elaboració de l’anàlisi
estadística, i els meus amics Abderrahim Bajja, Bertram Müller i
Martí Sastre i Mateu per la confecció de la base de dades i el suport
informàtic que m’han donat en tot moment.
També he tingut ajuda en la recerca bibliogràfica i la correcció
de les citacions de la Sra. Conxita Caro Benito, bibliotecària de
l’Hospital Mútua de Terrassa. La correcció ortogràfica i gramatical
última ha estat gràcies a la meva amiga i filòloga catalana la Sra.
Elisabet Grimal i Castañé.
Finalment, com totes les tesis doctorals, cal que agraeixi a la
meva família la paciència i comprensió per deixar de dedicar-los un
temps comú molt valuós.
A tots ells, moltes gràcies.
ABREVIACIONS
ATG: artroplàstia total de genoll
ATM: artroplàstia total de maluc
AVD: activitats de la vida diària
BA: balanç articular
BM: balanç muscular
BSA body superficial area o superfície corporal
cm: centímetre
CO2: anhídrid carbònic
d.c. després de Crist
D.E.: desviació estàndard
ECG: electrocardiograma
EEII: extremitats inferiors
EVA: escala visual analògica
FC: freqüència cardíaca
FR: freqüència respiratòria
gr: grams
Hz: hertz
h: hora
IMC: índex de massa corporal
km: quilòmetre
l: litres
LP: longitud del pas
m: metres
Màx: màxim
METS: consum d’oxigen durant l’exercici expressat com
múltiple de l’oxigen consumit en repòs
Mín: mínim
min: minuts
mm: mil·límetre
n: volum de la mostra
O2: oxigen
O2p: volum d’oxigen consumit per batec cardíac VO2/FH
%O2: fracció espirada d'oxigen
%pCO2: fracció espirada d'anhídrid carbònic
Pic VO2: màxim consum d’oxigen
Pic VO2k: màxim consum d’oxigen per quilo de pes
Pic VO2kg/m: consum d'oxigen per quilo i per metre caminat
Pic VCO2: màxima producció de diòxid carbònic
Preop: preoperatori
Postop: postoperatori
RHB: rehabilitació
RQ: quocient respiratori entre l'anhídrid de carboni
produït i l’oxigen consumit per minut: VCO2/VO2
Sat O2: saturació d’oxigen
TA: temps de recolzament
TD: temps de doble recolzament
TEP: tromboembolisme pulmonar
TFL: tensor de la fascia lata
TO: teràpia ocupacional
TP: temps del pas
TVP: trombosi venosa profunda
VE: volum total de gas espirat per minut, en litres
VEEQ: equivalent de ventilació. VE/VO2
VO2: volum total d’oxigen consumit per minut, en
litres/minut
VO2/kg: VO2 en ml/minut, per Kg de pes corporal de
l’individu
VCO2: volum total d'anhídrid de carboni produït per
minut, en litres/minut
VT: volum tidal o volum mig en un minut de prova, en
litres
x: mitjana
ÍNDEX
1-86
1.1 Història de l’artroplàstia de maluc 3
1.2 Anatomia del maluc 11
1.2.1 Superfícies articulars 13
1.2.2 Rodet cotiloïdal 15
1.2.3 Lligaments 16
1.2.4 Sinovial 18
1.2.5 Cartílag 18
1.2.6 Pannicle adipós 19
1.2.7 Artèries 19
1.2.8 Nervis 21
1.2.9 Bosses seroses 21
1.2.10 Fàscies 22
1.2.11 Moviments 22
1.2.12 Músculs 24
1.3 Biomecànica 33
1.3.1 Forces que actuen sobre el maluc 35
1.3.2 Centralització del cap i allargament del braç de palanca dels abductors
39
1.3.3 Longitud i desplaçament del coll 39
1.3.4 Diàmetre del cap i el coll 40
1.3.5 Coeficient i par de fricció 41
1.3.6 Desgast 42
1.3.7 Lubricació 43
1.3.8 Transferències de càrregues a l’os 43
1.4. Definició 49
1.4.1 Indicacions de la ATM 51
1.4.2 Consideracions quirúrgiques i de disseny 51
1.4.3 Resposta de l’entorn biològic 53
1.5 Indicacions 57
1.6 Complicacions 63
1.6.1 Lesions nervioses 65
1.6.2 Lesions vasculars 65
1.6.3 Hemorràgies i hematomes 66
1.6.4 Lesions vesicals i del tracte urinari 66
1.6.5 Dismetria de les extremitats inferiors 66
1.6.6 Luxació i subluxació 67
1.6.7 Ossificació heterotòpica 67
1.6.8 Tromboembolisme 68
1.6.9 Fractures 69
1.6.10 Pseudoartrosi i migració trocanterea 70
1.6.11 Afluixament asèptic 70
1. INTRODUCCIÓ
1.6.12 Osteolisi 72
1.6.13 Infeccions 73
1.6.14 Ruptura de material 73
1.6.15 Altres complicacions 74
1.7 Anàlisi de la marxa 75
1.7.1 Paràmetres de distància/temps 78
1.7.2 Paràmetres cinemàtics 82
1.7.3 Paràmetres cinètics 83
87-98
2.1 Generalitats 89
2.2 Hipòtesis de treball 95
99-142
3.1 Disseny de l’estudi 101
3.2 Població 105
3.3. Mètode 109
3.3.1 Tipus d’artroplàstia 111
3.3.2 Tècnica quirúrgica 111
3.3.3 Profilaxi antitrombòtica 113
3.3.4 Profilaxi antibiòtica 114
3.3.5 Cures d’infermeria 114
3.3.6 Protocol de rehabilitació 114
3.3.7 Protocol d’exploració 119
3.3.8 Temporització de l’estudi 125
3.3.9 Anàlisi estadística 126
3.3.10 Recerca bibliogràfica 127
3.4 Avaluació dels resultats 129
3.4.1 Paràmetres clínics 131
3.4.2 Paràmetres cinètics 131
3.4.3 Paràmetres ergomètrics 139
143-196
4.1 Descripció de la població 147
4.2 Paràmetres clínics 153
4.3 Paràmetres cinètics 163
4.4 Paràmetres ergomètrics 171
4.5 Variables significatives 177
4.6 Correlacions 189
2. JUSTIFICACIÓ DE
L’ESTUDI
3. POBLACIÓ I MÈTODE
4. RESULTATS
197-238
5.1 Discussió dels Resultats clínics 199
5.2 Discussió dels Resultats cinètics 209
5.3 Discussió dels Resultats ergomètrics 221
5.4 Discussió dels Resultats globals 231
239-245
247-272
7.1 Annex 1 Normograma de superfície corporal 249-252
7.2 Annex 2 Consum normal d'oxigen 253-256
7.3 Annex 3 Escala visual analògica 257-260
7.4 Annex 4 Qüestionari de Johanson 261-264
7.5 Annex 5 Índex de Lequesne i Samson 265-268
7.6 Annex 6 Test de teràpia ocupacional 269-272
273-293
5. DISCUSSIÓ
7. ANNEXOS
6. CONCLUSIONS
8. BIBLIOGRAFIA
1.1 Història de l’artroplàstia de maluc
1.2 Anatomia del maluc
1.3 Biomecànica de l’artroplàstia del maluc
1.4 Definició d’artroplàstia total de maluc
1.5 Indicacions de l’artroplàstia de maluc
1.6 Complicacions de l’artroplàstia de maluc
1.7 L’anàlisi de la marxa
1. INTRODUCCIÓ
1.1 HISTÒRIA
5
El primer procediment enregistrat per tractar quirúrgicament
l’artrosi de maluc va ser l’artroplàstia d’excisió, descrita per White el
1822. Consistia en la resecció del fèmur proximal i aconseguia
restaurar una certa mobilitat de l’articulació, però a expenses d’un
marcat escurçament de l’extremitat. El 1943 Girdlestone va
descriure una resecció menys radical per al tractament de la infecció
o fallida de l’artroplàstia insalvables, que encara ara és vigent.
L’osteotomia proximal del fèmur, descrita per Barton el 1827,
era una tècnica alternativa a l’excisió que també va popularitzar Sir
Robert Jones als anys 20 1.
L’ús de materials biològics i inorgànics per a l’artroplàstia
total de maluc (ATM) es va popularitzar a principi del segle XX. Les
superfícies articulars deformades o anquilosades es recobrien i
s’interposava una capa sobre l’articulació per permetre’n el
moviment. Verneuil el 1860 i Ollier el 1885 van realitzar aquestes
artroplàsties d’interposició i es va iniciar la recerca del material ideal
a interposar-hi. Els empelts de fàscia lata i els teixits tous
periarticulars van ser molt emprats, tant als Estats Units com a
Europa. Sir Robert Jones va utilitzar un full d’or com a capa
interposicional el 1912, però quedava dolor residual i rigidesa. L'any
1923, Smith-Petersen va introduir el concepte d’artroplàstia de
motlle com a alternativa a la membrana d’interposició. Amb aquest
procediment pretenia restaurar la congruència articular de les
superfícies exposant os sagnant del cap femoral i acetàbul, amb la
conseqüent metaplàsia del coàgul de fibrina a fibrocartílag sota la
influència d’un moviment suau. Es va escollir el vidre com a
material per al primer motlle, seguint el descobriment fortuït de
Smith-Petersen, qui va veure una suau membrana sinovial
envoltant un cos estrany de vidre retirat de l’esquena d’un pacient.
Això li va fer pensar que un motlle de vidre situat entre el cap
femoral i l’acetàbul serviria de guia per aconseguir una reparació
natural de l’articulació. Així, va començar a implantar motlles de
vidre el 1932 i, encara que tots els motlles de vidre implantats es
van trencar al cap de pocs mesos, els resultats inicials eren
encoratjadors i van impulsar la recerca de materials més duradors;
versions de Pirex, viscaloide (un derivat del cel·luloide) i Bakelita
també van ser descartats per la seva fragilitat o perquè
reaccionaven severament a un cos estrany. Amb el
Figura 1.1.1
ATM de tija llarga
1.1 HISTÒRIA
6
desenvolupament del Vitallium (aliatge no corrosiva de crom i cobalt
que provoca poca reacció tisular) per Venable i Stuck el 1937 ja es
van aconseguir implants de suficient durabilitat. L’artroplàstia de
copa de Smith-Petersen, amb les posteriors modificacions
d’Aufranc, es va convertir en la referència per a la reconstrucció
coxofemoral fins a l’arribada de l’actual ATM 1-3 .
Una altra alternativa era la substitució del cap femoral. Gluck
el 1890 va descriure una pròtesi de marfil. Delbet, el 1919, una de
goma reforçada per fractures del coll femoral. El 1927 Hey-Groves
va usar una pròtesi de vori no cimentada amb tija curta i cap
hemisfèric. El 1943 els germans Judet van utilitzar una pròtesi de
cap femoral de material acrílic vulcanitzat amb calor. Però la
fragmentació de l'acrílic pel desgast provocava reaccions tissulars
severes, fins i tot la destrucció òssia 1,3,4.
Però l’alt índex de fallida d’aquestes tiges curtes va comportar
que els cirurgians experimentessin amb tiges més llargues que
poguessin transmetre el pes al fèmur. Thompson i Moore, als anys
50, van desenvolupar les primeres pròtesis, encara vigents, de cap
femoral metàl·lic amb tija medul·lar, és a dir, les endopròtesis. Les
tiges més llargues permetien la transmissió de les forces axials del
pes al llarg de l’eix del fèmur millor que les tiges curtes, situades al
coll femoral, que provocaven altes forces de cisallament. Tots
aquests dissenys es basaven en una fixació amb encaix a pressió
primària i produïen graus variables de reabsorció òssia femoral
(Figura 1.1.1).
De tota manera, va ser l’erosió de l’os pèlvic el que va alertar
sobre la necessitat de recobrir també l’acetàbul, i així, la primera
ATM data del 1938, quan Phillip Wiles va implantar una pròtesi
consistent en una tija femoral d’acer inoxidable i un component
acetabular. De llavors ençà l’ATM va evolucionar com a resultat de
moltes millores en el disseny de la pròtesi del cap femoral, la
disponibilitat de components materials adequats i les tècniques de
fabricació, juntament amb una millor comprensió de la mecànica del
maluc, especialment la necessitat de recobrir l’acetàbul per reduir la
fricció (Figura 1.1.2) 3.
L’ATM metall-sobre-metall dissenyada per Urist, Ring, McKee-
Farrar i d’altres, tampoc era recomanable per la fricció i el desgast
del metall, que provocaven un alt índex d’afluixament i dolor 3-5. A
més, la possibilitat de generar ions metàl·lics i els seus potencials
Figura 1.1.2
ATM de Phillip Wiles al 1938
(Harkess, 1998) 3
Figura 1.1.4
GK McKee i la seva ATM 5
Figura 1.1.3
Peter Ring i la seva ATM 5
7
efectes sistèmics són desconeguts a llarg termini (Figures 1.1.3 i 4) 2.
S’ha de fer especial menció a Sir John Charnley pels seus
treballs pioners l’any 1961 en tots els aspectes de l’ATM, incloent el
concepte d’artroplàstia amb parell de forces de fricció baix,
l’alteració de la biomecànica del maluc degenerat que precisarà
cirurgia, lubrificació, materials, dissenys i entorn del quiròfan. L’ús
del ciment acrílic d'enduriment en fred (polimetilmetacrilat) per a la
fixació dels components va representar un gran avenç. (Figures
1.1.5 i 6).
Les revisions periòdiques realitzades per ell i altres
investigadors dels resultats obtinguts en un nombre important de
pacients són molt valuoses, especialment pel que fa referència al
desgast, infeccions, afluixaments i fracàs de la tija 1,3,5,6.
Charnley interpretà que el cruixit que de vegades s’escolta en
pacients portadors de la pròtesi de Judet és degut a una elevada
fricció entre el cap acrílic i l’acetàbul. Degut a aquesta resistència al
moviment es produeix una torsió suficient per afluixar la tija, amb la
qual cosa pot ser major el moviment generat a nivell de la tija
femoral que a l’articulació. Ell va confirmar que el baix coeficient de
fricció d’una articulació normal es devia al fet que el líquid sinovial
actuava com a lubricant, tal com havien dit Jones i Keith, i que amb
el recanvi articular apareixia el problema de la lubrificació
periarticular.
Després de comprovar que el coeficient de fricció entre una
pilota d’acer i el politetrafluoroetilè (tefló) s’aproximava al de les
articulacions normals, va col·locar una pròtesi de Moore i va recobrir
l’acetàbul amb una fina capa de politetrafluoroetilè. Posteriorment,
el va recobrir amb una capa de plàstic i el cap femoral amb una
copa metàl·lica. Però finalment va abandonar aquesta tècnica ja que
es produïa una necrosi avascular del cap del fèmur. Finalment, va
cimentar la tija femoral i la copa de plàstic amb polimetilmetacrilat
(ciment acrílic) per fixar els components a l’os i repartir l’estrès de
forma més uniforme en una major superfície òssia.
El diàmetre del cap femoral es va reduir d’un diàmetre de 40
mm o més, utilitzat a la pròtesi de Moore, a 22mm, per disminuir la
resistència al moviment reduint el moment o braç de palanca de les
forces de fricció. Sabia que, en posar un cap més gran, la pressió
per unitat de superfície era menor i això disminuïa el desgast. Però
va considerar més important reduir el parell de forces de fricció i
Figura 1.1.5
Sir John Charnley 5
Figura 1.1.6
Portada del llibre de sir
John Charnley 5
8
mantenir una paret més gruixuda a la copa, cosa que aconseguia
amb un cap més petit. Hi va haver una àmplia discussió sobre la
decisió a favor d’un cap més petit, ja que hi havia més problemes
d’afluixament. Posteriorment, i degut a un excessiu desgast i
reaccions tissulars, el politetrafluoroetilè va ser reemplaçat per
polietilè d’alta densitat i més tard per polietilè d’ultra alt pes
molecular (UHM-WPE) (Figura 1.1.7) 3,5.
En resum, l’èxit de l’ATM radica en la creació d’unes
superfícies artificials de càrrega de pes estables i amb baixa fricció
entre els seus components, que estan fixades a l’os d’una forma
segura, en contrast amb les artroplàsties de copa o pròtesis de cap
femoral (hemiartroplàsties), en les quals les superfícies de càrrega
de pes entre el metall i els teixits biològics són inestables.
Inicialment, l’ATM de Charnley es va acceptar amb reserves
per les experiències desfavorables amb el cap femoral acrílic de
polimetilmetacrilat de Judet, per les fractures produïdes en la fixació
del poliuretà, i el desgast i reaccions tissulars amb l’ús del
politetrafluoroetilè. Però cap al 1970, investigadors dels Estats Units
van demostrar que no hi havia un excessiu desgast amb els caps de
polietilè i que la millora en el dolor i la funció eren espectaculars. De
tota manera, de seguida es va comprovar que l’èxit depenia d’una
acurada selecció i avaluació dels pacients, així com d’una meticulosa
observança de la tècnica i de l'asèpsia operatòries. Només amb els
estudis de seguiment a llarg termini de més de 5 anys, es va poder
comprovar que l’afluixament i, en menor grau, les dificultats amb la
fixació del trocànter, el fracàs de la tija i la protrusió de la copa eren
els principals problemes. Això va comportar un gran nombre de
canvis en el disseny i en els materials emprats per a la fabricació de
la pròtesi femoral i la copa, millores en la utilització del ciment i
canvis en l’abordatge i la tècnica quirúrgica. A pesar d’això, no hi ha
hagut canvis substancials en el ciment o el polietilè de la copa. El
concepte bàsic d’artroplàstia de baixa fricció va quedar establert i
l’articulació de metall amb polietilè representa l’estàndard per a les
ATM. Els resultats de l’ATM de Charnley són el punt de referència
per avaluar la resta d'artroplàsties, i podem dir que la contribució
de Sir John Charnley ha representat una millora en la qualitat de
vida de molts pacients.
No obstant això, la investigació va continuar, bàsicament amb
dos objectius: eliminar l’ús del ciment i millorar el maluc cimentat.
En resposta a l’afluixament de la tija i la copa deguts a la suposada
Figura 1.1.7
ATM de teflón 5
9
fallada del ciment, s’han desenvolupat tiges recobertes de porus,
amb ajustament a pressió i tiges recobertes d’hidroxiapatita i també
s’està investigant en les copes per intentar evitar l’ús del ciment i
utilitzar el creixement ossi per a una fixació biològica 3. Però en
general les pròtesis no cimentades es reserven als pacients joves
intentant preservar l’os de cara a posteriors cirurgies de revisió o en
casos de displàsia que comportin alteracions de la normalitat
anatòmica del maluc 1,2. S’han desenvolupat diferents tècniques per
millorar la fixació del ciment utilitzant ciment de baixa viscositat,
reducció de la porositat i diversos instruments per a la
pressurització. S’han dissenyat components femorals més pesats,
més forts i llargs per tal d’evitar la fallada de la tija i disminuir
l’estrès al ciment, mentre que d’altres usen tiges de metall de
menor secció com el titani, amb un mòdul d’elasticitat més baix que
pot transferir un major estrès al ciment i l’os 3.
Atès que els avenços tecnològics allarguen la duració de la
fixació de l'implant, apareixen problemes relacionats amb el desgast
de les superfícies articulars. S’han avaluat els caps femorals i
acetàbuls ceràmics pel seu baix coeficient de fricció i els seus bons
resultats quant a desgast. Les aliatges de titani han estat
reconegudes com a un dels implants materials més forts i
biocompatibles; però, per desgràcia, la seva poca duresa i
resistència al desgast el fan inadequat com a superfície articular en
el seu estat natiu. Experimentalment s’ha vist que el procés
d’implantació del ió nitrogen augmenta la duresa superficial i la
resistència al desgast dels implants de titani i redueix per tant el
desgast de la superfície de polietilè aparellada. Aquest procés també
disminueix el desgast corrosiu, l’alliberament de ions, i la formació
de detritus metàl·lics sobre l’extrem distal de la tija, on la fixació es
limita a la porció proximal de l'implant (Figura 1.1.8) 7.
Els sistemes modulars inicialment proporcionaven només una
selecció de diverses grandàries de cap i longituds de coll. Després
es van poder utilitzar diferents grandàries per a cada porció de la
tija i així es va obtenir una gran quantitat de combinacions de
formats. La durabilitat d’aquests implants i la millor manera
d’aparellar els seus components encara està per determinar.
En general, l’ATM requereix que el cirurgià estigui familiaritzat
amb els detalls tècnics de la intervenció, que són molts, i a l'hora
d’avaluar els nous implants es fa necessari tenir coneixements dels
Figura 1.1.8
ATM cerámica
(Sodha, 2001) 7
10
principis biomecànics del maluc, conèixer els materials i els dissenys 3,4,8,9.
Per tal de conèixer la incidència d’aquests problemes de
desgast i d'afluixament a l'hora d’avaluar el comportament de nous
implants, calen estudis amb un seguiment llarg, superior als 5 anys,
però no és la finalitat d’aquesta tesi doctoral.
Centenars de milers de pacients incrementen la seva qualitat
de vida cada any gràcies a l’ATM. A pesar dels seus inicis incerts al
segle XIX el recanvi total de maluc ha revolucionat el tractament del
maluc dolorós 1,5,7.
1.2.1 Superficies articulars
1.2.2 Rodet cotiloïdal
1.2.3 Lligaments
1.2.4 Sinovial
1.2.5 Cartílag
1.2.6 Panícul adipós
1.2.7 Artèries
1.2.8 Nervis
1.2.9 Bosses seroses
1.2.10 Fascies
1.2.11 Moviments
1.2.12 Muscles
1.2 ANATOMIA
13
La forma anatòmica de les articulacions depèn de les
demandes funcionals a què estan sotmeses. En general, l’amplitud
de moviment és inversament proporcional al grau d’estabilitat
requerit, però en el cas concret del maluc s’aconsegueix una
articulació estable amb gran mobilitat.
El maluc és l’articulació que uneix l’extremitat inferior amb la
cintura pelviana mitjançant el fèmur i l’os coxal. És el tipus més
perfecte de diartrosi, més concretament, d’enartrosi. És una
articulació sinovial multiaxial formada bàsicament per una superfície
esfèrica, el cap del fèmur, i una cavitat còncava, l’acetàbul, que li
proporciona l’estabilitat necessària, juntament amb la càpsula, els
lligaments i la musculatura.
Consta d’ossos, càpsula, cartílag, membrana sinovial,
pannicle adipós, músculs, fàscies, vasos i nervis que analitzarem a
continuació.
1.2.1 SUPERFÍCIES ARTICULARS
1. Cap del fèmur:
És una superfície esfèrica, representa 2/3 d’esfera, i convexa,
arrodonida i llisa amb un radi de 20 a 25 mm. Està orientada de
forma obliqua cap amunt, dins i lleugerament endavant. A la unió
del seu 1/3 inferior amb els 2/3 superiors hi ha una petita depressió
rugosa triangular o oval anomenada fosseta, on s’insereix un
lligament intraarticular: el lligament rodó. Al fons de la fossa hi ha
orificis per al pas de venes. S’origina majoritàriament a partir d’un
centre epifisari excepte una petita part inferior que prové del centre
d’Elmslie de la metàfisi (Figura 1.2.1).
Després es troba el coll, amb forma de cilindroide, aplanat de
davant enrere, amb una cara anterior plana i una posterior convexa
de dalt a baix i còncava en sentit transversal, un marge superior
curt i quasi horitzontal i un d'inferior molt més llarg dirigit avall i
enfora. Representa una constricció respecte al cap ja que el seu
diàmetre és només un 65% d’aquest per permetre una major
amplitud de moviments. En sentit anteroposterior fa uns 25 mm i té
un diàmetre vertical de 30 a 35 mm. L’angle que forma amb la
diàfisi femoral, anomenat angle cèrvico-diafisari, és d’uns 130º, i si
1.2 ANATOMIA
14
augmenta com en la coxa valga s’afavoreix la luxació superior.
Respecte als còndils femorals descriu un angle d’anteversió de 12º a
14º, que en augmentar afavoreix la luxació anterior. En la unió
condrosinovial del cap amb el coll hi ha molts canals vasculars.
A la part externa del coll es troba una prominència òssia de
cortical gruixuda anomenada trocànter major. És una epífisi de
tracció que augmenta la potència dels músculs abductors del maluc
(glutis mig i menor) en augmentar la longitud dels seus braços de
palanca. A la part inferior i posterointerna n’hi ha una altra de molt
més petita que és el trocànter menor, on s’insereix el tendó del
múscul psoes ilíac. Ambdues estan unides a la part posterior per
una cresta molt marcada: cresta intertrocanteriana, que forma el
tubèrcul femoral a l’extrem superior i a l'inferior es continua amb
una línia espirejada on s’origina el vast extern. A la part anterior
continua per una línia rugosa que rep el nom de línia obliqua del
fèmur, que pot tenir un tubercle superior pretrocanteri i un d'inferior
pretrocantini.
Es defineix una zona anomenada triangle de Ward, que és os
trabecular de la porció central del coll, i està format per trabècules o
lamines òssies primàries que es distribueixen de forma paral·lela a
les línies d’esforç, de compressió o de tensió, i làmines secundàries
que són filaments de connexió creuada.
Figura 1.2.1
Articulació del maluc
(Netter, 1989)
15
El calcar femoral és una placa d’os vertical, laminada i
intraòssia, que s’irradia lateralment. Proximalment s’uneix al còrtex
posterior del coll i distalment amb la part posterointerna del coll.
2. Cavitat cotiloïdal:
Superfície esfèrica, aproximadament la meitat d’una esfera, i
còncava, que també s’anomena còtila o acetàbul. Té una orientació
distal, lateral i anterior. Representa una part de l’os coxal que està
integrat per l’ilion, l’isquion i el pubis, els quals s’uneixen justament
a l’acetàbul, encara que inicialment estan separats pel cartílag
triradiat en Y, i es fusionen a la pubertat. Té un marge circular que
és la cella cotiloïdal, amb tres escotadures que són les línies de
soldadura de les seves tres parts primitives: per davant l’escotadura
ílio-pubiana, per darrere i avall l’escotadura ílio-isquiàtica i per avall
i davant l’escotadura ísquio-pubiana.
Es descriuen dues porcions:
- La porció no articular o transfons o fòvea central, més
profunda, comença a la part central de la còtila i té forma de
quadrilàter d’uns 35 mm de costat. És rugosa i està recoberta
de periosti i teixit adipós.
- La porció articular envolta la porció no articular com una
ferradura. És llisa i la única recoberta de cartílag, amb una
espessor creixent cap a la perifèria.
1.2.2 RODET COTILOÏDAL
És un anell o marc de fibrocartílag que envolta la cavitat
cotiloïdal amb la finalitat d’engrandir-la, de manera similar al que
passa a l’espatlla. Té forma triangular amb una cara adherent o
base que es fusiona a la còtila, una cara externa convexa que es
correspon amb el lligament capsular i la sinovial i una cara interna
còncava, llisa i uniforme que es correspon amb el cap femoral.
El rodet arriba a les escotadures ílio-pubiana i ílio-isquiàtica
recobrint-les i tapant-les, però a l’escotadura ísquio-pubiana fa un
pont i defineix l’orifici ísquio-pubià, que comunica la cavitat amb
l’exterior i s’anomena lligament transvers. Aquest orifici té teixit
adipós que contacta amb el del transfons i el periacetabular, i
també permet el pas de vasos pel lligament rodó i l’os coxal.
Té una altura mitjana de 5 o 6 mm, encara que a la part
posterior de l’orifici ísquio-pubià pot arribar a fer de 10 a 12 mm.
16
Figura 1.2.2
Lligaments articulars
(Netter, 1989)
La seva principal funció és augmentar la superfície articular
de la còtila i estrangular el cap del fèmur perquè no pugui sortir de
la cavitat.
1.2.3 LLIGAMENTS
Donen suport i estabilitat a les articulacions i serveixen
d’òrgans sensors musculars i del dolor, ja que tenen terminacions
nervioses propioceptives i algèsiques i participen en el control de la
postura, el moviment i l'activitat reflexa perquè són molt sensibles a
l’estirament. Quan es fa extensió completa, càpsula i lligaments
tenen una torsió i un escurçament que impulsen el cap a l'interior
de l’acetàbul i limiten el moviment d’extensió (Figura 1.2.2).
1. Lligament capsular o càpsula:
Té forma de manegot. S’insereix a nivell proximal en el
contorn de la còtila, cara externa del rodet i cara externa del
lligament transvers; a nivell distal, al voltant del coll femoral, per la
cara anterior a la línia obliqua i fortament a l’os, i per la cara
posterior al punt d’unió de l'1/3 extern amb els 2/3 interns del coll
mitjançant una capa de teixit conjuntiu lax que recobreix la sinovial,
unió poc forta a l’os. A la part superior descriu una línia obliqua que
uneix les insercions anterior i posterior, i a la part inferior des del
17
trocànter menor puja cap a la línia d’inserció posterior. Així,
l’extensió de la càpsula és superior a la cara anterior i la part
posteroexterna del coll queda fora d’ella.
- Té fibres longitudinals i circulars. Aquestes últimes són més
profundes i perpendiculars a l’eix del coll fent un cercle al seu
voltant, visible sobretot a la part posteroinferior, que
s’anomena zona orbicular o lligament anular de Weber. Les
fibres longitudinals són més superficials i van de l’os coxal al
fèmur confonent-se amb els fascicles de reforç capsulars.
2. Fascicles de reforç capsular:
Són tres.
- Lligament iliofemoral o de Bertin o en Y de Bigelow: comença
sota l’espina ilíaca anteroinferior (EIAI) i es dirigeix avall i
enfora com un vano acabant a la línia rugosa obliqua del
fèmur. És un lligament gruixut i fort.
- Lligament ísquio-femoral: a la cara posteroinferior de
l’articulació, s’origina al canal subcotiloidal i té una direcció
obliqua formant una cinta que creua obliquament el coll fins a
la part anterior de la cavitat digital del trocànter major, i
certes fibres s’uneixen a les fibres circulars de la càpsula. No
és un reforç fort i per aquesta zona pot protruir el cap femoral
en cas de luxació posterior. Limita l’extensió i la rotació
interna del fèmur.
- Lligament pubo-femoral: neix a diferents punts de la cara
anterior de l’articulació: eminència ílio-pectínea, cresta
pectínia, branca del pubis i membrana obturadora. Aquestes
fibres convergeixen i es dirigeixen obliquament fins acabar
per davant en el trocànter menor. Limita l’abducció.
3. Lligament rodó:
És una cinta fibrosa situada a l'interior de l’articulació que va
del cap femoral, a la fosseta, a l’escotadura ísquio-pubiana en el
lligament transvers. De la seva part interna neixen fibres
conjuntives recobertes de sinovial que van al transfons de la còtila i
formen un replec membranós que el subjecta al transfons. Per ell
passen vasos cap al cap femoral. En general, és molt resistent.
Limita la flexió sobretot en abducció.
18
1.2.4 SINOVIAL
És l’estructura que recobreix la càpsula fibrosa, els lligaments
i tendons intraarticulars. Comença al marge lliure del rodet
cotiloïdal, baixa per la cara externa i es reflecteix a la cara interna
de la càpsula fins a la seva inserció femoral, on es torna a reflectir
fins acabar a la capa cartilaginosa que recobreix el cap. La seva
cara interna és llisa, transparent i brillant en condicions normals,
encara que a l'interior es troben replecs falciformes que permeten el
pas de vasos. Amb el pas del temps pot ser aspre i mate i adquirir
més vellositats, adquirint un aspecte apelfat. També es troba
sinovial al voltant del lligament rodó. No té terminacions sensitives
però el teixit subsinovial sí, i és sensible a l’estirament, moviment i
forces compressives.
1.2.5 CARTÍLAG
És una capa aneural, avascular, elàstica, forta i resistent al
desgast que està per sobre les facetes articulars de les
articulacions. Esmorteix les tensions òssies, sobretot la compressió,
i proporciona una superfície llisa per l’esllavissament, cosa que
facilita el moviment. Té una espessor variable: a la zona superior i
posterior del cap té de 2 a 3 mm, lloc on suporta les màximes
pressions, i a la zona perifèrica, 1 mm. A la còtila, és més gruixut a
la perifèria i s’aprima a la part central. Té capacitat d’absorbir i
perdre líquids, s’amolla i s’aplana sota pressió, però retorna a la
seva forma original, sobretot en persones joves. Consta d’una
estructura fibrocartilaginosa dins una matriu gelatinosa amb pocs
condròcits. Les fibres de col·lagen ajuden a contrarestar les forces
de compressió i tangencials que suporta el cartílag. En profunditat,
aquestes fibres estan orientades de forma irregular i hi ha cúmuls
de cèl·lules cartilaginoses. A nivell superficial, les fibres de col·lagen
estan orientades en forma tangencial, són molt fines (de 50 a 100
àngstroms de diàmetre) i constitueixen la làmina superficial, que no
té cèl·lules i té baix contingut de proteoglicans. A les capes
intermèdies la disposició de fibres i cèl·lules és de tipus transicional.
En visió de microscopi electrònic, la seva superfície no és
autènticament llisa sinó ondulada, amb esquerdes que atrapen el
líquid sinovial d’una alçada entre 2 i 5 mm, que van variant en
nombre i grandària sota la pressió o els moviments a què està
sotmesa l’articulació. Aquesta porositat permet el pas de
components del líquid sinovial de baix pes molecular, i possiblement
de molècules de greix, a través de la seva superfície.
19
La nutrició del cartílag es fa a partir de les anastomosis
vasculars articulars de la unió condrosinovial, del líquid sinovial i del
moll d’os subjacent.
El cartílag banyat pel líquid sinovial proporciona un coeficient
de fricció molt baix, que s’ha comparat al gel sobre gel. Per tal de
minimitzar la fricció del cartílag es fa un procés de dispersió de la
càrrega sobre la major àrea de contacte possible, reduint així les
pressions sobre superfícies localitzades.
En funció de la capacitat de regeneració, es distingeix una
àrea perifèrica, contigua a la part vascular de la membrana sinovial
de la qual rep elements nutritius, que pot reaccionar de forma més
enèrgica a les agressions, i una àrea central. En lesions
experimentals s’ha vist que a l’àrea perifèrica es pot formar cartílag
nou a partir de la proliferació de cèl·lules cartilaginoses i de la
metaplàsia de cèl·lules de la membrana sinovial adjacent, mentre
que a l’àrea central la reparació és per dipòsit de teixit fibrós o
matriu parcialment calcificada.
1.2.6 PANNICLE ADIPÓS
A les articulacions que suporten pes té un paper important
d’amortidor pels paquets vàsculo-nerviosos. Els seus envans tenen
abundants fibres elàstiques, que permeten la seva distorsió per
acomodar-se al contorn de l’articulació en moviment, i terminacions
nervioses sensitives algèsiques. En el cas de la fossa acetabular
aquest pannicle s’anomena glàndula de Havers i està recobert de
sinovial. Va des de la fosa a través de l’escotadura ísquio-pubiana,
per sota els lligaments transversos, fins a l’àrea de l’obturador, de
manera que en flexió és succionat a l'interior de l’articulació i en
extensió va enfora.
1.2.7 ARTÈRIES
1. Artèria Femoral profunda:
Irriga l’articulació amb les circumflexes anterior i posterior,
que s’anastomosen i formen un cercle arterial al voltant del coll
quirúrgic. D’aquí surten branques ascendents cap a la part inferior i
externa de la càpsula. Des de la circumflexa anterior surt una
branca cap al lligament iliofemoral i des de la posterior una altra,
que sol venir de l'obturadora, que entra a l’escotadura ísquio-
pubiana i arriba al fons de la còtila fins al lligament rodó, el teixit
adipós del fons i el cap femoral.
20
2. Artèria Ilíaca interna:
Té tres branques:
- Artèria obturadora: amb una branca acetabulària que entra a
l’escotadura ísquio-pubiana i es divideix en una que acaba al
fons de la cavitat i una altra que segueix el lligament rodó fins
al cap.
- Artèria isquiàtica: dóna arterioles a la cara posterior de
l’articulació.
- Artèria glútia: dóna branques articulars que arriben perforant
el gluti menor.
Formen dos sistemes arterials:
- Pericapsular: Hi ha un anell que envolta la inserció de la
càpsula al marge de l’acetàbul. Procedeix dels vasos glutis
superior i inferior i petites aportacions de l’obturadora i
circumflexa femoral interna. Irriga l’os acetabular, els
músculs i la càpsula i sol tenir branques pericapsulars que
s’uneixen a les anastomosis de la base del coll.
- Subcapsular: Contribueix a la irrigació de la metàfisi i l’epífisi.
Al coll hi ha artèria superior o externa, posteroinferior o
interna i anterior. L’artèria superior és la que aporta la major
Figura 1.2.3 Anatomia del maluc
(Netter, 1989)
21
irrigació del cap femoral de l’anastomosis trocanteriana,
penetrant a través de foràmens. El retinacle posteroinferior
sol mostrar un plec sinovial que conté vasos sanguinis
anomenat plica duplicata. En general, al voltant del coll hi ha
gran quantitat d’artèries i venes; el seu bloqueig per
qualsevol causa condueix a osteonecrosi.
1.2.8 NERVIS
1. Anteriors:
Provenen del plexe lumbar.
- Nervi crural: dóna branques a la part anterior i superior de la
càpsula.
- Nervi obturador: envia múltiples branques a l’articulació, una
d’elles entra a la cavitat per l’escotadura ísquio-pubiana i es
distribueix pel lligament rodó.
2. Posteriors:
Provenen del plexe sacre.
- Nervi ciàtic major. S’exterioritza pel marge inferior del muscle
piramidal i va cap al trocànter major i tuberositat isquiàtica,
travessa els tendons de l’obturador intern i dels bessons i es
distribueix per la cara posterior de la càpsula.
- Nervi ciàtic menor. Igual que l'anterior, va a la cara posterior
de la càpsula.
- Nervi del quadrat crural: envia una branca a la part posterior i
inferior de la càpsula.
1.2.9 BOSSES SEROSES
Afavoreixen els moviments dels músculs.
1. Anteriors:
- Bossa del psoes ilíac, entre ell i la cara anterior de la càpsula.
2. Posteriors:
- Bossa de l’obturador intern, entre ell i l’escotadura ciàtica
menor.
- Bossa de l’obturador extern, entre el tendó i la cara posterior
del coll.
- Bossa del quadrat crural, entre la seva part anterior i el
trocànter menor.
22
3. Externes:
Totes entre el múscul i el trocànter major.
- Bossa del gluti menor.
- Bossa del gluti mitjà.
- Bossa del gluti major, a vegades amb una altra que el separa
del vast extern i una que el separa de la tuberositat
isquiàtica.
1.2.10 FÀSCIES
Constituïdes per cèl·lules fibroses en disposició laxa que
contenen líquids serosos i limfàtics a l'interstici, que contribueixen
als processos de nutrició. Representen un sistema antifricció quasi
perfecte que permet lliscar les estructures adjacents entre sí. Tenen
terminacions nervioses sensorials, amb la qual cosa poden ser
causa de dolor en condicions patològiques. En condicions normals el
seu aspecte és llis i brillant. La fàscia profunda, els envans
intermusculars i les membranes interòssies suposen una superfície
addicional per a la inserció de músculs. La seva activitat
fibroelàstica ajuda a reparar lesions dipositant fibres col·làgenes en
forma de teixit cicatricial.
La fàscia profunda envolta els músculs del maluc i de la cuixa
i dóna el contorn característic a l’extremitat. A nivell proximal
s’insereix a la cresta ilíaca, l’arcada crural, la branca ísquio-pubiana,
la tuberositat isquiàtica i el lligament sacrociàtic major. El
component lateral és gruixut i forma el tracte ílio-tibial, que va des
de la cresta ilíaca fins al tubèrcul tibial extern de Gerdy, punt on
s’insereix el tensor de la fàscia lata i la major part del gluti major.
La fàscia lata, el gluti major i el tensor de la fàscia lata representen
un paraigua fibromuscular que envolta l’articulació del maluc. A
nivell medial, la fàscia arriba a la línia aspra del fèmur entre els
músculs de la pota d’ànec i el quàdriceps i els adductors. A la part
anterior del gluti menor, la fàscia és una forta làmina fibrosa que es
fa profunda i s’insereix a la part anterior de la càpsula articular.
1.2.11 MOVIMENTS
1. Flexo-Extensió:
- Eix sagital.
- Recorregut aproximat de 130º, essent molt més àmplia la
flexió.
Figura 1.2.4 Plans de moviment articular
(IBV, 1998)
23
- Flexió: en extensió de genoll, de 90 a 110º per tensió dels
músculs posteriors; en flexió, més de 130º.
- Extensió: en extensió de genoll, de 20 a 28º; en flexió, 10º ja
que els músculs posteriors estan relaxats i no actuen com a
extensors i els músculs flexors i lligaments capsulars estan en
tensió.
2. Abducció-Adducció:
- Eix frontal o anteroposterior.
- Recorregut de 85 a 90º, essent més àmplia l’abducció.
- Abducció: 45º. Limitada pel xoc del coll amb la cella cotiloïdal
i pels lligaments ísquio-femoral i pubofemoral.
- Adducció: en flexió, 30º. Limitada pel lligament iliofemoral.
3. Rotació:
- Eix transversal o rotacional. La rotació externa (RE) és més
àmplia que la rotació interna (RI).
- RE: en extensió de genoll, 48º; en flexió, 45º. Limitada pel
fascicle superoextern del lligament iliofemoral i el
pubofemoral.
- RI: en extensió de genoll 35º, en flexió 45º. Limitada pel
lligament ísquio-femoral.
4. Circunducció:
- Resultat de la combinació dels moviments anteriors.
S’ha estudiat quin és el balanç articular (BA) del maluc
necessari en diferents activitats de la vida diària (AVD), com per
exemple (taula 1):
ACTIVITAT B.A. NECESSARI
Cordar-se les sabates 120º flexió
Asseure’s 112º flexió
Ajagut a la gatzoneta 115º flexió/20º abducció/20º RI
Pujar escales 67º flexió
Baixar escales 36º flexió
Assegut, posar un peu sobre la cuixa
contralateral
110120º flexió/20º abducció/20º RE
Posar-se els pantalons 90º flexió
Taula 1 BA necessari per a diferents AVD
(IBV, 1998)
24
1.2.12 MÚSCULS
Amb el maluc en extensió, el moment de les forces entre
grups musculars antagonistes és:
Flexors / Extensors 251 / 290
Abductors / Adductors 210 / 347
Rotadors externs / Rotadors interns 146 / 154
Però, en general, la contracció muscular no és individual sinó
que la contracció d’un agonista es sol acompanyar de cert grau de
contracció del seu antagonista.
- Flexors: psoes ilíac, sartori, recte anterior, pectini, adductor
mitjà, adductor menor, i recte intern.
- Extensors: gluti major, part posterior del gluti mitjà, part
ísquio-condilar de l’adductor major, bíceps crural,
semimembranós i semitendinós.
- Abductors: glutis major, mitjà i menor, piramidal, sartori i
tensor de la fàscia lata (TFL).
- Adductors: pectini, adductors menor, mitjà i major i recte
intern.
- Rotadors externs: gluti major, part posterior dels glutis mitjà i
menor, piramidal, obturadors intern i extern, gèmins superior
i inferior, quadrat crural i sartori.
- Rotadors interns: part anterior dels glutis menor i mitjà,
adductors major, mitjà i menor, TFL, pectini i recte intern.
A continuació es resumeixen en unes taules les seves
característiques (taules 2-4) 10-14.
26
MÚ
SC
UL
OR
IGE
N
INS
ER
CIÓ
A
CC
IÓ
INN
ER
VA
CIÓ
A
CC
IÓ C
OM
UN
A
Vast
exte
rn
Línia
inte
rtro
cante
rian
a,
trocà
nte
r m
ajor,
tuber
osi
tat
glú
tia,
par
t pro
xim
al Lí
nia
as
pra
V
ast
mit
jà
Part
ante
roex
tern
a i
pro
xim
al del
fèm
ur,
par
t dis
tal Lí
nia
asp
ra
Vast
in
tern
Lí
nia
inte
rtro
cante
rian
a,
par
t in
tern
a Lí
nia
asp
ra,
Línia
su
pra
condíli
a in
tern
a,
tendons
adduct
ors
Ext
ensi
ó g
enoll
Ext
enso
rs d
e gen
oll
Qu
àd
rice
ps
Rect
e a
nte
rio
r EIA
I i so
lc s
upra
acet
abula
r
Par
t pro
xim
al de
la r
òtu
la,
lligam
ent
rotu
lar
i tu
ber
osi
tat
tibia
l an
terior
Flex
ió m
aluc
Cru
ral,L2
,L3,L
4
Flex
or
de
malu
c P
soes
majo
r Car
a an
teri
or
apòfisi
s tr
ansv
erse
s vè
rteb
res
lum
bar
s i p
art
late
ral co
ssos
Tro
cànte
r m
enor
Plex
e lu
mbar
,L1,L
2,L
3,L
4
Pso
es
ilía
c
Ilía
c Par
t su
per
ior
fosa
ilía
ca,
par
t in
tern
a cr
esta
ilía
ca,
lligam
ent
ílio-l
um
bar
i s
acro
-ilí
ac a
nte
rior
Par
t in
tern
a te
ndó d
el p
soas
Flex
ió i c
erta
RE i a
bducc
ió
mal
uc
Cru
ral,L1
,L2,L
3,L
4
Flex
ors
de
mal
uc
Sart
ori
EIA
S i p
art
super
ior
esco
tadura
Pa
rt inte
rna
pla
nel
l tibia
l Fl
exió
, RE i a
bducc
ió m
aluc
Flex
ió i c
erta
RI
gen
oll
Cru
ral,L2
,L3
Flex
or
de
malu
c Fl
exor
de
gen
oll
Ten
sor
fàsc
ia lata
Pa
rt e
xter
na
cres
ta ilía
ca i
EIA
S
Cin
tilla
ílio
-tib
ial te
rç
pro
xim
al-
mig
de
la c
uix
a Fl
exió
, RI
i ab
ducc
ió m
alu
c i
cert
a ex
tensi
ó g
enoll
Glu
ti s
uper
ior,
L4,L
5,S
1
Flex
ors
de
gen
oll
Ext
enso
rs d
e m
aluc
EIA
S:
espin
a ili
aca
ante
rosu
per
ior
EIA
I: es
pin
a ilí
aca
ante
roin
ferior
RE:
ro
taci
ó e
xter
na
RI:
ro
taci
ó inte
rna
Tau
la 2
M
úsc
uls
de
la c
ara
ante
rior
del
mal
uc
27
Fig
ura
1.2
.5
Pla
super
fici
al
Fig
ura
1.2
.6
Pla
pro
fund
MÚ
SC
ULS
DE
LA
CA
RA
AN
TE
RIO
R
Fig
ura
1.2
.7
Origen
s m
usc
ula
rs
(Sobott
a,1974)
13
28
MÚ
SC
UL
OR
IGE
N
INS
ER
CIÓ
A
CC
IÓ
INN
ER
VA
CIÓ
A
CC
IÓ C
OM
UN
A
Sem
imem
bra
nó
s Par
t ex
tern
a de
la t
uber
osi
tat
isquià
tica
Car
a post
eroin
tern
a de
la
pla
nel
l in
tern
a tibia
l Fl
exió
i R
I gen
oll
Ext
ensi
ó i R
I m
aluc
Bra
nca
tib
ial ci
àtic
L4
,L5,S
1,S
2
Sem
iten
din
ós
Ten
dó c
om
ú a
mb b
ícep
s a
la
tuber
osi
tat
isquià
tica
Par
t in
tern
a de
la p
lanel
l tibia
l Fl
exió
i R
I gen
oll
Ext
ensi
ó i R
I m
aluc
Bra
nca
tib
ial ci
àtic
L4
,L5,S
1,S
2
P.
llarg
a
Tuber
osi
tat
isquià
tica
i
lligam
ent
sacr
o-t
uber
osi
tari
Bra
nca
tib
ial ci
àtic
L5
,S1,S
2,S
3
Bíc
ep
s C
rura
l
P.
curt
a
Part
ext
erna
Línia
asp
ra i p
art
pro
xim
al Lí
nia
supra
condíle
a i
envà
inte
rmusc
ula
r ex
tern
Car
a la
tera
l del
cap
del
per
oné,
pla
nel
l ex
tern
a tibia
l Fl
exió
i R
E g
enoll
Ext
ensi
ó i R
E m
aluc
Bra
nca
per
onea
l ci
àtic
L5
,S1,S
2
Flex
ors
de
gen
oll
Ext
enso
rs d
e m
aluc
Glu
ti m
ajo
r Par
t su
per
ior
i post
erio
r ili
, post
eroin
feri
or
sacr
e, late
ral
còcc
ix,llig
am
ent
sacr
o-
tuber
osi
tari i a
poneu
rosi
glú
tia
Cin
tilla
ílio
-tib
ial i
tuber
osi
tat
glú
tia
del
fèm
ur
Ext
ensi
ó i R
E i c
erta
ad
ducc
ió m
aluc
Glu
ti infe
rior,
L5,S
1,S
2
Ext
enso
r de
mal
uc
Glu
ti m
en
or
Par
t m
itja
de
la c
ara
exte
rna
íli i e
scota
dura
cià
tica
Pa
rt a
nte
rior
trocà
nte
r m
ajor
i cà
psu
la a
rtic
ula
r Abducc
ió i R
I i ce
rta
flex
ió
mal
uc
Glu
ti s
uper
ior,
L4,L
5,S
1
Glu
ti m
itjà
Par
t su
per
ior
de
la c
ara
exte
rna
ili i a
poneu
rosi
glú
tia
Part
ext
erna
trocà
nte
r m
ajor
Abducc
ió m
aluc
i ce
rta
RI
i flex
ió m
alu
c G
luti s
uper
ior,
L4,L
5,S
1
Abduct
ors
i R
I de
malu
c
RE:
rota
ció e
xter
na
RI:
ro
taci
ó inte
rna
Tau
la 3
M
úsc
uls
de
la c
ara
post
erio
r del
mal
uc
29
Fig
ura
1.2
.8
Pla
super
fici
al
Fig
ura
1.2
.9
Pla
pro
fund
Fig
ura
1.2
.10
O
rigen
s m
usc
ula
rs
(Sobott
a, 1
974)
13
MÚ
SC
ULS
DE L
A C
AR
A P
OS
TER
IOR
30
MÚ
SC
UL
OR
IGE
N
INS
ER
CIÓ
A
CC
IÓ
INN
ER
VA
CIÓ
A
CC
IÓ C
OM
UN
A
Pect
ini
Bra
nca
super
ior
pubis
Lí
nia
pec
tínia
fèm
ur
Adducc
ió m
aluc,
cer
ta R
E
Cru
ral, O
btu
rador,
L2,L
3,L
4
Rect
e i
nte
rn
Par
t in
ferior
sím
fisi
pubia
na
i in
tern
a
bra
nca
infe
rior
pubis
Par
t in
tern
a dià
fisi
tib
ial
Adducc
ió
mal
uc,
ce
rta
flex
ió
i RI
gen
oll
Obtu
rador,
L2,L
3,L
4
Ad
du
cto
r m
ajo
r Bra
nca
in
feri
or
pubis
, bra
nca
is
qui
i tu
ber
osi
tat
isquià
tica
Pa
rt
mitja
Lí
nia
asp
ra,
Línia
su
pra
condíli
a in
tern
a i cò
ndil
inte
rn
Adducc
ió m
aluc,
cer
ta e
xten
sió i R
I O
btu
rador,
L2,L
3,L
4
Cià
tic,
L4,L
5,S
1
Ad
du
cto
r m
en
or
Part
ext
erna
bra
nca
infe
rior
pubis
Pa
rt
dis
tal
Línia
pec
tínia
i
pro
xim
al
Línia
asp
ra
Adducc
ió m
aluc,
cer
ta e
xten
sió i R
E
Obtu
rador,
L2,L
3,L
4
Ad
du
cto
r llarg
Par
t an
teri
or
sím
fisi
pubia
na
Part
mitja
Lín
ia a
spra
Adducc
ió m
aluc,
cer
ta f
lexi
ó
Obtu
rador,
L2,L
3,L
4
Adduct
ors
de
mal
uc
Qu
ad
rat
cru
ral
Part
ext
erna
tuber
osi
tat
isquià
tica
Cre
sta
inte
rtro
cante
riana
i ca
ra
post
erio
r tr
ocà
nte
r m
ajor
Plex
e sa
cre,
L4,L
5,S
1,S
2
Ob
tura
do
r exte
rn
Car
a ex
tern
a m
embra
na o
btu
radora
i
bra
nques
pubis
i isq
ui
Fosa
tro
cante
rian
a
RE i a
dducc
ió m
aluc
Obtu
rador,
L3,L
4
Pir
am
idal
Car
a in
tern
a sa
cre,
mar
ges
del
fora
t ci
àtic
maj
or
i lli
gam
ent
sacr
o-
tuber
osi
tari
Part
super
ior
trocà
nte
r m
ajor
Plex
e sa
cre,
L5,S
1,S
2
Ob
tura
do
r in
tern
Car
a in
tern
a m
embra
na
obtu
radora
i
par
t post
erio
r is
qui
Plex
e sa
cre,
L5,S
1,S
2
Gem
in s
up
eri
or
Par
t ex
tern
a es
pin
a is
qui
Plex
e sa
cre,
L5,S
1,S
2,
S3
Gem
in in
feri
or
Par
t pro
xim
al tu
ber
osi
tat
isquià
tica
Car
a in
tern
a tr
ocà
nte
r m
ajor
RE i a
bducc
ió m
aluc
Plex
e sa
cre,
L4,L
5,S
1,S
2
RE d
e m
alu
c
RE:
rota
ció e
xter
na
RI:
ro
taci
ó inte
rna
Tau
la 4
M
úsc
uls
de
la c
ara
ante
roin
tern
a del
mal
uc
31
Fig
ura
1.2
.12
Vis
ió p
ost
erio
r, p
la p
rofu
nd
Fig
ura
1.2
.13
Vis
ió lat
eral
, pla
pro
fund
Fig
ura
1.2
.14
Vis
ió lat
eral
, pla
super
fici
al
(Sobott
a, 1
974)
13
MÚ
SC
ULS
DE L
A C
AR
A A
NTER
OIN
TER
NA
MÚ
SC
ULS
DE L
A C
AR
A L
ATER
AL
Fig
ura
1.2
.11
Vis
ió a
nte
rior
1.3.1 Forces que actúen sobre el maluc
1.3.2 Centralització del cap i allargament del braç de palanca dels abductors
1.3.3 Longitud i desplaçament del coll
1.3.4 Diàmetre del cap i el coll
1.3.5 Coeficient i par de fricció
1.3.6 Desgast
1.3.7 Lubricació
1.3.8 Transferències de càrregues a l’os
1.3 BIOMECANICA
35
Els components de l’artroplàstia han de suportar durant molts
anys càrregues cícliques mínimes de 3 a 5 vegades el pes corporal,
que poden arribar a ser de 10 a 12 vegades en determinades
activitats. Les causes principals de fallida són la infecció, la luxació,
l’afluixament de la tija i de la còtila i el desgast del polietilè. Les
dues últimes són a llarg termini. En general s’ha de conèixer la
biomecànica del maluc i de la seva artroplàstia per realitzar la
substitució de forma adequada, seleccionar correctament els
components, resoldre possibles problemes durant o després de
l’acte quirúrgic i aconsellar el pacient sobre les activitats que podrà
realitzar posteriorment.
