Sandra Castro Fontecha

Basilio Teja Ruiz y María Angeles Gil Hervías

Escuela Universitaria de Enfermería

Grado en Enfermería

2016-2017

Título

Director/es

Facultad

Titulación

Departamento

TRABAJO FIN DE GRADO

Curso Académico

Alternativas en la administración parenteral de fármacosen emergencias. Vía intraósea

Autor/es

© El autor© Universidad de La Rioja, Servicio de Publicaciones, 2017

publicaciones.unirioja.esE-mail: publicaciones@unirioja.es

Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea, trabajo fin de grado de Sandra Castro Fontecha, dirigido por Basilio Teja Ruiz yMaría Angeles Gil Hervías (publicado por la Universidad de La Rioja), se difunde bajo una

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UNIVERSIDAD DE LA RIOJA

ESCUELA UNIVERSITARIA DE ENFERMERÍA

“ANTONIO COELLO CUADRADO”

Alternativas en la administración parenteral de fármacos en emergencias. Vía intraósea

Sandra Castro Fontecha

TRABAJO FIN DE GRADO

Tutor: Basilio Teja Ruiz

Cotutora: Mª Ángeles Gil Hervías

Lugar y fecha de entrega: Logroño, 14/06/2017

Curso académico 2016/2017

Convocatoria de defensa: Junio 2017

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Índice

1. RESUMEN / ABSTRACT .......................................................................................................... 3

2. INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................... 5

2.1 Objetivos, generales y específicos ................................................................................ 7

3. METODOLOGÍA ...................................................................................................................... 8

4. DESARROLLO ......................................................................................................................... 9

4.1 Antecedentes históricos ................................................................................................ 9

4.2 Anatomía y fisiología de los huesos largos .................................................................. 10

4.3 Indicaciones ................................................................................................................. 12

4.4 Contraindicaciones ...................................................................................................... 12

4.5 Zonas anatómicas de inserción niños y adultos .......................................................... 13

4.6 Materiales necesarios para la punción ....................................................................... 15

4.7 Tipos de dispositivos de inyección intraósea .............................................................. 16

4.8 Técnica de inserción .................................................................................................... 21

4.9 Dolor en paciente consciente ...................................................................................... 25

4.10 Complicaciones ........................................................................................................... 25

4.11 Medicación que se puede infundir .............................................................................. 26

4.12 Cuidados de enfermería .............................................................................................. 27

4.13 Diagnósticos de enfermería ........................................................................................ 29

5. CONCLUSIONES ................................................................................................................... 31

6. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................... 33

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1. RESUMEN A lo largo de este trabajo se proporciona al profesional de enfermería conocimiento sobre la vía intraósea en el manejo del paciente crítico ante una emergencia. Para mostrar la evidencia científica, se han seleccionado artículos relacionados con el acceso vascular intraóseo utilizando como fuentes de información bases de datos de Medicina y Enfermería y revistas científicas. El acceso intraóseo es una vía de administración de medicación y fluidos a través de un catéter insertado en la médula ósea. Está indicado en situaciones de extrema gravedad, cuando la canalización de una vía periférica intravenosa no se consigue en un tiempo inferior a 90 segundos o tras 3 intentos fallidos. Los fluidos y los fármacos administrados a través de esta vía alcanzan la circulación central tan rápidamente como los administrados mediante catéteres centrales, e incluso más rápidos que una vía venosa periférica. Se trata de una técnica de fácil aprendizaje. Además con una buena formación y manejo del dispositivo intraóseo apenas aparecen complicaciones. Para su inserción se dispone de varios dispositivos, desde dispositivos manuales hasta otros más sofisticados como un tipo de taladro especial. Existen diferentes zonas anatómicas donde se puede colocar la vía intraósea. Hay que tener en cuenta que esta vía es de carácter temporal, retirándola cuando el paciente se haya estabilizado y/o hayamos obtenido otro acceso venoso. Por último, cabe destacar que es una técnica que pocos profesionales de enfermería conocen y manejan, a pesar de estar catalogada como una de las intervenciones de enfermería. Palabras clave Vía intraósea, acceso vascular, emergencias, dispositivo intraóseo

