Amieloide Final
of 53
-
Upload
marcelo-munoz-vega -
Category
Documents
-
view
239 -
download
0
Transcript of Amieloide Final
-
8/4/2019 Amieloide Final
1/53
Tamia Harcha
Ana Hormazabal
Fabrizzio SnchezKatherine Soto
Seminario de Diagnostico por Histoqumica profesora
Pamela Crdenas
Universidad Andres Bello
-
8/4/2019 Amieloide Final
2/53
Es un grupo de enfermedades todas ellas caracterizadas por el
deposito de protena fibrilar con una estructura de hojas.
Esta estructura tiene afinidad para teirse con Rojo Congo y es
resistente a la protelisis.
Tres tipos de Amiloidosis son importantes para el clnico:
Amiloidosis Relacin
AA
Con la inflamacin crnica subyacente
AL
Con el subyacente monoclonal de la cadena
ATTR
Con la Vejez o subyacente a mutaciones de
transtiretina
-
8/4/2019 Amieloide Final
3/53
Los signos y sntomas varan entre los 3 tipos y varia la eleccin del
tratamiento.
Cuando se sospecha de Amiloidosis se siguen los siguientes pasos:
Pasos para el Diagnstico
Primer paso: Histolgico La prueba de Amiloide
Segundo paso
Prueba de la participacin sistmica
Tercer paso
Determinacin del tipo de amiloide
Cuarto paso
Deteccin de la protena precursora
Quinto paso
Evaluacin clnica reflexiva ,
Necesarios para pronostico y
tratamiento .
Sexto paso
Eleccin de tratamiento basado
Conceptode precursor de producto
Septimo paso
Efecto de la terapia en la enfermedad
de base
-
8/4/2019 Amieloide Final
4/53
En esta evaluacin el componente amiloide P del suero (SAP) ayuda a lagammagrafa .
Muestra la participacin de rganos y las respuesta al tratamiento por su
insolubilidad , resistencia a la protelisis y su afinidad por el colorante Rojo
Congo y el verde como consecuencia de la birrefringencia con la luz
polarizada.
Las fibrillas de amiloide son derivados de precursores de diferentes
protenas.
El deposito extracelular d estas en rganos y tejidos tiene como
resultado la perdida de la funcin de rganos y puede causar importante
hinchazn de los tejidos afectados.
-
8/4/2019 Amieloide Final
5/53
La deposicin de amiloide puede ser localizada
( limitado a un rgano o sitio del cuerpo) o
Sistmico ( en varios rganos y tejidos del cuerpo)
Los cuadros clnicos de Amiloidosis sistmica se relaciona con el tipo
de precursores de protenas involucradas.
-
8/4/2019 Amieloide Final
6/53
Las Amiloidosis se han convertido en obsoletas, porque los tipos de
amiloide son secundarios a la produccin de un determinado
precursor.
Por lo tanto la nomenclatura de edad ha sido reemplazado por unonuevo basado en la protena precursora.
En este articulo se encuentra un enfoque gradual, evaluacin clnica
y los antecedentes de la terapia en pacientes con sospecha de
Amiloidosis sistmica.
-
8/4/2019 Amieloide Final
7/53
Aunque el deposito de amiloide localizado desempea un
importante papel en el desarrollo generalizado de las enfermedades
graves como:
El Alzheimer
la Diabetes mellitus tipo II
Este articulo se centra en 4 tipos de Amiloidosis sistmica .
-
8/4/2019 Amieloide Final
8/53
Causado por una inflamacin de larga data
Suero de la protena amiloide A (SAA) , un reactante de fase aguda
, esta es la protena precursora.
La manifestaciones renales , como proteinuria y la perdida de la
funcin renal , se observan con frecuencia
Las manifestaciones menos frecuentes son las Neuropatas
autonmica, Hepatomegalia y Cardiomiopata.
-
8/4/2019 Amieloide Final
9/53
Es causada por una discrasia de clulas plasmticas.
Lambda y Kappa de la cadena liviana de las inmunoglobulinas son la
protena precursora de este tipo .
