AlternativasnoQuirúrgicasParaelManejodelasCicatricesCarlosDerosas

8/3/2019 AlternativasnoQuirrgicasParaelManejodelasCicatricesCarlosDerosas

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Dr. Carlos Derosas

Residente de Ciruga

Universidad de Santiago de Chile

Complejo Hospitalario San Jos

Tutor: Dr. G. Mangelsdorff


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CICATRIZ

Seal de una herida curada y cerrada que

queda en los tejidos orgnicos.

RAE


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Epidemiologia

Cerca de 100 millones de personas adquiereuna cicatriz cada ao en el mundo

desarrollado

38-70 % sufre cicatrizacin anormal

- Bayat A, McGrouther DA, Ferguson MW. Skin scarring. BMJ. 2003;326:8892.

- Sund B, ed. New Developments in Wound Care. London: PJB Publications; 2000.

- Gangemi EN, Gregori D, Berchialla P, et al. Epidemiology and risk factors for pathologic scarring after burn wounds.Arch Facial Plast Surg.

2008;10:93102.

- Deitch EA, Wheelahan TM, Rose MP, Clothier J, Cotter J. Hypertrophic burn scars: Analysis of variables.J Trauma 1983; 23:895898.

- Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher GJ, et al. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? Burns 2003;29:299302.


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Efectos de las Cicatrices

La desfiguracin esttica

Sicolgicamente debilitante

Disminuye el autoestima del paciente

Afecta la imagen corporal

Afecta la calidad de vida

Bock O, Schmid-Ott G, Malewski P, Mrowietz U. Quality of life of patients with keloid and

hypertrophic scarring. Arch Dermatol Res 2006;297:4338.

Van Loey NE, Van Son MJ. Psychopathology and psychological problems in patients with burnscars: epidemiology and management. Am J Clin Dermatol 2003;4:24572.


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Fisiopatologa

de lacicatrizacin


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Clasificacin

Cicatriz Madura

Inmadura

Hipertrfica lineal Hipertrfica Ensanchada

Queloide Menor

Queloide Mayor

Mustoe, Thomas A., et al.; for the International Advisory Panel on ScarManagement. International Clinical Recommendations on Scar Management

Plastic & Reconstructive Sur er . 110 2 :560-571 Au ust 2002.


7/82

Mustoe, Thomas A., et al.; for the International Advisory Panel on ScarManagement. International Clinical Recommendations on Scar Management

Plastic & Reconstructive Sur er . 110 2 :560-571 Au ust 2002.


8/82

Patricio Andrades1, Susana Bentez1, Arturo Prado1,2 , Recomendaciones para el manejo de cicatrices

hipertrficas y queloides. Rev. Chilena de Ciruga. Vol 58 - N 2, Abril 2006; pgs. 78-88


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TIPOS DE CICATRICES

MaduraInmadura Madura

Ensanchada

Inmadura

Ensanchada AtrficaMltiple

Perry, Donna M.; McGrouther, Duncan A.; Bayat, Ardeshir. Current Tools for Noninvasive

Objective Assessment of Skin Scars. Plastic & Reconstructive Surgery. 126(3):912-923,September 2010.


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Deprimida

Maduraatrfica

Deprimida

Inmaduraatrfica

Hipertrfica

madura

Hipertrfica

inmadura




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Queloidea

Madura

Queloidea

Inmadura

Retrctil

Madura

Retrctil

inmadura




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Escala de

vancouver(1990)

Caracteristicas Score

Vascularidad Normal 0

Rosada 1

Roja 2

Purpura 3

Pigmentacion Normal 0

Hipopigmentacion 1

Hiperpigmentacion 2Plegabilidad Normal 0

Flexible 1

Blanda 2

Firme 3

Cuerdas 4Contractura 5

Altura Plana 0

5 mm 3Total score 13


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PROBLEMAS


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ALTERNATIVAS DEMANEJO


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Manejo Cicatrices


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TERAPIAS ACTUALES EN USO


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Corticoides intralesionales

Indicaciones: Queloides

Cicatrices Hipertrficas

La triamcinolona el mas frecuente

Reish, Richard G.; Eriksson, Elof , Scars: A Review of Emerging and Currently Available Therapies

Plastic & Reconstructive Surgery. 122(4):1068-1078, October 2008.