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ABSTRACT Throughout this dissertation the nurse is given knowledge about the intraosseous route in the management in an emergency case on a critical patient. To demonstrate the scientific evidence, articles related to intraosseous vascular access have been selected using information and medicine databases and scientific journals as sources of information. Intraosseous access is a route to administrate of medication and fluids through a catheter inserted into the bone marrow. It is indicated only in extremely serious cases, when the performing out an intravenous peripheral cannulation is not achieved in less than 90 seconds or after 3 failed attempts. The fluids and drugs administered through this route reach the central circulation as rapidly as those administered through central catheters, and even faster than a peripheral venous route. It is an easy-to-learn technique. In addition, with good training and management of the intraosseous device, there are hardly any complications. Several devices are available for insertion, from manual devices to more sophisticated ones such as a special type of drill. There are different anatomical zones where the intraosseous path can be placed. It must be taken into account that this pathway is of a temporary nature, withdrawing it when the patient has stabilized and / or obtained another venous access. Finally, it should be noted that it is a technique that few nursing professionals know and manage, despite being classified as one of the nursing interventions. Keywords Intraosseous access, vascular access, emergencies, intraosseous device

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2. INTRODUCCIÓN Los conceptos de urgencia y emergencia se utilizan muy a menudo de manera indiferente, pero desde el punto de vista sanitario tienen connotaciones distintas. Así la Organización Mundial de la Salud (OMS) define urgencia como “la patología cuya evolución es lenta y no necesariamente mortal, pero que debe ser atendida en seis horas como máximo, para evitar complicaciones mayores”. Por otra parte, puntualiza que emergencia es “aquel caso en que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos y en el que la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de importancia vital” (OMS). Así mismo el Ministerio de Sanidad y política social define emergencia como “aquella situación urgente que pone en peligro inmediato la vida del paciente o la función de algún órgano” (1). Definidos los conceptos podemos decir que, mientras en la urgencia puede demorarse la asistencia médica, en la emergencia aparecen signos de compromiso vital por lo que requiere que se tomen medidas inmediatamente. Por ello, se debe prestar rápidamente asistencia sanitaria a aquellos pacientes que se encuentren en una situación que comprometa su integridad. En estos casos el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como el mantenimiento de la vía aérea permeable y una ventilación adecuada. Por este motivo los servicios de asistencia deben contar con personal adiestrado en técnicas de acceso vascular. Aunque obtener un acceso endovenoso puede resultar en muchas ocasiones difícil o imposible debido a la situación del paciente, a causas medioambientales o a la experiencia del personal sanitario en situaciones críticas (2). En situaciones de emergencia el estado del paciente se encuentra inestable, así el organismo del afectado genera una respuesta fisiológica de compensación, la cual redistribuye el flujo sanguíneo hacia los órganos vitales, dando lugar a una vasoconstricción periférica y esplácnica, como en una situación de shock. Este hecho hace que las venas periféricas puedan ser inaccesibles a cualquier edad, pero más aún en niños (3). Además, la dificultad de establecer un acceso venoso se puede agravar por causas medioambientales, sobretodo en situaciones de emergencias extrahospitalarias, pueden aparecer barreras a la hora de intentar canalizar una vía periférica como no