1.3.1 FORCES QUE ACTUEN SOBRE L’ARTICULACIÓ DEL
MALUC
Les forces i moments que actuen sobre l’articulació coxo-
femoral tenen:
1. Origen extern:
Forces de reacció terrestre o de contacte amb el terra, forces
de gravetat o pes de l’extremitat, i forces d’inèrcia per executar el
moviment que estigui realitzant.
2. Origen intern:
Forces dels músculs i lligaments que s’originen per sobre
l’articulació i la sobrepassen, i forces de contacte entre el cap
femoral i la còtila. Aquestes forces s’han de contrarestar
mútuament.
El pes corporal es pot representar com una càrrega aplicada
amb un braç de palanca (B-X) que va des del centre de gravetat del
cos (X), situat a la línia mitja per davant de la segona vèrtebra
sacra, fins al centre del cap femoral (B). La musculatura abductora,
1.3 BIOMECÀNICA
Forces externes Forces internes
F Reacció F Inèrcia F Músculs F Ossos F Gravetat
36
que té un braç de palanca de la cara lateral del trocànter fins al
centre del cap femoral (A-B) ha de crear un moment igual per
mantenir la pelvis anivellada durant el recolzament amb un sol peu i
un moment major per bascular la pelvis cap al cantó que recolza
durant la marxa o la carrera. Com que la relació entre la longitud
del braç de palanca del pes corporal i el de la musculatura
abductora és de 2,5:1, la força d’aquests músculs ha de ser
almenys 2,5 vegades superior al pes corporal per poder mantenir la
pelvis anivellada durant el recolzament amb un sol peu. Es
considera que la càrrega sobre el cap femoral durant la fase de
suport de la marxa és la suma de les forces creades per abductors i
pes corporal, que equival almenys a tres cops el pes. Durant
l’aixecament de l’extremitat en extensió, la càrrega que rep el cap
és similar. Per tant, l’excés de pes i l’activitat física intensa
augmenten de forma significativa les forces que poden afluixar,
doblegar o trencar la tija femoral (Figura 1.3.1).
En quedar el centre de gravetat posterior a l’eix de
l’articulació, les forces actuen en un pla coronal però també sagital,
és a dir, hi ha forces de rotació i flexió posterior. Augmentant la
secció transversal de la part proximal de la tija s’omple millor la
metàfisi i millora l’estabilitat a la torsió. També és convenient
conservar un segment llarg del coll femoral i que la secció distal de
la tija sigui rectangular arrodonida.
Figura 1.3.1
Braços de palanca que actuen sobre el maluc. El centratge del cap escurça el braç de palanca B-X i la reinserció lateral del trocànter allarga el braç de palanca A-B.
(Campbell, 1998)
37
L’anàlisi biomecànica de l’articulació tenint en compte les
forces de contacte del terra durant la marxa mostra (Figura 1.3.2):
- En el pla sagital: a l’inici del recolzament, el maluc està en
flexió i hi ha d’haver un gran moment extensor per
compensar-ho. Al 20% d’aquesta fase, la força de contacte
amb el terra s’alinea amb l’articulació, per la qual cosa el
moment és nul. Després, inicia l’extensió amb la qual cosa
es genera un moment flexor que contraresta fins el doble
recolzament. A la fase d’oscil·lació, l’articulació torna a
flexionar-se. La major part del treball succeeix en aquest pla
vertical.
- En el pla frontal: a l'inici del recolzament la força és
lleugerament lateral. Però en progressar la càrrega es
genera un moment adductor fins al recolzament bipodal. Un
23% del treball total de l’articulació ocorre en aquest pla
(Figura 1.3.3).
Quant a la repetició de les dades, la cadència, és a dir, el
nombre de passos per unitat de temps, influeix bàsicament en la
magnitud dels moments màxims, aconseguint una estabilització
més ràpida a altes cadències. L’edat no modifica substanciosament
el patró ni la magnitud dels moments, però, en augmentar,
disminueix la variabilitat intersubjectes. Si existeixen altres
patologies a l’extremitat inferior, el moment extensor de la fase
inicial de recolzament s’allarga.
Figura 1.3.2
A) Moment flexor en el contacte inicial degut a la situació anterior de la força de reacció. B) A la fase inicial de recolzament, la reducció del braç de palanca implica un menor moment. C) a la fase mitja del recolzament la línia d’acció de la força de reacció passa molt a prop del maluc, essent el moment quasi nul.
(Comín et al, 1998)
Figura 1.3.3
Biomecánica del maluc al pla sagital durant la marxa en cadència lliure
(Comín et al, 1998)
38
Figura 1.3.5
Força de contacte ossi al maluc durant diferents AVD. Eix X: anterior, eix Y: vertical, Eix Z: lateral (Crowninshield et al., 1978)
(Comín et al, 1998)
Les forces de contacte ossi durant la marxa humana arriben a
ser de fins a 5 cops el pes corporal de l’individu, essent màximes a
la fase inicial del recolzament. En altres activitats poden ser
superiors, com en pujar escales, en què a més augmenten també
les forces de contacte en altres direccions a més de la vertical
(Figures 1.3.4 i 5).
En augmentar la
velocitat de la marxa o la
cadència i la longitud del
pas, aquestes forces de
contacte ossi del maluc
també augmenten.
Els principals músculs
implicats en la compensació
i el control del maluc són el
quàdriceps, el grup
abductor, els ísquio-tibials i
el sartori. Pauwels, l’any
1951, va demostrar que el
TFL té un paper important a
l'hora de reduir les tensions
originades amb la flexió del
fèmur, tant de tracció com
Figura 1.3.4
Força de contacte ossi al maluc durant la marxa (Seireg i Arvikar, 1975)
(Comín et al, 1998)
39
de compressió. Més tard es va confirmar que l’orientació de les
trabècules al terç proximal del fèmur ve condicionada pels esforços
que han de suportar, que són de tracció de la musculatura a la
cortical lateral i de compressió per la càrrega suportada sobre el cap
femoral a la medial, per sota el trocànter menor. En general l’os és
més resistent a la compressió que a la tracció.
A la còtila, les tensions de la seva superfície es concentren a
la part superior i posteromedial, fet que varia amb la substitució
protètica cimentada, en què les tensions màximes passen a la part
anterolateral i poden ser fins a cinc cops més elevades que a la
còtila normal.
Al cap femoral les tensions màximes s’enregistren a la part
lateral, zona que contacta amb la cúpula acetabular. És important
tenir en compte que l’àrea de contacte no varia de forma
significativa al augmentar la càrrega, de manera que l'increment de
càrrega suposa un augment de tensió local. S’han fet estudis
instrumentant la superfície del cap que ho confirmen.
Si augmenta el temps de contacte, el que s’ha vist és que sí
augmenta l’àrea de contacte hi ha una uniformització en el
repartiment de les càrregues, demostrant que el cartílag, amb les
seves propietats viscoelàstiques, actua com un distribuïdor de
càrregues davant els esforços lents, però no queda tant clar davant
els esforços ràpids. Això també explica la distribució del cartílag en
les zones d’altes tensions al cap femoral.
1.3.2 CENTRALITZACIÓ DEL CAP I ALLARGAMENT DEL BRAÇ
DE PALANCA DELS ABDUCTORS
Inicialment, durant la intervenció, s’intentava corregir els
braços de palanca amb la finalitat d’escurçar el del pes corporal
profunditzant la còtila i centralitzant així el cap, i allargar el dels
abductors reinserint el trocànter en una posició més lateral. En
teoria amb aquestes correccions es pot disminuir la càrrega de
l’articulació un 30%. Però ara es prioritza el fet de conservar el
màxim os subcondral de la pelvis i cada vegada s’utilitza menys
l’osteotomia de trocànter.
La localització del centre de rotació del cap també és
important, i s’ha d’intentar conservar l’anatòmic ja que és la posició
en què les forces articulars són menors.
40
Figura 1.3.7
Rang màxim de moviment per a caps de 22 i 32 mm i coll de 15 mm de diàmetre
(Comín et al, 1998)
1.3.3 LONGITUD I DESPLAÇAMENT DEL COLL
Per tal de reproduir al màxim el centre de rotació normal del
cap femoral s’haurà de determinar de forma precisa l’altura i el
desplaçament medial, que depenen de la longitud del coll. En
general, oscil·la de 25 a 50 mm i per cada mida de tija es pot
ajustar de 8 a 12 mm.
L’altura vertical del cap es mesura prenent la distància del
trocànter menor al centre del cap, i és molt important restaurar-la
durant la intervenció per tal de corregir la longitud de l’extremitat.
Disposar de vàries longituds de coll per cada tija permet fer
aquest ajustament.
El desplaçament medial és la distància del centre del cap a
una línia que passa per l’eix de la part distal de la tija. Aquesta
distància modifica la longitud del braç de palanca del moment
abductor: si és menor provoca un augment de les forces de
contacte articular que poden desencadenar luxació, i si és major
origina majors forces a l’interior de la tija i al ciment que poden
provocar fractura o afluixament, si bé amb la introducció de
superaliatges és infreqüent la fractura. En general el desplaçament
medial ve condicionat pel disseny de la tija (Figura 1.3.6).
L’angle cèrvico-diafisari està al voltant de 135 graus.
La versió és l’orientació del coll respecte al pla coronal i pot
ser anterior o posterior. En condicions normals hi ha de 10 a 15
graus d’anteversió. L’anteversió excessiva pot produir luxació
anterior i la presència de retroversió afavoreix la luxació posterior.
1.3.4 DIÀMETRE DEL CAP I EL COLL
La profunditat del revestiment intern de la cúpula, les seves
vores bisellades i el major diàmetre del cap femoral en relació al coll
permeten un major grau de mobilitat abans que el coll xoqui amb la
còtila (Figura 1.3.7).
Figura 1.3.6
Característiques del component femoral
(Campbell, 1998)
41
Figura 1.3.8
Rang de moviment de caps de polietilè petits i grans. La cúpula Charnley de 22 mm és 2 mm més profunda que el radi del cap i només permet 90º de moviment perque el coll xoca amb la cúpula. El cap de 32 mm de diàmetre queda menys recobert i pot arribar a 106º de moviment.
(Campbell, 1998)
La còtila de Charnley és 2 mm més profunda que el radi del
cap, amb la qual cosa aquest queda àmpliament recobert i en ser
petit, implica un diàmetre del coll similar perquè resulti
suficientment fort. En canvi, la còtila per als caps de 32 mm dóna
cobertura equatorial amb una profunditat igual al radi del cap, té
una major relació entre els diàmetres de cap i coll i permet major
mobilitat (Figura 1.3.8).
En teoria, un cap de major diàmetre necessita un major
desplaçament per luxar-se que un de menor diàmetre, però no hi ha
evidències clíniques que la incidència de luxació sigui diferent per la
dimensió del cap femoral.
La forma del coll oval o trapezoïdal permet major
flexoextensió i abducció.
1.3.5 COEFICIENT I PAR DE FRICCIÓ
És la mesura de la resistència al moviment d’un objecte sobre
un altre, i depèn dels materials usats, l’acabat de la seva superfície,
la càrrega, la temperatura i l’ús o no d’un fluid lubricant. A les
articulacions normals es considera que està entre 0,008 i 0,02. Al
cas concret de les articulacions metall-polietilè d’alta densitat és del
voltant de 0,02. Si el coeficient de fricció és alt produeix desgast.
Quan hi ha un moviment al maluc es produeix un par de
forces de fricció equivalent al producte de la força de fricció per la
longitud del braç de palanca, és a dir, la distància que recorre un
punt de la superfície del cap durant un arc de moviment determinat.
La força de fricció depèn del coeficient de fricció, la càrrega aplicada
i l’àrea de contacte entre el cap i el revestiment intern, essent
menor en disminuir el diàmetre del cap. Aquest parell de forces es
transmet a la còtila, a la tija, al ciment i la interfase ciment-os, i
tendeix a torsionar els components, i se sospita que aquesta és la
causa d’afluixament dels components.
42
Per aquests motius Charnley va usar caps de menor diàmetre
(22 mm) metàl·lics i còtiles de polietilè d’alta densitat; s'anomena
també la seva pròtesi artroplàstia de baixa fricció.
La superfície externa de la còtila irregular possibilita una
major àrea de contacte entre ciment i os, fet que redueix la pressió
per unitat de superfície.
1.3.6 DESGAST
És la pèrdua de material de les superfícies de la pròtesi com a
conseqüència del moviment entre elles. Aquest material es perd
com a partícules residuals o detritus. Es descriuen tres tipus de
desgast:
1. Abrasiu:
La superfície més dura produeix solcs a la més tova.
2. Adhesiu:
El material més tou es transfereix com una fina pel·lícula a la
superfície més dura.
3. Per fatiga:
La càrrega repetida produeix fissures i partícules sota la
superfície, o es formen làmines de material que després es
desprenen i se separen de la superfície.
A l’artroplàstia de maluc se solen veure els dos primers tipus.
Els factors causants del desgast són:
- El coeficient de fricció dels materials i el seu acabament
superficial.
- La duresa dels materials.
- La càrrega aplicada.
- La distància del lliscament a cada cicle, que depèn del
diàmetre del cap i el moviment del maluc.
- El nombre de cicles que es repeteixen al llarg del temps.
La zona de major desgast de la cara interna de la còtila és la
part superior en línia d’inclinació de 10-15 graus cap a la línia
mitjana, on es rep el pes del cos sobre el cap femoral. Aquest major
desgast defineix una cresta que separa l’àrea desgastada de la que
no ho està. També hi ha desgast als marges de la còtila pel xoc del
coll femoral.
43
Per estudiar el desgast de nous dissenys s’ha de simular el
moviment del maluc, que és multidireccional.
Els estudis radiogràfics només mostren el desgast lineal, i els
estudis in vitro, el desgast volumètric de les partícules alliberades o
del canvi en l’alçada de l’implant. Però en general el desgast
s’expressa com la distancia lineal de penetració del cap al polietilè.
Els detritus del desgast del polietilè originen una resposta
tissular adversa amb reabsorció òssia induïda per macròfags a la
interfase ciment-os, que acaba produint l’afluixament de la còtila
cimentada. Actualment, segons la teoria del tercer cos, s’accepta
que el desgast del polietilè és el principal element que limita la
duració de l’artroplàstia de maluc.
Bartel i cols. van trobar amb una anàlisi d’elements finits
(FEA) que les forces augmenten molt quan el polietilè té un gruix
inferior a 5 mm, amb alt risc de desgast prematur. Així, en el cas
d’usar un suport metàl·lic a la còtila, s’ha d’assegurar alhora un
gruix mínim de polietilè. El pes molecular del polietilè també influeix
en la seva resistència al desgast, així com els processos de
fabricació i esterilització que afavoreixin l’oxidació.
S’ha de buscar la major congruència articular per disminuir
les tensions locals i el desgast, ja que una mala congruència fa que
la còtila treballi a flexió per la transmissió de càrregues al fons, i
provoca que la perifèria de la còtila rebi tracció que tendeix a
afluixar la interfase os-implant.
Quant al diàmetre del cap, el major desgast lineal s’ha vist
amb caps de 22 mm, el major desgast volumètric, amb els de 32
mm i el menor desgast lineal s’ha vist amb caps de 28 mm, per la
qual cosa es creu que els caps de mesura intermèdia són els que
tenen millors característiques de desgast.
1.3.7 LUBRICACIÓ
En condicions normals el líquid sinovial actua com a lubricant,
i redueix la fricció entre superfícies. En l’artroplàstia de maluc, però
l’acoblament del cap amb la còtila, sobretot a l’àrea superior de més
desgast, és tal que només una petita quantitat de líquid sinovial pot
entrar en l’articulació. En realitat es desconeix quant líquid entra i
com altera la fricció i el desgast.
1.3.8 TRANSFERÈNCIES DE CÀRREGUES A L’OS
Les distribucions tensionals associades al mecanisme de
fixació i transferència de càrregues determinen la vida de l’implant a
44
Figura 1.3.9
Exemple d’un model d’elements finits bidimensional d’una tija de maluc cimentada
(Comín et al, 1998)
llarg termini, ja que l’afluixament s’associa a la fallada en la
interfase ciment-os o metall-ciment; en el cas d’implants no
cimentats hi ha resorció òssia distal per remodelació òssia
adaptativa davant càrregues no fisiològiques. En qualsevol cas, és el
patró de transferència de càrregues el que determina l’evolució de
l’artroplàstia.
Per estudiar com és aquesta transferència de càrregues ha
estat molt útil l’anàlisi d’elements finits o AEF, que consisteix en un
model geomètric creat per ordinador dividit en petits elements als
quals s’atribueixen propietats mecàniques (mòdul elàstic i coeficient
de Poisson). S’identifiquen les condicions de l’entorn (càrregues
externes, desplaçaments i modelació de la interfase entre materials)
i s’analitzen les tensions i deformacions que pateix el model d’acord
amb les lleis de la teoria de l’elasticitat. D'aquesta manera es podrà
preveure el comportament d’un nou implant i optimitzar el disseny
protètic, conèixer la influència de variables de disseny ( com ara les
característiques de la cimentació, presència de collar, recobriment
porós, etc.) o de l’estat ossi en la distribució de tensions i la
possible remodelació òssia adaptativa enfront càrregues. Fins i tot
es pot predir l’evolució en el temps per a un pacient i per a una
tècnica quirúrgica determinada (Figura 1.3.9).
Les càrregues transferides al fèmur depenen del material amb
què està fabricada la tija, la geometria, el diàmetre, el mètode i
l'extensió de la seva fixació. Aquestes càrregues són desitjables ja
que representen un estímul per mantenir la massa òssia i prevenir
l’osteoporosi per desús.
Si l’elasticitat de la tija és alta, aquesta té menor càrrega i en
canvi augmenta al ciment i a l'os del voltant. Aquest seria el cas de
tiges metàl·liques amb mòduls d’elasticitat baixos, com el titani. En
aquests casos, en augmentar el diàmetre de la tija, augmenta la
seva resistència, però també la seva rigidesa, cosa poc convenient.
Si s’usen tiges amb major mòdul d’elasticitat o major rigidesa,
major longitud i àrea transversal, augmenta la càrrega a la tija i
disminueix al ciment i al terç proximal de fèmur, fet que protegeix
de la càrrega i causa remodelació òssia per reabsorció.
L’àrea de major pèrdua de densitat òssia és la cortical
proximal interna. Es creu que amb l’ús de collar a la tija femoral la
càrrega axial recau en aquesta zona medial del coll i disminueix la
reabsorció òssia i les càrregues al ciment proximal.
45
En augmentar el diàmetre de la tija, augmenta la seva
resistència a la flexió i es protegeix el fèmur proximal de la càrrega,
amb la qual cosa hi ha una reabsorció òssia. El grau i la localització
d’aquesta reabsorció és variable però es relaciona amb la densitat
mineral òssia del fèmur contralateral, de manera que, si aquesta ja
era baixa abans de la cirurgia, hi ha un major risc de pèrdua òssia
addicional. De tota manera, aquesta pèrdua òssia se sol estabilitzar
als 2 anys. Es creu que materials amb mòdul d’elasticitat més baix i
geometries de la tija que disminueixin la resistència a la flexió
poden reduir aquesta remodelació femoral.
Rohlmann i col·laboradors van analitzar l’efecte de la longitud
de la tija en les tensions i la transferència de càrregues de la tija al
fèmur. Van observar que per sobre de 100 mm hi havia pocs canvis,
excepte en sistemes press-fit, en què Tanner i col·laboradors van
posar de manifest que les tensions a la interfase de la zona lateral
distal augmenten amb l’augment de longitud de la tija.
Crowninshield va analitzar les tensions transmeses al ciment
en funció de la secció de la tija i va recomanar evitar dissenys amb
arestes vives, que concentren tensions i poden originar esquerdes
per fatiga al ciment, i tenir en compte que, a major rigidesa, menor
transmissió de tensions al ciment.
Hi ha quatre sistemes de fixació protètica:
1. Cimentació amb polimetilmetacrilat (PMMA):
Constituït per PMMA en pols i un monòmer líquid de metil-
metacrilat. Amb preparació manual resulta un ciment de
característiques mecàniques molt variables, en canvi amb la barreja
mecànica per centrifugació s’obté una resistència d’un 5 a un 10%
superior i amb propietats mecàniques menys variables. Amb la
centrifugació al buit el ciment té menys porositat i millors propietats
mecàniques.
2. Ajustament mecànic o press-fit:
La tija es fixa a la cavitat de l’os, que és de diàmetre
lleugerament inferior. Les còtiles metàl·liques tenen rosques o
espícules i les tiges tenen forma acunyada, aletes o ranures per
augmentar la fixació primària. Ara potser només són aplicables a
pacients amb baixos requeriments mecànics ja que no resisteixen
esforços importants de tracció i tenen una elevada incidència
d’enfonsament. Si la superfície és rugosa s’obté un major contacte
amb l’os que amb superfícies poroses o llises.
46
3. Recobriment porós:
Possibilita el creixement ossi entre els intersticis de la capa
porosa, amb la qual cosa s'obté una fixació biològica estable i
resistent. Sembla que aquest creixement ossi depèn de la porositat
de la superfície i del moviment relatiu entre l'implant i l’os.
4. Recobriment amb hidroxiapatita:
Intenta aconseguir una unió per la connexió química entre l’os
i la hidroxiapatita, que té una composició similar a la fase inorgànica
de l’os. Els resultats clínics són similars als obtinguts amb pròtesis
cimentades.
Els sistemes cimentats tenen un patró típic en flexió pel fet
que la càrrega és excèntrica, i pateix compressió a la superfície
medial i tracció a la lateral, que va disminuint gradualment des del
terç proximal fins a la punta de la tija. A la interfase hi ha dues
zones de major concentració de tensions: la proximal i la distal.
Aquestes tensions són de compressió a la part proximal medial i
distal lateral, i de tracció a la zona central i distal medial. Aquestes
últimes causen l’afluixament ja que la interfase cimentada no tolera
tracció. S’ha vist que modificant l’amplada de la tija es pot
aconseguir un disseny òptim que redueixi aquestes tensions
màximes, i disminueixi el risc de fracàs del ciment. També s’ha vist
que a llarg termini es pot formar una membrana fibrosa entorn de
la capa de ciment que fa que es generin concentracions de tensions
molt altes al ciment i a l'os de la zona proximal medial i distal
lateral. A la zona medial, el desenganxament de la interfase i els
micromoviments per la pèrdua d’estabilitat poden portar resorció
òssia i la creació d’aquesta membrana.
Als sistemes no cimentats totalment recoberts i
osteointegrats, els patrons de tensions són similars. Però com que
no hi ha ciment, la secció de la tija és més gran i augmenta la
rigidesa del sistema, amb la qual cosa les càrregues transferides al
fèmur proximal disminueixen fins a un 30%. Amb l’ús de tiges amb
revestiment porós es veu hipertròfia òssia localitzada a l’extrem
final, on contacta amb la cortical, i disminució de l’os cortical i
esponjós proximal per la protecció enfront la càrrega.
Als sistemes no cimentats amb ancoratge a pressió o press-
fit, com que la interfase no és un element d’unió sinó de suport, el
patró de transferència de càrregues és molt diferent. Aquesta
transferència es produeix per compressió a les parets del canal
47
femoral de forma circumferencial, i les tensions són molt més
elevades que en condicions normals. Tenen l’inconvenient de que
aquestes tiges migren distalment fins estabilitzar-se dins el canal, i
aquesta migració depèn de la força d’impactació durant l’acte
quirúrgic, la qualitat del teixit ossi femoral i la conicitat de la tija.
Per tal de millorar la seva estabilitat primària és important que no hi
hagi fenestracions a la zona proximal per assegurar el major
contacte possible, i s’ha vist que l’ús d’un collar que recolzi en el
càlcar i el recobriment porós parcial o total també són favorables. El
càlcar fa que es transfereixin més tensions a la zona proximal del
fèmur (Figura 1.3.10).
Weinans va observar que amb sistemes cimentats d’aliatge de
titani hi ha una resorció òssia a llarg termini del 23% a la zona
proximal de la cortical medial, mentre que amb sistemes no
cimentats d’aliatge de crom-cobalt es troben resorcions del 76% per
la seva major rigidesa i menor transferència de càrregues a l’os.
A la còtila, l'increment de l’espessor del ciment redueix
dràsticament les tensions al propi ciment i a l’os esponjós, i s'obté
una distribució de tensions molt uniforme amb espessors de ciment
de 5 mm.
Jin va fer un estudi de tensions en el contacte cap-còtila i va
trobar que la tensió màxima depèn molt més de majors diferències
entre el radi del cap i la còtila que de l’espessor del polietilè,
sobretot si aquest és superior a 14 mm. És a dir, el que succeeix és
que com més estricta és la congruència articular menors són les
tensions. Aquesta tensió màxima també disminueix amb el quadrat
del diàmetre del cap femoral. En canvi, hi ha una relació lineal entre
la tensió màxima de contacte i la força aplicada al contacte articular
(Figura 1.3.11).
La presència d’irregularitats a la superfície externa de la còtila
determina la resistència de la fixació a les càrregues de torsió.
Si la còtila no és cimentada s’ha d’usar suport metàl·lic per
obtenir fixació esquelètica, i s'ha d'intentar que el contacte amb l’os
subcondral sigui en una àrea extensa per maximitzar la superfície
de penetració òssia i evitar la concentració excessiva de càrregues 3,8,10.
Figura 1.3.10
Tensions circumferencials al periosti femoral en implants cimentats i no cimentats
(Walker et al, 1987)
48
C/R1 amplitud entre el cap i la còtila W/(ER 21) càrrega P0/E tensió máxima de contacte
Figura 1.3.11
Tensió máxima de contacte. A) còtila monobloc de polietilè d/R=1. B) Còtila amb cúpula metàl·lica d/R=0,25. C) còtila amb cúpula metàl·lica d/R=0,5
(Jin 1994) 8
1.4.1 Indicacions de l’ATM
1.4.2 Consideracions quirúrgiques i de disseny
1.4.3 Resposta de l’entorn biològic
1.4 DEFINICIÓ
51
L'ATM és el sistema protèsic que ha estat més àmpliament
estudiat, ja que el maluc va ser la primera articulació en què es va
abordar el reemplaçament de forma massiva i amb un èxit relatiu.
Així, ha estat un incentiu per a l’estudi de la substitució d’altres
articulacions i, fins i tot ara, els problemes que ocasiona el seu
fracàs són de referència per al desenvolupament d’altres
artroplàsties.
Hi ha molta literatura al respecte, i per això al setembre de
1994 es va fer la segona reunió de consens sobre la substitució total
de maluc (la National Institute of Health Consensus Development
Conference on Total Hip Joint Replacement), amb la presència de
més de 40 experts en cirurgia de maluc i disseny de pròtesis. La
principal conclusió va ser que la substitució total de maluc és una
opció per a quasi tots els pacients amb malalties de l’articulació que
causen molèsties cròniques i trastorn funcional significatiu.
Les qüestions de partida que s’intentaven resoldre eren:
1.4.1 QUINES EREN LES INDICACIONS D’AQUESTA
CIRURGIA?
Els objectius són alleujar el dolor i millorar la funció.
Hi ha d’haver evidència radiològica de dany articular, dolor
persistent moderat o sever i discapacitat que no millorin amb un
tractament conservador. Se solen usar analgèsics i antiinflamatoris
no esteroïdals, fisioteràpia, electroteràpia, ajuts de marxa i
disminució de les activitats físiques que originin disconfort. Si no
s’aconsegueixen els resultats esperats, es planteja l’artroplàstia de
substitució explicant els resultats factibles per evitar falses
expectatives per part del pacient i de la seva família.
Hi ha aspectes encara desconeguts, com és l’associació de
diversos factors de risc i els resultats, per tal de decidir quin és el
tractament més adequat per a un pacient determinat. Els
instruments de mesura del dolor, de la discapacitat física i de la
qualitat de vida percebuda pel pacient s’han d’utilitzar a l'hora de
prendre la decisió sobre el tipus de tractament a realitzar.
1.4 DEFINICIÓ
52
1.4.2 QUINES CONSIDERACIONS QUIRÚRGIQUES I DE
DISSENY S’HAN DE TENIR EN CONTE?
A l'anterior NIH CDC on Total Hip Joint Replacement de l’any
1982, el principal problema associat era l’afluixament asèptic.
Actualment, les tècniques de fixació, cimentada o no, els dissenys
protèsics i els materials han canviat substanciosament, i es té un
major coneixement de la durabilitat dels components. De tota
manera, encara no s’ha resolt el problema de la interfase ciment-
metall. Pel que fa als implants no cimentats, els resultats inicials
són esperançadors, però no hi ha estudis que tinguin un seguiment
tan llarg com amb els cimentats.
L’ús de noves al·leacions i millors dissenys ha minimitzat les
fractures de la tija femoral. Les tiges de secció arrodonida eviten
estressos elevats al ciment. Encara hi ha controvèrsia sobre la
longitud adequada i la localització de les regions poroses o rugoses
a les tiges no cimentades. La cobertura metàl·lica de les còtiles
cimentades no ha demostrat grans millores i es tendeix a eliminar;
en canvi en les còtiles no cimentades amb recobriment porós s’han
observat resultats excel·lents a l'hora d'evitar l’afluixament. L’ús de
components modulars pot causar un desgast entre els components
que sigui font de detritus i pot contribuir a produir l’osteòlisi i
fractures aïllades; per això està poc justificat en artroplàsties
primàries, però si que pot ser útil en artroplàsties de revisió.
L’índex de revisió de tiges femorals cimentades és menor al
5% als 10 anys, i per còtiles no cimentades un 2% als 5 anys.
Aquests es consideren els estàndards per comparar nous dissenys.
Igual que a l’anterior consensus, els materials són al·leacions
basades en cobalt i titani, ciment de polimetilmetacrilat i polietilè
d’ultraelevat pes molecular. Es creu que les partícules de polietilè
intervenen en la reabsorció òssia i en el futur afluixament de
l'implant i s’estan investigant altres materials que el puguin
reemplaçar. Però ara per ara no és possible. Per disminuir aquests
detritus per desgast es recomana usar còtiles amb un gruix de paret
mínima de 6 mm i caps amb diàmetre de 28 mm d’aliatges de
cobalt o ceràmica.
Pel que fa als components femorals, són esperançadors els
resultats quant a creixement ossi del recobriment amb
hidroxiapatita, però manquen estudis a llarg termini.
53
Els principals problemes relacionats amb el disseny de
l'implant són la fixació a llarg termini de la còtila, l’osteòlisi deguda
a materials particulars, la resposta biològica a les partícules del
material de l'implant i els resultats menys favorables de la cirurgia
de revisió.
1.4.3 QUINA ÉS LA RESPOSTA DE L’ENTORN BIOLÒGIC?
La reabsorció òssia o osteòlisi és el principal problema a llarg
termini i s’observa en diferents graus en el 30 o 40% de les
artroplàsties als 10 anys. Pot afectar ambdós components,
l’acetabular i el femoral, i un cop apareix sol augmentar i acabar
produint afluixament. Es creu que la pèrdua òssia és el resultat de
la reacció al tercer cos, partícules materials procedents de l'implant
i el ciment. Pot no donar símptomes, per la qual cosa s’ha de
descartar amb controls radiològics.
Sembla ser que el material que ocasiona majors reaccions
tissulars és el polietilè, i s’han obtingut quantitats significatives
d’aquestes partícules als teixits periprotètics. Però també s’han
trobat partícules metàl·liques per la fricció de la tija amb l’os.
Es creu que les partícules materials de la pròtesi i el ciment
estimulen una resposta inflamatòria, responsable de l’osteòlisi. La
fagocitosi de les partícules pels macròfags i cèl·lules gegants de cos
estrany sembla ser la primera reacció, i la presència de partícules
intracel·lulars s’associa amb l’alliberament de citoquines i altres
mediadors de la inflamació que inicien un procés de reabsorció òssia
focal a càrrec dels osteoclastes.
La remodelació òssia adaptativa que succeeix a la part
proximal del fèmur com a resposta a l’alteració de l’entorn mecànic
després de l’artroplàstia depèn de la rigidesa o elasticitat de la tija.
Les tiges més elàstiques produeixen menys atrofia cortical proximal.
La remodelació òssia se sol observar a les àrees sense estrès i,
encara que no es relaciona amb l’afluixament, sí que es relaciona
amb l’estabilitat a llarg termini. Els factors relacionats amb aquesta
remodelació s’han tingut en compte a l'hora de determinar la
localització i l'extensió del recobriment porós de les tiges no
cimentades, i s’ha vist que el recobriment proximal s’associa amb
menor estrès cortical que el recobriment complet.
En general, es distingeixen dos tipus d’artroplàstia per al
maluc:
Figura 1.4.1
Pròtesi bipolar
(Osteonics, Allendale, NJ)
54
1. Totals:
- Cimentades
- No cimentades
2. Parcials:
- Cèrvico-cefàliques
- Bipolars: consisteixen en una copa acetabular metàl·lica amb
un revestiment intern de polietilè que s’acobla a una pròtesi
femoral. La copa no està fixada a l’os i per aquest motiu es
creu que té menor incidència de protrusió a l’acetàbul que
l’artroplàstia parcial (Figura 1.4.1).
- De superfície: en investigació. Es reemplacen només les
superfícies articulars afectes amb un recobriment metàl·lic
per al cap i plàstic per a l’acetàbul.
En el cas concret de la pròtesi de Charnley, el component
femoral es caracteritza pel fet de ser monobloc, és a dir, amb el cap
i la tija d’una sola peça. El seu ancoratge al fèmur és amb
cimentació. El diàmetre del cap és de 22,25 mm i la secció del coll
és circular. L’angle cèrvico-diafisari és de 130º i l’offset de 45 mm.
La base del coll forma una plataforma medial d’uns 6 mm per al
recolzament de l’implant sobre el càlcar. La tija és relativament
prima i de forma acunyada, amb una secció a la zona metafisària de
2 cm d’amplada i 1 cm d’espessor. Està fabricat en acer inoxidable i
tota la superfície és polida.
A la figura 1.4.2 es mostren les característiques d’un
component femoral tipus Charnley.
Pel que fa a la còtila, és de polietilè d’ultraelevat pes
molecular i també es fixa a l’os per cimentació. Té forma
hemisfèrica i el diàmetre intern és el mateix que el del cap femoral.
A la superfície externa té unes ranures verticals i horitzontals per
millorar el contacte i la fixació del ciment. Hi ha un filferro d’acer
per facilitar la interpretació radiogràfica postoperatòria de la posició
del còtil.
La pròtesi Auto-fit (Ortoimplant, SA) (Figura 1.4.3), és també
monobloc i d’implantació cimentada. El diàmetre del cap és de 28
mm, l’alçada del coll és de 3 mm, el diàmetre de la tija va de 12 a
14 mm i es disposa de tiges de longituds entre 115 i 210 mm.
L’angle cèrvico-diafisari és de 135º. La forma de la tija és cònica, de
superfície llisa extrapolida, té doble cunya i no té collar. Disposa
Figura 1.4.2
Component femoral de Charnley
(Comín, 1998) 8
Figura 1.4.3
Pròtesi Auto-fit
(Ortoimplant, S.A.)
55
d’unes aletes dorsals a la part proximal que en controlen
l'assentament final i li confereixen major resistència a la torsió. Està
fabricada amb un superaliatge d’acer inoxidable amb alt contingut
en nitrogen.
La còtila està fabricada amb polietilè d’alta densitat amb un
filferro d’acer inoxidable per al control radiogràfic. A diferència de
l’anterior, aquest sistema presenta una vora que permet
pressuritzar el ciment i uns espaiadors. El diàmetre intern és de 28
mm i l’extern va de 40 a 51 mm.
A la figura 1.4.4 es mostren algunes còtiles de polietilè 3,8,15.
Figura 1.4.4
Algunes còtiles de polietilè: A) Còtila de Charnley B) Còtila amb aletes antienfonsament C) Còtila antiluxatoria
(Comín, 1998) 8
1.5 INDICACIONS
59
En el seu origen, la indicació primària de l’ATM era alleujar el
dolor incapacitant en pacients de més de 65 anys que no
milloraven suficientment amb medis no quirúrgics, i que només
tenien com alternativa quirúrgica la resecció de l’articulació o
intervenció de Girdlestone. Era secundari el fet de millorar la
funció.
A mesura que va anar augmentant l’experiència es va
incrementar la llista d’afeccions susceptibles de ser tractades amb
aquesta tècnica i es va ampliar l’interval d’edat, considerat de 60 a
75 anys, per incloure pacients més joves i també més grans, tenint
en conta la major esperança de vida de la població general. S’ha
vist que els resultats es relacionen més amb la comorbiditat que
amb l’edat, i es tendeix a intervenir a persones d’edat més
avançada si les seves condicions de salut ho permeten.
De tota manera, per a persones joves amb malaltia unilateral
l’artròdesi és encara la tècnica d’elecció, sobretot si es tracta d’una
persona força activa afecta de necrosi avascular o artrosi secundària
a fractura de coll o epifisiòlisi femoral, ja que més endavant també
permet la col·locació d’una pròtesi si és necessari. Altres opcions
per a joves són les osteotomies subtrocantèrees en varo o valgo, en
casos d’artritis hipertròfiques que conserven relativament la
congruència articular i una bona mobilitat. Aquestes i altres
intervencions que preserven l’articulació permeten què el pacient
pugui desenvolupar més activitat física i conservar una major
reserva òssia, retardant l’artroplàstia que, no hem d’oblidar, té una
duració limitada.
Previ al recanvi articular s’han de seguir unes mesures
conservadores com la pèrdua de pes, l’ús de medicació
antiinflamatòria, la restricció relativa de l’activitat física i l’ús de
bastó, que poden retardar la necessitat de la intervenció. Si a pesar
d’això persisteix un dolor nocturn, amb el moviment i amb la
càrrega intensa, s’haurà de plantejar la cirurgia.
La indicació ve donada pel dolor i no per la limitació del
moviment, coixesa, dismetria o canvis radiològics.
Els índex d’infecció han disminuït molt i es descriu menys
d’un 1% al cap de 1 any de la intervenció. La taxa de mortalitat és
del 1-2%.
1.5 INDICACIONS
60
Abans de decidir aquest tractament s’han de descartar
trastorns sistèmics o mal estat general que pugessin contraindicar
una intervenció electiva major, i si existeixen s’han de compensar
abans.
El que si és una contraindicació absoluta és l’existència
d’infecció activa a l’articulació o en altres localitzacions.
Els processos que impliquin ràpida destrucció d’os, l’artropatia
neuropàtica, una deficiència important de la musculatura abductora
o malalties neurològiques ràpidament progressives són
contraindicacions relatives.
A continuació es mostra una taula amb els trastorns de
l’articulació coxofemoral en què pot estar indicada l’ATM (Taula 5) 3,8,9,15,16.
61
PRINCIPALS INDICACIONS DE LA ATM Artritis Reumatoide
Reumatoide Juvenil (malaltia de Still) Espondilitis Anquilosant Malaltia articular degenerativa (artrosi): Primària
Secundaria a:
Epifisiòlisi del cap femoral Luxació/Displàsia congènita de maluc Coxa plana (malaltia de Legg-Perthes) Protrusió acetabular Fractura acetabular Luxació traumàtica Hemofília Hemocromatosi Artropatia acromegàlica Ocrònosi Condrocalcinosi Gota Hiperparatiroïdisme Malaltia de Paget Necrosis Avascular
Postfractura o luxació
Idiopàtica
Epifisiòlisi del cap femoral
Hemoglobinopaties (malaltia drepanocítica) Malaltia renal
Induïda per corticoides
Alcoholisme
Malaltia de Caisson
Lupus
Malaltia de Gaucher
Pseudoartrosi, fractures trocantèrees i del coll femoral amb afectació del cap
Artritis / o Osteomielitis bacteriana
Hematògena
Postoperatòria
Tuberculosi
Subluxació o luxació congènita
Artròdesi i Pseudoartrosi de maluc
Reconstrucció fracassada
Osteotomia
Artroplàstia en cúpula
Pròtesi de cap femoral
Girdlestone
ATM
Artroplàstia amb remodelació superficial Afectació per tumors ossis del fèmur proximal o l’acetàbul
Trastorns hereditaris (acondroplàsia, etc)
Taula 5
Trastorns del maluc que poden abocar a una ATM
(Campbell, 1998)
1.6.1 Lesions nervioses
1.6.2 Lesions vasculars
1.6.3 Hemorràgies i hematomes
1.6.4 Lesions vesicals i del tracte urinari
1.6.5 Dismetria de les extremitats inferiors
1.6.6 Luxació i subluxació
1.6.7 Ossificació heterotòpica
1.6.8 Tromboembolisme
1.6.9 Fractures
1.6.10 Pseudoartrosi i migració trocanterea
1.6.11 Afluixament asèptic
1.6.12 Osteolisi
1.6.13 Infeccions
1.6.14 Ruptura de material
1.6.15 Altres complicacions
1.6 COMPLICACIONS
65
La mortalitat mitjana està al voltant del 1,2%. Les
complicacions són més freqüents en persones grans, encara que
tenen més relació amb les malalties coexistents que amb l’edat per
sí sola.
Podem distingir complicacions tempranes i tardanes. Entre les
primeres estan les paràlisis nervioses, l’hemartrosi i el
tromboembolisme; entre les segones l’afluixament, la ruptura dels
components i l’osteòlisi. N’hi d’altres, com les infeccions, la luxació i
la fractura femoral que poden aparèixer en qualsevol moment
després de la intervenció.
1.6.1 LESIONS NERVIOSES
Poden succeir per traumatisme quirúrgic directe, tracció,
pressió pels separadors, col·locació de l’extremitat, allargament o
lesió tèrmica o per compressió deguda al ciment. També s’ha
descrit paràlisi del ciàtic per compressió per un hematoma subgluti.
Els nervis que es poden lesionar són el ciàtic, femoral,
obturador i peroneal.
Es descriu una incidència entre el 0,7 i 3,5% en artroplàsties
primàries, i un 7,5% en revisions.
Hi ha uns factors de risc per la lesió del ciàtic i del peroneal
com són la cirurgia de revisió, el sexe femení i la quantitat
d’allargament.
1.6.2 LESIONS VASCULARS
Són rares, es descriuen un 0,2-0,3%, i en general es
descriuen en cirurgia de revisió.
Pel mateix mecanisme de lesió del nervi femoral es poden
lesionar l’artèria i vena femorals, és a dir, amb la col·locació del
separador davant l’ílio-psoes o durant la capsulectomia anterior. Al
extirpar teixits tous i os de l’acetàbul es poden lesionar els vasos
obturadors. Al fer la preparació amb la fresa o amb la introducció
accidental de ciment a la pelvis es pot lesionar l’artèria ilíaca
comuna o la vena ilíaca superficial. Les còtiles no cimentats que es
fixen amb visos transacetabulars suposen també major risc de
lesions dels vasos ilíacs i obturadors.
Podem trobar problemes tardans com la trombosi dels vasos
ilíacs, fístules arteriovenoses i falsos aneurismes. Aquests últims
1.6 COMPLICACIONS
66
s’han de sospitar sobretot en pacients amb infeccions
postoperatòries del maluc o amb migració del còtil que protueix a
la paret medial.
1.6.3 HEMORRÀGIES I HEMATOMES
En general les hemorràgies provenen de branques dels vasos
obturadors, vasos d’anastomosis capsulars propers a la inserció del
gluti major, vasos circumflexos medials, branques dels vasos
femorals, dels glutis inferiors i superiors i dels vasos ilíacs.
S’ha de tenir especial cura en pacients afectes de malaltia de
Paget, malaltia de Gaucher, hemofília o altres discràsies
sanguínies, o si han estat en tractament amb salicilats,
antiinflamatoris, dicumarínics o heparina durant llargs períodes de
temps. Quan es practica osteotomia de trocànter hi ha més
incidència d’hematomes.
Si l’hematoma ja està instaurat, s’ha d’evitar la contaminació
bacteriana i s’han d’administrar antibiòtics profilàctics. A vegades
s’ha de desbridar i fer un tancament diferit per reduir el risc
d’infecció.
1.6.4 LESIONS VESICALS I DEL TRACTE URINARI
Es descriu infecció vesical en el 7-14% artroplàsties. Al
preoperatòri s’ha de descartar infecció actual i en pacients amb
història d’infeccions recidivants s’han d’administrar antibiòtics
profilàctics.
En general s’evita el sondatge al postoperatori i, si és
necessari, es fa profilaxi antibiòtica. Als pacients amb obstrucció
per hipertròfia prostàtica es recomana practicar la resecció
transuretral abans de la cirurgia de maluc.
Lesions directes són rares, encara que s’ha descrit fístula per
escapament de ciment des d’un orifici d’ancoratge de la còtila.
1.6.5 DISMETRIA DE LES EXTREMITATS INFERIORS
Amb l’amidament amb plantilles preoperatòries i l’amidament
intraoperatòri actualment es descriuen a la literatura diferències
superiors als 5-6 mm només entre un 2,5% i un 8% dels pacients.
De tota manera, s’ha d’informar al pacient que no és possible
assegurar que les dues extremitats quedin amb la mateixa
longitud.
67
S’ha d’evitar un escurçament per excessiva resecció del coll o
l’ús d’una pròtesi amb coll massa curt, ja que augmenta el risc de
luxació per tensió inadequada dels teixits tous.
Diferències inferiors a 1 cm en general són ben tolerades i
amb el temps tendeixen a ser menys percebudes, però quan es
produeix un allargament de més de 2,5 cm hi ha risc de paràlisi
ciàtica i de coixesa amb marxa basculant.
A vegades, la dismetria és aparent i es pot veure un
escurçament per una contractura en flexió i adducció, o un
allargament per contractura en abducció que causi basculació
pèlvica. En aquests casos la instauració d’un programa d’exercicis
d’estirament adequat sol corregir la dismetria.
1.6.6 LUXACIÓ I SUBLUXACIÓ
Es descriu una incidència del 3%. És més freqüent en dones i
sol succeir durant els tres primers mesos postoperatoris.
Hi ha uns factors de risc com són la història de cirurgia prèvia
al maluc, l’abordatge quirúrgic posterior, el posicionament
defectuós dels components, el xoc del fèmur amb la pelvis o
osteòfits residuals, el xoc del coll amb el marge de la còtila, la
tensió inadequada dels teixits tous, la debilitat dels muscles
abductors, la pseudoartrosi del trocànter major, i les postures
extremes al postoperatori inicial.
S’ha de sospitar davant la presencia de dolor excessiu al
mobilitzar el maluc, posició anormal en rotació interna o externa
amb limitació de la mobilitat activa i passiva o escurçament de
l’extremitat.
Es tracta amb reducció mitjançant tracció longitudinal i
lleugera abducció, seguida d’un període de repòs al llit en abducció
i tracció de 6 setmanes a 3 mesos.
1.6.7 OSSIFICACIÓ HETEROTÒPICA
La incidència descrita varia del 3 al 50%, però es considera
una incidència mitjana del 13%. És més freqüent en homes i
persones afectes d’espondilitis anquilosant, malaltia de Forestier,
osteoartritis hipertròfica o artrosi postraumàtica. També s’ha vist
amb més freqüència després d’intervencions en què s’ha ressecat
una quantitat considerable d’os o s’ha realitzat una àmplia dissecció
de teixits tous. Es creu que la via d’abordatge lateral directe, el
traumatisme postoperatori i la isquèmia muscular intraoperatòria
també s’associen a una major incidència.
68
Es pot observar a les radiografies a partir de la segona o
tercera setmana, però l’os no madura completament fins als 9-12
mesos.
Sol ser indolora però pot restringir la mobilitat, encara que no
sol causar pèrdua de funció. Sol recidivar.
Per a la seva profilaxi s’empren els difosfonats, que retarden
la mineralització de l’os osteoide però un cop suspesos no
mantenen el seu efecte. Actualment s’està aplicant la irradiació a
dosis baixes (700 cGy) dels teixits tous periarticulars protegint l’os,
en dosi única al postoperatori immediat. S’ha emprat molt la
Indometacina a dosis de 75 mg diaris durant 6 setmanes, però s’ha
vist que els antiinflamatoris disminueixen la penetració òssia als
implants porosos i no està comprovada la seva eficàcia per a
prevenir la recidiva un cop extirpada una ossificació heterotòpica.
1.6.8 TROMBOEMBOLISME
És la complicació més greu ja que és la causa més freqüent
de mort durant els tres primers mesos postoperatoris. Sense
mesures profilàctiques, es descriuen trombosis venoses profundes
(TVP) en el 40-70% de les substitucions totals de maluc, i
embolisme pulmonar (TEP) fatal en el 2%.
Hi ha factors que incrementen el risc com són l’episodi previ
de tromboembolisme, les varius o cirurgia prèvia venosa,
intervencions ortopèdiques anteriors, edat avançada, neoplàsies,
insuficiència cardíaca congestiva i edema crònic a les extremitats
inferiors, immobilització perllongada, obesitat, ús d’anticonceptius
orals i hormones, pèrdua sanguínia excessiva i transfusió i
l’anestesia general.
El 80-90% de TVP ocorren a l’extremitat intervinguda, i el
31% de les TVP no tractades desenvolupen èmbols pulmonars a les
3-8 setmanes de la intervenció.
La màxima incidència de TVP s’ha vist al quart dia i de TEP a
la segona o tercera setmana del postoperatori.
La clínica de TVP inclou dolor i hipersensibilitat al panxell i
cuixa, signe de Homans positiu, tumefacció unilateral, eritema,
febrícula i taquicàrdia, però en un 50% dels casos no hi ha una
clínica aparent. La de TEP comporta dolor toràcic de
característiques pleurítiques, canvis electrocardiogràfics, hipoxèmia
i, rarament, es pot observar una imatge d’infart pulmonar a la
radiografia simple, però en general la clínica no és aparent.
69
Es solen necessitar proves complementàries per establir el
diagnòstic. La flebografia es considera la prova més sensible i
específica per detectar la TVP a panxell i cuixa, però és un mètode
invasiu, incòmode i car i, al implicar un material de contrast, hi
poden haver problemes de reacció al·lèrgica i inducció a la
trombosi. La ecografia Doppler és fiable per a les trombosis
femorals però té molts falsos negatius a panxell i pelvis; com
avantatge no és una tècnica invasiva. La pletismografia
d’impedància no és invasiva però s’ha de complementar amb
ecografia o flebografia. La prova del fibrinogen marcat amb iode
radioactiu tampoc és invasiva però és més cara i laboriosa. Pel
diagnòstic de TEP s’utilitza la gammagrafia pulmonar de perfusió
amb radioisòtops que no és invasiva, i l’arteriografia pulmonar però
aquesta sí és invasiva i comporta major risc.
Les mesures profilàctiques inclouen la mobilització precoç, els
exercicis actius de les extremitats inferiors, l’ús de botes de
compressió pneumàtica seqüencial externa, dispositius per a la
compressió intermitent del plexe venós del peu i de mitges
elàstiques. En quan a profilaxi farmacològica, s’ha emprat la
warfarina, l’heparina a dosis ajustades, el dextrà i l’aspirina, però
actualment les heparina de baix pes molecular són les que guarden
una millor relació d’eficàcia. Si a pesar d’una anticoagulació
adequada succeeixen èmbols pulmonars addicionals o si hi ha
complicacions hemorràgiques per l’anticoagulació pot ser necessari
col·locar un filtre a la vena cava inferior.
1.6.9 FRACTURES
Poden haver fractures al fèmur, còtil o branca púbica durant o
després de la intervenció.