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Corticoides intralesionales

Inhibe los mediadores inflamatorios

Inhibe la proliferacin fibroblastica

Inhibe la sntesis de colgeno Estimula la degradacin de colgeno

Inhibicin del TGF-1 y TGF-2

Inhibicin del COL4A1 y COL7A1 en losQueratinocitos.




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Coticosteroides

Estudios muestran 50-100% de eficacia como

monoterapia.

50% Recurrencia a 5 aos *

63% eventos adversos como

Hipopigmentacin

Telagectasia

Cicatrizacion tardia



*Muneuchi G, Suzuki S, Onodera M, Ito O, Hata Y, Igawa HH. Long-term

outcome of intralesional injection of triamcinolone acetonide for the

treatment of keloid scars in Asian patients. Scand J Plast Reconstr Surg

Hand Surg. 2006;40:111116.


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21/82

5-Fluorouracilo

Principalmente usado para lesiones

hipertrficas (y queloideas)

50% efectividad a los 12 meses

Asociado tiene mejores resultados




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5-Fluorouracilo

Inhibicin de la proliferacin fibroblastica

Inhibicin de la sntesis de colgeno tipo Iinducida por TGF-1




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Haurani, Mounir J.; Foreman, Kenneth; Yang, James J.; Siddiqui, Aamir, 5-Fluorouracil Treatment

of Problematic Scars. Plastic & Reconstructive Surgery. 123(1):139-148, January 2009.


24/82

5-Fluorouracilo

21% de complicaciones (Ulceracin)

Estudios con valor limitado

Mayor efectividad con terapia asociada,principalmente con corticoides

Necesita mas estudios controlados




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Bleomicina

Antibitico (Antitumoral, antiviral y

antibacteriano)

Indicacin Queloides y Cicatrices Hipertrficas

Hemangiomas

Aplicacin Intralesional multipunto




26/82

Bleomicina

Inhibe la sntesis de Colgeno

Inhibicin de la Lisil-oxidasa de TGF-1




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Bleomicina

Promisorios efectos (50-75%)

75% de hiperpigmentacin

10-30% atrofia Faltan estudios controlados.




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LASER

Positiva eficacia en mltiples estudios

La principal indicacin es reducir el eritema

Queloides

Cicatrices hipertrficas

Hiperpigmentadas

Atrficas




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PULSED DYE LASER

Fototermolisis selectiva de la irrigacin de la

cicatriz

Inhibicin del TGF-

Inhibicin de la proliferacin fibroblastica

Inhibicin del deposito de colgeno tipo III

Pulsed dye laser in burn scars: Current concepts and future directions

Brian M. Parrett, Matthias B. Donelan

Review ArticleBurns, Volume 36, Issue 4,June 2010, Pages 443-449


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PULSED DYE LASER





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32/82

LASER

Efectos Secundarios

Purpura post tratamiento

Hiperpigmentacin (1/24)


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Gel de Silicona

Indicado para la prevencin y tratamiento de

cicatrices hipertrficas

Alta efectividad desde el postoperatorio

inmediato hasta 2 semanas

Demostrado en estudios casos controles




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Gel de Silicona

Hidratacin

Inhibicin del deposito de colgeno

Down- Regulation del TGF-2




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Gel de Silicona

13 trials con 559 pacientes

Evidencia dbil de los beneficios de esta

tcnica en la prevencin de cicatrizacin

anormal en individuos de alto riesgo

OBrien, L., and Pandit, A. Silicon gel sheeting for preventing and treating hypertrophic and keloid scars. Cochrane

Database Syst. Rev. 1: CD003826, 2006.


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Terapia Compresiva

Principalmente para prevencin de

cicatrizacin hipertrfica

Muy usado para quemaduras

Deben ser usados apenas se ha logrado la

cicatrizacin

23 horas diarias hasta obtener una cicatriz

madura

24 40 mmHg




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Terapia Compresiva

Reduce la tensin de oxgeno

Inhibe la proliferacin de fibroblastos

Inhibe la sntesis de Colgeno

Aumenta la colagenolisis

Reish, Richard G.; Eriksson, Elof , Scars: A Review of Emerging and Currently Available TherapiesPlastic & Reconstructive Surgery. 122(4):1068-1078, October 2008.