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tener la luz necesaria, un espacio ruidoso y/o estrecho, encontrarnos a las víctimas atrapadas o tener que realizar la técnica en la ambulancia en movimiento, (4,5). Y por último hay que tener en cuenta la experiencia o inexperiencia del personal sanitario, aunque el más experto puede fallar. Esto sumado a la ansiedad que produce este tipo de situaciones, hacen que se complique aún más la colocación de un acceso venoso en pacientes muy graves, perdiendo un tiempo muy valioso (6). Según un estudio realizado en Japón entre un 10% y un 40% de los intentos de canalización de una vía intravenosa en el entorno de emergencia son fallidos. Describen que el tiempo medio necesario para ello se encuentra entre 2,5-16 min en pacientes con acceso vascular difícil. Un tiempo excesivo cuando nos encontramos ante una emergencia (5). Debido a que el acceso vascular es primordial para la infusión de medicación y sueroterapia en el paciente crítico, la demora en la instauración aumenta el tiempo de asistencia y retrasa la administración de tratamiento. Lo cual en ocasiones puede resultar vital para el paciente empeorando su situación en ese momento y a la vez su pronóstico a largo plazo (4,7). Diversos organismos han incorporado la vía intraósea en sus recomendaciones de actuación. El Consejo Europeo de Resucitación (European Resuscitacion Council (ERC)) la propone como alternativa tanto en los pacientes adultos como pediátricos considerándola como una segunda opción en la obtención de un acceso venoso, después de la vía periférica si ésta no se consigue canalizar en un paciente crítico (8). Además es recomendado también por la Asociación American del Corazón (American Heart Association (AHA)), y por los organismos de soporte vital traumático y pediátrico: Advanced Trauma Life Support (ATLS) y Pediatric Advanced Life Suport (PALS), respectivamente. Todos los organismos incluyen en sus recomendaciones el uso del acceso intraóseo para los casos de parada cardiorespiratoria, shock y otros tipos de emergencias para todos los grupos de edad (2,9) La base teórica del uso de esta vía está basada en que la cavidad medular de huesos largos está ocupada por una rica red de capilares sinusoides que drenan al gran seno venoso central que, a través de las venas nutricias y emisarias, comunican con la circulación venosa general (3). Existen estudios que avalan la rapidez de obtención de un acceso vascular rápido y seguro, como el realizado utilizando un sistema de infusión intraósea en la región esternal. Las tasas de éxito fueron del 74% para los usuarios que lo utilizaban por primera vez, y del 95% para los usuarios experimentados. También concluye que el tiempo medio para lograr el acceso vascular fue de 77 segundos (10).

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Pese a que el acceso intraóseo es la vía alternativa de elección ante situaciones de emergencia vital, diversos estudios muestran que no siempre los profesionales sanitarios lo llevan a cabo. Un estudio realizado en Dinamarca, muestra que aunque el personal sanitario es consciente de la importancia y de su uso ante estas situaciones (el 95% conoce la información), es un porcentaje muy reducido el que lo lleva a cabo (sólo un 11%). Este hecho lo justifican debido a la escasa información que disponen sobre la realización de esta técnica (11). Otra encuesta realizada en Reino Unido, nos confirma esta afirmación, ya que aunque el 64% conocía su utilidad y beneficios, sólo el 7% la utilizó debido a la falta de conocimientos para efectuarla (12). En España encontramos un estudio realizado en Jaén a profesionales enfermeros sobre el análisis del conocimiento del personal de enfermería con respecto al acceso intraóseo, y resulta sorprendente que sólo un 53.4% reconoce la intervención como propia de enfermería. A pesar de estar clasificada como NIC (Classification of Nursing Interventions/ Clasificación de las Intervenciones Enfermeras) con el código 2303 “Administración de medicación: intraósea”. También resulta llamativo que sólo el 18.4% afirma que su conocimiento acerca de la vía intraósea es bueno. El estudio finaliza exponiendo que al 96% les gustaría recibir información sobre segundas vías de elección en caso de no poder canalizar una vía periférica en una situación de emergencia (13). Dada su importancia, me parece necesario, que el personal de enfermería conozca los usos y ventajas de dicha vía, y a su vez la técnica y el manejo para actuar de forma rápida y eficaz ante una situación de emergencia. 2.1 Objetivos, generales y específicos

Objetivo general

o Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos sobre la vía intraósea y poner de manifiesto su importancia en el manejo del paciente crítico ante una emergencia.