Les més freqüents són les de fèmur, i poden produir-se al
luxar el maluc, durant el raspat o bé al fer la inserció del
component femoral. Són més freqüents en artroplàsties no
cimentades i en la cirurgia de revisió. Solen ser petites fissures des
del calcar fins al trocànter menor que es tracten amb filferros de
cerclatge si és necessari. Si la pròtesi que s’implanta és cimentada,
primer s’ha de reduir i subjectar la fractura per evitar l’extrusió de
ciment entre els fragments. Però també poden ocórrer mesos o
anys després de la cirurgia per sobrecàrrega, per excessiva
concentració de forces a la diàfisi degut a defectes corticals o de
cementació distal, o per traumatismes. Solen localitzar-se prop de
la punta de la tija i el seu tractament és difícil (Figures 1.6.1 i 2).
Figura 1.6.1 Fractura de la diàfisi femoral
(Kozinn et al, 1989)
70
Les fractures de la còtila són rares i poden quedar ocultes pel
propi component inclòs en la radiografia.
Les fractures de la branca púbica també són rares i de poc
significat clínic.
1.6.10 PSEUDOARTROSI I MIGRACIÓ TROCANTEREA
Cada vegada es tendeix a usar menys l’osteotomia de
trocànter, i es reserva per aquelles intervencions en què es precisi
una extensa exposició d’acetàbul i el fèmur. Predisposen a la
pseudoartrosi un fragment trocanterià petit o os de mala qualitat,
fixació inicial inadequada, reinserció amb excessiva tensió,
radioteràpia prèvia al maluc i poca col·laboració del pacient al
postoperatori. En l’artroplàstia primària la incidència és del 3 al 8%,
augmentant en la cirurgia de revisió. El pacient es fatiga més i si la
migració és superior a 2 cm la funció dels abductors queda
compromesa encara que al final consolidi. En aquests casos pot
estar indicada la seva reparació. S’associa a major incidència de
luxació.
Els filferros propicien la formació de bosses que causen dolor.
En ocasions es trenquen i els fragments poden migrar a l’articulació
i ser una font de detritus metàl·lics que danyen les superfícies
articulars, o lesionar el nervi ciàtic.
1.6.11 AFLUIXAMENT ASÈPTIC
És la complicació a llarg termini més seriosa, i sol ser la causa
de revisió quirúrgica, encara que primer s’ha de descartar la
infecció.
No hi ha uns criteris universalment acceptats, però per a
components femorals cimentats s’ha de sospitar davant:
- Radiotransparència entre el terç superolateral de la tija i el
ciment del voltant.
- Radiotransparència entre el ciment i l’os del voltant, encara
que pot ser causada per restes d’os esponjós no extirpats
durant la intervenció o resultat de la normal expansió del
canal femoral i aprimament de la cortical amb l’edat.
- Enfonsament del ciment i la tija o bé migració de la tija dins
el ciment.
- Varització de la tija femoral.
Figura 1.6.2 Fractura de la diàfisi femoral
(Kozinn et al, 1989)
71
- Àrees de rarefacció o fragmentació del ciment, sobretot entre
la part superomedial de la tija i el coll femoral o a zones amb
capa fina de ciment.
- Fractura del ciment, més freqüent a la punta.
- Deformació de la tija.
- Fissura o fractura de la tija.
Hi ha factors tècnics que contribueixen a l’afluixament:
- Manca de resecció d’os esponjós a la part medial del coll, amb
el que el ciment es recolza sobre una base poc sòlida.
- Manca d’una capa de revestiment de ciment suficient al
voltant de la tija.
- Eliminació de tot l’os trabecular del canal que dificulta la
implantació del ciment.
- Quantitat inadequada de ciment i alteracions en el bolus de
ciment que facilitin la seva laminació.
- Manca de pressurització del ciment.
- Moviments de la tija mentre s’està endurint el ciment.
- Mala alineació de la tija al canal, que ha d’estar centrada i
amb alineació neutra.
- Presencia de buits al ciment.
L’afluixament de la còtila cimentat es detecta a la
radiografia amb:
- Reabsorció de l’os al voltant del ciment, sobretot per sobre els
2 mm d’amplada i amb caràcter progressiu.
- Migració superior i medial i protrusió de la massa de ciment i
la còtila a la pelvis, o bé fractura de la cortical medial de la
còtila.
- Canvis a l’angle d’inclinació o grau d’anteversió de la còtila.
- Desgast de la còtila que s’intueix indirectament per la menor
distància entre el cap femoral i el filferro de la perifèria de la
copa.
- Fractures de la còtila i del ciment, encara que són rares.
L’afluixament femoral sol succeir a la interfase tija-ciment,
mentre que l’acetabular és rar en aquest nivell i sol ser per
reabsorció de l’os pròxim al ciment començant per la perifèria i
avançant cap a la cúpula.
72
La incidència d’afluixament, entès com zones de
radiotransparència de 2 mm o més d’amplada, a la interfase
ciment-os o ciment-component femoral és de més del 50% dels
pacients a llarg termini del 25% en el component acetabular, però
un 75% de tots ells estan asimptomàtics.
L’afluixament femoral succeeix de forma temprana i després
s’estabilitza, de manera que si durant els primers 5 anys no hi ha
signes radiogràfics d’afluixament és probable que siguin estables als
10 anys. Amb les tècniques de cementació actual que inclouen l’ús
d’un tap al canal medul·lar, tiges de disseny modern i injector per
pressuritzar el ciment, es descriu un 1,7% d’afluixament femoral al
cap de 6 anys i un 3% als 11 anys.
L’afluixament de la còtila, en canvi, sol ser tardà i es descriu
entre un 11 i un 41% als 10-15 anys de seguiment. És més
freqüent en pacients joves, artritis reumatoide i amb l’ús de caps de
32 mm de diàmetre.
Pot ser difícil diferenciar l’afluixament asèptic del de causa
infecciosa. Sol produir dolor amb la càrrega a la cuixa o l’engonal
que millora amb el repòs i empitjora amb la rotació del maluc. El
pacient pot adoptar una marxa antiàlgica o de Trendelenburg i tenir
la sensació d’escurçament i rotació externa de l’extremitat. Quan el
dolor és al postoperatori precoç cal sospitar infecció, manca de
fixació o dolor d’un altre origen. La gammagrafia isotòpica pot ser
d’utilitat en el diagnòstic si s’observa captació marcada de l’os al
voltant de la tija posterior als 6 mesos, encara que també pot ser
per infecció, que requerirà més estudis. L’artrografia té un valor
limitat ja que és difícil diferenciar el contrast entre el ciment i
l’implant, que també són radioopacs, i té falsos positius i negatius.
En general, el diagnòstic es fa en base a la clínica i radiografies
seriades.
1.6.12 OSTEOLISI
L’osteòlisi localitzada es sol veure en àrees on la capa de
ciment és fina i s’ha fragmentat o allà on la tija entra en contacte
directe amb l’os.
Origen pot ser les partícules de metall, ciment o polietilè,
però aquestes últimes són més abundants i semblen ser les
principals responsables. El mecanisme de producció pot ser per
generació de partícules per desgast, accés d’aquestes partícules a
l’os periprotètic i resposta cel·lular a les partícules de detritus.
73
Les partícules de detritus de polietilè de mida inferior a una
micra són absorbides fàcilment pels macròfags i desencadenen
l’alliberació de mediadors responsables de l’osteòlisi. Les partícules
de més de 10 F no poden ser fagocitades i són envoltades per
cèl·lules gegants, però no es creu que intervinguin en l’osteòlisi.
L’osteòlisi progressiva s’ha de seguir amb controls radiològics
cada 3 o 6 mesos i és una indicació per a la reintervenció encara
que sigui asimptomàtica ja que si va evolucionant dificultarà molt la
revisió.
1.6.13 INFECCIONS
És la complicació més greu, amb una mortalitat entre el 7 i el
62%. Amb la millora en la selecció dels pacients, tècniques
d’esterilització del quiròfan, tècnica quirúrgica i l’ús d’antibiòtics
profilàctics s’ha reduït molt la seva incidència i actualment es
descriu en el 1% durant el primer any postoperatori. Tenen major
risc els pacients amb diabetis, artritis reumatoide, malaltia
drepanocítica o que reben tractament immunosupressor o
esteroïdal. El risc també augmenta amb els dies d’ingrés
preoperatòris, la duració de la intervenció superior a les 2 hores, la
cirurgia prèvia de maluc, la infecció urinària, la necrosi cutània i la
formació d’hematoma postoperatori. En pacients sotmesos
anteriorment a cirurgia de maluc està indicada la profilaxi
antibiòtica (Figura 1.6.3).
Els gèrmens causants solen ser grampositius, sobretot
l’Staphylococcus aureus i l’Staphylococcus epidermidis. Si la infecció
és d’origen hematogen, especialment urinari, les bactèries solen ser
gramnegatives.
El tractament de l’artroplàstia infectada consta de tractament
antibiòtic, incisió i drenatge de l’articulació, desbridament i
artroplàstia de resecció tipus Girdlestone modificada i la revisió en
un o dos temps amb una altra artroplàstia total (Figura 1.6.4).
Segons el moment d’aparició es parla d’infecció en estadi I, si
és en el postoperatori immediat, en estadi II quan es manifesta
entre els 6 i 24 mesos essent infeccions profundes i indolents, i en
estadi III o tardanes quan apareixen passats els 2 anys de la
intervenció, origen probablement hematogen.
1.6.14 RUPTURA DE MATERIAL
La deformació o fractura sol veure’s en tiges d’acer
inoxidable, i sol aparèixer al cap d’anys de la intervenció. La
localització sol ser al terç mig (Figura 1.6.5).
Figura 1.6.3 Afluixament degut a infecció. S’observa lisi òssia entorn la diàfisi
(Kozinn et al, 1989)
Figura 1.6.4 Després d’eliminar la pròtesi pot ser necessari fer una artroplàstia de resecció de Girdlestone
(Kozinn et al, 1989)
74
Hi ha uns factors que hi predisposen: sobrepes en un baró
corpulent amb artrosi, activitat física intensa sobretot per exercicis
d’aixecament de pes, posició en varo de la tija, component femoral
amb coll llarg o major desplaçament lateral, tija de secció
transversal petita, baixa resistència a la fatiga del metall, sobretot
l’acer inoxidable, defectes metal·lúrgics, suport inadequat de la part
proximal de la tija per part del ciment i/o l’os, pseudoartrosi del
trocànter major, debilitat als muscles abductors i existència de
ratllades a la superfície de la tija fetes amb la broca durant la fixació
amb filferros.
Si la deformació i fractura és incompleta sol ser indolora, i si
és complerta origina immediatament un dolor intens, especialment
al fer càrrega.
El tractament consistirà en el recanvi.
1.6.15 ALTRES COMPLICACIONS
- Hemorràgia gastrointestinal pel tractament amb salicilats,
esteroïdals, anticoagulants o per reacció a l’estrès quirúrgic.
- Colecistitis aguda o crisi de gota, també per l’estrès quirúrgic.
- Íli neurogènic, que sol ser breu però si és persistent pot
indicar penetració del ciment a la pelvis.
- Infart agut de miocardi, pel que caldrà evitar l’hipòxia i la
reducció de volum durant la cirurgia.
- Insuficiència cardíaca congestiva, si hi ha un augment del
volum sanguini.
- Hipotensió, arítmies o aturada cardíaca durant la introducció
del ciment al canal femoral per l’efecte hipotensor del
monòmer.
- Embòlia greixosa 3,9,14,17-19.
Figura 1.6.5 Ruptura de la tija femoral
(Kozinn et al, 1989)
1.7.1 Paràmetres de distància/temps
1.7.2 Paràmetres cinemàtics
1.7.3 Paràmetres cinètics
1.7 ANÀLISI DE LA
MARXA
77
Des de l’antiguitat l’estudi del moviment ha despertat interès i ja
en parla Aristòtil. Després, Galeno va escriure el “De motum
musculonum” al segle II d.C. Leonardo da Vinci va fer diferents
estudis de la relació entre el centre de gravetat i l’equilibri al segle
XV, i Galileu sobre el moviment parabòlic al segle XVI. Però el
primer llibre publicat sobre l’estudi del moviment amb metodologia
científica és “De motum animalium”, de Borelli, l’any 1860, que va
usar models teòrics i els va contrastar experimentalment 20. Des
dels grecs fins llavors els estudis eren bàsicament observacionals, a
causa de la manca d’utensilis per fer mesures objectives 21.
La marxa humana normal constitueix un procés biomecànic molt
complex que podríem descriure com “un joc constant entre la
pèrdua i la recuperació de l’equilibri i, per tant, una sèrie de
catàstrofes estretament evitades”, tal com va definir A. Steindler
l’any 1955 22. Inman et al 23 la defineixen com “el procés de
locomoció pel qual el cos en posició erecta es desplaça endavant i el
seu pes és suportat alternativament per ambdues cames”. És una
acció cíclica de suport de cadascuna de les cames i hi ha un període
de transferència, d’un recolzament a l’altre, durant el qual ambdós
peus estan en contacte amb el terra 24.
Si bé hi ha uns patrons de normalitat acceptats, en general, cada
individu té una marxa característica que ens permet reconèixer-lo, i
sol adoptar la marxa en la qual requereix un menor consum
energètic 25.
Per tal d’analitzar-la la primera eina usada ha estat l’observació
visual. Però fins i tot els observadors més experimentats poden
tenir dificultats per diferenciar els innombrables detalls del patró de
marxa, i a més, els diferents paràmetres s’han de mesurar i
analitzar quantitativament 22,26-30.
Es pot dir que l’estudi modern de l’anàlisi de la marxa, tal i com el
coneixem actualment, va començar amb els treballs de Inman i
Eberhart 23 als anys 50, i es va desenvolupar com a eina clínica a
través dels treballs pioners de Perry 31 i Sutherland 32, que van
poder mostrar el valor clínic de la funció muscular per al moviment
articular i les fases del cicle de la marxa, de forma que els actes
quirúrgics de persones afectades d’espasticitat o d’altres trastorns
neuromusculars es poguessin planejar per millorar la marxa final 33.
1.7 ANÀLISI DE
LA MARXA
78
En un estudi fet l’any 1974 a la Clínica Mayo es demostra que,
amb la simple observació clínica, es diria que el patró de marxa és
normal als 6 mesos de la implantació d’una artroplàstia de
Charnley. Però amb l’anàlisi biomecànica es comprova que, si bé hi
ha una milloria important, no s’aconsegueixen els valors de
normalitat per al seu grup d’edat 34. Estudis més recents ho
corroboren 35-37
D’altra banda, els avenços en el tractament dels pacients amb
problemes de l’aparell locomotor han posat de manifest la
necessitat de disposar de mètodes per avaluar aquest tractament 21,38-41. Fins ara, la disminució del dolor s’ha usat per mesurar l’èxit
de la cirurgia, però hi ha moltes variables que poden influenciar la
percepció del dolor en el pacient, fet pel qual cal trobar nous
mètodes objectius per avaluar els pacients 42. A més, a l’hora
d’avaluar la marxa i la funció d’una articulació com el maluc
sotmesa a un recanvi articular, l’opinió subjectiva del pacient es veu
influïda per fets com ara la seva relació personal amb el metge,
l’acompliment de les seves expectatives, la comparació amb els
resultats d’altres individus, etc., que fan que tampoc sigui suficient
per avaluar els resultats. Això posa un cop més de manifest la
necessitat d’utilitzar mètodes que proporcionin dades objectives 222.
Així, és essencial obtenir paràmetres objectius per avaluar la
discapacitat i aplicar tècniques de la ciència clínica per aconseguir-
ho. La Biomecànica és l’estudi de les forces actuants i/o generades
pel cos humà i sobre els efectes d’aquestes forces en els teixits o
materials implantats a l’organisme 20. Amb l’anàlisi biomecànica de
la marxa podem obtenir:
1.7.1 Paràmetres de distancia/temps:
Els primers escrits sobre biomecànica de la marxa es remunten al
1836, en què els germans Weber van descriure paràmetres bàsics
de distància/temps, l’alternança entre el balanceig i el suport i la
relació entre la durada i la longitud del pas 22.
El cicle de la marxa inclou el conjunt de moviments compresos
entre el contacte inicial amb el terra d’un peu i la següent presa de
contacte d’aquest mateix peu. És a dir, l’interval comprès entre dos
xocs de taló successius d’un mateix peu amb el terra (Figura 1.7.1).
Cada extremitat té una fase de recolzament o suport, en què el
peu és en contacte amb el terra, i una fase d’oscil·lació, en la qual
el peu és a l’aire avançant per tal de preparar el següent pas.
79
La fase de suport comença amb el contacte inicial i acaba amb
l’enlairament de l’avantpeu. La fase d’oscil·lació va des del moment
de l’enlairament de l’avantpeu fins al següent contacte amb el terra.
La fase de suport representa al voltant d’un 60-62% del temps del
cicle, a velocitat confortable de marxa i en condicions normals, i la
fase d’oscil·lació el 38-40% restant. La durada dels dos períodes
mostra una relació inversa amb la velocitat, de manera que ambdós
disminueixen en augmentar la velocitat de marxa.
Dins la fase de recolzament o suport es defineixen dos temps de
doble suport, en què ambdós peus contacten simultàniament amb el
terra, d’un 10% de duració cadascun, però en augmentar la
velocitat van disminuint fins a desaparèixer durant la carrera. A
mesura que augmenta la velocitat, disminueix el temps de suport i
augmenta el temps d’oscil·lació.
El temps de suport monopodal és aquell en què només un peu és
sobre el terra i l’altre és en la seva fase d’oscil·lació, i implica un
40%. La durada de la fase de recolzament unipodal és el millor
indicador de la capacitat de suport de càrrega de l’extremitat en
qüestió 31,43,44. Si una extremitat és dolorosa, dèbil o inestable, el
temps de suport sobre ella disminueix, i s’incrementa per tant
l’índex de temps d’oscil·lació / temps de suport, la qual cosa fa que
la longitud del pas sigui asimètrica entre ambdues extremitats 45. El
temps total de suport d’un peu correspon a la suma del seu temps
de suport monopodal amb els dos temps de suport bipodal, és a dir,
un 60% del cicle de marxa 25.
En condicions normals, en aquest 60% de la fase de recolzament
cada peu realitza un contacte de taló (0-15%), un suport plantígrad
(15-30%), un enlairament del taló i de l’avantpeu (30-45%), i
l’acceleració de la cama en balanceig (45-60%) per fer l’oscil·lació i
un nou contacte de taló (Figures 1.7.2 i 3) 31.
Figura 1.7.1 Cicle de la marxa normal
(Sánchez-Lacuesta et al, 1993) 25
80
Figura 1.7.2 Paràmetres de distància-temps del
cicle de marxa: E. Distància F. Temps
(Inman, 1982) 23
Figura 1.7.3 Subdivisions del cicle de marxa. Les barres negres verticals són els
períodes de doble recolzament. Les barres ratllades horitzontals són
els suports unipodals. Les barres clares horitzontals són
els balanceigs.
(Perry, 1992) 31
81
La distància mesurada entre dos recolzaments consecutius
d’un peu és la longitud de la gambada, que és sinònim de cicle de
marxa i inclou dos passos. La distància que separa el suport inicial
del peu dret del suport inicial de l’esquerre és la longitud del pas
esquerre. En sumar la longitud del pas esquerre amb la del pas dret
obtenim la longitud de la gambada (Figura 1.7.4).
El temps del pas esquerre és el temps transcorregut per fer el
pas esquerre, i equival a sumar el temps d’oscil·lació esquerre i el
temps de doble suport immediatament anterior, on es fa el
enlairement de l’avantpeu esquerre.
La separació lateral entre els punts mitjans d’ambdós talons
és l’amplada del pas o base de sustentació.
L’angle entre la línia mitjana del peu i la direcció de
progressió de la marxa és l’angle del pas.
La cadència és el nombre de passos realitzats per unitat de
temps. Sol estar entorn de 115 passos per minut 46.
La velocitat és la distància recorreguda per unitat de temps, i
la velocitat mitjana es pot calcular multiplicant la cadència per la
longitud de la gambada 25. Està en relació amb la longitud de les
extremitats inferiors 46.
La marxa normal es caracteritza per un alt nivell de simetria
en els paràmetres de la marxa entre ambdues EEII. Per tant, la
simetria entre les EEII indica normalitat en la marxa i aquest serà
un dels objectius de la RHB. Atès que la marxa humana normal és
una activitat simètrica, qualsevol asimetria evident a qualsevol
gràfica ens pot fer sospitar l’existència de patologia 47. Però fins i tot
en marxes normals hi ha una certa asimetria. En augmentar la
velocitat, en general la marxa es torna més simètrica. El paràmetre
que mostra major simetria és la longitud del pas, seguit del temps
de suport unipodal i bipodal. A més, entre tots els factors, la
longitud del pas és el més reproduïble a diferents velocitats i el més
Figura 1.7.4
Paràmetres de distancia del cicle de marxa
(Sánchez-Lacuesta, 1993) 25
82
sensible a canvis en l’estat físic, és a dir, és el paràmetre més
estable 48.
Segons un estudi fet per Murray l’any 1964 21, en la població
normal les diferències en la durada del cicle, la durada de les fases
d’estança, balanceig i doble recolzament no estan sistemàticament
relacionades amb l’edat i l’alçada. La durada de les fases d’estança i
balanceig sí que es relaciona amb la duració del cicle. L’amplada del
pas tampoc es relaciona amb l’edat o l’alçada. La longitud del pas i
la gambada sí que es relacionen amb l’alçada. Els pacients amb més
de 60 anys tenen un major grau de rotació externa del peu que els
joves, però aquest angle dels peus tampoc varia als diferents grups
d’alçada.
1.7.2 Paràmetres cinemàtics:
Estudien el moviment del cos o d’un segment corporal, o
entre segments corporals en diferents plans sense tenir en compte
les forces que el produeixen. Analitzen desplaçaments, velocitats,
acceleracions lineals i angulars. S’han utilitzat:
1. Inspecció visual:
La simple observació de l’individu mentre camina. És molt útil
el passadís de Ducroquet, que consta d’un conjunt de 5 miralls que
permet a l’observador visualitzar simultàniament tots els plans de
l’individu mentre camina 46.
2. Tècniques fotogràfiques:
Arran d’una discussió sobre si durant el galop del cavall
existia algun moment en què cap pota recolzés al terra, el fotògraf
Muybridge l’any 1872 va obtenir seqüències ràpides mitjançant la
disposició de diverses càmeres disparades elèctricament, que va
marcar l'inici de la cinemàtica. L’any 1873 el grup de Marey a París
va desenvolupar tècniques de fotografia interrompuda per
representar el moviment global en un diagrama lineal de l’individu
que mostrava la posició de les extremitats a iguals intervals de
temps (Figura 1.7.5) 25,49.
Figura 1.7.5
Imatges seqüencials d’un moviment obtingudes per Muybridge
(Muybridge, 1887) 25
83
Posteriorment, Braune i Fisher 25,50 van modificar la tècnica
per poder il·lustrar simultàniament el desplaçament del tronc i les
extremitats i poder calcular velocitats i acceleracions dels segments
corporals durant la marxa. Ja al segle XX Murray 21 emprà aquestes
tècniques de fotografia interrompuda o estroboscòpia i després
Sutherland i Hagy 32, entre d’altres, usaren pel·lícula d’alta velocitat
o cinematografia, ara reemplaçades per tècniques de televisió, que
si bé tenen menys resolució, suposen un processament més senzill
de les imatges 51.
3. Acceleròmetres:
Mesuren l’acceleració de les parts del cos. Serveixen per
valorar la dinàmica del centre de gravetat de l’organisme o d’un
segment determinat. Se sol associar a mètodes fotogràfics 46.
4. Goniòmetres:
L’any 1959 es van utilitzar els primers electrogoniòmetres per
descriure la posició d’un segment corporal respecte a un altre amb
electrogoniòmetres situats sobre el subjecte d’estudi 52.
5. Captadors plantars:
Se situen a diferents punts de la planta del peu o bé al calçat
o mitjançant una plantilla, i capten els moments en què contacta
cada part de la planta del peu amb el terra i la seva seqüència.
1.7.3 Paràmetres cinètics:
Estudien les causes i forces del moviment, que són:
1. Forces externes:
Les forces de reacció verticals, horitzontals i rotacionals
generades sobre el terra quan el pes del cos hi reposa i avança es
poden mesurar, i tenen la mateixa intensitat però direcció oposada
a les que experimenta l’extremitat en càrrega 31. Les primeres
referències daten del 1895, quan Marey 49 va descriure una
plataforma dinamomètrica. L'instrument de registre pot estar
adossat al peu en forma de plantilles instrumentades, o bé estar a
terra en plataformes o en un passadís de marxa.
- Plataformes de força dinamomètriques: registren les forces
de reacció del terra sobre els peus durant la fase de
recolzament. En funció del tipus de captadors poden ser
transductors piezoelèctrics de quars o amb galgues
extensiomètriques (Figures 1.7.6-10) 53.
84
Figura 1.7.6
Disposició habitual de dues plataformes dinamomètriques per estudis de marxa
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 1.7.7
Plataforma dinamomètrica F: Força de reacció M: Moment torsor Px, Py: Centre de pressions
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
85
Figura 1.7.10
Gràfics combinats de les forces de reacció sobre els seus corresponents centres de pressions
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 1.7.9
Evolució del centre de pressions durant la marxa humana
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 1.7.8
Evolució temporal de les forces de reacció sobre una plataforma dinamomètrica durant la marxa humana
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
86
- Captadors fixos al peu: més perfeccionats que els
esmentats anteriorment mesuren, a més del moment i
temps de contacte, la intensitat de la pressió que reben.
- Baropodòmetres: analitzen les pressions exercides en cada
punt de la planta del peu a través d’una plataforma 46.
2. Forces internes:
Determinen les càrregues que pateixen les articulacions
durant el seu funcionament normal i s’estudien amb registre
electromiogràfic o dinamometria muscular isomètrica-isotònica
concèntrica o excèntrica-isocinètica. També analitzen l’energia
cinètica del cos i segments corporals.
- Electromiografia: dóna informació sobre quins músculs
estan funcionant i quan. Inicialment Scherb va establir el
patró d’activitat muscular de les extremitats inferiors per
palpació superficial, i posteriorment es va confirmar amb
estudis electromiogràfics.
- Consum energètic: els primers autors que van analitzar el
consum d’oxigen van ser Atzler i Herbest l’any 1927 25.
Segons Inman 23 el cos humà integra el moviment de tots
els seus segments i l’activitat muscular per disminuir al
màxim l’energia necessària per donar un pas 46. En la marxa
normal, la progressió endavant es fa de forma uniforme i el
centre de gravetat corporal descriu una corba sinusoïdal de
baixa amplitud en direcció lateral i vertical, amb la qual cosa
hi ha un consum energètic mecànic mínim. Quan aquest
patró està alterat, els requeriments energètics mecànics de
la marxa augmenten 54. Les persones adopten la longitud
del pas i la cadència que comportin un consum energètic
mínim per unitat de distància 22,25,46. Es calcula que la
velocitat de la marxa que requereix menor cost energètic és
aproximadament de 4,5 km/hora. El consum energètic d’un
individu caminant a la seva velocitat de marxa còmoda és
d'aproximadament 80 calories per minut i quilo de pes. En
situació de repòs el seu consum energètic és de 17 calories
per minut i quilo de pes 46.
A partir d’aquí, i especialment arran de la II Guerra Mundial,
els laboratoris de biomecànica, sobretot als Estats Units, s’han anat
multiplicant. També han passat d’un camp més investigador a una
vessant més pràctica amb aplicacions mèdiques, esportives i
ergonòmiques 25.
2.1 Generalitats
2.2 Hipòtesi de treball
2. JUSTIFICACIÓ
DE L’ESTUDI
2.1 GENERALITATS
91
Al 1999 més de mig milió de persones al món havien estat
sotmeses a un recanvi de maluc 55. Actualment als Estats Units es
fan més de 160.000 artroplàsties de maluc cada any, la majoria per
artrosi i amb més del 90% de bons resultats que permeten que la
persona retorni a una activitat normal 56. Segons dades de l’any
1995 la incidència va augmentar un 64% des de l’any 1982. La
majoria dels pacients eren de raça blanca i amb ingressos
econòmics elevats. Un 62% eren dones i 2/3 del total eren majors
de 65 anys, fet que comporta més comorbiditat 15.
Segons un estudi editat pel Servei Català de la Salut, l’any 2002
al Consorci Sanitari de Barcelona es van efectuar 1.453 ATM que
representaven un 35,5% del total d’ATM de Catalunya. D’aquestes,
un 32,1% s’havien efectuat en centres privats. En el 84,9% es
tractava d’un ingrés programat. El diagnòstic d’ingrés havia estat
majoritàriament artrosi, primària o secundària, en un 61,5% i un
11,3% era per tractament d’una fractura de terç proximal de fèmur.
L’interval d’edat entre 65 i 80 anys incloïa més del 50% dels
procediments efectuats. L’estada mitjana va ser de 12,1 dies, i es
va observar una tendència a l’allargament de l’estada en els
pacients menors de 25 anys i en els majors de 75. El percentatge
d’exitus era d’un 1,7%. El registre de l’activitat en aquests centres
des de l’any 1998 al 2002 mostrava una estabilització entorn a les
900-1.000 ATM a l’any. A les llistes d’espera, a data 30 de juny de
2003, hi havia 631 persones apuntades al Consorci Sanitari de
Barcelona i un total de 1.555 a Catalunya. És a dir, que el temps
d’espera per a una ATM estava entorn de 3 a 5 mesos, segons el
centre de què es tractava. Segons el registre d'artroplàsties de
maluc i genoll de Catalunya, entre 1992 i 2004 el nombre d'ATM va
passar de 1.596 a 7.786. les artroplàsties primàries van passar de
2,9 per 10.000 habitants a 10,1. durant aquest període es va
enregistrar un augment de l’edat mitjana, que va passar de 70,9
anys a 72,6 anys 57.
El cost de la pròtesi representa un 35% del total i el de l’estança
hospitalària un 32%, essent ambdós els que més repercuteixen en
el cost total del procediment 58.
D’aquestes xifres, i tenint en compte l’envelliment progressiu de
la població, es desprèn que l'ATM suposa un important cost
econòmic i s’entén la importància de fer estudis comparatius, ja que
ara per ara es coneix poc la influència de factors predictius del
2.1 GENERALITATS
92
pacient com ara la reserva òssia, les característiques
demogràfiques, les expectatives personals, el nivell d’activitat, etc.
S’ha d’analitzar la influència de l’edat, el sexe, el pes, el nivell
d’activitat i la comorbiditat en els resultats i en la possible indicació
quirúrgica. També, en pacients més joves, amb més demanda
mecànica, serà important saber quines activitats o quins esforços
físics s’hauran de limitar després de la intervenció per mantenir
l’implant 15.
Després de la intervenció hi ha una millora immediata i
substancial pel que fa al dolor, l'estat funcional i tot el relacionat
amb la qualitat de vida. En una publicació recent, Franzen et al
demostren que tots els paràmetres d’un test genèric de qualitat de
vida com el Nottingham Health Profile milloren després d’una ATM i
aquesta millora es manté durant almenys 5 anys en absència de
signes d’afluixament 59.
Però fins aquest moment, hi ha una manca d’estandardització en
la terminologia i s’han usat diverses escales, fet que dificulta la
comparació de resultats. El dolor, si bé afecta la funció, només es
pot avaluar de forma subjectiva. Però hi ha tests objectius de la
funció que s’han d’usar i poden documentar les indicacions
quirúrgiques i el moment més adequat per fer-les, els costos de
rehabilitació i els resultats 60.
Tradicionalment, el cirurgià ha estat qui feia la valoració del dolor,
del balanç articular, de la resistència muscular i de la mobilitat del
pacient, sense incloure l’opinió i grau de satisfacció del pacient. A
més, moltes d’aquestes mesures no reuneixen els requisits de
validesa, reproductibilitat i sensibilitat als canvis. Per tot això,
l’Acadèmia Americana de Cirurgians Ortopèdics ha fet unes
recomanacions pel que fa a les dades que cal recollir durant la
pràctica clínica. L’estat funcional del pacient s’ha de valorar amb
mesures estandarditzades, referides pel pacient i mesures
específiques de la malaltia a més d’una mesura de resultats global
com a mínim.
Són necessaris estudis clínics randomitzats per determinar
l’eficàcia del disseny de l’implant i la tècnica quirúrgica. S’han de
desenvolupar instruments estàndard per valorar els resultats,
validar-los i introduir-los en la pràctica clínica, ja que proporcionen
informació de la capacitat física del pacient i les seves expectatives.
També s’ha de definir la contribució dels programes de
rehabilitació pre i postquirúrgics, tant ingressats com ambulatoris,
en els resultats, per tal de determinar quin és el règim òptim i la
93
durada del tractament recomanable. Com que les estades
hospitalàries s’han escurçat, prenen més rellevància els programes
educacionals preoperatòris i la rehabilitació en la fase aguda. No
s’han vist clars beneficis quant a mobilitat i estabilitat aplicant un
programa terapèutic d’exercici a llarg termini, però sí que s’ha vist
que als 2 anys de la intervenció persisteix debilitat en el maluc,
encara que la marxa sigui normal, i la debilitat a les extremitats
inferiors és el principal factor de risc de caigudes en la gent gran 15.
Els estudis d’anàlisi de la marxa serveixen per avaluar els
beneficis de certes intervencions 61-63 i es poden utilitzar per
monitoratge de l’evolució de la RHB i comparar els resultats entre
diferents components protètics 47, la qual cosa serà una informació
útil de cara al disseny de nous implants protètics 34. En aquest
aspecte, trobem múltiples treballs que analitzen les forces de
reacció després de la substitució de l’articulació del maluc 22,34,61,64-
66. Saunders et al 26 al 1953 van fer un estudi de les marxes normal
i patològiques i van concloure que les plataformes de força són un
instrument molt útil per a l’estudi de les marxes patològiques i
l’avaluació del grau de compensació que succeeix quan s’altera una
o més articulacions de l’extremitat inferior, ja que petits canvis en el
patró de desplaçament queden amplificats quan s’enregistren com a
canvis en l’acceleració vertical. En general, l’afectació d’una de les
articulacions de l’extremitat és quasi compensada amb moviments
exagerats als altres nivells, de tal manera que el centre de gravetat
segueix descrivint una suau corba sinusoïdal de baix cost energètic.
Però quan hi ha afectades dues articulacions no es pot compensar
satisfactòriament i les forces de reacció vertical es desvien
clarament del patró normal, fet que requereix ràpides acceleracions
que impliquen un elevat cost energètic. Aquests autors ja parlaven
de les implicacions sobre el sistema càrdiovascular de la pèrdua de
dues articulacions en la gent gran, ja que el cost energètic de la
marxa es triplica, la qual cosa comporta un escurçament de
l’esperança de vida. Caldria analitzar si les dades cinètiques de la
marxa que proporcionen les plataformes poden ser indicadores de
complicacions tardanes de la cirurgia de recanvi articular com els
afluixaments.
D’altra banda, Calderón i Benito 67 descriuen les possibles
aplicacions de les proves d’esforç dins la valoració fisiològica, per
determinar la condició física i en el control i evolució de
l’entrenament, i la valoració patològica, com a prova
complementària de diagnòstic, per avaluar una determinada actitud
terapèutica i com a peritació mèdica. Comenten la poca utilització
94
que tenen al nostre país: bàsicament per al diagnòstic de
cardiopatia isquèmica, en alguns centres per a la rehabilitació
cardíaca i més extensament dins l’àmbit de la medicina esportiva.
Ressalten la importància que ja té en alguns centres la
ergoespirometria, que es realitza com a procediment de rutina en
l’avaluació dels pacients, com a prova que informa sobre el
funcionament integrat de l’organisme durant un esforç dinàmic
d’intensitat creixent i durada limitada 68. Philbin al 1995 69 va
publicar un treball que demostrava que era factible realitzar tests
d’exercici en pacients afectats d’artrosi severa del maluc i genoll. Ja
havien demostrat prèviament que aquestes persones tenien
alteracions en l’estat càrdiovascular a causa de l’edat, l’obesitat
freqüentment associada i el desacondicionament propi de la seva
activitat física més limitada 70-73. En aquest sentit no hi ha protocols
específics per a individus amb discapacitat sinó que el protocol ha
de ser individualitzat, amb una velocitat i pendent de la pista
basades en la capacitat física de l’individu, de tal manera que els
increments de càrrega facin que la prova d’esforç duri entre 8 i 12
minuts 74.
Els estudis de Kay 75,76 amb pacients amb seqüeles neurològiques
posen de manifest que les dades biomecàniques de la marxa fan
canviar les indicacions de cirurgia ortopèdica correctora en un elevat
percentatge de casos.
En resum, actualment és indiscutible la utilitat de l’ATM, però la
pregunta se centra en quina tecnologia i metodologia és millor
emprar per a cada pacient en particular. Per respondre aquestes
qüestions s’han de fer estudis comparatius. La manca d’estudis
prospectius randomitzats i el volum de mostra insuficient limiten la
valoració de resultats en les artroplàsties de maluc. També s’han de
desenvolupar instruments estàndards per valorar els resultats,
validar-los i introduir-los en la pràctica clínica, ja que proporcionen
informació de la capacitat física del pacient i les seves expectatives 15.
2.2 HIPÒTESIS DE
TREBALL I
OBJECTIUS
97
L’objectiu final és estudiar la repercussió de la substitució
protèsica de l’articulació del maluc sobre el patró de marxa, el
consum metabòlic i la capacitat funcional de l’individu afectat de
patologia invalidant en aquesta articulació.
Com s’ha dit al repàs històric de l’ATM, els seus resultats pel que
fa a la millora en el dolor i la capacitat funcional, especialment de
marxa, estan ben establerts i són ben reconeguts.
Però l’objectiu d’aquesta tesi no és només confirmar els bons
resultats clínics de l'ATM, sinó també analitzar quantitativament
quin és l’efecte de la substitució mecànica d’una articulació de
càrrega greument lesionada sobre l’estat cardio-respiratori i com
repercuteix en el patró de marxa.
2.2.1. HIPÒTESIS DE TREBALL
A. La primera premissa que ha motivat aquest estudi és la
suposició que les alteracions de la marxa secundàries a l’existència
de dolor en una articulació de càrrega comporten un major consum
energètic. És de suposar que la claudicació i coixesa que succeeixen
en la coxartrosi severa impliquen un major consum d’oxigen per
realitzar certes activitats com ara la marxa, atesa tota l’alteració
biomecànica que comporta el fet que no sigui simètrica. L’atròfia
muscular que hi sol haver associada també pot ser un factor
agreujant. D’aquí deriva una hipòtesi de l’estudi, que consisteix en
el fet que amb l’artroplàstia de substitució s’aconsegueix una
major tolerància a l’exercici i un estalvi energètic en la
marxa. És probable que, en millorar la congruència articular i
facilitar l’adquisició d’un millor to muscular, l’esforç per realitzar les
activitats en què aquesta articulació està implicada, més
concretament la marxa, ha de ser inferior. Amb l’anàlisi dels gasos
espirats es quantificaran les diferències en el consum d'O2.
B. La marxa humana, en condicions normals, és simètrica si
comparem ambdues extremitats inferiors. Quan hi ha una afectació
severa en una articulació de càrrega, l’individu fa una sèrie
d’adaptacions encaminades a evitar el dolor. Per descriure millor
quines són aquestes alteracions de la marxa, es realitza un estudi
de la marxa de tipus cinètic mitjançant plataformes de força que
enregistren les forces de reacció del terra durant el pas en les tres
dimensions de l’espai. La segona hipòtesi de l’estudi és que amb la
2.2 HIPÒTESIS
DE TREBALL I
OBJECTIUS
98
substitució de l’articulació de càrrega danyada els
paràmetres cinètics de marxa tendeixen a la normalitat, és a
dir, a la simetria.
2.2.2. OBJECTIUS
Analitzar la repercussió en el balanç articular i muscular, l'atròfia,
el dolor, la capacitat de marxa i la capacitat funcional global
d’aquesta intervenció en la mostra estudiada.
3.1 Disseny de l’estudi
3.2 Població
3.3 Mètode
3.4 Avaluació dels resultats
3. POBLACIÓ I
MÈTODE
3.1 DISSENY DE
L’ESTUDI
103
Es tracta d’un estudi experimental prospectiu.
L’individu se sotmet a les mateixes proves al pre i al
postoperatori, de manera que les diferències observades són
atribuïbles a la intervenció terapèutica, en aquest cas l’artroplàstia
de substitució.
L’estudi s’ha realitzat amb el consentiment informat previ del
pacient, després d’explicar-li la seva finalitat científica. Consultat el
Comitè d’Ètica de l’hospital, no es va considerar necessari el
consentiment escrit ja que la investigació no requeria proves
cruentes.
La recollida de dades es va iniciar al gener de 1995 i va
finalitzar al juny de 1997.
L’exploració clínica i la resta de proves es van efectuar al
laboratori de biomecànica del Servei de Rehabilitació de l’Hospital
Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona, hospital general
englobat a la categoria de centre assistencial de 3r nivell.
3.1 DISSENY DE
L’ESTUDI
3.2 POBLACIÓ
107
Tots els pacients procedien del dispensari de Cirurgia
Ortopèdica i Traumatologia de l'Hospital Universitari Germans Trias i
Pujol de Badalona.
Els criteris d’inclusió van ser:
- Persones afectades de patologia degenerativa, primària o
secundària, o inflamatòria de maluc, unilateral o bilateral, de
caràcter sever.
- Estar en llista d’espera per a la col·locació d’artroplàstia total
de maluc. No es van incloure els recanvis d’artroplàstia.
- Pacients que tenien com a causa principal d’invalidesa la
patologia de maluc. És a dir, en tractar-se en general de
persones d’edat avançada, podia coexistir artrosi en altres
articulacions; però es van considerar aquelles persones en les
quals la limitació per caminar fos ocasionada principalment
per la patologia del maluc.
- Persones que no tinguessin altres patologies que limitessin de
forma important la seva capacitat física en el moment d’iniciar
l’estudi. És a dir, s’han desestimat aquells pacients amb
simptomatologia limitant a altres articulacions de les
extremitats inferiors o amb símptomes cardiorespiratoris que
poguessin reduir la capacitat de marxa.
- Residents de l’àrea geogràfica de l’hospital, per tal de poder
fer el tractament rehabilitador postoperatori al mateix centre
o en un centre ambulatori proper, en què se seguís el mateix
protocol terapèutic i que pogués ser supervisat pel mateix
facultatiu.
- Persones disposades a formar part de l’estudi i que en van
donar la conformitat oralment.
3.2 POBLACIÓ
3.3.1 Tipus d’artroplàstia
3.3.2 Tècnica quirúrgica
3.3.3 Profilaxi antitrombòtica
3.3.4 Profilaxi antibiòtica
3.3.5 Cures d’infermeria
3.3.6 Protocol de rehabilitació
3.3.7 Protocol d’exploració
3.3.8 Temporització de l’estudi
3.3.9 Anàlisi estadística
3.3.10 Recerca bibliogràfica
3.3 MÈTODE
111
3.3.1. TIPUS D’ARTROPLÀSTIA
Les 40 pròtesis implantades van ser cimentades. D'aquestes,
36 van ser artroplàsties de baixa fricció de Charnley (Depuy Ltd.,
Leeds, England) i 4 van ser artroplàsties tipus Auto-fit (Ortotimplant
S.A., Barcelona, España).
3.3.2. TÈCNICA QUIRÚRGICA
Totes les intervencions es practicaven seguint un abordatge
lateral, en la majoria de casos el conegut com a directissimus
approach, descrit per Hardinge 10,77 l'any 1982. Té com a
avantatges el fet d’oferir una òptima visualització articular (això
permet l’orientació exacta de l’implant, amb la qual cosa
s’aconsegueix una màxima mobilitat) i facilitar la cimentació i la
correcció de dismetries, si s’escau. En algunes ocasions s’associa
osteotomia del trocànter, que facilita l’exposició de l’articulació,
especialment quan hi ha una important deformitat anatòmica com
és en l’artrosi secundària, a displàsies o coxa vara.
El pacient està en decúbit supí amb el trocànter major al
marge de la taula d’operacions. La incisió cutània segueix una
trajectòria posterolateral en sentit craniocaudal: partint del punt
mig del trocànter major es prolonga distalment per la línia mitjana
externa de la diàfisi femoral, i proximalment fa una corba enrere
fins a l’alçada de l’espina ilíaca anterosuperior, amb una longitud
total aproximada de 24 cm (Figura 3.3.1).
Després s’exposa l’aponeurosi glútia i la banda iliotibial, es
palpa en profunditat el trocànter major per tenir un referent ossi, i
s’aborda l’aponeurosi profunda del vast extern i del gluti major
(Figura 3.3.2).
Un cop al pla del trocànter, s’alliberen les possibles
adherències de teixits tous amb dissecció roma i s’exposa la inserció
del gluti mitjà. A continuació es col·loquen els separadors: el
superior, per davant del gluti mitjà, i l’inferior, a l’alçada de la
inserció del gluti major (Figures 3.3.3 i 4).
Es fa la incisió del tendó del gluti mitjà a 1 cm de la part
anterior de la unió musculotendinosa amb el vast extern, i se
segueix per aquest amb una trajectòria que segueix la unió de la
part anterior amb els ¾ posteriors, per preservar la innervació. En
sentit cranial, s’acaba de seccionar el tendó del gluti mitjà enrere,
3.3 MÈTODE
Figura 3.3.5 Adducció del fèmur sobre el cos deixant caure la tíbia verticalment per poder seccionar el coll del fèmur en un pla neutre
Figura 3.3.4 Exposició de la part anterior del coll del fèmur
Figura 3.3.3 Secció del tendó del gluti mitjà
Figura 3.3.2 Incisió de l’aponeurosi profunda
Figura 3.3.1 Incisió a la pell amb el pacient en decúbit supí
112
cap al vèrtex del trocànter, i després segueix de forma paral·lela
separant les fibres del gluti mitjà, també per evitar afectar la
innervació. S’aplica una certa adducció de la cuixa per facilitar la
visualització del coll femoral i s’utilitza diatèrmia també per separar
el lligament de Bigelow a la part anterior del coll. S’aplica més
adducció per observar la càpsula, que s’obre de forma circular fins a
l'extrem de l’acetàbul (Figura 3.3.5).
S’aplica encara més adducció per veure el cap del fèmur i
amb una mica de rotació externa s'en provoca la luxació. Després,
deixant la tíbia en posició vertical, es fa una secció del coll
mitjançant la serra de Gigli i es posa un retractor de clau per
separar la càpsula de l’acetàbul. Un cop realitzada l’osteotomia es
col·loca un altre separador entre la resta de fèmur i aquest clau,
que exposa finalment l’acetàbul, i es talla el lligament rodó amb un
bisturí elèctric (Figura 3.3.6).
Es prepara l’acetàbul eliminant el fibrocartílag i l’os escleròtic
amb escariadors, fins arribar a l’os còrtico-esponjós sagnant. Es fan
orificis de 5 mm per millorar la fixació del ciment. Després, es fa un
rentat per eliminar el greix, la sang i altres residus. Amb els
referents ossis de les espines ilíaques anterosuperiors, es calcula
l’orientació pèlvica i el grau de rotació. Es posa el calibrador
acetabular per determinar el diàmetre de la cúpula que cal col·locar.
Es retallen els perímetres de la injecció de ciment (Figura 3.3.7) i es
fa la mescla, que es posa a l’acetàbul amb un pressuritzador inflable
de Ling. Finalment es posa la cúpula i es pressiona fins que queda
totalment recoberta d’os i en correcta orientació. Quan el ciment ja
s’ha endurit, es retira l’aplicador de la cúpula (Figura 3.3.8).
Per preparar la diàfisi femoral, es busca una entrada amb un
eix neutral, sense var ni valg. S’introdueixen diferents escariadors
rotatoris fins arribar a l’os corticoesponjós (Figura 3.3.9). Amb una
cullereta roma s’eliminen els fragments i les trabècules dèbils. Un
cop neta la cavitat, s’introdueix una pròtesi de prova i es fa reducció
de l’articulació per valorar l’amplitud de moviments i comprovar que
l’articulació és estable en flexió, rotació, abducció i, sobretot, en
adducció. També es comprova la longitud total comparant les
espines ilíaques anterosuperiors, les ròtules i els mal·lèols interns
d’ambdues extremitats. Si tot sembla correcte, es retira aquesta
pròtesi i es posa un restrictor que limita l’entrada del ciment a una
profunditat de 13,5 cm (Figura 3.3.10).
Es reparen els teixits tous de la cara anterior passant punts a
través del coll femoral per reinserir el lligament de Bigelow i el
Figura 3.3.6 Secció del coll del fèmur amb una serra de Gigli
Figura 3.3.7 Retall del oerímetre d’injecció de ciment
Figura 3.3.8 La col·locació de la cúpula ha d’assegurar una cobertura òssia completa
Figura 3.3.9 Escariació del fèmur en l’eix neutre
113
tendó del gluti menor. Es fa la mescla del ciment barrejant polímer
en pols amb un monòmer líquid, que s’endureix en 10 minuts. A la
fase líquida es pressuritza a la diàfisi introduint-lo amb pistola de
pistó o amb el dit, i quan ja és pastós es manipula manualment, i
s’entra la tija femoral seguint l’eix neutre (Figura 3.3.11).
A continuació s’irriga la cavitat articular i els teixits tous del
voltant amb sèrum fisiològic isotònic o solució de clorhexidina per
eliminar-ne els residus. Quan el ciment ja s’ha endurit, es fa la
reducció del maluc, es reinsereixen definitivament el lligament de
Bigelow i el gluti menor, es tanca el gluti mitjà amb punts solts i
l’aponeurosi profunda, deixant dos drenatges, l’un sota l’aponeurosi
profunda, a nivell intraarticular i subfascia lata, i un altre de
subcutani, que es retiren a les 48 hores (Figura 3.3.12).
Si s’ha seguit la via lateral transtrocanteriana i s’ha practicat
osteotomia de trocànter, en comptes de tallar es desplaça el gluti
mitjà per visualitzar la càpsula i tallar-la longitudinalment al coll. Es
passa la serra de Gigli per sota del gluti menor i mitjà per tallar el
trocànter, de manera que se’n respecten les insercions (Figura
3.3.13 i 14). La resta d’intervenció segueix els mateixos passos i al
final es realitza l’osteosíntesi del trocànter mitjançant filferros.
3.3.3. PROFILAXI ANTITROMBÒTICA
L’aparició de trombosi venosa és una de les complicacions
més freqüents d’aquesta cirurgia. Existeixen diferents pautes de
profilaxi 78-80.
En general, se solen aplicar mesures posturals per prevenir
l’estasi venosa aixecant lleugerament els peus del llit i usant una
banqueta en sedestació.
S’utilitzen mitges de compressió elàstica decreixent per a
ambdues extremitats inferiors.
S’indica mobilització activa i deambulació precoçment
S’administra un vial d’heparina de baix pes molecular
(Clexane®) 8 hores abans de la intervenció, i se segueix amb una
dosi diària de 40 mg/dia durant 3 setmanes després de l’alta
hospitalària. Si tenim en compte que l’estada sol ser de 10-15 dies,
fa un total aproximat d'1 mes d’anticoagulació.
Figura 3.3.10 Col·locació d’un restrictor de ciment que es contrau adaptant-se al moll del fèmur
Figura 3.3.11 Tancament de l’articulació del maluc
Figura 3.3.12 Tancament del tendó del gluti mitjà
Figura 3.3.13 Introducció de la serra de Gigli a la càpsula entorn del trocànter major
Figura 3.3.14 Trocànter reinserit amb filferros
(Hardinge, 1994) 77
114
3.3.4. PROFILAXI ANTIBIÒTICA
La necessitat d’instaurar un tractament antibiòtic com a
prevenció de la infecció està àmpliament documentada 3,78,79.
A l'Hospital Universitari Germans Trias i Pujol al moment de
l'estudi s’administraven 2 gr de Cefazolina (cefalosporina de 1ª
generació), endovenosa just abans de baixar el malalt al quiròfan, i
es continua amb 4 dosis d'1 gr/6 hores a partir de les 6 hores de
finalitzar la intervenció.
En cas d’al·lèrgia a la penicil·lina, s’administra Vancomicina en
dosis de 500 mg/6 hores en 3 dosis consecutives.
S’evita la col·locació de sonda vesical, especialment en
homes, perquè comporta un alt risc de bacterièmia i,
conseqüentment, un augment del risc d’infecció de la pròtesi. Si cal,
s’administra Gentamicina profilàctica.
3.3.5. CURES D’INFERMERIA
La infermeria de la planta és qui primer instrueix el pacient
pel que fa a les cures posturals al llit i a la cadira i en com ha de fer
les transferències bàsiques els primers dies. Tanmateix, es
proporciona una guia pràctica al pacient on s’explica en què
consisteix la intervenció i les precaucions que ha de seguir.
S’expliquen mesures preventives de luxació: sedestació en cadira
alta, ús d’una falca accessòria a la tassa del WC, posició en decúbit
supí amb abducció dels malucs al llit, no posar-se mitjons o sabates
sense ajut ni recollir objectes de terra estant assegut (Figura
3.3.15).
En general, un cop retirats els redons a les 48 hores de la
intervenció ja s’autoritza la sedestació a l’habitació, evitant que
sigui massa prolongada perquè afavoriria les contractures en flexió.
