PhD Albertina V. Capelo

Coordenadora da Residência Médica em Alergia e Imunologia do HUGG

Chefe do Ambulatório de Alergia e Imunologia do HUGG

albertinacapelo@hotmail.com

HUGG-UNIRIO

Anafilaxia: como conduzir

Richet e Portierusaram venenode anêmonaspara imunizaros cães.

1901 1925 1945 1970 1998

Coca escreve capítulo

sobre anafilaxia

Robert Cooke defineanafilaxia como umtipo imunológicoespecífico induzidopela sensibilização aproteínas.

Reação dehipersensibilidade sistêmica ouimediatacausada pela IgEcom liberaçãode mediadoresde basófilos emastócitos.

Histórico:

Primeira força tarefa para definição da doença

2003- WAO abandona o termo anafilactóide e

sugere a divisão dos mecanismos em imunológico

e não imunológico.

ASBAI 2006- Anafilaxia é uma reação sistêmica

aguda, grave, que acomete vários órgãos e

sistemas simultaneamente e é determinada pela

atividade de mediadores farmacológicos liberados

por mastócitos e basófilos ativados.

Definição:

Publicações : Epidemiologia da Anafilaxia

Tanno et al. Allergy Asthma Clin Immunol,2018;14:12

Prevalência é desconhecida.

Harduar-Morano et al, 2006 – 58% dos casossubdiagnosticados.

Na Europa incidência estimada entre 1,5 a 7,9 por100.000 pessoas-ano.

2% da população já teve pelo menos 1 episódio deanafilaxia na vida. Simons, 2010.

No Brasil, estudo publicado na ASBAI (2007) mostraque a maioria dos casos de anafilaxia foram porfármacos (48%), seguido dos Insetos (18%) ealimentos (16%).

Epidemiologia:

Allergy,2013;68 911):1353-61

Dificuldades no diagnóstico

1. Apresentação de menor gravidade

2. Apresentação tardia do quadro

3. Apresentação atípica

4. Reações cruzadas

5. Reações acidentais

6. Novas sensibilizações

Tempo entre a exposição e o

início da reação

Allergy,2014;69:1397-1404

Diagnóstico: Anamnese

1. Listar o que ingeriu e/ou medicamentos

consumidos até 6 horas que precederam o evento.

2. Qualquer picada de inseto ou mordida.

3. Se o evento ocorreu durante o exercício.

4. Se houve exposição ao calor, frio, ou durante

atividade sexual.