Las manifestaciones clnicas son muy diversas, tales como
Cardiomiopatas - Diarrea
Hepatomegalia - Neuropata A yP
Esplenomegalia - Sndrome de tnel carpiano
Sndrome nefrotico
Insuficiencia renal
Hipotensin ortostatica
-
8/4/2019 Amieloide Final
10/53
Tiene varios puntos hereditarios Autosomicos dominantes , las mutaciones de la
protena precursora de la Transtiretina (TTR) causa este tipo.
Transtiretina , antes llamada pre albmina , es un acrnimo de un transporte de
protenas de la hormona tiroidea y la protena transportadora de retinol.
Mas de 80 de estas mutaciones se han descrito.
Las manifestaciones clnicas son prominentes perifricas y neuropatas
autosmica.
Cardiomiopatas y la afectacin ocular son observadas a menudo
Esta llamada Amiloidosis sistmica senil se caracteriza por una miocardiopatia
lentamente progresiva.
-
8/4/2019 Amieloide Final
11/53
- Este tipo es causado por insuficiencia renal de larga duracin (por 5 a 10
aos) en dilisis con una disminucin del aclaramiento de beta-2-microglobulina (2M)
- 2M es la protena precursora de este tipo
Las manifestaciones clnicas son:
Artropata como:
Tenisinovitis
Dolor de hombro
Quistes periarticulares
Fracturas patolgicas
Espondilo artropata destructiva
La biopsia del tejido sinovial es el mtodo para detectar este amiloide.
-
8/4/2019 Amieloide Final
12/53
La 2M Amiloidosis es una enfermedad discapacitante que debe ser
reconocida y tratada.
En este articulo, sin embargo , describe solo los tres primeros tipos
de Amiloidosis sistmica , porque estos son mas difciles de
diagnosticar, y a menudo se plantean el problema de encontrar eltratamiento mas adecuado
-
8/4/2019 Amieloide Final
13/53
PRUEBA DE AMIELOIDE
Deteccion de amieloide
Se basa en pruebas de identificacion en el
tejido
Rojo Congo caracteristicas de birrefringencia
verde- manzana a la luz polarizada
Grasa subcutanea (abdominal) mas apropiada
para el estudio.
Sensibilidad desde 54% al 82% Especificidad de 100%
-
8/4/2019 Amieloide Final
14/53
Ejemplo de un aspirado de grasa abdominal subcutnea,
teido de rojo Congo, aumento 30x.
Luz normal: amieloide teido
de color rojo
Luz polarizada: la misma
muestra con distinta luz,
amieloide muestra una
birrefringencia de color
verde-manzana
-
8/4/2019 Amieloide Final
15/53
Considerar
Si el sitio primario de la biopsia da como resultadonegativo y hay fuertes sospechas de amiloidosis:
Biopsias de otro tejidos para aumentar posibilidades de
deteccion
Medula osea: resultado deficiente 50% - 60%
Si los resultados siguen siendo negativos y aun existe
sospechas:
Biopsia directa del organo afectado o tejido queda como muestra
indicativa
-
8/4/2019 Amieloide Final
16/53
Disposicin sistmica
Los depsitos de amieloide pueden ser locales o
sistmicos, por este motivo el segundo paso es la
determinacin del deposito sistmico
Hay sitios EXCLUSIVOS para la deteccin de amieloide
sistmica como: Riones, higado, nervios, grasa abdominal y el bazo, si uno
de estos sitios da positivo, se establece de inmediato una
amiloidosis sistemica
-
8/4/2019 Amieloide Final
17/53
Puede ser localizada en otros sitios del cuerpo como:
Parpado, auricula cardiaca, ureter, laringe y piel
En estos casos no se debe detectar en otros lugares del
cuerpo, para dar como resultado una amiloidosis
localizada.
