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51ALTERNATIVAS TERAPEUTICAS EN EL DESDENTADOPARCIAL Y TOTAL INFERIOR. Número, posición y distribución de los implantes. Variabilidad de los diseños protéticos.Autor: Dr. Miguel Troiano*.Coautores: Dr. José Closas*; Dra. Patricia Sanchez***; Dr. Mauricio Benincasa**; Dra. Irene Haumuller*** Dr. Guillermo Cagnone****

*Profesor-Dictante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación en Prótesis Implanto Asistida yPrótesis Parcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina). Profesor de Postgrado de la Carrera de Especialización en Ortodoncia Universidad Nacional deRosario (Argentina).**Ayudante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación en Prótesis Implanto Asistida y PrótesisParcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina).***Especialista en endodoncia.****Coordinador general y Profesor dictante de la Carrera de Especialización Principal en Rehabilitación Protética de Alta Complejidad con Orientación enPrótesis Implanto Asistida y Prótesis Parcial Fija. Universidad de Buenos Aires (Argentina).

Correspondencia: Buenos Aires 1235. 2000 Rosario, Argentina.

Email: migueltroiano@arnetbiz.com.ar

ver esta situación. Actualmente se lo considera un problema resuelto con

resultados irrefutables y altamente predecibles. Pero siempre es posible

mejorar resultados y evolucionar a través de las modificaciones biotecno-

lógicas que ha sufrido la implantología oral en tres aspectos:

A- Macrogeometría (diseño).

B- Microgeometría (superficie).

INTRODUCCIÓNEl tratamiento del desdentado total inferior ha sido un desafío por años a

resolver en el ejercicio de nuestra profesión.

La OMS en la década del '90 ha calificado el desdentamiento total como

una situación de invalidez.

El compromiso a nivel clínico y de investigación se ha centrado en resol-

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C- Los conocimientos técnicos y biomecánicos que hemos sumado los clí-

nicos a través de los años.

El propósito de este trabajo es aportar diferentes tipos de tratamientos y

diseños protéticos, aunque en la actualidad resolvemos el 97% de los ca-

sos con cargas inmediatas y prótesis fijas de distintos diseños dependien-

do del grado de reabsorción ósea mandibular.

Para la realización de estos tratamientos hay tres puntos a tener en cuenta:

1- Verificar el grado de reabsorción ósea de nuestro paciente en los tres

planos del espacio. Para ello es imprescindible el estudio clínico - radiográ-

fico; los modelos de estudio, la radiografía panorámica y la tomografía

computada utilizando un dentascan o bien sistemas computarizados digi-

tales (simplant), aportan los elementos diagnósticos suficientes para hacer

efectivo el tratamiento.

2. Verificar la densidad ósea, a través de los estudios radiológicos, nos va

a permitir definir múltiples acciones:

a- la técnica quirúrgica

b- el diámetro y longitud del implante

c- Técnica rehabilitadora a aplicar carga inmediata o no, el número de im-

plantes que vamos a cargar, así como la técnica de fresado.

3. Verificar la relación esquelética y oclusal, si es una clase I, II o III de An

gle es determinante para decidir el esquema protético a aplicar.

Dependiendo de estas circunstancias el tipo de prótesis a realizar podrá ser:

• Una rehabilitación en cerámica con dientes hasta el primer o segun-

do molar con un mecanismo de fijación atornillada o cementada, con

la presencia de cantilevers a necesidad con la extensión no mayor a una

pieza dentaria.

• Una prótesis hibrida en metal - resina o cerámica, sobre 4 o 6 implantes

con 1 o 2 cantilevers, con un mecanismo de fijación atornillada.

• Una sobredentadura sobre dos o tres implantes (sólo por razones econó-

micas). Si se analiza la literatura en la reunión de Consensus de 2002, los

pacientes manifiestan cierto grado de disconfort al tiempo del uso de la

misma, por el hecho que la estructura sufre aflojamientos y recambio de

broches que suelen ser complejos y frecuentes, como así también el hecho

de tener que retirarla para higienizarla. Han sido éstas las causas que nos

han volcado ya desde 1994 a realizar prácticamente todas estructuras fijas.

El número y posición de los implantes dependerá de dos situaciones a tener

en cuenta: el remanente óseo y el tipo de prótesis que vayamos a realizar,

como así también la situación económica del paciente.

Cuáles son las situaciones clínicas más frecuentes:• Si el paciente posee piezas dentarias que vayan a ser extraídas o bien que

formen parte del diseño final de la restauración. Con respecto a este pun-

to debemos aclarar que, en cuanto a las tasas de éxito en nuestra práctica

clínica actual, no tenemos diferencias de resultados entre carga inmediata en

desdentados o lechos postextracción, por consiguiente, se aplica el mis-

mo protocolo de trabajo.