5. Atopia associada.

6. Nas mulheres se associada ao ciclo menstrual.

Fenótipos, Endotipos e Biomarcadoresda Anafilaxia

J Allergy Clin Immunol 2017;140:321-33

IgE/não IgE Liberação Misto Complemento

citocinas

Mecanismo IgE mediado

Picada/mordida insetos

FármacosAlimentos

Látex Alérgenos ocupacionais

Sêmen Inalantes Radiocontrastes

Imunológico IgE mediado

Imunológico não IgE mediado

RadiocontrasteInfliximabeDextran

Imunológico Não- IgE mediado

Mecanismo não imunológico

OpióideEtanolFatores físicos

Não imunológico

ExercícioCalorFrio

Radiação UV/Luz solar

Vias

IgE,IgG

Complemento

MRGPRX2Cofatores

Drogas

Exercícios

Álcool

Menstruação

Infecção

Stress

Tipos de células

Mastócitos

Basófilos

Neutrófilos

Macrófagos

Células T

Mediadores

Histamina, PAF, Ltcist, adenosina,

PGD2

ANAFILAXIA

Fatores associados à anafilaxia

Rinorréia

Espirros

Angioedema

Estridor

Tosse

Sibilo

Dispnéia

Broncoespasmo

Hipóxia

Vômito

Náusea

Dor abdominal

Diarréia

Vasodilatação

Hipotensão

Taquicardia

Aumento

permeabilidade

vascular

Síncope

Flush

Urticária

Angioedema

Prurido

Fisiopatologia da Anafilaxia

%

CutâneosUrticária e angioedemaRuborPrurido sem rash

62-9045-55

2-5

RespiratóriosRiniteDispneia, SibilânciaAngioedema de VAS

15-2045-5015-20

Hipotensâo, tonteira, síncope 30-35

AbdominalNáusea, Vômitos, Diarréia, Dor 25-35

MiscelâneaCefaléiaDor subesternalConvulsão

5-84-51-2

Sinais e Sintomas

Sinais e Sintomas da Anafilaxia

Ann allergy Asthma Immunol 2015;115:341-384

Manifestações clínicas atípicas

Inquietação

Cansaço anormal em crianças

Sonolência no lactente

Parestesias ou prurido nas palmas das mãos, solas dos

pés ou região anogenital

Sabor metálico ou suspeito na boca

Distúrbios visuais

Sentimento de ansiedade

Miocardite

Dor

Allergo J Int 2014; 23: 96−112

1. Doença de início agudo ( minutos a várias horas ) com

envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos, e pelo

menos um dos seguintes:

a) Comprometimento respiratório.

b) Redução da pressão arterial ou sintomas

associados de disfunção terminal de órgão.

Diagnóstico Clínico

96.7% sensibilidade

82.4% especificidade

VPP de 68% e VPN de 98%

Campbell RL, et al, 2012. J Allergy Clin Immunol, 2012;129:748-752.

2- Dois ou mais dos seguintes que ocorrem

rapidamente após exposição a provável alérgeno para

um determinado paciente ( minutos ou várias horas).

a) Envolvimento de pele-mucosa.

b) Comprometimento respiratório.

c) Redução da pressão sanguínea ou

sintomas associados.

d) Sintomas gastrintestinais persistentes.

Diagnóstico Clínico

3 – Redução da pressão sanguínea após exposição a

alérgeno conhecido para determinado paciente

(minutos ou várias horas)

a) Lactentes e crianças: pressão sistólica

baixa ou maior do que 30% de queda na pressão

sistólica.

b) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg

ou queda maior do que 30% do normal.

Diagnóstico Clínico

Curso dos sintomas é unifásico em 80%.

Quando bifásico, o intervalo assintomático varia entre 1 a 8 horas (média de 10 horas)

Curso bifásico

Frequência dos sintomas na infância

J Allergy Clin Immunol 2016;137:1128-37

5-10% das reações locais grandes apresentam risco

de anafilaxia

Triptase sérica basal

25% de sensibilização

Teste cutâneo é mais sensível

3% dos adultos e 1% das crianças apresentam

reações sistêmicas.

Anafilaxia a Picada de Insetos

Mastocitose x anafilaxia recorrente

6-9% de prevalência de MC em crianças

22-49% de prevalênica de MC em adultos

Menor frequência em pacientes com envolvimento cutâneo

A maioria dos pacientes com MS são diagnosticados com

alergia a himenópteros.

Além da alergia a Himenópteros, pode ser causada por

medicamentos e alimentos.

Anafilaxia idiopática também é comum na mastocitose. 67%

das crianças não apresentam fator desencadeante.

Immunol Allergy Clin N Am 2017:153–164

5-8% de reações anafiláticas.

Menos que 0,1% de reações quase fatais.

Fatores de risco: asma, beta bloqueador, doença

cardiovascular.

Maioria das reações não IgE mediadas.

32/122 (26%) apresentaram reação imediata após

teste positivo.

Anafilaxia a Radiocontrastes

Anafilaxia Perioperatória

Ann Allergy Asthma Immunol, 2015:341-384.

Agente IgE mediada Mediada por complemento

Ativação direta do mastócito

Relaxantes Musculares

+ - +

Hipnóticos e barbitúricos

+ + +

Hipnóticos não barbitúricos

± + +

Opióides ± - +

Expansoresplasmáticos

- + +

Radiocontrastes + + +

Látex + - _

Clorexidina +

Reação tardia a Alfa-gal

Reação ocorre frequentemente entre 3-5 horas da ingesta de

carne vermelha.

Comum nos idosos.

Sensibilização prévia com picada de carrapato.

Reação cruzada com cetuximabe.

Por quê a IgE é específica ao oligossacarídeo?

A prevalência está aumentando?

J Allergy Clin Immunol Pract. 2014

Anafilaxia induzida pelo exercício

Reações após a ingesta de alguns alimentos

específicos ou qualquer alimento.

