Ambiente Quirúrgico Seguro

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GUA PARA UN AMBIENTE QUIRRGICO SEGURO, EN PREVENCIN DE

INFECCIONES DEL SITIO OPERATORIO.HOSPITAL EL TUNAL E.S.E 2006.

Alberto Valderrama M, Enfermero Especialista en Cardiorrespiratorio*Narda Mara Olarte Escobar, Mdica Epidemiloga, Magster en Infecciones y Salud en el Trpico*Karlo Roberto Reyes Barrera, Enfermero Especialista en Administracin*Elkin Vladimir Lemos Luengas, Mdico Infectlogo**

*Vigilancia Epidemiolgica, Hospital El Tunal E.S.E.**Infectologa, Hospital El Tunal E.S.E.

Correo electrnico: [email protected]

Material de educacin continua.

Abril de 2006.

III. PREVENCIN DE LA INFECCIN EN EL SITIOOPERATORIO.

Lo primero que no debe hacer un hospital es enfermarFlorence Nightingale

INTRODUCCINEl medio ambiente en el que se desarrolla cualquier intervencin quirrgica, debe cumplir conciertas caractersticas. En especial, los quirfanos deben tener un ambiente seguro para elpaciente as como adecuado para el personal de salud. Aunque parece simple, para que secumplan estos requerimientos debe existir una cultura en todo el recurso humano, cuya adecuadainteraccin es definitiva para el buen funcionamiento de esta importante rea hospitalaria. [1]

Las palabras claves en las prcticas del quirfano son: Conciencia quirrgica, cuidado, disciplina ytcnica. La asistencia ptima de los pacientes requiere tener la conciencia quirrgicacorrespondiente, as como autodisciplina y la aplicacin de los principios de asepsia y tcnicaestril; todos estn inseparablemente relacionados. La conciencia quirrgica es una voz interiorque pide una prctica consciente de la asepsia y el uso en todo momento, de la tcnica estril. La

conciencia quirrgica puede establecerse simplemente por medio de una regla urea quirrgica, esdecir, haga al paciente lo que quisiera que otros le hicieran a usted. Se debe considerar alpaciente como a uno mismo o como a una persona querida. Un individuo desarrolla e incorporauna conciencia quirrgica que, en lo sucesivo, rige sus actos. En el siglo pasado, FlorenceNightingale resumi bien lo que es en esencia su significado. Dijo: La enfermera debe tener enmente un alto sentido del deber, debe buscar la perfeccin en su labor y debe ser consistentesiempre en s misma. La conciencia quirrgica es un concepto de auto-inspeccin unido a unaobligacin moral. Involucra tanto la honestidad cientfica como intelectual y constituye en laprctica, una autorregulacin, de acuerdo al compromiso personal profundo de mantener valoreselevados. Incorpora los valores a un nivel consciente y vigila el comportamiento y la toma dedecisiones con relacin a esos valores.


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La conciencia quirrgica no permite a una persona justificar un error, sino que lleva ms bien aadmitirlo y rpidamente rectificarlo. A tal punto se convierte en parte de la persona, que con unasimple mirada o instintivamente, le permite saber si ha ocurrido una rotura en la tcnica o una

violacin a los principios. La conciencia dictamina que debe realizarse la accin adecuada, ya seaque la persona est con otras o sola sin ser observada. Esta conciencia, por tanto, es elfundamento de la prctica de la asepsia estricta y de las tcnicas estriles. Desempearse deacuerdo con ella, genera orgullo en la propia persona y en sus logros, as como la confianzainterior de que est administrndose una asistencia de calidad.

Una forma importante para contribuir a desarrollar la conciencia quirrgica, consiste en no castigara las personas por sus errores, sino alabarlas por admitirlos y ayudarles a corregir las violaciones.El temor a la crtica es el primer obstculo para admitir una falta. Cualquier individuo cuyamotivacin para realizar su prctica en la forma ms perfecta posible se halle poco desarrollada, nodebe pertenecer al personal del rea quirrgica. [2]

CRITERIOS PARA DEFINIR INFECCIN DEL SITIO

OPERATORIO.Incluyen el juicio clnico y los hallazgos del laboratorio. Por esta razn, es importante que lasdefiniciones utilizadas en vigilancia de la infeccin del sitio operatorio sean consecuentes yestandarizadas; de otro modo, las tasas de infeccin del sitio operatorio se calcularn y notificarnen forma inexacta. Los Centros para el Control y la Prevencin de las Enfermedades de losEstados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention CDC) por conducto del Sistema devigilancia nacional de la infeccin adquirida en el hospital de los Estados Unidos (NacionalNosocomial Infection Surveillance NNIS) ha desarrollado los criterios estandarizados paravigilancia de la infeccin del sitio operatorio. [3]

Estas definiciones han sido adoptadas por la Secretara Distrital de Salud de Bogot.

La infeccin del sitio operatorio se clasifica en: Incisional superficial, profunda y de rgano-espacio.

Infeccin Del Sitio Operatorio Superficial.

Ocurre dentro de los 30 das siguientes a la ciruga. La infeccin implica slo piel o tejido celularsubcutneo y por lo menos uno de los siguientes criterios: [3]

1.- Secrecin purulenta de la incisin, con o sin confirmacin del laboratorio. [3]

2.- Identificacin de microorganismos aislados en un cultivo obtenido aspticamente del lquido dela incisin superficial. [3]

3.- Al menos uno de los siguientes signos o sntomas de infeccin: Dolor o hipersensibilidad,edema local, eritema o calor y que la incisin superficial sea deliberadamente abierta por elcirujano. [3]

4.- Diagnstico de infeccin del sitio operatorio superficial realizado por el cirujano o mdicotratante. [3]

Nota: Al informar tenga cuidado en:

- La infeccin de un punto: Secrecin confinada a uno de los puntos de penetracin de la suturacon mnima inflamacin. [3]


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- Una herida por arma cortopunzante infectada: Infrmela como infeccin de piel o tejidos blandos,dependiendo de su profundidad. [3]

- No informe infeccin de circuncisin como infeccin del sitio operatorio, puesto que esta no es unprocedimiento quirrgico. Infrmela como infeccin de tejidos blandos.

Informe la infeccin de episiotoma como infeccin del tracto genital. La episiotoma no es unaciruga. [3]

- No informe como infeccin del sitio operatorio superficial la infeccin de quemaduras. [3]

Infeccin Del Sitio Operatorio Profundo.

Debe ocurrir dentro de los 30 das del postoperatorio, si no se ha dejado un implante o dentro deun ao si se ha dejado un implante; aparentemente la infeccin se relaciona con el procedimientoquirrgico, involucra los tejidos blandos profundos, fascia o planos musculares de la incisin y el

paciente presenta al menos uno de los siguientes hallazgos:1.- Secrecin purulenta profunda de la incisin que no compromete rgano/espacio en el sitioquirrgico. [3]

2.- Dehiscencia espontnea de la incisin profunda o abierta deliberadamente por el cirujano,cuando el paciente presenta alguno de los siguientes signos o sntomas:

- Fiebre, con temperatura 38centgrados.

- Dolor localizado, hipersensibilidad, a menos que el cultivo de la herida sea negativo. [3]

3.- Un absceso u otra evidencia de infeccin, que involucra la incisin profunda, detectado porexamen directo durante la revisin quirrgica, por histologa o radiologa.

[3]

4.- Diagnstico de infeccin profunda del sitio operatorio, por el cirujano o por el mdico tratante. [3]

Nota: Clasifique la infeccin del sitio operatorio que involucra la incisin superficial y la profundacomo infeccin del sitio operatorio profunda. [3]

Infeccin Del Sitio Operatorio rgano/Espacio.

Ocurre en los 30 das siguientes al postoperatorio si no se ha dejado un implante, o dentro de unao, si se ha dejado un implante y aparentemente la infeccin se relaciona con el procedimientoquirrgico. La infeccin involucra cualquier parte del cuerpo, excluyendo la piel, fascia y capasmusculares abiertas o manipuladas durante el procedimiento quirrgico y el paciente presenta al

menos uno de los siguientes hallazgos: [3]1.- Secrecin purulenta por un dren colocado en la herida quirrgica en la cavidad u rgano. [3]

2.- Microorganismo aislado de cultivo de lquido o tejido del rgano o cavidad obtenidosaspticamente. [3]

3.- Hallazgo de un absceso u otra evidencia de infeccin de rgano/espacio por medio devisualizacin directa al reoperar o por examen histopatolgico o radiolgico. [3]

4.- Diagnstico de infeccin del sitio operatorio rgano/espacio por el cirujano o mdico tratante. [3]

Nota: Al informar tenga cuidado en:


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- Una infeccin de rgano/espacio que drena por la incisin quirrgica generalmente no requierereintervencin y se considera complicacin de la incisin, as que se reporta como infeccin del

sitio operatorio profunda. [3]- El cultivo de una muestra tomada del rgano o espacio debe informarse como cultivo desecrecin profunda.[3]

Clasificacin especfica de infeccin del sitio operatorio rgano/espacio.

- Absceso arterial o venoso. - Infecciones del tracto respiratorio bajo (empiema). - Miocarditis, pericarditis.

- Absceso intracerebral. - Infecciones del tracto respiratorio superior. - Odo, mastoides.

- Cavidad oral: boca, lengua, enca. - Mastitis. - Ojo (endoftalmitis).

- Endocarditis. - Mediastinitis. - Osteomielitis.

- Endometritis. - Meningitis, ventriculitis. - Sinusitis.

- Tracto gastrointestinal.[3]

La endometritis, la osteomielitis y las infecciones relacionadas con el sistema nervioso central en elHOSPITAL EL TUNAL E.S.E. son reportadas como tales, por que ello permite tomar accionesespecficas de prevencin a las especialidades de ginecologa, ortopedia y neurociruga.

PATOGNESIS

La contaminacin microbiana ocurre siempre antes de la infeccin del sitio operatorio. El riesgo dela infeccin puede conceptualizarse de acuerdo con la siguiente relacin: [3]

Riesgo de infeccin del sitio operatorio = (Dosis de la contaminacin bacteriana x virulencia Mecanismos de resistencia del paciente)

Cuantitativamente, se ha demostrado que si un sitio quirrgico se contamina con > 105

microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de infeccin del sitio operatorio se aumentanotablemente. Sin embargo, la dosis de contaminacin de microorganismos requerida paraproducir la infeccin puede ser menor cuando hay material extrao en el sitio operatorio, porejemplo, 100 Staphylococcuspor gramo de tejido introducidos en suturas de seda. [3]

Muchos microorganismos pueden contener o producir toxinas y otras sustancias que aumentan suhabilidad de invadir al husped, produciendo infecciones o sobreviviendo sobre o dentro del tejidodel paciente. Por ejemplo, algunas bacterias Gram negativas producen endotoxinas que estimulanla produccin de citoquinas y estas, a su vez, pueden provocar el sndrome de respuestainflamatoria sistmica (SIRS). Una de las causas ms comunes de falla multisistmica en la cirugamoderna es la infeccin intraabdominal. Algunos componentes de la superficie bacteriana, comolos polisacridos de la cpsula, inhiben la fagocitosis que es la respuesta crtica y temprana de ladefensa del husped a la contaminacin microbiana. Ciertas cepas de Clostridiumy Streptococcusproducen exotoxinas potentes que alteran la membrana el metabolismo celular. [3]

Una variedad de microorganismos, incluyendo bacterias Gram positivas tales comoStaphylococcuscoagulasa negativos producen glicosacaridos y un componente asociado llamadolimo, sustancia que protege la bacteria de la fagocitosis inhibe la penetracin de losantimicrobianos. [3]

Aunque estos y otros factores de virulencia estn bien definidos, su relacin en el desarrollo de lainfeccin del sitio operatorio todava no est bien determinada. [3]

Para la mayora de las infecciones del sitio operatorio, la fuente de microorganismos patgenos esla flora endgena de la piel, las mucosas, las membranas o las vsceras huecas del paciente.


