Aminoesteres

Procaina

- Indicaciones: Anestesia infiltrativa,anestesia peridural, complemento deanestesia general inhalatoria.- Inicio de acción lento, duración breve (40-60 minutos).- Pka 8.9, se hidroliza con rapidez enplasma.- Capacidad de unión a proteínas pobre.- Dosis máxima de 11 a 14 mg/kg.

-Efectos adversos: potencialidad alérgica del acidoparaminobenzoico en presencia de metilparabenceno,efecto tóxicos en SNC.

- Se potencian los efectos de la succinilcolina.

Tetracaina

- Derivado de la procaina.- Mas liposoluble y potente que laprocaina, la potencia incrementatambién su toxicidad sistémica.-Pka 8, se une a proteínas en un 85%.

-Indicaciones:● Anestesia tópica● Anestesia subaracnoidea:

> tiempo de latencia 10 minutos> efecto prolongado entre 100 y 180 min sin epinefrina.> con epinefrina: 5-6 hrs.> se utiliza solución al 1% que puede ser iso, hipo o

hiperbarico, según el agregado que se utilize.

- Dosis máxima para anestesia tópica: 1.0 a 1.5 mg/kg.- Es uno de los AL mas tóxicos.- En sobredosis las manifestaciones toxicas iniciales se deben asu acción en el SNC. Pocas veces aparecen complicacionescardiotoxicas.

Bloqueos regionales periféricos para el miembro superior

Anestesia del plexo braquial

Inervación sensitiva, motora y simpáticadel MS, su formación es a partir de losúltimos nervios cervicales y del primernervio dorsal.

Su vaina aponeurótica le permite quecon solo una inyección de un AL , logrebloquear a todos sus componentesnerviosos, produciendo insensibilidad yperdida de la actividad motora de todoel miembro superior.

Vía de abordaje Inconveniente

Supraclavicular Inadecuada analgesia en hombro, existe laposibilidad de punción de la cúpula pleural yocasionar neumotórax

La difusión del AL por fuera de la vaina, puede llegara bloquear el ganglio estrellado y provocar unSíndrome de Claude Bernard-Horner de ese lado(hundimiento del globo ocular, ptosis del parpadosuperior, elevación ligera del parpado inferior,miosis, y rubor de la piel de la cara del mismo lado.

Vía de abordaje Inconveniente

Axilar Deja sin anestesiar a los nervios del musculo cutáneo, circunflejo y accesorio del braquial cutáneo interno, porlo que es un bloqueo menos extenso. El volumen de la solución anestésica debe ser mayor.Se utiliza esencialmente para el bloqueo de regiones distales del MS (mano, tercio inferior del antebrazo).

Infraclavicular Combina las ventajas de las vías supraclavicular y axilar sin el riesgo de neumotórax, logrando la inmovilidad total del MS..Grave inconveniente de que es mas frecuente la punción de los vasos supra e infraclaviculares (a. maxilar y humeral), que son puntos de reparo en el procedimiento.

Vía de abordaje Inconveniente

Interescalenica Permite el bloqueo de las raíces en el lugar de su origen, sus indicaciones mas precisas son para las operaciones sobre el hombro, reducciones de fractura del humero y exploración quirúrgica del plexo braquial.Su riesgo es la inyección peridural a nivel cervical del AL, o su inyección en la arteria vertebral.

30 a 40 mL de lidocaína al 1.5%, se obtiene una analgesia que durapor 2 horas.El agregado de epinefrina alarga el bloqueo por 3 horas.La bupivacaina se emplea al 0.5% y se inyecta entre 20 y 30 mL y seobtiene un bloqueo prolongado de 3-4 horas.

Bloqueos centrales para operaciones de abdomen, pelvis y MI

Anestesia subaracnoidea

Ligeramente alcalino (pH mayor de 7.4), con una densidad que varia entre 1003 y 1010 a la temperatura corporal

Factores relacionados con el nivel de bloqueoque se alcanza mediante la inyección de AL enel espacio subaracnoideo son:

Nivel vertebral

Posición del paciente

Velocidad de inyección

Volumen de solución

inyectada

• El AL inyectado se distribuirá segúnsu densidad a ambos lados dellugar inyectado. El aumento en elnivel de inyección de solo unespacio intervertebral por encimadel tercer espacio interespinosolumbar produce un nivel debloqueo mas elevado. Inyectandodebajo mas amortiguado

1. Nivel vertebral

• Los AL se desplazan en el espacio subaracnoideosegún su densidad relativa respecto al LCR. Un ALde la misma densidad que el LCR se distribuirá enforma casi uniforme hacia ambos extremos apartir del sitio de inyección, ya sea que elpaciente ese sentado o acostado.

