AMIGDALITIS AGUDAINDICE

INTRODUCCIOacuteN EPIDEMIOLOGIacuteA FORMAS ETIOLOacuteGICAS DE AMIGDALITIS AGUDA

1 Amigdalitis aguda viacuterica 2 Amigdalitis aguda bacteriana

FORMAS CLIacuteNICAS DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDA descripcioacuten diagnoacutestico y tratamiento 1 Amigdalitis eritematosa y eritematopultaacutecea 2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelceronecroacutetica 3 Amigdalitis pseudomembranosa 4 Faringoamigdalitis vesiculosa

COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

I INTRODUCCIOacuteNEl teacutermino de amigdalitis aguda engloba de manera inespeacutecifica la inflamacioacuten de la orofaringe y de las formaciones linfoides de la orofaringe las tonsilas o amiacutegdalas palatinas apareciendo habitualmente en la cliacutenica en forma de faringoamigdalitis aguda El siacutentoma princeps de esta patologiacutea es la odinofagia o dificultad para la deglucioacuten con dolor y sensacioacuten de estrechamiento Este siacutentoma no obstante es altamente inespeciacutefico apareciendo igualmente en otras patologiacuteas del aacuterea rinofariacutengea desde las poco frecuentes rinofaringitis aguda o epiglotitis hasta cuadros tan presentes en nuestro medio como las faringitis agudas o las esofagitisEn el presente capiacutetulo haremos un breve repaso epidemioloacutegico acerca de las diferentes formas de amigdalitis y faringoamigdalitis aguda asiacute como de las diversas formas cliacutenicas revisando los meacutetodos diagnoacutesticos y el tratamiento maacutes adecuado en cada caso

II EPIDEMIOLOGIacuteASeguacuten la literatura consultada la amigdalitis aguda supone el 1acute3 de cada 100 consultas suponiendo el 20 de las bajas laborales de los adultos En los EEUU supone aproximadamente 40 millones de consultas al antildeo En cuanto a los facultativos que se encargan del diagnoacutestico y tratamiento de las faringoamigdalitis en el 93 de los casos son meacutedicos generalistas facultativos de urgencias o meacutedicos de familia quedando tan soacutelo un 7 que se reparten pediatras y otorrinolaringoacutelogos con 5-6 y 1-3 respectivamente Asiacute pues es una patologiacutea en la cual los meacutedicos de urgencia y atencioacuten primaria deben tener un buen manejo diagnoacutestico y terapeacuteutico

III FORMAS ETIOLOacuteGICAS DE AMIGDALITIS AGUDAIII1 Amigdalitis aguda ViacutericaSuponen maacutes del 50 de los casos tanto en poblacioacuten infantil como adulta La distribucioacuten de los diferentes tipos de virus excluyendo la Mononucleosis infecciosa Herpes simple 12acute9 virus Influenza 5acute2 Coxsackie 3acute9 Parainfluenza 3acute72 Adenovirus 2acute7 virus no identificado 7acute1 asociacioacuten de dos virus 2acute3 (datos del estudio epidemioloacutegico de Evans y Dick del antildeo 1964) El virus de Ebstein-Barr causante de la faringoamigdalitis de la Mononucleosis infecciosa supone un 7 de los casosIII2 Amigdalitis aguda bacterianaDentro de este grupo podemos hacer tres subgrupos anginas por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo no A y por otras bacterias no estreptocoacutecicas Sobre las anginas por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A debemos destacar que son las maacutes frecuentes dentro de las bacterianas con una frecuencia en el adulto de entre un 20 al 40 y en el nintildeo del 5 al 15 siacute bien su pico de maacutexima incidencia esta entre los 5 y 10 antildeos No obstante no debemos por dar como positivo para infeccioacuten por este tipo de bacteria a cualquier infeccioacuten faringoamigdalar pues recordemos que alrededor del 3 de los adultos y el 5- 15 de los nintildeos pueden mostrar frotis fariacutengeo con crecimiento positivo para estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A en ausencia de patologiacutea Por otra parte resentildeamos aquiacute las posibles complicaciones post-infecciosas no supurativas de las infecciones post-estreptocoacutecicas de este grupo como son Fiebre reumaacutetica Glomerulonefritis aguda y Corea de Syndeham

En cuanto a las faringoamigdalitis estreptocoacutecicas del grupo no A es difiacutecil saberla prevalencia en la literatura existente aunque lo que siacute parece claro es que sonsobre todo frecuentes en el adulto Los grupos estreptocoacutecicos maacutes habituales sonB C o GEn uacuteltimo teacutermino tenemos las anginas bacterianas causadas por geacutermenes noestreptocoacutecicos Su prevalencia es mucho maacutes baja y podemos encontrarHaemophylus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniaePseudomona spp Neisseria meningitidis Chlamydia trachomatis Chlamydiapneumoniae etc

IV FORMAS CLINICAS DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDAdescripcioacuten diagnoacutestico y tratamientoNombraremos la serie de formas cliacutenicas que se describiraacuten a continuacioacutenAmigdalitis eritematosas y eritematopultaacuteceas amigdalitis ulcerosas y ulceronecroacuteticas amigdalitis pseudomembranosas y formas vesiculosas De cada una de eacutestas se detallaraacuten los datos cliacutenicos caracteriacutesticos de la exploracioacuten cliacutenica los puntos clave en su diagnoacutestico y el tratamiento maacutes adecuado

IV1 Amigdalitis eritematosas y eritematopultaacuteceasEs la forma cliacutenica maacutes frecuente representando alrededor del 90 de las faringoamigdalitis que trataremos en la praacutectica cliacutenica El motivo de consulta del paciente tanto en el servicio de urgencias como en la consulta de atencioacuten primaria es en primer lugar el dolor fariacutengeo que se describe por parte del paciente como escozor dolor al tragar (odinofagia) sensacioacuten de opresioacuten fariacutengea Otros siacutentomas acompantildeantes suelen ser la otalgia refleja uni o bilateral la dificultad para la alimentacioacuten por la disfagia6 odinofagia y siacutentomas generales constitucionales como astenia en grado variableLa fiebre es tambieacuten frecuente aunque la cuantiacutea de la misma es bastante variable dependiendo del individuo siendo maacutes elevada en poblacioacuten infantil y adolescente En nintildeos puede aparecer de forma prodroacutemica sintomatologiacutea digestiva diarrea nauseas voacutemitosEn casos muy poco frecuentes sobre todo en poblacioacuten infantil y adolescente que presentan amiacutegdalas palatinas extraveacutelicas e hipertroacuteficas se puede dar un cuadro de disnea orofaringea que puede requerir desde el ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia de su evolucioacuten hasta medidas maacutes agresivas para liberar la viacutea aeacuterea orofariacutengea que pueden ir desde amigdalectomiacutea urgente hasta traqueotomiacutea de extrema urgenciaLos hallazgos exploratorios claacutesicos nos daraacuten el diagnoacutestico La exploracioacuten se inicia por la palpacioacuten cervical donde podremos encontrar adenopatiacuteas sateacutelites uni o bilaterales en el aacuterea yugulodigaacutestrica de forma maacutes frecuente de caraacutecter inflamatorio (moacuteviles dolorosas al tacto bien delimitadas) Seguimos con el examen orofariacutengeo donde podemos encontrar las amiacutegdalas palatinas con el aspecto que se describen en los tratados claacutesicos de ORL haciendo distincioacuten de dos formas patoloacutegicas en las amigdalitis eritematopultaacuteceas las ldquoanginas rojasrdquo y las ldquoanginas blancasrdquo Las ldquoanginas rojasrdquo son la forma eritematosa de la faringoamigdalitis en donde se aprecia una mucosa orofariacutengea de coloracioacuten rojo intenso reseca y las amiacutegdalas palatinas tambieacuten se ven del mismo color presentando un aspecto edematoso e hipertroacutefico Las ldquoanginas blancasrdquo son la forma pultaacutecea o eritematopultaacutecea de la faringoamigdalitis la exploracioacuten de lacual es la misma que en la forma eritematosa pero ademaacutes se aprecian placas blanquecinas purulentas que recubren la superficie de las amiacutegdalas palatinasEn cuanto a la etiologiacutea microbioloacutegica y al tratamiento de la amigdalitiseritematopultaacutecea puede tratarse de infeccioacuten viacuterica o bien estreptocoacutecica de forma maacutes frecuente Claacutesicamente los datos que nos orientaraacuten hacia una infeccioacuten estreptocoacutecica son la aparicioacuten brusca del cuadro con adenopatiacuteas tiacutepicamente subdigaacutestricas intensa odinofagia y ausencia de otros siacutentomas tipo coriza o de irritacioacuten laringotraqueal Debemos pensar en una etiologiacutea viral ante cuadros de aparicioacuten maacutes insidiosa con siacutentomas maacutes generales en cuanto a la afectacioacuten de la esfera ORL como son rinorrea acuosa tos o ronquera febriacutecula