39/82

Terapia Compresiva

La evidencia actual no soporta la eficacia del

tratamiento compresivo como monoterapia

para la reduccin de cicatrices


-


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Radioterapia

Indicado como adyuvancia a la reseccin

quirrgica de queloides

Aplicacin hasta 24 horas post escisin



41/82

Radioterapia

Inhibe la proliferacin de fibroblastos

La formacin de brotes neovasculares



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43/82

Radioterapia

Por lo general post reseccin ( tres ciclos 15 Gy)

Bajo Riesgo de carcinogenesis

16-47% recurrencia



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Crioterapia

Indicado en cicatrices hipertrficas y

queloideas

51-76% de xito



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Crioterapia

Disminuye la sntesis de colgeno

Destruccin mecnica del tejido cicatricial

Disminuye la neovascularizacin



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Crioterapia

Complicaciones

Atrofia

Hipo o hiperpigmentacin

Dolor



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CONTRACTUBEX GEL

10% de extracto de Cebolla acuoso, 50U de heparina por gramo, y 1% de Alantoina

El extracto de Cebolla:

Propiedades inhibitorias de fibroblastos (fibroproliferacion y matriz extracelular)

Heparina

interacta con las molculas de colgeno induciendo la formacin de fibrillas mas delgadas

Ambos tienen propiedades en los procesos inflamatorios y la capacidad desintetizar de los fibroblastos

Efectos significativos en cicatrices nuevas e hipertrficas maduras.

Efectividad superior a la de los corticoides en relacin al eritema, prurito,

consistencia y tiempo de normalizacin de la cicatriz.

Ho WS, Ying SY, Chan PC, Chan HH. Use of onion extract, heparin, allantoin gel in prevention of scarring in

Chinese patients having laser removal of tattoos: a prospective randomized controlled trial. Dermatol Surg2006;32(7):8916.


48/82

BOTOX

Toxina Botulnica tipo A

Usado en cicatrices defectuosas faciales

Principio de la influencia de la musculatura

sobre el proceso normal de cicatrizacin

Wilson, Adel M. Use of Botulinum Toxin Type A to Prevent Widening of Facial ScarsPlastic & Reconstructive Surgery. 117(6):1758-1766, May 2006.


49/82

BOTOX

Induce quimiodenervacion de la neurona

presinptica

Previene la liberacin de acetilcolina

Denervacin del musculo estriado por 2-6

meses



50/82

BOTOX



51/82

BOTOX

90% de satisfaccin

No hay estudios en humanos que demuestren

efectos no deseados



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Acido Hialuronico

Es un glicosaminoglicano (repeticin de

unidades disacaridas no sulfatadas de acido

glucuronico y N acetiglucosamina)

Restylane

Matarasso, Seth L.; Carruthers, Jean D.; Jewell, Mark L.; the Restylane Consensus Group Consensus

Recommendations for Soft-Tissue Augmentation with Nonanimal Stabilized Hyaluronic Acid (Restylane)Plastic & Reconstructive Surgery. 117(3):3S-34S, March 2006.


53/82

Ac. Hialurnico

Aumento y relleno de cicatrices deprimidas o

del acn.

Inyectada paralela a la zona deprimida justo

bajo la dermis

Resultados satisfactorios en el panel de

expertos




54/82

Ac. Hialuronico




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Inyeccin Grasa

Autotransplante de tejido adiposo

Indicacin en cicatrices deprimidas

Cosecha desde zona periumbilical

Inyeccin en varios planos

La Rusca, Ivan; Schonauer, Fabrizio; Molea, Guido. Core Fat Graft Transplantation for Depressed ScarPlastic & Reconstructive Surgery. 123(4):1394-1395, April 2009.


57/82

Inyeccin Grasa



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Inyeccin Grasa

Seguimiento a 6 meses con buenos resultados

estticos y baja tasa de reabsorcin

Baja morbilidad y reacciones adversas



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MICRODERMABRASION

Procedimiento mnimamente invasivo

Componente abrasivo

Cristales de oxido de aluminio + componente

de aspiracin

Descrito inicialmente para scar camouflaging

por Monteleone en 1985.