Frequência maior em mulheres jovens.

Participação do AAS? Calor?

Principais alimentos: trigo, crustáceos, frutas,

leite, aipo e peixe.

IgE Ômega 5 gliadina positivo e teste de

provocação oral com trigo negativa.

AEIA

Trigo +Exercício e/ou AINES

Positivo Negativo

Gliadina séricaDefinida AEIA

Positivo Negativo

Dieta normal

Não -AEIA Outra alergia?

Sem sintomas Recorrência

Reteste ou retirada trigo/exercício

Reteste positivo Livre sintomas Recorrência

AEIF definida ou provável

Anafilaxia ao Exercício Desencadeada por Alimentos

Allergology International. 2013;62:229-238

DoençasCV

DoençaEndocrinol ou neoplásica

Doenças Neuropsiquiátricas

Doenças Respiratórias

Doenças cutâneas

Substâncias farmacológicas tóxicas

Síncope vasovagal

Síndrome carcinóide

Síndrome dehiperventilação

Crise de asma aguda

Urticária Etanol

Choque cardiogênico

Feocromocitoma Ansiedade Laringo-traqueíteaguda obstrutiva

Angioedemahereditário e adquirido

Histaminose(Escombroidose)

Arritmia cardíaca

Crise tiretóxica Distúrbiosdissociativos

Obstruçãolaringea e traquéia ( corpo estranho

Síndrome do homem vermelho

Síndrome do restaurante: glutamatomonossódico

Crise hipertensiva

Hipoglicemia Psicoses Disfunção de cordas vocais

Mastocitose

Embolia pulmonar

Carcinoma medular da tireóide

Desordens facticias Doençasativadoras de mastócitos

IAM Epilepsia

Dispnéia psicogênica

Diagnóstico Diferencial

Anafilaxia: Investigação

Testes cutâneos com alérgenos.

IgE sérica específica para o alérgeno.

Testes de provocação.

Outros: Exercícios, Frio, calor, Luz solar x UV.

Pesquisar fator desconhecido, triptase, afastar

urticária pigmentosa, biópsia de medula para

análise da mutação cKIT e mastócitos em forma de

fuso.

Diagnóstico de Anafilaxia

Anafilaxia: diagnóstico laboratorial

Histamina sérica: colher entre 15 minutos e 1 hora,

centrifugar e congelar imediatamente.

Dosagem de N-metil histamina na urina de 24 horas.

Triptase sérica: colher entre 15 min a 3 horas do

início do quadro. Considerar a comparação dos

níveis entre o basal e no episódio agudo.

Diagnóstico Molecular e Anafilaxia

Clinical and Experimental Immunology.2014;177:483-490.

Biologia molecular: componentes alergênicos Immunocap ISAC

Matricardi PM, et al. Pediatr Allergy Immunol, 2016.

Reatividade Cruzada:

Proteínas de armazenamento

nsLTPs – proteínas de transferência Lipídica não

específicas

Proteínas PR-10, homóloga de Bet v1

Polcalcinas ( proteínas de ligação de cálcio)

Profilinas

CCD (Determinantes Carboidratos com reatividade

cruzada)

Tropomiosina

Lipocalina

Parvalbumina

Albumina sérica

Brazilian Journal of Allergy and Immunology , 2013

Alérgico a: Alimentos com possível

reação cruzada

Risco de reativ

clínica

Amendoim Ervilha, lentilha, feijão e soja 5%

Nozes Castanha do Pará, avelã,

castanha de caju

37%

Salmão Peixe-espada e linguado 50%

Camarão Caranguejo, siri e lagosta 75%

Trigo Centeio e cevada 20%

Leite de vaca Leite de cabra 92%

Látex Banana, abacate, kiwi,

mandioca, batata, tomate, etc

50%

Possibilidade de reação cruzada entre alimentos

Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, 2007

Grau Pele Abdômen Vias aéreas Sistema cardiovascular

Tratamento

I PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema

_ _ _ Anti H1/H2

II PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema

NáuseasCólicas

RinorréiaDisfonia

Taquicardia (>20/min)Hipertensão(>20mmHg sistólica)Arritmia

Anti H1ConsiderarAdrenalina IM

III PruridoHiperemiaUrticariaAngioedema

VômitosEvacuação

Edema laringeBroncoespasmoQueda da saturação

Hipotensão Adrenalina IM

Gravidade x Tratamento

J Allergy Clin Immunol 2017; 140:321–333

Tratamento

Drogas e vias de administração

Frequência de administração

Dose

(adultos)