y poliadenopatiacuteas (caso de mononucleosis infecciosa) o bien ausencia deadenopatiacuteasEn la mayoriacutea de los casos tendremos suficiente para el diagnoacutestico con losdatos de la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica cuidadosa En algunos casosespeciales como sospecha de agranulocitosis o leucosis aguda de base cuadrosque presenten alguna complicacioacuten supurativa locorregional o sospecha desiacutendrome mononucleoacutesico se practicaraacute un hemograma y una analiacutetica conpruebas bioquiacutemicas de urgencia Otras pruebas como las serologiacuteas para ladeteccioacuten de mononucleosis o anginas herpeacuteticas o siacutefilis fariacutengea no son uacutetilesen el servicio de urgencias a la hora de tratar a paciente debido a la demora de losresultados Con relacioacuten a otras teacutecnicas diagnoacutesticas como las pruebas dedeteccioacuten raacutepida del estreptococo del grupo A la deteccioacuten de anticuerposantiestreptocoacutecicos o los cultivos de muestras fariacutengeas la aplicacioacuten escontrovertida La eficacia diagnoacutestica de las pruebas de deteccioacuten raacutepida delestreptococo del grupo A parece probada y en algunos paiacuteses como EEUU seutiliza ampliamente para evitar el consumo inadecuado de antibioacuteticos en caso deerror diagnoacutestico pero el gran problema en nuestro sistema sanitario es que noestaacute sufragada por la seguridad social con lo cual su uso es minoritario Por otraparte debemos recordar que los cultivos fariacutengeos no nos permiten diferenciar elportador sano del enfermo en caso del estreptococo del grupo A con lo cual no seutilizaran de forma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica tan soacutelo ante la sospecha de8

aparicioacuten de complicacioacuten no supurativa de amigdalitis por estreptococo delgrupo A (fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda) sospecha de escarlatina oen otro tipo de amigdalitis que luego comentaremos como son la amigdalitisulceronecroacutetica o pseudomembranosa Por uacuteltimo comentar que la deteccioacuten deanticuerpos antiestreptocoacutecicos no estaacute indicada en la angina aguda pues laelevacioacuten de los ASLO alcanza su nivel maacuteximo tras 3 a 5 semanas pasadas lasanginas agudas con lo cual no son uacutetiles para decidir la conducta terapeacuteutica aseguirEn cuanto al tratamiento de la faringoamigdalitis eritematopultaacutecea agudava a perseguir los siguientes objetivos por un lado el alivio sintomaacutetico delpaciente por otro evitar las complicaciones tanto locorregionales supurativascomo no supurativas sisteacutemicas (tipo fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda)y por uacuteltimo evitar la diseminacioacuten del estreptococo del grupo ALas recomendaciones generales de la bibliografiacutea consultada son lassiguientes No se deben utilizar asociacioacuten de aminopenicilina y betalactamasasfluorquinolonas sisteacutemicas y cefalosporinas de segunda y tercera generacioacuten Encuanto al tratamiento de eleccioacuten la penicilina sigue siendo el tratamientoprinceps de la angina aguda tanto en su forma G (im) como V(vo) Lapenicilina V se administraraacute a razoacuten de 50000 a 100000 Uikgdiacutea en el nintildeo y de

2 a 4 millones Uidiacutea en el adulto administraacutendola en dos o cuatro tomas sinvariacioacuten por ello de la eficacia La duracioacuten del tratamiento seraacute de 10 diacuteas Encaso de que se use la penicilina G se pueden administrar 1 milloacuten de Ui depenicilina G retardada im diacutea durante 5 diacuteas o 1 milloacuten Ui cada 12 horas depenicilina Gim diacutea tambieacuten durante 5 diacuteas En los estudios realizados laamoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V en dosis de50mgkgdiacutea en el nintildeo y 2grdiacutea en el adulto en dos tomas con una duracioacutenmedia de 6 diacuteas En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas no es9

recomendable el uso de las de 2ordf y 3ordf generacioacuten como primera eleccioacuten por elriesgo ecoloacutegico y microbioloacutegico que esto puede conllevar e incluso en algunospaiacuteses no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda Podemosusar cefalosporinas de 1ordf generacioacuten pero deberaacuten usarse en pautas de 10 diacuteaspor lo que seraacute maacutes caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilinaEn pacientes aleacutergicos a los betalactaacutemicos el antibioacutetico de eleccioacuten son losmacroacutelidos especialmente los nuevos como la claritromicina la cual hademostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior apenicilina VDe forma concomitante al tratamiento antibioacutetico debemos asociar untratamiento sintomaacutetico para alivio de las molestias orofariacutengeas y la fiebreInicialmente debemos administrar un analgeacutesico-antipireacutetico tipo paracetamolibuprofeno aspirina Si es preciso lo asociaremos a un antiinflamatorioasociaacutendolo si es posible siempre a un protector gaacutestricoTambieacuten son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anesteacutesico oantiinflamatorio Recomendaremos como medida general durante las primeras48-72 horas una dieta de faacutecil masticacioacuten e incluso liacutequida a temperaturatemplada-friacuteaIV2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelcero-necroacuteticaEn este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en laamigdalitis claacutesica la odinofagia A la exploracioacuten se caracteriza por la presenciade unas amiacutegdalas edematosas congestivas que presentan una ulceracioacuten uni obilateral que se ve como una solucioacuten de continuidad que puede delimitarse a laamiacutegdala como tal o bien invadir los territorios circundantes abarcando lospilares amigdalinos la faringe posterior o el paladar blando y quecaracteriacutesticamente estaacute recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo10

Es importante para el diagnoacutestico etioloacutegico intentar delimitar el lugar deafectacioacuten el caraacutecter uni bilateral y la dureza o elasticidad del territorio afectoa la palpacioacuten Tambieacuten deberemos realizar una palpacioacuten cervical cuidadosa a labuacutesqueda de adenopatiacuteas y si las hay describir las mismas haciendo referencia asu localizacioacuten tamantildeo dureza fijacioacuten a planos profundos movilidad o dolor ala palpacioacuten

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

III FORMAS ETIOLOacuteGICAS DE AMIGDALITIS AGUDAIII1 Amigdalitis aguda ViacutericaSuponen maacutes del 50 de los casos tanto en poblacioacuten infantil como adulta La distribucioacuten de los diferentes tipos de virus excluyendo la Mononucleosis infecciosa Herpes simple 12acute9 virus Influenza 5acute2 Coxsackie 3acute9 Parainfluenza 3acute72 Adenovirus 2acute7 virus no identificado 7acute1 asociacioacuten de dos virus 2acute3 (datos del estudio epidemioloacutegico de Evans y Dick del antildeo 1964) El virus de Ebstein-Barr causante de la faringoamigdalitis de la Mononucleosis infecciosa supone un 7 de los casosIII2 Amigdalitis aguda bacterianaDentro de este grupo podemos hacer tres subgrupos anginas por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo no A y por otras bacterias no estreptocoacutecicas Sobre las anginas por estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A debemos destacar que son las maacutes frecuentes dentro de las bacterianas con una frecuencia en el adulto de entre un 20 al 40 y en el nintildeo del 5 al 15 siacute bien su pico de maacutexima incidencia esta entre los 5 y 10 antildeos No obstante no debemos por dar como positivo para infeccioacuten por este tipo de bacteria a cualquier infeccioacuten faringoamigdalar pues recordemos que alrededor del 3 de los adultos y el 5- 15 de los nintildeos pueden mostrar frotis fariacutengeo con crecimiento positivo para estreptococo beta-hemoliacutetico del grupo A en ausencia de patologiacutea Por otra parte resentildeamos aquiacute las posibles complicaciones post-infecciosas no supurativas de las infecciones post-estreptocoacutecicas de este grupo como son Fiebre reumaacutetica Glomerulonefritis aguda y Corea de Syndeham