Objetivos específicos

o Identificar situaciones de indicación o contraindicación de la vía intraósea.

o Establecer criterios de elección de la zona de inserción de la vía intraósea.

o Enumerar los dispositivos de acceso disponibles para vía intraósea. o Conocer la técnica de inserción. o Describir los cuidados de enfermería asociados a su uso. o Identificar complicaciones del acceso intraóseo. o Conocer los medicamentos que pueden infundirse.

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3. METODOLOGÍA La metodología utilizada para la realización de este trabajo es una revisión bibliográfica para determinar si existe evidencia científica en la administración parenteral de fármacos a través de la vía intraósea. Para la elaboración de este trabajo las fuentes de información utilizadas han sido principalmente bases de datos de Medicina y Enfermería, como Dialnet, Scielo, Cuiden, Pubmed y Medline. La búsqueda en dichas bases fue realizada durante el mes de Febrero del año 2017. La búsqueda en las bases de datos citadas se ha realizado con los términos de búsqueda siguientes: vía intraósea, acceso intraóseo, infusión intraósea, emergencias y dispositivo de acceso intraóseo para las bases de datos en español, e intraosseous

access, vascular access, intraosseous infusión, emergencies e intraosseous access

device para las bases de datos en inglés.

La mayor parte de artículos encontrados proceden de Pubmed y Medline (607 resultados), en Dialnet, Cuiden y Scielo los resultados fueron más escasos, 23, 17 y 13 artículos respectivamente. También realicé mi búsqueda en la Biblioteca Cochrane Plus aunque no obtuve ningún resultado. En la base de datos Pubmed he utilizado los siguientes tesauros (MESH): “intraosseous infusión” y “emergencies”, utilizando el operador booleano “and”. Una vez recopilados los artículos, he seleccionado aquellos que consideré apropiados para la realización del trabajo, para ello he seguido los siguientes criterios. Como criterio de inclusión he escogido los artículos según el idioma optando por aquellos que estuvieran escritos en inglés y/o castellano, también según el tipo de trabajo he incluido aquellos que fueran artículos de investigación, revisiones bibliográficas, guías de actuación y protocolos. He excluido cualquier articulo o estudio que no fuera realizado en humanos, y respecto a la población de estudio no ha habido discriminación aceptando tanto estudios realizados en adultos como en población pediátrica. También he consultado artículos de revistas científicas (Hygia de enfermería, Enfermería global, Emergencias, Critical Care Nurse, American Journal of Emergency Medicine). Además he revisado las páginas web de los distintos tipos de dispositivos intraóseos para obtener información.

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Y por último, realicé mi búsqueda en la biblioteca de la universidad para la consulta y obtención de información sobre anatomía y fisiología. 4. DESARROLLO 4.1 Antecedentes históricos Los primeros estudios realizados sobre la vía intraósea se realizaron en animales en 1922 cuando Drinker señaló que el esternón era una posible zona propicia para las transfusiones de sangre, definiéndola como “vena no colapsable” (14). No fue hasta 1934 cuando se utilizó por primera vez en humanos, Josefson administró transfusiones de sangre por vía esternal para el tratamiento de una anemia perniciosa con buenos resultados (15). No muchos años después, Papper describió el espacio intraóseo como una alternativa para la infusión de fluidos (16). Durante la época de la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) fue cuando empezó a ser más utilizada esta técnica. La medicina militar la usó para estabilizar a sus soldados en caso de sufrir shock hemorrágico y no encontrar un acceso venoso. A principios de los años 40, se demostró que la infusión de medicación y fluidos por esta vía era equivalente a la infusión intravenosa a través de varios estudios (17,18, 19). En 1944, Hamilton y Bailey describen un dispositivo para alcanzar la circulación sistémica a través del esternón en situaciones de pésima visibilidad y seguridad. A pesar de estos hechos, hacia 1950 la técnica cayó en desuso, debido a la aparición de las cánulas de plástico para infusiones intravenosas. Por otro lado también influyó el hecho de que al finalizar la guerra no hubo una trasferencia de uso desde el ámbito militar al ámbito civil. No fue hasta 1984 cuando volvió a tomar importancia la vía intraósea, cuando Orlowski publicó en la revista American Journal of Diseases of Children un artículo con el siguiente título: “My kingdom for an Intravenous Line” (“Mi reino por un acceso intravenoso”) (20). Orlowski era pediatra, y durante una epidemia de cólera visitó la India. Encontró a niños severamente deshidratados y allí observó una rápida recuperación mediante dispositivos intraóseos. La técnica del acceso intraóseo resurgió y en 1988 se convirtió en un estándar en el soporte vital avanzado pediátrico, actualmente sigue siendo así (21).