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Cuando se hace la incisin en la piel o mucosas, los tejidos expuestos estn en riesgo decontaminacin con flora endgena. Los microorganismos comunes son cocos Gram positivos,generalmente aerobios, por ejemplo, Staphylococcus, pero pueden incluir flora fecal, anaerobios y

bacterias aerobias Gram negativas, cuando las incisiones estn cerca del perin o de la ingle. Encircunstancias que comprometen el tracto digestivo durante la ciruga, son fuente de infeccin losmicroorganismos Gram negativos como E. Coli, o microorganismos Gram positivos, como elEnterococcus y algunas veces anaerbios como Bacillus fragilis, siendo estos los microorganismostpicos, aislados en el sitio operatorio. [3]

En el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E. durante los aos 2001 a 2005, para la especialidad de ciruga,se identificaron en el laboratorio clnico un total de 444 microorganismos provenientes de pacientescon infeccin del sitio operatorio, incisional superficial, profunda u rgano/espacio, siendo los 3microorganismos aislados mas frecuentes: E. coli 92 (20.7%); S. aureus 90 (20.27%) y K.pneumoniae 52 (11.71%), estos tres microorganismos representan el 52.7% del total deaislamientos, los otros microorganismos aislados presentan porcentajes entre el 2% y el 10%, E.cloacae A. Baumannii, P aeruginosa, E. faecalis, K oxytoca, M. morganii y P. mirabilis; el resto demicroorganismos aislados representan aislamientos con porcentajes menores al 2%.

HOSPITAL EL TUNAL, E.S.E, ESPECIALIDAD CIRUGA, DISTRIBUCIN DEMICROORGANISMOS AISLADOS DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL DEL

SITIO OPERATORIO, DURANTE LOS AOS 2001 A 2005.

Microorganismo Total PorcentajeEscherichia coli 92 20,72Staphylococcus aureus 90 20,27Klebsiella pneumoniae 52 11,71Enterobacter cloacae 31 6,98Acinetobacter baumannii 28 6,31Pseudomonas aeruginosa 26 5,86Enterococcus faecalis 15 3,38Klebsiella oxytoca 12 2,70Morganella morganii 11 2,48Proteus mirabilis 11 2,48Otros m.o. con aislamientos < 2% 76 17,12Total 444 100Fuente: Hospital El Tunal, Laboratorio Clnico, Vigilancia Epidemiolgica.

Durante los aos 2001 a 2005, para la especialidad de ortopedia, se identificaron en el laboratorioclnico un total de 209 microorganismos provenientes de pacientes con infeccin del sitiooperatorio, incisional superficial, profunda u rgano/espacio (osteo-articular), siendo los 3microorganismos aislados mas frecuentes: S. aureus 79 (37.8%); E. coli 23 (11.00%) y E.cloacae 18 (8.61%), estos tres microorganismos representan el 57.41% del total de aislamientos,los otros aislamientos presentan porcentajes entre el 2% y el 10%, P. aeruginosa, K. pneumoniae,S epidermidis, A. baumannii, M. morganii, E. faecalis, S. marcescens; el resto de microorganismosaislados representan aislamientos con porcentajes menores al 2%.


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HOSPITAL EL TUNAL, E.S.E, ESPECIALIDAD ORTOPEDIA, DISTRIBUCIN DEMICROORGANISMOS AISLADOS DE INFECCIONES ADQUIRIDAS EN EL HOSPITAL DEL

SITIO OPERATORIO, DURANTE LOS AOS 2001 A 2005.

Microorganismo Total PorcentajeStaphylococcus aureus 79 37,80Escherichia coli 23 11,00Enterobacter cloacae 18 8,61Pseudomonas aeruginosa 14 6,70Klebsiella pneumoniae 12 5,74Staphylococcus epidermidis 12 5,74Acinetobacter baumannii 10 4,78Morganella morganii 6 2,87Enterococcus faecalis 5 2,39Serratia marcescens 5 2,39Otros m.o. con aislamientos < 2% 25 11,96Total 209 100Fuente: Hospital El Tunal, Laboratorio Clnico, Vigilancia Epidemiolgica.

La fuente de microorganismos patgenos que causan la infeccin del sitio operatorio puedeoriginarse en un foco lejano de ste, especialmente en pacientes que tienen una prtesis u otroinjerto colocado durante la ciruga. Tales dispositivos proporcionan un medio adecuado para lafijacin de las fuentes de microorganismos patgenos exgenos; la infeccin del sitio operatoriopuede ser causada por el personal, especialmente miembros del equipo quirrgico; el ambiente delquirfano, inclusive la circulacin del aire; todo equipo, instrumental y material llevado al campoestril durante una ciruga. La flora exgena es principalmente aerobia, los microorganismos, enespecial los Gram positivos, tales como Staphylococcus y Streptococcus. Los hongos de la floraendgena y sus fuentes exgenas rara vez causan infeccin del sitio operatorio y su patogenia noesta claramente entendida. [3]

FACTORES DE RIESGO.

El trmino factor de riesgo tiene un significado particular en epidemiologa, en el contexto de lafisiopatologa de la infeccin del sitio operatorio y de su prevencin; se refiere estrictamente a unavariable que tiene una asociacin significativa e independiente con el desarrollo de la infeccin delsitio operatorio despus de una ciruga especfica. Los factores de riesgo son identificados poranlisis multivariados en estudios epidemiolgicos. Desafortunadamente, a menudo ladeterminacin del factor del riesgo se utiliza ampliamente en la literatura quirrgica para incluir lascaractersticas de pacientes o procedimientos quirrgicos que, aunque asociados con el desarrollode infeccin del sitio operatorio en el anlisis de estudios univariados, no son necesariamentepredictores independientes. A continuacin se citan los factores de riesgo identificados en estudios

univariados y multivariados. [3]

Factores del paciente que inciden en la aparicin de infeccin de una herida quirrgica:

- Edad [5]- Estado nutricional [5]- Diabetes [5]- Hbito de fumar [5]- Obesidad [5]- Estado subyacente del paciente [6]- Infecciones coexistentes distantes del sitio operatorio [5]- Colonizacin con microorganismos [5]- Alteracin de la respuesta inmune [5]


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- Larga estancia hospitalaria preoperatoria [5]

Factores del procedimiento que influyen en la frecuencia de infeccin de una herida quirrgica:

- Duracin del lavado de manos quirrgico [5]- Antisepsia de piel [5]- Afeitado prequirrgico [5]-Grado de contaminacin endgena de la herida durante la intervencin(limpia, limpia contaminada) [3]- Tiempo quirrgico [5]- Profilaxis antimicrobiana [5]- Ventilacin en el quirfano [5]-Microorganismos transmitidos por el equipo humano de salas de ciruga [6]- Esterilizacin inadecuada de instrumentos [5]- Cuerpos extraos en el sitio quirrgico [5]- Drenajes quirrgicos [5]- Tcnica quirrgica [5]

Hemostasia pobre [5]Espacio muerto [5]Trauma de los tejidos [5]

Las caractersticas de estos factores son tiles porque:

1.- Permiten estratificar las cirugas, haciendo ms comprensibles los datos de la vigilancia.

2.- El conocimiento de factores de riesgo de las cirugas puede orientar las medidas preventivas.Por ejemplo, si se sabe que un paciente tiene una infeccin remota del sitio operatorio, el equipoquirrgico puede reducir el riesgo de infeccin del mismo, planificando la ciruga hasta que lainfeccin se haya resuelto. [3]

Una medida de prevencin de infeccin del sitio operatorio puede definirse como una accin oconjunto de acciones realizadas intencionalmente para reducir el riesgo. Tales tcnicas seencaminan a disminuir las oportunidades para la contaminacin microbiana de los tejidos delpaciente y de los instrumentos quirrgicos estriles; otras medidas importantes son la profilaxisantibitica y la disminucin del trauma innecesario de los tejidos durante la diseccin. La aplicacinptima de medidas de prevencin de infeccin del sitio operatorio requiere que se considerencuidadosamente las caractersticas del paciente y del tipo de ciruga. [3]

La mayora de las infecciones del sitio operatorio estn relacionadas con la flora endgena delpaciente proveniente de la piel, las membranas mucosas o vsceras huecas. Cuando lasmembranas mucosas o la piel son incididas, los tejidos expuestos estn en riesgo decontaminacin con la flora endgena del paciente. Estos microorganismos son normalmente cocosGram positivos aerobios (tales como el Staphylococcus), pero se puede incluir flora fecal

(bacterias anaerobias y Gram negativas aerobias) cuando las incisiones son hechas cerca delperin o de la regin inguinal. [5] La flora del tracto gastrointestinal que es normalmente cocosGram positivos aerobios (tales como el Staphylococcus), pero se puede incluir flora fecal(bacterias anaerobias y Gram negativas aerobias), puede ser la fuente de microorganismosaislados de una infeccin del sitio operatorio, cuando este tracto est comprometido durante laciruga. Otra fuente de patgenos, puede ser la diseminacin desde un lugar distante del sitiooperatorio, particularmente en procedimientos que requieren prtesis o injertos. Tales dispositivossirven de reservorios para los microorganismos. [5]

Un programa sistemtico de prevencin de la infeccin del sitio operatorio, incluye la prctica de latcnica quirrgica ptima, un medio limpio en el quirfano con entrada restringida de personal, ropaapropiada, equipo estril, preparacin adecuada del paciente antes de la operacin, uso apropiadode profilaxis preoperatoria con antimicrobianos y un programa de vigilancia de las heridas


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quirrgicas. Las tasas de incidencia de infeccin de heridas quirrgicas disminuyen con un sistemanormalizado de vigilancia epidemiolgica de las infecciones, con notificacin de dicha tasa a cadacirujano. [6]

ESTRATIFICACIN DEL RIESGO PARA VIGILANCIAEPIDEMIOLGICA.