En cuanto a las faringoamigdalitis estreptocoacutecicas del grupo no A es difiacutecil saberla prevalencia en la literatura existente aunque lo que siacute parece claro es que sonsobre todo frecuentes en el adulto Los grupos estreptocoacutecicos maacutes habituales sonB C o GEn uacuteltimo teacutermino tenemos las anginas bacterianas causadas por geacutermenes noestreptocoacutecicos Su prevalencia es mucho maacutes baja y podemos encontrarHaemophylus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniaePseudomona spp Neisseria meningitidis Chlamydia trachomatis Chlamydiapneumoniae etc

IV FORMAS CLINICAS DE FARINGOAMIGDALITIS AGUDAdescripcioacuten diagnoacutestico y tratamientoNombraremos la serie de formas cliacutenicas que se describiraacuten a continuacioacutenAmigdalitis eritematosas y eritematopultaacuteceas amigdalitis ulcerosas y ulceronecroacuteticas amigdalitis pseudomembranosas y formas vesiculosas De cada una de eacutestas se detallaraacuten los datos cliacutenicos caracteriacutesticos de la exploracioacuten cliacutenica los puntos clave en su diagnoacutestico y el tratamiento maacutes adecuado

IV1 Amigdalitis eritematosas y eritematopultaacuteceasEs la forma cliacutenica maacutes frecuente representando alrededor del 90 de las faringoamigdalitis que trataremos en la praacutectica cliacutenica El motivo de consulta del paciente tanto en el servicio de urgencias como en la consulta de atencioacuten primaria es en primer lugar el dolor fariacutengeo que se describe por parte del paciente como escozor dolor al tragar (odinofagia) sensacioacuten de opresioacuten fariacutengea Otros siacutentomas acompantildeantes suelen ser la otalgia refleja uni o bilateral la dificultad para la alimentacioacuten por la disfagia6 odinofagia y siacutentomas generales constitucionales como astenia en grado variableLa fiebre es tambieacuten frecuente aunque la cuantiacutea de la misma es bastante variable dependiendo del individuo siendo maacutes elevada en poblacioacuten infantil y adolescente En nintildeos puede aparecer de forma prodroacutemica sintomatologiacutea digestiva diarrea nauseas voacutemitosEn casos muy poco frecuentes sobre todo en poblacioacuten infantil y adolescente que presentan amiacutegdalas palatinas extraveacutelicas e hipertroacuteficas se puede dar un cuadro de disnea orofaringea que puede requerir desde el ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia de su evolucioacuten hasta medidas maacutes agresivas para liberar la viacutea aeacuterea orofariacutengea que pueden ir desde amigdalectomiacutea urgente hasta traqueotomiacutea de extrema urgenciaLos hallazgos exploratorios claacutesicos nos daraacuten el diagnoacutestico La exploracioacuten se inicia por la palpacioacuten cervical donde podremos encontrar adenopatiacuteas sateacutelites uni o bilaterales en el aacuterea yugulodigaacutestrica de forma maacutes frecuente de caraacutecter inflamatorio (moacuteviles dolorosas al tacto bien delimitadas) Seguimos con el examen orofariacutengeo donde podemos encontrar las amiacutegdalas palatinas con el aspecto que se describen en los tratados claacutesicos de ORL haciendo distincioacuten de dos formas patoloacutegicas en las amigdalitis eritematopultaacuteceas las ldquoanginas rojasrdquo y las ldquoanginas blancasrdquo Las ldquoanginas rojasrdquo son la forma eritematosa de la faringoamigdalitis en donde se aprecia una mucosa orofariacutengea de coloracioacuten rojo intenso reseca y las amiacutegdalas palatinas tambieacuten se ven del mismo color presentando un aspecto edematoso e hipertroacutefico Las ldquoanginas blancasrdquo son la forma pultaacutecea o eritematopultaacutecea de la faringoamigdalitis la exploracioacuten de lacual es la misma que en la forma eritematosa pero ademaacutes se aprecian placas blanquecinas purulentas que recubren la superficie de las amiacutegdalas palatinasEn cuanto a la etiologiacutea microbioloacutegica y al tratamiento de la amigdalitiseritematopultaacutecea puede tratarse de infeccioacuten viacuterica o bien estreptocoacutecica de forma maacutes frecuente Claacutesicamente los datos que nos orientaraacuten hacia una infeccioacuten estreptocoacutecica son la aparicioacuten brusca del cuadro con adenopatiacuteas tiacutepicamente subdigaacutestricas intensa odinofagia y ausencia de otros siacutentomas tipo coriza o de irritacioacuten laringotraqueal Debemos pensar en una etiologiacutea viral ante cuadros de aparicioacuten maacutes insidiosa con siacutentomas maacutes generales en cuanto a la afectacioacuten de la esfera ORL como son rinorrea acuosa tos o ronquera febriacutecula

y poliadenopatiacuteas (caso de mononucleosis infecciosa) o bien ausencia deadenopatiacuteasEn la mayoriacutea de los casos tendremos suficiente para el diagnoacutestico con losdatos de la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica cuidadosa En algunos casosespeciales como sospecha de agranulocitosis o leucosis aguda de base cuadrosque presenten alguna complicacioacuten supurativa locorregional o sospecha desiacutendrome mononucleoacutesico se practicaraacute un hemograma y una analiacutetica conpruebas bioquiacutemicas de urgencia Otras pruebas como las serologiacuteas para ladeteccioacuten de mononucleosis o anginas herpeacuteticas o siacutefilis fariacutengea no son uacutetilesen el servicio de urgencias a la hora de tratar a paciente debido a la demora de losresultados Con relacioacuten a otras teacutecnicas diagnoacutesticas como las pruebas dedeteccioacuten raacutepida del estreptococo del grupo A la deteccioacuten de anticuerposantiestreptocoacutecicos o los cultivos de muestras fariacutengeas la aplicacioacuten escontrovertida La eficacia diagnoacutestica de las pruebas de deteccioacuten raacutepida delestreptococo del grupo A parece probada y en algunos paiacuteses como EEUU seutiliza ampliamente para evitar el consumo inadecuado de antibioacuteticos en caso deerror diagnoacutestico pero el gran problema en nuestro sistema sanitario es que noestaacute sufragada por la seguridad social con lo cual su uso es minoritario Por otraparte debemos recordar que los cultivos fariacutengeos no nos permiten diferenciar elportador sano del enfermo en caso del estreptococo del grupo A con lo cual no seutilizaran de forma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica tan soacutelo ante la sospecha de8

aparicioacuten de complicacioacuten no supurativa de amigdalitis por estreptococo delgrupo A (fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda) sospecha de escarlatina oen otro tipo de amigdalitis que luego comentaremos como son la amigdalitisulceronecroacutetica o pseudomembranosa Por uacuteltimo comentar que la deteccioacuten deanticuerpos antiestreptocoacutecicos no estaacute indicada en la angina aguda pues laelevacioacuten de los ASLO alcanza su nivel maacuteximo tras 3 a 5 semanas pasadas lasanginas agudas con lo cual no son uacutetiles para decidir la conducta terapeacuteutica aseguirEn cuanto al tratamiento de la faringoamigdalitis eritematopultaacutecea agudava a perseguir los siguientes objetivos por un lado el alivio sintomaacutetico delpaciente por otro evitar las complicaciones tanto locorregionales supurativascomo no supurativas sisteacutemicas (tipo fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda)y por uacuteltimo evitar la diseminacioacuten del estreptococo del grupo ALas recomendaciones generales de la bibliografiacutea consultada son lassiguientes No se deben utilizar asociacioacuten de aminopenicilina y betalactamasasfluorquinolonas sisteacutemicas y cefalosporinas de segunda y tercera generacioacuten Encuanto al tratamiento de eleccioacuten la penicilina sigue siendo el tratamientoprinceps de la angina aguda tanto en su forma G (im) como V(vo) Lapenicilina V se administraraacute a razoacuten de 50000 a 100000 Uikgdiacutea en el nintildeo y de