Dose

(Crianças)

Adrenalina

1:1000, IM

Imediatamente e, então, a cada 5-15 min

se necessário0,3-0,5 mL

0,01 mL/kg

(máximo de 0,3 mL)

Difenidramina

IV, IM ou VO

> 2 anos

Após estabilização do paciente, fazer a cada 4-6 h, se necessário

25-50 mg

Máx 400mg/dia

1,25 mg/kg até de 4/4horas

Máx 300mg/dia

Ranitidina

IV ou VO

Após estabilização do paciente, fazer a cada

8 h, se necessário

50 mg IV

150 mg VO

1,25 mg/kg IV até de 8/8 h

2 mg/kg VO

Metilprednisolona, IV

ou

Prednisona, VO

Após estabilização do paciente, fazer a cada

6 h, se necessário

125 mg IV

50 mg VO

1 mg/kg IV

1 mg/kg VO

Tratamento:

No tratamento com Imunoterapia?

Nas reações locais extensas a picada de

insetos?

Na Síndrome da Alergia Oral?

Criança com urticaria de contato a alimentos?

Nas reações com sintomas sistêmicos leves?

Na hipertensão ou doença cardiovascular?

Na criança menor de 15 quilos?

Quando indicar Adrenalina Autoinjetável?

International Forum of Allergy, 2017.

Dificuldades no Uso de Adrenalina

Não acessível

Treinamento

inadequado

Erro na

administração

Preocupação

com efeitos

sistêmicos

Insegurança na

aplicação:

quando e

como?

Lesão acidental

Prevenção de futuros episódios

Evitar possíveis agentes de reação cruzada

Suspender drogas que possam aumentar o risco de

episódios mais graves como: betabloqueador, bloqueadores

angiotensina, IECA, Inibidores da MAO, Antidepressivos

tricíclicos.

Imunoterapia

Dessensibilização x Anti IgE

Pré-tratamento

Cartão ASBAI

Comissão de Anafilaxia da ASBAI

Protocolo de prevenção de reação

Prednisona– 50 mg ou 1mg/KG 13h, 7h, 1h antes ou 0,5-0,7

mg /kg ( até 40mg).

Difenidramina – 50mg IM ou 1,25mg/kg via oral ( máximo de

50mg) 1hora antes do procedimento.

EM CASO DE EMERGÊNCIA:

200mg de hidrocortisona EV imediatamente e a cada 4 horas

até a administração do contraste.

50mg de difenidramina IM 1 hora antes do contraste.

Prevenção: Imunoterapia/Dessensibilização

Alergia alimentar: Amendoim, leite, ovo, nozes, LTP

Drogas: Quimioterápicos , anticorpos monoclonais,

betalactâmicos, Aspirina, Progesterona, líquido

seminal , AINES,etc

Venenos de himenópteros

Contraindicações relativas: Asma grave, Doença Cardiovascular,

Betabloqueador, IECA.

J Allergy Clin Immunol 2017.

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2018, 18:190–197

BIbliografia

1. Guia prático para o manejo da anafilaxia – 2012. Practical guide

to the management of anaphylaxis - 2012 Luiz A. G. Bernd,

Adriano B. de Sá, Alexandra S. Watanabe et al.

2. Castells M. Diagnosis and management of anaphylaxis in

precision medicine. J Allergy Clin Immunol 2017;140:321-33.

3. Simons FE. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol. 2010;125(2

Suppl 2):S16-81.

4. Lieberman P, Nicklas RA, Randolph C, et al. Anaphylaxis

a practice parameter update 2015. Ann allergy Asthma Immunol

2015;115:341-384

5. Mirakian R et al. Management of allergy to penicillins and other

beta-lactams. Clin et Experimental Allergy, 2015; 45: 300-327.

Obrigada !!!

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