Indicado en Estras, hiperpigmentaciones,

poros grandes, cicatrices del acnKarimipour, Darius J.; Karimipour, Gholamreza; Orringer,

Jeffrey S. Microdermabrasion: An Evidence-Based Review

Plastic & Reconstructive Surgery. 125(1):372-377, January2010.


60/82

MICRODERMABRASION

Karimipour, Darius J.; Karimipour, Gholamreza; Orringer,




61/82

MICRODERMABRASION

Mnimo riesgo de eventos adversos

Seguro en todos los tipos de pieles

Bajo riesgo de cicatrices y alteraciones de la

pigmentacin.

Karimipour, Darius J.; Karimipour, Gholamreza; Orringer,




62/82


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ULTRASONIDO

Incrementa la elasticidad de los tejidos

cicatriciales

Mejora la irrigacin

Pocos estudios

Ultrasound: Underused?

Kathy Henderson, PT, CS, RAA; Mandy Burnett,

PTA; and Beth Reigart, MPH, OTR/L, C October

2004.


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MASAJES

Indicado en prevencin y tratamiento de

cicatrices hipertrficas y retractiles

Mejoran significativamente la plegabilidad

Activan cicarices

Siempre debe usarse emolientes

Pocos estudios que avalen su efectividad

Pessina MA, Ellis SM. Burn management. Rehabilitation. Nurs Clin North

Am. Jun 1997;32(2):365-74.


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ELEMENTOS EMERGENTES


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Superfamilia TGF-

Anti agentes TGF-1 y TGF-2

Disminuyen la produccin de colgeno

Estimuladores de TGF-3

Disminuyen la proliferacin de fibroblastos



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Inhibidores COX-2 y AINES

Inhibicin demediadoresinflamatorios

Disminuyen laproduccin decolgeno

Disminuyen laproliferacin defibroblastos


Inhibidores de la sntesis de colgeno


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ginhibidores Propil- 4 - Hidroxilasa y

Procolageno C-Proteinasa

Disminuyen la produccin de colgeno



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IECAS y ARA

Inhibicin de los mediadores inflamatorios

Funcionan localmente sobre el sistema de

angiotensina cutneos



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Minociclina

DESCONOCIDO

Acta sobre metaloproteinasas

Inhibicin de los mediadores inflamatorios

Actividad antibacterial en heridas

contaminadas



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Terapia Gnica

Fibroblastos Target con receptores TGF-2truncados y fibromodulina


Reish Richard G ; Eriksson Elof Scars: A


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Reish, Richard G.; Eriksson, Elof , Scars: A

Review of Emerging and Currently

Available Therapies

Plastic & Reconstructive Surgery.

122(4):1068-1078, October 2008.


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ALTERNATIVAS

TATUAJES DECORATIVOS


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TATUAJES DECORATIVOS

Decorative tattooing for scar camouflage: patient innovation

G.A. Spyropoulou, F. Fatah

Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery, Volume 62,

Issue 10, October 2009, Pages e353-e355


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Dry Tatooing

CAMUFLAGE


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CAMUFLAGE

COVERING ABILITY OF FACEPOWDER INGREDIENTS*

Titanium dioxide

Kaolin

Magnesium carbonateMagnesium stearate

Zinc stearate

Prepared chalk

Zinc oxide

Rice starch

Precipitated chalk

Talc

*Listed in order of increasingopacity.

FUNCTIONS OF FACIAL FOUNDATION

Add facial color

Blend facial color

Camouflage pigmentation irregularities

Normalize facial skin

Provide sun protection

Act as a treatment product

Colored Facial Cosmetics

Zoe Diana Draelos, MD

From the Department of Dermatology, Wake Forest University School of Medicine, Winston-Salem; and DermatologyConsulting Services, High Point, North Carolina


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RESUMEN


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Resumen

Existen distintas alternativas segn el tipo decicatriz que se quiera manejar o prevenir

El aspecto fundamental es conocer la

fisiopatologa de los eventos para elegir lateraputica

Se recomienda el tratamiento combinado

Las necesidades del paciente son las quedefinirn la aplicacin o no de los distintosmtodos

GRACIAS POR SU ATENCION


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GRACIAS POR SU ATENCION

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