2 a 4 millones Uidiacutea en el adulto administraacutendola en dos o cuatro tomas sinvariacioacuten por ello de la eficacia La duracioacuten del tratamiento seraacute de 10 diacuteas Encaso de que se use la penicilina G se pueden administrar 1 milloacuten de Ui depenicilina G retardada im diacutea durante 5 diacuteas o 1 milloacuten Ui cada 12 horas depenicilina Gim diacutea tambieacuten durante 5 diacuteas En los estudios realizados laamoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V en dosis de50mgkgdiacutea en el nintildeo y 2grdiacutea en el adulto en dos tomas con una duracioacutenmedia de 6 diacuteas En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas no es9

recomendable el uso de las de 2ordf y 3ordf generacioacuten como primera eleccioacuten por elriesgo ecoloacutegico y microbioloacutegico que esto puede conllevar e incluso en algunospaiacuteses no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda Podemosusar cefalosporinas de 1ordf generacioacuten pero deberaacuten usarse en pautas de 10 diacuteaspor lo que seraacute maacutes caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilinaEn pacientes aleacutergicos a los betalactaacutemicos el antibioacutetico de eleccioacuten son losmacroacutelidos especialmente los nuevos como la claritromicina la cual hademostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior apenicilina VDe forma concomitante al tratamiento antibioacutetico debemos asociar untratamiento sintomaacutetico para alivio de las molestias orofariacutengeas y la fiebreInicialmente debemos administrar un analgeacutesico-antipireacutetico tipo paracetamolibuprofeno aspirina Si es preciso lo asociaremos a un antiinflamatorioasociaacutendolo si es posible siempre a un protector gaacutestricoTambieacuten son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anesteacutesico oantiinflamatorio Recomendaremos como medida general durante las primeras48-72 horas una dieta de faacutecil masticacioacuten e incluso liacutequida a temperaturatemplada-friacuteaIV2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelcero-necroacuteticaEn este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en laamigdalitis claacutesica la odinofagia A la exploracioacuten se caracteriza por la presenciade unas amiacutegdalas edematosas congestivas que presentan una ulceracioacuten uni obilateral que se ve como una solucioacuten de continuidad que puede delimitarse a laamiacutegdala como tal o bien invadir los territorios circundantes abarcando lospilares amigdalinos la faringe posterior o el paladar blando y quecaracteriacutesticamente estaacute recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo10

Es importante para el diagnoacutestico etioloacutegico intentar delimitar el lugar deafectacioacuten el caraacutecter uni bilateral y la dureza o elasticidad del territorio afectoa la palpacioacuten Tambieacuten deberemos realizar una palpacioacuten cervical cuidadosa a labuacutesqueda de adenopatiacuteas y si las hay describir las mismas haciendo referencia asu localizacioacuten tamantildeo dureza fijacioacuten a planos profundos movilidad o dolor ala palpacioacuten

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

IV1 Amigdalitis eritematosas y eritematopultaacuteceasEs la forma cliacutenica maacutes frecuente representando alrededor del 90 de las faringoamigdalitis que trataremos en la praacutectica cliacutenica El motivo de consulta del paciente tanto en el servicio de urgencias como en la consulta de atencioacuten primaria es en primer lugar el dolor fariacutengeo que se describe por parte del paciente como escozor dolor al tragar (odinofagia) sensacioacuten de opresioacuten fariacutengea Otros siacutentomas acompantildeantes suelen ser la otalgia refleja uni o bilateral la dificultad para la alimentacioacuten por la disfagia6 odinofagia y siacutentomas generales constitucionales como astenia en grado variableLa fiebre es tambieacuten frecuente aunque la cuantiacutea de la misma es bastante variable dependiendo del individuo siendo maacutes elevada en poblacioacuten infantil y adolescente En nintildeos puede aparecer de forma prodroacutemica sintomatologiacutea digestiva diarrea nauseas voacutemitosEn casos muy poco frecuentes sobre todo en poblacioacuten infantil y adolescente que presentan amiacutegdalas palatinas extraveacutelicas e hipertroacuteficas se puede dar un cuadro de disnea orofaringea que puede requerir desde el ingreso hospitalario para tratamiento y vigilancia de su evolucioacuten hasta medidas maacutes agresivas para liberar la viacutea aeacuterea orofariacutengea que pueden ir desde amigdalectomiacutea urgente hasta traqueotomiacutea de extrema urgenciaLos hallazgos exploratorios claacutesicos nos daraacuten el diagnoacutestico La exploracioacuten se inicia por la palpacioacuten cervical donde podremos encontrar adenopatiacuteas sateacutelites uni o bilaterales en el aacuterea yugulodigaacutestrica de forma maacutes frecuente de caraacutecter inflamatorio (moacuteviles dolorosas al tacto bien delimitadas) Seguimos con el examen orofariacutengeo donde podemos encontrar las amiacutegdalas palatinas con el aspecto que se describen en los tratados claacutesicos de ORL haciendo distincioacuten de dos formas patoloacutegicas en las amigdalitis eritematopultaacuteceas las ldquoanginas rojasrdquo y las ldquoanginas blancasrdquo Las ldquoanginas rojasrdquo son la forma eritematosa de la faringoamigdalitis en donde se aprecia una mucosa orofariacutengea de coloracioacuten rojo intenso reseca y las amiacutegdalas palatinas tambieacuten se ven del mismo color presentando un aspecto edematoso e hipertroacutefico Las ldquoanginas blancasrdquo son la forma pultaacutecea o eritematopultaacutecea de la faringoamigdalitis la exploracioacuten de lacual es la misma que en la forma eritematosa pero ademaacutes se aprecian placas blanquecinas purulentas que recubren la superficie de las amiacutegdalas palatinasEn cuanto a la etiologiacutea microbioloacutegica y al tratamiento de la amigdalitiseritematopultaacutecea puede tratarse de infeccioacuten viacuterica o bien estreptocoacutecica de forma maacutes frecuente Claacutesicamente los datos que nos orientaraacuten hacia una infeccioacuten estreptocoacutecica son la aparicioacuten brusca del cuadro con adenopatiacuteas tiacutepicamente subdigaacutestricas intensa odinofagia y ausencia de otros siacutentomas tipo coriza o de irritacioacuten laringotraqueal Debemos pensar en una etiologiacutea viral ante cuadros de aparicioacuten maacutes insidiosa con siacutentomas maacutes generales en cuanto a la afectacioacuten de la esfera ORL como son rinorrea acuosa tos o ronquera febriacutecula