3.3.6. PROTOCOL DE REHABILITACIÓ
L’objectiu del tractament rehabilitador és accelerar la
recuperació del pacient i aconseguir més funcionalitat, alhora que
s’intenta prevenir l’aparició de complicacions derivades de la
immobilitat, com ara l’atròfia o els problemes circulatoris. A l'hora
de confeccionar aquest estudi s’han revisat diferents protocols de la
literatura mèdica 3,10,16,33,81,82.
Figura 3.3.15 Portada del fullet informatiu que se suministra al pacient
115
El protocol consisteix en un programa de fisioteràpia,
hidroteràpia i teràpia ocupacional, que comença al tercer o cinquè
dia postoperatori. A continuació es mostra en esquema el seu
contingut:
UBICACIÓ: Inici de la fisioteràpia a l’habitació.
EXERCICIS: Es realitzen bàsicament exercicis en decúbit supí al llit.
Cinesiteràpia passiva:
- Mobilitzacions analítiques de maluc, genoll i turmell en
decúbit supí al llit, per millorar els balanços articulars.
Cinesiteràpia activa:
- Exercicis isotònics de tibial anterior, extensor comú dels
dits, extensor propi del dit gros, tibial posterior, tríceps
sural, flexor comú dels dits i peroneals.
- Exercicis isomètrics de quàdriceps, isquiotibials i glutis.
TRANSFERÈNCIES: S’ensenyen les principals transferències llit-
bipedestació-cadira-WC.
MARXA: Deambulació amb caminadors per l’habitació amb un 25%
del pes corporal de càrrega.
UBICACIÓ: Inici de la fisioteràpia al gimnàs de rehabilitació.
EXERCICIS: Es treballa en decúbit supí, lateral, sedestació i
bipedestació.
Cinesiteràpia passiva:
- Mobilitzacions autoassistides i activoassistides en pla
lliscant fent triple flexió de maluc, genoll i turmell i
abducció (Figures 3.3.16 i 17).
3r dia postoperatori
5è dia postoperatori
Figura 3.3.16 Mobilitzacions passives en flexió i abducció del maluc
116
Cinesiteràpia activa:
- Exercicis de potenciació muscular inicialment desgravats, i
progressivament contra gravetat i amb resistència manual
del fisioterapeuta.
- Mecanoteràpia al banc de Colson i a la gàbia de Rocher
(Figura 3.3.18).
MARXA: Inici de la deambulació supervisada i amb càrrega parcial,
d’un 50% del pes corporal aproximadament, amb caminadors o a
les barres paral·leles.
TRANSFÈRENCIES: Inici de transferències actives de decúbit a
sedestació i bipedestació, i de sedestació al WC.
MARXA: Es comença a caminar amb dos bastons anglesos.
S’ensenya a pujar escales amb la cama no operada i a baixar primer
amb el bastó i la cama operada.
UBICACIÓ: Continuació de la fisioteràpia a l’hospital o a un centre
ambulatori on se segueix el mateix protocol, atès que el metge
responsable és el mateix.
8è dia postoperatori
15è dia postoperatori o alta
hospitalària
Figura 3.3.17 Mobilitzacions autoassistides en pla lliscant en flexió i abducció del maluc
Figura 3.3.18 Exercicis actius resistits per quàdriceps i gluti mitjà
117
Si no ha estat possible acudir al centre per mal estat general o
altres motius, puntualment s’ha indicat tractament domiciliari.
EXERCICIS: Inici de la hidroteràpia si no hi ha contraindicació per
cap problema circulatori important, com ara tromboflebitis. Es du a
terme al mateix Servei de Rehabilitació, en una piscina terapèutica,
en presència d’un fisioterapeuta que ensenya i supervisa els
exercicis.
L’aigua cobreix aproximadament fins al pit, amb la qual cosa es fa
una marxa desgravada un 50% (Figures 3.3.19 i 20). Es realitzen
exercicis per augmentar la mobilitat en flexió, extensió i abducció
del maluc.
TERÀPIA OCUPACIONAL: Inici de la teràpia ocupacional per
reeducar activitats de la vida diària com:
- Transferències a la banyera: és molt útil disposar
d’agafadors per facilitar-hi l’entrada.
Figura 3.3.19 Piscina terapèutica on es realitzaven exercicis supervisats pel fisioterapeuta
Figura 3.3.20 Exercicis per guany de BA de maluc i genoll
118
- Higiene: es recomana la utilització de dutxa i, si només es
disposa de banyera, usar una taula de banyera o un
tamboret.
- Vestit: per calçar-se les sabates es recomana utilitzar un
calçador amb mànec llarg; en el cas de les mitges hi ha
diversos models de calçadors que són molt útils.
- Transferències a la cadira: evitar cadires baixes, ja que
els genolls sempre han de quedar més baixos que els
malucs. S’ha de seure endavant i el respatller ha de tenir
una certa reclinació per tal que les espatlles quedin més
endarrerides que els malucs. A l’hora d’aixecar-se, és
important que disposi de reposabraços per evitar inclinar
el tronc endavant.
- Transferències al llit: dormir del cantó de l’extremitat no
intervinguda perquè sigui més fàcil facilitar aixecar-se. No
s’han de col·locar coixins sota els genolls per evitar
contractures en flexió, i és recomanable estar estones en
decúbit prono diàriament.
- Transferències al cotxe: si el vehicle és de 4 portes, seure
al seient de darrere amb la cama operada estirada sobre
el seient; si és de dues portes, reclinar el respatller del
seient de davant, endarrerir-lo al màxim i afegir-hi dos
coixins per evitar una flexió del maluc de més de 90º, les
primeres 6 setmanes.
- Recollir objectes de terra amb l’ajut de pinces, per evitar
una inclinació excessiva del tronc.
MARXA: S’autoritza la marxa amb un bastó anglès.
INDICACIONS: S’autoritza dormir en decúbit contralateral posant un
coixí entre els genolls per evitar massa adducció.
MARXA: Marxa amb un bastó anglès o de puny. És recomanable
mantenir-lo fins que la coixesa desaparegui totalment, per evitar la
marxa en Trendelenburg.
INDICACIONS: Es poden retirar l’alça del WC i el coixí d’abducció
per dormir a les 6 setmanes.
ALTA DE REHABILITACIÓ.
Si s’ha practicat osteotomia de trocànter, l’inici de càrrega es fa
d’una forma més lenta. Es comença amb un 15% del pes corporal i
s’incrementa a un 30% a les 6 setmanes, un 60% a les 7 setmanes,
1r mes postoperatori
2n mes postoperatori
119
un 75% a les 8 setmanes amb un bastó anglès i bastó de puny a les
10 setmanes.
3.3.7. PROTOCOL D’EXPLORACIÓ
Mitjançant un full de recollida de dades s’han enregistrat les
dades de filiació i l’anamnesi bàsica (Taula 6):
RECOLLIDA DE DADES GENERALS
Nom Número d’historial clínic
Telèfon Número de protocol
Edat Barreres arquitectòniques a l'habitatge
Tipus de Treball Situació laboral
Sedentari En actiu
Físic Invalidesa temporal
Mestressa de casa Pensionista
Diagnòstic principal Altres diagnòstics (comorbiditat)
Consum d’analgèsics Tractaments farmacològics
Control
preoperatori Data de l’exploració
postoperatori
1r mes Data de l’exploració
2n mes Data de l’exploració
3r mes Data de l’exploració
6è mes Data de l’exploració
Ajuts de marxa Data de la intervenció
bastó de puny Cirurgià
bastó anglès Lateralitat de la pròtesi
2 bastons Tipus de pròtesi
caminadors Osteotomia de trocànter
L’exploració física està especialment dirigida a l’aparell
locomotor. Es registren les dades següents (Taula 7):
RECOLLIDA DE DADES FÍSIQUES
Talla Pes
BSA VO2R*
Balanç articular Balanç muscular
Malucs Psoes ilíac Flexió Recte anterior Extensió Quàdriceps restant Abducció Ísquio-tibials Adducció Adductors Rotació int. Gluti major
Rotació ext. Gluti mitjà Genolls TFL Flexió Perímetres
Extensió Cuixa Estat de la cicatriu Cama
correcte
indurada Longitud de les EEII
dehiscent EID
infectada EIE
BSA: superfície corporal VO2R: consum d’oxigen bassal teòric EEII: extremitats inferiors
DADES GENERALS
EXPLORACIÓ FÍSICA
Taula 7 Registre de l’exploració física
Taula 6 Filiació i altres dades generals
120
La superfície corporal o BSA s’obté a partir d’un normograma
establert per determinar l’àrea de la superfície corporal (Annex 1).
El VO2R és el consum d’oxigen (O2) bassal per minut i metre
quadrat (m2) de superfície corporal i s’expressa en litres. Es calcula
en funció del sexe i l’edat a partir d’unes taules de normalitat
(Annex 2).
Els perímetres es mesuren amb cinta mètrica 12 centímetres
(cm) per sobre del pol superior de la ròtula per a la cuixa i 12 cm
per sota el pol inferior de la ròtula per a la cama.
La longitud de les EEII es mesura amb una cinta mètrica des
de la espina ilíaca anterosuperior fins al mal·lèol intern.
Després d’una revisió s’han aplicat els següents tests 83:
1. Escala Visual Analògica (EVA) 84-,86 (Annex 3)
- Avalua el dolor abans i després de caminar.
- Puntuació mínima 0 (absència de dolor), màxima 10
(dolor màxim).
2. Qüestionari autoadministrat del Hospital for Special
Surgery de Johanson 87 (Annex 4)
- Avalua l’impacte general de l’artrosi, el dolor, les
dificultats per caminar i la capacitat per a realitzar les
AVD.
- Puntuació mínima 16 (incapaç), màxima 100 (sense
dificultat).
3. Índex de severitat de l’artrosi del maluc de Lequesne i
Samson 88 (Annex 5)
- Avalua el dolor, la distància màxima caminada, les AVD i
l’activitat sexual (en dones).
- Puntuació mínima 0 (sense dificultat), màxima 24
(impossible) i 2 punts addicionals per valorar l’activitat
sexual en dones. És indicació quirúrgica a partir de 12
punts.
4. Test de teràpia ocupacional (Annex 6)
Elaborat conjuntament amb la terapeuta ocupacional, que
després ha de portar a terme la pauta terapèutica.
- Avalua les activitats d’higiene, vestit, transferències i
recollida d’objectes de terra.
QÜESTIONARIS
121
- Puntuació mínima 0 (independent), màxima 51 (totalment
dependent).
5. Test de 6 minuts de marxa 89
- Registra els metres caminats durant 6 minuts.
1. Radiologia
- RX simple de pelvis en projecció anteroposterior i axial del
maluc afectat. Amb ella s’arriba al diagnòstic etiològic de
la coxopatia.
- Telemetria de les extremitats inferiors. Es realitza entre el
primer i el segon mes postoperatori, per descartar una
dismetria que necessiti compensació amb alça.
2. Estudi cinètic de la marxa
S’han utilitzat 2 plataformes de força dissenyades per
l’Institut de Biomecànica de València IBV©. Aquestes plataformes
fan 45 x 60 X 7 cm, registren un sol pas cadascuna i estan situades
en un passadís de 6 metres de longitud per 90 cm d’amplada, tal
com es mostra a la figura següent. La primera plataforma enregistra
el peu dret i la segona l’esquerra (Figura 3.3.21). La freqüència de
mostreig és de 200 Hz.
Abans d’iniciar una sessió de mesura es fa un amidament
amb la plataforma en repòs i després es fa el pesatge de l’individu.
A continuació, el pacient camina fent una sèrie de passades prèvies
pel passadís de marxa on estan inserides les plataformes. Això li
permet normalitzar la marxa abans de fer el mesurament i calcular
amb quin peu li va bé començar a caminar per l’extrem del
passadís, en funció de la seva longitud de pas, evitant així
desacceleracions que puguin emmascarar els resultats. Es demana
al pacient que camini a velocitat confortable de marxa i finalment
s’escull un registre tècnicament correcte, és a dir, es descarten
aquells en què s’hagi produït una acceleració o una frenada o bé
que només registrin una part de la petjada.
El test es fa descalç, però si l’individu usa alça compensatòria
per dismetria es fa amb el calçat que usa habitualment degudament
corregit.
Els paràmetres que s’obtenen amb aquest tipus d’estudi són:
- Longitud del pas o distància entre dos recolzaments
consecutius del mateix peu.
- Temps del pas entre l’inici del recolzament d’un peu i
l’inici de l’altre.
PROVES CCMPLEMENTÀRIES
Figura 3.3.21 Passadís on estan incloses les plataformes dinamomètriques
122
- Temps de recolzament o temps en què un peu (unipodal)
o ambdós (bipodal) estan en contacte amb el terra. És un
60% del temps total.
- Temps d’oscil·lació o temps en què el peu és a l’aire i
l’extremitat avança per preparar el següent recolzament.
És el 40% del temps restant.
- Les forces que actuen sobre el terra són:
- F1: força vertical màxima al moment de recolzar el taló.
- F2: força vertical mínima en fer recolzament pla del peu.
- F3: força vertical màxima en recolzar el cap dels
metatarsians.
- F4: força anteroposterior màxima en recolzar el taló.
- F5: força anteroposterior màxima en recolzar els
metatarsians.
- F6: força mediolateral màxima en recolzar el taló.
- F7: força mediolateral màxima en fer recolzament pla i
recolzament dels metatarsians.
- Els set primers coeficients de la sèrie de Fourier, que
defineix una funció contínua cíclica com és la marxa
humana. Aquests coeficients determinen la relació entre
la força vertical i el temps.
3. Ergometria
Anàlisi del cost energètic de la marxa amb ergometria
realitzada en tapís rodant de 200 x 80 cm de la marca Enraf Nonius,
Type 3446.535 Serial NR 09.04 2500 VA. Aquest tapís es
caracteritza pel fet de disposar de 2 baranes a les quals es pot
aguantar l’individu mentre camina, i pel fet que la velocitat i el
pendent són regulables. Disposa d’uns botons de seguretat que
permeten al pacient o al metge parar la prova immediatament en
cas de problemes.
L’analitzador dels gasos espirats és un Oxycon Mijnhardt tipus
4. El primer pas consisteix a calibrar-lo mitjançant una barreja de
gasos amb una concentració coneguda, la qual cosa permet ajustar
l’oxigen (O2) i el diòxid de carboni (CO2). L’individu respira a través
d’una mascareta unidireccional de baixa resistència tipus Hans
Rudolph, amb unes vàlvules que permeten l’entrada de l’aire
ambient en inspirar, però que es tanquen durant l’espiració, de
forma que l’aire espirat és vehiculitzat al tub connectat amb
l’analitzador de gasos (Figures 3.3.22 i 23).
123
Simultàniament, s’obté l’electrocardiograma (ECG) en la
derivació DI, per descartar isquèmia o arítmies. La freqüència
cardíaca s’obté també amb un pulsímetre Polar Pacer situat al tòrax
i connectat amb un monitor model 45932.
La saturació d’O2 és mesurada als capil·lars digitals amb un
pulsioxímetre de la marca Criticare Systems Inc 504-US, Pulse
Oximeter/Ultra Sync.
Tot plegat està connectat a un ordenador PC de la marca
Olivetti amb processador 8086, amb un programari que
emmagatzema les dades obtingudes en sistema Dbase (versió 3
Plus). Posteriorment s’ha creat una interfase amb el programa SPSS
(versió 5.0) per a l’anàlisi posterior.
Figures 3.3.22 i 23
Ergòmetre de l’estudi
124
Els volums gasosos s’obtenen en condicions:
- B.T.P.S., és a dir, a temperatura corporal (37ºC) i pressió
baromètrica ambient (s’ha d’introduir la pressió
atmosfèrica enregistrada en una estació meteorològica
situada a la sala) i saturat amb vapor d’aigua.
- S.T.P.D., a temperatura i pressió estàndard i gas sec: gas
a 0ºC, pressió baromètrica de 760 mm Hg i
completament sec.
En general, qualsevol ergometria consta de 3 fases: repòs,
esforç i recuperació.
Tot i que hi ha molts tests clínics d’exercici 68,90, no n’hi ha
cap d’específic per a persones amb discapacitat física, per la qual
cosa es recomana escollir aquells increments de càrrega que portin
a una durada del test entre 8 i 12 minuts 91. Al nostre cas s’han dut
a terme de la manera següent:
- Fase de repòs. L’individu respira a través de la mascareta,
assegut en un tamboret dins de la pista, durant 3 minuts.
- Fase d’esforç. L’individu camina agafat a les baranes a
velocitat progressiva. Els increments es fan cada 30
segons fins a la màxima velocitat tolerada pel pacient. A
partir de velocitats de 5 km/h s’afegeix un pendent
progressiu incrementant un 1% cada 30 sec. Durant tota
la prova s’insta el pacient a realitzar el màxim esforç.
Quan s’arriba a un quocient respiratori (RQ) > 1,0 o a un
80% de la FC teòrica màxima calculada segons la fórmula
220-edat en anys, es considera que l’individu ha realitzat
una prova màxima. En cas d’arítmia o de signes
d’isquèmia miocàrdica a l’ECG, el facultatiu interromp la
prova, si no es continua segons la tolerància a la fatiga
del pacient.
- Fase de recuperació. L’individu segueix caminant a una
velocitat constant durant 6 minuts.
Atesa la important afectació articular i el conseqüent dolor, la
tolerància a l’esforç i la velocitat de marxa són clarament diferents
en el pre i el postoperatori, de manera que s’han adaptat a les
possibilitats de l’individu.
La fase de repòs ha estat igual en tots els casos, però a la
fase d’esforç preoperatòria es partia de velocitats de 2 km/h,
mentre que a la postoperatòria ja es començava amb 3,5 km/h,
més semblant a la que el pacient autoseleccionaria.
125
Pel que fa a la fase de recuperació, al preoperatori la velocitat
constant era d'1 km/h mentre que al postoperatori es va fixar una
velocitat de 2,5 km/h.
Cada 30 segons obteníem el mesurament dels paràmetres
següents:
- Temps: minuts de la prova amb intervals de 30 segons.
- VE (BTPS): volum total de gas espirat per minut, en
litres.
- FR: freqüència respiratòria, en respiracions per minut.
- VT: volum tidal o volum mitjà durant un minut de prova,
en litres.
- %O2: fracció espirada d’O2.
- %CO2: fracció espirada de CO2.
- VO2 (STPD): volum total d’O2 consumit per minut, en
litres/minut.
- VO2/Kg: VO2 en ml/minut, per Kg de pes corporal de
l’individu.
- VCO2 (STPD): volum total de CO2 produït per minut, en
l/min.
- RQ: quocient respiratori entre el CO2 produït i l’O2
consumit per minut. VCO2/VO2.
- FH: freqüència cardíaca, nombre de batecs per minut.
- O2 pols: volum d’O2 consumit per batec cardíac. VO2/FH.
- Veq: equivalent de ventilació. VE/VO2.
- METS: consum d’O2 durant l’exercici expressat com a
múltiple de l’O2 consumit en repòs.
No s’ha calculat el llindar anaeròbic 68,92 ja que la majoria de
pacients no hi ha arribat per la seva discapacitat física.
Es disposa d’unes cartes metabòliques de referència amb els
valors teòrics de la persona segons l’edat i el sexe. (annex 6)
3.3.8. TEMPORITZACIÓ DE L’ESTUDI
Els controls s’han realitzat:
- Preoperatori: abans de la intervenció. S’ha intentat que
fos el més pròxim possible a l'ingrés.
- Postoperatori: després de l'ATM, al cap de:
o 1 mes.
o 2 mesos.
o 6 mesos.
126
La temporització s’esquematitza a la taula següent (Taula 8):
PREOP. POSTOP. 1r MES 2n MES 6e MES
DADES GENERALS X X X X E. FÍSICA X X X X EVA X X JOHANSON X X LEQUESNE X X TEST DE T.O. X X 6 MINUTS MARXA X X RX SIMPLE X TELEMETRIA X PISTA DE MARXA X X X X ERGOMETRÍA X X
3.3.9. ANÀLISI ESTADÍSTICA
S’ha confeccionat una base de dades que ha permès entrar
totes les dades obtingudes per un mateix individu al llarg del seu
seguiment i tots els resultats enregistrats per tots els individus en
cada prova efectuada: clínica, biomecànica o ergomètrica per a
l’estudi posterior.
En un primer apartat, s’ha realitzat una estadística descriptiva
amb els valors de mitjana, la desviació estàndard, la mediana, els
valors mínims i màxims per variables quantitatives. Amb les
variables qualitatives s’han fet freqüències amb el nombre de casos
i el percentatge.
Per a l’estadística inferencial de les dades clíniques s’ha
aplicat la prova no paramètrica de Wilcoxon per comparar les dades
de l'EI afectada amb l'EI no afectada als diferents controls. Amb la
prova no paramètrica de Friedman s’ha analitzat l’evolució dels
paràmetres clínics de l'EI afectada al llarg de l’estudi per veure si
ocorrien canvis significatius de manera global. Finalment, amb el
test de Wilcoxon s’ha analitzat, amb més detall i només en els casos
significatius per a l’avaluació global, en quin moment de l’estudi
aquests canvis adquirien la consideració de significatius.
Les forces de reacció, els paràmetres de distància-temps i els
coeficients de Fourier de l’estudi de la marxa, així com els diferents
paràmetres de la prova d’esforç, s’han estudiat amb una anàlisi de
la variància (ANOVA) amb l’aproximació de models lineals
generalitzats (GLM). Per obviar possibles problemes d’esfericitat, les
proves d’efectes intrasubjecte, per comparar els resultats inicials
amb els postoperatoris, s’han avaluat amb el test de Greenhouse-
Geisser.
Per analitzar les correlacions entre els paràmetres de
l’exploració física i l’anamnesi, els paràmetres de marxa i els
Taula 8 Resum dels registres efectuats durant l’estudi
127
paràmetres de consum metabòlic es van seleccionar, entre les
variables que havien mostrat canvis significatius després de la
intervenció, aquelles que es van considerar clínicament més
rellevants. Inicialment vam aplicar un model de regressió lineal
senzilla (bivariant) i després un model de regressió lineal múltiple,
perquè vam considerar que aquest últim dóna informació més
pròxima a la realitat clínica. Amb aquesta duplicitat d’anàlisi es
pretenia evitar perdre variables que aportessin informació, encara
que no fossin estrictament significatives amb l’aproximació
bivariant, i d’altra banda descartàvem aquelles variables que
aportaven informació redundant i aconseguíem models més
parsimoniosos.
A més, en aquestes mateixes variables s’han distingit
subgrups per sexe i pacients portadors d’ATM unilateral o bilateral.
En tots els casos el nivell de significació emprat ha estat del
5% (α =0.05).
Totes les anàlisis s’han portat a terme amb el programa
estadístic SPSS (V 10.0), després de convertir les bases de dades.
3.3.10 . RECERCA BIBLIOGRÀFICA
S’han consultat diversos llibres de referència per a l’estudi del
maluc, i més concretament per a les ATM.
També s’han emprat diferents tesis doctorals relacionades
amb el tema d’estudi, a través de la base de dades Teseo.
S’han obtingut articles relacionats consultant les bases de
dades Healthgate i Pubmed, amb la següent estratègia de recerca:
- Hip prosthesis: al moment de tancar l’estudi hi havia
16958 referències, la més antiga de les quals era de
setembre de 1952 i la més recent de novembre de 2005.
- Gait analysis and hip prosthesis: s’han obtingut 118
referències des de 1981 a octubre de 2005.
- Exercise test and hip prosthesis: 13 cites d’agost de 1992
a abril de 2005 i 101 referències relacionades.
S’ha buscat informació sobre l’evidència a la base de dades
Cochrane.
Finalment s’ha obtingut material electrònic consultant
monografies, articles de revistes on-line, i diverses pàgines web
amb informació rellevant sobre les ATM.
3.4.1 Paràmetres clínics
3.4.2 Paràmetres cinètics
3.4.3 Paràmetres ergomètrics
3.4 AVALUACIÓ
DELS RESULTATS
131
3.4.1 PARÀMETRES CLÍNICS
S’han utilitzat molts tests per valorar els resultats clínics de
l’artroplàstia total de maluc. En un treball recent s’ha vist que fins i
tot un test de qualitat de vida com el Nottingham Health Profile és
més sensible per detectar empitjoraments que l’EVA o un test
funcional com el The Hospital for Special Surgery 59. En el cas
concret d’aquest estudi, s’ha optat per fer una recollida de les dades
generals de l’exploració física i utilitzar tests validats per avaluar el
dolor i la funcionalitat. Així, la quantificació subjectiva del dolor s’ha
fet mitjançant la EVA i s’ha fet un test de 6 minuts de marxa per
registrar la capacitat de marxa. Per mesurar la capacitat funcional
s’han passat els qüestionaris de l’Hospital for Special Surgery de
Johanson i l’Índex de severitat de l’artrosi de maluc de Lequesne i
Samson. També s’ha confeccionat, juntament amb la terapeuta
ocupacional, un test d’activitats bàsiques de la vida diària.
3.4.2 PARÀMETRES CINÈTICS
L’anàlisi de la marxa s’ha fet mitjançant dues plataformes
dinamomètriques amb transductors extensomètrics dissenyades a
l’Institut de Biomecànica de València anomenades Dinascan/IBV.
Aquestes plataformes mesuren les forces que un sistema exerceix
sobre elles i les transformen en senyals elèctrics proporcionals a la
deformació patida. Tenen quatre captadors octogonals i cadascun
vuit galgues extensomètriques: quatre sensibles a càrregues
verticals i quatre a esforços en direcció horitzontal. Cada plataforma
incorpora un mòdul intern d’amplificació que proporciona senyals
analògiques d’alt nivell (Figura 3.4.1).
Amb aquest aparellatge obtenim:
1. Gràfiques força-temps.
És on s’observa l’evolució de les tres components de la
força de reacció.
Es desglosen tres forces de reacció (Figura 3.4.2):
3.4 AVALUACIÓ
DELS RESULTATS
Figura 3.4.1 Plataforma i captadors
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
132
- Fz Forces verticals: Tradueixen els desplaçaments verticals
del centre de gravetat 46. Són les encarregades de sustentar
el pes del cos durant la marxa, pel que són les forces de
major magnitud. A una velocitat normal aproximada de 82
m/min presenten una corba característica en forma de M amb
2 pics i una vall. Els pics representen aproximadament un
110-120% del pes corporal durant la fase de suport bipodal.
Durant el suport unipodal la força vertical cau entorn al 80%
en la marxa normal o el 60-70% en marxes més dinàmiques,
configurant una vall. En efecte, quan l’acceleració és positiva,
la força de reacció pot superar el pes corporal. Això passa
durant el doble suport i descriu el primer pic que succeeix a
l’inici de la càrrega amb el recolzament del taló, en què el
centre de gravetat ràpidament baixa i està en el punt més
baix de la seva trajectòria. Té el seu màxim al 20% del cicle, i
durant aquest interval l’extremitat fa els ajustaments
neuromusculars necessaris per al correcte posicionament del
peu sobre la superfície. Així, qualsevol alteració que comporti
inseguretat en el recolzament alterarà aquest valor i canviarà
la morfologia d’aquest pic. Després, el centre de masses es
posiciona al mig peu i al cinquè metatarsià, i descriu un arc
que arriba al seu màxim al 30% del cicle. En aquesta etapa
l’acceleració és negativa i disminueixen les forces verticals,
que se situen per sota el pes de l’individuo, i arriben al seu
mínim al 35% del cicle anomenant-se vall. La vall es dóna
Figura 3.4.2 Forces de reacció del terra normals.
a Força vertical b Força horitzontal mediolateral c Força de progressió antero-posterior
(Perry, 1992) 31
133
quan el centre de gravetat puja i el cos avança sobre el peu
que està en càrrega. Simultàniament l’altra extremitat es
troba en fase de balanceig i tendeix a descarregar la
plataforma. Al 45% del cicle, el taló comença a enlairar-se,
alhora que comença l’extensió del turmell. El segon pic
succeeix al final de la càrrega al 52% del cicle, poc abans de
l’extensió màxima del maluc, i s’anomena pic propulsiu.
Indica una acceleració cap avall i un descens del centre de
gravetat, alhora que el pes corporal recau sobre l’altre peu.
Després, les forces disminueixen, alhora que el recolzament
avança cap als dits. Abans del màxim de resposta a la
càrrega, pot aparèixer un pic de breu durada que correspon al
moment de l’impacte de taló en el terra, a la fase de contacte
inicial 24. La força vertical depèn de l’acceleració, i aquesta
varia en funció de la velocitat. En augmentar la velocitat, el
recorregut vertical del centre de gravetat és major i la força
de reacció vertical pot tenir major desviació respecte al pes
corporal; això fa que s’accentuïn els dos pics, que estan al
voltant de 2,5 vegades el pes corporal, i la vall es fa més
profunda. A velocitats lentes i en persones d’edat avançada la
vall tendeix a desaparèixer i s’acosta més a la línia del pes
corporal, amb la qual cosa la corba és més aplanada i a un
nivell més pròxim a la línia del pes corporal. El patró de les
forces verticals en pacients amb patologia del maluc unilateral
sol mostrar una disminució en les càrregues verticals de
l’extremitat afecta comparada amb la sana. Però és millor
considerar la velocitat de la marxa i el temps de recolzament
unipodal, que són mesures més fiables (Figures 3.4.3-6).
Figura 3.4.3 Patró de les forces de reacció verticals F1: pic de resposta de càrrega F2: vall de mig suport F3: pic del final del suport LR: resposta de càrrega MSt: mig suport TSt: suport terminal PS: pre-balanceig
(Perry, 1992) 31
134
Figura 3.4.4 Forces verticals corresponents a una marxa humana normal
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 3.4.5 Forces verticals corresponents a una marxa humana lenta
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 3.4.6 Forces verticals on s’aprecia, amb una alta freqüència de mostreig, el pic del xoc de taló en el contacte inicial
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
135
- Fx Forces anteroposteriors: equivalen a menys d’un 25% del
pes corporal. Són les forces d’acceleració i frenada de la
marxa necessàries per a la progressió del subjecte. Durant la
fase de resposta a la càrrega i fins a la fase media del
recolzament són posteroanteriors i tendeixen a desplaçar el
terra endavant. Són de frenat i es consideren negatives,
donant un registre en direcció anterior amb un pic d’un 13%
del pes corporal al final de la fase de càrrega, al 15% del
cicle, que reflecteix la retracció dinàmica de l’extremitat per
assegurar l’estabilitat en càrrega. Després, hi ha una
davallada i cap al 45% del cicle es fan anteroposteriors i
tendeixen a desplaçar el terra endarrere i impulsar l’individu
endavant. Es consideren positives i són d’acceleració o
propulsió. Apareixen quan el taló comença a enlairar-se, i
generen una força posterior que augmenta ràpidament a la
fase de recolzament terminal i fa un pic final del 23% del pes
corporal, al 58% del cicle. Aquest pic es relaciona amb
l’impuls per tal de transferir el pes del cos cap a l’altra
extremitat, després que el maluc estigui en màxima extensió.
En condicions normals el impuls de frenada és similar al de
propulsió amb el que la resultant és cero (Figura 3.4.7) 23.
- Fy Forces mediolaterals: tradueixen els desplaçaments
laterals del centre de gravetat 35. Representen menys del
10% del pes corporal. Són les responsables de mantenir
l’equilibri durant la marxa. Ambdues cames són simètriques
Figura 3.4.7 Forces anteroposteriors corresponents a una marxa humana normal
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
136
respecte a zero. Tenen un pic en sentit medial a la fase de
contacte inicial del 5% del pes corporal, i a la resta del
recolzament el pic té sentit lateral i arriba al 7% del pes al
final del recolzament (Figura 3.4.8).
El valor de la Fz varia amb la velocitat de la marxa, i
conforma una gràfica més punxeguda a mesura que augmenta, de
manera que arriba a enregistrar-se pràcticament un sol pic en la
carrera (Figura 3.4.9).
Les marxes patològiques tendeixen a aplanar les forces
verticals (disminueixen els pics del xoc de taló i enlairament dels
dits i augmenta la força de recolzament de la planta del peu) i
disminueixen la velocitat del pas i augmenta el temps de
recolzament de la EI sana. Les forces anteroposteriors també
varien: disminueix la força anterior màxima a l’EI afectada i
augmenta a l’EI sana, i disminueixen les forces posteriors
d’ambdues EEII. Per exemple, si les forces verticals estan
disminuïdes pot ser que hi hagi dolor a l’extremitat afectada. La
disminució de les forces anteroposteriors de propulsió enfront de les
de frenat pot indicar una deficiència motora. El fet que la durada de
la petjada sigui clarament major a una extremitat que a l’altra pot
indicar patologia al cantó de menor duració 93.
2. Gràfica de l’evolució del centre de pressions.
Durant el recolzament, el centre de pressions es desplaça al
llarg de la superfície de la planta. En el contacte inicial està
Figura 3.4.8 Forces mediolaterals corresponents a una marxa humana normal
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
Figura 3.4.9 Variacions de la força vertical al canviar la velocitat de marxa: Walk: marxa a 80m/min ....... Slow walk: marxa a 60m/min ●●●● Run: carrera
(Perry, 1992) 31
137
localitzat al taló i a mesura que progressem per la fase mitjana del
recolzament evoluciona al llarg del canto extern del peu i acaba
sobre el cap dels metatarsians i el dit gros al final del recolzament.
Té forma de parèntesi (Figura 3.4.10).
3. Paràmetres cinètics de la marxa.
- Temps de recolzament: temps en què el peu està en contacte
amb la plataforma.
- Fz al impacte: instant en què hi ha el pic d’impacte.
- Fz al recolzament de taló: Fz màxima relativa durant la fase
de recolzament del taló (F1).
- Fz a la vall: Fz mínima relativa durant el recolzament complet
de la planta (F2).
- Fz al enlairament: Fz màxima relativa durant l’enlairament
(F3).
- F horitzontals mínimes: aquelles més negatives
anteroposteriors (F4) i mediolaterals (F6).
- F horitzontals màximes: aquelles més positives
anteroposteriors (F5)i mediolaterals (F7).
- Impulsos mecànics: coincideixen amb l’àrea sota les corbes
de les forces i temps.
- Desviació del centre de pressions mínima: distancia màxima
cap a l’esquerra des de la recta de regressió del centre de
pressions fins la trajectòria.
Figura 3.4.10 Evolució del centre de pressions en la marxa humana normal
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
138
- Desviació del centre de pressions màxima: distancia màxima
cap a la dreta des de la recta de regressió del centre de
pressions fins a la trajectòria.
- Harmònics: coeficients resultants de la descomposició en
sèrie de Fourier de les forces verticals. De difícil interpretació
física, són útils per valorar diferències en les funcions
força/temps.
4. Gràfiques vectorials:
Gràfiques de vectors de força on es poden observar els punts
de la plataforma en què hi ha hagut concentració de forces. Les
forces de reacció del terra es poden representar com vectors que
combinen les forces simultànies verticals, sagitals i coronals,
sumant les 3 dimensions i obtenint un vector suma resultant. La
magnitud és equivalent a l’hipotenusa d’un triangle rectangle en la
que els catets són les forces verticals i horitzontals. El vector
contacta la plataforma al punt instantani del centre de pressió. La
força anteroposterior s’utilitza per identificar el vector del pla sagital
i la mediolateral per al vector del pla frontal.
Els vectors del pla sagital durant la fase de càrrega, a l’inici
mostren una força anterior a la interfase peu-terra, que ocasiona
una pendent posterior d’aquests vectors similar a les primeres
costelles d’un ventall obert, en el qual la base seria el taló. A la fase
de recolzament mitjà els vectors són quasi verticals. La dorsiflexió
del turmell permet que la base dels vectors, o centre de pressió,
avanci a través del peu paral·lelament a la progressió del centre de
massa corporal.
Figura 3.4.11 Gràfica vectorial en què s’aprecia una concentació de vectors a les zones de taló i avantpeu
(Instituto de Biomecánica de Valencia)
139
Conforme l’àrea de suport es va desplaçant cap endavant, es
comença a veure l’inici d’una força posterior. Durant la fase
terminal, l’increment d’aquesta força posterior fa que els vectors
s’inclinin cap endavant, altre cop semblant a un ventall, en el qual
cada element té una major pendent de caiguda.
Els vectors del pla coronal estan dominats per la major
magnitud de les forces verticals. Tenen dos pics laterals alhora que
els de les forces verticals. Així el patró de vectors coronals és molt
semblant al del pla sagital (Figura 3.4.11).
3.4.3 PARÀMETRES ERGOMÈTRICS
pel que fa a l’estudi del consum metabòlic, la mesura del
consum energètic proporciona informació global del rendiment de la
marxa i és un mitjà per quantificar la penalització fisiològica
resultant d’una marxa patològica.
Hi ha dos mètodes per determinar el consum energètic
fisiològic:
1. Calorimetria directa:
Determina la producció de calor corporal i el treball, però
resulta complexa i és poc fiable.
2. Calorimetria indirecta:
Més senzilla, es basa en la mesura del VO2 i determina la
intensitat d’un esforç sostingut 25.
El metabolisme aeròbic és la principal font d’adenosina
trifosfat (ATP) durant l’exercici perllongat. Per aquest motiu
mesurant el VO2 indirectament determinem el consum energètic ja
que en aquesta situació la contribució anaeròbia a la producció
d’energia és mínima 31.
Hi ha dos paràmetres que caracteritzen el metabolisme
energètic:
- El quocient respiratori (RQ), que expressa la relació entre el
VCO2 i el VO2 en repòs, assumint que l’anàlisi dels gasos
espirats dels pulmons és el mateix que el gas intercanviat a
nivell cel·lular. Aquest quocient dóna idea del tipus d’aliment
que es metabolitza. En una dieta típica mixta de carbohidrats
i greixos, el RQ en repòs és de 0,82 i el seu equivalent calòric
de 4,8 cal/ml O2.
140
- El quocient d’intercanvi respiratori (RER), que equival al RQ
però en condicions d’exercici físic. Si és major a 0,9 indica
activitat anaeròbia i, si supera 1,00, exercici dur. El RER
representa un mètode no invasiu per determinar si s’està
produint un metabolisme anaeròbic significatiu.
La tassa d’O2 representa el total d’ O2 consumit per minut
(ml·Kg-1·min-1); determina la intensitat de l’exercici sostingut; es
relaciona amb el temps en què es pot realitzar l’exercici.
El cost d’ O2 (ml·Kg-1·m-1) descriu el total d’energia utilitzat
per caminar una unitat de distància estàndard: un metre. Per tant,
el cost d’ O2 és igual a la tassa d’ O2 dividida per la velocitat de
marxa. Per determinar l’eficiència de la marxa i poder-la comparar
entre diferents individus, es divideix el cost d’ O2 i s’expressa en
percentatge. En general, el cost d’ O2 sempre és superior per a un
pacient que per a una persona normal, amb la qual cosa l’eficiència
sempre és inferior al 100%. L’eficiència de la marxa normalitzada es
defineix com la relació que hi ha entre el cost energètic d’un malalt i
el cost mitjà d’una persona normal 25,31:
Eficiència 100 x cost (O2/normal)
Cost (O2/pacient)
Un altre concepte és el de la capacitat aeròbica màxima, que
expressa el consum d’oxigen màxim, VO2 màx, que un individu pot
fer durant l’exercici. És un paràmetre temps dependent i s’expressa
en les mateixes unitats que la tassa d’O2 (ml/Kg·min). Representa
la capacitat màxima de producció d’energia aeròbica, i per això és el
millor indicador de la capacitat de treball i de la condició física.
Depèn de l’edat: és màxima als 20 anys i disminueix amb
l’envelliment, en disminuir la freqüència cardíaca màxima i el volum
minut. També depèn del sexe: l’home té valors un 15-20%
superiors perquè té una major concentració d’hemoglobina i una
major quantitat de massa corporal lliure de greix. Es relaciona amb
la massa muscular implicada en l’exercici; així, amb l’exercici
d’extremitats superiors és menor que amb el d’extremitats inferiors,
tot i que per a una mateixa càrrega de treball la freqüència cardíaca
i la pressió arterial són superiors en l’exercici d’extremitats
superiors 31. El tipus i la freqüència d’entrenaments i la constitució
física són altres factors que la determinen 25.
Aquest VO2 màx disminueix amb la vida sedentària per
l’atrofia de la musculatura perifèrica, el menor volum minut i la
141
major FC en repòs i exercici resultants de la inactivitat. Qualsevol
malaltia dels sistemes respiratori, cardiovascular, muscular o
metabòlic que restringeixi l’ aportació d’ O2 a les cèl·lules implicarà
un menor VO2 màx. De la mateixa manera, un programa de
condicionament físic pot incrementar la capacitat aeròbica en
millorar el volum minut, la capacitat de les cèl·lules d’extreure O2
de la sang, el nivell d’hemoglobina i incrementar la massa muscular.
Tot plegat té com a resultat una major utilització dels greixos com a
font primària d’energia, la qual cosa fa que es formi menys lactat i
s’incrementi la resistència. Amb l’entrenament també disminueixen
la FC en repòs i submàxima i la pressió arterial, i augmenta el
volum minut 31,94. Kilavuori et al 95al 1996 van publicar un treball
sobre l’efecte de l’entrenament físic en la capacitat d’exercici i
l’intercanvi gasós en pacients amb insuficiència cardíaca crònica.
Van observar que l’entrenament d’intensitat moderada (50-60% del
VO2 màx durant 30 minuts 3 dies/setmana) seguit durant 8
setmanes millorava la capacitat d’exercici submàxim i els
símptomes, retardava el metabolisme anaeròbic, disminuïa el
quocient VCO2/VO2 del treball submàxim i reduïa el VE excessiu. En
resum, sembla que la millora dels trastorns ventilatoris repercutia
favorablement en el metabolisme del múscul esquelètic. Aquests
efectes beneficiosos es mantenien si l’individu seguia fent una certa
activitat física un cop al domicili. El que millorava més era la
resistència, més que la capacitat d’exercici màxima. Altres estudis
han demostrat per espectroscòpia amb RMN que l’exercici millora la
capacitat oxidativa del múscul esquelètic i s’ha vist amb biòpsies
musculars que l’entrenament físic augmenta la densitat de
mitocòndries citocrom-c oxidasa positives, que es correlacionen
amb els canvis en el VO2 al llindar anaeròbic i el VO2 màx. 96,97.
El metabolisme anaeròbic comença quan l’exercici implica un
treball entre el 55 i el 65% del VO2 màx en un subjecte sa no
entrenat i comença al voltant del 80% del VO2 màx en atletes de
competició 31. Com més pròxim es trobi el VO2 màx al llindar
anaeròbic millor serà el rendiment 67. L’inici del metabolisme
anaeròbic es manifesta amb un augment del lactat sèric i un
increment del RER. El VO2 màx i l’inici del metabolisme anaeròbic
depenen de diferents factors: l’entrenament, el tipus de fibres
musculars, la densitat de capil·lars i les possibles alteracions en la
capacitat oxidativa del muscle. Quan s’inicia el metabolisme
anaeròbic s’escurça la resistència i comença la fatiga 31.
142
El pols d’O2 és la relació entre la tassa d’O2 i la FC. En
absència de malaltia cardíaca, hi ha una relació lineal entre ambdós
encara que hi ha diferències entre els individus en funció de la
condició física, els músculs emprats i si l’exercici es realitza amb les
extremitats superiors o inferiors. El pols d’O2 augmenta amb
l’entrenament ja que aquest augmenta el volum minut i l’eficiència
del múscul per extraure l’O2 de la sang, i disminueix amb el
desacondicionament físic.
La tassa metabòlica bassal és el nivell mínim d’energia
necessària per al manteniment de les funcions vitals en estat de
repòs. Depèn de la dieta, la superfície corporal, el percentatge de
greix, l’edat, etc., i és més alt en dones i nens.
La mesura de la despesa metabòlica es pot fer amb dos tipus
de sistemes:
- Espirometria tancada: l’aire expulsat és reabsorbit en un
circuit tancat que extreu el CO2.
- Espirometria oberta: més utilitzat. L’individu inhala aire
ambient i l’espiròmetre emmagatzema l’aire espirat. Mesurant
el volum i percentatge d’O2 de l’aire espirat es pot calcular el
total d’ O2 consumit.
En condicions normals, la velocitat de la marxa a cadència
lliure està al voltant de 82 m/min en homes i 78 m/min en dones, i
la mitjana de VO2 és de 12,1 ml/kg/min sense trobar que hi hagi
diferències pel sexe, tot i que les dones tenen una major FC. Si
tenim en compte el VO2 en percentatge a la capacitat aeròbica
màxima, en joves no entrenats és del voltant del 32% i en persones
majors de 75 anys d’un 48%. A qualsevol edat, el RQ és menor a
0,85, amb el que no es precisa del metabolisme anaeròbic.
La relació entre VO2 i velocitat de la marxa segueix una
regressió lineal directament proporcional en velocitats compreses
entre 50 i 100 m·min-1. El VO2 també augmenta de forma lineal
amb l’angle de la pendent 25,98.
La discapacitat per la marxa implica un increment del consum
energètic, fet pel qual l’individu establirà una sèrie d’adaptacions
per minimitzar aquest consum addicional. En el cas de l’artrosi de
maluc, la velocitat confortable de marxa és aproximadament la
meitat que la de la població normal, i la tassa d’ O2 també és
menor a la de la marxa normal. Després de la col·locació d’una
pròtesi total de maluc aquesta velocitat augmenta, sense variar
143
pràcticament la tassa d’O2, és a dir, disminueix el cost d’ O2 i per
tant millora l’eficiència de la marxa 31.
Per a l’anàlisi del cost energètic de la marxa, en aquesta tesi
s’ha emprat un analitzador de gasos espirats connectat a un tapís
rodant. L’individu respira a través d’una mascareta amb unes
vàlvules que permeten l’entrada de l’aire ambient en inspirar, però
es tanquen durant l’espiració, de forma que l’aire espirat és
vehiculitzat al tub connectat amb l’analitzador de gasos. S’ha
realitzat una prova d’esforç caminant sobre una cinta, amb velocitat
i pendent regulables.
4.1 Descripció de la població
4.2 Paràmetres clínics
4.3 Paràmetres cinètics
4.4 Paràmetres ergomètrics
4.5 Variables significatives
4.6 Correlacions
4. RESULTATS
4.1 DESCRIPCIÓ
DE LA POBLACIÓ
149
S’han avaluat 37 persones afectades de patologia severa al
maluc que estaven en llista d’espera per a intervenir-les
d’artroplàstia de substitució. Cinc ja eren portadores d’artroplàstia
al maluc contralateral feia més d'un any i en 3 persones més es va
efectuar l’ATM a l’altre maluc durant el període de recollida de
dades, ambdues ATM van ser incloses a l’anàlisi, per la qual cosa
tenim un total de 40 ATM estudiades (Gràfic 1).
Tots els controls preoperatòris es van dur a terme durant els
3 mesos previs a la intervenció, excepte en un pacient que va ser 6
mesos abans i en els pacients intervinguts d’ambdós malucs, en què
es van utilitzar les dades del control postoperatori als 6 mesos del
primer maluc com a valors preoperatòris per al segon maluc
(mitjana 48,82 +/-46,45 dies).
El primer control postoperatori es va efectuar al cap d’un mes
aproximadament de la intervenció (mitjana 42,57 +/-7,98 dies), el
segon als dos mesos (mitjana 75 +/- 9,44 dies) i l’últim als 6 mesos
(mitjana 202 +/-14,75 dies).
S’han utilitzat les dades del control postoperatori dels 6
mesos de la primera artroplàstia per al preoperatòri de la segona
artroplàstia, per considerar que eren ja valors força estables. No es
disposa de les dades del control de 6 mesos de la primera
artroplàstia i preoperatori de la segona artroplàstia d’una pacient
intervinguda d’ambdós malucs ja que va ser ingressada abans de
poder-la citar.
Han finalitzat el seguiment de 6 mesos 36 pacients, ja que hi
va haver un èxitus per recaiguda d’un hepatocarcinoma 2 mesos
després de l’operació.
En 2 pacients no es va efectuar prova d’esforç per
antecedents de cardiopatia isquèmica o mala adaptació a la pista.
Dels 37 pacients inclosos, 25 eren homes (67,56%) i 12
dones (32,43%) (Gràfic 2).
L’edat mitjana global va ser de 63,9 anys, la mediana de 65,5
i la desviació estàndard de 9,6, amb un rang de 45. El valor mínim
va ser de 37 i el màxim de 82 (Taula 9). Per sexes, l’edat mitjana
va ser de 62,00 anys per als homes i 67,84 per a les dones.
En analitzar el seu índex de massa corporal (IMC), entès com
la relació que hi ha entre el pes expressat en quilos i l’altura en
4.1 DESCRIPCIÓ
DE LA POBLACIÓ
EDAT (n=37)
MITJANA 63,9
MEDIANA 65,5
D.E. 9,6
VALOR MÍNIM 37
VALOR MÀXIM 82
Taula 9
Edat de la població
1. Distribució de les ATM
ATM bilateral previa14%
ATM unilateral
78%
ATM bilateral actual
8%
2. Distribució per sexes
Dones32%
Homes68%
150
5
17
13
2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
18,5-24,9
25-29,9 30-34,9 35-39,9
3. IMC de la població estudiada
metres, hi ha 5 pacients amb normopes (IMC entre 18,5 i 24,9), 17
amb sobrepès (IMC entre 25 i 29,9), 13 amb xifres d’obesitat tipus I
(IMC entre 30 i 34,9), 2 amb obesitat tipus II (IMC entre 35 i 39,9)
i cap amb obesitat tipus III (IMC major a 40)(Gràfic 3).
Pel que fa al tipus de treball realitzat, en 18 casos (48,64%)
s’ha considerat que era un treball que requeria un esforç físic
considerable i en 19 no (51,35%).
Dels 37 pacients, 2 (5,40%) estan laboralment actius, 5
(13,51%) en situació d’invalidesa temporal, 8 (21,62%) són
mestresses de casa i 22 (59,45%) són pensionistes, dels quals 6
(27,27%) són menors de 65 anys (Gràfic 4).
Dels 7 pacients en situació laboral activa, 5 (71,42%) tenien
intenció de tornar a treballar i 2 (28,57%) de tramitar la invalidesa
permanent.
Trentaquatre (91,89%) viuen amb la família i només 3
(8,10%) viuen sols (Gràfic 5).
El 50% manifestaven tenir barreres arquitectòniques per
sortir al carrer des del seu domicili.
Dels tres pacients que van ser intervinguts bilateralment, en
2 la segona intervenció es va realitzar al cap de un any i al tercer se
li va fer al cap de 7 mesos.
El recanvi articular va ser indicat en la majoria de casos per
una coxartrosi primària, unilateral en 22 casos (59,45%) o bilateral
en 7 casos (18,91%). Una altra de les causes va ser la necrosi
isquèmica del cap femoral (NICF), 4 unilaterals (10,81%) i 2
bilaterals (5,40%). En 2 dels casos de NICF unilateral s’havia
realitzat un forage previ. Finalment, es van realitzar 2 ATM per
coxartrosi secundaria (5,40%): una luxació congènita i una displàsia
(Taula 10).
DIAGNÒSTICS (n=37) Valor Absolut
(n=37) Valor Relatiu
(%) Unilateral 22 59,45 Coxartrosi
primària Bilateral 7 18,91 Luxació congènita 1 2,70 Coxartrosi
secundària Displàsia de maluc 1 2,70 Unilateral 4 10,81
NICF Bilateral 2 5,40
En 32 pacients (86,48%) es van detectar altres patologies
considerades factors de comorbiditat. Vuit pacients (21,62%) eren
Taula 10
Diagnòstic etiològic
5. Situació social
Sols8% Familia
92%
4. Situació laboral
Actiu5%
Incapacitat Temporal
14%Pensionistes
59%
Mestresses de casa
22%
151
hipertensos, 6 (16,21%) tenien dislipèmia, 6 (16,21%) tenien
alteracions de la circulació venosa perifèrica (un havia patit una TVP
prèviament i la resta tenien varices), 5 (13,51%) tenien diabetis
mellitus, 4 (10,81%) patien una patologia digestiva que en 3 casos
era gastritis o ulcus i en un cas malaltia de Chron, 3 (8,10%)
presentaven neoplàsia en fase de remissió, 2 (5,40%) tenien
cardiopatia isquèmica i 2 pacients tenien gonartrosi significativa
(Taula 11).
COMORBILITAT (n=37) Valor Absolut
(n=32) Valor Relatiu
(%) Hipertensió arterial 8 21,62 Dislipèmia 6 16,21 Patologia circulatòria perifèrica 6 16,21 Diabetis mellitus 5 13,51 Patologia digestiva 4 10,81 Patologia neoplàsica 3 8,10 Cardiopatia isquèmica 2 5,40
Taula 11 Patologia mèdica associada
4.2 PARÀMETRES
CLÍNICS
155
De les 40 pròtesis, 21 (52,5%) van ser esquerres i 19 dretes
(47,5%) (Gràfic 6).
Totes les artroplàsties emprades van ser cimentades:
artroplàstia de baixa fricció de Charnley en 36 casos (90%) i Auto-
fit en 4 casos (10%). La via d’abordatge emprada va ser lateral,
amb osteotomia de trocànter i cerclatge en 16 casos (40%) (Gràfic
1).
Pràcticament totes (95%) van ser col·locades pel mateix
cirurgià, i les 2 restants (5%) per un altre cirurgià que va seguir la
mateixa tècnica quirúrgica.