En caso de ser detectada en otros lugares se habla de una
amiloidosis sistmica
Mayoritariamente en:
Medula osea, corazon intestino, pulmones y
articulaciones
-
8/4/2019 Amieloide Final
18/53
La deteccion de amiloidosis en M.O., corazn, intestino,
etc. Se recomienda mostrar la amiloide en dos organos o
tejidos
Para la demostracin:
Prueba histolgica del tejido (medula sea, recto, etc.)
Una manifestacin clnica en otro sitio: Sndrome nefrotico,
hepatomegalia, macroglosia o miocadiopatia
-
8/4/2019 Amieloide Final
19/53
Tipos de amieloide
Este es el tercer paso, despues de la determinacion de
amieloide sistemico, se determina el tipo de amieloide
En muchos casos el tipo de amieloide se puede evaluar
con una alta probabilidad gracias a la historia clnica y
cuadro clnico presentado
-
8/4/2019 Amieloide Final
20/53
Pacientes con amiloidosis que presenten:
artritis reumatoide de larga data
sndrome nefrotico Es casi certero que sea amiloidosis AA
polineuropatia que pertenecen a una familia con
amiloidosis hereditaria probablemente presente amiloidosis ATTR
Caractersticas de hombro de almohadilla
Glosomeglia Es casi seguro que presenten amiloidosis AL
-
8/4/2019 Amieloide Final
21/53
Hay que tener en cuenta que incluso en pcientes con
diagnostico solido para un tipo particular de amiloidosis, se
debe realizar una confirmacin solida, especifica de amieloide
Aqu las consecuencias son graves tomando en cuenta:
El pronostico y el tratamiento de los tres tipos principales de
amiloidosis es completamente diferente
El estudio inmunohistoquimico de la biopsia es util para
caracterizar el tipo de amieloide mediante el uso de anticuerpos
especificos
En el caso de la amiloidosis AA la tecnica de
inmunohistoquimica es suficiente, ya que cuenta con
anticuerpos monoclonales sencibles y especificos
Se utiliza mci
-
8/4/2019 Amieloide Final
22/53
Biopsia de un paciente con amiloidosis AA aumento 30x, aqu se
pueden ver pequeos depsitos de amieloide en el epitelial,
submucosa y paredes de los vasos sanguneos
Amieloide de color rojo,
bajo tincin de rojo
Congo
Amieloide se presenta de color marron
(caf) en la reaccion con
inmunoperoxidasa con anticuerpos
monoclonales contra AEA (SAA: serum
amyloid A protein)
-
8/4/2019 Amieloide Final
23/53
Tejido renal de un paciente con amiloidosis AA, aqu la amiloidosis
es marron frente a la tincion cn inmunoperoxidasa, con
anticuerpos monoclonales contra AEA
Glomerulos y vasos rectos
Aumento 10xDetalle glomerulo
Aumento 40x
-
8/4/2019 Amieloide Final
24/53
Sin embargo en amiloidosis ATTR y sobre todo en
amiloidosis AL este metodo es menos fiable que en
amiloidosis AA La poca fidelidad de este metodo para amioidosis ATTR y
AL se debe:
Heterogeneidad de los depsitos de amieloide
Perdida de los epitopos en la estructura fibrilar
Menor especificidad y sensibilidad de anticuerpos
(policlonales)
adhesin inespecfica de inmunoglobulinas en los depsitos
de amieloide
-
8/4/2019 Amieloide Final
25/53
Hay que tener en cuenta que la ausencia de la historia
clnica familiar para amiloidosis ATTR no es excluyente
para esta enfermedad, como se demuestra en un numeroconsiderable de casos espordicos descritos.