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En comparación con su uso en pediatría, el acceso intraóseo en los adultos se quedó en desuso. Hasta que en el año 2000, tanto la Asociación Americana del Corazón (AHA) como el Consejo Europeo de Resucitación (ERC) incorporaron como algoritmo de actuación esta técnica en caso de tener que obtener un acceso vascular en un adulto en estado crítico (2). Este hecho ha propiciado un crecimiento relativamente reciente de su utilización. Los motivos de esta mayor incidencia en su uso se basan en la evolución tecnológica del dispositivo que hace más fácil realizar la inserción intraósea en un denso córtex óseo adulto, haciendo de este tipo de acceso vascular una técnica sencilla de aprender y una habilidad que se puede retener fácilmente. Además, diversos estudios han verificado que los fluidos y los fármacos administrados a través de la vía intraósea alcanzan la circulación central tan rápidamente como los administrados mediante catéteres centrales, e incluso más rápidos que una vía venosa periférica (21, 22). 4.2 Anatomía y fisiología de los huesos largos La función de la vía intraósea es administrar fluidos y medicación a través de la médula ósea, para ello a continuación vamos a hacer un resumen anatomofisiológico. El sistema esquelético humano está formado por 206 huesos. Éstos se pueden clasificar en cuatro categorías según su forma: largos (fémur, húmero), cortos (falanges, huesos de la muñeca), planos (omóplatos, esternón) o irregulares (vértebras). En los huesos largos se distinguen distintas partes:

Epífisis: Son los extremos del hueso, tienen forma bulbosa y están formadas por un tejido óseo esponjoso o trabecular en cuyo interior rellenando los espacios se encuentra la médula ósea roja. En la médula ósea roja se forman las células sanguíneas. Las zonas de contacto de las epífisis con la articulación están recubiertas por cartílago

articular.

Metáfisis: Es la zona de unión entre la epífisis y la diáfisis. En los niños en esta zona aparece el cartílago epifisario, permitiendo el crecimiento de los huesos.

Diáfisis: Parte tubular hueca formada por tejido óseo compacto lo que le confiere un aspecto denso y sólido, y en cuyo interior se

Figura 1: Anatomía de un

hueso largo (23).

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encuentra la cavidad medular compuesta por médula ósea amarilla. La membrana que recubre la cavidad medular se llama endostio. En la capa externa del tejido óseo compacto se sitúan los conductos de Havers, son unos canales longitudinales por los que circulan vasos sanguíneos y que se conectan con otros canales transversales denominados canales de Volkmann. A través de este sistema de canales y conductos se conecta la médula ósea con la circulación central. La membrana que recubre el hueso, excepto la parte que recubre el cartílago articular, se denomina periostio (23).

Así a través de la cavidad medular se pueden administrar fármacos y líquidos. La principal ventaja de esta vía es que no se colapsa ni siquiera en situaciones de shock o parada cardiorespiratoria, pasando estas sustancias a la circulación general (3,24). Su utilización se basa en el hecho de que la cavidad medular de los huesos largos está ocupada por la médula ósea y una rica red de capilares sinusoides que drenan a un gran seno venoso central que, a través de las venas nutrientes periósticas y emisarias, comunican con la circulación venosa central. Los líquidos y medicamentos inyectados en el espacio medular pasan rápidamente a la circulación venosa y el inicio de acción es similar a la administración venosa No obstante cuando se administra debemos inyectar a presión para así superar la resistencia de las venas periósticas y emisarias (7). Hay que tener en cuenta que la médula ósea roja y amarilla no se encuentra en las mismas proporciones en adultos y en niños. Durante la niñez, la mayor parte de los huesos contienen médula ósea roja, pero con el crecimiento ésta va transformándose en médula ósea amarilla al ser infiltrada por células grasas. En un adulto la médula ósea roja se localiza en huesos planos (huesos del cráneo, costillas, esternón, omóplatos y pelvis), en las epífisis de huesos largos y vértebras. Por eso hay zonas anatómicas de inserción en niños que no pueden ser utilizadas en adultos (23).