y poliadenopatiacuteas (caso de mononucleosis infecciosa) o bien ausencia deadenopatiacuteasEn la mayoriacutea de los casos tendremos suficiente para el diagnoacutestico con losdatos de la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica cuidadosa En algunos casosespeciales como sospecha de agranulocitosis o leucosis aguda de base cuadrosque presenten alguna complicacioacuten supurativa locorregional o sospecha desiacutendrome mononucleoacutesico se practicaraacute un hemograma y una analiacutetica conpruebas bioquiacutemicas de urgencia Otras pruebas como las serologiacuteas para ladeteccioacuten de mononucleosis o anginas herpeacuteticas o siacutefilis fariacutengea no son uacutetilesen el servicio de urgencias a la hora de tratar a paciente debido a la demora de losresultados Con relacioacuten a otras teacutecnicas diagnoacutesticas como las pruebas dedeteccioacuten raacutepida del estreptococo del grupo A la deteccioacuten de anticuerposantiestreptocoacutecicos o los cultivos de muestras fariacutengeas la aplicacioacuten escontrovertida La eficacia diagnoacutestica de las pruebas de deteccioacuten raacutepida delestreptococo del grupo A parece probada y en algunos paiacuteses como EEUU seutiliza ampliamente para evitar el consumo inadecuado de antibioacuteticos en caso deerror diagnoacutestico pero el gran problema en nuestro sistema sanitario es que noestaacute sufragada por la seguridad social con lo cual su uso es minoritario Por otraparte debemos recordar que los cultivos fariacutengeos no nos permiten diferenciar elportador sano del enfermo en caso del estreptococo del grupo A con lo cual no seutilizaran de forma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica tan soacutelo ante la sospecha de8

aparicioacuten de complicacioacuten no supurativa de amigdalitis por estreptococo delgrupo A (fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda) sospecha de escarlatina oen otro tipo de amigdalitis que luego comentaremos como son la amigdalitisulceronecroacutetica o pseudomembranosa Por uacuteltimo comentar que la deteccioacuten deanticuerpos antiestreptocoacutecicos no estaacute indicada en la angina aguda pues laelevacioacuten de los ASLO alcanza su nivel maacuteximo tras 3 a 5 semanas pasadas lasanginas agudas con lo cual no son uacutetiles para decidir la conducta terapeacuteutica aseguirEn cuanto al tratamiento de la faringoamigdalitis eritematopultaacutecea agudava a perseguir los siguientes objetivos por un lado el alivio sintomaacutetico delpaciente por otro evitar las complicaciones tanto locorregionales supurativascomo no supurativas sisteacutemicas (tipo fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda)y por uacuteltimo evitar la diseminacioacuten del estreptococo del grupo ALas recomendaciones generales de la bibliografiacutea consultada son lassiguientes No se deben utilizar asociacioacuten de aminopenicilina y betalactamasasfluorquinolonas sisteacutemicas y cefalosporinas de segunda y tercera generacioacuten Encuanto al tratamiento de eleccioacuten la penicilina sigue siendo el tratamientoprinceps de la angina aguda tanto en su forma G (im) como V(vo) Lapenicilina V se administraraacute a razoacuten de 50000 a 100000 Uikgdiacutea en el nintildeo y de

2 a 4 millones Uidiacutea en el adulto administraacutendola en dos o cuatro tomas sinvariacioacuten por ello de la eficacia La duracioacuten del tratamiento seraacute de 10 diacuteas Encaso de que se use la penicilina G se pueden administrar 1 milloacuten de Ui depenicilina G retardada im diacutea durante 5 diacuteas o 1 milloacuten Ui cada 12 horas depenicilina Gim diacutea tambieacuten durante 5 diacuteas En los estudios realizados laamoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V en dosis de50mgkgdiacutea en el nintildeo y 2grdiacutea en el adulto en dos tomas con una duracioacutenmedia de 6 diacuteas En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas no es9

recomendable el uso de las de 2ordf y 3ordf generacioacuten como primera eleccioacuten por elriesgo ecoloacutegico y microbioloacutegico que esto puede conllevar e incluso en algunospaiacuteses no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda Podemosusar cefalosporinas de 1ordf generacioacuten pero deberaacuten usarse en pautas de 10 diacuteaspor lo que seraacute maacutes caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilinaEn pacientes aleacutergicos a los betalactaacutemicos el antibioacutetico de eleccioacuten son losmacroacutelidos especialmente los nuevos como la claritromicina la cual hademostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior apenicilina VDe forma concomitante al tratamiento antibioacutetico debemos asociar untratamiento sintomaacutetico para alivio de las molestias orofariacutengeas y la fiebreInicialmente debemos administrar un analgeacutesico-antipireacutetico tipo paracetamolibuprofeno aspirina Si es preciso lo asociaremos a un antiinflamatorioasociaacutendolo si es posible siempre a un protector gaacutestricoTambieacuten son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anesteacutesico oantiinflamatorio Recomendaremos como medida general durante las primeras48-72 horas una dieta de faacutecil masticacioacuten e incluso liacutequida a temperaturatemplada-friacuteaIV2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelcero-necroacuteticaEn este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en laamigdalitis claacutesica la odinofagia A la exploracioacuten se caracteriza por la presenciade unas amiacutegdalas edematosas congestivas que presentan una ulceracioacuten uni obilateral que se ve como una solucioacuten de continuidad que puede delimitarse a laamiacutegdala como tal o bien invadir los territorios circundantes abarcando lospilares amigdalinos la faringe posterior o el paladar blando y quecaracteriacutesticamente estaacute recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo10

Es importante para el diagnoacutestico etioloacutegico intentar delimitar el lugar deafectacioacuten el caraacutecter uni bilateral y la dureza o elasticidad del territorio afectoa la palpacioacuten Tambieacuten deberemos realizar una palpacioacuten cervical cuidadosa a labuacutesqueda de adenopatiacuteas y si las hay describir las mismas haciendo referencia asu localizacioacuten tamantildeo dureza fijacioacuten a planos profundos movilidad o dolor ala palpacioacuten

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

y poliadenopatiacuteas (caso de mononucleosis infecciosa) o bien ausencia deadenopatiacuteasEn la mayoriacutea de los casos tendremos suficiente para el diagnoacutestico con losdatos de la historia cliacutenica y la exploracioacuten fiacutesica cuidadosa En algunos casosespeciales como sospecha de agranulocitosis o leucosis aguda de base cuadrosque presenten alguna complicacioacuten supurativa locorregional o sospecha desiacutendrome mononucleoacutesico se practicaraacute un hemograma y una analiacutetica conpruebas bioquiacutemicas de urgencia Otras pruebas como las serologiacuteas para ladeteccioacuten de mononucleosis o anginas herpeacuteticas o siacutefilis fariacutengea no son uacutetilesen el servicio de urgencias a la hora de tratar a paciente debido a la demora de losresultados Con relacioacuten a otras teacutecnicas diagnoacutesticas como las pruebas dedeteccioacuten raacutepida del estreptococo del grupo A la deteccioacuten de anticuerposantiestreptocoacutecicos o los cultivos de muestras fariacutengeas la aplicacioacuten escontrovertida La eficacia diagnoacutestica de las pruebas de deteccioacuten raacutepida delestreptococo del grupo A parece probada y en algunos paiacuteses como EEUU seutiliza ampliamente para evitar el consumo inadecuado de antibioacuteticos en caso deerror diagnoacutestico pero el gran problema en nuestro sistema sanitario es que noestaacute sufragada por la seguridad social con lo cual su uso es minoritario Por otraparte debemos recordar que los cultivos fariacutengeos no nos permiten diferenciar elportador sano del enfermo en caso del estreptococo del grupo A con lo cual no seutilizaran de forma sistemaacutetica en la praacutectica cliacutenica tan soacutelo ante la sospecha de8

aparicioacuten de complicacioacuten no supurativa de amigdalitis por estreptococo delgrupo A (fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda) sospecha de escarlatina oen otro tipo de amigdalitis que luego comentaremos como son la amigdalitisulceronecroacutetica o pseudomembranosa Por uacuteltimo comentar que la deteccioacuten deanticuerpos antiestreptocoacutecicos no estaacute indicada en la angina aguda pues laelevacioacuten de los ASLO alcanza su nivel maacuteximo tras 3 a 5 semanas pasadas lasanginas agudas con lo cual no son uacutetiles para decidir la conducta terapeacuteutica aseguirEn cuanto al tratamiento de la faringoamigdalitis eritematopultaacutecea agudava a perseguir los siguientes objetivos por un lado el alivio sintomaacutetico delpaciente por otro evitar las complicaciones tanto locorregionales supurativascomo no supurativas sisteacutemicas (tipo fiebre reumaacutetica o glomerulonefritis aguda)y por uacuteltimo evitar la diseminacioacuten del estreptococo del grupo ALas recomendaciones generales de la bibliografiacutea consultada son lassiguientes No se deben utilizar asociacioacuten de aminopenicilina y betalactamasasfluorquinolonas sisteacutemicas y cefalosporinas de segunda y tercera generacioacuten Encuanto al tratamiento de eleccioacuten la penicilina sigue siendo el tratamientoprinceps de la angina aguda tanto en su forma G (im) como V(vo) Lapenicilina V se administraraacute a razoacuten de 50000 a 100000 Uikgdiacutea en el nintildeo y de