Con el fin de llevar a cabo adecuados procesos de vigilancia epidemiolgica, relacionadas con lainfeccin del sitio operatorio, se hace necesario que el cirujano realice la clasificacin de la heridaquirrgica segn el procedimiento, de acuerdo a los criterios ya mencionados:

Herida limpia, herida limpia-contaminada, herida contaminada, herida sucia o infectada:

Mltiples estudios han utilizado este sistema de clasificacin y se ha encontrado que entre mscontaminada la herida, mayor probabilidad de que se infecte. Las tasas de infeccin son las

siguientes:Herida limpia: 1-5%Herida limpia-contaminada: 3-11%Herida contaminada: 10-40% [7]

El conocimiento del proceso de cicatrizacin permite entender que en realidad existen tres factoresfundamentales que determinan la posibilidad de que una herida quirrgica se infecte:

a. Recuento de colonias bacterianas en la herida.b. Estado de la herida al terminar la ciruga.c. Estado general del paciente.[7]

Por ello el sistema de clasificacin que usa el tipo de herida como nico factor de riesgo no es deltodo acertado, puesto que slo toma en cuenta una de las tres categoras.[7]

Los Centros para la Prevencin y el Control de Enfermedades (CDC, Atlanta) realizaron elproyecto: Estudio de eficacia sobre el control de la infeccin intra hospitalaria (Study of Efficacy ofNosocomial Infection Control SENIC) y elaboraron un ndice que incluy cuatro factoresimportantes en el desarrollo de la infeccin del sitio operatorio. Dicho sistema mostr ser dos vecesmejor que la clasificacin que usa el tipo de heridas.

Los cuatro factores son:1. Ciruga abdominal.2. Ciruga >2 horas.3. Ciruga contaminada o sucia.4. Tres o ms diagnsticos post-operatorios.[7]

La presencia de alguno de estos criterios da un puntaje de 1 y su ausencia un puntaje de 0. As, alsumar los cuatro diferentes puntajes, se obtuvieron diferentes tasas de infeccin segn el puntajetotal:

0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3,6% de infeccin. 2 puntos: 9% de infeccin. 3 puntos: 17% de infeccin. 4 puntos: 27% de infeccin. [7]

Otro estudio, tambin realizado por los Centros Para la Prevencin y Control de las Enfermedades(CDC), titulado: Vigilancia nacional de la infeccin nosocomial en los Estados Unidos (Nacional


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Nosocomial Infection Surveillance NNIS), evalu tres criterios pronsticos: clasificacin ASA 3, 4 5 (estado del paciente), ciruga con herida contaminada (grado de contaminacin) y ciruga mayorde dos horas. [7]

Los criterios tomados en cuenta se basan en las tres categoras ya mencionadas, que influyen enel desarrollo de infeccin de herida quirrgica, al igual que con el SENIC (Study of Efficacy ofNosocomial Infection Control SENIC). [7]

Para el NNIS cada punto positivo al sumarse con los dems, da un porcentaje posible de infeccinde la herida: [7] 0 puntos: 1% de infeccin. 1 punto: 3% de infeccin. 2 puntos: 7% de infeccin. 3 puntos: 15% de infeccin. [7]

CARACTERSTICAS DE LOS PACIENTES

En ciertos tipos de ciruga, las caractersticas de los pacientes estn asociadas, posiblemente, conel aumento del riesgo de infeccin del sitio operatorio; incluyen los sitios de infeccin o colonizacinremota, diabetes, consumo de cigarrillo, uso de esteroides sistmicos, obesidad (>20% del pesoideal del cuerpo), edad extrema, desnutricin y transfusin de productos sanguneos en elperioperatorio. [3]

Diabetes Y Suplencia Nutricional.

El aporte de la diabetes al aumento del riesgo de infeccin del sitio operatorio es polmica, ya queeste no se ha valorado independientemente, despus de controlar factores de confusin de riesgopotencial. En un estudio preliminar de pacientes con injerto de arteria coronaria se encontr unarelacin significativa entre niveles crecientes de glicohemoglobina (HgA1c) y tasas de infeccin del

sitio operatorio. [3]

Los niveles aumentados de glucosa (>200 mg/dL) en el periodo postoperatorio inmediato (48horas) se asociaron con el incremento del riesgo de infeccin del sitio operatorio. Es necesariorealizar ms estudios para evaluar la eficacia del control de glicemia en el perioperatorio como unamedida de prevencin. [3]

Nicotina.

El uso de la nicotina retarda el cierre primario de la herida y puede aumentar el riesgo de infeccindel sitio operatorio. En un estudio prospectivo, fumar demostr ser un factor de riesgoindependiente para la infeccin del sitio operatorio, como mediastinitis, despus de cirugascardiacas. Otros estudios han corroborado que fumar cigarrillo es un factor de riesgo para infeccindel sitio operatorio. Sin embargo, la limitacin de estos estudios se present en la no definicin detrminos como fumadores activos y/o consumo actual de cigarrillos. Para determinarapropiadamente la contribucin del uso del tabaco al riesgo de infeccin del sitio operatorio debenestandarizarse definiciones de la historia del fumador y usarse en estudios diseados paracontrolar variables de confusin. [3]

Uso De Esteroides.

Los pacientes que se encuentran recibiendo esteroides u otro medicamento inmunosupresordurante el preoperatorio pueden estar predispuestos a desarrollar infeccin del sitio operatorio,pero los datos que sustentan esta relacin son contradictorios. En un estudio, pacientes conenfermedad de Crohn con uso prolongado de esteroides, desarrollaron significativamente mas


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infeccin del sitio operatorio (12%) que aquellos sin uso de esteroides en el preoperatorio (6,7%).En contraste, otras investigaciones no han encontrado una relacin entre el uso de esteroides y elriesgo de infeccin del sitio operatorio. [3]

Desnutricin.

Para algunos tipos de cirugas, la desnutricin proteico-calrica severa se asocia con infeccionespostoperatorias adquiridas en el hospital, deterioro en la dinmica de la curacin de la herida omuerte. La Academia Nacional de Ciencias e Investigacin y el Consejo de Investigacin Nacionalde los Estados Unidos, el estudio sobre la eficacia del control de la infeccin (Study of Efficacy ofNosocomial Infection Control SENIC) y el sistema de estratificacin de la infeccin del sitiooperatorio de vigilancia nacional de la infeccin adquirida en el hospital de los Estados Unidos(Nacional Nosocomial Infection Surveillance NNIS) no incorporan explcitamente el estadonutricional como una variable predictora de riesgo, aunque pueda estar contempladaindirectamente en las dos ltimas. En 1987, en un estudio de 404 cirugas, Chritou y colaboradoresdedujeron un ndice de la probabilidad de infeccin del sitio operatorio, con variables como la edad

del paciente, la duracin de la ciruga, el nivel de albmina en suero, aumento en lahipersensibilidad y los niveles de contaminacin de la herida. Aunque este ndice predictor delriesgo de infeccin del sitio operatorio fue satisfactorio para los 404 pacientes y constituy unavance significativo en la estratificacin de riesgo de infeccin del sitio operatorio, no se utilizaampliamente en el anlisis de datos de vigilancia de infeccin del sitio operatorio o en investigacinde la infeccin quirrgica o epidemiolgica analtica. Los argumentos tericos se basan en lacreencia de que la desnutricin severa en el preoperatorio debe aumentar el riesgo de infeccin delsitio operatorio. Sin embargo, es difcil demostrar epidemiolgicamente en forma consistente unaasociacin entre la infeccin del sitio operatorio incisional y la desnutricin, para todo tipo deciruga. En un estudio de regresin logstica multivariada se demostr que la desnutricin proteico-calrica no es un predictor independiente de mediastinitis en cirugas de puente coronario. [3]

En la era moderna, la nutricin parenteral total y la alimentacin enteral son aceptadas porcirujanos y por especialistas del cuidado crtico. Sin embargo, los beneficios de suplencianutricional para pacientes desnutridos en la reduccin del riesgo de infeccin del sitio operatorio nohan sido probados. En dos ensayos clnicos aleatorizados, de terapia nutricional en elpreoperatorio, no se encontr reduccin del riesgo de infeccin del sitio operatorio en un estudioreciente de pacientes con cncer y pancreatectoma de alto riesgo, la administracin de nutricinparenteral durante el preoperatorio no tuvo efectos benficos sobre el riesgo de infeccin del sitiooperatorio en un ensayo aleatorizado que incluy a 395 pacientes de ciruga torcica y generaldesnutridos en el preoperatorio se compararon los resultados de pacientes que recibieron unrgimen de nutricin parenteral de 7 a 15 das y un rgimen regular de dieta durante elpreoperatorio. Todos los pacientes fueron seguidos durante los 90 das de postoperatorio y no seidentific el beneficio de la administracin de la nutricin parenteral en la incidencia de infeccin delsitio operatorio incisional ni de rgano/espacio. [3]

La administracin de la nutricin parenteral o nutricin enteral total pueden indicarse en varias

circunstancias, pero este soporte no puede verse como una medida de prevencin para disminuirel riesgo de infeccin del sitio operatorio incisional o de rgano/espacio. Cuando es necesaria unaciruga mayor electiva en un paciente severamente desnutrido, los cirujanos experimentados amenudo utilizan el soporte nutricional en el preoperatorio y postoperatorio, considerando la mayormorbilidad asociada con numerosas complicaciones potenciales, de las cuales una es la infeccindel sitio operatorio. Adems, el soporte nutricional es importante en pacientes con cirugaoncolgica, despus de mltiples cirugas en pacientes con traumas mayores o en pacientes quesufren una variedad de complicaciones quirrgicas catastrficas que les impiden comer o queprovoquen un estado de hipercatabolismo. Los ensayos clnicos aleatorizados son necesarios paradeterminar si el soporte nutricional modifica el riesgo de infeccin del sitio operatorio en pacientessometidos a diversas cirugas. [3]


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Estancia Hospitalaria Preoperatoria Prolongada.

La hospitalizacin preoperatoria prolongada expone a los pacientes a la flora del hospital,

incluyendo organismos resistentes a mltiples antimicrobianos. Una prctica preventiva importantepodra ser completar las evaluaciones previas a la intervencin quirrgica y corregir las condicionessubyacentes antes del ingreso al hospital. [4]

La estancia preoperatoria prolongada en el hospital est frecuentemente asociada con un aumentodel riesgo para infeccin del sitio operatorio. Sin embargo, una estancia prolongada en elpreoperatorio, puede ser consecuencia de la severidad de las enfermedades o la coomorbilidad delpaciente antes del procedimiento. [5] Fundamentalmente el riesgo est dado por la colonizacin delpaciente con la flora propia del hospital durante las primeras 48 a 72 horas.

Colonizacin De La Nariz De Los Pacientes Con S. aureusEn ElPreoperatorio.