Figura 2: Anatomía ósea. (28)

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4.3 Indicaciones La utilización de esta vía está indicada en:

Aquellos casos en los que no haya posibilidad de obtener un acceso venoso por colapso circulatorio en todos los grupos de edad (no solo en población pediátrica).

Cuando la administración de fármacos o fluidos no pueda demorarse en el tiempo.

Cuando esté comprometida la vida del paciente. Como norma general se deberán de dar las tres condiciones anteriores para su utilización. La vía intraósea está indicada en pacientes muy graves y se recomienda, como segunda opción y antes de intentar canalizar una vía central, cuando el acceso vascular no se consiga en un margen de 90 segundos, considerando un margen de tres intentos para obtener una vía venosa (7). Como por ejemplo las siguientes situaciones:

Grandes quemados Pacientes en estado de shock Parada cardiorespiratoria (PCR) Politraumatizados graves Recién nacidos en asistolia Convulsiones irreductibles sin vía venosa canalizada

Además de ser la vía intraósea una vía rápida, segura y efectiva para administrar fármacos, líquidos y productos sanguíneos. A través de ésta también pueden realizarse estudios diagnósticos, las muestras de médula ósea pueden servir para cruzar sangre, para análisis y para gasometría (los valores son parecidos a los de una vía venosa central si no se han administrado fármacos en la cavidad) (25). Hay que tener en cuenta que esta vía se trata de una medida de carácter temporal, que va encaminada a la reanimación del paciente hasta conseguir una canalización por acceso venoso (2). Según los expertos, la vía intraósea no puede estar colocada más de 24 horas (26). 4.4 Contraindicaciones Las contraindicaciones son situaciones en las que se debería evitar realizar un determinado procedimiento dada la alta probabilidad de complicaciones, sin embargo se dan casos en los que se debe valorar el riesgo-beneficio para actuar. Por ello hay que diferenciar entre (27):

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Contraindicación relativa: Se debe tener cautela y valorar si los beneficios superan los riesgos antes de intentar colocar una vía intraósea (28).

o Incapacidad para localizar los puntos de referencia para realizar la inserción

o Inflamación en la zona de inserción (celulitis, osteomielitis) o Infección en el sitio de aplicación o Alteraciones óseas (tumores óseos, osteoporosis, osteopetrosis u

osteogénesis imperfecta) o Quemadura en el lugar de punción, aunque aquí hay discrepancia entre

los autores, unos la catalogan como contraindicación relativa (29) mientras otros lo hacen como contraindicación absoluta (9).

Contraindicación absoluta: No se debería llevar a cabo el procedimiento evitando complicaciones mayores.

o No puncionar un hueso con una fractura o traumatismo. No se deben utilizar huesos fracturados para aumentar el volumen circulante aunque si sería posible realizarlo para administrar analgesia.

o No puncionar un hueso que en el que previamente se ha intentado la colocación de una vía intraósea. Cuando se realizan las punciones corticales múltiples se reduce la eficacia de la técnica, por eso se recomienda que la segunda punción y las siguientes se produzcan en otra extremidad o en una región del hueso más proximal.

o Huesos de las extremidades inferiores en los pacientes con traumatismo abdominal grave, debemos buscar otro punto de inserción en los miembros superiores (3, 29).