2 a 4 millones Uidiacutea en el adulto administraacutendola en dos o cuatro tomas sinvariacioacuten por ello de la eficacia La duracioacuten del tratamiento seraacute de 10 diacuteas Encaso de que se use la penicilina G se pueden administrar 1 milloacuten de Ui depenicilina G retardada im diacutea durante 5 diacuteas o 1 milloacuten Ui cada 12 horas depenicilina Gim diacutea tambieacuten durante 5 diacuteas En los estudios realizados laamoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V en dosis de50mgkgdiacutea en el nintildeo y 2grdiacutea en el adulto en dos tomas con una duracioacutenmedia de 6 diacuteas En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas no es9

recomendable el uso de las de 2ordf y 3ordf generacioacuten como primera eleccioacuten por elriesgo ecoloacutegico y microbioloacutegico que esto puede conllevar e incluso en algunospaiacuteses no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda Podemosusar cefalosporinas de 1ordf generacioacuten pero deberaacuten usarse en pautas de 10 diacuteaspor lo que seraacute maacutes caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilinaEn pacientes aleacutergicos a los betalactaacutemicos el antibioacutetico de eleccioacuten son losmacroacutelidos especialmente los nuevos como la claritromicina la cual hademostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior apenicilina VDe forma concomitante al tratamiento antibioacutetico debemos asociar untratamiento sintomaacutetico para alivio de las molestias orofariacutengeas y la fiebreInicialmente debemos administrar un analgeacutesico-antipireacutetico tipo paracetamolibuprofeno aspirina Si es preciso lo asociaremos a un antiinflamatorioasociaacutendolo si es posible siempre a un protector gaacutestricoTambieacuten son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anesteacutesico oantiinflamatorio Recomendaremos como medida general durante las primeras48-72 horas una dieta de faacutecil masticacioacuten e incluso liacutequida a temperaturatemplada-friacuteaIV2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelcero-necroacuteticaEn este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en laamigdalitis claacutesica la odinofagia A la exploracioacuten se caracteriza por la presenciade unas amiacutegdalas edematosas congestivas que presentan una ulceracioacuten uni obilateral que se ve como una solucioacuten de continuidad que puede delimitarse a laamiacutegdala como tal o bien invadir los territorios circundantes abarcando lospilares amigdalinos la faringe posterior o el paladar blando y quecaracteriacutesticamente estaacute recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo10

Es importante para el diagnoacutestico etioloacutegico intentar delimitar el lugar deafectacioacuten el caraacutecter uni bilateral y la dureza o elasticidad del territorio afectoa la palpacioacuten Tambieacuten deberemos realizar una palpacioacuten cervical cuidadosa a labuacutesqueda de adenopatiacuteas y si las hay describir las mismas haciendo referencia asu localizacioacuten tamantildeo dureza fijacioacuten a planos profundos movilidad o dolor ala palpacioacuten

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

2 a 4 millones Uidiacutea en el adulto administraacutendola en dos o cuatro tomas sinvariacioacuten por ello de la eficacia La duracioacuten del tratamiento seraacute de 10 diacuteas Encaso de que se use la penicilina G se pueden administrar 1 milloacuten de Ui depenicilina G retardada im diacutea durante 5 diacuteas o 1 milloacuten Ui cada 12 horas depenicilina Gim diacutea tambieacuten durante 5 diacuteas En los estudios realizados laamoxicilina tiene una eficacia equivalente a la penicilina V en dosis de50mgkgdiacutea en el nintildeo y 2grdiacutea en el adulto en dos tomas con una duracioacutenmedia de 6 diacuteas En lo que hace referencia al papel de las cefalosporinas no es9

recomendable el uso de las de 2ordf y 3ordf generacioacuten como primera eleccioacuten por elriesgo ecoloacutegico y microbioloacutegico que esto puede conllevar e incluso en algunospaiacuteses no se comercializan para el tratamiento de la amigdalitis aguda Podemosusar cefalosporinas de 1ordf generacioacuten pero deberaacuten usarse en pautas de 10 diacuteaspor lo que seraacute maacutes caro e igualmente eficaz que los tratamientos con penicilinaEn pacientes aleacutergicos a los betalactaacutemicos el antibioacutetico de eleccioacuten son losmacroacutelidos especialmente los nuevos como la claritromicina la cual hademostrado una eficacia frente a estreptococo del grupo A igual o superior apenicilina VDe forma concomitante al tratamiento antibioacutetico debemos asociar untratamiento sintomaacutetico para alivio de las molestias orofariacutengeas y la fiebreInicialmente debemos administrar un analgeacutesico-antipireacutetico tipo paracetamolibuprofeno aspirina Si es preciso lo asociaremos a un antiinflamatorioasociaacutendolo si es posible siempre a un protector gaacutestricoTambieacuten son de utilidad los productos de uso local que tienen efecto anesteacutesico oantiinflamatorio Recomendaremos como medida general durante las primeras48-72 horas una dieta de faacutecil masticacioacuten e incluso liacutequida a temperaturatemplada-friacuteaIV2 Amigdalitis ulcerosa y uacutelcero-necroacuteticaEn este tipo de amigdalitis el motivo de consulta es el mismo que en laamigdalitis claacutesica la odinofagia A la exploracioacuten se caracteriza por la presenciade unas amiacutegdalas edematosas congestivas que presentan una ulceracioacuten uni obilateral que se ve como una solucioacuten de continuidad que puede delimitarse a laamiacutegdala como tal o bien invadir los territorios circundantes abarcando lospilares amigdalinos la faringe posterior o el paladar blando y quecaracteriacutesticamente estaacute recubierta por un exudado blanquecino-grisaceo10

Es importante para el diagnoacutestico etioloacutegico intentar delimitar el lugar deafectacioacuten el caraacutecter uni bilateral y la dureza o elasticidad del territorio afectoa la palpacioacuten Tambieacuten deberemos realizar una palpacioacuten cervical cuidadosa a labuacutesqueda de adenopatiacuteas y si las hay describir las mismas haciendo referencia asu localizacioacuten tamantildeo dureza fijacioacuten a planos profundos movilidad o dolor ala palpacioacuten