El Staphylococcus aureus es un microorganismo frecuentemente aislado en infecciones del sitiooperatorio. Este patgeno se encuentra en la nariz de personas sanas entre un 20% a 30%. Desdehace aos se conoce que el desarrollo de infeccin del sitio operatorio causada por S. aureus estasociada al estado de portador de dicho microorganismo en la nariz en el preoperatorio. Un anlisismultivariado demostr que esta circunstancia era el factor de riesgo ms poderoso independientepara infeccin del sitio operatorio en el postoperatorio de cirugas cardiacas. [3]

La mupirocina es un ungento tpico efectivo, que se utiliza en los trabajadores de la salud quehan sido colonizados a nivel nasal por S. aureus . Un informe de Kluytmans y colaboradores sugirique el riesgo de infeccin del sitio operatorio se redujo en pacientes que tuvieron cirugascardiacas cuando se les aplic mupirocina en su nariz en el preoperatorio asumiendo que estabancolonizados. El efecto de la mupirocina en reducir el riesgo de infeccin del sitio operatorio estaan por determinar. [3]

Transfusin De Sangre En El Preoperatorio.

Se ha informado que la transfusin de componentes sanguneos con leucocitosperioperatoriamente, es un aparente factor de riesgo agregado para el desarrollo de infeccionesbacterianas postoperatorias, incluyendo infeccin del sitio operatorio. En tres de cinco estudiosaleatorizados con pacientes sometidos a reseccin de colon secundario a cncer se encontr quequienes haban recibido transfusiones sanguneas duplicaron la tasa de infeccin del sitiooperatorio; sin embargo, con base en una reconsideracin epidemiolgica se encontr que habapor lo menos doce variables confusoras que podran haber influido en la asociacin establecida ycualquier efecto de la transfusin en el riesgo de infeccin del sitio operatorio puede ser pequeo oinexistente. A causa de problemas metodolgicos, inclusive el tiempo de transfusin y el uso dedefiniciones no estandarizadas de infeccin del sitio operatorio, la interpretacin de los datosdisponibles es limitada. Para la resolucin de la controversia se requerir, probablemente, un metaanlisis de ensayos publicados. Actualmente no existe una base cientfica para suspender latransfusin de productos sanguneos necesarios en pacientes quirrgicos como medida parareducir el riesgo de infeccin del sitio operatorio, sea incisional o de rgano/espacio. [3]

CARACTERSTICAS PREOPERATORIAS

Bao Antisptico.

Un bao antisptico en el preoperatorio disminuye el conteo de colonias en la piel. En un estudiode ms de 700 pacientes que recibieron preoperatoriamente dos lavados con clorhexidina, el


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conteo de colonias bacterianas se redujo nueve veces, mientras que cuando se utilizyodopovidona o jabn medicado, el recuento de colonias se redujo 1,3 y 1,9 veces,respectivamente, otros estudios corroboran estos hallazgos. Los productos con gluconato de

clorhexidina requieren varias aplicaciones para alcanzar el mximo beneficio antibacterial. Aunqueel bao preoperatorio reduce las colonias de microorganismos en la piel, no se ha demostrado quereduzca las tasas de infeccin del sitio operatorio. [3]

Afeitado.

El afeitar el sitio quirrgico la noche anterior a la ciruga se asocia con un riesgo ms alto parainfeccin del sitio operatorio, que cuando se utilizan agentes depilatorios o cuando no se remueveel vello. En un estudio, la tasa de infeccin del sitio operatorio fue de 5,5% cuando el vello seremovi con maquina de afeitar, mientras que fue de 0,6% cuando se utilizaron agentesdepilatorios o no se afeit. El riesgo de infeccin del sitio operatorio se ha asociado con el uso demquina de afeitar, por los cortes microscpicos en la piel, que luego sirven como foco demultiplicacin de bacterias. Al comparar el afeitado inmediato con el realizado 24 horas antes del

procedimiento quirrgico, se encontr una disminucin de la infeccin del sitio operatorio (31%contra 7,1%). Si la afeitada fue realizada antes de 24 horas previas a la ciruga, la tasa de infeccindel sitio operatorio aument a 20%. Cortar el vello con mquina elctrica inmediatamente antes dela ciruga se asoci con un riesgo ms bajo de infeccin del sitio operatorio que el afeitar o cortarlola noche anterior de la ciruga (1,8% frente a 4%, respectivamente). Aunque el uso de agentesdepilatorios se asocia con un riesgo de infeccin ms bajo, algunas veces produce reacciones dehipersensibilidad. Otros estudios mostraron que la sugerencia es no remover el vello. [3]

Preparacin De La Piel.

Diferentes agentes antispticos estn disponibles para la preparacin preoperatoria de la piel. Losyodforos (por ejemplo, yodopovidona), productos con alcohol y gluconato de clorhexidina, son losagentes utilizados con mayor frecuencia. [3]

Mecanismo y espectro de la actividad de agentes antispticos comnmente utilizados parala preparacin preoperatorio de la piel y lavado de manos.

Agen

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Tox

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Uso

Alcohol Desnaturalizaprotenas E E B B B Rpida N Voltil,

Lavado de manos ysitio operatorio

Clorhexidina Interrumpe lamembrana celular E B P B B Intermedia E Ototoxicidad dermatitis,


Yodforo Oxidacin/sustitucin yodo libre

E B B B B Intermedia M

Absorcin de la piel conposible toxicidad y riesgode irritacin.


Paraclorometa-xilenol

Destruye lamembrana celular B A A A A Intermedia B Se necesitan ms datos, Lavado de manos

Triclosn Destruye la paredcelular B B B P D Intermedia E Se necesitan ms datos, Lavado de manos

Fuente: [3] Secretaria Distrital de Salud de Bogot, Sitio operatorio, guas para la prevencin, control y vigilancia epidemiolgica de infecciones intrahospitalarias, 2004.

E: Excelente; B: Buena; A: Aceptable; D: Deficiente; P: Pobre; M: Media; N: Ninguna

Ningn estudio ha valorado adecuadamente los efectos comparativos de estos antispticosutilizados en la preparacin de la piel con respecto al riesgo de infeccin del sitio operatorio.


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La administracin de medicamentos y alimentos de los Estados Unidos (Food and DrugAdministration FDA), define el alcohol como uno producto que contiene uno de los siguientesprincipios activos: Alcohol etlico (60% a 95% en volumen en una solucin acuosa) o alcohol

isoproplico (50% a 91,3% en volumen en una solucin acuosa). El alcohol est disponiblefcilmente, es econmico y es el antisptico ms efectivo de accin rpida sobre la piel. El alcoholen concentracin de 70 a 90% tiene actividad germicida contra bacterias, hongos y virus, pero nocontra esporas. Una desventaja potencial en el uso de alcohol es la caracterstica de serinflamable. [3]

La clorhexidina y los yodforos tienen amplio espectro bactericida. En algunos estudioscomparativos entre los dos antispticos al ser usados para lavado de manos, la mayor reduccinbacteriana y efecto residual se alcanzaron con clorhexidina despus de una sola aplicacin.Adems, la clorhexidina no es inactivada por la sangre o por protenas del suero, los yodforospueden ser inactivados por la sangre o por protenas del suero, pero ejercen un efectobacteriosttico mientras estn presentes en la piel. [3]

Antes de la preparacin de la piel, esta debe estar libre de suciedad. El antisptico debe seraplicado en crculos concntricos, comenzando en el rea de la incisin; el rea de la preparacindebe ser bastante grande, ya que puede ser necesario extenderla o crear nuevas incisiones. Laaplicacin del antisptico puede ser modificada, dependiendo de la condicin de la piel delpaciente, por ejemplo, en la cara. Las modificaciones a esta tcnica, incluyendo el uso de gasasimpregnadas con antispticos, no han mostrado ninguna ventaja. [3]

Asepsia Del Equipo Quirrgico.

Los miembros del equipo quirrgico que tienen contacto directo con el campo operatorio estril,instrumentos estriles o elementos utilizados, deben realizar el lavado de manos quirrgicoinmediatamente antes de colocarse batas y guantes estriles. [3]

Idealmente deben usarse antispticos de amplio espectro, de accin rpida y con buen efectoresidual. Los agentes antispticos comercialmente disponibles en Estados Unidos para estepropsito contienen alcohol, clorhexidina, yodo/yodopovidona, para-cloro-meta-xilenol o triclosn.En varios pases europeos, el alcohol se considera como patrn de oro para el lavado de lasmanos. Sin embargo, en Estado Unidos se utilizan con menor frecuencia productos con alcoholque en Europa, posiblemente por ser voltil y producir irritacin en la piel. [3]

Actualmente la yodopovidona y el gluconato de clorhexidina son los agentes de eleccin por losmiembros del equipo quirrgico en los Estados Unidos. Sin embargo, cuando se compar layodopovidona al 7,5% o el gluconato de clorhexidina al 4%, con la clorhexidina al 4% con alcohol(isopropanolol 60% y gluconato de clorhexidina al 0,5% en isopropanolol al 70%), la clorhexidinacon alcohol demostr un mayor efecto residual en la actividad antimicrobiana. [3]

No hay agente ideal para todas las situaciones y el mayor factor, aparte de la eficiencia de

cualquier producto, es la adherencia del personal a este despus del uso repetido.Desafortunadamente, la mayora de los estudios que evalan los antispticos se han enfocado enmedir el conteo de colonias bacterianas. Ninguno de los ensayos clnicos ha evaluado el impactode seleccionar un determinado agente antisptico en relacin con el riesgo de infeccin en el sitiooperatorio.

Por otra parte, adems de la eleccin del antisptico existen otros factores que influyen en laeficacia del lavado de manos quirrgico: Las tcnicas usadas para el secado y colocacin de losguantes. [3]

Para el HOSPITAL EL TUNAL E.S.E., el comit de vigilancia epidemiolgica institucional COVE,aprob el uso de la clorhexidina jabn para el lavado quirrgico y clnico de las manos en reas


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crticas como son: Unidad de cuidado intensivo de adultos, unidad de cuidado intensivo neonatal ysalas de ciruga, por su accin bactericida residual. HET

Estudios recientes sugieren que la tcnica para lavado de las manos por dos minutos es tanefectiva como la tcnica tradicional de diez minutos para reducir el conteo de colonias bacterianasen las manos, pero la duracin ptima del lavado no se conoce. El primer lavado del da debeincluir el nfasis en la limpieza completa de las uas. No est claro que tal limpieza sea necesariaen los lavados de manos posteriores durante el da. Despus del lavado de manos quirrgico,deben mantenerse las manos alejadas del cuerpo (brazos en posicin flexionada), para que elagua fluya de la punta de los dedos hacia los codos. Deben utilizarse compresas estriles parasecarse las manos y los antebrazos antes de colocarse los guantes estriles. [3]

Un miembro del equipo quirrgico que lleve uas artificiales puede aumentar la colonizacinbacteriana y mictica de las manos, a pesar de haber realizado un adecuado lavado de manosquirrgico. Las personas que usan uas artificiales tienen mayor riesgo de estar colonizadas conmicroorganismos Gram negativos. Un brote de infeccin del sitio operatorio por Serratiamarcescens en pacientes de ciruga cardiovascular se asoci con el uso de uas artificiales porparte de una enfermera. Mientras que la relacin entre el riesgo de infeccin del sitio operatorio y ellargo de las uas no ha sido definida, las uas largas tanto naturales como artificiales s puedenasociarse a la presencia de agujeros en los guantes quirrgicos. La relacin entre el uso deesmalte para las uas o joyas por parte de los miembros del equipo quirrgico y la incidencia en elriesgo de infeccin del sitio operatorio, no ha sido estudiada adecuadamente. [3]

Manejo Del Equipo Quirrgico Infectado O Colonizado.