4.5 Zonas anatómicas de inserción niños y adultos La elección de la zona anatómica para la canalización de una vía intraósea viene condicionada tanto por la edad del paciente como por la patología que presente, teniendo en cuenta siempre las contraindicaciones anteriormente expuestas. Cómo ya hemos explicado, la médula ósea roja a medida que crecemos se va transformando en médula ósea amarilla menos vascularizada, por lo que estas variaciones de las estructuras anatómicas hacen que los lugares no sean los mismos en niños que en adultos. En los artículos revisados los autores diferencian entre niños menores de 6 años y niños mayores de 6 años para determinar las zonas de inserción.

En neonatos y niños hasta 6 años o La zona de elección es la tibia proximal en su superficie antero-

interna, ya que la cavidad medular en esa localización es grande y la posibilidad de lesión de tejidos subyacentes es mínima (2).

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o Existen otros lugares alternativos como: tibia distal, cresta ilíaca, trocánter mayor o fémur distal.

Niños mayores de 6 años y adultos

o El sitio más adecuado es la tibia distal, a nivel del maléolo interno. Debe utilizarse esta zona debido a que conserva médula roja en su cavidad durante toda la vida (7). Además en este lugar la cortical del hueso es más fina, la inserción resulta más fácil (30).

o Cómo zonas de inserción alternativas son: tibia proximal, esternón y húmero proximal.

o Otras localizaciones menos frecuentes: radio distal, cúbito distal, cresta ilíaca y calcáneo (31).

Para realizar correctamente la inserción se deben conocer los puntos anatómicos de referencia, se localizan a través de la piel palpando las siguientes prominencias óseas (3, 7, 28,30).

Para realizar la punción en la tibia proximal, hay que localizar la tuberosidad anterior tibial, el punto de inserción se realiza 1-2 cm por debajo de dicha tuberosidad y 1cm hacia la cara interna de la tibia. Introducir la aguja con un ángulo de 90º respecto al eje de la pierna o algunos autores recomiendan

ligeramente caudal (10-20º).

La tibia distal toma como referencia el maléolo interno aproximadamente 1-2cm por encima.

La inserción en el húmero se hará en la cara anterior de la cabeza humeral con el brazo en rotación interna.

La referencia anatómica del esternón es el manubrio. La aguja debe introducirse en perpendicular a éste.

Respecto a otras localizaciones menos utilizadas: o La inserción en el fémur distal se realiza 2-3

cm por encima del cóndilo externo. La aguja sigue debe introducirse con dirección cefálica.

o En la cresta ilíaca el lugar que debe elegirse está situado en la cara inferior de la espina ilíaca. Se debe colocar al paciente en decúbito lateral.

Figura 3: Zona anatómica

tibia proximal (32).

Figura 4: Zona

anatómica tibia distal

(32).

Figura 5: Zona anatómica

fémur distal (32).

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o El radio distal se realiza en la metáfisis distal del radio, en la cara opuesta a la arteria radial.

o El cúbito distal en la apófisis estiloide cubital. A pesar de lo comentado anteriormente, según los artículos revisados en la práctica la zona de mayor elección es la tibia proximal. Independientemente de la edad del paciente, debido a que posee un espacio medular más amplio, una cortical más fina y su superficie está muy próxima a la piel (3). Además ha demostrado altas tasas de éxito, en torno al 95% (32). Para el profesional resulta más asequible la punción en tibia proximal o distal ya que la piel se encuentra adherida al periostio y sin presencia de grasa intermedia. Este dato es muy a tener en cuenta sobre todo en pacientes obesos (2). Una zona desaconsejada en niños menores de 3 años es el esternón, debido al poco espesor del mismo y a las relaciones anatómicas próximas al corazón y a los grandes vasos. Sin embargo la casa comercial del único dispositivo que existe para el acceso a nivel esternal sólo considera seguro su uso en niños mayores de 12 años. Respecto a la opción del fémur distal, no debe ser el primer lugar de elección ya que resulta más difícil teóricamente por estar cubierta por músculo y grasa (30). En los niños es importante respetar y evitar siempre el cartílago de crecimiento a la hora de realizar la punción. 4.6 Materiales necesarios para la punción El material necesario se expone a continuación (30):

Dispositivo de punción intraósea Anestésico local: lidocaína 1% y 2% Solución antiséptica Guantes estériles Gasas estériles Jeringas de 10ml y agujas Suero salino 0,9% Llave de tres pasos con alargadera Sistema de perfusión Pinzas Kotcher Esparadrapo Vendas

Estos tres últimos materiales sólo son necesarios en caso de que el dispositivo necesite fijación.