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

La etiologiacutea claacutesica de la angina uacutelcero-necroacutetica es la Angina de Vincent oangina fusoespirilar y es una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral El motivo deconsulta es odinofagia febriacutecula y una marcada astenia que aparecen tiacutepicamenteen un adulto joven A la exploracioacuten cervical aparece una adenopatiacutea inflamatoriaunilateral sateacutelite y en orofaringe ademaacutes de la descripcioacuten de la lesioacutenamigdalar vemos una boca seacuteptica y un aliento intensamente feacutetido Esimportante la palpacioacuten de la amiacutegdala en donde asienta la uacutelcera pues suconsistencia seraacute blanda y elaacutestica a diferencia de las ulceraciones de origenmalignoPara confirmar el diagnoacutestico ademaacutes de la exploracioacuten podremos realizarun examen directo del frotis fariacutengeo que nos confirmaraacute la presencia de laasociacioacuten de una bacteria anaerobia el bacilo fusoespirilar de Plaut-Vincent oFusobacterium necrophorum y una bacteria treponeacutemica como TreponemavincentiiComo complicacioacuten de la Angina de Vincent puede tener el llamadoSiacutendrome de Lemierre o Tromboflebitis seacuteptica de la yugular con embolizacioacutenseacuteptica en el pulmoacuten que se presenta de forma excepcionalEl tratamiento de la Angina de Vincent es la penicilina G o V que se puede darsola o en asociacioacuten con metronidazolOtras causas de amigdalitis uacutelcero-necroacutetica unilateral son el caacutencer deamiacutegdala y el chancro sifiliacutetico El caacutencer de amiacutegdala lo debemos sospechar en11

un individuo con antecedentes de haacutebito tabaacutequico y alcohoacutelico importantes deantildeos de evolucioacuten y con historia de odinofagia que puede ir acompantildeada dehematemesis y cuadro constitucional La palpacioacuten cervical debe ser muycuidadosa para detectar posibles metaacutestasis cervicales A la exploracioacutenorofaringea veremos desde una simple ulceracioacuten localizada en una amiacutegdalaque tiene la particularidad de estar indurada a la palpacioacuten con sensacioacuten deinfiltracioacuten y ser faacutecilmente sangrante al tacto hasta lesiones ulcerosasdiseminadas por los territorios orofariacutengeos adyacentes o bien tumoracionesexcrecentes El diagnoacutestico se confirmaraacute con biopsia y estudioanatomopatoloacutegicoEl chancro sifiliacutetico de localizacioacuten amigdalar lo veremos como una uacutelceraamigdalar poco profunda pero de consistencia lentildeosa a la palpacioacuten Para eldiagnoacutestico tomaremos muestras fariacutengeas y realizaremos serologiacuteas especiacuteficasAnte una amigdalitis uacutelcero-necroacutetica con lesiones bilaterales se deberaacuterealizar un hemograma de urgencias para descartar una agranulocitosis o unaleucosis agudaIV3 Amigdalitis pseudomembranosaEl motivo de consulta seraacute el mismo que para el resto de las formas defaringoamigdalitis aguda por lo que en los siguientes tipos de amiacutegdalas no lo

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

resentildearemos de nuevo la odinofagia intensaA la exploracioacuten orofariacutengea las amiacutegdalas estaraacuten recubiertas por unexudado blanquecino espeso homogeacuteneo de coloracioacuten grisaacutecea que puedeconfinarse a las amiacutegdalas o bien cubrir de forma variable las estructurascircundantes como pilares amigdalinos velo del paladar o mesofaringe A lapalpacioacuten cervical las adenopatiacuteas apareceraacuten de forma variable en cuanto alocalizacioacuten y tamantildeo en funcioacuten de la etiologiacutea12

El diagnoacutestico diferencial de la faringoamigdalitis pseudomembranosa deberaacuteplantearse entre mononucleosis infecciosa y difteria Esta uacuteltima aunque esexcepcional en nuestro medio no debe despreciarse como posibilidad diagnoacutesticadebido a su gravedadDebemos pensar en la posibilidad de infeccioacuten por Corynebacteriumpneumoniae ante un adulto joven desarrollado en un ambiente social en el queexista la posibilidad de una vacunacioacuten defectuosa frente a la difteria durante suinfancia o bien si existen antecedentes de viajes recientes a paiacuteses donde esta esendeacutemica El motivo de consulta es un cuadro insidioso con alteracioacuten del estadogeneral odinofagia intensa con disfagia y fiebre que no suele sobrepasar 38ordm-385ordm C A la palpacioacuten cervical se aprecian adenopatiacuteas subaacutengulomandiacutebularesde tamantildeo variable dolorosas al tacto y de caracteriacutesticas inflamatorias Laexploracioacuten orofariacutengea claacutesica resalta la presencia de un exudado espesoblanquecino-nacarado homogeacuteneo y confluente firmemente adherido aamiacutegdalas uacutevula pared posterior fariacutengea y pilares amigdalinos Estapseudomembranas no se desprenden al tacto con el depresor El cuadroorofariacutengeo se suele acompantildear de rinorrea mucopurulenta caracteriacutesticamenteunilateral Seraacuten signos de gravedad la aparicioacuten de los siguientes signos ysiacutentomas voz aacutefona y tos ronca que evidenciaran afectacioacuten intralaringotraquealregurgitaciones nasales y rinolalia que nos indicaran afectacioacuten neuroloacutegica conparaacutelisis velopalatina trastornos del ritmo cardiaco por lesioacuten miocaacuterdica Laaparicioacuten de estos signos nos puede indicar la necesidad de ingreso en unidad devigilancia intensiva y ventilacioacuten mecaacutenica Ante cualquier faringoamigdalitispseudomembranosa con signos de gravedad o con sospecha de difteriadeberemos solicitar hemograma urgente y analiacutetica de paraacutemetros bioquiacutemicosbaacutesicos asiacute como examen directo urgente de frotis fariacutengeo para descartar lapresencia de corinebacterias Posteriormente el examen en fresco deberaacute ser13

confirmado por cultivo fariacutengeo en medio de Loeffler Es conveniente realizartambieacuten una prueba de Paul-Bunnell urgente para descartar la mononucleosisinfecciosaEl otro cuadro cliacutenico a considerar ante una faringoamigdalitispseudomembranosa es la mononucleosis infecciosa Debemos pensar en el ante

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

un adolescente o adulto joven (maacutexima incidencia entre 15-25 antildeos) que presentaun cuadro de odinofagia prolongada alrededor de 2-3 semanas acompantildeado deintensa astenia y alteracioacuten del estado general con fiebre moderada que hapersistido pese a tratamiento antibioacutetico instaurado por su meacutedico y que enalgunos casos de tratamiento con amoxicilina ha presentado un rash cutaacuteneocaracteriacutestico A la exploracioacuten cervical nos llaman la atencioacuten las adenopatiacuteascaracteriacutesticas de gran tamantildeo bilaterales muy dolorosas y que aparecentiacutepicamente en el aacuterea espinal La exploracioacuten orofariacutengea nos muestra unaorofaringe edematosa enrojecida y reseca que puede presentar de forma tiacutepicapuacuterpura del velo del paladar Las amiacutegdalas pueden presentar pseudomembranasgrisaacuteceas que las recubren pero que no suelen extenderse a uacutevula o pilaresamigdalinos En la mononucleosis infecciosa tambieacuten podemos observaramigdalitis eritematopultaacutecea Ante la sospecha diagnoacutestica de mononucleosisinfecciosa se debe ampliar la exploracioacuten fiacutesica a otras aacutereas corporales que nospermitan descartar complicaciones sisteacutemicas como espleacutenicas cardiacashepaacuteticas o respiratorias bajas Se realizan las siguientes teacutecnicas diagnoacutesticaspara confirmar el cuadro etioloacutegico y descartar complicaciones hemograma yanaliacutetica bioquiacutemica baacutesica frotis fariacutengeo con examen directo urgente paradescartar la presencia de corinebacterias serologiacutea urgente mediante prueba dePaul-Bunnell que podemos confirmar mediante serologiacutea especiacutefica para el VirusEbstein Barr14

En cuanto al tratamiento de las formas pseudomembranosas de amigdalitis encaso de confirmacioacuten de difteria se debe realizar el ingreso hospitalario urgentee iniciar el tratamiento lo antes posible con seroterapia con suero antidifteacutericopurificado con dosis de 20000 a 40000 ui seguacuten meacutetodo de Besredka al que seantildeade tratamiento con penicilina endovenosa a las dosis habituales Se debenincluir medidas de aislamiento del enfermo declaracioacuten obligatoria deenfermedad y profilaxis del entorno tratando con penicilina a todos los contactoscon faringitis o frotis fariacutengeo positivo y vacunando a los contactos novacunados a los que igualmente se les administraraacute una dosis de sueroantidifteacuterico A los contactos vacunados hace maacutes de un antildeo se les suministraraacuteuna dosis de recuerdoEl tratamiento de la mononucleosis infecciosa en ausencia de signos degravedad local o sisteacutemica es ambulatorio y sintomaacutetico con analgeacutesicosantipireacuteticos comunes En caso de astenia muy intensa o amigdalitis obstructivase ingresaraacute de forma urgente y se realizaraacute tratamiento con corticoterapiasisteacutemica En caso de signos analiacuteticos o exploratorios que indiquencomplicaciones sisteacutemicas tambieacuten se procederaacute al ingreso hospitalario paracontrol de evolucioacuten y tratamiento En caso de signos de sobreinfeccioacuten