• En cambio, un AL con densidad mayor al LCRtendera a desplazarse según la gravedad.

2. Posición

del paciente

Posición de TrendelemburgSe ira desplazando hacia la

extremidad cefálica del paciente

Paciente sentado el AL tendera a dirigirse hacia el fondo del saco

dural

Posición antiTrendelemburgMovimiento hacia el sentido

podálico

Densidad- Es la relación entre su peso y volumen, la cual varia con la temperatura (se dilata o se comprime).- Las soluciones anestésicas se pueden presentar:

Densidad < que el LCR

Soluciones hipobáricas con

densidad menor de 1,000

Densidad igual al LCRSoluciones isobaras con densidad similar a la del

LCR

Densidad > que el LCR

Soluciones hiperbáricas con

densidad superior a 1010

Agregando dextrosa a concentraciones entre 6 y 10%

AL [ ] del AL (%) [ ] de la glucosa

agregada

Duración del bloqueo

(min)

Dosis máxima (mg)

Lidocaína 1.5 a 5 7.5 M: 30 a 75S: 75 a 90

150

Prilocaina 5 7.5 M: 90 a 120S: 90 a 150

150

Mepivacaina 4 10 M: 90 a 120S: 120 a 180

100

Bupivacaina 0.5 6 M: 160 a 180S: 180 a 220

15

Tetracaina 1 10 M: 160 a 240S: 200 a 240

20

• Mientras mas elevado sea la velocidad deinyección, mayor turbulencia en espaciosubaracnoideo, por lo que el bloqueo será masextenso, independiente de la posición y de ladensidad del AL.

• Debido a su distribución irregular, es posibleque el bloqueo sea menos uniforme queinyectando con lentitud.

3. Velocidad de inyección

• El agregado de epinefrina a las soluciones ALsubaracnoideas no produce modificaciones enel flujo de la ME. Las complicaciones de laanestesia subaracnoidea pueden clasificarseen:

• Inmediatas: La mas frecuente es lahipotensión, nauseas, vomito.

• Tardías: La mas común es la cefalea y las masgraves son las complicaciones neurológicasque se presentan pocas veces.

4. Volumen de la solución

inyectada

Analgesia y anestesia peridural

Espacio peridural

-Espacio continuo que recorre en toda suextensión el canal vertebral, desde el agujeromagno hasta el hiato sacro, rodeando laduramadre y su contenido.- En la región dorsal esta delimitado por elligamento amarillo por detrás y la duramadrepor delante

Abordaje:

● Linea media o en forma oblicua por lineaparamedial.

● Mediano, atraviesa; piel, celular subcutáneo,ligamento interespinoso y ligamento amarillo(gran resistencia).

● Paramedio (mas doloroso), aguja va desde laregión lateral de la columna, dirigida hacia elcentro del espacio peridural, atraviesa piel,celular subcutáneo, aponeurosis de músculosparavertebrales y el ligamento amarillo.

Identificación del espacio peridural

1. Signos propulsivo: mediante la perdida de resistencia a la inyección. Se hace pasar la aguja fijada a una jeringa cuyo embolo es propulsado con suavidad.

2.Signo aspirativo: “de la gota pendiente”, el ingreso al espacio delextremo distal de la aguja de Thuohy produciría una especie de “conode succión” por desplazamiento de los tejidos vecinos a la duramadre,creando una ligera presión subatmosferica, lo que ocasionaría que lagota liquida dejada en el pabellón de la aguja fuera aspirada.

Dosis de prueba

Una vez localizado el espacio epidural, y a pesarde no obtener LCR por la aspiración, convenienteinyectar 3 mL de solución anestésica y esperaralgunos minutos antes de introducir la dosiscompleta. SI la duramadre fue puncionada poraccidente se producirán manifestaciones propiasde un bloqueo subaracnoideo, que es de rápidainstalación, con un profundo bloqueo motor.

Se evita inyectar una dosis excesiva que puede producir anestesia

raquídea total, con nivel de bloqueo capaz de producir una profunda

depresión circulatoria y paro respiratorio