El personal del rea quirrgica que tiene una infeccin activa o se encuentra colonizado con ciertosmicroorganismos ha sido relacionado con ciertos brotes de infeccin del sitio operatorio. Esimportante que el Comit de Vigilancia Epidemiolgica (COVE) implemente polticas para laprevencin de la transmisin de microorganismos del personal a los pacientes, las cuales debendirigirse a la enfermedad ocupacional y a la aplicacin adecuada de la profilaxis despus de laexposicin de un accidente de trabajo; cuando sea necesario, el trabajador enfermo debe retirarsede sus labores habituales. Estas polticas deben ser previamente incluidas en los reglamentos detrabajo del personal y generando incentivos al trabajador para que informe de sus enfermedadesy/o accidentes de trabajo, sin penalizar con la prdida de sueldo, beneficios o retiro de su cargo. [3]

Profilaxis Antimicrobiana.

La profilaxis antimicrobiana quirrgica se refiere a la aplicacin de un antibitico, en curso muybreve, al inicio de la ciruga. No es un intento para esterilizar los tejidos sino que se utiliza parareducir la carga microbiana durante la contaminacin del acto quirrgico a un nivel que no puedasobrepasar las defensas del paciente. [3]

La profilaxis antimicrobiana no es pertinente para prevenir el riesgo de infeccin del sitio operatoriocausado por contaminacin postoperatoria. La aplicacin intravenosa del antibitico profilctico esla forma ms utilizada en la prctica quirrgica moderna. Para llevar al mximo los beneficios delantibitico profilctico deben seguirse cuatro principios: [3]

1.- Utilizar un antibitico profilctico para todas las cirugas o clases de cirugas en las que su usohaya demostrado reduccin de las tasas de infeccin del sitio operatorio, basados en la evidenciade ensayos clnicos o para las cirugas en las que la presencia de infeccin del sitio operatorio seacatastrfica. [3]

2.- Usar un antibitico profilctico que sea seguro, econmico y bactericida con un espectro quecubra la mayora de microorganismos contaminantes intra-operatorios. [3]


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3.- La profilaxis antimicrobiana debe administrarse en el tiempo correcto, de modo que se asegureuna concentracin del medicamento en el suero y los tejidos durante el tiempo que dure laintervencin. [3]

4.- Mantener los niveles teraputicos del antibitico tanto en sangre como en los tejidos durantetoda la ciruga, incluyendo el cierre de la incisin o unas horas despus de finalizar. Adems de losniveles en el tejido, se requieren niveles sricos del antibitico, puesto que la presencia decogulos en la herida permite que algunas bacterias resistan a la fagocitosis. [3]

El antibitico profilctico se indica para todas las cirugas en que se penetra una vscera huecabajo condiciones controladas. [3]

La profilaxis con antibitico est dirigida a minimizar los efectos de la inevitable contaminacinbacteriana de las heridas quirrgicas. Los antibiticos penetran poco en los cogulos de fibrina, porlo que para obtener mayor efecto, deben estar presentes en alta concentracin antes de que seformen cogulos. Los antibiticos profilcticos se deben suministrar de tal manera que estnpresentes en los niveles adecuados en la sangre al inicio de la intervencin quirrgica, usualmentepor va intravenosa de 30 a 60 minutos, pero nunca ms de dos horas antes de la operacin, condosis repetidas si existe un reemplazo de sangre mayor, o el procedimiento demora ms de la vidamedia del antibitico.[4]

Para la cesrea, se debe administrar el agente antimicrobiano profilctico inmediatamente despusde pinzar el cordn umbilical. [4]

La formulacin del antimicrobiano debe corresponder a una orden mdica, dada y consignadadebidamente en la historia clnica por el cirujano; para que este le sea entregado en farmacia debeanexar la hoja de solicitud de antimicrobianos, la cual sirve para establecer el perfil de utilizacin yayuda a la prevencin de la resistencia microbiana, la administracin del medicamento esresponsabilidad del profesional de enfermera a cargo del paciente, la accin la puede ejecutar unauxiliar de enfermera siempre y cuando ste se encuentre debidamente certificado para

administrar medicamentos en el rea quirrgica, las certificaciones deben reposar en lacoordinacin, el medicamento debe registrarse en la hoja de tratamientos de la historia clnica (AS-05-05-s1). HET

En cirugas limpias-contaminadas programadas, como reseccin abdomino-perineal de recto serequiere, adems, una preparacin de colon, la cual tiene dos objetivos: Vaciar el intestino de sucontenido y reducir los niveles de microorganismos. Esta maniobra incluye la administracin deenemas y agentes catrticos no absorbibles, seguidos por la administracin oral de antibiticos endosis fraccionadas el da previo de la ciruga. [3]

La profilaxis quirrgica se indica algunas veces para cirugas limpias. Entre las indicaciones bienconocidas de la aplicacin de esta se incluyen:

1.- Uso de implantes protsicos o vasculares. [3]2.- Cirugas donde la presencia de infeccin del sitio operatorio sea catastrfica, como por ejemplocirugas cardiacas, incluida la colocacin de marcapasos, cirugas vasculares que implican lacolocacin de injertos arteriales u otro injerto en cualquier sitio o en revascularizaciones y en lamayora de las neurocirugas de seno venoso. [3]

Para las cirugas clasificadas como contaminadas o sucias, los pacientes deben recibir antibiticosteraputicos, puesto que hay una infeccin establecida. [3]

Las cefalosporinas son los agentes antimicrobianos ms estudiados. Estos medicamentos sonefectivos contra muchos microorganismos Gram positivos y negativos. Estos comparten tambinlas caractersticas de seguridad, aceptacin, farmacocintica estable y costo razonable por dosis.


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En general, la cefazolina es ampliamente usada y vista como el antibitico de primera eleccin enlas cirugas limpias. Si un paciente es alrgico a la penicilina, una buena alternativa es laclindamicina. [3]

La cefazolina es til tambin para cirugas limpias-contaminadas, pero en cirugas del tractointestinal distal, debe utilizarse un antibimicrobiano que cubra anaerobios. El uso rutinario devancomicina en profilaxis antimicrobiana prequirrgica no se recomienda para ningnprocedimiento quirrgico. Sin embargo, este puede ser usado en ciertas circunstancias, comocuando hay un brote de infeccin del sitio operatorio incisional o mediastinitis por Staphylococcusaureusmeticilino resistente. [3] Para hacer uso de la vancomicina como antimicrobiano profilctico,es requisito que su uso sea aprobado por el COVE. HET


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Profilaxis antimicrobiana del rea quirrgica.

Indicacin 1raEleccin 2daEleccinApendicitis aguda Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV

30 min. antes de la incisin. AdministrarSegunda dosis si la ciruga es mayor de2 horas

Metronidazol 500 mg IV

Clindamicina 600 mg +Gentamicina 240 mg IV Amikacina 1g IV.

Cesrea** Cefazolina 1g IVEn el momento en que se pinza el cordnumbilical.

Colecistitis aguda y/o piocolecisto Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV30 min. antes de la incisin.Segunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas.

Colelitiasis Cefazolina 2g IV30 min. antes de la incisin. Segundadosis si la cirugaes mayor de 2 horas.

Cefalotina 2g IV.

Gastrointestinal Cefazolina 2g. IV30 min. antes de la incisin.Segunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas

Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IV30 min. antes de la incisin.

Herida limpia (menos prtesis)Defensas alteradas

Cefazolina 2g. IV30 min. antes de la incisin.Segunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas

Cefalotina 2g. IV.

Laparoscopia y Toracoscopia Cefazolina 2g. IV30 min. antes de la incisinSegunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas.

Cefalotina 2g IV.

Laparotoma por trauma Ampicilina/Sulbactam 1.5 g IVantes de la incisin.Segunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas

Metronidazol 500mg IV Clindamicina 600mg IV +Gentamicina 240 mg. IV (2 mg/Kg.)Amikacina 1g IV.

Procedimientos Torcicos y VascularesNo cardiacos Cefazolina 2g. IV30 min. antes de la incisin.Segunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas

Cefalotina 2g IV.

Reemplazo Total de Cadera* Cefazolina 2g IV30 min. antes de la incisin, durante lainduccin anestsica, repetidos a las 4horas, si la ciruga se ha prolongado ycontinuados a razn de 1g IV cada 8horas por las primeras 24 horas.

Cefuroxime 1.5 perfundidos durante 20min. Antes de la incisin, durante lainduccin anestsica y con dos dosis de750 mg a las 8 y 16 horas.No se continuar en forma ambulatoria.

Toracostomia cerrada Cefazolina 2g IVantes de la incisin.

Toracotomia por trauma Cefazolina 2g IVantes de la incisin. Segunda dosis si laciruga

es mayor de 2 horas.

Cefalotina 2g IV.

Vas Biliares Cefazolina 2g. IV30 min. antes de la incisinSegunda dosis si la cirugaes mayor de 2 horas

Fuente: Hospital El Tunal, E.S.E, Servicio de Ciruga General, Guas de Manejo, Terceraedicin.2006.

* Gua de manejo: Reemplazo Total de Cadera (AS0907G).** BETU, Boletn Epidemiolgico TUNAL 2005, No. 6.


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Clasificacin De Las Incisiones Quirrgicas Segn El Riesgo DeContaminacin.

Calse1: Herida limpia: Incisiones en cavidades cerradas sin drenajes, sin trauma, sin inflamacin nifallas en la tcnica de asepsia y sin apertura del tracto gastrointestinal, incluyendo la orofaringe,aparato genitourinario o vas respiratorias. [3]

Clase 2: Herida limpia-contaminada: Apertura del aparato genitourinario en ausencia de urocultivopositivo, apertura de las vas respiratorias o del tubo digestivo, dentro de buenas condiciones y sincontaminacin anormal; apertura de la orofaringe o de las vas biliares en ausencia de infeccin;ruptura mnima de drenajes mecnicos o de la tcnica de asepsia. [3]

Clase 3: Herida contaminada: Heridas traumticas recientes (menos de 4 horas), apertura deltracto biliar o genitourinario en presencia de bilis o de orina infectadas; contaminacionesimportantes con el contenido del tubo digestivo, fallas grandes en la tcnica de asepsia;intervenciones en presencia de inflamacin aguda sin pus (apendicitis). [3]

Clase 4: Herida sucia e infectada: Heridas traumticas atendidas o tratadas tardamente (mas de 4horas) presencia de tejidos desvitalizados, o de inflamacin bacteriana con pus, o concontaminacin fecal o de cuerpos extraos; vsceras perforadas. [3]

REA QUIRRGICA Y PREVENCIN DE INFECCIONES.