Dels 40 postoperatoris s’han registrat complicacions en 17
casos (42,5%) i no hi ha hagut incidències d’interès en 23 casos
(57,5%). Les complicacions enregistrades han estat: 5 TVP (2 d’ells
tenien signes d’insuficiència venosa perifèrica), 3 TVP amb TEP, 2
pneumònies, 2 febres autolimitades, 1 infecció urinària, 1 artritis de
genoll, 1 parèsia del CPE autolimitada, 1 esquinç dels adductors i 1
fractura del trocànter durant l’acte quirúrgic, que va condicionar la
col·locació d’un cerclatge. No es va registrar cap infecció de la ferida
operatòria i, encara que no s’han buscat específicament, en la
telemetria realitzada als 2 mesos de la intervenció no s’han
observat en cap cas ossificacions heterotòpiques (Taula 12).
COMPLICACIONS (n=40) Valor Absolut
(n=17) Valor Relatiu
(%)
TVP 5 12,5 TVP i TEP 3 7,5 Pneumònia 2 5 Febre autolimitada 2 5 Infecció urinària 1 2,5 Artritis genoll 1 2,5 Parèsia cpe 1 2,5 Esguinç adductors 1 2,5 Fractura trocànter 1 2,5
En 26 casos (65%) s'ha trobat dismetria superior a 0,5 cm al
postoperatori. D'aquests, en 16 casos (40%) es va indicar alça
compensadora.
El pes mitjà dels pacients en el preoperatori era de 75,74 Kg,
i als 6 mesos de 76,52 (Taula 13).
Taula 12
Complicacions postoperatories
4.2 PARÀMETRES
CLÍNICS
1. Tipus d'ATM
ATM Auto-fit10%
ATM Charnley90%
156
PES (Kg)
TALLA (cm)
IMC (pes Kg/talla m2)
PREOP 6e M PREOP MITJANA 75,74 76,52 162,20 28,65 MEDIANA 75,00 76,00 162 28,14 D.E. 12,40 12,08 8,70 3,84 VALOR MÍNIM 47 46 145 20,61 VALOR MÀXIM 109 108 180 36,84 IMC: índex de massa corporal D.E.: desviació estàndard
La mitjana d’ingrés va ser de 18 dies, amb una desviació
estàndard (DE) de 4,60.
La mitjana de sessions de fisioteràpia durant l’ingrés va ser
de 7,15 +/-3,24 DE, i un cop donats d’alta hospitalària en van
realitzar 33,25 +/- 9,06 més. Això fa un total de 40,4 +/ -9,08
sessions de mitjana de fisioteràpia. Tres pacients van fer el
tractament ambulatori al domicili per problemes de desplaçament
fins al centre.
En 34 dels 40 postoperatoris es va realitzar teràpia
ocupacional, amb una mitjana de 4,67 +/ -3,66 sessions, i 24 van
fer hidroteràpia amb una mitjana de 29,29 +/- 16,34 sessions.
Les puntuacions obtingudes a l’EVA abans (EVA 1) i després
(EVA 2) de realitzar la prova d’esforç al preoperatori i al
postoperatori es mostren a continuació (Taula 14):
EVA 1 EVA 2 PREOP. 6e M PREOP. 6e M
MITJANA 2,55 0,42 5,36 1,39 MEDIANA 1,70 0 5,70 0 D.E. 2,84 0,86 2,81 2,11 VALOR MÍNIM 0 0 0 0 VALOR MÀXIM 8,70 3 9,90 8 EVA 1: puntuació escala visual analògica abans de la prova d'esforç EVA 2: puntuació escala visual analògica després de la prova d'esforç D.E.: desviació estàndard
Les puntuacions de les escales utilitzades per mesurar la
capacitat funcional durant el procés es mostren a la taula següent
(Taula 15):
LEQUESNE (mín 0 / màx 24)
JOHANSON (mín 16 / màx 100)
Test T.O. (mín 0 / màx 51)
PREOP. 6 M PREOP. 6 M INICI FINAL MITJANA 13,96 5,71 52,65 81,39 26,63 3,36 MEDIANA 14,50 5,00 49,00 82,00 27,00 2,00 D.E. 3,44 3,93 12,05 8,62 10,36 6,98 VALOR MÍNIM 6 0 37 56 10 0 VALOR MÀXIM 19 17 83 100 43 39 D.E.: desviació estàndard
En comparar la variació de les puntuacions de l'EVA i els
diferents tests funcionals als dos controls, en tots els casos
Taula 14
Puntuacions de l’escala de dolor
Taula 15
Puntuacions de les escales funcionals
Taula 13
Pes, talla i Index de Massa Corporal
157
s’observen diferències estadísticament molt significatives, amb una
p<0,000.
Pel que fa als ajuts de marxa, s’han enregistrat els següents
(Taula 16):
AJUTS DE MARXA PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES
V.A.. % V.A. % V.A. % V.A. % No necessiten 15 37,5 0 0 0 0 10 26,31 Bastó de puny 15 37,5 0 0 2 5 13 34,21 Bastó anglès 9 22,5 8 20 17 42,5 15 39,47 2 bastons 1 2,5 31 77,5 21 52,5 0 0 Caminador 0 0 1 2,5 0 0 0 0 V.A.: Valor absolut %: Freqüència de presentació
L’evolució en el consum d’analgèsics per part del pacient al
llarg del procés es mostra a la taula següent (Taula 17). En
analitzar els canvis s’observa que les diferències són
estadísticament significatives des del primer control postoperatori
(p<0,000).
CONSUM D’ANALGÈSICS PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES
V.A. % V.A. % V.A. % V.A. % No necessiten 7 17,94 25 62,5 29 72,5 27 71,05 1 dia/mes 2 5,12 0 0 0 0 0 0 1 dia/setm. 2 5,12 2 5 3 7,5 5 13,15 2-3 dies/setm. 4 10,25 2 5 1 2,5 3 7,89 4-5 dies/setm. 1 2,56 1 2,5 2 5 0 0 Cada dia 23 58,97 10 25 5 12,5 3 7,89 V.A.: Valor absolut %: Freqüència de presentació
Pel que fa al B.A. de maluc i genoll, els valors preoperatoris i
als 6 mesos de la intervenció d’ambdues extremitats inferiors són
els que es mostren a continuació (Taules 18-25). Destaca que les
diferències en la flexió i extensió entre l’extremitat afectada i no
afectada són significatives durant tot el procés (p<0,000, 0,000,
0,001 i 0,001 als diferents controls per la flexió i p<0,000, 0,002,
0,005 i 0,009 per a l’extensió). En l’extensió, cal tenir en compte
que els valors negatius són dèficits d’extensió, és a dir, flexes.
FLEXIÓ MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 75,28 98,73 80,25 98,33 88,00 98,51 93,15 100,7 MEDIANA 76 100 84,50 100 92 100 95 100 D.E. 19,06 18,32 10,67 18,33 10,50 18,25 12,18 16,07 VALOR MÍNIM 25 55 56 55 54 55 63 55 VALOR MÀXIM 120 128 95 128 105 128 110 128 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Taula 16
Ús d’ajuts de marxa
Taula 17
Consum d’analgèsics
Taula 18
B.A. del maluc en flexió
158
EXTENSIÓ MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA -0,66 3,17 -1,62 2,85 0,45 3,02 1,21 3,60 MEDIANA 0 2 0 2 0 2 1 2 D.E. 7,37 5,78 6,46 5,45 5,34 5,92 5,51 4,98 VALOR MÍNIM -35 -12 -25 -12 -20 -12 -25 -10 VALOR MÀXIM 8 15 8 12 10 15 14 12 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
L’abducció només mostra diferències significatives entre
ambdues extremitats abans de la intervenció (p<0,000) i al primer
control postintervenció (p<0,041). L’adducció no mostra diferències
fins als 2 mesos (p<0,000, p<0,000 i p<0,002 respectivament).
ABDUCCIÓ MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 20,29 30,65 26,42 30,12 29,97 30,64 32,52 33,72 MEDIANA 20 31 25 30 30 30 33 34 D.E. 7,80 10,35 8,20 10,36 7,34 10,04 6,51 7,59 VALOR MÍNIM 10 9 12 9 20 9 20 20 VALOR MÀXIM 40 50 50 50 50 50 46 50 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
ADDUCCIÓ MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 18,35 30,26 23,32 30,58 24,47 30,30 28,47 30,59 MEDIANA 20 30 25 30 25 30 29 30 D.E. 7,73 8,00 7,83 7,80 7,28 8,00 6,80 8,08 VALOR MÍNIM 5 15 10 15 10 15 12 10 VALOR MÀXIM 35 50 42 50 40 50 44 50 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
La rotació externa mostra diferències estadísticament
significatives fins al primer control postoperatori (p<0,000 i
p<0,034), i la rotació interna durant tot el seguiment (p<0,000,
p<0,000, p<0,012 i p<0,025).
ROTACIÓ EXTERNA MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 25,61 33,79 29,30 33,77 32,10 33,50 35,92 34,84 MEDIANA 25 35 30 35 31 35 36,50 37 D.E. 9,41 10,22 9,75 10,48 8,74 11,20 8,60 10,94 VALOR MÍNIM 7 0 0 0 0 0 20 0 VALOR MÀXIM 40 55 53 55 45 55 56 55 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Taula 19
B.A. del maluc en extensió
Taula 20
B.A. del maluc en abducció
Taula 22
B.A. del maluc en rotació externa
Taula 21
B.A. del maluc en adducció
159
ROTACIÓ INTERNA MALUC PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA -0,10 15,94 6,22 15,82 8,07 15,27 10,21 16,36 MEDIANA 0 16 5 15,50 6,50 15 10 19 D.E. 8,77 12,74 7,85 11,91 9,39 12,58 10,07 13,20 VALOR MÍNIM -16 -10 -5 -5 -15 -8 -10 -12 VALOR MÀXIM 16 44 30 44 25 44 30 44 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Només al control del primer mes s’observen diferències en el
BA del genoll (p<0,023 per la flexió), encara que clínicament no són
rellevants.
FLEXIÓ GENOLL PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 129,7 130,1 128,0 130,3 129,6 130,1 129,0 129,3 MEDIANA 130 130 129 130 130 130 130 130 D.E. 7,58 7,41 8,25 7,53 6,92 7,15 7,22 7,66 VALOR MÍNIM 110 110 110 110 112 110 110 110 VALOR MÀXIM 146 145 145 145 142 145 140 145 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
EXTENSIÓ GENOLL PREOP. 1º MES 2º MES 6º MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 0,00 0,25 0,00 0,25 0,00 0,25 0,10 0,26 MEDIANA 0 0 0 0 0 0 0 0 D.E. 0,00 1,60 0,00 1,58 0,00 1,58 0,64 1,62 VALOR MÍNIM 0 0 0 0 0 0 0 0 VALOR MÀXIM 0 10 0 10 0 10 4 10 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
S’han mesurat els perímetres a la cuixa i a la cama (Taules
26 i 27). Els valors observats van ser estadísticament diferents a la
cuixa abans de la intervenció (p<0,000) i en el control del primer
(p<0,018) i del sisè mes (p<0,008). A la cama, els valors van ser
diferents al preoperatori (p<0,050), als 2 mesos (p<0,025) i als 6
mesos (p<0,004).
PERÍMETRE CUIXA PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 45,97 46,69 45,58 46,09 45,89 46,19 46,42 46,98 MEDIANA 46 47 45,70 46,25 45,90 46,25 46,50 47,10 D.E. 4,52 4,59 4,39 4,36 4,89 4,91 4,40 4,46 VALOR MÍNIM 36,90 37,50 37,20 37,80 37,60 37,50 37 38 VALOR MÀXIM 58,00 57,80 59,10 59,30 63,50 62,00 58 60 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Taula 23
B.A. del maluc en rotació interna
Taula 24
B.A. del genoll en flexió
Taula 25
B.A. del genoll en extensió
Taula 26
Perímetres de les cuixes (en cm)
160
PERÍMETRE CAMA PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 35,65 35,95 35,29 35,60 35,35 35,76 35,81 36,22 MEDIANA 36 36 35,80 35,50 35,65 35,75 36 36,35 D.E. 3,04 3,10 3,06 2,95 3,19 3,15 3,12 3,17 VALOR MÍNIM 29 30 29 29 28,50 29 29 29 VALOR MÀXIM 41,50 42,20 42,50 42,50 41 42,20 41,50 42,50 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Abans de la intervenció hi ha dismetria significativa, i
l’extremitat afectada és més curta (p<0,000) (Taula 28).
LONGITUD EEII PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 89,74 90,40 90,43 90,51 90,22 90,23 90,43 90,52 MEDIANA 89 90 89 89,15 90 89,70 89,35 89,50 D.E. 5,38 5,41 5,72 5,92 4,95 4,97 5,88 6,05 VALOR MÍNIM 79,80 80 81,50 80 82 81,50 80,80 80 VALOR MÀXIM 102,5 103,2 107 106,5 101 101,2 105 107 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
S’ha fet una transformació de l’escala del balanç muscular per
tal de poder englobar puntuacions intermèdies, de la següent
manera:
0 0 1 1 2 2 3 3 4- 4 4 5 4+ 6 5 7
A pesar de tractar-se d’una variable ordinal, en què
estrictament només hauríem de tenir en compte la mediana, es
mostra el valor de la mitjana perquè es considera que aporta
informació útil sobre l’evolució.
En mirar el B.M. al preoperatori, s’obtenen diferències
significatives entre ambdues extremitats a tots els músculs
explorats: psoes (0,016), recte anterior (0,000), quàdriceps
(0,004), ísquios (0,021), adductors (0,009), gluti major (0,000),
gluti mig (0,000) i TFL (0,000). Però al primer control postoperatori
només hi ha diferències al recte anterior (0,000), quàdriceps
Taula 27
Perímetres de les cames (en cm)
Taula 28
Longitud de les EEII (en cm)
161
(0,020), gluti major (0,050), gluti mig (0,000) i TFL (0,000) i ja no
s’observen diferències en el resultat del psoes ilíac, ísquio-tibials i
adductors. Als 2 mesos les diferències segueixen sent significatives
en el recte anterior (0,000), el gluti mig (0,000) i el TFL (0,000).
Als 6 mesos, en el recte anterior (0,001), gluti major (0,046), gluti
mig (0,000) i TFL (0,005). Així, en el quàdriceps s’observen
diferències fins al primer control postoperatori, i persisteixen
diferències durant tot el procés en el recte anterior, glutis major i
mig i TFL (Taules 29-36).
PSOAS PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 6,10 6,69 6,67 6,70 6,75 6,90 6,94 6,94 MEDIANA 7 7 7 7 7 7 7 7 D.E. 1,33 0,69 0,65 0,72 0,54 0,37 0,22 0,22 VALOR MÍNIM 2 4 5 4 5 5 6 6 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
RECTE ANTERIOR PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 4,79 6,20 4,32 6,32 5,07 6,30 5,44 6,31 MEDIANA 5 7 4 7 5 7 6 7 D.E. 1,43 1,12 1,55 1,07 1,38 1,22 1,15 1,14 VALOR MÍNIM 2 3 2 3 3 3 3 2 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
QUÀDRICEPS PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 6,20 6,82 6,62 6,90 6,92 6,95 6,92 6,81 MEDIANA 7 7 7 7 7 7 7 7 D.E. 1,15 0,50 0,80 0,37 0,26 0,31 0,35 0,56 VALOR MÍNIM 3 5 4 5 6 5 5 5 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
ISQUIOS PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 6,66 6,94 6,90 6,95 7,00 7,00 7,00 6,97 MEDIANA 7 7 7 7 7 7 7 7 D.E. 0,70 0,22 0,37 0,31 0,00 0,00 0,00 0,16 VALOR MÍNIM 5 6 5 5 7 7 7 6 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
Taula 31
B.M. de la resta de quàdriceps
Taula 30
B.M. del fascicle recte anterior del quàdriceps
Taula 29
B.M. del múscul psoes ilíac
Taula 32
B.M. dels músculs ísquio-tibials
162
ADDUCTORS PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 6,66 7,00 6,92 6,92 6,92 7,00 6,97 6,97 MEDIANA 7 7 7 7 7 7 7 7 D.E. 0,70 0,00 0,34 0,34 0,34 0,00 0,16 0,16 VALOR MÍNIM 5 7 5 5 5 7 6 6 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
GLUTI MAJOR PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 6,48 6,92 6,85 6,97 6,92 6,97 6,86 6,97 MEDIANA 7 7 7 7 7 7 7 7 D.E. 0,75 0,27 0,42 0,15 0,26 0,15 0,34 0,16 VALOR MÍNIM 5 6 5 6 6 6 6 6 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
GLUTI MIG PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 5,23 6,35 3,25 6,50 4,22 6,37 5,31 6,57 MEDIANA 5 7 3 7 4 7 5 7 D.E. 1,28 0,98 0,86 0,98 1,16 1,07 1,21 1,00 VALOR MÍNIM 2 3 2 3 2 3 2 3 VALOR MÀXIM 7 7 5 7 6 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
TFL PREOP. 1r MES 2n MES 6e MES A NA A NA A NA A NA
MITJANA 5,89 6,69 5,02 6,72 6,00 6,75 6,47 6,86 MEDIANA 6 7 5 7 6 7 7 7 D.E. 1,04 0,69 1,18 0,78 0,93 0,58 0,64 0,52 VALOR MÍNIM 3 4 2 3 3 5 5 4 VALOR MÀXIM 7 7 7 7 7 7 7 7 A: EI afectada que s’intervé NA: EI no afectada D.E.: desviació estàndard
En analitzar l’evolució de l’extremitat intervinguda al llarg de
tot el període de seguiment, observem diferències estadísticament
significatives en els valors de flexió, abducció, adducció, rotació
externa i rotació interna del maluc, i no en l’extensió de maluc ni en
la flexoextensió del genoll. En les gràfiques següents es mostren els
valors de la mediana per a cada control (Gràfica 2).
Taula 36
B.M. del múscul TFL
Taula 33
B.M. dels músculs adductors
Taula 35
B.M. del múscul gluti mig
Taula 34
B.M. del múscul gluti major
163
FLEXIÓ MALUC
76
84,5
9295
70
80
90
100
PREOP. 1 M 2 M 6 M
CONTROL
BA
EXTENSIÓ MALUC
0 0 0
1
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
ADD MALUC
2025 25
29
0
10
20
30
40
PREOP. 1M 2M 6MCONTROL
BA
ROT. EXT. MALUC
2530 31
36,5
0
10
20
30
40
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
ROT. INT. MALUC
0
56,5
10
0
5
10
15
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
EXTENSIÓ GENOLL
0 0 0 000,20,40,60,8
1
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
PERÍMETRE CAMA
36
35,8
35,6
36
35,4
35,6
35,8
36
36,2
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
CM
PERÍMETRE CUIXA
4645,7
45,9
46,5
45
45,5
46
46,5
47
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
CM
Tampoc observem diferències clínicament rellevants en els
perímetres de cuixa i cama ni en la longitud de l’extremitat
(Gràfiques 3 i 4).
Pel que fa al BM, les
diferències són significatives per a
tots els músculs (p psoes 0,001,
recte anterior 0,001, quàdriceps
0,000, ísquios 0,001, adductors
0,015, gluti major 0,002, gluti mig
0,000 i TFL 0,000).
ABD MALUC
2025
30 33
0
10
20
30
40
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
FLEXIÓ GENOLL
130
129
130 130
128
129
130
131
132
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
BA
2. B.A. de maluc i genoll
3. Perímetres de cuixa i cama
LONGITUD
89 89
90
89,35
88,488,688,8
8989,289,489,689,8
9090,2
PREOP. 1M 2M 6M
CONTROL
CM
4. Longitud de les EEII
4.3 PARÀMETRES
CINÈTICS
167
En analitzar els resultats de l’estudi de la marxa, tots els
paràmetres temporoespacials registraven unes diferències
estadísticament significatives. El temps de doble recolzament i el
temps de pas disminuïen, alhora que augmentava la longitud del
pas (Taula 37).
El temps de suport de la cama afectada va mostrar una
tendència a la significació (p=0,056), per la qual cosa es va
analitzar com era la seva evolució i es va observar que els majors
canvis es donaven entre ambdós controls postoperatoris (Taula 38).
PARÀMETRES TEMPOROESPACIALS X DE p
preoperatori 251,39 85,50 0,288
2n m postop. 235,28 78,03 0,006
T doble recolzament
6è m postop. 208,61 41,76 0,006
preoperatori 696,39 130,21 0,929
2n m postop. 697,78 97,78 0,005
T pas
6è m postop. 643,89 77,95 0,040
preoperatori 452,42 115,11 0,039
2n m postop. 501,92 98,50 0,098 Longitud del pas
6è m postop. 543,28 102,86 0,000
T doble recolzament: temps de doble recolzament T pas: temps del pas X: mitjana DE: desviació estàndard
Les forces de reacció del terra, tant analitzant els seus valors
absoluts com els relatius al pes corporal de l’individu, mostraven
pocs canvis postoperatoris (Taula 39).
Però amb l’observació del gràfic que generen les forces
verticals, sí que es constatava que abans de la intervenció la gràfica
era més aplanada, amb uns pics del xoc de taló i enlairament dels
dits poc marcats i una vall corresponent al recolzament de la planta
menys accentuada. Per aquest motiu es van analitzar les diferències
entre els 2 valors màxims (F1 corresponent al xoc de taló i F3
corresponent a l’enlairament dels dits) i el valor mínim de la vall
(F2). Els valors es mostren a la Taula 40.
Hem anomenat Fz4 A a la diferència entre F1 i F2 per a la
cama intervinguda. No vam trobar diferències significatives al llarg
dels controls.
Hem anomenat Fz5 A a la diferència entre F3 i F2 per la
cama afectada. Aquí sí que es van trobar diferències significatives
Taula 37
Paràmetres temporo-espacials
4.3 PARÀMETRES
CINÈTICS
168
respecte al preoperatori en el sentit que aquesta diferència
s’incrementava després de la intervenció. És a dir, la gràfica es
tornava més punxeguda especialment entre ambdós controls
postoperatoris.
La Fz4 B és la diferència entre F1 i F2 de la cama no
intervinguda. Altre cop no vam trobar diferències.
La Fz5 B és la diferència entre F3 i F2 de la cama no
intervinguda i sí que mostrava diferències significatives al final del
procés respecte a l'inici, també en sentit d’augment.
Aquestes diferències estadísticament significatives trobades
en aquesta força que anomenem F5 reflectien un major impuls a
l’hora de l’enlairament del peu.
També es va calcular l’efecte de càrrega tal com van definir
Hattori et al 99, paràmetre que serveix per indicar la suavitat amb
què es desplaça el centre de gravetat durant la locomoció i ve donat
per la depressió entre els pics del component vertical de la força.
Aquest paràmetre s’obté a partir del càlcul (F1+F3) / 2 – F2. A
l’extremitat intervinguda vam observar canvis estadísticament
significatius (p=0,028) que es donaven entre ambdós controls
postoperatoris. No vam trobar canvis en l’evolució global d’aquest
paràmetre per a l’extremitat no intervinguda.
La Fx màxima de l’extremitat intervinguda augmentava de
manera significativa entre el primer i segon controls postoperatoris
(p=0,029). Ambdues Fx mínimes disminuïen, però només la de
l’extremitat no intervinguda mostrava una tendència a la significació
(p=0,054). Atès que aquesta disminució era pràcticament
significativa la vam analitzar en el temps, i es va observar que el
canvi més gran es donava entre ambdós valors postoperatoris.
No s’han trobat canvis valorables a les forces mediolaterals
(Fy), si bé disminueixen les forces medials en ambdues EEII i
disminueixen les forces laterals a l’EI intervinguda alhora que
augmenta a la sana.
Tal com succeïa amb les forces, trobàvem pocs canvis en els
coeficients de Fourier (Taula 41).
Dins l’extremitat intervinguda, els coeficients que mostraven
canvis significatius eren el B6, B10 i B15. Els coeficients B6 i B15
disminuïen significativament als 6 mesos de la intervenció i B10
augmentava ja als 2 mesos.
169
A l’extremitat no intervinguda veiem que la disminució del
coeficient B2 de la cama no afectada era pràcticament significativa
(p=0,057), per la qual cosa vam analitzar la seva evolució als
diferents controls i vam observar que aquesta disminució era
significativa entre els dos controls postoperatoris. B10 augmentava
ràpidament al postoperatori, i la diferència significativa es donava ja
al primer control postoperatori. En analitzar el coeficient B12 a la
cama no afectada, vèiem que globalment era significatiu, però no
ho era entre els valors preoperatoris i els valors als 6 mesos, ja que
si bé hi havia canvis marcats entre els valors inicials i els del primer
control als 2 mesos de la intervenció, als 6 mesos els valors eren
molt similars i deixaven de ser significativament diferents als
d’abans de l’operació, i dibuixaven una gràfica en forma de V
invertida, per la qual cosa no vam considerar que fossin canvis
rellevants. La disminució de B14 a l’extremitat no intervinguda
mostrava una tendència a la significació (p=0,053) i per això, com
amb el B2, vam mirar on eren els més grans canvis, que es van
donar entre ambdós controls després de la intervenció. B15 també
disminuïa de forma quasi significativa, amb una p=0,059. Altra
vegada, els canvis més importants eren entre els dos controls
postoperatoris.
En resum, l’anàlisi de l’evolució dels valors de les forces no
reflecteix els canvis clínics observats, si bé els paràmetres
temporoespacials sí que canvien de forma significativa, i
reflecteixen una tendència a fer una marxa més ràpida, amb menys
temps de recolzament bipodal, una gambada més llarga i simètrica
entre ambdós peus.
170
EI
AFE
CTA
DA
EI
SA
NA
X
DE
p
X
DE
p
Preo
per
atò
ri
907,5
00
175,4
72
0,8
24
988,0
55
203,4
11
0,9
87
2m
post
oper
atòri
899,7
22
141,6
53
0,0
15
985,5
55
247,2
29
0,0
01
Tem
ps
sup
ort
6m
post
oper
atòri
833,8
88
101,9
88
0,0
38
855,8
33
115,9
89
0,0
01
EI
AFE
CTA
DA
EI
SA
NA
X
DE
p
X
DE
p
Preo
per
atò
ri
0,9
59
0,0
78
0,4
81
0,9
64
0,0
50
0,8
89
2m
post
oper
atòri
0,9
43
0,0
69
0,9
61
0,0
49
R
eco
lzam
en
t ta
ló (
F1
) 6m
post
oper
atòri
0,9
50
0,0
69
0,9
65
0,0
39
Pr
eoper
atò
ri
0,8
87
0,0
72
0,1
22
0,8
91
0,0
48
0,1
73
2m
post
oper
atòri
0,8
79
0,0
60
0,8
58
0,1
28
V
all
(F2
) 6m
post
oper
atòri
0,8
58
0,0
56
0,8
61
0,0
54
Pr
eoper
atò
ri
0,9
99
0,0
58
0,7
80
1,0
06
0,0
45
0,3
24
2m
post
oper
atòri
0,9
96
0,0
46
0,9
82
0,1
45
Fz/
pes
En
lair
am
en
t d
its
(F3
) 6m
post
oper
atòri
1,0
03
0,0
46
1,0
08
0,0
52
Pr
eoper
atò
ri
0,1
18
0,0
45
0,7
01 +
0,1
15
0,0
47
0,9
24
2m
post
oper
atòri
0,1
26
0,0
45
0,2
01 +
+
0,1
16
0,0
33
M
àxim
a (
F4
) 6m
post
oper
atòri
0,1
40
0,0
46
0,0
11+
++
0,1
13
0,0
41
pre
oper
atòri
-0
,101
0,0
36
0,1
56
-0,1
16
0,0
52
0,6
92
2m
post
oper
atòri
-0,1
12
0,0
38
-0
,117
0,0
42
0,0
14
Fx/
pes
Mín
ima (
F5
) 6m
post
oper
atòri
-0,1
17
0,0
42
-0
,137
0,0
55
0,0
69
Preo
per
atò
ri
0,0
93
0,1
84
0,3
91
0,2
07
0,6
94
0,3
26
2m
post
oper
atòri
0,0
73
0,0
80
0,1
16
0,1
49
M
àxim
a (
F6
) 6m
post
oper
atòri
0,0
62
0,0
68
0,0
75
0,0
55
Pr
eoper
atò
ri
-0,1
28
0,1
54
0,5
40
-0,1
07
0,1
13
0,4
68
2m
post
oper
atòri
-0,1
26
0,2
30
-0
,132
0,2
73
Fy/
pes
Mín
ima (
F7
) 6m
post
oper
atòri
-0,2
11
0,6
66
-0
,086
0,0
70
E
I A
FE
CTA
DA
EI
SA
NA
X
DE
p
X
DE
p
Preo
per
atò
ri
0,0
71
0,0
58
0,0
69
0,0
72
0,0
73
0,2
46
2m
post
oper
atòri
0,0
63
0,0
48
0,1
02
0,1
50
Fz4
/p
es
6m
post
oper
atòri
0,0
91
0,0
68
0,1
03
0,0
71
Pr
eoper
atò
ri
0,1
11
0,0
62
0,9
03
0,1
15
0,0
65
0,6
78
2m
post
oper
atòri
0,1
16
0,0
65
0,0
53
0,1
23
0,0
70
0,0
61
Fz5
/p
es
6m
post
oper
atòri
0,1
44
0,0
69
0,0
40
0,1
47
0,0
78
0,0
24
Preo
per
atò
ri
0,0
91
0,0
52
0,7
06
0,0
93
0,0
63
0,0
62
2m
post
oper
atòri
0,0
90
0,0
50
0,0
11
0,1
13
0,0
84
Fz1
+Fz3
/2
– F
2
6m
post
oper
atòri
0,1
18
0,0
58
0,0
46
0,1
25
0,0
66
Tau
la 3
9
Res
ultat
s de
les
forc
es de
reac
ció
rela
tive
s al
pes
de
l’indiv
iduo
Tau
la 4
0
Res
ultat
s de
les
difer
enci
es e
ntr
e le
s fo
rces
de
reac
ció
+ co
mpar
ació
entr
e va
lors
pre
oper
atòris
i 2 m
esos
post
oper
atòris
++
co
mpar
ació
entr
e va
lors
2 m
esos
i 6 m
esos
post
oper
atòris
++
+co
mpar
ació
entr
e va
lors
pre
oper
atòris
i 6 m
esos
post
oper
atòris
Tau
la 3
8
Res
ultat
s del
tem
ps
de
suport
171
EI
AFE
CTA
DA
EI
SA
NA
X
DE
p
X
DE
p
Preo
per
atò
ri
0,8
93
0,2
42
0,0
99
0,9
28
0,1
75
0,6
01
2m
post
oper
atòri
0,9
05
0,2
35
0,9
20
0,1
86
B
1/
pes
6m
post
oper
atòri
0,9
32
0,2
07
0,9
42
0,1
45
Pr
eoper
atò
ri
0,1
30
0,2
02
0,1
79
0,1
70
0,1
68
0,2
98
2m
post
oper
atòri
0,1
14
0,2
00
0,1
58
0,1
80
0,0
23
B2
/p
es
6m
post
oper
atòri
0,1
15
0,1
92
0,1
40
0,1
82
0,0
35
Preo
per
atò
ri
0,0
51
0,1
61
0,1
12
0,0
11
0,1
59
0,5
81
2m
post
oper
atòri
0,0
52
0,1
63
0,0
20
0,1
64
B
3/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
71
0,1
83
0,0
03
0,1
68
Pr
eoper
atò
ri
0,0
31
0,0
58
0,3
05
0,0
37
0,0
63
0,9
09
2m
post
oper
atòri
0,0
19
0,0
47
0,0
32
0,0
74
B
4/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
13
0,0
63
0,0
33
0,0
63
Pr
eoper
atò
ri
0,0
19
0,0
42
0,2
88
-0,0
02
0,0
40
0,3
46
2m
post
oper
atòri
0,0
14
0,0
38
0,0
09
0,0
45
B
5/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
08
0,0
34
0,0
06
0,0
40
Pr
eoper
atò
ri
0,0
17
0,0
35
0,0
65
-0,0
31
0,0
55
0,3
61
2m
post
oper
atòri
0,0
01
0,0
48
0,0
49
-0,0
23
0,0
53
B
6/
pes
6m
post
oper
atòri
-0,0
13
0,0
46
0,0
00
-0,0
31
0,0
62
Pr
eoper
atò
ri
-0,0
01
0,0
21
0,1
29
-0,0
06
0,0
32
0,6
72
2m
post
oper
atòri
0,0
00
0,0
24
-0
,004
0,0
30
B
7/
pes
6m
post
oper
atòri
-0,0
09
0,0
28
-0
,002
0,0
28
Pr
eoper
atò
ri
0,0
27
0,0
18
0,7
74
0,0
05
0,0
30
0,0
78
2m
post
oper
atòri
0,0
28
0,0
21
0,0
07
0,0
31
B
8/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
25
0,0
21
0,0
16
0,0
18
Pr
eoper
atò
ri
0,0
06
0,0
14
0,3
23
0,0
00
0,0
20
0,1
22
2m
post
oper
atòri
0,0
02
0,0
17
-0
,000
0,0
13
B
9/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
01
0,0
17
-0
,005
0,0
16
Pr
eoper
atò
ri
0,0
06
0,0
15
0,0
41
0,0
07
0,0
13
0,0
22
2m
post
oper
atòri
0,0
11
0,0
14
0,1
28
0,0
13
0,0
13
0,4
88
B1
0/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
15
0,0
12
0,0
07
0,0
15
0,0
12
0,0
12
Preo
per
atò
ri
0,0
00
0,0
11
0,8
00
0,0
03
0,0
09
0,3
16
2m
post
oper
atòri
-0,0
01
0,0
11
0,0
07
0,0
11
B
11
/p
es
6m
post
oper
atòri
0,0
00
0,0
11
0,0
05
0,0
09
Pr
eoper
atò
ri
0,0
03
0,0
10
0,5
67
0,0
02
0,0
13
0,0
03
2m
post
oper
atòri
0,0
01
0,0
12
0,0
07
0,0
12
0,0
11
B1
2/
pes
6m
post
oper
atòri
0,0
04
0,0
09
0,0
01
0,0
12
0,6
89
Preo
per
atò
ri
0,0
01
0,0
06
0,1
65
0,0
02
0,0
12
0,4
49
2m
post
oper
atòri
-0,0
00
0,0
07
0,0
04
0,0
10
B
13
/p
es
6m
post
oper
atòri
-0,0
01
0,0
08
0,0
01
0,0
11
Pr
eoper
atò
ri
0,0
02
0,0
08
0,0
89
0,0
01
0,0
09
0,7
65
2m
post
oper
atòri
0,0
00
0,0
08
0,0
01
0,0
10
0,0
78
B1
4/
pes
6m
post
oper
atòri
-0,0
01
0,0
09
-0
,002
0,0
09
0,0
38
Preo
per
atò
ri
0,0
02
0,0
07
0,0
75
-0,0
00
0,0
08
0,3
69
2m
post
oper
atòri
-0,0
00
0,0
08
0,2
27
0,0
00
0,0
10
0,0
19
B1
5/
pes
6m
post
oper
atòri
-0,0
02
0,0
07
0,0
16
-0,0
04
0,0
08
0,0
74
Preo
per
atò
ri
0,0
00
0,0
06
0,5
41
-0,0
01
0,0
08
0,3
83
2m
post
oper
atòri
-0,0
00
0,0
07
-0
,000
0,0
08
B
16
/p
es
6m
post
oper
atòri
-0,0
01
0,0
06
-0
,002
0,0
06
Tau
la 4
1
Res
ultat
s del
s co
efic
ients
de
Fourier
4.4 PARÀMETRES
ERGOMÈTRICS
175
Dels 40 processos estudiats, s’han pogut analitzar les dades
metabòliques de 36.
El pes mitjà de la mostra abans de la intervenció era de 76,39
kg i al control postoperatori de 6 mesos de 77,11 kg.
L’edat mitjana en aquests moments era respectivament de
62,69 i 63,28 anys.
A la fase de repòs pràcticament cap paràmetre no va mostrar
diferències significatives, entre el preoperatori i el control als 6
mesos postoperatoris, excepte la FC que disminuïa. El VT també
disminuïa de manera quasi significativa (p=0.056).
El temps de la fase d’esforç ha estat de 14,833 min de
mitjana al preoperatori i 14,722 min al postoperatori.
A la fase d’esforç s’han estudiat les mitjanes enregistrades
l’últim minut i les preses finals dels tres darrers minuts respecte als
valors teòrics, el valor pic de VO2 i VCO2 i la FC màxima.
Han estat significatius els canvis en el VE, FR (a l’últim minut
la p és de 0,057), VT, VO2 i VO2Kg, VCO2, RQ, FC, O2p i els METS.
No s’han trobat canvis significatius en la %O2, %CO2, el VEEQ i la
Sat O2.
Al preoperatori, només tres pacients van superar el llindar
anaeròbic amb un RQ superior a 1 a la fase d’esforç. Dos d’ells
tenien coxartrosi unilateral i l’altra persona va ser intervinguda
d’ambdós malucs durant l’estudi. Al postoperatori, en canvi, 21
pacients arribaven al llindar: 2 dels 3 pacients que s’intervenien
ambdós malucs, 4 dels 5 que ja eren portadors d’una ATM i 15 dels
28 amb afectació unilateral.
El temps de durada de la fase de recuperació ha estat de 5,48
min al preoperatori i 6,029 al postoperatori.
A la fase de recuperació, els valors que han mostrat
diferències significatives entre ambdós controls han estat els
mateixos que a la fase d’esforç, excepte la FR, que va passar d’una
mitjana del 71,83% al 79,01% respecte al seu valor teòric, sense
que aquesta diferència fos significativa. Si consideràvem el valor
final de la FR, la diferència era quasi significativa (p=0,055).
4.4 PARÀMETRES
ERGOMÈTRICS
176
També vam trobar diferències molt significatives en la
distància total caminada en metres durant les fases d’esforç i
recuperació, la màxima velocitat i pendent tolerades, la FC de
repòs, la FC màxima (p=0,002) i la FC al pic de VO2 (p=0,006), els
pics de VO2, VO2/Kg i VCO2 (p<0,000), en la fase d’esforç (Taula
42).
En calcular l’eficiència al pre i postoperatori, és a dir, el
quocient entre el VO2Kg i els metres caminats, també vam obtenir
diferències significatives (p<0,027 i p<0,006), així com per al RQ
(p<0,000).
A la pàgina següent es mostren els valors màxims obtinguts
durant la prova d’esforç. En comparar els resultats pre i
postoperatoris obteníem en tots els casos diferències
estadísticament molt significatives. Es mostren en forma dels
percentatges de les mitjanes obtingudes pels nostres pacients
respecte als seus valors teòrics, segons taules de normalitat per
edat i sexe. (Taula 43).
PROVA D’ESFORÇ
X pre/ post
DE pre/ post
% p
Metres 985,114 459,941 1468,171 225,191
32,902 0,000
Velocitat 3,548 1,215 5,142 0,723
31,000 0,000
Pendent 1,166 1,715 3,000 1,756
61,134 0,000
FC repòs 76,739 16,452 69,937 12,952
8,864 0,002
FC màxima 122,722 25,808 135,916 18,510
9,708 0,002
FC pic VO2 118,250 26,804 130,638 18,645
9,483 0,006
Pic VO2 1,242 0,385 1,518 0,417
18,182 0,000
Pic VO2K 16,177 3,904 19,561 4,195
17,300 0,000
Pic VCO2 1,073 0,387 1,472 0,424
27,106 0,000
VO2Kg/m 0,109 0,106 0,027 0,077 0,093
29,358
Pic VO2Kg/m 0,020 0,013 0,006 0,013 0,002
35,000
RQ 0,009 0,003 0,000 0,011 0,003
18,182
X pre/post: mitjana preoperatoria / postoperatoria DE pre/post: desviació estàndard preoperatoria / postoperatoria FC: freqüència cardíaca Pic VO2: màxim consum d'oxigen Pic VO2K: màxim consum d'oxigen per quilo de pes Pic VCO2: màxima producció de diòxid carbònic VO2Kg/m: consum d'oxigen per quilo i per metre caminat RQ: quocient respiratori
Taula 42 Valors màxims de la prova d’eforç
177
FA
SE
R
EP
ÒS
FA
SE
E
SFO
RÇ
FA
SE
R
EC
UP
ER
AC
IÓ
X
rep
òs/
valo
r te
òri
c X
últ
im m
in
esf
orç
/valo
r te
òri
c X
to
mes
fin
als
1/
valo
rs t
eò
rics
X
to
mes
fin
als
2/
valo
rs t
eò
rics
X
to
mes
fin
als
3/
valo
rs t
eò
rics
X
recu
pera
ció/
valo
rs t
eò
rics
X
to
mes
fin
als
/
valo
rs t
eò
rics
X
pre
p
ost
D
E p
re
po
st
p
X p
re
po
st
DE
pre
p
ost
p
X
pre
p
ost
D
E p
re
po
st
p
X p
re
po
st
DE
pre
p
ost
P
X
pre
p
ost
D
E p
re
po
st
P
X p
re
po
st
DE
pre
p
ost
P
X
pre
p
ost
D
E p
re
po
st
P
VE
10,8
57
4,4
04
44,8
32
15,3
08
45,2
59
16,0
09
44,8
57
14,9
82
44,1
11
13,8
90
30,1
64
12,3
24
26,6
50
12,1
46
9,9
85
4,3
50
0,3
95
57,9
79
19,0
39
0,0
00
57,8
29
19,2
03
0,0
00
59,0
08
19,5
00
0,0
00
59,0
33
18,7
48
0,0
00
39,5
64
13,8
56
0,0
01
35,2
37
13,7
97
0,0
03
FR
44,0
92
17,8
56
0,8
35
87,3
08
23,1
28
0,0
57
87,5
91
24,6
74
87,0
67
24,1
04
87,9
41
22,3
46
71,8
36
23,8
67
0,1
17
70,2
84
25,5
32
0,0
55
44,8
06
19,8
14
93,9
75
20,8
75
62,7
13
18,8
70
0,0
00
96,0
73
21,5
10
0,0
26
97,4
91
22,9
03
0,0
08
79,0
15
18,1
17
80,1
26
19,1
56
VT
25,8
11
10,3
88
0,0
56
51,1
02
15,4
65
51,1
10
16,2
84
52,3
14
13,3
92
51,1
51
13,0
88
41,0
56
12,9
53
37,2
36
12,8
53
21,4
26
8,8
27
62,1
09
17,9
80
0,0
00
62,7
13
18,8
70
0,0
02
62,1
12
18,6
74
0,0
03
61,0
72
16,6
61
0,0
00
49,7
62
14,1
81
0,0
03
43,6
85
14,6
33
0,0
26
%O
2
3,4
53
0,9
72
0,4
93
3,9
05
0,5
87
0,2
38
3,8
89
0,6
17
0,2
24
4,9
39
6,3
79
0,2
73
3,8
60
0,5
78
0,1
94
3,6
21
0,8
39
0,9
88
3,6
81
0,9
01
0,8
57
3,2
98
1,1
53
3,7
85
0,5
32
3,7
57
0,5
38
3,7
53
0,5
40
3,7
31
0,5
29
3,6
23
0,4
81
3,7
12
0,5
13
%C
O2
209,9
7
70,4
68
0,3
32
264,1
7
75,9
93
O,1
41
263,6
8
75,5
55
0,1
67
263,1
1
75,8
6
0,1
44
262,2
0
74,0
51
0,1
95
242,3
8
80,8
73
0,1
51
235,2
9
78,8
07
0,2
60
197,6
9
84,5
33
274,6
3
76,3
74
273,5
1
76,9
99
273,1
8
76,4
96
270,7
0
75,1
80
255,9
1
66,6
88
246,2
5
63,8
73
VO
2
16,2
09
8,3
14
75,9
05
41,3
68
76,9
42
42,5
69
76,3
99
43,2
21
74,0
31
40,7
35
50,3
98
31,8
77
45,6
85
33,9
34
17,5
97
19,1
04
0,5
64
100,3
7
73,3
65
0,0
03
98,2
63
67,9
22
0,0
03
99,6
43
66,2
81
0,0
00
99,3
90
68,4
83
0,0
00
71,1
91
78,8
56
0,0
38
67,8
71
87,0
68
0,0
37
VO
2/
K
16,1
98
8,3
89
0,5
78
76,0
28
41,4
79
76,8
93
42,6
28
76,4
57
43,3
09
73,9
33
40,6
55
50,2
29
31,4
23
45,5
23
33,3
37
17,5
45
19,1
88
99,9
72
72,5
50
0,0
03
98,3
67
67,9
04
0,0
03
99,3
30
65,6
44
0,0
00
99,4
03
68,0
54
0,0
00
70,8
64
78,5
90
0,0
41
67,6
79
87,1
24
0,0
41
VC
O2
14,8
69
8,0
56
0,5
96
78,5
62
47,9
96
79,5
78
49,4
79
78,7
01
48,8
16
76,9
50
45,5
38
50,8
76
33,6
08
44,0
73
33,6
17
15,9
25
16,8
52
112,5
5
89,1
02
0,0
02
111,2
8
86,0
54
0,0
02
112,4
7
83,1
21
0,0
01
112,0
3
85,3
39
0,0
00
77,8
22
92,2
99
0,0
32
69,5
49
95,7
36
0,0
43
RQ
77,1
86
13,2
97
0,1
61
83,5
05
15,9
03
83,9
66
16,2
97
83,7
31
15,9
93
83,7
86
15,7
77
82,1
91
15,9
36
78,6
24
15,2
81
71,1
75
22,8
36
93,6
45
5,7
77
0,0
01
93,7
50
5,9
25
0,0
01
93,9
02
6,5
20
0,0
01
93,5
41
6,1
84
0,0
01
91,6
62
5,7
79
0,0
01
86,4
09
5,0
64
0,0
06
FC
49,3
01
10,2
86
74,0
00
17,0
68
74,4
70
16,1
89
74,2
12
16,2
92
73,9
85
17,1
18
66,9
03
15,6
25
64,2
39
11,7
97
44,8
78
7,9
59
0,0
02
84,2
29
12,0
21
0,0
01
82,3
44
12,9
43
0,0
15
82,9
26
12,0
95
0,0
05
83,8
76
11,2
87
0,0
01
72,6
44
10,9
79
0,0
15
70,2
19
11,1
07
0,0
03
O2
p
34,3
53
18,5
07
0,1
74
101,2
6
46,2
02
101,1
8
47,7
84
100,8
7
49,0
20
99,7
50
47,9
50
75,3
68
43,5
26
69,9
03
47,6
84
41,4
07
41,7
95
115,0
8
65,8
84
0,0
19
115,3
1
63,1
75
0,0
17
115,9
8
62,2
73
0,0
04
116,4
0
69,7
97
0,0
06
92,4
57
79,6
57
0,0
46
89,2
89
89,2
15
0,0
35
VE
EQ
73,9
47
34,9
63
0,3
66
66,5
30
20,9
03
0,3
17
66,9
35
21,2
77
0,3
49
67,0
70
21,1
89
0,3
28
67,2
52
20,7
40
0,2
58
67,5
45
26,8
82
0,1
83
66,7
71
27,5
76
0,2
29
68,7
39
36,9
52
68,8
27
22,3
16
69,1
15
22,1
69
69,2
82
22,5
21
69,6
51
22,5
72
72,3
09
24,4
87
71,0
32
25,5
23
METS
21,3
30
14,8
08
0,8
36
93,0
42
59,6
30
0,0
04
94,0
43
61,4
26
93,3
70
62,0
32
90,8
50
58,1
66
61,3
95
44,4
84
55,6
91
47,1
78
22,1
09
26,4
71
124,0
8
100,8
5
121,6
7
93,4
36
0,0
03
123,2
7
91,8
13
0,0
00
123,2
7
95,0
95
0,0
00
89,5
13
108,7
4
0,0
41
85,7
53
119,7
9
0,0
38
Sat
O2
95,2
60
4,4
33
0,6
20
91,1
00
17,0
66
0,4
28
91,6
30
16,4
57
0,5
98
91,5
20
16,3
96
0,5
89
91,8
90
16,3
40
0,9
44
92,9
60
10,9
10
0,4
52
94,3
90
5,2
97
0,8
80
94,5
80
5,2
66
93,6
10
5,1
29
93,2
50
5,1
90
93,1
70
5,3
10
92,1
10
7,8
04
94,6
40
4,9
11
94,6
10
4,8
79
Tau
la 4
3
Res
ultat
s de
la p
rova
d’e
sforç
X p
re/
po
st:
mitja
na
pre
oper
atòr
ia /
post
oper
atòr
ia
D
E p
re/p
ost
: des
viac
ió e
stàn
dar
d p
reoper
atòria
/ post
oper
atòria
V
E:
volu
m d
e gas
esp
irat
en litre
s
FR
: fr
eqüèn
cia
resp
irat
òria
V
T:
volu
m t
idal
en litre
s
%O
2::
fra
cció
esp
irad
a d'o
xigen
%C
O2:
frac
ció e
spir
ada
de
diò
xid c
arbònic
V
O2:
consu
m d
'oxi
gen
VO
2K
: co
nsu
m d
'oxi
gen
per
quilo
de
pes
VC
O2:
pro
ducc
ió d
e diò
xid c
arbòn
ic
R
Q:
quoci
ent
resp
irat
ori
FC
: fr
eqüèn
cia
card
iaca
O2p:
volu
m d
'oxi
gen
con
sum
it p
er b
atec
car
dia
c
VEEQ
: eq
uiv
alen
t de
ventila
ció
M
ETS
: co
nsu
m d
'oxi
gen
dura
nt
l'exe
rcic
i
Sat
O2:
satu
raci
ó d
'oxi
gen
4.5 VARIABLES
SIGNIFICATIVES
181
Amb les variables estadísticament significatives s’ha mirat la
influencia del sexe i de l’afectació uni o bilateral. Es mostren els
resultats a les següents taules (Taules 44-60).