Si la restauración protética definitiva diseñada son coronas de porcelana so-

bre metal, las piezas dentarias remanentes se incluyen en el diseño protético

para la carga inmediata y luego durante la confección de la estructura pro-

tética final se divide en tramos. Esta es un “standard” que desarrollamos

aunque no haya piezas dentarias remanentes, pues una vez oseointegra-

dos los implantes, la división en tramos favorece y simplifica la obtención

de ajuste y pasividad de meso y supraestructura.

• Si el paciente es un desdentado total y el nivel de reabsorción es moderado,

una prótesis hibrida sobre implantes será el tratamiento ideal.

Ubicación de los implantes:a- Cuatro entre forámenes y dos a distal para evitar cantilevers.

b- Si la reabsorción es más severa y no podemos colocar implantes detrás

de forámenes, 4 o 5 unidades paralelas con una distribución lo más tra-

pezoidal posible para reducir el efecto del cantilevers será el número ideal

desde un punto de vista biomecánico (fotos de 1 a 8).

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Figura 1: Estado preoperatorio. Colocación de 5 implantes (Mr 3Iosseotite). Carga inmediata sobre emergentes PEEK (Q implant).

Figura 3: 90 días después impresión por arrastre.

Figura 5: Restauración definitiva. Prótesis completa superior yprótesis hibrida inferior de mediana complejidad.

Figura 7: Vista especular. Figura 8: Instalación. Ajuste oclusal. Rx panorámica postoperatoria.

Figura 6: Vista oclusal.

Figura 4: Registro intermaxilar por duplicación de las prótesis exis-tentes manteniendo la dimensión vertical existente.

Figura 2: Carga inmediata de los 5 implantes. Control radiográfico.

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Figura 9: Rx panorámica. Prótesis provisoria prediseñada. Confec-ción de guía quirúrgica.

Figura 11: Instalación de 5 emergentes Peek. Realización de 10 co-ronas provisorias cementadas. Rx Panorámica postoperatoria.

Figura 13: Instalación de restauración definitiva dividida en trespartes, cementada con pequeños orificios coincidentes con el tor-nillo central para facilitar su recuperabilidad.

Figura 14: Imágenes clínicas y radiografías preoperatorias.

Figura 12: Instalación de emergentes.

Figura 10: Recuperación de los pilares existentes. Colocación de 5implantes Bihorizons.

Figura 15: Extracción de las piezas dentarias remanentes. Ameseta-miento del reborde alveolar existente. Colocación de implantes in-mediatos a la extracción rectos 3I Osseotite.

c- Si vamos a realizar una prótesis de cerámica con dientes a tope, hasta

el primer molar, necesitaremos al menos 6 u 8 implantes para que la dis-

tribución biomecánica sea la adecuada, ferulizarla en un arco para la car-

ga inmediata y segmentar la restauración definitiva de acuerdo a la nece-

sidad, lo que aportará una mejor distribución de las tensiones en el hue-

so (fotos de 9 a 13).

Primer caso (Con recuperabilidad de piezas dentarias existentes).

Segundo caso (Exodoncias de las piezas dentarias existentes).

Hoy en día estamos realizando carga inmediata en el 100% de los maxi-

lares inferiores totalmente edéntulos, nuestras estadísticas personales son

altamente favorables superando el 98 % de éxito.

En todas estas situaciones el tratamiento ideal, si la reabsorción ósea no

es muy severa, es una prótesis de cerámica sin cantilevers.

En algunas situaciones, en clase II muy marcadas, podremos hacer una

prótesis hibrida de cerámica o resina para mejorar esta situación estética

y biomecánica modificando adecuadamente y a necesidad la dimensión

vertical de oclusión.

En la mayoría de los casos confeccionamos una prótesis provisional ator-

nillada inmediata o bien cementada, pero con un acceso directo al torni-

llo para chequear cualquier aflojamiento durante el período de oseointe-

gración que pueda influir negativamente en el proceso óseo cicatrizal.

Con este esquema de trabajo podremos planificar nuestros casos y ofre-

cer a los pacientes, según su situación anatómica, el mejor tratamiento

para su caso particula (fotos de 14 a la 20).

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Figura 17: Confección de una prótesis hibrida provisoria de bajacomplejidad atornillada.

Figura 19: Instalación de emergentes y coronas definitivas.

Figura 20: Vista vestibular.

Figura 18: Confección de 6 emergentes a medida y 12 coronas deporcelana sobre metal dividida en dos tramos.

Figura 16: Instalación de 6 emergentes minicónicos y sus chime-neas metálicas (Mr Q implant).

CONCLUSIONEl tratamiento del desdentado total inferior con prótesis fija, no debe de

ser siempre con prótesis hibridas.

Como ya hemos comentado, dependiendo del grado de reabsorción, se

pueden realizar diferentes diseños protéticos. La prótesis hibrida atornilla-

da es el tratamiento “de moda”. Pero las rehabilitaciones de cerámicas

con dientes sin cantilevers es, sin duda, la mejor resolución.

Sin embargo, en ambas situaciones, el paciente es portador de una pró-

tesis fija, higiénica y confortable. La prótesis sólo será removida en las re-

visiones periódicas por el equipo de trabajo.

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