El rea quirrgica es un rea fsicamente separada de la circulacin corriente del hospital, quecomprende los quirfanos, los pasillos que los interconectan y las reas adicionales de trabajo,como por ejemplo, los espacios para lavado de manos, para la limpieza y preparacin de equipos.No hay diferencia entre los requisitos establecidos para las unidades quirrgicas de pacientes querequieren ser hospitalizados y las de pacientes manejados ambulatoriamente. [3]

El rea quirrgica contempla los servicios destinados para ciruga, obstetricia, esterilizacin y otrosservicios que en forma directa o indirecta, contribuyen al desarrollo de estas actividades. [8]

El rea quirrgica se considera un rea crtica, con un alto riesgo de infeccin para los pacientes,por tanto, la circulacin de personas debe ser restringida y deben adoptarse todas las medidaspara que no ingrese personal no autorizado al rea. Si personas ajenas al rea logran llegar hastasu interior, debe entenderse que existe una gran debilidad en las medidas de seguridad y estasdeben reformarse. El personal que no trabaja en dicha rea, no debe utilizarla como pasillos detrnsito a otras secciones.

Debe existir una separacin clara de las diferentes reas y las actividades que se pueden realizaren cada una de ellas. El personal debe conocer las normas de circulacin. Las vas de trnsito delpersonal deben disearse para que el flujo de las personas sea tranquilo y se eviten retrocesos yentrecruzamientos.

Ambientes En El Hospital El Tunal

Vestier donde el personal del rea quirrgica que presta atencin en salud, realiza elcambio de ropa. Debe tener guardarropas y unidad sanitaria que cuente con agua potable,

jabn y toallas desechables; sirve de zona de transicin entre un rea crtica y unasemicrtica.

Depsito de material [8]

Farmacia interna. HET


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Unidad para elementos de limpieza y desinfeccin [8]

Lavamanos quirrgicos, en cantidad igual al nmero de quirfanos mas uno; para el reade ginecologa, la cantidad debe ser igual al nmero de salas de parto. [8]Debe tener lassiguientes caractersticas: ser manos libres, con poseta profunda, fabricado en aceroinoxidable y de ubicacin cercana al quirfano. Los dispensadores de jabn deben contarsiempre con el producto; cuando la cantidad de jabn en el dispensador sea insuficientepara que pueda ser dispensado, el remanente debe ser vaciado y la jabonera se debelavar, para que est en condiciones de recibir nuevamente jabn, minimizando laposibilidad de contaminacin del producto. Dentro de la programacin de limpieza ydesinfeccin semanal, debe contemplarse enviar los dispensadores a esterilizacin.

Central de esterilizacin [8]

rea de descanso. [8] Actualmente no se cuenta con un espacio especfico para el

descanso y caf del recurso humano que labora en el rea quirrgica, por ello se plantea laposibilidad para que este se construya o se adecue. Debe estar ubicado tan discretamenteque los pacientes no perciban olor alguno, ni sea visible el descanso, puesto que dara lafalsa sensacin de indolencia con los pacientes. HET

Quirfano.

El quirfano es, por definicin, el sitio donde se llevan a cabo procedimientos invasivos sobre lospacientes, que a su vez alteran sus mecanismos de defensa hacindolos susceptibles a contraerinfecciones, por tal razn, es importante conocer los diferentes factores que pueden estarinvolucrados en la aparicin de estas complicaciones y que pertenecen a la sala de ciruga. Estedocumento debe estar a disposicin de todo el personal quirrgico que interviene en el rea. [1]

Todo quirfano estar en condiciones para iniciar procedimientos cuando se encuentrevisiblemente limpio, seco y no se perciban olores. HET.

Muchas caractersticas fsicas de una sala de ciruga no se relacionan especficamente con elcontrol de las infecciones en los pacientes quirrgicos. Sin embargo, ciertas condiciones fsicas sifavorecen el cumplimiento de conductas de asepsia y antisepsia dentro de la sala de ciruga.

Idealmente, el tamao de cada sala debe ser de al menos 40 m2. Esto permite que exista unespacio adecuado para el personal, los equipos y el control entre reas estriles y no estrilesdentro de la sala. Algunos procedimientos quirrgicos especiales (ej.: ciruga cardiovascular)requiere de equipos adicionales, por lo que se beneficiarn de un rea mayor (64 m2). As mismo,esta rea va a ser fundamental para la comodidad del personal al ponerse sus batas quirrgicas,as como para la colocacin y preparacin del campo quirrgico sobre el paciente. [1]

Los quirfanos deben agruparse en una sola planta y constituir una unidad funcionalindependiente.

Estarn ubicados lo ms cerca posible de la Central de Esterilizacin y de las reas de internacinde pacientes crticamente enfermos.

En cuanto a la altura de las salas, idealmente debe medir por lo menos 3m, permitiendo as lainstalacin de equipos dentro de sta. [1]

Pisos, paredes y techos deben ser duros, no porosos, impermeables, sin grietas, de fcil limpiezay resistentes al fuego, las manchas y los golpes. [8]


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Los pisos en especial deben ser de material conductivo a tierra, con el fin de disipar la electricidadesttica; las uniones suelo-pared deben ser redondeadas en mediacaa ya que ello evita que sedeposite suciedad y polvo, igualmente deben estar hechas en material antideslizante. [8]

La iluminacin debe ser distribuida uniformemente por el quirfano, suficiente para detectarcambios en el color de la piel del paciente, proporcionada con la del campo operatorio, para reducirla fatiga ocular. [8]La iluminacin del campo operatorio debe ser intensa, sin reflejos y regulable enintensidad, no producir sombras o calor, ser de color azul blanco (luz diurna), de fcil limpieza yajuste en diferentes posiciones. Se debe disponer de generador de energa, para prever que uncorte intempestivo del fluido elctrico, genere un riesgo al paciente. HET

Ventilacin

El aire del quirfano puede contener una carga microbiana proveniente del polvo, las hilachas delas fibras textiles, la desescamacin drmica o gotas producto de la exhalacin. El nivelmicrobiano en el aire del quirfano es directamente proporcional al nmero de las personas que se

mueven dentro de l. [5] Por consiguiente, se deben hacer esfuerzos por minimizar el nmero depersonas que circulan en el quirfano durante los procedimientos. Se ha identificado brotes deinfeccin del sitio operatorio causadas por Streptococcus hemoltico del grupo A, debido atransmisin por gotas del personal colonizado del quirfano a los pacientes. En estos brotes, elagente causal del brote se recuper del aire en el quirfano. Se demostr que el movimiento y elcambio de ropa pueden diseminar por el aire el Streptococcus del grupo A, cuyo reservorio puedeser vaginal o rectal. [5] Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la ciruga antes dela iniciacin del acto quirrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y losdesplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire, lo que facilita el desplazamiento demicropartculas y microorganismos aerotransportados.

Debe mantenerse una presin positiva en el quirfano con respecto a los corredores y reasadyacentes. La presin positiva previene que la corriente de aire de las reas menos limpias entrea las reas ms limpias. Todo el sistema de ventilacin o el aire acondicionado en los hospitales,incluido el de los quirfanos, debe tener dos filtros en serie, el primero con una eficacia mayor al30% y el segundo mayor al 90%. [5]

Los sistemas de ventilacin de los quirfanos convencionales deben tener un mnimo deaproximadamente 15 cambios de aire filtrado por hora, tres de los cuales deben ser de aire fresco,este debe ingresar por el techo y evacuarse cerca del piso. Parmetros detallados de ventilacinpara quirfanos han sido publicados por el Instituto americano de arquitectos, en colaboracin conel departamento de salud y servicios humanos, de los Estados Unidos. [5]

No deben utilizarse sistemas de ventilacin que incluyan equipos de aire acondicionado. El aireacondicionado es un sistema de refrigeracin y ventilacin pero no es un sistema de filtracin demicroorganismos [9]

El Hospital El Tunal. E.S.E. cuenta con un sistema de presin positiva en el rea quirrgica, comomedida importante en la prevencin de la infeccin del sitio operatorio, es indispensable que elsistema se encuentre encendido, con media hora de anticipacin al inicio de los procedimientosquirrgicos y que reciba adecuado mantenimiento preventivo y correctivo. HET

El flujo laminar y el uso de radiacin ultravioleta UV, se han sugerido como medidas adicionalespara reducir el riesgo de infeccin del sitio operatorio en ciertos procedimientos. El flujo laminarest diseado para remover toda partcula del aire libre (es llamado aire ultra limpio) dispuestoencima del campo operatorio, suministrado a una velocidad uniforme de 0.3 a 0.5 m/sec, para quearrastre las partculas que se encuentre en su camino. La corriente de aire de flujo laminar puedeser dirigida vertical u horizontalmente y el aire puede ser recirculado normalmente, hacindolopasar por los filtros de alta eficiencia para retener micro-partculas del aire (High-EfficiencyParticulate Air HEPA); los filtros de alta eficiencia remueven las partculas mayores a 0.3m de


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dimetro con una eficacia del 99.97%. La mayora de los estudios que han examinando la eficaciadel aire ultra-limpio, slo involucran procedimientos ortopdicos. [5] Los filtros deben recibirmantenimiento y cambiarse de acuerdo con la indicacin del fabricante. [1]

Charnley y Eftaknan estudiaron sistemas de flujo laminar vertical y el uso de ropa con sistemacerrado de ventilacin-extraccin y encontraron que su uso disminuy la proporcin de infeccindel sitio operatorio de 9% a un 1%. Sin embargo, otras variables como experiencia del cirujano,tcnica quirrgica y tipo de ventilacin, evaluadas al mismo tiempo, pudo haber sesgado lasasociaciones. En un estudio multicntrico que examin un total de 8,000 reemplazos de cadera yrodilla, Lidwell et al. compararon de forma exclusiva el efecto del aire ultra limpio, la profilaxisantimirobiana y la combinacin de aire ultra limpio y la profilaxis, en relacin con la infeccinincisional profunda. La proporcin de infeccin del sitio operatorio en los procedimientos realizadoscon aire ultra limpio exclusivamente, disminuy de 3.4% a 1.6%. Comparados con la proporcinpara aquellos que recibieron slo profilaxis antimicrobiana exclusivamente, disminuy de 3.4% a0.8%. Cuando se realizaron los procedimientos en combinacin, la proporcin de infeccin del sitiooperatorio, disminuy de 3.4% a 0.7%. Estos resultados hacen pensar que el aire ultra limpio y laprofilaxis antimicrobiana pueden reducir la incidencia de infeccin del sitio operatorio en losprocedimientos de ortopedia y colocacin de injertos, con mayor beneficio para la profilaxis quepara el aire ultra limpio. Para la radiacin ultravioleta no se ha demostrado una disminucin delriesgo respecto de la infeccin del sitio operatorio [5]

La humedad relativa puede oscilar entre 30 a 60%; y la temperatura del quirfano debe estar entre20 a 23 C 68 y 73 F. [5] Cuando la humedad es excesiva, provoca la transpiracin en elpersonal y favorece el crecimiento de hongos y cuando la humedad es baja aumenta el movimientode micropartculas aerotransportadas y se generan cargas de electricidad esttica.