EDAT HOMES
n=26 DONES n=10
MITJANA 61,65 65,40 MEDIANA 62,50 66,50 D.E. 10,11 7,27 VALOR MÍNIM 37 49 VALOR MÀXIM 82 74 DE: desviació estàndard
EVA 1 * EVA 2 ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 0,48 0,26 1,41 1,34 MEDIANA 0,00 0,00 0,00 0,00 D.E. 0,85 0,86 2,06 2,34 VALOR MÍNIM 0,00 0,00 0,00 0,00 VALOR MÀXIM 3,00 3,00 8,00 6,20 * EVA 1: dolor en repòs als 6 mesos de l’ATM ** EVA 2: dolor després de la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
Dif EVA 1 * Dif EVA 2 ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA -2,20 -2,16 -3,86 -3,68 MEDIANA -1,50 0,00 -4,60 -3,00 D.E. 3,17 2,56 2,86 3,76 VALOR MÍNIM -8,70 -6,00 -8,40 -9,00 VALOR MÀXIM 2,40 0,00 2,00 0,40 * Dif EVA 1: EVA en repòs als 6 mesos de l’ATM menys EVA en repòs al preoperatòri ** Dif EVA 2: EVA després de la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM menys EVA després de la prova d’esforç al preoperatòri DE: desviació estàndard
ANALGÈSICS * Dif ANALGÈSICS ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 0,31 2,17 -2,73 -2,25 MEDIANA 0 2 -3,00 -3,00 D.E. 0,88 1,99 2,20 1,86 VALOR MÍNIM 0 0 -5,00 -5,00 VALOR MÀXIM 3 5 2,00 0,00 * ANALGÈSICS: consum d’analgèsics als 6 mesos de l’ATM ** Dif ANALGÈSICS: consum d’analgèsics als 6 mesos menys consum al preoperatòri DE: desviació estàndard
4.5 VARIABLES
SIGNIFICATIVES
Taula 45 EVA abans i després de la prova d’esforç segons sexe
Taula 46 Comparació de l’EVA en repòs i de l’EVA postesforç abans i després de l’ATM segons sexe
Taula 47 Consum d’analgèsics segons sexe
Taula 44 Edat segons sexe
182
JOHANSON * LEQUESNE ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 82,34 79,33 5,53 6,08 MEDIANA 82,00 78,50 4,75 6,25 D.E. 6,99 11,50 4,19 3,46 VALOR MÍNIM 71 56 0 0 VALOR MÀXIM 96 100 17 11 * JOHANSON: puntuació als 6 mesos de l’ATM ** LEQUESNE: puntuació als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
Dif JOHANSON* Dif LEQUESNE** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 29,23 28,09 -8,32 -8,40 MEDIANA 30,00 27,00 -7,75 -8,00 D.E. 12,99 18,73 4,36 5,56 VALOR MÍNIM -5,00 -9,00 -15,50 -16,50 VALOR MÀXIM 51,00 52,00 2,50 -1,50 * Dif JOHANSON: guany de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri ** Dif LEQUESNE: disminució de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
T.O. * Dif T.O. ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 4,65 1,88 -23,60 -21,55 MEDIANA 3 1 -26,00 -21,00 D.E. 8,24 1,61 11,69 10,38 VALOR MÍNIM 0 0 -43,00 -43,00 VALOR MÀXIM 39 5 -2,00 -6,00 * T.O.: puntuació al test de TO als 6 mesos de l’ATM ** Dif T.O.: disminució de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
FLEXIÓ MALUC* Dif FLEXIÓ ** HOMES
n=25 DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 92,76 94,08 16,84 22,33 MEDIANA 95 96,50 14,50 22,50 D.E. 12,91 10,64 20,48 9,66 VALOR MÍNIM 64 75 -23,00 10,00 VALOR MÀXIM 110 105 64,00 37,00 * FLEXIÓ MALUC: graus de flexió als 6 mesos de l’ATM ** Dif FLEXIÓ: guany de graus de flexió als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
Longitud Pas * Longitud Pas/ Longitud EEII **
HOMES n=26
DONES n=10
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 580,04 494,27 6,27 5,73 MEDIANA 586 503 6,24 5,91 D.E. 64,02 66,58 0,65 0,87 VALOR MÍNIM 399 343 4,80 3,94 VALOR MÀXIM 695 601 7,22 6,82 * Longitud Pas: longitud del pas als 6 mesos de l’ATM, en mil·límetres ** Longitud Pas/Longitud EEII: longitud del pas dividida per la longitud de les EEII DE: desviació estàndard
Taula 50 Puntuació i increment de puntuació del test de T.O. segons sexe
Taula 49 Increment de puntuació en les escales funcionals segons sexe
Taula 51 BA en flexió del maluc segons sexe
Taula 48 Puntuació de les escales funcionals segons sexe
Taula 52 Longitud del pas segons sexe
183
T PAS * T DOBLE
RECOLZAMENT** HOMES n=25
DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 665,20 606,67 203,20 214,17 MEDIANA 670,00 600,00 210 225 D.E. 75,94 69,84 37,05 53,67 VALOR MÍNIM 530 490 140 150 VALOR MÀXIM 810 770 300 320 * T PAS: temps del pas als 6 mesos de l’ATM, en milisegons ** T DOBLE RECOLZAMENT: temps de doble recolzament als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
T RECOLZAMENT
AFECTADA * T RECOLZAMENT NO AFECTADA **
HOMES n=25
DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 852,40 798,33 860,80 842,50 MEDIANA 870,00 780,00 850 810 D.E. 96,49 103,64 103,87 138,30 VALOR MÍNIM 680 640 700 680 VALOR MÀXIM 1020 1010 1110 1190 * T RECOLZAMENT AFECTADA: temps de recolzament de l’extremitat intervinguda als 6 mesos de l’ATM ** T RECOLZAMENT NO AFECTADA: temps de recolzament de l’extremitat no intervinguda als 6 mesos DE: desviació estàndard
Fx MÀX
AFECTA * Fx MÍN
NO AFECTA** HOMES n=25
DONES n=12
HOMES n=25
DONES n=12
MITJANA 0,15 0,12 -0,14 -0,12 MEDIANA 0,14 0,10 -0,13 -0,12 D.E. 0,04 0,04 0,05 0,05 VALOR MÍNIM 0,05 0,07 -0,31 -0,20 VALOR MÀXIM 0,24 0,19 -0,04 -0,02 * Fx MÀX AFECTADA: força anteroposterior màxima a l’extremitat afecta dividida pel pes corporal als 6 mesos de l’ATM ** Fx MÍN NO AFECTADA: força anteroposterior mínima a l’extremitat no intervinguda dividida pel pes corporal DE: desviació estàndard
METRES * VELOCITAT **
HOMES n=26
DONES n=10
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 1524,19 1338,70 5,28 4,80 MEDIANA 1580 1413 5,50 5,00 D.E. 182,94 271,71 0,70 0,63 VALOR MÍNIM 1065 710 4,00 4,00 VALOR MÀXIM 1793 1680 6,50 6,00 * METRES: metres caminats a la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM ** VELOCITAT: màxima velocitat tolerada als 6 mesos de l’ATM, en km/h DE: desviació estàndard
PENDENT *
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 3,23 2,40 MEDIANA 4 2 D.E. 1,77 1,64 VALOR MÍNIM 0 1 VALOR MÀXIM 6 5 * PENDENT: màxima pendent tolerada a la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM, en % DE: desviació estàndard
Taula 53 Temps de la marxa segons sexe
Taula 57 Pendent máxima de la prova d’esforç segons sexe
Taula 56 Distancia i velocitat de la prova d’esforç segons sexe
Taula 55 Forces de reacció àntero-posteriors segons sexe
Taula 54 Temps de la marxa segons sexe
184
FC MÀX * RQ MÀX ** HOMES
n=26 DONES n=10
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 130,11 151,00 98,96 107,90 MEDIANA 125,50 148,50 98 111 D.E. 16,26 15,73 7,14 6,74 VALOR MÍNIM 106 131 84 95 VALOR MÀXIM 165 184 113 115 * FC MÀX: freqüència cardíaca màxima a la que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM ** RQ MÀX: quocient respiratori màxim al que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
V02 * VO2/KG ** HOMES
n=26 DONES n=10
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 1,59 1,32 19,97 18,49 MEDIANA 1,63 1,34 20,10 19,50 D.E. 0,43 0,30 4,44 3,44 VALOR MÍNIM 0,48 0,85 10,40 12,10 VALOR MÀXIM 2,41 1,80 27,60 22,70 * VO2: valor màxim de consum d’oxigen al que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos, en L/min ** VO2/KG: valor màxim de consum d’oxigen per quilo de pes, en ml/quilo DE: desviació estàndard
VO2/KG/M * VCO2 ** HOMES
n=26 DONES n=10
HOMES n=26
DONES n=10
MITJANA 0,04 0,15 1,51 1,35 MEDIANA 0,04 0,11 1,52 1,33 D.E. 0,01 0,15 0,45 0,33 VALOR MÍNIM 0,02 0,04 0,44 0,87 VALOR MÀXIM 0,07 0,58 2,44 1,94 * VO2/KG/M: eficiència o consum d’oxigen per quilo i metre recorregut ** VCO2: valor màxim de producció d’anhídrid carbònic, en L/min DE: desviació estàndard
En resum, els homes, que tenen una mitjana d’edat 4 anys
inferior a les dones:
- puntuen discretament més alt el dolor als 6 mesos, encara
que han registrat disminucions similars, tant en el dolor en
repòs com després de caminar, a les dones
- disminueixen més el consum d’analgèsics que les dones
- tenen una discreta millor puntuació als tests de capacitat
funcional, que valoren especialment la capacitat de marxa, als
6 mesos de l’ATM però els guanys són semblants per ambdós
sexes, el que implica que les dones partien de puntuacions
una mica més baixes
Taula 58 FC i RQ màxims de la prova d’esforç segons sexe
Taula 60 Eficiència i VCO2 màxims de la prova d’esforç segons sexe
Taula 59 VO2 màxim de la prova d’esforç segons sexe
185
- la puntuació del test de TO als 6 mesos indica més
dependència en les AVD, a pesar que obtenen més guanys
respecte als valors inicials
- obtenen menys guany de flexió de maluc però com parteixen
de valors millors arriben a resultats semblants
- tenen major longitud del pas en valor absolut i respecte a la
longitud de les EEII
- el temps del pas és més llarg però tenen una major simetria
entre el temps de recolzament de l’extremitat afecta i la sana
que les dones, amb menor temps de doble recolzament
- les forces anteroposteriors màximes de l’extremitat
intervinguda són més elevades i la força anteroposterior
mínima de l’extremitat no intervinguda és més baixa, és a dir,
la gràfica és més punxeguda
- els homes caminen més metres i toleren majors velocitats i
pendents que les dones
- arriben a una FC màxima inferior i el seu RQ és també menor
- fan valors pic de VO2, VO2K i VCO2 més elevats, però
l’eficiència o VO2/kg/metre és millor
Al distingir la població entre aquells amb afectació unilateral,
discretament més joves, i als qui és bilateral, s’observen també
diferències (Taules 61-77):
EDAT
ATM unilateral
n=28
ATM prèvia contralateral
n=5
ATM actual bilateral
n=3 MITJANA 62,15 65,00 63,20 MEDIANA 65 69 64 D.E. 10,50 6,96 6,09 VALOR MÍNIM 37 57 56 VALOR MÀXIM 82 72 70 ATM: pacients portadors d'artroplàstia total de maluc DE: desviació estàndard
EVA 1 * EVA 2 **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 0,28 1,20 0,32 1,34 0,75 2,16 MEDIANA 0,00 1,00 0,00 0,00 0,50 2,00 D.E. 0,73 1,30 0,71 2,27 0,95 1,95 VALOR MÍNIM 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 VALOR MÀXIM 3,00 3,00 1,60 8,00 2,00 5,00 * EVA 1: dolor en repòs als 6 mesos de l’ATM ** EVA 2: dolor després de la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
Taula 61 Edat segons afectació uni o bilateral
Taula 62 EVA abans i després de la prova d’esforç segons afectació uni o bilateral
186
Dif EVA 1 * Dif EVA 2 **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA -2,67 -0,16 -1,60 -4,50 -2,30 -1,12 MEDIANA -1,90 0,00 0,00 -4,80 -4,10 0,00 D.E. 3,07 1,42 2,99 2,89 3,74 2,38 VALOR MÍNIM -8,70 -1,80 -5,00 -9,00 -4,80 -4,90 VALOR MÀXIM 2,40 2,00 1,60 0,00 2,00 0,90 * Dif EVA 1: VAS en repòs als 6 mesos de l’ATM menys VAS en repòs al preoperatòri ** Dif EVA 2: VAS després de la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM menys VAS després de la prova d’esforç al preoperatòri DE: desviació estàndard
ANALGÈSICS * Dif ANALGÈSICS **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 0,96 0,40 1,00 -2,82 -1,60 -2,20 MEDIANA 0,00 0,00 0,00 -3,00 0,00 -3,00 D.E. 1,57 0,89 2,23 2,05 2,30 2,16 VALOR MÍNIM 0 0 0 -5 -5 -5 VALOR MÀXIM 5 2 5 2 0 0 * ANALGÈSICS: consum d’analgèsics als 6 mesos de l’ATM ** Dif ANALGÈSICS: consum d’analgèsics als 6 mesos menys consum al preoperatòri DE: desviació estàndard
JOHANSON * LEQUESNE **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 82,64 77,40 78,40 4,67 10,10 7,10 MEDIANA 82,50 78 76 4,25 8,50 6,50 D.E. 9,35 4,27 6,10 3,39 4,17 3,76 VALOR MÍNIM 56 71 74 0 6 3,50 VALOR MÀXIM 100 83 89 12,50 17 11 * JOHANSON: puntuació als 6 mesos de l’ATM ** LEQUESNE: puntuació als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
Dif JOHANSON* Dif LEQUESNE**
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 33,59 17,80 14,60 -9,66 -3,50 -6,10 MEDIANA 35 22 17 -10,50 -4,50 -3,50 D.E. 11,32 16,78 16,14 3,88 4,25 5,72 VALOR MÍNIM 15 -5 -9 -16,50 -8 -15,50 VALOR MÀXIM 52 37 31 -2 2,50 -1,50 * Dif JOHANSON: guany de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri ** Dif LEQUESNE: disminució de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
Taula 63 Comparació de l’EVA en repòs i de l’EVA postesforç abans i després de l’ATM segons afectació uni o bilateral
Taula 65 Puntuació de les escales funcionals segons afectació uni o bilateral
Taula 66 Increment de puntuació en les escales funcionals segons afectació uni o bilateral
Taula 64 Consum d’analgèsics segons afectació uni o bilateral
187
T.O. * Dif T.O. **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 4,16 3,25 2,75 -23,66 -20,50 -21,75 MEDIANA 1,50 3,50 3 -23 -16 -23 D.E. 8,18 2,06 1,25 11,05 14,17 12,17 VALOR MÍNIM 0 1 1 -43 -40 -35 VALOR MÀXIM 39 5 4 -2 -10 -6 * T.O.: puntuació al test de TO als 6 mesos de l’ATM ** Dif T.O.: disminució de puntuació als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
FLEXIÓ MALUC* Dif FLEXIÓ **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 96,35 81,60 87 17,21 25,60 19,20 MEDIANA 98 80 75 15,50 15 22 D.E. 9,71 12,83 16,43 18,33 22,83 8,75 VALOR MÍNIM 65 64 75 -23 10 10 VALOR MÀXIM 110 100 105 63 64 29 * FLEXIÓ MALUC: graus de flexió als 6 mesos de l’ATM ** Dif FLEXIÓ: guany de graus de flexió als 6 mesos de l’ATM respecte al preoperatòri DE: desviació estàndard
Longitud Pas Longitud Pas/ Longitud
EEII
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 549,43 585,80 541,67 5,99 6,59 6,32 MEDIANA 544 601 538 6,03 6,74 6,34 D.E. 83,47 33,50 10,01 0,81 0,34 0,27 VALOR MÍNIM 343 537 534 3,94 6,06 6,04 VALOR MÀXIM 695 618 553 7,22 6,88 6,58 * Longitud Pas: longitud del pas als 6 mesos de l’ATM, en mil·límetres ** Longitud Pas/Longitud EEII: longitud del pas dividida per la longitud de les EEII DE: desviació estàndard
T PAS * T RECOLZAMENT
DOBLE **
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 648,21 636,00 645 206,43 170 255 MEDIANA 640 610 630 210 170 255 D.E. 82,73 62,29 79,37 42,00 15,81 17,32 VALOR MÍNIM 490 560 570 140 150 240 VALOR MÀXIM 810 710 750 320 190 270 * T PAS: temps del pas als 6 mesos de l’ATM, en milisegons ** T RECOLZAMENT DOBLE: temps de doble recolzament als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
Taula 67 Puntuació i increment de puntuació del test de T.O.segons afectació uni o bilateral
Taula 68 BA en flexió del maluc segons afectació uni o bilateral
Taula 70 Temps de la marxa segons afectació uni o bilateral
Taula 69 Longitud del pas segons afectació uni o bilateral
188
T RECOLZAMENT AFECTADA *
T RECOLZAMENT NO AFECTADA **
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 831,78 806,00 892,50 862,85 756,00 922,50 MEDIANA 840 780 895 850 750 930 D.E. 103,60 75,36 108,12 116,39 57,70 89,58 VALOR MÍNIM 640 720 760 680 700 810 VALOR MÀXIM 1010 890 1020 1190 820 1020 * T RECOLZAMENT AFECTADA: temps de recolzament de l’extremitat intervinguda als 6 mesos de l’ATM ** T RECOLZAMENT NO AFECTADA: temps de recolzament de l’extremitat no intervinguda als 6 mesos DE: desviació estàndard
Fx MÀX AFECTADA * Fx MÍN NO AFECTA **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 0,13 0,18 0,10 -0,14 -0,11 -0,11 MEDIANA 0,13 0,19 0,09 -0,13 -0,13 -0,10 D.E. 0,04 0,03 0,04 0,05 0,04 0,03 VALOR MÍNIM 0,05 0,12 0,07 -0,31 -0,15 -0,17 VALOR MÀXIM 0,24 0,22 0,17 -0,02 -0,04 -0,09 * Fx MÀX AFECTADA: força anteroposterior màxima a l’extremitat afecta dividida pel pes corporal als 6 mesos de l’ATM ** Fx MÍN NO AFECTADA: força anteroposterior mínima a l’extremitat no intervinguda dividida pel pes corporal DE: desviació estàndard
METRES * VELOCITAT **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 1487,42 1479,00 1389,60 5,26 4,90 4,80 MEDIANA 1565 1464 1450 5,25 5 5 D.E. 243,20 107,31 214,78 0,72 0,54 0,75 VALOR MÍNIM 710 1318 1114 4 4 4 VALOR MÀXIM 1793 1593 1630 6,50 5,50 5,50 * METRES: metres caminats a la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM ** VELOCITAT: màxima velocitat tolerada a la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM, en km/h DE: desviació estàndard
PENDENT *
ATM unilateral n=28
ATM prèvia contralateral
n=5
ATM actual bilateral
n=3 MITJANA 3,07 2,60 3,00 MEDIANA 3 3 4 D.E. 1,83 1,51 1,87 VALOR MÍNIM 0 1 1 VALOR MÀXIM 6 4 5 * PENDENT: màx. pendent tolerada a la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM, en % DE: desviació estàndard
Taula 72 Forces de reacció àntero-posteriors segons afectació uni o bilateral
Taula 71 Temps de la marxa segons afectació uni o bilateral
Taula 74 Pendent màxima de la prova d’esforç segons afectació uni o bilateral
Taula 73 Distancia i velocitat segons afectació uni o bilateral
189
FC MÀX * RQ MÀX **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 137,42 123,00 141,00 102,15 95,80 103,40 MEDIANA 140 125 136 102,50 98 102 D.E. 17,67 6,44 27,36 8,19 6,64 7,30 VALOR MÍNIM 106 115 113 87 84 95 VALOR MÀXIM 170 131 184 113 100 115 * FC MÀX: freqüència cardíaca màxima a la que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM ** RQ MÀX: quocient respiratori màxim al que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos de l’ATM DE: desviació estàndard
V02 * VO2/KG **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia
contralateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia
contralateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 1,54 1,57 1,33 19,46 20,34 19,30 MEDIANA 1,63 1,37 1,41 20,20 20,20 19,20 D.E. 0,44 0,43 0,24 4,66 2,10 3,59 VALOR MÍNIM 0,48 1,16 0,93 10,40 18,20 13,80 VALOR MÀXIM 2,41 2,21 1,58 27,60 23,80 23,50 * VO2: valor màxim de consum d’oxigen al que s’arriba durant la prova d’esforç als 6 mesos, en L/min ** VO2/KG: valor màxim de consum d’oxigen per quilo de pes, en ml/quilo DE: desviació estàndard
VO2/KG/M * VCO2 **
ATM
unilateral
n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
ATM unilater
al n=28
ATM prèvia contra-lateral n=5
ATM actual
bilateral n=3
MITJANA 0,07 0,07 0,08 1,51 1,45 1,28 MEDIANA 0,04 0,05 0,07 1,55 1,30 1,37 D.E. 0,10 0,03 0,05 0,45 0,38 0,24 VALOR MÍNIM 0,02 0,05 0,04 0,44 1,12 0,94 VALOR MÀXIM 0,58 0,13 0,15 2,44 2,11 1,57 * VO2/KG/M: eficiència o consum d’oxigen per quilo i metre recorregut ** VCO2: valor màxim de producció d’anhídrid carbònic, en L/min DE: desviació estàndard
Cal destacar els següents resultats:
- la puntuació del dolor en repòs és més alta als qui tenen
malaltia bilateral i ja eren portadors d’una ATM. Després de la
prova d’esforç però, puntuen menys dolor i de fet, són els que
menys analgèsics consumeixen. Els pacients unilaterals són
els que obtenen major alleujament del dolor i redueixen més
el consum d’analgèsics
Taula 76 VO2 màxim de la prova d’esforç segons afectació uni o bilateral
Taula 75 FC i RQ màxims de la prova d’esforç segons afectació uni o bilateral
Taula 77 Eficiencia i VCO2 màxims de la prova d’esforç segons afectació uni o bilateral
190
- els pacients amb coxopatia unilateral són els que obtenen
més guanys i millor puntuen als tests funcionals i els que ja
eren portadors d’una altra ATM els que puntuen més baix
- també són els unilaterals els qui milloren més la seva
capacitat de realitzar les AVD respecte al preoperatòri, però la
puntuació final al test de TO és millor als pacients bilaterals
- la flexió de maluc després de la intervenció és major als
unilaterals, que partien de valors millors ja que els qui
obtenen més guany de balanç articular són els qui ja
portaven una altra ATM
- la longitud del pas és major als qui tenen afectació bilateral
quan ja estan intervinguts d’ambdós costats
- el temps del pas i, en general tots els temps de recolzament,
són inferiors als que ja eren portadors d’ATM però aquests
recolzen menys temps a l’extremitat que ja era portadora
d’artroplàstia
- la força d’acceleració anteroposterior màxima de l’extremitat
intervinguda respecte al pes corporal és més alta als qui
s’intervenen de l’altre costat, però la vall de la força de
frenada anteroposterior mínima de l’extremitat no
intervinguda durant aquest estudi és més marcada als
unilaterals
- els pacients unilaterals caminen més metres tolerant majors
velocitats i pendents
- la FC màxima i el RQ són inferiors als qui ja fa un temps que
són portadors d’una altra ATM
- aquests també són els qui arriben a uns valors pic de VO2 i
VO2K més alts, amb una marxa més eficient, essent el VCO2
discretament superior als unilaterals
Aquests resultats anirien a favor de que, si bé els majors
beneficis de l’ATM s’obtenen els primers mesos, els resultats òptims
s’observen més enllà del primer any, ja que els qui en són portadors
de fa més temps tenen una FC màxima i un RQ més baixos durant
la prova d’esforç. A pesar d’això el VO2 i VCO2 durant la marxa són
més alts que als altres dos grups.
4.6 CORRELACIONS
193
Per analitzar les correlacions entre els paràmetres de
l’exploració física i l’anamnesi, els paràmetres de marxa i
paràmetres de consum metabòlic es van seleccionar, entre les
variables que havien mostrat canvis significatius després de la
intervenció, aquelles que es van considerar clínicament més
rellevants. Inicialment vam aplicar un model de correlació lineal
bivariant i després un model de correlació lineal múltiple, perquè
vam considerar que aquest últim dóna informació més acurada.
Amb aquesta duplicitat d’anàlisi, d’una banda es pretenia evitar
perdre variables que aportessin informació, encara que no fossin
estrictament significatives amb l’aproximació bivariant, i d’altra
banda descartàvem aquelles variables que aportaven informació
redundant.
En resum,
- L’edat es correlaciona amb l’efecte de càrrega de
l’extremitat no intervinguda al preoperatori i al primer control
postoperatori. Els metres caminats, la màxima velocitat i el màxim
pendent tolerats, la FC màxima i els valors pic de consum d'O2 i CO2
també estan relacionats (Taula 78).
- El sexe té relació amb l’efecte de càrrega de l’extremitat no
afectada al preoperatori i al primer control postoperatori, com
l’edat, i amb força paràmetres metabòlics: els metres caminats, la
FC i RQ màxims, els METS, l’eficiència i l’intercanvi respiratori
(Taula 79).
- Les variables relacionades amb el dolor (EVA i consum
d’analgèsics) es correlacionen bé amb les escales funcionals
(Johanson i Lequesne). El canvi en la puntuació de dolor en repòs
(Dif EVA1) es relaciona amb l’efecte de càrrega de l’extremitat
afectada després de la intervenció i de la no afectada abans de la
intervenció, els valors pic de VO2, VCO2 i la màxima FC. El canvi en
la puntuació de dolor després de l’esforç (Dif EVA2) es correlaciona
bé amb els canvis en el consum d’analgèsics i en les puntuacions de
les escales funcionals (Taula 80). El consum d’analgèsics al
postoperatori es relaciona amb l’efecte de càrrega de l’extremitat
afectada abans i després d’intervenir-se i de l’extremitat no
afectada després de la intervenció. Els metres caminats, el pendent,
4.6 CORRELACIONS
194
l’eficiència i els METS realitzats són els paràmetres metabòlics que
es relacionen amb aquest consum d’analgèsics (Taula 81).
- Les escales funcionals (Johanson, Lequesne) tenen bona
correlació entre si i amb els metres caminats i la màxima velocitat i
el màxim pendent tolerats. A més, l’escala de Johanson té relació
amb el valor pic de VO2/Kg, VCO2 i l’eficiència. L’escala de Lequesne
amb la màxima FC i també es relacionen amb la flexió de maluc
(Taula 82).
- El test de T.O., dissenyat per nosaltres, es correlaciona bé
amb les altres escales funcionals i tendeix a ser significativa la
relació amb el màxim pendent i FC (Taula 83).
- Cal destacar que les variables de marxa es correlacionen
bàsicament entre si i tenen poca correlació amb les variables
clíniques o ergomètriques. De totes elles, la que es correlaciona
amb més paràmetres metabòlics és el temps de doble recolzament
(TD), que té relació amb el valor pic de consum d’oxigen per quilo
de pes (VO2/kg), l’eficiència (VO2/kg/m), la màxima velocitat de
marxa i els metres caminats a la prova d’esforç després de l’ATM. El
TD també es correlaciona amb la puntuació a l'EVA en repòs
després de la intervenció . La longitud del pas (LP) també es
correlaciona amb l’eficiència (Taula 84) .
- L’efecte de càrrega ((F1+F3)/2 – F2) de l’extremitat no
intervinguda abans de la intervenció i als 6 mesos de l'operació es
correlaciona amb els metres caminats i la màxima velocitat
tolerada, i amb la puntuació postoperatoria del test de Johanson.
L’efecte de càrrega de l’extremitat intervinguda abans d’operar-se
es correlaciona amb els metres caminats després (Taula 85).
- La força anteroposterior màxima de la cama intervinguda es
correlaciona amb la puntuació del test de Johanson (Taula 85).
- Entre els paràmetres metabòlics, la freqüència cardíaca
màxima, els metres caminats, la màxima velocitat i el pendent
màxim tolerats, els valors pic de consum d’oxigen i producció
d’anhídrid carbònic eren els que millor correlacionaven amb les
altres variables (Taules 86 i 87).
A continuació es resumeixen les correlacions obtingudes amb
el model de correlació lineal múltiple en unes taules (Taules 78-87):
195
EDAT CORRELACIONS r Dif EVA 1 0,355 Metres -0,438 Velocitat màxima -0,522 Pendent màxim -0,357 FC màxima 0,365 VO2 màx -0,381 VO2/kg màx -0,456 VCO2 màx -0,339 F1+F3/2 – F2 EI sana preop -0,438 Dif EVA 1: diferència en la puntuació de l'EVA abans de l’ergometria al pre i postoperatori FC màxima: freqüència cardíaca màxima VO2 màx: consum d'oxigen màxim VO2/kg màx: consum d'oxigen per quilo màxim VCO2 màx: producció de diòxid carbònic màxima F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega
SEXE CORRELACIONS r Consum d'analgèsics postop 6m 0,539 Metres -0,377 FC màxima 0,513 RQ màxim 0,505 METS 0,679 VO2//kg/m 0,539 VEEQ -0,348 F1+F3/2 – F2 EI sana preop -0,375 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 2m -0,323 Consum d'analgèsics post 6m: consum d'analgèsics als 6 mesos de la intervenció FC màxima: freqüència cardíaca màxima RQ màx: producció de CO2/consum d’O2 màxim METS: consum d'oxigen durant l'exercici VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat VEEQ: equivalent de ventilació F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega
EVA 1 postop 6m CORRELACIONS r Dif EVA 1 0,388 RQ màx -0,476 EVA 2 postop 6m Johanson -0,359 Dif Johanson -0,346 Lequesne 0,480 Dif Lequesne 0,413 Dif EVA 2 0,470 Dif EVA 1 Dif EVA 2 0,449 VO2 màx -0,333 VCO2 màx -0,355 FC màxima -0,369 F1+F3/2 –F2 EI afectada postop 6m 0,386 Dif EVA 2 Dif consum analgèsics 0,385 Flexió de maluc -0,484 Dif Johanson -0,714 Dif Lequesne 0,679 Dif T.O. 0,535 Dif EVA 1: diferència en la puntuació de l'EVA abans de l’ergometria al pre i postoperatori Dif EVA 2: diferència en la puntuació de l'EVA després de l’ergometria al pre i postoperatori RQ màx: producció de CO2/consum d'O2 màxim VO2 màx: consum d'oxigen màxim VCO2 màx: producció de diòxid carbònic màxima FC màxima: freqüència cardíaca màxima F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega
Taula 78 Correlacions amb l’edat dels pacients
Taula 79 Correlacions amb el sexe dels pacients
Taula 80 Correlacions amb el dolor dels pacients
196
Consum d'analgèsics postop Johanson -0,343 Dif consum d'analgèsics 0,423 Metres caminats -0,361 Pendent màxim -0,398 VO2/kg/m 0,434 METS 0,557 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 1m -0,338 Dif consum d'analgèsics Dif Johanson -0,510 Dif Lequesne 0,387 Dif T.O. 0,478 F1+F3/2 – F2 EI afectada preop 0,450 VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat METS: consum d'oxigen durant l'exercici F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega
Johanson postop 6m CORRELACIONS r Dif Johanson 0,558 Lequesne -0,750 Dif Lequesne -0,483 Dif EVA 2 -0,391 Velocitat màxima 0,492 Metres caminats 0,603 Pendent màxim 0,407 VO2/kg màx 0,368 VCO2 màx 0,354 VO2/kg/m -0,436 Dif Johanson Dif Lequesne -0,802 Dif T.O. -0,547 Flexió de maluc 0,388 Lequesne postop 6m Flexió de maluc -0,405 Dif EVA 2 0,456 Dif Johanson -0,487 Dif Lequesne 0,686 Metres caminats -0,424 Velocitat màxima -0,468 Pendent màxim -0,374 FC màxima -0,336 Dif Lequesne Dif T.O. 0,423 Flexió de maluc -0,442 VO2/kg màx: consum d'oxigen per quilo màxim VCO2 màx: producció de diòxid carbònic màxima VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat Dif EVA 2: diferència en la puntuació de l'EVA després de l’ergometria al pre i postoperatori FC màxima: freqüència cardíaca màxima
T.O. CORRELACIONS r Dif T.O. 0,429 Johanson Lequesne Pendent màxim -0,350 FC màxima -0,360 Dif T.O. FC màxima -0,376 FC màxima: freqüència cardíaca màxima
Taula 83 Correlacions amb el test de T.O.
Taula 81 Correlacions amb el consum d'analgèsics
Taula 82 Correlacions amb les escales funcionals
197
TP CORRELACIONS r TA EI afectada postop 6m 0,934 TA EI sana postop 6m 0,924 TD postop 6 m 0,652 LP postop 6m 0,628 Fx màx EI afectada postop 6m 0,371 Fx mín EI sana postop 6m -0,348 TA EI AFECTADA TA EI sana postop 6m 0,934 TD postop 6m 0,782 LP postop 6m 0,668 Fx màx EI afectada postop 6m 0,333 TA EI SANA TD postop 6m 0,828 LP postop 6m 0,525 TD EVA 1 postop 6m 0,388 Metres caminats -0,513 Velocitat màxima -0,423 VO2/kg -0,350 VO2/kg/m 0,372 LP Fx màx EI afectada postop 6m 0,430 Fx mín EI sana postop 6m -0,456 TA: temps de recolzament unipodal TD: temps de doble recolzament LP: longitud del pas VO2/kg: consum d'oxigen per quilo de pes VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat
F1+F3/2 – F2 EI AFECTADA preop CORRELACIONS r Dif Consum d’analgèsics 0,450 Metres caminats 0,355 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 2m 0,396 TD -0,454 Fx màx EI afectada postop 6m 0,400 F1+F3/2 – F2 EI AFECTADA postop 2m F1+F3/2 – F2 EI sana postop 2m 0,340 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 6m 0,325 F1+F3/2 – F2 EI AFECTADA postop 6m F1+F3/2 – F2 EI sana preop 0,377 TP -0,734 TA EI afectada postop 6m -0,746 TA EI sana postop 6m -0,807 TD -0,705 LP -0,377 F1+F3/2 – F2 NO AFECTADA preop F1+F3/2 – F2 EI sana postop 2m 0,436 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 6m 0,413 TA EI sana postop 6m -0,386 TD postop 6m -0,382 Fx màx EI afectada postop 6m 0,352 F1+F3/2 – F2 NO AFECTADA postop 2m Sexe -0,323 Edat 0,510 Consum d’analgèsics -0,338 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 6m 0,459 TD postop 6m -0,398 Fx màx EI afectada postop 6m 0,494 F1+F3/2 – F2 NO AFECTADA postop 6m Dif EVA1 0,386 Metres caminats 0,354 Velocitat màxima 0,413 LP postop 6m 0,399 Fx màx EI afectada postop 6m 0,555 Fx mín EI sana postop 6m -0,383 Fx màx EI AFECTADA postop 6m Johanson 0,381 Fx mín EI sana postop 6m -0,405 F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega
Taula 84 Correlacions amb els temps de la marxa i la longitud del pas
Taula 85 Correlacions amb les forces de reacció
198
METS CORRELACIONS r RQ màxim 0,440 Metres caminats -0,481 FC màxima 0,408 VO2/kg/m 0,931 RQ màxim FC màxima 0,498 VCO2 màx 0,360 VO2/kg/m 0,380 METRES CAMINATS Velocitat màxima 0,859 Pendent màxim 0,751 VO2 màx 0,353 VO2/kg màx 0,539 VCO2 màx 0,329 VO2/kg/m -0,616 F1+F3/2 – F2 EI afectada preop 0,355 F1+F3/2 – F2 EI sana preop 0,428 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 6m 0,354 TD -0,513 VO2 màx 0,406 VO2/kg màx 0,567 RQ màx: producció de CO2/consum d'O2 màxim FC màxima: freqüència cardíaca màxima VO2 màx: consum d'oxigen màxim VO2/kg màx: consum d'oxigen per quilo màxim VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat VCO2 màx: producció de diòxid carbònic màxima F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega TD: temps de doble recolzament
VELOCITAT CORRELACIONS r Pendent màxim O,739 VO2 màx 0,406 VO2/kg màx 0,567 VCO2 màx 0,400 VO2/kg/m -0,339 VEEQ 0,331 F1+F3/2 – F2 EI sana preop 0,504 F1+F3/2 – F2 EI sana postop 6m 0,413 TD -0,423 PENDENT VO2/kg màx 0,430 FC MÀXIMA VO2/kg/m 0,398 VEEQ -0,365 VO2 MÀXIM VO2/kg màx 0,860 VCO2 màx 0,960 VO2/kg/m 0,653 VEEQ 0,903 VO2/Kg MÀXIM VO2/kg/m 0,653 VEEQ 0,743 TD -0,350 VCO2 MÀXIM VO2/kg màx 0,859 VO2/kg/m 0,676 VEEQ 0,887 VO2/kg/m VEEQ 0,590 VO2 màx: consum d'oxigen màxim VO2/kg màx: consum d'oxigen per quilo màxim VO2/kg/m: consum d'oxigen per quilo i metre caminat VCO2 màx: producció de diòxid carbònic màxima VEEQ: equivalent de ventilació F1+F3/2 – F2: efecte de càrrega TD: temps de doble recolzament
Taula 86 Correlacions amb els paràmetres metabòlics
Taula 87 Correlacions amb els paràmetres metabòlics
5.1 Discussió dels Resultats clínics
5.2 Discussió dels Resultats cinètics
5.3 Discussió dels Resultats ergomètrics
5.4 Discussió dels Resultats globals
5. DISCUSSIÓ
5.1 DISCUSSIÓ DELS
RESULTATS CLÍNICS
203
El reemplaçament del maluc és la tècnica quirúrgica més
exitosa de la cirurgia ortopèdica 2,100. L’objectiu de l’ATM és
disminuir el dolor i millorar la funció sense ocasionar complicacions
importants. És el procediment reconstructiu per patologia de maluc
més emprat als Estats Units 101. L’any 1998, Hirsch 102 va concloure
que tant l’artroplàstia total de maluc com la de genoll per a
persones amb artrosi avançada d’aquestes articulacions mostren
una relació cost-efectivitat favorable en relació al tractament
conservador.
S’ha estudiat l’ATM de Charnley perquè encara ara es
considera el gold-standard de l’artroplàstia de maluc, tal com
demostren diferents treballs de revisió 103-105, l’últim editat l’any
1998 106. Hi ha moltes publicacions que constaten que els resultats
funcionals i de supervivència amb aquesta pròtesi són millors que
amb altres ATM 5,107-109 i que té una tassa de supervivència als 10
anys de més del 99% 2. En un estudi conduït per Murray et al 101 es
van comparar les ATM de Charnley, Müller i Mckee-Farrar. L'ATM de
Charnley és la pròtesi que va obtenir millors resultats pel que fa a la
capacitat de suportar pes, la que va aconseguir que un major
nombre de pacients fes marxa lliure als 6 mesos i la que va referir
millores més importants en el dolor. Un estudi conduït per Olsson
també demostra millors resultats amb l’ATM de Charnley que amb la
no cimentada tipus HP Garches 22.
Aquest estudi es va dissenyar amb un seguiment de 6 mesos
perquè es va considerar que aquest termini de temps era suficient
per determinar si es complien les hipòtesis de treball. En efecte,
aquesta tesi no pretén valorar la durabilitat o les complicacions a
llarg termini de l’ATM, sinó els canvis en el dolor i la capacitat
funcional de l’individu i la seva traducció en els paràmetres cinètics
de la marxa i el consum energètic. Hi ha algun treball que registra
canvis significatius en els paràmetres de marxa entre els 6 i 12
mesos postoperatoris 110 però en aquest aspecte hi ha molts treballs
que demostren que els majors canvis s’observen durant els primers
6 mesos postoperatoris, si bé segueixen millorant a l'any i es
mantenen 3 o més anys 42,54,101,111- 125.
A la nostra mostra, un terç eren dones i dos terços homes,
potser perquè, tal com apunten Hawker et al 126, a pesar de tenir
més incidència i major discapacitat, les dones s’intervenen menys
que els homes. Contràriament, hi ha un treball de revisió dels
5.1 DISCUSSIÓ DELS RESULTATS
CLÍNICS
204
pacients intervinguts a la Clínica Mayo entre els anys 1969 i 1980
en què la incidència és major en dones. Amb tot, l’accessibilitat dels
pacients a aquest centre pot ser un motiu clar d’esbiaix 127.
L’edat mitjana dels nostres pacients no arribava als 64 anys,
sent per tant relativament joves; només un pacient superava els 80
anys, tot i que actualment aquesta edat ja no implica una exclusió
per a aquest tipus de cirurgia 128.
Cap pacient de l’estudi tenia valors d'IMC d’obesitat severa.
De tota manera, Chan i Villar 129al 1996 van comparar els resultats
en persones obeses i no obeses abans i després de l’artroplàstia de
maluc i van observar que la qualitat de vida era similar abans i
després entre ambdues poblacions, és a dir, que el benefici de
l’artroplàstia era independent del pes corporal.
Atès que la coxartrosi primària va ser el diagnòstic més
freqüent i que es tracta d’un procés degeneratiu, és a dir, que
apareix amb l’edat, la incidència d’altres patologies és elevada, tot i
que es van descartar aquells malalts de la llista d’espera amb
patologia cardiovascular severa que pogués ser limitant per realitzar
una prova d’esforç. En aquest sentit, cal mencionar que al NIH
Consensus de l’any 1995 es reflecteix que els mals resultats en
l’artroplàstia de maluc semblen estar més relacionats amb la
comorbiditat que amb l’edat 15.
Tots els pacients van ser intervinguts per dos cirurgians
ortopèdics que van seguir la mateixa tècnica, amb una via
d’abordatge lateral o posterolateral de Hardinge. S’ha vist en
estudis electromiogràfics que aquesta via no afecta la funció dels
músculs abductors. Si està afectada, es deu a l’avulsió dels músculs
anteriors des del trocànter. L’osteotomia de trocànter potencialment
pot ocasionar debilitat als músculs abductors si es lesiona el nervi
gluti superior o si la separació entre els fragments del trocànter és
superior a 1 cm. En general, la marxa en Trendelenburg s’observa
en pacients amb una separació muscular del trocànter de més de
2,5 cm. Davant un test de Trendelenburg positiu, el fet que la
marxa es faci anormal amb la fatiga o que aparegui una coixesa
progressiva al postoperatori, és indicador de mal pronòstic pel que
fa a la durabilitat de l’implant 130. A la nostra mostra, inicialment es
registra una important davallada de la puntuació del test manual de
balanç muscular de la musculatura abductora, especialment per al
gluti mitjà, si bé als 6 mesos es recupera. De tota manera,
Horstmann et al 131 van estudiar la força muscular abans i després
205
d’una ATM i no vam trobar correlació entre els resultats de la força i
el Trendelenburg, la coixesa i la capacitat de marxa.
La incidència de complicacions al postoperatori de la nostra
mostra és d'un 42,5%. Revisant la literatura, les taxes de
complicacions clíniques varien molt entre els estudis, i van del 25 al
77% 58,132.
La mitjana de dies d’ingrés va ser de 18. En un estudi de
revisió de morbi-mortalitat i cost-efectivitat de l’artroplàstia de
maluc en població geriàtrica, l’estada mitjana va ser de 16 dies 132, i
en una revisió feta dels pacients intervinguts a la Clínica Mayo entre
els anys 1969 i 1980 va ser de 12 a 14 dies, excloent aquells
pacients que van tenir alguna complicació 127. Un estudi de les
dades referents a 7 hospitals de Catalunya publicat l’any 2000
reflecteix una estada mitjana de 15,5 dies 58.
Pel que fa als paràmetres clínics, els beneficis de l’ATM quant
a capacitat funcional són indiscutibles i així ho evidencien moltes
publicacions. WR Murray 133 l’any 1973 va publicar els resultats
d’una àmplia sèrie portadora d’ATM. El 98,7% passaven a ser
independents per a les AVD, mentre que abans de la intervenció ho
eren el 64,4% i la puntuació de l’escala de maluc de Harris passava
de 24,7 a 82,3 punts als 9 mesos de la intervenció. Més recentment
Berman et al 42 també registren augments de més de 40 punts a
l’escala de Harris en pacients amb coxartrosi unilateral o bilateral
després de sotmetre’s a un recanvi articular. Gogia et al 134
registren grans millores pel que fa al dolor, la capacitat funcional i
l'ús d’ajudes de marxa durant les AVD, i en la major part dels casos
obtenen uns resultats excel·lents. L’any 1986, Olsson 22 va publicar
un estudi que incloïa resultats clínics d’un test d’exercici i de l’anàlisi
de la marxa en pacients intervinguts amb dues classes d’ATM, i que
mostrava millores en tots els àmbits, especialment amb
l’artroplàstia de Charnley. En un estudi realitzat en 7 hospitals de
Catalunya s’obtenen bons o excel·lents resultats en el 71% de les
ATM 58.
Històricament s’ha utilitzat l’escala de Harris en molts casos
per avaluar els resultats de l’ATM 22,42,98,111,120,124,133,135-141. Però en
aquest estudi s’ha optat per aplicar-ne d’altres que inclouen certes
AVD que se solen veure compromeses quan hi ha afectació del
maluc, com ara l’índex de severitat de l’artrosi per articulacions de
càrrega de Lequesne 88 i el qüestionari autoadministrat per avaluar
els resultats de l’ATM de Johanson 87. També es va elaborar un
qüestionari propi, per tenir una puntuació que reflectís
206
exclusivament el grau d’independència en l’autocura. En les escales
funcionals aplicades, l’índex de Lequesne millora un 34%, el
qüestionari de Johanson un 29% i el test de T.O. un 45% respecte a
l'inici.
S’ha utilitzat l'EVA perquè es considera que la millora en el
dolor subjectiu del pacient és potser el paràmetre clínic més
rellevant a l’hora d’avaluar els resultats de l’ATM, i justifica
l’aplicació d’una escala pròpia. En aquest sentit, cal citar un treball
conduït per Ritter et al que pretenia determinar si la puntuació total
de l’escala de Harris era un bon indicador d’èxit en l’ATM. Per fer-ho
van utilitzar l’avaluació de Charnley per comparar les puntuacions
de dolor i de marxa, i van trobar que l’escala de Harris puntuava
més baix, és a dir, donava un resultat pitjor per a ambdós
paràmetres. Tot i així, hi havia un 32% d’ATM que obtenien una
puntuació total a l’escala de Harris que es trobava dins l’interval de
bons resultats, però que fracassaven per dolor. A més, el dolor
segueix sent un dels indicadors més fiables d’afluixament ja que, a
pesar d’una imatge d’afluixament radiològic, si no hi ha dolor
probablement tampoc s’indicarà cirurgia de revisió 138. A la nostra
població, el canvi en la puntuació del dolor segons l'EVA és
estadísticament molt significatiu i clínicament molt rellevant als 6
mesos de la intervenció. El canvi registrat en el consum d’analgèsics
també avala aquesta gran millora subjectiva del dolor.
Més recentment s’han aplicat qüestionaris de qualitat de vida
que engloben no només la funció física i el dolor, sinó també altres
àmbits de la persona com el social, la salut mental, l’energia o la
fatiga i l’estat de salut en general, en els quals s’han trobat també
millores remarcables 142-146. En general, amb l’aplicació d’aquests
tipus d’escales en persones sotmeses a una artroplàstia de maluc o
de genoll es manifesta que, si bé milloren i aquests guanys es
mantenen fins a 5 anys, obtenen una puntuació inferior a la de la
població general d’edat similar 147,148. Fins i tot s’ha vist que un test
de qualitat de vida pot ser més sensible per detectar
empitjoraments que no es reflecteixen en altres tests 59.
Un treball publicat per Wykman et al 149 l’any 1991 recollia
que al preoperatori hi havia un 41% dels pacients que caminaven
sense ajuts de marxa, mentre que als 5 anys de la intervenció eren
un 85% els que ho feien. Els ajuts de marxa emprats pels nostres
pacients no ho són tant per la necessitat subjectiva d’utilitzar-los
com per les indicacions que al respecte se’ls donava, ja que la
bibliografia recomana evitar la càrrega total al menys durant els 6
207
primers mesos 150. Per aquest motiu s’instruïa els pacients en l’ús
de dos bastons anglesos fins al mes després de la intervenció i se’ls
recomanava que utilitzessin un bastó anglès o de puny fins als 6
mesos. Hi ha estudis que mesuren les pressions de contacte en
l’articulació in vivo 151,152. Un d’aquests estudis conclou que l’ús d’un
bastó de puny només representa un augment del 5% de pressió
respecte a l’ús d’un bastó anglès 152. Wirtz et al 153 afirmen que
s’han d’evitar càrregues al maluc 2 vegades superiors al pes
corporal, com succeeix en caminar sense bastons o en realitzar
exercici contra resistències elevades o amb llargs braços de
palanca, durant els tres primers mesos. D’altra banda, estudis
recents demostren que quan els pacients usen bastons anglesos
caminen amb menys cadència, major longitud del pas i, en general,
de forma més simètrica, tot i que generen menys activació muscular
en el registre electromiogràfic 154,155.
La rehabilitació postoperatòria del maluc tradicionalment s’ha
considerat menys necessària que la del genoll, ja que l’ATM permet
que el pacient camini sense dolor de forma pràcticament immediata.
Però el cert és que amb els programes de rehabilitació
s’aconsegueixen millors resultats en menys temps, i això permet
que el pacient reincorpori les AVD de forma més precoç 156-161. Fins i
tot hi ha un treball publicat el 2002 en què es compara la capacitat
de marxa post ATM en un grup que inicia un programa d’exercicis
abans de la intervenció i un altre que només el fa després. A l’hora
d’analitzar els resultats s’observa que després de l’ATM dels dos
grups millora la velocitat de marxa, la cadència i la longitud del pas,
però aquesta millora es fa més palesa al grup que fa exercici abans
de la intervenció. Aquesta diferència és especialment marcada a les
3 setmanes postoperatòries, quan comencen el tractament, i això
indica que l’exercici preoperatori evita la caiguda marcada en la
capacitat ambulatòria que hi sol haver inicialment després de l’ATM.
En ambdós grups, augmenta la distància caminada al test de 6
minuts de marxa a les 12 i a les 24 setmanes de l’artroplàstia. Però
aquest increment és també superior al grup que fa el programa
d’exercici preoperatori; concretament, aquest grup camina a les 12
setmanes 18 metres més que l’altre grup a les 24 setmanes, amb la
qual cosa es conclou que el grup que fa exercici preoperatori avança
la seva RHB uns 3 mesos respecte al grup que no en fa. La millora
en la capacitat de marxa és un objectiu principal de l’ATM, i aquest
treball demostra que la recuperació dels pacients que segueixen un
programa d’exercici preoperatori és millor i més precoç, ja que
recuperen la velocitat de marxa corresponent al seu grup d’edat 3
208
mesos abans. També confirma que aquests programes d’exercici
són ben tolerats per aquests pacients en la fase de coxartrosi
severa 162. Un estudi més recent coincideix en aquestes millores i
constata que un programa preoperatori d’exercicis individualitzat és
ben tolerat pels pacients amb coxartrosi avançada 163.
A més, la força de la musculatura abductora precirurgia ha
demostrat ser un factor predictiu positiu de la recuperació funcional
postoperatòria 162.
En la coxartrosi severa, la capacitat ambulatòria està alterada
pel dolor, la pèrdua de mobilitat i la debilitat de la musculatura
abductora. Com a conseqüència de la reducció d’activitat
mantinguda durant temps, s’origina atròfia muscular per desús i
s’empobreix l’acondicionament cardiovascular.
Amb la cirurgia millora l’extensió del maluc, fet que és
necessari per augmentar la longitud del pas. Al nostre estudi la
millora en el BA del maluc és també manifesta en tots els
moviments ja al primer control després de la intervenció, i
s’incrementa durant tot el seguiment. A pesar d’això, en comparar
els resultats s’observa que no s’arriba als valors de mobilitat
contralaterals en flexió, extensió i rotació interna. Però, si bé hi ha
diferències estadísticament significatives respecte a l’extremitat
contralateral, no són clínicament rellevants ja que els valors que
s’assoleixen són totalment funcionals. En aquest sentit, Stauffer et
al no van trobar relació entre el moviment passiu del maluc i el
moviment usat durant la marxa en pacients portadors d’ATM tipus
Charnley 153. Horstmann et al 131 registren correccions de flexes de
14º i increments de 20º de flexió, 14º d’abducció, 10º d’adducció,
3º de RE i 8º de RI, resultats molt similars als obtinguts per la
nostra mostra. Ortega et al 111 van publicar un treball sobre els
resultats funcionals en l’artroplàstia de maluc en el qual van
observar que tant el dolor com la deformitat i el BA milloraven ja
d’entrada, tot i que tendien a millorar una mica més amb el temps;
però les AVD i la marxa progressaven fins a obtenir un nivell òptim
de recuperació funcional als 6 mesos.
Murray et al 133 van veure que als 6 mesos de l'ATM la força,
el BA i la capacitat de marxa encara estaven per sota dels valors
baixos de normalitat i que als 12 mesos la força es mantenia per
sota.
Quant a l’evolució dels perímetres mesurats a cuixa i cama,
no es va registrar una atròfia clínicament rellevant.
209
Sí que hi ha variació, en canvi, al balanç muscular, que
mostra diferències estadísticament significatives respecte a
l’extremitat contralateral per a tots els músculs abans i després de
la intervenció. Al llarg del seguiment es van recuperant, però
persisteixen diferències en el recte anterior, els glutis major i mitjà i
el TFL al cap de 6 mesos de la intervenció. En la revisió de la
literatura s’han trobat diversos treballs que confirmen que la
recuperació de la força muscular és més tardana. L’any 1976,
Murray et al 101 ja van veure que els valors màxims de força
isomètrica dels músculs abductors són significativament més alts
després de la intervenció. Un treball més recent confirma que a les
6 setmanes de la intervenció aquests valors isomètrics superen els
preoperatoris però als 6 mesos no arriben a normalitzar-se 120.Hi ha
un treball xinès que mesura els peak-torques dels músculs flexors,
extensors i abductors del maluc abans de la intervenció i als 6
mesos i 1 any amb un dinamòmetre isocinètic. Al preoperatori tots
els valors de l’extremitat afectada són inferiors als contralaterals,
als 6 mesos milloren, sobretot en homes amb necrosi unilateral, i a
l'any milloren molt en tots els pacients, però no arriben als valors
de l’extremitat sana sinó entorn el 80% d’aquesta 164. Un altre
treball publicat l’any 1994 estudia la força isomètrica i isocinètica
abans i als 6 mesos de l’ATM i constata que persisteix dèficit,
sobretot als abductors i als rotadors interns, i que la força
isomètrica no augmenta tant com la isocinètica 131; això és degut
probablement a un mecanisme inhibitori per dolor ja que la força
que es pot desenvolupar és més elevada en contracció isomètrica
que en contracció isocinètica concèntrica. Reardon et al 165 en un
estudi recent publicat l’any 2001 han mesurat el gruix del múscul
quàdriceps amb ultrasons i han observat que hi ha atròfia al costat
afectat que persisteix als 5 mesos de l’artroplàstia. Chandler et al 166 van trobar que l’abducció i la resistència era només del 50% als
6 mesos postintervenció, per la qual cosa recomanaven mantenir
els bastons, sobretot en aquells pacients més actius, i per tant, amb
més probabilitats de necessitar un recanvi protèsic.
5.2 DISCUSSIÓ DELS
RESULTATS CINÈTICS
213
Les primeres referències d’estudis cinesiològics en portadors
d’artroplàsties de maluc daten de 1975, en què Murray et al 116 van
analitzar els canvis en la marxa dels pacients abans i després de ser
sotmesos al recanvi articular. Tal com va afirmar Skinner 117, creiem
que l’anàlisi de la marxa és l’únic mitjà objectiu per avaluar el
resultat clínic d’una artroplàstia total de genoll (ATG) o ATM. Altres
autors com Laughman i Chao 167, que han fet múltiples estudis en
aquest sentit, també refermen la importància dels estudis de la
marxa per objectivar la resposta a una intervenció terapèutica.
Diversos estudis demostren la simetria de la marxa normal 21,24,115,168-173, tot i que d’altres la qüestionen 174,175. Però en
persones amb patologia de l’aparell locomotor sí que cal esperar
l’existència d’asimetries. En la marxa patològica hi ha una absència
de simetria, uns índexs de càrrega disminuïts i no uniformes, pics i
valls més reduïts i allargament de les fases, sobretot del temps de
doble suport 176.
En qualsevol estudi de marxa els resultats es poden analitzar
de dues maneres: el grau de simetria en el patró de marxa o la
comparació dels valors absoluts amb una població de referència.