Por ese motivo se debe tener en cuenta una mutacin
TTR en todos los casos de amiloidosis ATTR
-
8/4/2019 Amieloide Final
26/53
La nica exclusin es la edad (> 80 aos) y un cuadro
tpico de amiloidosis senil sistmica (una lenta
cardiomiopata progresiva)
En el caso de los pacientes con amiloidosis AL se
considere que debe estar presente la patologa si hay
discrasia de celulas plasmticas monoclonales, quegeneran superproduccin de cadenas ligera lambda y
kappa
-
8/4/2019 Amieloide Final
27/53
Esta patologia (amiloidosis AL) se puede detectar en:
Hueso (donde hay un predominio de clones de
inmunofenotipo de celulas plasmaticas)
Orina (proteina de bence jones, por inmuno-fijacion de
orina concentrada
Sangre (proteina M, inmuno-fijacin y analisis de las
cadenas ligeras libres)
-
8/4/2019 Amieloide Final
28/53
Hay que tener en cuenta que la Amiloidosis de
tipo ATTR y AL pueden ser similares ya que ambas
pueden comprender el cuadro clinico de:
polineuropatia
Neuropatia autosomica
Miocardiopatia
Sindrome de tunel carpiano
Por lo tanto estos cuadros no son suficientes para
determinar una discrasia de celulas plasmaticas,
ademas es necesario excluir una mutacion TTR
antes de diagnosticas amiloidosis AL
-
8/4/2019 Amieloide Final
29/53
Protena precursora
El cuarto paso despus de haber establecido el tipo de
amieloide, es la bsqueda de una protena precursora en
la sangre
Son importantes en este paso para la terapia a seguir:
La deteccion de esta proteina precursora
Medicion de la concentracion serica
-
8/4/2019 Amieloide Final
30/53
En la amiloidosis AA protena precursora es la protena
AEA, el cual es un reactante de fase aguda
Esta protena es comparable a la protena C reactiva, la cual es
una protena de evaluacin habitual en la clnica
En el caso de la amiloidosis ATTR la precursora es unaprotena TTR mutada, la cual puede ser identificada por
un enfoque-isoelectrico
En amiloidosis AL en ensayos recientes muestran como
protena precursora las cadenas ligeras lambda y kappade la sangre utilizando anticuerpos especificos contra
epitopos que normalmente estn escondidos en la
inmunoglobulina.
-
8/4/2019 Amieloide Final
31/53
Evaluacin Clnica Para esto es necesario saber los rganos que son
afectados, los tejidos y la gravedad del depsito de
amiloide en rganos vitales.
Preguntar a la familia la Historia de la persona en
enfermedades
-
8/4/2019 Amieloide Final
32/53
Exmenes
Corazn Hgado Rin Tiroides Gl.Suprarenales
Electrocardiogram
a
Una radiografa de
torax
Holter de 24 horas
de registro
Escner MUGA
Albmina
srica
Las enzimas
hepticas
(fosfatasa
alcalina,
bilirrubina)
Pruebas de
coagulacin
Lacolinesterasa
Albmina
srica
Aclaramient
o de
creatinina,
Sedimento
urinario
Proteinuria
Hormona
estimulante
de la Tiroides
Cortisol (en ayunas)
La ecografa abdominal puede ser til para evaluar el tamao de hgado,
el bazo y los riones.
-
8/4/2019 Amieloide Final
33/53
Tcnica de SAP
Todos los depsitos de amiloide contienen SAP unaglicoprotena que pertenece a la familia pentraxin
El examen SAP puede mostrar absorcin especfica en rganostales como hgado, bazo, riones, las glndulas suprarrenales,la mdula sea y articulaciones
Sin embargo, el miocardio no muestra especfica la absorcin
La medicin que la retencin de SAP despus de 24 o 48 horascon la intensidad de la absorcin se ve en estas imgenes, endonde nos permite cuantificar la carga de amiloide y assupervisar el efecto de la terapia en este paciente
-
8/4/2019 Amieloide Final
34/53
SAP gammagrafa 24 horas despus de la inyeccin intravenosa de I123-SAP
A: control sanos con menor absorcin no especfica
B: captacin intensa en el hgado y el bazo en un paciente conAmiloidosis AL.
C: La captacin en el bazo y el rin en un paciente con AA
amiloidosis.
A B C
-
8/4/2019 Amieloide Final
35/53
Pronostico En general el pronstico es malo si la enfermedad no es
tratada.
El pronstico depende:
Del tipo de amiloide
La gravedad de depsito de amiloide
El nmero de rganos vitales afectados
La presencia de la miocardiopata sintomtica La gravedad de la enfermedad subyacente
La respuesta al tratamiento de la enfermedad subyacente.