Superficies ambientales

Las superficies ambientales, (mesas, pisos, paredes, techos), raramente se encuentran implicadascomo fuentes de patgenos en el desarrollo de una infeccin del sitio operatorio. No obstante, esimportante realizar limpieza rutinaria a estas superficies para restablecer un ambiente limpiodespus de cada ciruga. No existen datos que sustenten el desinfectar rutinariamente lassuperficies ambientales o equipos entre cada ciruga, en ausencia de contaminacin o suciedadvisible. Cuando se observa que las superficies ambientales o equipos estn sucios o con materialpotencialmente infeccioso, debe utilizarse un desinfectante antes de la prxima ciruga. El pisodebe limpiarse con un desinfectante despus de la ltima ciruga del da o de la noche. [3]

No hay datos que soporten procedimientos de limpieza especial o cierre de una sala despus deuna ciruga contaminada o sucia. De la misma forma, tapetes colocados en la entrada de las salasde ciruga, no han demostrado reducir el nmero de infecciones del sitio operatorio. [3]

Un punto crtico dentro del quirfano es la superficie superior de la lmpara cialtica y la torre dellaparoscopio, puesto que esta acumula pelusa y polvo proveniente del paquete de ropa quirrgica y

en general del ambiente de la sala, cuando durante un procedimiento quirrgico se acomoda laluz, estas partculas caen sobre la herida quirrgica representando un gran riesgo; por tanto, paraprevenir la infeccin del sitio operatorio es indispensable que dicha superficie est limpia antes deiniciar cualquier procedimiento. HET

Muestras microbiolgicas

No hay parmetros estandarizados ni puede justificarse la realizacin de cultivos rutinarios delambiente o de las superficies en los quirfanos. Dicho muestreo ambiental, slo debe ser realizadocomo parte de una investigacin epidemiolgica. [3]


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Materiales Estriles

Todos los elementos mdico-quirrgicos que normalmente tienen contacto con tejido estril, deben

estar estriles al momento de su uso. [4] La central de esterilizacin debe contar conprocedimientos estandarizados de calidad, que incluyan controles fsicos, qumicos ymicrobiolgicos para validar los procesos de esterilizacin. Los equipos esterilizadores que noaprueben los controles de calidad, no deben ser cargados. Si el instrumental presenta residuos demateria orgnica, as haya pasado por el proceso de esterilizacin, se considera no estril.

Trnsito o Circulacin.

El acceso a los quirfanos est limitado a aquellos que necesitan estar all. El control de lasnormas de trfico dentro del rea es un componente bsico de la prevencin y control de lainfeccin.

Los niveles de contaminacin microbiana dentro de los quirfanos son proporcionales al nmero de

personas que se encuentran all, a la apertura y cierre de las puertas, a la actividad de losocupantes, a la expansin de hilos por manipulacin de textiles, a la conversacin y al manejoinadecuado de fuentes potenciales de infeccin. Esto significa que la limitacin al acceso, la ropaadecuada y el traslado por las rutas ms directas a los sitios de trabajo, contribuirn a mantener elnivel de contaminacin a un mnimo.

El acceso o el paso del personal, pacientes y/o visitantes de un rea a otra (crtica, semicrtica y nocrtica) dentro de la institucin debe cumplir las siguientes normas para la prevencin y control dela infeccin.

El acceso del personal, pacientes y/o visitantes a las reas crticas ser limitado en las zonasdemarcadas con lneas de color rojo o avisos de "rea restringida",o prohibido el paso al personalajeno a esta dependencia.

Los pacientes deben ser trasladados por la ruta ms directa al rea de destino para evitar lacontaminacin cruzada.

El nmero de personas en un quirfano deber ser siempre el mnimo posible. Para el HOSPITALEL TUNAL E.S.E. con relacin al recurso humano en formacin, se sugiere que no haya porprocedimiento mas de tres estudiantes de pregrado o vocacional en total. HET

El equipo quirrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el procedimiento y lacomunicacin verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario. [10]

Luego del lavado quirrgico de manos, se debe abrir la puerta del quirfano utilizando la espalda, afin de proteger el lavado de las manos; la distancia recorrida desde el lavamanos al quirfano debe

ser la menor posible, porque a mayor distancia mayor riesgo de contaminacin. HETEn el rea quirrgica, se debe evitar correr, en caso de urgencia o emergencia se debe preferircaminar rpido. HET

Al encontrarse de frente dos personas vestidas con traje de Mayo, debe conservar cada uno suderecha, mantendrn siempre una distancia prudencial con el equipo quirrgico que tenga la bataestril; en caso de trnsito frente a frente quien est con vestido de Mayo debe permanecer quieto,para permitir a quien est con bata estril tomar la decisin de evadir el riesgo. HET

Para dos personas que estn vestidas con bata estril, la tcnica de circulacin es, estril conestril y limpio con limpio, es decir las dos personas pasarn frente con frente o espalda conespalda. HET


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Los miembros del equipo de anestesia se deben adherir a las recomendaciones de prevencin ycontrol de infecciones durante los procedimientos. HET

El cruce entre instrumentos y suministros sucios y los estriles debe evitarse.

Personal Quirrgico.

Se identifica as a cualquier trabajador de la salud que proporciona el cuidado a los pacientesdurante el periodo preoperatorio, intraoperatorio o postoperatorio. [3]Incluye el recurso humano enformacin, bien sea de nivel vocacional o profesional. HET

Miembros Del Equipo Quirrgico.

Se considera como tal a cualquier trabajador de la salud que se encuentra en el quirfano ydesempea un papel en el cuidado quirrgico. Los miembros del equipo quirrgico no pueden tener

contacto directo con el campo operatorio estril o con instrumentos estriles sin haber realizado ellavado de manos quirrgico en el preoperatorio. [3]

Indumentaria Quirrgica

Gorro.

Su uso es obligatorio en el rea quirrgica, el objetivo es disminuir la posibilidad de contaminacin,al hacer retencin de la desescamacin drmica y del cabello, los cuales tienen gran cargabacterial, fundamentalmente Staphylococcus aureus. Su uso implica tener claro el objetivo delmismo, por tanto debe cubrir la totalidad del cabello, ser individual, y permanecer limpio y seco. Elmaterial del que est fabricado es indiferente, siempre y cuando cumpla su funcin. Se recomienda

que se use exclusivamente en el rea quirrgica y no para transitar por las diferentes reas delhospital. HET

Proteccin facial.

Hace parte del equipo de proteccin personal (EPP), se utiliza siempre que se prevea la posibilidadde salpicadura y/o aerosolizacin, se recomienda de preferencia el protector facial frente a lasgafas, en la medida en que este tiene una mayor rea de proteccin. HET

Mascarillas faciales.

En adelante preferiremos el trmino de mascarilla facial al de tapabocas, puesto que este ltimoseala su uso como exclusivo para la boca, lo cual es una desviacin del objetivo de dicho

elemento de proteccin personal. Las mascarillas se utilizan como filtro bacteriano y se contaminancon los microorganismos presentes en la humedad de la saliva, inmediatamente despus de quese colocan. Para que la mascarilla sea eficaz, es imprescindible que se ajuste hermticamente a lacara de la persona que la usa. Las mscaras de gasa o de tela no ofrecen en realidad proteccinadecuada, se deben utilizar desechables y deben cubrir totalmente la nariz y la boca. Se debetener la debida precaucin para que se anude en forma tal, que su colocacin sea correcta ypermita el filtro adecuado del aire hmedo que se exhala. Para ello se recomienda anudar lastirillas de preferencia en paralelo y no en equis. Se debe prestar atencin, para que las tirillas de lamascarilla no queden colgando, pues puede ser una fuente de contaminacin involuntaria en elmomento de realizar cualquier procedimiento. Si se guarda la mascarilla para el siguienteprocedimiento, no se debe doblar, esto rompe las fibras que realizan la labor de filtro. [10]HET


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La mascarilla debe usarse antes de entrar al quirfano, si el paquete de ropa quirrgica seencuentra abierto; tambin cuando se est a menos de un metro de un rea estril, para aplicarprecauciones por gota en los pacientes que as lo requieran y cuando los trabajadores de la salud

tienen gripa, para prevenir la transmisin a los pacientes y a otros trabajadores de la salud. HETSi la mascarilla se encuentra salpicada con sangre o fluidos corporales, sta debe serreemplazada. Si un procedimiento tiene la posibilidad de salpicar la cara o los ojos, todo miembrodel equipo debe usar protectores faciales, o en su defecto, mascarillas con visera o gafasquirrgicas. [10]

La mascarilla es de uso personal y debe ser reemplazada si est hmeda. HET

Vestido quirrgico o vestido de Mayo.

Es de uso obligatorio para estar en el rea quirrgica, debe ser de un material que no acumuleelectricidad esttica, antifludos, cmodo, de manga corta, la blusa debe ir por dentro del pantaln

con el objetivo de evitar contaminacin involuntaria. Debe estar siempre limpio y sin humedadvisible, si estas condiciones se alteran, el vestido debe reemplazarse.

El vestido quirrgico debe usarse nica y exclusivamente dentro de la institucin. No debeutilizarse para salir a zonas comerciales, a la casa o a la calle. Para circular con el vestidoquirrgico fuera del rea quirrgica pero dentro de la institucin, utilice una bata blanca encima. Esinadecuado utilizar accesorios que cuelguen o sobresalgan del vestido de mayo como: collares,aretes, celulares, canguros, carns, etc., puesto que ellos se convierten en un riesgo decontaminacin. HET norma administrativa.

Bata quirrgica.

Es la bata que visten los miembros del equipo quirrgico cuando van a realizar un procedimiento;

debe ser estril, de preferencia de material impermeable, si no se cuenta con batas impermeablesse sugiere la utilizacin de un peto plstico debajo. Es de uso obligatorio fuera del rea quirrgicaen procedimientos quirrgicos o invasivos que se realicen en reas limpias como la colocacin decatteres centrales, punciones lumbares, procedimientos en unidades de cuidado intensivo, comoexsanguino-transfusin, traqueostomas, lavados quirrgicos, etc. [11]

La bata quirrgica no debe usarse para trnsito entre reas. HET

Guantes.