Efectivament, en condicions normals el grau d’asimetria temporo-
espacial és lleu, i si augmenta s’observa coixesa. Però en certes
condicions el costat afectat pot semblar normal pels mecanismes
compensatoris del costat sa. Per exemple, un pacient amb afectació
moderada pot fer una marxa simètrica a expenses de disminuir la
velocitat o bé pel fet de caminar amb una velocitat normal però
amb un escurçament del cicle de la marxa o de la longitud del pas.
D’altra banda, quan l’afectació és bilateral, la comparació amb
valors de normalitat es fa necessària per establir el grau de
discapacitat 115.
5.2.1 PARÀMETRES TEMPORO-ESPACIALS
Els períodes de recolzament unipodal i bipodal es relacionen
estretament amb la capacitat de càrrega de cada extremitat 177,178.
L’asimetria preoperatòria entre ambdues EEII i el menor temps de
recolzament unipodal respecte a la població sana es deu al dolor i al
fet de tenir menys capacitat per sostenir el pes del maluc afectat 178. Així, davant d’una patologia unilateral de maluc, al costat sa se
sol observar una major durada de la fase de recolzament, amb
escurçament de la fase d’oscil·lació, i també s’observa un
5.2 DISCUSSIÓ DELS RESULTATS
CINÈTICS
214
allargament de la fase de recolzament unipodal i del temps de
càrrega, amb major àrea sota la corba i major pes mitjà 176.
En aquest sentit, hi ha diverses publicacions que analitzen la
marxa davant diferents patologies de maluc. Murray i Gore 179 van
estudiar la marxa en pacients amb coxartrosi o necrosi avascular
unilateral i van trobar irregularitats i asimetries en la durada del
recolzament unipodal. Aquest recolzament era més curt al costat
dolorós, alhora que augmentava el temps en balanceig. Mentre que
la longitud del pas era major quan l’extremitat dolorosa avançava,
ja que la sana rebia el pes. Per la seva banda, la velocitat de la
marxa, la longitud del pas i la cadència eren menors la qual cosa
donava com a resultat uns cicles de marxa més llargs. L’amplada
del pas era major perquè l'angle de rotació externa del peu també
era més gran, i se situava en una posició més lateral. L’extensió
màxima d’ambdós malucs i turmells al final de la fase de
recolzament i la màxima flexió d’ambdós genolls durant el balanceig
estaven disminuïts. Els moviments laterals del cap i del tronc cap al
costat dolorós durant la fase de recolzament estaven augmentats.
La majoria feien un descens de la pelvis cap al costat en balanceig
durant el suport unipodal sobre el costat dolorós i una elevació cap
al cantó en balanceig durant el suport unipodal sobre l’extremitat
sana.
Aquests mateixos autors van analitzar els patrons de marxa
en homes amb fusió unilateral del maluc, i van trobar que la manca
de moviment es compensava amb una major rotació transversal i
sagital de la pelvis, i una major flexió del maluc sa i del genoll de
l’extremitat afectada 180.
Catani et al 61 l’any 1998 constataven que les alteracions en
els paràmetres temporoespacials i en les forces de reacció eren més
marcades en pacients amb coxartrosi secundària a displàsia de
maluc que en pacients amb coxartrosi primària. Als 2 anys, mentre
que al grup intervingut per coxartrosi primària el patró quasi es
normalitzava, al grup intervingut per displàsia persistien anomalies
als paràmetres temporoespacials.
Wall et al 115 van veure que la longitud del pas de l’extremitat
amb coxartrosi era major que la de l’extremitat sana; això es devia
a una disminució de la fase de balanceig al costat sa, en un intent
de minimitzar el temps de recolzament de pes sobre l’extremitat
afectada. Aquests paràmetres es normalitzaven després de l’ATM,
així com el temps de suport amb l’extremitat afectada. L’any 1991
Berman et al 42 també van publicar els resultats d’un estudi pre i
215
postoperatori fet amb pacients amb coxartrosi unilateral, pacients
amb coxartrosi radiològica bilateral però amb clínica unilateral,
pacients amb coxartrosi radiològica i clínica bilateral i un grup
control de persones sanes. Els resultats de l’anàlisi de la marxa
mostraven que el temps de suport era major a l’extremitat inferior
no afectada, mentre que el temps d’oscil·lació era major a
l’extremitat afectada. Globalment, el temps de suport també
augmentava a l’extremitat afectada. En canvi, el temps d’oscil·lació
a l’extremitat sana no s’allargava sinó que transcorria més
ràpidament en un intent d’escurçar el temps de recolzament de
l’extremitat afectada. També augmentava el temps de doble
recolzament i el temps del pas del costat afectat. Els valors
observats als 4 mesos de la intervenció eren similars als
preoperatoris. Però als 5-8 mesos, la velocitat, la longitud del pas i
el temps de doble suport de l’extremitat afectada en els pacients
amb coxartrosi unilateral pràcticament es normalitzaven, mentre
que no es modificaven el temps de suport, el temps d’oscil·lació, el
temps del pas i el temps de doble suport de l’extremitat sana. El
grup amb coxartrosi radiològica bilateral però clínica unilateral
obtenia uns valors de velocitat i de longitud del pas similars als
normals. El grup amb coxartrosi clínica i radiològica bilateral no
variava. Quan analitzaven els paràmetres als 9-12 mesos van veure
que pràcticament tots es normalitzaven i als 18 mesos no n’hi havia
cap que tingués diferències significatives amb el grup control. Al
nostre estudi els canvis significatius en els paràmetres de la marxa
també s’han observat predominantment entre el control dels 2 i 6
mesos postoperatoris. El fet de disposar només de dues plataformes
de pressió ha comportat que no poguéssim estudiar tot el cicle de la
marxa i per tant no hem pogut extreure conclusions quant a la
simetria de la marxa. Però sí que vam enregistrar canvis en el
temps i en la longitud del pas que indirectament indicaven una
marxa autoseleccionada pel pacient a velocitat més ràpida que al
preoperatori, atès que augmentava la longitud i disminuïa el temps
del pas.
Hirsch i Goldie 181 van estudiar pacients sotmesos a
osteotomia intertrocantèria per coxartrosi, i van trobar que la
capacitat de càrrega estava per sota la normal.
En un estudi en què es comparava la marxa en portadors
d’ATM i en persones sense patologia de l’aparell locomotor es va
veure que els portadors d’ATM caminaven a menys velocitat, amb
una longitud del pas menor i que tenien una durada de la fase de
recolzament major respecte a la totalitat del cicle de la marxa. A
216
més, l’energia desenvolupada al maluc en el pla sagital era menor a
l’extremitat intervinguda (45% inferior) respecte al grup sa i, si bé
l’extremitat no intervinguda en desenvolupava més que la
intervinguda, no arribava als valors del grup sa, fet que confirmava
que també tenia un cert grau d’afectació. Al pla frontal també van
trobar valors pic inferiors perquè l'acció dels músculs abductors
durant l’avançament de l’extremitat era menor 182. Baon 183 va
analitzar la marxa en 55 pacients sotmesos a ATM per coxartrosi
unilateral i va observar que també augmentava la durada de la
càrrega unipodal a l’extremitat sana per aquesta menor capacitat de
càrrega de l’extremitat afectada. També es perllongava el
recolzament plantar a expenses del xoc de taló i trobava un major
temps de doble suport respecte als valors normals. Murray et al 101
van fer molts estudis dels paràmetres cinesiològics abans i després
d’un recanvi total de maluc i van trobar que, si bé milloraven totes
les funcions, restaven per sota dels valors normals fins als 6 mesos.
Aquest mateix autor va observar que en pacients amb coxopatia
l’extremitat inferior implicada rebia un 32% del pes corporal abans
de la substitució del maluc, mentre que als 2-4 anys del recanvi
articular en rebia un 46-47% 54. En l’estudi de la marxa d’Olsson 22,
abans i als 6 mesos de la col·locació d’una ATM cimentada tipus
Charnley o no cimentada tipus HP Garches, s’observaven millores
en tots els paràmetres, especialment amb l’ATM cimentada. Però en
comparar els paràmetres de la marxa d’un grup de població normal
descrit per Chao et al 177 amb les dades dels pacients portadors
d’ATM d’aquest estudi, aquests últims tenien una major freqüència
del pas, una menor proporció de la longitud del pas respecte a la
longitud de l’extremitat inferior, una mitjana de velocitat menor,
una menor longitud del pas, una major proporció del cicle de la
marxa en recolzament i doble suport i menor en suport unipodal,
una menor força vertical màxima respecte al pes corporal, una
menor flexió del genoll durant el recolzament i un menor moviment
sagital total.
Un treball publicat recentment confirma l’increment de la
velocitat mitjana de la marxa després de l’ATM però per sota dels
valors de la població de referència. Conclou que la durada del suport
unipodal i la velocitat són potser els dos paràmetres més importants
a l'hora d’avaluar la restitució funcional després de l’ATM, i que
milloren ràpidament durant el primer any, tot i que els resultats
òptims s’obtenen als 8-10 anys sense arribar als valors de
normalitat 178. En un altre estudi biomecànic s’afirma que d'una
banda aquesta velocitat de la marxa menor un any després de la
217
intervenció s’associa amb un moment de força dels extensors del
maluc menor, mentre que la persistència de patrons anòmals
s’associa amb una disminució dels graus d’extensió al final del
recolzament en el pla sagital, i amb un menor moment de força dels
abductors en el pla frontal, que es correlaciona amb una major
inclinació ipsilateral del tronc durant el recolzament unipodal sobre
l’extremitat afectada 184.
En el nostre estudi, després de la intervenció hi ha una clara
tendència a la simetria en el temps de recolzament o suport, que
inicialment era clarament més llarg a l’extremitat sana i reflectia
indirectament la menor capacitat de càrrega de l’extremitat
afectada. A pesar d’això, el temps de recolzament de la cama
afectada seguia sent lleugerament inferior al de la sana, tal com
mencionaven alguns estudis previs 149.
No vam valorar la velocitat perquè vam considerar que les
dades obtingudes en un registre amb plataformes no serien fiables
en aquest sentit. Per avaluar correctament la velocitat de la marxa
s’han d’enregistrar diversos cicles de marxa, i les plataformes són
un dispositiu pensat per analitzar les característiques de cada pas i
no permeten enregistrar tot el cicle de marxa. A pesar d’això, tenint
en compte que el pacient caminava a la seva pròpia velocitat
confortable de marxa, podem comentar els canvis de la nostra
mostra. Així, al postoperatori es va observar una franca disminució
del temps del pas i del temps de doble recolzament i un augment
simultani de la longitud del pas, tots ells indicadors d’un augment
de la velocitat de la marxa. Aquests canvis s’observaren
especialment entre ambdós controls postoperatoris. La disminució
del temps del pas, el temps de doble recolzament i el temps de
recolzament monopodal coincideixen amb altres estudis 149,185,187.
Cal recordar que al nostre estudi el pacient sempre posava en
primer lloc el peu dret i després l’esquerra, per la qual cosa no
podíem distingir entre la longitud d’un pas i l’altre i obteníem un sol
valor de longitud del pas, independentment que fos l’extremitat
afectada o la sana la que estava més avançada o retardada.
Mattsson et al 188 van analitzar la capacitat de marxa abans i
després d’una ATG i van observar que augmentava la velocitat de
marxa autoseleccionada pel pacient alhora que disminuïen el dolor i
l’esforç mesurat amb una EVA per caminar. En general, els
paràmetres que més es modifiquen després de l’ATG són també els
temporoespacials: augmenta la velocitat lliure de marxa i la
cadència, la longitud de la gambada, el temps d’oscil·lació i el de
218
suport. També augmenta l’amplitud de les forces de reacció,
especialment les verticals, però els canvis no són tan marcats 189.
En la coxartrosi, igual que en la gonartrosi, tots els
paràmetres de la marxa, velocitat, longitud del pas i cadència
milloren significativament després de l’artroplàstia, tot i que no
arriben a normalitzar-se 34,45,60,63,101,110,115,117,149,185-193. La velocitat
màxima de marxa es dóna entre els 40 i 50 anys d’edat 171. Perrin
et al 150 van observar que els pacients sense problemes mèdics ni
complicacions postoperatories recuperen un 80% de la velocitat de
marxa normal als 2-4 anys amb un excel·lent alleujament del dolor.
Però passats 5 anys amb freqüència observaven una disminució de
la velocitat de la marxa que no està relacionada amb el dolor ni
amb l'afluixament radiològic que atribuïen a possibles
micromoviments.
En altres estudis s’observa una pràctica normalització del
temps de recolzament unipodal, de la cadència i de la velocitat de
marxa al cap d'1 any de la intervenció, si bé persisteixen càrregues
inferiors a l’extremitat afectada en sentit vertical i anteroposterior 137,194. L’estudi de Mattsson et al 188 , fet en pacients amb
gonartrosi, afirma que es normalitzen els ratis de suport unipodal
entre l’extremitat sana i l’afectada i l’impuls de la força vertical. Si
es compara la influència que té el tipus d’artroplàstia en la marxa,
s’obté més normalització dels paràmetres amb l’ATG que amb l’ATM 110.
Skinner 117 observava els millors resultats en pacients amb
afectació unilateral de maluc. Wykman et al 135 també van comparar
pacients amb afectació unilateral i bilateral. Els pacients amb
afectació bilateral dels malucs no aconseguien guanyar la funció
òptima fins que eren intervinguts de les dues articulacions; i fins i
tot la primera articulació intervinguda no obtenia el seu millor
resultat fins que també era intervinguda la contralateral. Els
pacients amb afectació unilateral ja intervinguts obtenien millors
resultats que qualsevol maluc intervingut dels pacients amb
afectació bilateral, però el percentatge de millora en molts elements
de la marxa era superior en els portadors d’ATM bilateral que en els
unilaterals, tot i que això no s’observava fins que s’havien
intervingut d’ambdós malucs. Les puntuacions preoperatòries eren
inferiors en els que tenien afectació bilateral respecte als
unilaterals. Un estudi previ ja mencionava que els pacients amb
coxartrosi bilateral no mostraven millores fins que eren intervinguts
d’ambdós malucs; però llavors obtenien més millores relatives que
219
els afectats de coxartrosi unilateral, encara que els valors absoluts
de velocitat, cadència i longitud del pas fossin menors 193. Al nostre
estudi els pacients amb afectació unilateral també són els que
obtenen millors resultats funcionals, però tant en valor absolut com
en valor relatiu, ja que la puntuació a l’escala de Johanson va
millorar un 41% als unilaterals respecte a un 23% de milloria als
bilaterals, i l’índex de Lequesne va disminuir un 40% als unilaterals
i entre un 15% i un 25% als bilaterals. En canvi, el test de TO, que
és un indicador de la independència per a les AVD, si bé millorava
de forma similar en tots els pacients, obtenia les millors
puntuacions en els pacients amb afectació bilateral, potser perquè
ja havien adquirit unes adaptacions o estratègies en la realització de
les AVD que els permetien ser més independents.
També en la gonartrosi, Berman et al 60 van observar que els
resultats eren millors en pacients amb afectació bilateral sotmesos a
recanvi articular d’ambdós genolls que en pacients amb afectació
unilateral aparent intervinguts del costat afectat, i ho van atribuir al
fet que, si bé el genoll contralateral era asimptomàtic, la gonartrosi
fins i tot lleu podia afectar la seva funció i que la marxa sempre
tendeix a la simetria.
En un estudi previ en què es va relacionar la longitud del pas
amb la durada del cicle, es va observar que els homes feien una
marxa amb petits passos que disminuïa el temps de recolzament
d’ambdues extremitats inferiors, amb la qual cosa aconseguien
mantenir una certa simetria 115.
5.2.2 FORCES DE REACCIÓ
En persones sanes, les variacions en els patrons de forces són
més atribuïbles al sexe que a l’edat. En aquest sentit, els homes
tendeixen a fer similars els dos pics de força vertical, mentre que
les dones solen fer un pic F3 més important que el F1 177. A més, la
marxa dels homes sol ser més enèrgica. La mitjana de la força
màxima, la contribució de la inèrcia i l’índex de càrrega aplicat són
superiors 176.
Forriol et al 93 van comparar la marxa normal i amb bloqueig
d’un genoll amb plataformes de força i van veure que les marxes
patològiques tendien a aplanar les forces verticals, disminuint els
pics i augmentant la força de recolzament plantar. Van observar que
les forces anteroposteriors varien en disminuir la força anterior
màxima a l’extremitat afectada i augmentar a l’extremitat sana, i
disminuir les forces posteriors d’ambdues. També disminueix la
220
velocitat del pas i augmenta el temps de recolzament de
l’extremitat sana.
Un estudi fet en portadors d’ATG registra un descens del
primer pic de força vertical i de la força mínima a la vall i un
increment als 6 mesos del segon pic de la força vertical, que torna
als nivells previs a l’any de la intervenció. La força medial
disminueix, però només significativament, al costat sa, i sempre es
mantén superior al costat sa. La força lateral augmenta per a
ambdós costats i sempre és superior al costat intervingut. La força
anteroposterior màxima o de frenada disminueix bilateralment i a la
llarga és superior a l’extremitat intervinguda; la mínima o de
propulsió augmenta i supera el costat sa. En general, al cap d’un
any de la intervenció les corbes passen de ser aplanades a tenir la
forma normal de M i es fan més estretes 110.
Hodge et al 152 van demostrar que les pressions de contacte a
l’articulació del maluc són més elevades conforme es va recuperant
la musculatura en el temps. Stauffer et al 34 van estudiar la marxa
en portadors d’ATM tipus Charnley amb plataformes de força i
electrogoniometria i van trobar que els pics de força vertical són
significativament més elevats després del recanvi articular i
s'esdevenen abans dins el cicle que al preoperatori. Però encara són
inferiors i més tardans que en la marxa normal. Els pics del
component anteroposterior i els dos pics inicials del component
mediolateral (pic medial i primer pic lateral) també s’incrementen,
però no és així en el cas del segon pic lateral que s'esdevé just
abans de l’enlairament dels dits.
Al nostre estudi amb plataformes dinamomètriques hem
obtingut poques diferències estadísticament significatives en
l’evolució de les forces verticals respecte al pes, i ho atribuïm al fet
que era una mostra reduïda, ja que clínicament els pacients sí que
referien una major capacitat de càrrega en disminuir clarament el
dolor a l'engonal. Els nostres resultats de la força vertical estan en
consonància amb els resultats obtinguts en un estudi previ fet en
portadors d’ATM per coxartrosi unilateral, que no obtenia variacions
a la força del contacte de taló ni de la vall 185. No hem trobat canvis
significatius en els valors absoluts dels pics verticals, però sí que
hem observat una tendència a rebaixar els valors de la força
mínima (F2) i a augmentar els del segon pic màxim (F3) en
ambdues extremitats ( fet que explicaria que la gràfica es fes més
punxeguda) la qual cosa podria representar una marxa més
dinàmica segons Herman et al 187. Per aquest motiu hem calculat la
221
diferència entre el registre de la força vertical del recolzament de la
planta i del moment de l’enlairament dels dits per a ambdues
extremitats inferiors, i hem constatat que aquesta diferència es fa
més marcada i és estadísticament significativa. Aquest canvi també
s’ha donat bàsicament als 6 mesos de la intervenció. En un estudi
antic ja es parlava que l’impuls de les forces verticals, entès com el
rati entre l’àrea sota la corba de les forces verticals de l’extremitat
afectada i la sana, augmenta al postoperatori de l’ATM 22. Aquest
efecte també està relacionat amb el fet que després de l’ATM
augmenti la velocitat de la marxa, ja que els valors dels pics de
força vertical, especialment el de l’enlairament dels dits, augmenten
de forma lineal amb la cadència i el valor de la força mínima
disminueix també en relació lineal amb la cadència 195.
Wykman et al 149 van mesurar els canvis en la força vertical
màxima respecte al pes corporal d’ambdues extremitats inferiors,
que passen del 95 al 107% i del 102 al 108% per a l’extremitat
afectada i la sana respectivament, i mostra també una clara
tendència a la simetria. Un estudi més recent, amb 15 pacients
sotmesos a ATG o ATM, també va trobar diferències estadísticament
significatives en les forces de reacció verticals relatives al pes
corporal 40.
Més recentment, Isobe et al 119 comparaven els canvis en els
paràmetres de marxa abans i després de ser sotmesos a ATM per
coxartrosi severa, i veien que al cap d'1 any no s’observen
diferències significatives en les forces verticals entre ambdues
extremitats. L’efecte de càrrega abans de la cirurgia és petit,
especialment al costat afectat, i millora després de la intervenció.
Aquest canvi l’atribuïen al fet que abans de la intervenció s’intenti
evitar el dolor limitant el moviment del centre de gravetat i que
aquest moviment es recuperi en disminuir el dolor després de la
intervenció.
A la nostra població, el pic de l’enlairament dels dits arriba a
superar el pes corporal després de la intervenció, de la mateixa
manera que amb l’extremitat no intervinguda.
També hem registrat un increment en la força anterior
màxima de la cama afectada, fet que coincideix amb els resultats
dels pacients amb coxartrosi unilateral 185, a diferència del que
s'havia observat a l’estudi fet amb bloqueig d’un genoll mencionat
anteriorment 93. Però aquells pacients amb coxartrosi unilateral
també tenien un increment de la força posterior de propulsió 185 que
nosaltres no hem observat. En efecte, hem obtingut una disminució
222
en les forces posteriors, que en els nostres pacients va ser quasi
significativa en el cas de la cama no afectada, tal com passava
caminant amb un genoll bloquejat 93. Un altre treball sobre ATM
amb pacients amb displàsia congènita de maluc registrava canvis
similars als de la nostra mostra, en el sentit que augmentaven els
valors de la força anterior màxima i disminuïen els de la força
posterior, però no obtenia diferències significatives en pacients amb
coxartrosi primària. També observaven una disminució de la força
medial i del primer pic de la força vertical 53. El fet que no es
trobessin aquests canvis en els pacients amb coxartrosi primària
probablement s’explica perquè es tractava d’un estudi amb molt
pocs pacients i, com ja s’ha mencionat anteriorment, les alteracions
de la marxa són més marcades en la coxartrosi secundària a
displàsia que en la coxartrosi primària 61. Aquest increment de la
força de frenada, tal com passa amb les forces verticals, també es
pot explicar per l’augment de la velocitat de la marxa 195.
No hem obtingut diferències estadísticament significatives en
les forces mediolaterals, coincidint altre cop amb l’estudi d’Ortega 185. Però en valor absolut sí que hem observat una disminució de la
força medial, com a l’ATG, i un augment de la lateral 110.
Pel que fa als coeficients de Fourier, que defineixen la gràfica
d’una funció contínua, la disminució del B2 de l’extremitat sana
mostra una tendència a la significació. Aquest coeficient s’obté a
partir de la diferència entre els valors del primer pic (F1) i els del
segon pic (F2) de la força vertical 195. Ja hem comentat que en els
nostres pacients el segon pic de força augmenta després de la
intervenció, fet pel qual s’explica que el coeficient resultant
disminueixi. Encara que hem observat tendències significatives en
altres coeficients, desconeixem la seva interpretació clínica, i per
aquest motiu no els comentem.
En general, la literatura referent a l’anàlisi de la marxa
postartroplàstia coincideix a afirmar que la marxa no es normalitza
als 6 mesos de la intervenció 196,197 i que fins i tot s'observen
diferències amb la marxa normal als 2,6 anys, en què persisteix un
allargament de la fase de recolzament per compensar la inestabilitat
de la marxa 198.
5.3 DISCUSSIÓ DELS
RESULTATS ERGOMÈTRICS
225
La capacitat d'exercici es pot determinar amb proves d'esforç,
i en aquest sentit estan establerts uns valors de referència per als
subjectes sans en funció de l'edat 199.
La determinació del cost d’oxigen de la deambulació és una
prova molt emprada en altres patologies mèdiques, però ha estat
un paràmetre d’ús relativament recent en la patologia de l'aparell
locomotor 200.
La marxa humana és un procés complex, resultat de la
integració d’una cadena d’esdeveniments fisiològics en què estan
implicats els sistemes nerviós, muscular, cardiocirculatori,
respiratori i osteoarticular. Qualsevol patologia que afecti algun
d’aquests sistemes pot portar a una alteració de la locomoció, que
es pot reflectir en canvis del cost energètic de la marxa.
Els subjectes sense patologia adopten espontàniament la
velocitat de marxa que consideren més confortable, que alhora és la
més econòmica. En persones amb alteracions de l’aparell locomotor
la velocitat autoseleccionada sol ser inferior a la de les persones
sanes de la mateixa edat, encara que això impliqui un major
consum energètic, en un intent d’aconseguir més estabilitat i menys
dolor.
Fusi et al 201 han definit l’Index Locomotor com la relació
entre el consum d’oxigen d’un pacient caminant a la seva velocitat
confortable de marxa i el consum d’oxigen d’un subjecte sa de la
mateixa edat a la mateixa velocitat.
La marxa es caracteritza per una contínua transformació de
l’energia potencial, en ascendir el centre de gravetat, en energia
cinètica. Aquesta transformació comporta un estalvi energètic a
cada pas. Però, quan per qualsevol raó aquesta transformació es
veu alterada, hi ha un increment en l’activitat muscular que
comporta més consum d’O2.
Els patrons alterats de marxa i el dolor poden contribuir a un
increment del cost energètic de la marxa per diferents raons. Un
patró anormal de marxa pot produir una asimetria en el cicle de
marxa, especialment en casos de coxartrosi unilateral; això té com
a resultat un desequilibri en la transformació d’energia potencial en
energia cinètica i, conseqüentment , un increment del treball
mecànic extern realitzat per l’extremitat no afectada. El dolor pot
5.3 DISCUSSIÓ
DELS RESULTATS
ERGOMÈTRICS
226
incrementar el to muscular i fer que el pacient escurci la longitud
del pas, i això ho compensarà incrementant la freqüència del pas a
una determinada velocitat. Tots aquests factors tendeixen a
incrementar el VO2 ja que augmenta el total d’activitat per minut
comparat amb individus sans. Quan augmenta la freqüència del pas,
disminueix la longitud del pas i es requereix menys desacceleració
amb el contacte del peu a terra, és a dir, es realitza menys treball
extern. Però els valors de VO2 són el resultat d’un equilibri entre els
factors que tendeixen a augmentar el VO2 i els mecanismes
compensatoris que tendeixen a disminuir-lo.
La freqüència del pas augmenta com a mecanisme
compensatori, però no de forma proporcional a l'augment del VO2.
El VO2/pas a velocitats baixes és menor en pacients que en
persones sanes i va augmentant en augmentar la velocitat de
marxa. De la mateixa manera, la freqüència del pas es va
aproximant més a la de la població sana en augmentar la velocitat
de marxa, però sempre es manté superior.
Els pacients que tenen més afectat el BA o amb una RX de
coxartrosi més severa també poden mantenir una velocitat de
marxa relativament ràpida. El factor limitant és el dolor, que
sempre s’acompanya d’alteracions evidents a la marxa. Així, a
mesura que disminueix el dolor disminueix el VO2 a valors més
propers a la normalitat. La combinació de dolor i marxa anormal és
la que juga un paper més important a l'hora d’augmentar el VO2, és
a dir, el cost energètic de la marxa, que en població gran o molt
afectada s’aproxima als valors de VO2 màx.
Els pacients amb afectació articular del maluc tenen
discapacitat per la marxa, no només perquè fan un patró anòmal i
tenen dolor, sinó perquè l’energia requerida per caminar durant les
AVD és major. Aquest increment es relaciona sobretot amb el dolor.
A més, davant d’una patologia articular, la majoria de pacients
experimenten un increment del dolor en augmentar la velocitat de
marxa, amb la qual cosa s‘associen més alteracions de la marxa.
L’eficàcia del tractament es pot avaluar quantitativament per
la tendència a la normalitat del cost energètic de la locomoció 98,202.
Els primers autors en publicar dades referents al consum
d’oxigen en portadors d’ATM van ser Pugh 121 i Murray 133 l’any
1973.
El primer va estudiar els canvis abans i després del recanvi
unilateral de maluc en una persona afectada de coxartrosi
227
postraumàtica. Abans d’operar-se va obtenir valors de VO2 a
l’entorn de 10 ml O2/kg/min a una velocitat de 2,5 km/h i 16 ml
O2/kg/min a 5 km/h. Després de la intervenció va observar un clar
increment de la velocitat de marxa, la longitud del pas i el consum
d’oxigen. Aquests resultats el van portar a concloure que l'ATM
disminueix el cost energètic per quilòmetre i, per tant, millora
l’eficiència de la marxa. Aquesta millora l’observà bàsicament
durant els primers tres primers mesos després de la intervenció.
Pugh ja va intuir que aquest fet podia ser especialment important
en persones afectades de malalties cardíaques o pulmonars
cròniques que restringissin el consum d’oxigen 121.
El segon, Murray 133, va presentar els resultats d’una àmplia
sèrie de pacients portadors d’ATM en els quals es registraven
millores clíniques molt significatives i disminucions en el consum
energètic, i va introduir el concepte de reducció d’estrès pel sistema
cardiorespiratori.
Mattsson 98 l’any 1989 va publicar els resultats de diversos
estudis de consum metabòlic en pacients amb coxartrosi, gonartrosi
i espàstics. El seu treball concloïa que el cost d’oxigen mostrava
diferències en la capacitat de marxa entre pacients amb afectació
unilateral o bilateral de maluc, i que també era útil per detectar
complicacions postquirúrgiques de forma més precoç que
l’exploració clínica convencional. Els pacients amb gonartrosi no
tenien la capacitat de marxa tan reduïda com els afectats de
coxartrosi, que tenien un major consum d’oxigen, potser perquè
aquests adoptaven un patró de marxa antiàlgica que comportava un
cost energètic més alt. La millora en el dolor i en la velocitat de
marxa era evident als 3 mesos de l’ATM, però el cost energètic
seguia millorant durant el primer any. El cost d’oxigen es
correlacionava poc amb el dolor i amb la percepció d’esforç durant
la marxa, amb la puntuació de l’escala de Harris i amb la velocitat
de marxa autoseleccionada i màxima.
Arborelius et al 203 l'any 1976 van publicar els resultats de 25
pacients amb coxartrosi abans i als 6 mesos de ser intervinguts
amb una ATM. Va observar que com més augmentava la velocitat
de la marxa més disminuïa el consum d’oxigen per metre,
especialment en aquells pacients que abans de l’operació caminaven
més lentament, que eren els que més se’n beneficiaven. En resum,
per a Arborelius el gran benefici de l’ATM és que aconsegueix
augmentar la velocitat de la marxa, que augmenta un 100%, amb
la qual cosa es fa més econòmica. Gussoni et al 202, més
228
recentment, afirmaven que el dolor amb freqüència impedeix que
els pacients superin velocitats de 2 o 3 km/h, i defineixen que la
marxa més eficient (la que necessita menys energia per unitat de
distància) en superfície plana es desenvolupa a velocitats de 4-5
km/h, amb valors de VO2 en persones sanes a l’entorn de 10 ml
O2/kg de pes corporal/min. D’altra banda, el cost energètic de la
marxa per a una mateixa velocitat augmenta amb l’edat. La
coxartrosi genera dolor i a més se sol presentar en edat avançada.
Si, a més, s’hi afegeix pendent podem trobar valors de VO2 de 20
ml O2/kg/min, molt pròxims als valors teòrics de VO2 màx per a
edats al voltant dels 50 anys.
Paul 20 també va advertir que els pacients amb malaltia
cardiovascular i altres discapacitats eren especialment sensible a
canvis en el seu aparell locomotor, com ara la implantació d’un
recanvi articular, que n’afectessin el consum energètic.
Olsson et al 22 van observar que la velocitat màxima de
marxa i la potència en watts que podien desenvolupar els pacients
després de l’ATM s’incrementaven sense que augmentés la FC
màxima.
HB Skinner 117 també afirmava que l’ATM millorava l’eficiència
de la marxa als 6 mesos de la intervenció, i que aquesta millora
seguia progressant fins arribar a un terç dels valors preoperatoris
als 3 anys de l’operació, sobretot gràcies a l’augment de la
velocitat, ja que el VO2 no es modificava.
Philbin et al 139, en publicacions més recents, adverteixen que
els pacients amb artrosi avançada de les EEII solen tenir factors de
risc cardiovascular més alts que les persones d’edat similar sense
artrosi rellevant. Aquests pacients tenen una capacitat aeròbica més
reduïda, en relació al grau de severitat d’afectació articular. Com
que solen ser pacients amb sobrepès, sedentaris i amb
desacondicionament físic, representen una població que comparteix
els factors de risc coronari. Els mateixos autors publiquen
posteriorment un estudi comparatiu entre pacients afectats de
coxartrosi intervinguts amb ATM i d’altres que segueixen tractament
mèdic. A pesar que el grup sotmès a recanvi articular partia d’unes
condicions clíniques i metabòliques pitjors, després de la intervenció
augmentava la durada del test d’exercici, la càrrega màxima
tolerada, el VO2 màx i el percentatge respecte al seu teòric.
Aquestes millores es mantenien durant els 2 anys de seguiment de
l’estudi, i suggerien un reacondicionament cardiovascular en tornar
229
a fer activitats físiques rutinàries que potser havien abandonat per
dolor. Al grup amb tractament mèdic, tot i estar menys afectat, els
paràmetres metabòlics anaven empitjorant.
El VO2 màx és un índex de la capacitat màxima d’exercici de
l’individu. L’eficiència mecànica del sistema musculoesquelètic
afecta la relació entre el VO2 i la càrrega, i si és ineficaç requereix
un consum energètic muscular més alt, tal com se sap que passa
als pacients artròsics durant la marxa. Amb aquest estudi
s’introdueix el concepte que la millora en el dolor i la funció articular
experimentada després de la artroplàstia permet desenvolupar
activitats funcionals i recreatives que no eren possibles abans de la
cirurgia, i per tant la intervenció comporta una millora en l’estat de
salut 71. Altres estudis conduïts per aquests mateixos autors en
pacients amb coxartrosi o gonartrosi arriben a conclusions similars i
adverteixen de la importància de valorar l’impacte dels símptomes
artrítics en l’estat cardiovascular a l’hora de decidir la intervenció, ja
que el retard pot comportar un empitjorament de l’estat
cardiovascular i un major risc a llarg termini de patir malalties
coronàries 70,72,73,204.
Brown et al 193,205 van trobar que l’índex cardíac i el consum
d’oxigen són similars després d’una ATM, mentre que disminueix el
consum d’oxigen per minut i augmenta la velocitat de la marxa.
Altres autors van estudiar pacients intervinguts de
Girdlestone i pacients pendents d’intervenir-se d’ATG per gonartrosi
o artritis reumatoide. Tots els pacients tenien un major VO2 i una
major freqüència cardíaca que la població normal a una
determinada velocitat de marxa. Aquest increment de la freqüència
cardíaca s’atribueix a la inactivitat motivada per la restricció
d’activitat física a causa del dolor, que comporta un
desacondicionament físic. Després de la intervenció, la velocitat
augmenta de forma significativa i el VO2 augmenta lleugerament
amb la qual cosa, en poder caminar més ràpidament, amb només
un petit increment del VO2 el cost d’O2 disminueix molt
significativament 206.
Macnicol et al 122 van estudiar un grup de dones pendents
d’ATM i el van comparar amb un grup sa d’edat similar. En general
van veure que la velocitat màxima disminuïa amb l’edat; però al
grup pendent d’intervenir-se la velocitat mitjana era la meitat que la
del grup sa, ja que tenien menor longitud del pas i cadència. A més,
el valor de la velocitat màxima era un bon indicador del grau de
230
discapacitat clínica. D’altra banda, el VO2 mitjà al grup pendent
d’intervenció era significativament superior i el cost energètic per
caminar 1 quilòmetre era el doble al grup amb coxartrosi que al
grup sa. Després d’operar-se, aquest valor disminuïa de forma molt
significativa als 6 mesos, i al cap d’un any mostrava valors similars
als del grup control sa. Els requeriments d’O2 són inversament
proporcionals a la velocitat màxima de marxa i així, pacients que
podien caminar a més de 4 km/h tenien requeriments d’O2 similars
al grup sa. Després de l’ATM en totes les pacients augmentava la
velocitat de marxa. El major guany l’observaven durant els tres
primers mesos i en aquelles pacients que abans de l’operació tenien
una velocitat de marxa més baixa.
En la mateixa línia d’investigació, McBeath et al 123 van
estudiar els resultats al preoperatori i fins als 4 anys de l’ATM i
també van registrar augments en la velocitat de marxa i en la
puntuació dels tests funcionals, especialment entre els pacients que
tenien afectació bilateral, ja que partien de velocitats i puntuacions
més baixes i arribaven a valors similars als pacients unilaterals al
cap d’un any. La velocitat mitjana autoseleccionada pels pacients
als 4 anys de la intervenció era similar a la considerada més eficient
(74 m/min). No van trobar canvis valorables en el VO2/min però si
en l’eficiència, que millorava, alhora que disminuïa el VO2/m als 6
mesos un 129% en els pacients unilaterals i un 108% en els
bilaterals, i s’aproximava als valors normals. També atribuïen
aquestes millores al fet que la mecànica de marxa millorava en
disminuir el dolor i augmentar el balanç articular, fets que
permetien augmentar la velocitat de marxa i, per tant, augmentar
la distància recorreguda amb un mateix consum energètic.
Posteriorment, Grimby 207 va estudiar el cost energètic en diferents
condicions discapacitants i va observar que els resultats eren
proporcionals al grau de discapacitat per a la marxa, i que la
correcció d’aquesta discapacitat també comportava una disminució
del VO2 per unitat de distància, és a dir, una major eficiència, tot i
mantenir-se constant el VO2 per unitat de temps.
Al nostre estudi l’eficiència millora i disminueix globalment un
30% el cost de la marxa. El VO2 màx augmenta al voltant del 25%,
el VO2 màx/kg el 18%, el VCO2 màx el 27% i el RQ el 20%.
En pacients sotmesos a recanvi articular del genoll s’han fet
estudis semblants que mostren resultats similars, en el sentit que
registren disminucions en el VO2 en caminar a la velocitat
autoseleccionada pel malalt, en els quals gairebé es normalitzen els
231
valors de VO2, i en la velocitat màxima tolerada 188. Igualment, un
estudi del cost energètic de la marxa abans i després d’una ATG
demostrava que la velocitat de marxa augmentava i el VO2
pràcticament es normalitzava en pròtesis unicompartimentals, però
que no variava en pròtesis totals. Aquesta diferència s’atribuïa al fet
que la persona amb patologia degenerativa més severa ja havia
adquirit un patró de marxa poc econòmic abans de la intervenció
per evitar el dolor, i aquest patró implicava un major VO2 en
caminar més lentament 98,191.
Un treball realitzat per un grup espanyol va comparar el VO2
en persones afectades de gonartrosi portadores o no d’ATG, i va
comprovar que les portadores d’ATG feien un major VO2, per a una
mateixa velocitat i un mateix pendent, i tenien uns resultats clínics
millors alhora que adoptaven una marxa més semblant a la normal.
Per la seva banda, els que estaven pendents d’intervenir-se feien un
menor VO2 gràcies a les adaptacions que els permetien fer una
marxa més econòmica 208.
Fins i tot hi ha estudis que analitzen els canvis en la resposta
metabòlica després d’un programa d’entrenament en pacients
afectats de seqüeles d’ictus o de traumatismes cranials, en els quals
s'observa que augmenta el VO2 màxim a pesar de mantenir un
mateix VO2 per a una càrrega determinada. És a dir, no canvia
l’eficiència, però sí que s’observa una disminució de la FC en repòs i
durant la fase de recuperació i un augment del pols d’O2. Tot plegat
implica millores en la funció cardiovascular. En general, en individus
sans, un programa de condicionament físic produeix canvis en la
resposta cardiorespiratòria a l’exercici sense que s’observin canvis
en l’eficiència 94. També s’ha demostrat que en individus amb
insuficiència cardíaca crònica, l’exercici periòdic de moderada
intensitat, però que excedeix l’activitat física normal, és suficient
per millorar la capacitat d’exercici 95. Així, en pacients amb artrosi
severa, el fet que una intervenció com el recanvi articular els
permeti augmentar la seva activitat física probablement repercuteix
en la millora del seu estat cardiovascular.
5.4 DISCUSSIÓ DELS
RESULTATS GLOBALS
235
Des de fa molts anys està clar que l’avaluació quantitativa de
la discapacitat en els pacients amb coxartrosi ha d’incloure algun
tipus d’anàlisi de marxa, ja sigui la mesura de l’eficiència metabòlica
com el grau d’asimetria en la marxa. Atesa la seva complexitat i
l’elevat cost de l’equipament necessari, aquests estudis han quedat
limitats a l’àmbit de la investigació durant molt de temps. En aquest
sentit, Basmajian 209, com a president del grup de treball
d’investigació de la marxa en el National Institute of Health, l’any
1977 concloïa que no hi havia fins al moment eines útils fora de
l’entorn dels laboratoris d’investigació. Des de llavors la implantació
de laboratoris biomecànics per a l’anàlisi del moviment ha estat
creixent arreu del món, però aquí a Espanya encara n’hi ha molt
pocs.
Si bé és cert que hi ha referències d’estudis de la marxa en
portadors d’ATM des de fa quasi 30 anys, no n’hem trobat cap que
analitzi conjuntament paràmetres clínics, cinètics i metabòlics.
L’objectiu principal d’aquest estudi ha estat definir quins
paràmetres clínics ( dades de l’exploració física que són a l’abast de
tothom) són predictius de millors resultats pel que fa als paràmetres
cinètics i als paràmetres metabòlics de la marxa. Pensàvem que
poder arribar a seleccionar unes quantes variables clíniques que
tinguessin una bona correlació amb els indicadors de bon resultat
biomecànic podria ser d’utilitat per als clínics que haguessin
d’avaluar aquest tipus de pacients i que no disposessin del temps o
de l’utillatge necessaris per dur a terme aquests estudis més
complexos. S’ha de tenir en compte que amb aquests estudis
s’obtenen moltes dades i és molt important seleccionar aquelles que
reflecteixin d’una forma més acurada el grau de discapacitat per a
cada patologia en concret. Cal tenir en compte que les variables
escollides per a una patologia determinada de l’aparell locomotor
poden no ser les més vàlides per a una altra 115.
Quan s’investiga un tipus determinat de marxa anòmala, s’ha
de fer l’anàlisi de correlació múltiple per tal d’identificar els
paràmetres clau que poden ajudar a diferenciar els canvis en la
funció articular deguts a la patologia subjacent. La importància
relativa d’aquests paràmetres es pot establir també amb una anàlisi
discriminant que permet sospesar-los adequadament i millorar la
sensibilitat de la separació de dades 177.
5.4 DISCUSSIÓ
DELS RESULTATS
GLOBALS
236
Revisant la bibliografia trobem estudis que pretenen
identificar els paràmetres més predictius de la funció de marxa per
tal d’obtenir un índex funcional que discrimini entre població sana i
població afectada de coxopatia 53,136,210. Un estudi de la Clínica Mayo
reduïa a 7 les variables predictives i obtenia una equació que
permetia classificar l’individu en una o altra població. D’aquestes
variables, 4 eren paràmetres cinemàtics, 2 cinètics ( els pics de la
força vertical i la força anterior a l’enlairament) i un
temporoespacial ( la relació entre la longitud del pas i la de
l’extremitat inferior) 136. Un altre estudi més recent va definir 5
paràmetres per a la població amb displàsia de maluc: la longitud de
la gambada, la flexió del genoll, la força màxima medial i el temps
fins al segon pic lateral. El mateix estudi va definir 8 variables per a
la coxartrosi primària: adducció i rotació interna del maluc, pic
vertical del xoc de taló, temps fins al pic vertical de l’enlairament
dels dits, temps fins al pic horitzontal anterior, temps fins al primer i
segon pics laterals i rotació de la pelvis 53.
Un estudi publicat l’any 1987 va analitzar quins paràmetres
de la marxa, obtinguts amb plataformes de força, discriminaven
millor entre una extremitat amb coxartrosi i una extremitat sana, i
van trobar uns valors predictius entre el 60 i 80% 210.
A l’estudi de Mattsson et al 188 en pacients amb gonartrosi,
així com a l’estudi previ en pacients amb coxartrosi 98, les millores
en les puntuacions del test clínic després d’una ATG es
correlacionaven amb la disminució del dolor i la percepció de l’esforç
i no amb l’increment de la velocitat de marxa, la disminució del cost
energètic o les característiques del pas. L’opinió dels pacients sobre
el resultat no es correlacionava amb els canvis mesurats, però sí
amb el dolor. És a dir, van trobar poca correlació entre els
paràmetres clínics i el cost energètic, a l’igual de McBeath et al 123.
En persones amb gonartrosi moderada, les millores en les
característiques del pas (longitud de la gambada, freqüència del
pas, temps de recolzament unipodal i capacitat de càrrega) eren
degudes al fet que aquests paràmetres depenien de la velocitat de
marxa, i que millorava, però no es correlacionaven amb la
disminució del cost d’oxigen o amb la millora en la puntuació dels
tests clínics. El cost d’oxigen però, si que es correlacionava amb el
dolor de marxa. En resum, per al seguiment clínic convencional, la
velocitat autoseleccionada de marxa i la mesura del dolor eren els
paràmetres més útils per reflectir l’eficàcia del tractament quant a la
capacitat de marxa.
237
Vaz et al 120 van estudiar les possibles correlacions entre la
força dels músculs abductors i altres paràmetres, i van trobar una
correlació baixa (r<0,40) amb la coixesa i la puntuació de Harris i
moderada (r al voltant de 0,50) amb el test de 6 minuts de marxa.
Long et al 137 l’any 1993 afirmaven que no hi havia correlació
entre les característiques del pas al preoperatori o al postoperatori i
l’afluixament durant el seguiment. Però si que van trobar relació
entre els electromiogrames patològics al postoperatori i
l’afluixament asèptic, i van concloure que els factors pronòstics de
reintervenció eren el deteriorament de la puntuació de Harris i un
patró electromiogràfic anormal al postoperatori, cosa més freqüent
en pacients joves i més actius.
Als estudis d’Olsson i col·laboradors 22,118 es buscaven
correlacions entre els paràmetres clínics i els de marxa. La majoria
de correlacions amb els paràmetres clínics es trobaven amb la força
vertical màxima i la velocitat, seguit de la durada del cicle de marxa
i la cadència. Les durades del suport unipodal i del doble suport
tenien menor correlació que la durada total de la fase de
recolzament. Pel que fa a la velocitat, que consta de la cadència i la
longitud del pas, era la cadència la que mostrava una major
correlació amb el dolor i la funció. Concretament, obtenien
correlacions entre la satisfacció subjectiva del pacient i tots els
paràmetres de la marxa, excepte el temps de recolzament. El dolor
es correlacionava amb la menor freqüència del pas, la força vertical
màxima, la velocitat i la fase de suport unipodal i la major durada
del cicle i el doble suport. Amb el dolor de càrrega disminuïen els
mateixos paràmetres, a més de la durada del cicle de marxa i la
longitud del pas. Hi havia correlació entre la coixesa preoperatòria i
la major durada del doble suport, i entre el signe de Trendelenburg
postoperatori i una menor força vertical màxima. La distància
caminada al preoperatori es correlacionava amb la longitud del pas i
el temps de suport unipodal. Activitats que requereixen més
mobilitat que la marxa, com ara asseure’s i posar-se les sabates,
tenien poca correlació amb paràmetres de la marxa, mentre que la
presència de deformitats com ara contractures i dismetries no hi
tenien correlació. La puntuació de Harris, la velocitat màxima de
marxa, el temps per pujar escales i els ajuts de marxa es
correlacionaven molt amb totes les variables de la marxa, i són
paràmetres sensibles i fàcils de mesurar en l’examen clínic.
En un altre estudi realitzat a Itàlia, Benedetti et al 211, com els
autors previs, van observar també que la velocitat influïa molt en
238
els valors de longitud de la gambada, la durada del cicle i la
cadència així com en els valors de quasi totes les forces de reacció.
Van veure que en augmentar l’edat, disminueix la longitud de la
gambada i la velocitat de marxa, alhora que augmenta el valor de la
força vertical mínima i disminueix el segon pic anteroposterior. Les
dones caminen amb menor longitud de gambada, menys velocitat i
major cadència, i registren uns valors de força vertical i
mediolaterals inferiors als homes.
Igualment, Collins i Whittle 65 van trobar correlacions entre
l’índex de càrrega i la velocitat, la cadència i la longitud del pas, en
aquest ordre. Els canvis als paràmetres temporoespacials es
correlacionaven amb la disminució del dolor i de la coixesa i
l’augment de la distància caminada 189.
En un treball conduït per Boardman et al 144 publicat l’any
2002, es passaven dos tests de qualitat de vida, el SF-36 i el
WOMAC, i els correlacionaven amb la distància caminada al test de
6 minuts de marxa, la velocitat i la simetria de la marxa. Aquests
dos últims paràmetres reflecteixen l’eficiència de la marxa d’un
pacient. Els autors obtenien una bona correlació entre els
increments de la distància caminada i de la velocitat i les millores
als dos tests de qualitat de vida; però no hi havia correlació amb la
millora de la simetria de la marxa. També hi havia bona correlació
entre els valors absoluts de la distància caminada, la velocitat i la
simetria i els valors absoluts dels tests.
L’any 1974 Stauffer et al 34 van concloure que hi havia una
correlació inversa entre el grau i el nombre d’articulacions de les
extremitats inferiors afectades i la velocitat, la cadència i la longitud
del pas.
Wiesman et al 212 van veure que les variables de marxa que
correlacionaven millor amb la clínica eren la durada de la fase de
recolzament unipodal i la durada de la fase de recolzament total.
McBeath et al 123 concloïen que la velocitat de la marxa
autoseleccionada pel pacient era un índex satisfactori de l’eficiència
de la marxa. Al seu estudi van trobar una correlació significativa
entre la velocitat i la puntuació total del test clínic utilitzat, entre el
VO2·m-1 i la puntuació total del test i entre la velocitat i el VO2·m
-1
al pre i postoperatori. Més recentment, Fusi et al 201 també obtenien
una bona correlació entre la velocitat autoseleccionada de marxa i la
puntuació del test clínic. Aquest autors van definir un Índex
Locomotor, entès com la relació entre el consum d’oxigen d’un
239
pacient caminant a la seva velocitat confortable de marxa i el
consum d’oxigen d’un subjecte sa de la mateixa edat a la mateixa
velocitat. Al seu estudi, però, no van trobar correlació entre aquest
índex i la velocitat autoseleccionada pel pacient intervingut d’ATM.
Maire et al 159, en un treball publicat recentment, en el qual
feien una anàlisi de correlació, van trobar que el pic de VO2 i la
distància caminada en un test de 6 minuts tenien una associació
significativa amb l’estat funcional.
Mattsson et al 124 amb una anàlisi de regressió múltiple,
resumien que l’afectació unilateral i el sexe femení eren indicadors
d’un resultat clínic millor. La velocitat de marxa al postoperatori era
més elevada si l’afectació era unilateral i si, a més a més, ja partien
de velocitats altes al preoperatori. La velocitat baixa al preoperatori
i el pes corporal elevat prediuen un VO2 alt, així com l’existència de
complicacions al postoperatori o l’afectació bilateral. Contràriament,
un estudi més recent indica que les dones tenen un resultat clínic
pitjor, igual que aquells pacients que han patit complicacions al
postoperatori o tenen un diagnòstic que no és d’artrosi 58.
A la nostra mostra també eren els pacients amb afectació
unilateral aquells que van mostrar uns resultats finals millors, i
també es va constatar que ja partien d’un estat funcional millor.
Però si teníem en compte el guany relatiu respecte al preoperatori,
observàvem que els pacients amb afectació bilateral obtenien un
increment més gran. Aquests pacients amb coxartrosi bilateral, un
cop intervinguts d’ambdós malucs, també eren els que caminaven
més metres i toleraven velocitats més altes i pendents més
pronunciats amb menors FC i RQ màx.
Els paràmetres clínics van millorar de forma semblant en
homes i dones. En canvi, els paràmetres temporoespacials, cinètics i
metabòlics van millorar més en els homes.
Les correlacions que indicaven millors resultats entre aquelles
variables que van tenir canvis estadísticament significatius i
clínicament rellevants es van donar entre els paràmetres clínics
següents: la menor edat, el sexe masculí, la millora en el dolor, la
millor puntuació de les escales funcionals i de TO i la major flexió
del maluc. En concordança amb la literatura referent a gonartrosi i
coxartrosi, els canvis en les puntuacions de les escales clíniques
dels nostres malalts es correlacionen amb els canvis en les
puntuacions del dolor, però no en canvi amb els canvis de les
característiques del pas. En alguns estudis els autors no van trobar
240
relació entre les millores de les escales clíniques i els canvis a la
velocitat ni el cost energètic de la marxa 188,98. D’altres, com
nosaltres, sí que van observar aquesta relació 22,118,123,144.
Els paràmetres de marxa temporoespacials i cinètics en
general no van mostrar grans canvis ni moltes correlacions amb els
paràmetres clínics ni metabòlics. Els més indicatius de millora van
ser l’increment de l’efecte de càrrega, la disminució del TD,
l’augment de la LP i de la força anteroposterior màx (Fx màx) del
costat intervingut. En un altre estudi de pacients sotmesos a
osteotomia intertrocantèria sí que es va trobar una correlació entre
l’augment de la longitud del pas i la resolució del dolor de càrrega 213. Pel que fa a l’ATG, s’ha trobat correlació entre l’augment de la
longitud del pas i la velocitat amb la disminució del dolor 192.