-
8/4/2019 Amieloide Final
36/53
Los pacientes no tratados con amiloidosis AL tienen el
peor pronstico, con una supervivencia media de
menos de un ao
Los pacientes con AA amiloidosis tienen unasupervivencia media de dos a cuatro aos
Pacientes con amiloidosis ATTR pueden sobrevivir
hasta 10 a 15 aos
-
8/4/2019 Amieloide Final
37/53
Terapia
La base actual de la terapia es la llamada producto-precursor
La idea central de este concepto es que un mayor crecimientode los depsitos de amiloide se suprimir cuando el
suministro de protenas precursoras, se someta a una parada.
Por lo tanto, en el tratamiento de la amiloidosis AA estdirigido a disminucin de los niveles sricos de AEA a lanormalidad
Este objetivo slo puede lograrse mediante una completasupresin de la inflamacin crnica subyacente
-
8/4/2019 Amieloide Final
38/53
En la amiloidosis AL el objetivo del tratamiento es
erradicar las clulas plasmticas daadas por la
quimioterapia.Alta dosis de Melfaln con autotransplante de clulas
madre es favorable en un grupo pacientes
seleccionados
Los pacientes con amiloidosis hereditaria ATTR
el trasplante heptico es hoy en da la nica manera
de eliminar la fuente del 99% de la TTR mutado en lasangre.
-
8/4/2019 Amieloide Final
39/53
Tratamiento de Apoyo
Tratamiento de apoyo consiste en dar tratamiento para laprdida de rgano y la perdida de la funcin causada por eldepsito de amiloide.
La participacin de amiloide en el corazn conduce a lainsuficiencia del lado derecho del corazn
Los pacientes con la bradicardia sintomtica puede necesitar laimplantacin de un marcapasos.
El sndrome nefrtico puede ser tratada con restriccin de sal,el uso cuidadoso de los diurticos y de conversin de laangiotensina
-
8/4/2019 Amieloide Final
40/53
La hipotensin es difcil de tratar.Fludrocortisona debe probarse primero y, a veceseritropoyetina tambin puede ser til para tratar esta afeccin.
Amitryptilline puede ser utilizado para el dolor neuroptico.
Una adecuada alimentacin por va oral o intravenosa esobligatoria en los pacientes con prdida de peso significativa,debilitante diarrea, problemas de absorcin, o pseudo-obstruccin
intestinal.
La diarrea puede ser causada en trastornos de la motilidadintestinal, aumento en el numero de bacterias, mal absorcin desales biliares y infiltracin de la pared intestinal con amiloide.
La afectacin multisistmica en una mezcla de gravesproblemas y, en esas circunstancias es casi imposible encontrar untratamiento adecuado para todos los sntomas
-
8/4/2019 Amieloide Final
41/53
Tratamiento efectivo
Esto se basa en la medicin de los efectos de la amiloidosis. Adems se debe demostrar que no hay ms acumulacin de
depsitos de amiloides.
Las mediciones repetidas despus de largos intervalos de
tiempo especficos puede dar una idea del efecto de la terapia. Por esto se debe primero controlar la protena procursora.
Y en segundo lugar el proceso de acumulacin de amiloide se
debe ser evaluado mediante la medicin de la "carga de
amiloide. Para esta medicin cuantitativa se deben medir lossignos clnicos anormales.
-
8/4/2019 Amieloide Final
42/53
Por esto se debe primero controlar la protena
procursora.
Y en segundo lugar el proceso de acumulacin de
amiloide se debe ser evaluado mediante la medicin de la
"carga de amiloide. Para esta medicin cuantitativa se
deben medir los signos clnicos anormales.
-
8/4/2019 Amieloide Final
43/53
Conclusin
La evaluacin sistmica gradual nos permitir en
pacientes con amiloidosis frenar su enfermedad.
La prueba histolgica de amiloide , verificar el tipo de
amiloide que afecta, ver si es sistmico o local nospermite tener una evaluacin clnica para poder ayudar a
los pacientes.