Se debe utilizar guantes cuando se manipulan tejidos, fluidos corporales, secreciones oexcreciones. Su objetivo es reducir el riesgo del personal de la salud de adquirir infecciones,prevenir la transmisin de flora microbiolgica del trabajador de la salud hacia los pacientes y

reducir la contaminacin por flora transitoria entre pacientes.Los guantes no sustituyen el lavado de las manos. [11]

El tipo de guantes a utilizar depende del procedimiento a realizar:

Guantes estriles: Se usan en los procedimientos quirrgicos, procedimientos invasivos y donde semanipulan elementos mdico-quirrgicos estriles. Las manos nicamente deben tocar la parteinterna de los guantes, si se toca la parte externa, este se considera contaminado, por lo tanto sedebe cambiar. La tcnica es estril con estril, limpio con limpio.


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Los guantes siempre tienen que extenderse sobre la parte superior del puo de la bata ypermanecer as en todo momento. Es imperativa la inspeccin cuidadosa de los guantes paradetectar agujeros u otros imperfectos.

Si los guantes contienen polvo para facilitar la postura, todos los vestigios de este se debenremover con una compresa estril hmeda. [11]

Guantes limpios: Se usan cuando se va a manipular lquidos corporales, secreciones oexcreciones, para prevenir la contaminacin del trabajador, en aquellos casos en que lassuperficies con las que se va a entrar en contacto no son estriles, P Ej. cuando se canaliza unavena, cuando se desocupa una bolsa recolectora de orina (cistoflo). Se pueden emplear guanteslimpios de examen para proteccin del trabajador de salud utilizando un par de guantes porpaciente. Una vez se retiren los guantes se debe realizar nuevamente el lavado de las manos. [11]

Varios estudios muestran que el uso de guantes disminuye la contaminacin por microorganismostransitorios de la piel, en especial Clostridium difficiley enterococo vancomicino resistente (EVR).En cuanto a la disminucin de la infeccin adquirida en el hospital, un estudio de cohorte mostrque el uso de guantes disminuy la diarrea por Clostridium difficilede 7.7 casos/1000 pacientesegresados a 1.5 casos/1000 pacientes egresados. [11]

Vale la pena recordar que usar el mismo par de guantes en dos pacientes diferentes es lo mismoque no lavarse las manos. No tiene utilidad dejarse los mismos guantes, despus de lavarlos, pueslos recuentos de colonias de microorganismos no disminuyen. As mismo, tocar al pacientedespus de haber tocado los objetos a su alrededor con los mismos guantes, implicacontaminacin. [11]

Polainas.

Idealmente deben ser de material impermeable y cubrir totalmente los zapatos. Las polainas debencolocarse despus del vestido quirrgico e inmediatamente antes de ingresar a los quirfanos. Noutilizarlas fuera de las salas de ciruga. Se puede prescindir de su uso, utilizando zapatosexclusivos para el rea quirrgica. No se ha demostrado que el uso de polainas disminuya elconteo de bacterias en la sala de ciruga. [10]

Zapatos.

Los zapatos deben ser de uso exclusivo para el rea quirrgica, estar siempre limpios y serlavables.

Tcnica Asptica.

La esterilidad de la tcnica es responsabilidad de todos los miembros del equipo quirrgico que

atienden al paciente en el quirfano. Todos deben vigilar y estar alerta para que el campoquirrgico permanezca estril. Toda contaminacin debe remediarse inmediatamente. [12]

Se deben observar las siguientes reglas:

Dentro del campo estril slo se emplear material estril

Solo ciertas zonas de la bata quirrgica se consideran estriles:

- Zona delantera desde los hombros hasta la cintura.

- Las mangas hasta 5cm del codo.


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La mesa de operaciones vestida, es estril solo en su parte superior.

Los bordes de las envolturas y las cajas no se consideran estriles.

Los envoltorios en un margen de 2.5 cm. alrededor, no se consideran estriles.

El equipo estril y las soluciones, deben ser preparadas previamente a ser usadas. [5]

Los tapones de los frascos, una vez abiertos, dejan de estar estriles.

El campo estril debe montarse los ms prximo posible en el tiempo, al comienzo de laintervencin.

Los materiales e instrumentos no se deben colocar en el piso.

Se considera que todo paquete quirrgico no est estril cuando:

Se tiene duda acerca del tiempo de esterilizacin o fallas en el proceso.

Si despus de retirar los campos de proteccin externa es tocado por una persona u objeto noestril, o si se coloca sobre una superficie no estril.

La integralidad del empaque no se encuentra intacta.

Se encuentra hmedo.

La fecha de expiracin se encuentra vencida. [12]

Tcnica Quirrgica.

Una excelente tcnica quirrgica reduce significativamente la posibilidad de una infeccin del sitiooperatorio. Dicha tcnica incluye: Mantener la hemostasia para preservar el suministro adecuadode sangre, prevenir la hipotermia, manejar suavemente los tejidos, evitar incidir inadvertidamenteen vsceras huecas, retirar el tejido desvitalizado o necrtico, utilizar drenes y material de suturaapropiadamente, eliminar los espacios muertos y manejar adecuadamente la incisin durante elperiodo postoperatorio. Cualquier cuerpo extrao, an el material de sutura, un dren o una prtesis,pueden promover edema en el sitio quirrgico y aumentar la probabilidad de infeccin del sitiooperatorio.

Con relacin al material de las suturas se sugiere el uso de monofilamentos, ya que tiene menosefectos relacionados con la infeccin.

Los drenes colocados a travs de una incisin quirrgica aumentan el riesgo de infeccin del sitiooperatorio. Se sugiere colocar los drenajes retirados de la herida quirrgica y preferir los drenajesde succin cerrada. Los drenes de succin cerrada pueden evacuar efectivamente hematomas oseromas postoperatorios. La colonizacin bacteriana del interior de los drenes inicialmenteestriles, se incrementa con el tiempo que se dejan puestos.

La hipotermia en un paciente quirrgico se define como una temperatura por debajo de los 36C ypuede resultar de la anestesia general, por exposicin al fro o por congelacin intencional paraproteger el miocardio y sistema nervioso central durante cirugas cardiacas. En un estudio depacientes con cirugas colorectales, la hipotermia se asoci con un aumento en el riesgo deinfeccin del sitio operatorio. La hipotermia parece aumentar el riesgo de infeccin del sitiooperatorio superficial, puesto que al causar vasoconstriccin disminuye el suministro de oxgeno alespacio de la herida y por ende, contribuye al deterioro de la funcin de los leucocitos. [3]


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La larga duracin de los procedimientos quirrgicos se correlaciona con un incremento en el riesgode infecciones. Un investigador inform que el ndice de infeccin casi se duplica con cada hora de

intervencin quirrgica (Cruse y Ford en 1980) y otro investigador sostuvo que la tasa deinfecciones de heridas se incrementaba en los procedimientos que duraban mas de una hora(Bhattacharyya, 1990). El riesgo de infeccin asociado a la duracin del procedimiento, puedeverse influido por la contaminacin bacteriana de las heridas y la efectividad de los antibiticos. [4]

Cuidado De La Herida.

El tipo de cuidado de la herida quirrgica es determinado por el tipo de cierre de la incisin: primerao segunda intencin. Cuando una herida se cierra por primera intencin, como ocurre con lamayora, se cubre generalmente con un apsito estril durante 24 a 48 horas. Es poco claro sidespus de 48 horas una incisin debe ser cubierta con un apsito o si el bao remplaza lacuracin. Cuando una herida quirrgica se deja abierta por unos pocos das antes de su cierredefinitivo, es probable que se contamine o que las condiciones del paciente eviten el cierre

primario, por ejemplo, cuando ocurre edema en el sitio, se debe cubrir la herida con un apsito ogasa estril. Cuando la incisin se deja abierta para un cierre por segunda intencin, serecomienda cubrirla con una gasa hmeda y un apsito estril. El Colegio Norteamericano deCirujanos, los Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (Centers for DiseaseControl and Prevention CDC) y otras organizaciones han recomendado utilizar tcnica estril en elmanejo de las heridas quirrgicas, lo que incluye el uso de guantes estriles. [3]

NORMAS DEL REA QUIRRGICA

El rea quirrgica debe mantenerse limpia y en condiciones sanitarias apropiadas. Los desechosdeben ser oportunamente manejados en forma higinica. La limpieza y desinfeccin de dichasreas debe ser realizarla por personal responsable, capacitado y certificado. Las fuentes decontaminacin deben ser eliminadas mediante un programa de limpieza y desinfeccin escrito, que

facilite a la coordinacin del rea adelantar procesos de autocontrol y a un tercero actividades devigilancia y control externo.

Es inadecuado fumar, beber, comer masticar chicle.

Tambin es inadecuado frente a los pacientes consumir alimentos, bebidas o realizar arreglopersonal.

En el rea quirrgica no son recomendadas ni las plantas ni las flores.

El personal quirrgico no debe sentarse en el suelo, ni acostarse en las camillas.Los miembros del equipo quirrgico, antes de ingresar a un procedimiento deben prever haceruso del servicio sanitario.

El equipo quirrgico debe permanecer dentro de la sala durante todo el procedimiento y lacomunicacin verbal debe limitarse a lo estrictamente necesario.

Es responsabilidad de cada uno de los miembros del equipo quirrgico advertir los riesgos quepuedan repercutir desfavorablemente en la infeccin del sitio operatorio, ya que es mas fcil,econmico y racional realizar acciones preventivas, que afrontar problemas de infeccin. Losriesgos generales deben ser notificados o advertidos a cualquier miembro del equipo de VigilanciaEpidemiolgica o al infectlogo, por va telefnica a la extensin 1471 o en forma escrita.

Se debe tener en cuenta que todo caso confirmado o sospechoso de infeccin del sitio operatorio,debe ser reportado a Vigilancia Epidemiolgica a travs de comunicacin telefnica, o por escrito,a travs del camillero, a la oficina de Vigilancia Epidemiolgica.


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Todas las personas antes de realizar procedimientos quirrgicos, deben hacer lavado de manosadecuado, como est normatizado (consultar lavado quirrgico de las manos).

El personal debe hacer un lavado de manos clnico antes y despus de realizar cualquierprocedimiento y despus de tener contacto con cada paciente (consultar lavado clnico de manos).

Las personas con lesiones infectadas en la piel y enfermedades infecciosas deben abstenerse deingresar a los quirfanos por voluntad propia, haciendo saber a su jefe inmediato el riesgo, el cualdebe ser conocido y evaluado por Salud Ocupacional y notificado a Vigilancia Epidemiolgica, a finde adoptar las medidas pertinentes para minimizar el riesgo; el omitir informacin al respecto,puede considerarse como conducta peligrosa, de responsabilidad laboral, profesional y ticadirecta del funcionario. HET

Las puertas de los quirfanos deben mantenerse cerradas, mientras estn en ejecucinprocedimientos. [12]

Se debe realizar limpieza y desinfeccin de los lavamanos quirrgicos en cada turno. HET

Es responsabilidad del coordinador del rea, que todo

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