L’augment de la màxima velocitat de marxa i del màxim
pendent tolerats amb el conseqüent increment dels metres caminats
a la prova d’esforç, tenien correlació amb quasi tots els indicadors
de millora.
Quant als indicadors de major capacitat i tolerància a l’esforç,
l’increment als valors màxims cardiorespiratoris de la FC, VO2,
VCO2, RQ, RER i METs i la millor eficiència de la marxa, és a dir, el
menor VO2/Kg/m, van ser les variables que millor es van
correlacionar amb la resta.
6. CONCLUSIONS
243
1.-SOBRE LA HIPÒTESI DE TREBALL
A. L’ATM aconsegueix una disminució del 30% del cost
d’O2 als 6 mesos de la intervenció.
B. L’ATM millora tots els paràmetres temporoespacials i
alguns aspectes de les forces de reacció del terra durant el
cicle de la marxa.
2.-SOBRE ELS OBJECTIUS
La relació homes:dones de la nostra mostra va ser 2,6:1, la
qual cosa confirma que hi ha un major nombre d’ATM entre els
homes.
L’edat mitjana era entorn dels 64 anys, és a dir, es tracta
d’individus relativament joves, potser perquè es van descartar
aquells amb comorbiditat que limités la capacitat d’esforç per poder
realitzar una ergometria. Els homes eren lleugerament més joves,
així com també ho eren els pacients amb coxartrosi unilateral.
L’IMC era majoritàriament de sobrepès o obesitat tipus I, fet
que es correlaciona amb la major incidència d’artrosi en les
articulacions de càrrega.
La meitat dels pacients tenien una activitat laboral que
requeria un esforç físic considerable. El 60% ja eren pensionistes en
el moment de la intervenció, encara que el 27% d’ells eren menors
de 65 anys. Dos terços dels que treballaven tenien intenció de
reincorporar-se a la feina habitual en finalitzar el seguiment.
La gran majoria vivia amb la família; la meitat dels pacients
va manifestar que tenia barreres arquitectòniques per accedir al
domicili.
El diagnòstic que va motivar l’ATM amb més freqüència va ser
la coxartrosi primària, tal i com està descrit a la literatura.
El 86% patien malalties cròniques que no eren limitants de la
capacitat d’esforç en el moment de l’estudi.
Tots els pacients van ser intervinguts per dos cirurgians
seguint la mateixa via d’abordatge i la mateixa tècnica quirúrgica.
La incidència de complicacions ha estat del 42%. Les més
freqüents han estat la TVP i/o el TEP, que es van enregistrar en el
20% dels processos.
6. CONCLUSIONS
244
L’estada mitjana va ser de 18 dies, encara que els estudis
més recents mostren una tendència a reduir els dies d’ingrés.
Al preoperatori l’extremitat afectada era 1 cm més curta. Al
postoperatori es va prescriure alça per compensar dismetries
majors a 0,5 cm en el 40% dels casos.
La mitjana de sessions de fisioteràpia va ser de 40, incloses
les realitzades durant l’ingrés hospitalari. La mitjana de sessions
d’hidroteràpia va ser de 29 i de teràpia ocupacional va ser de 5.
Les puntuacions de l'EVA abans i després de la prova d’esforç
disminuïen de forma marcada després de l’ATM. Les millores eren
similars per a ambdós sexes i més marcades als pacients amb
coxartrosi unilateral que als pacients amb afectació bilateral. També
la disminució en el consum d’analgèsics avalava aquesta millora en
el dolor, ja que als sis mesos de la intervenció el 71% no en
necessitava. Les dones en seguien prenent més que els homes.
Les puntuacions de les escales funcionals i el test de teràpia
ocupacional van millorar entre un 30% i un 45% al postoperatori,
fet que suposa un canvi estadísticament molt significatiu i
clínicament molt rellevant. Les millores eren molt semblants per a
ambdós sexes, que arribaven a nivells funcionals molt similars. Els
pacients amb afectació unilateral van ser els que van obtenir més
guanys i millors puntuacions finals de la mostra.
Els canvis als ajuts de marxa no són valorables ja que durant
els sis primers mesos es recomanava l’ús d’almenys un bastó, per
evitar la càrrega total sobre l’articulació.
Pel que fa al BA, la flexió de maluc va millorar uns 20º, i va
assolir valors totalment funcionals, tot i que inferiors als de
l’extremitat sana. L’extensió va millorar uns 2º, i es va aconseguir
corregir parcialment un flexe de 15º en un pacient. L’abducció va
augmentar 12º de mitjana i l’adducció 10º, aconseguint valors
similars als del maluc sa. La rotació externa s’incrementà en 10º,
essent al final similar al cantó sa, i l’interna també augmentà 10º, si
bé no aconseguia els valors de l’altre maluc. No es van observar
canvis en el BA del genoll durant el procés. En analitzar per sexes la
flexió de maluc, vam veure que les dones partien de valors més
baixos però guanyaven més graus i arribaven a valors similars als
dels homes. Els portadors d’ATM bilateral eren els que obtenien més
guanys relatius, però els unilaterals eren els que tenien major flexió
en valors absoluts.
245
No es van enregistrar asimetries clínicament rellevants a la
cuixa ni a la cama.
Els músculs que no van recuperar un BM simètric són: el
recte anterior del quàdriceps, els glutis major i mitjà i el TFL. En
aquest sentit la revisió de la literatura confirma que, si bé s’obtenen
millores significatives als músculs abductors ja als 6 mesos de
l’ATM, no s’arriba als valors de l’extremitat sana ni al cap d’un any
de la intervenció.
Amb l’estudi dels paràmetres temporoespacials es va
confirmar la disminució del temps de doble recolzament i del temps
del pas, alhora que hi havia un augment de la longitud del pas. Si
bé no podíem obtenir un registre directe de la velocitat de la marxa,
aquests canvis, tenint en compte que el pacient caminava a la seva
velocitat confortable de marxa, són indicadors d’un increment en la
velocitat de marxa. Els homes tenien menor temps de doble
recolzament, major temps del pas i major longitud del pas que les
dones. Els portadors d’ATM bilateral eren els que tenien major
longitud del pas, menor temps del pas i menor temps de doble
recolzament de l’estudi, paràmetres tots ells indicadors d’una marxa
més normalitzada.
En el postoperatori es van enregistrar valors de temps de
suport unipodal molt similars entre ambdues EEII, tot i que encara
inferiors als de la EI sana. Aquest paràmetre indica major capacitat
de tolerar càrrega de pes per part de l’extremitat afectada. Als
homes, el temps de suport entre ambdues EEII era més simètric
que a les dones.
El registre de les forces de reacció del terra va mostrar pocs
canvis estadísticament significatius. Es va confirmar la capacitat de
fer una marxa més enèrgica en augmentar les diferències en el
registre de la força vertical (Fz), especialment entre la vall i
l’enlairament del peu. Això ha comportat uns canvis en la gràfica
que ha passat de ser aplanada a tenir forma de M, fet que es
tradueix en una marxa més dinàmica, amb major impuls. Aquest fet
era també més marcat als homes i als portadors d’ATM bilateral.
Pel que fa a les forces anteroposteriors (Fx), es va apreciar
un increment en la força anterior màxima de l'EI intervinguda i de la
força posterior mínima o de frenada de l'EI sana, que es relacionaria
amb l’augment de la velocitat de la marxa.
No es van trobar diferències significatives en les forces
mèdiolaterals (Fy).
246
Si bé vam trobar algunes diferències estadísticament
significatives als coeficients de Fourier, és difícil la seva traducció
clínica per la qual cosa no els vam analitzar.
La FC i el VT de la fase de repòs eren lleugerament inferiors al
postoperatori, fet que indica d’un millor acondicionament físic.
A la fase d’esforç es van trobar molts canvis significatius. En
general, augmentaven tots els paràmetres càrdiorespiratoris, cosa
que indica una major capacitat de l’individu per fer la prova
d’esforç. De la mateixa manera, al preoperatori només 3 individus
superaven el llindar anaeròbic, mentre que al postoperatori el
superaven 21.
En analitzar l’augment relatiu vam veure que, mentre el VO2 i
VC2/Kg augmentaven entre un 22% i 25%, la distància caminada en
metres s’incrementava un 33% i la velocitat màxima tolerada
augmentava un 30% respecte al preoperatori. Amb tot això
s’aconseguia una marxa amb menor cost d’O2 i major eficiència.
Concretament, a la nostra mostra, la disminució mitjana del cost
energètic de la marxa o VO2/Kg/m, va ser d’un 30% als 6 mesos de
l’ATM. A més, si tenim en compte que al postoperatori els pacients
toleraven pendents del 3%, aquest menor cost d’O2 per metre és
més rellevant. Els homes tenien un increment superior dels metres
caminats i toleraven una major velocitat i un major pendent que les
dones; no obstant aquests tenien menor FC màx. i un menor RQ. En
aquest sentit, els homes feien majors VO2 i VCO2, però la marxa era
més eficient que a les dones, probablement pel major increment de
la LP. Els portadors d’ATM bilateral eren els que caminaven més
metres i toleraven majors velocitats i pendents però arribaven a
menor FC i RQ màx. També feien majors VO2 i VO2/Kg però
l’eficiència era similar per als tres grups.
A la fase de recuperació s’obtenien canvis semblants als de la
prova d’esforç.
En resum, es demostren les hipòtesis plantejades a l’inici de
l’estudi:
A. L’ATM aconsegueix una disminució del 30% del cost
d’O2 als 6 mesos de la intervenció.
B. L’ATM millora tots els paràmetres temporoespacials i
alguns aspectes de les forces de reacció del terra durant el
cicle de la marxa.
247
Els paràmetres de l’exploració física, les escales funcionals i el
dolor subjectiu del pacient milloren de forma rellevant després de
l’ATM.
Els resultats finals són semblants en homes i dones, si bé als
homes els paràmetres cinètics i ergomètrics tenen una millora
superior.
Els pacients amb coxopatia unilateral eren els que obtenien
els millors resultats clínics, si bé el guany relatiu dels afectats de
coxopatia bilateral era superior ja que partien d'una capacitat
funcional pitjor.
La velocitat de la marxa, els metres caminats i la puntuació
del dolor o el consum d’analgèsics en el postoperatori són els
paràmetres més fàcils de mesurar i que resulten més útils per
avaluar l’eficàcia de l’ATM pel que fa a la reducció del cost energètic
de la marxa. Així, canvis en escales tan fàcils d’aplicar com l’EVA i el
test de 6 minuts de marxa poden ser indicadors de canvis en
paràmetres cinètics i metabòlics.
La durada de la fase de recolzament unipodal, indicadora de
la capacitat de càrrega de l’extremitat, i la durada del recolzament
total també tenen bona correlació amb els paràmetres clínics.
Tal com queda de manifest al darrer Consensus de l’any
1995, queden qüestions pendents, com ara quins dissenys protèsics
i quins materials són més efectius per a cada grup de pacients, i
quines tècniques quirúrgiques i de RHB porten als millors resultats a
llarg termini 93. Però globalment queda demostrat que l’ATM és útil,
no només perquè disminueix el dolor de càrrega sinó també perquè
millora l’eficàcia de la marxa alhora que en disminueix el seu cost
energètic, la qual cosa probablement implica repercussions en
l’esperança de vida de l’individu.
Cal esmentar que només disposàvem de dues plataformes de
pressió, i això ha compotat que no poguéssim estudiar tot el cicle
de marxa, la qual cosa ha suposat algunes limitacions a l'hora de
treure conclusions pel que fa a la seva simetria i a alguns
paràmetres temporoespacials com ara el temps del pas de cada
extremitat inferior.
7.1 Normograma de superfície corporal
7.2 Consum normal d'oxigen
7.3 Escala visual analògica
7.4 Qüestionari de Johanson
7.5 Índex de Lequesne i Samson
7.6 Test de teràpia ocupacional
7. ANNEXOS
Normograma de superfície corporal
7.1 ANNEX 1
Annex 7.1
253
Consum normal d’oxigen
7.2 ANNEX 2
257
Annex 7.2
Escala visual analògica
7.3 ANNEX 3
261
Annex 7.3
Qüestionari de Johanson
7.4 ANNEX 4
265
Annex 7.4
266
Índex de Lequesne i Samson
7.5 ANNEX 5
Annex 7.5
269
Test de teràpia ocupacional
7.6 ANNEX 6
273
Annex 7.6
8. BIBLIOGRAFIA
277
1. Kingston R, Walsh MG. (2001). The evolution of hip
replacement surgery. Ir Med J, 94(1);94(1). Disponible a:)
http://www.imj.ie/news_detail.php?nNewsId=1679&nVolId=5
5. [Consulta 10/11/2005].
2. Marston R. (2003). Hip and revision hip replacement.
Capital Orthopaedics. Disponible a:)
http://www.capitaldoctor.com/pdf%20files/jun1.pdf.
[Consulta: 10/11/2005].
3. Harkess JW. Artroplastia de cadera. A: Terry Canale S,
editor. Campbell. Cirugía Ortopédica. 9ª ed. Barcelona:
Harcourt Brace de España; 1998. p. 297-472.
4. Coventry MB. Lessons learned in 30 years of total hip
arthroplasty. Clin Orthop 1992;274:22-9.
5. Midland Medical Technologies. Bromsgrove. Disponible a:)
http://www.midmedtec.co.uk/total_hip_history.htm.
[Consulta 10/11/2005].
6. Tronzo RG. Cirugía de la cadera. Buenos Aires: Editorial
Médica Panamericana; 1980.
7. Sodha S, Garino JP, Christians M, Daniel B, Faustin C.
(2001). Concepts of the modern ceramic on ceramic total
hip arthroplasty and early results. UPOJ,14. Disponible a:)
http://www.uphs.upenn.edu/ortho/oj/2001/html/oj14sp01p
1.html. [Consulta 10/11/2005].
8. Dejoz R, Gil A. Articulación de la cadera. A: Instituto de
Biomecánica de Valencia: Biomecánica articular y
sustituciones protésicas. Valencia: Martin Impresores; 1998.
p. 233-325.
9. Kozinn SC, Wilson PD. Patología de la cadera en el adulto y
sustitución total de la cadera. Clinical Symposia
1989;39(5):1-32.
10. Steinberg ME. La cadera. Diagnóstico y tratamiento de su
patología. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana;
1993.
11. Kendall FP, Kendall E, Provance PG. Músculos. Pruebas,
funciones y dolor postural. 4ª ed. Madrid: Marbán Libros;
2000.
8. BIBLIOGRAFIA
278
12. Testut L, Latarjet A. Anatomía humana. Tomo I. Barcelona:
Salvat; 1979.
13. Sobotta J, Becher H. Atlas de anatomía humana. Tomo I.
Barcelona: Toray; 1974.
14. Nas Ser Eftekhar, MD. FACS. Principles of total hip
arthroplasty. Saint Louis: Mosby; 1978.
15. NIH Consensus Conference. Total hip replacement. NIH
Consensus Development Panel on Total Hip Replacement.
JAMA 1995;273(24):1950-6.
16. Darnault A, Parance C. Coxartrosis. Técnicas e indicaciones
de la rehabilitación en el tratamiento médico y quirúrgico.
A: Simonnet J, editor. Enciclopedia Médico-Quirúrgica.
París: Elsevier; 1991; 26-295-A-10: 18 p.
17. Harris WH. The first 32 years of total hip arthroplasty. One
surgeon’s perspective. Clin Orthop 1992;274:6-11.
18. Müller ME. Lessons of 30 years of total hip arthroplasty. Clin
Orthop 1992;274:12-21.
19. Gallart X, Ramón R, Suso R, Combalía A, Riba J, García S, et
al. Vía clínica de la prótesis total de cadera. Clínica
Osteoarticular 2000;III(1):15-9.
20. Paul JP. Techniques of gait analysis. Proc R Soc Med
1974;67(5):401-4.
21. Murray MP, Drought B, Kory R. Walking patterns of normal
men. J Bone Joint Surg [Am] 1964;46(2):335-60.
22. Olsson E. Gait analysis in hip and knee surgery. Scand J
Rehabil Med 1986;15 Suppl:1-55.
23. Inman V, Ralston H, Todd F. Human walking. Baltimore:
Williams Wilkins; 1981.
24. Ramos Cristobal JA. Contribución al estudio de la marcha
humana. [Tesi doctoral]. Zaragoza: Universidad de
Zaragoza; 1991.
25. Sánchez-Lacuesta J, Prat J, Hoyos JV, Viosca E, Soler-Gracia
C, Comín M, et al. Biomecánica de la marcha humana
normal y patológica. Valencia: Martín Impresores; 1993.
26. Saunders M, Inman V, Eberhart H. The major determinants
in normal and pathological gait. J Bone Joint Surg [Am]
1953;35(3):543-58.
279
27. Chambers HG, Sutherland DH. Guia práctica para el análisis
de la marcha. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2002;1:288-
97.
28. Plas F, Viel E, Blanc Y. La marcha humana. Cinesiología
dinámica, biomecánica y patomecánica. Barcelona: Masson;
1984.
29. LeVeau BF. Biomechanics of human motion. Philadelphia:
WB Saunders; 1992.
30. García Raimundo M. Generación de patrones
anatomofuncionales de marcha humana normal, basada en
el empleo de técnicas estroboscópicas y plataformas
dinamométricas. [Tesi doctoral]. Valencia; 1987.
31. Perry J. Gait analysis: normal and pathological function.
Thorofare, New Jersey: Slack; 1992.
32. Sutherland DH, Olshen RA, Biden EN, Wyatt MP. The
development of mature walking. London: Mac Keith Press;
1988.
33. Kerrigan C, Schaufele M, Wen MN. Gait Analysis. A: DeLisa
JA, editor. Rehabilitation Medicine: principles and practice.
3ª ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers; 1998. p.
167-86.
34. Stauffer RN, Smidt GL, Wadsworth JB. Clinical and
biomechanical analysis of gait following Charnley total hip
replacement. Clin Orthop 1974;99:70-7.
35. Madsen MS, Ritter MA, Morris HH, Meding JB Berend ME,
Faris PM, et al. The effect of total hip arthroplasty surgical
approach on gait. J Orthop Res 2004;22(1):44-50.
36. Chao EY, Kaufman KR, Cahalan TD, Stauffer RN.
Comparison of objective gait analysis and clinical evaluation
in total hip replacement patients. Proceedings non-
cemented total hip arthroplasty: the bine interface. Bristol-
Myers/Zimmer Orthopaedic Symposium. Phoenix, Arizona,
1987.
37. Kim SH, Chung MK, Ahn JC. Quantitative gait analysis after
total hip replacement. Orthopaedics 1994;2(6):551-9.
38. Cardona JM. Estudio clínico, radiológico y cinemático
tridimensional de la marcha en pacientes portadores de
artroplastia total de cadera no cementada tipo Mittelmeier.
[Tesi Doctoral]. Barcelona: Universitat de Barcelona; 1991.
280
39. Wiedmer L, Langer T, Knusel O. Gait pattern of patients
with hip arthritis. Orthopade 1992;21(1):35-40.
40. Boudriot U, Paschalidis T, Schmitt J, Lengsfeld M.
Systematic analysis of ground reaction forces before and
after hip and knee arthroplasty. Biomed Tech
2003;48(11):325-30.
41. Murray M, Brewer B, Zuege R. Kinesiologic measurement of
functional performance before and after McKee-Farrar total
hip replacement. J Bone Joint Surg [Am] 1972;54(2):237-
56.
42. Berman AT, Quinn RH, Zarro VJ. Quantitative gait analysis
in unilateral and bilateral total hip replacements. Arch Phys
Med Rehabil 1991;72(3):190-4.
43. Keen M. Early development and attainment of normal
mature gait. J P O 1993;5(2):35-8.
44. Fish DJ, Nielsen JP. Clinical assessment of human gait. J P O
1993;5(2):39-48.
45. Simon SR, Trieshmann HW, Burdett RG, Ewald FC, Sledge
CB. Quantitative gait analysis after total knee arthroplasty
for monarticular degenerative arthritis. J Bone Joint Surg
[Am] 1983;65(5):605-13.
46. Viladot Voegeli, A. Estudio de la marcha humana. A:
Lecciones básicas de biomecánica del aparato locomotor.
Barcelona: Springer-Verlag Ibérica; 2001. p. 243-59.
47. Isakov E, Burger H, Krajnik J, Gregoric M, Marincek C.
Influence of speed on gait parameters and on symmetry in
trans-tibial amputees. Prosthet Orthot Int 1996;20(3):153-
8.
48. Hirokawa S. Normal gait characteristics under temporal and
distance constraints. J Biomed Eng 1989;11(6):449-56.
49. Marey EJ. De la locomotion terrestre chez les bipèdes et les
quadruèdes. J Anat Physiol 1873;9:42.
50. Braune CW, Fischer O. Der gang des menschen. Abhandl
Math-Phys Cl Sächs Gesellsch Wissensch Teil L
1904;1:1895.
51. Winter DA, Greenlaw RK, Hobson, DA. Television-computer
analysis of kinematics of human gait. Comput Biomed Res
1972;5(5):498-504.
281
52. Karpovich PV, Karpovich GP. Electrogoniometer. A new
device for study of joints in action. Fed Proc 1959;18:79.
53. Giannini S, Catani F, Benedetti MG, Leardini A. Gait
analysis: methodologies and clinical applications.
Amsterdam: IOS Press; 1994.
54. Murray MP, Gore DR, Brewer BJ, Mollinger LA, Sepic SB.
Joint function after total hip arthroplasty: a four-year follow-
up of 72 cases with Charnley and Müller replacements. Clin
Orthop 1981;157:119-24.
55. Fetto JF. (2000). The evolution of joint implants. Advances
in orthopedics, 2(2). Disponible a:)
http://www.orthopedictechreview.com/issues/feb00/pg20.ht
m. [Consulta 10 nov 2005].
56. Portnoy HD. (2004). Yoursurgery.com. Disponible a:)
http://www.yoursurgery.com/ProcedureDetails.cfm?BR=5&P
roc=27. [Consulta: 10/11/2005].
57. Allepuz A, Espallargues M, Salvador X. Registre
d'artroplàsties de Catalunya. Resultats de l'anàlisi del
conjunt mínim bàsic de dades a l'alta hospitalària
(CMBDAH). Gener 2006. Barcelona: Agència d'Avaluació de
Tecnologia i Recerca Mèdiques, núm. 38. p. 6-8.
58. Martí-Valls J, Alonso J, Lamarca R, Pinto JL, Auleda J,
Girvent R, et al. Efectividad y costes de la intervención de
prótesis total de cadera en siete hospitales de Cataluña.
Med Clin (Barc) 2000;114 Suppl 2:34-9.
59. Franzen H, Johnsson R, Nilsson LT. Impaired quality of life
10 to 20 years after primary hip arthroplasty. J Arthroplasty
1997;12(1):21-4.
60. Berman AT, Zarro VJ, Bosacco SJ, Israeilite C. Quantitative
gait analysis after unilateral or bilateral total knee
replacement. J Boint Joint Surg [Am] 1987;69(9):1340-5.
61. Catani F, Benedetti MG, Binazzi R, De Zerbi M, Leardini A,
Giannini S. Functional evaluation in total hip replacement
patients. Chir Organi Mov 1998;83(4):349-57.
62. Tanaka Y. Gait analysis of patients with osteoarthritis of the
hip and the those with total hip arthroplasty. Biomed Mater
Eng 1998;8(3-4):187-96.
63. Cardona JM, Fernández JJ, Orán J, Sánchez M. Estudio
cuantitativo de la marcha en pacientes portadores de
282
artroplastia total de cadera. Avances Traumatol
1994;24(2):92-5.
64. Budsberg SC, Chambers JN, Lue SL, Foutz TL, Reece L.
Prospective evaluation of ground reaction forces in dogs
undergoing unilateral total hip replacement. Am J Vet Res
1996;57(12):1781-5.
65. Collins JJ, Whittle MM. Influence of gait parameters on the
loading of the lower limb. J Biomed Eng 1989;11(5):409-12.
66. Rosler J, Perka C. The effect of anatomical positional
relationships on kinetic parameters after total hip
replacement. Int Orthop 2000;24(1):23-7.
67. Calderón Montero FJ, Benito Peinado PJ. Ergoespirometría:
paradigma del análisis de la respuesta integrada al ejercicio
dinámico. Selección 2001;10(1):27-42.
68. Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Whipp BJ, Casaburi R.
Principles of exercise testing and interpretation. 2ª ed.
Malvern: Lea & Febiger; 1994.
69. Philbin EF, Ries MD, French TS. Feasibility of maximal
cardiopulmonary exercise testing in patients with end-stage
arthritis of the hip and knee prior to total joint arthroplasty.
Chest 1995;108(1):174-81.
70. Philbin EF, Groff GD, Ries MD. Preoperative fitness of total
hip and knee arthroplasty patients. Arthritis Rheum 1993;36
Suppl 9:85.
71. Ries MD, Philbin EF, Groff GD, Sheesley KA, Richman JA,
Lynch F Jr. Effect of total hip arthroplasty on cardiovascular
fitness. J Arthroplasty 1997;12(1):84-90.
72. Ries MD, Philbin EF, Groff GD. Relationship between severity
of gonarthrosis and cardiovascular fitness. Clin Orthop
1995;313:169-76.
73. Philbin EF, Groff GD, Ries MD, Miller TE. Cardiovascular
fitness and health in patients with end-stage osteoarthritis.
Arthritis Rheum 1995;38(6):799-805.
74. Agre JC. Testing the capacity to exercise in disabled
individuals. Cardiopulmonary and neuromuscular models. A:
Frontera WR, editor. Exercise in rehabilitation medicine.
Human kinetics. Champaign, 1999;105-27.
283
75. Kay RM, Dennis S, Rethlefsen S, Reynolds RA, Skaggs DL,
Tolo VT. The effect of preoperative gait analysis on
orthopaedic decision making. Clin Orthop 2000;372:217-22.
76. Kay RM, Dennis S, Rethlefsen S, Skaggs DL, Tolo VT.
Impact of postoperative gait analysis on orthopaedic care.
Clin Orthop 2000;374:259-64.
77. Hardinge K. La cadera. A: Evans DK, editor. Técnicas en
Cirugía Ortopédica. Barcelona: Edika Med; 1994. p. 184-
205.
78. Francis ChW, Pellegrini VD, Totterman A. Prophilaxis of
deep-venous thrombosis after total hip replacement.
Comparison of warfarine versus deltaparine. J Bone Joint
Surg [Am] 1997;79(9):1365-72.
79. Planes A, Vochelle N, Darmon JY, Fagola M, Bellaud M, Huet
Y. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge
in patients having undergone total hip replacement: double-
blind randomised comparison of enoxaparin versus placebo.
Lancet 1996;348(9022):224-8.
80. Fernández A, Martínez F, Cabañas L, Cabiol J, Castellet E,
Gilabert J, et al. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
venosa en cirugía ortopédica y traumatológica. Rev
Iberoamer Tromb Hemostasia 1999;12(2):71-6.
81. Waugh T. Arthroplasty rehabilitation. A: Goodgold J, editor.
Rehabilitation Medicine. St. Louis: Mosby Company; 1988.
p. 457-67.
82. Brent Brotzman S, Cameron HU, Boolos M. Rehabilitation
after total joint arthroplasty. A: Brent Brotzman S, editor.
Handbook of orthopaedic rehabilitation. St. Louis: Mosby-
Year Book; 1996. p. 317-47.
83. Martínez A, García MC. Escalas de valoración funcional de la
articulación de la cadera. Rehabilitación 1994;28(6):448-55.
84. Carlsson AM. Assesment of chronic pain. Aspects of the
reliability and validity of the visual analogue scale. Pain
1983;16(1):87-101.
85. Hiskisson EC. Measurement of pain. Lancet 1974;2:1127-
31.
86. Seymur RA. The use of pain scales in assessing the efficacy
of analgesics in postoperative dental pain. Eur J Clin
Pharmacol 1982;23(5):441-4.
284
87. Johanson NA, Charlson ME, Szatrowski TP, Ranawat S. A
self-administered hip-rating questionnaire for the
assessment of outcome after total hip replacement. J Bone
Joint Surg [Am] 1992;74(4):587-97.
88. Lequesne MG, Samson M. Indices of severity in
osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol
1991;27 Suppl:16-18.
89. McGavin C, Gupta SP, Lloyd E, McHardy G. Twelve-minute
walking test for assessing disability in chronic bronchitis.
Brit Med J 1976;1 (6013):822-3.
90. Campbell J, Robertson E. Clinical exercise testing.
Philadelphia: W.B.Saunders; 1975.
91. Silver JK, Frontera WR. Essentials of Physical Medicine and
Rehabilitation. Review & Self Assessment. Philadelphia:
Elsevier; 2003.
92. Beaver WL, Wasserman K, Whipp BJ. A new method for
detecting anaerobic threshold by gas exchange. J Appl
Physiol 1986;60(6):2020-7.
93. Forriol F, Vaquero J, Gómez L. Estudio cinético de la marcha
con bloqueo articular de la rodilla. Rehabilitación
1991;25(1):13-6.
94. Hunter M, Tomberlin J, Kirkikis C, Kuna ST. Progressive
exercise testing in closed head -injured subjects:
comparison of exercise apparatus in assessment of a
physical conditioning program. Phys Ther 1990;70(6):363-
71.
95. Kiilavuori K, Sovijarvi A, Naveri H, Ikonen T, Leinonen H.
Effect of physical training on exercise capacity and gas
exchange in patients with chronic heart failure. Chest
1996;110(4):985-91.
96. Adamopoulos S, Coats AJ, Brunotte F, Arnolda L, Meyer T,
Thompson CH, et al. Physical training improves skeletal
muscle metabolism in patients with chronic heart failure. J
Am Coll Cardiol 1993;21(5):1101-6.
97. Hambrecht R, Niebauer J, Fiehn E, Kalberer B, Offner B,
Hauer K, et al. Physical training in patients with stable
chronic heart failure: effects on cardiorespiratory fitness and
ultrastructural abnormalities of leg muscles. J Am Coll
Cardiol 1995;25(6):1239-49.
285
98. Mattsson E. Energy cost of level walking. Scand J Rehabil
Med 1989;23 Suppl:1-48.
99. Hattori T, Yamazaki S, Honjo H, Miki S, Hori M, Sawai K, et
al. Gait analysis after total hip replacement for
osteoarthritis. A: Matsui H, Kobayashi K editors.
Biomechanics VIII A. Illinois: Human Kinetics; 1983. p. 503-
9.
100. Lewis CG. Total hip arthroplasty. Bull Rheum Dis
1994;43(7):7.
101. Murray MP, Gore DR, Brewer BJ, Zuege RC, Gardner GM.
Comparison of functional performance after McKee-Farrar,
Charnley and Müller total hip replacement. A six-month
follow-up of one hundred sixty-five cases. Clin Orthop
1976;121:33-43.
102. Hirsch HS. Total joint replacement: a cost-effective
procedure for the 1990s. Med Health R I 1998;81(5):162-4.
103. Fitzpatrick R, Shorthall E, Seulpher M, Murray D, Morris R,
Lodge M, et al. Primary total hip replacement surgery: a
systematic review of outcomes and modelling of cost-
effectiveness associated with different prostesis. Health
Technol Assess 1998;2(20):1-64.
104. Keisu. K, Lindgren JU. Outcome of total hip arthroplasties
with cement. Results after implantation of the Harris Design
2 prosthesis, 1983-1985. J Arthroplasty 1996;11(7):789-
96.
105. Wejkner B, Stenport J. Charnley total hip arthroplasty. A
ten-to 14-year follow-up study. Clin Orthop 1988;231:113-
9.
106. Faulkner A, Kennedy LG, Baxter K, Donovan J, Wilkinson M,
Bevan G. Effectiveness of hip prostheses in primary total hip
replacement: a critical review of evidence and an economic
model. Health Technol Assess 1998;2(6):1-133.
107. Herberts P, Ahnfelt L, Malchau H, Strömberg C, Andersson
BJ. Multicenter clinical trials and their value in assessing
total joint arthroplasty. Clin Orthop 1989;249:48-55.
108. Joshi AB, Porter ML, Trail IA, Hunt LP, Murphy JC, Hardinge
K. Long-term results of Charnley low-friction arthroplasty in
young patients. J Bone Joint Surg [Br] 1993;75(4):616-23.
286
109. Schulte KR, Callaghan JJ, Kelley SS, Johnston RC. The
outcome of Charnley total hip arthroplasty with cement
after a minimum twenty-year follow-up. The results of one
surgeon. J Bone Joint Surg [Am] 1993;75(7):961-75.
110. Anchuela J, Gómez L, Ferrer M, Dankloff C. Análisis cinético
de la marcha tras la artroplastia de rodilla. Rehabilitación
1999;33(3):180-9.
111. Ortega E, Hernández MA, Tena-Dávila C, Alcántara S,
Rodríguez F. Resultados funcionales en la artroplastia de
cadera a los seis meses de la intervención. Rehabilitación
1998;32(4):241-6.
112. Kirwan JR, Currey HL, Freeman MA, Snow S, Young PJ.
Overall long-term impact of total hip and knee joint
replacement surgery on patients with osteoarthritis and
rheumatoid arthritis. Br J Rheumatol 1994;33(4):357-60.
113. Benroth R, Gawande S. Patient-reported health status in
total joint replacement. J Arthroplasty 1999;14(5):576-80.
114. Pacault-Legendre V, Courpied JP. Survey of patient
satisfaction after total arthroplasty of the hip. Int Orthop
1999;23(1):23-30.
115. Wall JC, Ashburn A, Klenerman L. Gait analysis in the
assessment of functional performance before and after total
hip replacement. J Biomed Eng 1981;3(2):121-7.
116. Murray MP, Brewer BJ, Gore DR, Zuege RC. Kinesiology
after McKee-Farrar Total Hip Replacement. A two year
follow-up of one hundred cases. J Boint Joint Surg [Am]
1975;57(3):337-42.
117. Skinner HB. Pathokinesiology and total joint arthroplasty.
Clin Orthop 1993;288:78-86.
118. Olsson E, Goldie I, Wykman A. Total hip replacement. A
comparison between cemented (Charnley) and non-
cemented (HP Garches) fixation by clinical assessment and
objective gait analysis. Scand J Rehabil Med
1986;18(3):107-16.
119. Isobe Y, Okuno M, Otsuki T, Yamamoto K. Clinical study on
arthroplasties for osteoarthritic hip by quantitative gait
analysis. Comparison between total hip arthroplasty and
bipolar endoprosthetic arthroplasty. Biomed Mater Eng
1998;8(3-4):167-75.
287
120. Vaz MD, Kramer JF, Rorabeck CH, Bourne RB. Isometric hip
abductor strength following total hip replacement and its
relationship to functional assessments. J Orthop Sports Phys
Ther 1993;18(4):526-31.
121. Pugh LGCE. The oxygen intake and energy cost os walking
before and after unilateral hip replacement, with some
observations on the use of crutches. J Bone Joint Surg [Br]
1973;55(4):742-5.
122. Macnicol MF, McHardy R, Chalmers J. Exercise testing before
and after hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br]
1980;62(3):326-31.
123. McBeath A, Bahrke M, Balke B. Walking efficiency before
and after total hip replacement as determined by oxygen
consumption. J Bone Joint Surg [Am] 1980;62(5):807-10.
124. Mattsson E, Broström LA, Linnarsson D. Walking efficiency
after cemented and non cemented total hip arthroplasty.
Clin Orthop 1990;254:170-9.
125. Mesko JW, Goodman FG, Stanescu S. Total articular
replacement arthroplasty. A three-to ten-year case-
controlled study. Clin Orthop 1994;300:168-77.
126. Hawker GA, Wright JG, Coyte PC, Williams JI, Harvey B,
Glazier R, et al. Differences between men and women in the
rate of use of hip and knee arthroplasty. N Engl J Med
2000;342(14):1016-22.
127. Melton LJ III, Stauffer RN, Chao EYS, Ilstrup DM. Rates of
total hip arthroplasty: a population-based study. N Engl J
Med 1982;307:1242-5.
128. Brander VA, Malhotra S, Jet J, Heinemann AW, Stulberg SD.
Outcome of hip and knee arthroplasty in persons aged 80
years and older. Clin Orthop 1997;345:67-78.
129. Chan CL, Villar RN. Obesity and quality of life after primary
hip arthroplasty. J Bone Joint Surg [Br] 1996;78(1):78-81.
130. Pai VS. Significance of the Trendelenburg test in total hip
arthroplasty. Influence of lateral approaches. J Arthroplasty
1996;11(2):174-9.
131. Horstmann T, Martini F, Knak J, Mayer F, Sell S, Zacher J, et
al. Isokinetic force-velocity curves in patients following
implantation of an individual total hip prosthesis. Int J
Sports Med 1994;15 Suppl 1:64-9.
288
132. Boettcher WG. Total hip arthroplasties in the elderly.
Morbidity, mortality and cost effectiveness. Clin Orthop
1992;274:30-4.
133. Murray WR. Results in patients with total hip replacement
arthroplasty. Clin Orthop 1973;95:80-90.
134. Gogia PP, Christensen CM, Schmidt C. Total hip replacement
in patients with osteoarthritis of the hip: improvement in
pain and functional status. Orthopedics 1994;17(2):145-50.
135. Wykman A, Olsson E. Walking ability after total hip
replacement. A comparison of gait analysis in unilateral and
bilateral cases. J Bone Joint Surg [Br] 1992;74(1):53-6.
136. Kaufman KR, Chao EY, Cahalan TD, Askew LJ, Bleimeyer
RR. Development of a functional performance index for
quantitative gait analysis. Biomed Sci Instrum 1987;23:49-
55.
137. Long WT, Dorr LD, Healy B, Perry J. Functional recovery of
noncemented total hip arthroplasty. Clin Orthop
1993;288:73-7.
138. Ritter MA, Fechtman RW, Keating EM, Faris PM. The use of a
hip score for evaluation of the results of total hip
arthroplasty. J Arthroplasty 1990;5(2):187-9.
139. Philbin EF, Ries MD, Groff GD, Sheesley KA, French TS,
Pearson TA. Osteoarthritis as a determinant of an adverse
coronary heart disease risk profile. J Cardiovasc Risk
1996;3(6):529-33.
140. Yildiz C, Yanmis I, Tunay S, Cuhadar A, Atesalp AS, Gur E.
Evaluation of unilateral total hip arthroplasty by a
quantitative analysis of gait. Acta Orthop Traumatol Turc
2002;36(1):58-62.
141. Mella-Sousa M, Aguilar-Cortes F, Bocanegra E, Domecq G,
Moleon M. Mid-term results in total hip arthroplasty with the
basic noncemented hip prosthesis. Orthopedics
2001;24(11):1053-6.
142. Ritter MA, Albohm MJ, Keating EM, Faris PM, Meding JB.
Comparative outcomes of total joint arthroplasty. J
Arthroplasty 1995;10(6):737-41.
143. Wiklund I, Romanus B. A comparison of quality of life before
and after arthroplasty in patients who had arthrosis of the
hip joint. J Bone Joint Surg [Am] 1991;73(5):765-9.
289
144. Boardman DL, Dorey F, Thomas BJ, Lieberman JR. The
accuracy of assessing total hip arthroplasty outcomes. J
Arthroplasty 2000;15(2):200-4.
145. March LM, Cross MJ, Lapsley H, Brnabic AJ, Tribe KL,
Bachmeier CJ, et al. Outcomes after hip or knee
replacement surgery for osteoarthritis. A prospective cohort
study comparing patients’quality of life before and after
surgery with age-related population norms. Med J Aust
1999;171(5):235-8.
146. Bourne RB, Rorabeck CH, Laupacis A, Feeny D, Wong C,
Tugwell P, et al. A randomized clinical trial comparing
cemented to cementless total hip replacement in 250
osteoarthritic patients: the impact on health related quality
of life and cost effectiveness. Iowa Orthop J 1994;14:108-
14.
147. Shields RK, Enloe LJ, Leo KC. Health related quality of life in
patients with total hip or knee replacement. Arch Phys Med
Rehabil 1999;80(5):572-9.
148. Rissanen P, Aro S, Slatis P, Sintonen H, Paavolainen P.
Health and quality of life before and after hip or knee
arthroplasty. J Arthroplasty 1995;10(2):169-75.
149. Wykman A, Olsson E, Axdorph G, Goldie I. Total hip
arthroplasty. A comparison between cemented and press-fit
noncemented fixation. J Arthroplasty 1991;6(1):19-29.
150. Perrin T, Dorr LD, Perry J, Gronley J, Hull DB. Functional
evaluation of total hip arthroplasty with five-to ten-year
follow-up evaluation. Clin Orthop 1985;195:252-60.
151. Strickland EM, Fares M, Krebs DE, Riley PO, Givens-Heiss
DL, Hodge WA, et al. In vivo acetabular contact pressures
during rehabilitation, Part I: Acute phase. Phys Ther
1992;72(10):691-9.
152. Hodge WA, Fijan RS, Carlson KL, Burgess RG, Harris WH,
Mann RW. Contact pressures in the human hip joint
measured in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 1986;83(9):2879-
83.
153. Wirtz DC, Heller KD, Niethard FU. Biomechanical aspects of
load-bearing capacity after total endoprosthesis
replacement of the hip joint. An evaluation of current
290
knowledge and review of the literature. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 1998;136(4):310-6.
154. Hesse S, Sonntag D, Bardeleben A, Kading M, Roggenbruck
C, Conradi E. The gait of patients with full weightbearing
capacity after hip prosthesis implantation on the treadmill
with partial body weight support, during assisted walking
and without crutches. Z Orthop Ihre Grenzgeb
1999;137(3):265-72.
155. Sonntag D, Uhlenbrock D, Bardeleben A, Kading M, Hesse S.
Gait with and without forearm crutches in patients with total
hip arthroplasty. Int J Rehabil Res 2000;23(3):233-43.
156. Patterson AJ, Murphy NM, Nugent AM, Finlay OE, Nicholls
DP, Boreham CA, et al. The effect of minimal exercise on
fitness in elderly women after hip surgery. Ulster Med J
1995;64(2):118-25.
157. Scherak O, Kolarz G, Wottawa A, Maager M, el Shohoumi M.
Effect of inpatient rehabilitation measures on patients with
total hip endoprostheses—evaluation 15 months after
operation. Acta Med Austriaca 1996;23(4):142-5.
158. Scherak O, Kolarz G, Wottawa A, Maager M, el Shohoumi M.
Comparison between early and late inpatient rehabilitation
measures after implantation of total hip endoprostheses.
Rehabilitation 1998;37(3):123-7.
159. Maire J, Faillenet-Maire AF, Grange C, Dugue B, Tordi N,
Parratte B, et al. A specific arm-interval exercise program
could improve the health status and walking ability of
elderly patients after total hip arthroplasty: a pilot study. J
Rehabil Med 2004;36(2):92-4.
160. Stanic U, Herman S, Merhar J, Demsar H, Kljajic N, Malezic
M, et al. Evaluation of rehabilitation of patients with total
hip replacement. IEEE Trans Rehab Eng 1993;1:86-93.
161. Bilotta TW, Fusaro I, Osti R, Mari G. Rehabilitation
treatment in cemented and cementless prostheses. Chir
Organi Mov 1992;77(4):447-9.
162. Wang AW, Gilbey HJ, Ackland TR. Perioperative exercise
programs improve early return of ambulatory function after
total hip arthroplasty: a randomized, controlled trial. Am J
Phys Med Rehabil 2002;81(11):801-6.
291
163. Gilbey HJ, Ackland TR, Wang AW, Morton AR, Trouchet T,
Tapper J. Exercise improves early functional recovery after
total hip arthroplasty. Clin Orthop 2003;408:193-200.
164. Shih CH, Du YK, Lin YH, Wu CC. Muscular recovery around
the hip joint after total hip arthroplasty. Clin Orthop
1994;302:115-20.
165. Reardon K, Galea M, Dennett X, Choong P, Byrne E.
Quadriceps muscle wasting persists 5 months after total hip
arthroplasty for osteoarthritis of the hip: a pilot study.
Intern Med J 2001;31(1):7-14.
166. Chandler RW, Dorr LD, Perry J. The functional cost of
dislocation following total hip arthroplasty. Clin Orthop
1982;168:168-72.
167. Laughman RK, Askew LJ, Bleimeyer RR, Chao EY. Objective
clinical evaluation of function. Gait analysis. Phys Ther
1984;64(12):1839-45.
168. Murray MP, Mollinger LA, Sepic SB, Gardner GM, Linder MT.
Gait patterns in above-knee amputee patients: hydraulic
swing control vs constant-friction knee components. Arch
Phys Med Rehabil 1983;64(8):339-45.
169. Hamill J, Bates BT, Knutzen KM. Ground reaction force
symmetry during walking and running. Med Sci Sports Exerc
1983;15(2):170.
170. Engsberg JR, Tedford KG, Harder JA, Mills JP. Timing
changes for stance, swing and double support in a recent
below-knee amputee child. Pediatr Exerc Sci
1990;2(3):255-62.
171. Murray MP, Kory R, Clarkson B. Walking patterns in healthy
old men. J Gerontol 1969;24(2):169.
172. Murray MP, Kory R, Sepic SB. Walking patterns of normal
women. Arch Phys Med Rehabil 1970;51(11):637-50.
173. Öberg T, Karsznia A, Öberg K. Basic gait parameters:
reference data for normal subjects 10-79 years of age. J
Rehabil Res Dev 1993;30(2):210-23.
174. Brandstater ME, deBruin H, Gowland C, Clark BM.
Hemiplegic gait: analysis of temporal variables. Arch Phys
Med Rehabil 1983;64(12):583-7.
292
175. Herzog W, Nigg BM, Read LJ, Olson E. Kinematic symmetry
of the lower limbs. Arch Phys Med Rehabil 1984;65(4):155-
8.
176. Jacobs NA, Skorecki J, Charnley J. Analysis of the vertical
component of force in normal and pathological gait. J
Biomech 1972;5(1):11-34.
177. Chao EY, Laughman RK, Schneider E, Stauffer R. Normative
data of knee joint motion and ground reaction forces in
adult level walking. J Biomech 1983;16(3):219-33.
178. Kyriazis V, Rigas C. Temporal gait analysis of hip
osteoarthritic patients operated with cementless hip
replacement. Clin Biomech 2002;17(4):318-21.
179. Murray MP, Gore DR, Clarkson BH. Walking patterns of
patients with unilateral hip pain due to osteoarthritis and
avascular necrosis. J Bone Joint Surg [Am] 1971;53(2):259-
74.
180. Gore DR, Murray MP, Sepic SB, Gardner GM. Walking
patterns of men with unilateral surgical hip fusion. J Boint
Joint Surg [Am] 1975;57(6):759-65.
181. Hirsch C, Goldie I. Walkway studies after intertrochanteric
oateotomy for osteoarthritis of the hip. Acta Orthop Scand
1969;40(3):334-45.
182. Loizeau J, Allard P, Duhaime M, Landjerit B. Bilateral gait
patterns in subjects fitted with a total hip prosthesis. Arch
Phys Med Rehabil 1995;76(6):552-7.
183. Baon L. Gait analysis after total hip prosthetic replacement.
[Tesi doctoral]. Stockholm: Karolinska Institute; 1976.
184. Perron M, Malouin F, Moffet H, McFadyen BJ. Three-
dimensional gait analysis in women with a total hip
arthroplasty. Clin Biomech 2000;15(7):504-15.
185. Ortega Klein J. Estudio de la marcha en la coxartrosis
unilateral de cadera. [Tesi doctoral]. Madrid: Facultad de
Medicina de Alcalá de Henares; 1995.
186. Stanic U, Herman S, Merhar J, Demsar H, Kljajic N, Malezic
M, et al. Gait evaluation method in patients with implanted
hip prostheses. Proceedings of Medicon; 1992. Milano.
187. Herman S, Stanic U, Merhar J, Demsar H, Kljajic N.
Interpretation of pre-operative and post-operative results of
293
gait in patients with total hip replacement. Proceedings of
Medicom; 1992. Milano.
188. Mattsson E, Olsson E, Broström LA. Assessment of walking
before and after unicompartmental knee arthroplasty. A
comparison of different methods. Scand J Rehab Med
1990;22(1):45-50.
189. Andersson GB, Andriacchi TP, Galante JO. Correlations
between changes in gait and in clinical status after knee
arthroplasty. Acta Orthop Scand 1981;52(5):569-73.
190. Khodadadeh S. Calculation of gait parameters direct from
force plate readings. J Med Eng Technol 1994;18(1):22-8.
191. Mattsson E, Broström LA, Linnarsson D. Change in walking
ability after knee replacement. Int Orthop 1990;14(3):277-
80.
192. Kroll MA, Otis JC, Sculpo TP. The relationship of stride
characteristics to pain before and after total knee
arthroplasty. Clin Orthop 1989;239:191-5.
193. Brown MB, Batten C, Porell D. Efficiency of walking after
total hip replacement. Orthop Clin North Am
1978;9(2):364-7.
194. Rigas C, Xenakis T. Pre-and post-operative gait analysis of
hip osteoarthritic patients fitted with ceramic Autophor total
hip replacement. Eng Med 1988;17(1):3-6.
195. Ayora Rodríguez M. Contribución al análisis paramétrico de
la marcha humana normal. Influencia de la cadencia, sexo,
edad y morfología de la huella plantar. [Tesi doctoral].
Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona; 1989.
196. Madsen MS, Ritter MA, Morris HH, Meding JB, BerendME,
Faris PM, et al. The effect of total hip arthroplasty surgical
approach on gait. J Orthop Res 2004;22(1):44-50.
197. Bach CM, Winter P, Nogler M, Gobel G, Wimmer C, Ogon M.
No functional impairment after Robodoc total hip
arthroplasty: gait analysis in 25 patients. Acta Orthop Scand
2002;73(4):386-91.
198. Gotze C, Sippel C, Rosenbaum D, Hackenberg L, Steinbeck
J. Objective measures of gait following revision hip
arthroplasty. First medium-term results 2.6 years after
surgery. Z Orthop IhreGrenzgeb 2003;141(2):201-8.
294
199. Meyer K, Hajric R, Samek L, Baier M, Lauber P, Betz P, et al.
Cardiopulmonary exercise capacity in healthy normals of
different age. Cardiology 1994;85(5):341-51.
200. Linnarsson D, Mattsson E, Eklöf L, Broman L, Broman M,
Broström LA. Determination of the oxygen cost of level
walking. Clin Physiol 1989;9(1):1-10.
201. Fusi S, Campailla E, Causero A, di Prampero PE. The
locomotory index: a new proposal for evaluating walking
impairments. Int J Sports Med 2002;23(2):105-11.
202. Gussoni M, Margonato V, Ventura R, Veicsteinas A. Energy
cost of walking with hip joint impairment. Phys Ther
1990;70(5):295-301.
203. Arborelius MM, Carlsson AS, Nilsson BE. Oxygen intake and
walking speed before and after total hip replacement. Clin
Orthop 1976;121:113-5.
204. Ries MD, Philbin EF, Groff GD, Sheesley KA, Richman JA,
Lynch F. Improvement in cardiovascular fitness after total
knee arthroplasty. J Bone Joint Surg [Am]
1996;78(11):1696-701.
205. Brown M, Hislop H, Waters R, Porell B. Walking efficiency
before and after total hip replacement. Phys Ther
1980;60(10):1259-63.
206. Waters R, Perry J, Conaty P, Lunsford B, O’Meara P. The
energy cost of walking with arthritis of the hip and knee.
Clin Orthop 1987;214:278-84.
207. Grimby G. On the energy cost of achieving mobility. Scand J
Rehab Med 1983;9 Suppl:49-54.
208. Cardona JM, Sánchez M, Orán J, Gómez A, Charlez A,
Zamora JM, et al. Coste energético en gonartrosis y prótesis
total de rodilla. Rev Esp Cir Osteoart 1996;31(185):225-9.
209. Basmajian JV. National Institute of Health and Gait Research
Workshop. DHEW Publication No. (NIH) 1977;78-119. p.
195.
210. Fortin PR, Clarke AE, Joseph L, Liang MH, Tanzer M, Ferland
D, et al. Outcomes of total hip and knee replacement:
preoperative functional status predicts outcomes at six
months after surgery. Arthritis Rheum 1999;42(8):1722-8.
295
211. Khodadadeh S. Statistical analysis of osteoarthritic gait. Med
Biol Eng Comput 1988;26(1):92-5.
212. Benedetti MG, Catani F, Leardini A, Pignotti E, Giannini S.
Data management in gait analysis for clinical applications.
Clin Biomech 1998;13(3):204-15.
213. Katz JN, Wright EA, Guadagnoli E, Liang MH, Karlson EW,
Cleary PD. Differences between men and women undergoing
major orthopedic surgery for degenerative arthritis. Arthritis
Rheum 1994;37(5):687-94.
214. Lieberman JR, Dorey F, Shekelle P, Schumacher L, Kilgus
DJ, Thomas BJ, et al. Outcome after total hip arthroplasty.
Comparison of a traditional disease-specific and a quality-
of-life measurement of outcome. J Arthroplasty
1997;12(6):639-45.
215. Collert S. Results after intertrochanteric osteotomy in
osteoarthritis of the hip. [Tesi doctoral]. Stockholm:
Karolinska Institute; 1974.
216. Wiesman HJ Jr, Simon SR, Ewald FC, Thomas WH, Sledge
CB. Total hip replacement with and without osteotomy of
the greater trochanter. Clinical and biomechanical
comparisons in the same patients. J Bone Joint Surg [Am]
1978;60(2):203-10.