El producto precursor hasta el da de hoy es quien nos
permite orientar el tratamiento.
-
8/4/2019 Amieloide Final
44/53
Mtodo cristal violeta
Solucin de trabajo: Se disuelve 2 gr de cristal violeta en20 ml de alcohol de 95%. se aade 80ml de oxalato deamonio 1% disolverlos con un mnimo de calor. Enfriar yfiltrar.
Cortar en agua, si es necesario remover pigmentos. Teir por 5 min en cristal violeta.
Diferenciar y lavar en ac. actico acuoso 2%, controlar almicroscopio, la diferenciacin se detiene en agua, yrepetir hasta q se logra identificar el amiloide y el fondo.
Lavar y montar en jalea de glicerina.
-
8/4/2019 Amieloide Final
45/53
Mtodo cristal violeta
Cristal violeta se acenta en presencia de acido
frmico,(tinciones o la diferenciacin).
Nota: El oxalato de amionio es un acentuador de lapolicromasia. Al momento de montar se recomienda usar
jale de glicerina, ya q minimiza la difusin de ste.
-
8/4/2019 Amieloide Final
46/53
Rojo congo
Es un colorante diazoico que se compone de dos mitades
idnticas, cada mitad tiene un anillo de fenil unido a una
molcula de nafteno unidos por un grupo de diazoico.
El fundamento de accin radica en la formacin depuentes de hidrgenos entre el rojo congo y el amiloide
y los otros tejidos.
Existen dos factores importantes en la unin del
colorante con el amiloide que es una la linealidad delcolorante molecular y el otro es la configuracin beta
plegada de la protena
-
8/4/2019 Amieloide Final
47/53
Lavar en agua
Tincin nuclear con hematoxilina
Deshidratar
Aclarar
Montar
Resultados:
Amiloide color rojo
Ncleos color azul
-
8/4/2019 Amieloide Final
48/53
Mtodo rojo congo alclino
Fijacin, no es critica
Solucin A: cloruro de sodio en etanol 80%
Solucin B: rojo congo saturado en etanol 80% con
cloruro de sodio. Y cloruro de sodio 1%.
Solucin de trabajo: 100 ml de la solucin A y agregar
1 ml de hidrxido de sodio acuoso 1% y filtrar.
100 ml de la solucin B y agregar 1 ml de hidrxido desodio acuoso 1% y filtrar.
-
8/4/2019 Amieloide Final
49/53
Cortar en agua, sacar los pigmentos si es necesario.
Teir los ncleos con hematoxilina
20 min de solucin de cloruro de sodio alcalino.
20 min en rojo congo alcalino.
Enjuagar en alcohol
Aclarar
Montar
-
8/4/2019 Amieloide Final
50/53
Birrefringencia y rojo congo
El rojo congo con luz polarizada produce una
birrefringencia color verde brillante. Esta propiedad se
basa en hoja beta plegada del amiloide .
La birrefringencia tambin se puede dar otras estructurascomo por ejemplo en neurofibrillas y enfermedades
degenerativas.
D it d t i l f i fli i (fl h
-
8/4/2019 Amieloide Final
51/53
Depsitos de material amorfo, eosinoflico, en mesangio (flechas
azules) y paredes capilares (flechas verdes) que le dan un aspecto
solidificado al penacho glomerular. (H&E, X400)
-
8/4/2019 Amieloide Final
52/53
grasa subcutnea abdominal aspirada,
teido con rojo de Congo, 30x
Microscopio ptico, rojo congoluz polarizada: el amiloide
demuestra birrefringencia verde.
-
8/4/2019 Amieloide Final
53/53
Depsitos Mesangiales y parietales en un caso de amiloidosis sistmica primaria . La tincin
de rojo congo muestra depsitos de color rojizo o naranja intenso; sin embargo, la verdadera
positividad es la birrefringencia (derecha) verde que presenta dicrosmo. (Rojo congo, X600;
derecha: mismo campo de la izquierda visto con luz polarizada)