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

bacteriana de las lesiones orofariacutengeas se pautaraacuten antibioacuteticos sisteacutemicosevitando amoxicilinaIV4 Faringoamigdalitis vesiculosasEstos cuadros tienen una etiologiacutea viacuterica y en sujetos sanos tienen unaevolucioacuten muy favorable El motivo de consulta suele ser maacutes que la odinofagiacomo en el resto de las amigdalitis el dolor difuso de la mucosa orofariacutengeadebido a lo disperso de las lesiones por la misma por lo que se pueden considerarcuadros maacutes puramente orofariacutengeos que amigdalares15

A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas y ulceraciones poco profundas resultadode la ruptura de las vesiacuteculas maacutes o menos dispersas por la mucosa oral yfariacutengea seguacuten la etiologiacutea y maacutes o menos aisladas A menudo lo que se observade manera maacutes frecuente son las ulceraciones pues las vesiacuteculas aparecen alinicio del cuadro y suelen permanecer intactas pocas horas o diacuteasLos cuadros cliacutenicos en los que pueden aparecer de forma claacutesica son laherpangina y la primoinfeccioacuten herpeacutetica ambos tiacutepicos de la edad infantilEl cuadro caracteriacutestico de la Herpangina secundaria al virus Coxsackie Alo veremos en un nintildeo de 1 a 8 antildeos preferiblemente en primavera verano yexistiraacuten antecedentes de cuadros similares en el medio de vida del nintildeo Elcuadro de debut seraacute un cuadro febril con fiebre elevada acompantildeado de dolorfariacutengeo y odinofagia el nintildeo se negaraacute a comer y beber A la exploracioacutenapreciamos vesiacuteculas y ulceraciones sobre el velo del paladar y los pilaresrespetando tiacutepicamente la mucosa bucal Evoluciona espontaacuteneamente hacia lacuracioacuten con tratamiento sintomaacutetico Algunos tipos de virus Coxsackie A (a5A10 A16) producen el llamado ldquoSiacutendrome boca-mano-pierdquo con asociacioacuten devesiacuteculas en palmas y plantas a la faringitis vesiculosa tiene el mismo buenpronoacutestico que la herpangina claacutesicaLa primoinfeccioacuten herpeacutetica suele aparecer en la edad infantil de 1 a 4 antildeosy menos frecuentemente en el adulto joven debutando en forma de faringitisvesiculosa o bien de gingivoestomatitis herpeacutetica El cuadro cliacutenico es muyllamativo con inicio brusco de odinofagia que puede ser tan intensa que impidala alimentacioacuten y fiebre variable A la exploracioacuten se aprecian vesiacuteculas yulceraciones que abarcan desde la mucosa de los labios mucosa gingival y yugalhasta las amiacutegdalas el paladar blando y los pilares amigdalinos El cuadro cliacutenicoes bastante claro como para realizar el diagnoacutestico con la historia cliacutenica y laexploracioacuten sin necesidad de realizar serologiacuteas especiacuteficas La evolucioacuten es16

excelente con tratamiento sintomaacutetico y el pronoacutestico muy favorableexceptuando los casos en los que afecte a sujetos immunodeprimidos porcualquier causa Soacutelo en estos casos se deberiacutean realizar tratamientos especiacuteficoscon antivirales previo ingreso hospitalario para control de evolucioacutenV COMPLICACIONES DE LA FARINGOAMIGDALITIS AGUDA

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

Las complicaciones de las faringoamigdalitis aguda las podemos clasificar deforma muy general en supurativas y no supurativasDentro de las complicaciones supurativas locorregionales tendremos el flemoacutenperiamigdalino el absceso periamigdalino y el absceso laterofaringeo preestiacuteleoo retroestiacuteleo Deberemos sospechar la aparicioacuten de cualquiera de estascomplicaciones ante un paciente con antecedentes de faringoamigdalitis notratada o bien con pobre respuesta al tratamiento instaurado que presentaempeoramiento de su estado general aumento de la fiebre y que de formacaracteriacutestica inicia la dificultad moderada o absoluta para la apertura de la bocael trismus Ademaacutes el paciente manifiesta dificultad total o absoluta para ladeglucioacuten e incluso seguacuten la extensioacuten hacia regiones cervicales adyacentesdisnea alta siacutentoma de gravedad extrema en caso de aparicioacuten con necesidad deactuacioacuten quiruacutergica urgente Si conseguimos visualizar la orofaringe se apreciaabombamiento variable de un pilar amigdalino con posible visualizacioacuten decontenido purulento en su interior o aspecto flemonoso y lateralizacioacuten de lauacutevula hacia el lado contrario A la palpacioacuten este pilar puede apreciarse induradoo fluctuante seguacuten el grado de abscesificacioacuten En el cuello seguacuten el grado deextensioacuten podemos encontrar desde una zona de piel normal dolorosa a lapalpacioacuten e indurada hasta celulitis cervical maacutes o menos extensa contumoraciacuteon variable laterocervical lo que nos haraacute sospechar la presencia de un17

absceso parafariacutengeo maacutes o menos extenso Ante la aparicioacuten de cualquiera deestos siacutentomas se debe realizar el ingreso hospitalario urgente paraantibioterapia sisteacutemica de amplio espectro y corticoterapia asiacute como pararealizar las actuaciones quiruacutergicas que sean precisas y que pueden abarcar desdeel simple drenaje de una coleccioacuten purulenta en el pilar amigdalinos afecto hastala cervicotomiacutea amplia para drenaje de colecciones cervicales extensas queincluiraacute la traqueotomiacutea reglada profilaacutecticaPodemos considerar tambieacuten como complicacioacuten locorregional supurativa latrombosis seacuteptica de la vena yugular interna o Siacutendrome de Lemierre que puedeaparecer en la angina de Vincent o uacutelceronecroacutetica unilateralDentro de las complicaciones no supurativas tenemos las locorregionales ylas sisteacutemicas Consideramos complicacioacuten locorregional no supurativa lapresencia de una amigdalitis hipertroacutefica que cause obstruccioacuten de la viacutea aeacutereaorofariacutengea y que precise de ingreso hospitalario para corticoterapia y control deevolucioacuten pudiendo precisar en casos extremos y poco frecuentes latraqueotomiacutea de urgencia o la amigdalectomiacutea urgenteLas complicaciones no supurativas sisteacutemicas son las claacutesicas tras lafaringoamigdalitis por estreptococo del grupo A fiebre reumaacuteticaglomerulonefritis aguda y maacutes raramente corea de Syndeham18

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000

Complicaciones de la Faringoamigdalitis AgudaSupurativas No supurativasLocoregionales SisteacutemicasAmigdalitishipertroacutefica-F Reumaacutetica-GlomerulonefritisagudaObstruccioacuten viacutea -Corea Sydenhanrespiratoria superiorLocoregionales-Flemoacuten periamigdalino-Abceso periamigdalino-A laterofaringeo preestiacuteleo oacuteretroestiacuteleo-Trombosis seacuteptica v yugular interna(Sind de Lemierre)19

BIBLIOGRAFIA10487291048729Otorrinolaringologiacutea P Abelloacute J Traserves Ed Doyma 199810487291048729Otorrinolaringologiacutea Paparelle-Shumrick Ed Panamericana 198710487291048729Enciclopedia Meacutedico Quiruacutergica ORL Edicioacuten antildeo 2000