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4.7 Tipos de dispositivos de inyección intraósea Un dispositivo de inyección intraósea es un aparato que ayuda al personal enfermero a canalizar un catéter intraóseo colocándolo en lugar adecuado y facilitando su inserción con mayor velocidad y precisión. Gracias al avance tecnológico de los últimos años se han desarrollado dispositivos que alcanzan un acceso intraóseo de forma fácil y rápida siempre que se haya llevado a cabo una correcta educación y entrenamiento. Todos ellos están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) (21). Existen tres métodos diferentes de colocación de la aguja:

Dispositivos de colocación manual Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido Dispositivos de colocación mediante taladro

Clasificación:

Dispositivos de colocación manual (3,21,28) Han sido utilizados desde 1940. Estos dispositivos están compuestos por:

Un asa que permite su estabilización Un trócar metálico que sirve de eje Un catéter que puede ser metálico o de poliuretano

Existen diferentes modelos de distintas casas comerciales. Las principales diferencias son que algunos presentan roscas de profundidad regulables; otros se diferencian en la longitud y diámetro del trócar (el diámetro deberá estar proporcionado con la luz interior del hueso); y también la aguja o catéter puede tener diferentes longitudes y el filo puede ser más o menos cortante.

Se trata de dispositivos de un solo uso y su presentación es mediante un envase estéril.

o Cook® Dieckmann: dispone de un manubrio más amplio y de unas aletas que facilitan la estabilidad durante la manipulación y además permiten el giro del dispositivo durante su inserción. Resulta difícil su estabilidad, y una vez que penetra en el hueso es muy complicado controlar la profundidad.

Figura 6: Dispositivo

COOK® (34)

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o Sur Fast®: Es una aguja con trócar más fuerte y roscas más largas con borde puntiagudo, lo que permite un buen control de la profundidad de penetración y el buen corte del hueso.

o Sussmane-Razynski®: Consta de un asa más un trocar con pequeñas roscas. La aguja es más larga y de filo más cortante. Tiene un centro de gravedad alto, por lo que es más difícil de insertar y según algunas fuentes un peor control de estabilidad (28).

o Jashmidi®: Aguja con

trocar con tirador, de eje corto para evitar falsos movimientos y controlar la penetración. Destacaba por su facilidad y rápida inserción. Actualmente en desuso.

o FAST® (First Access for Shick and Trauma)

Único dispositivo de acceso esternal.

Consiste en un conjunto de agujas en torno a una aguja central que se une a un conector tipo Luer-lock. Este dispositivo viene en un kit con el

Figura 7: Dispositivo Sur

Fast® (34).

Figura 8: Dispositivo

Sussmane-Razynski® (34).

Figura 10: Dispositivos FAST®:FAST1®, FAST® responder y FAST® combat.

(35)

Figura 9: Dispositivo Jashmidi®(9).

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material necesario (inductor, sistema de alargadera de vía, parche adhesivo, cúpula protectora y apósito para desinfectar la piel) para su colocación.

La colocación de FAST® es distinta a los demás dispositivos. Lo primero se coloca el parche adhesivo en el manubrio del esternón y el inductor se coloca en medio del parche. Al aplicar presión el conjunto de agujas llegan hasta el periostio, de tal forma que sólo la aguja central llega hasta la cavidad medular del esternón. Ésta se conecta al sistema de alargadera de vía que facilita la infusión de fluidos. Posteriormente se coloca la cúpula protectora que permite la observación y protección de la zona.

Según varios autores no es conveniente utilizar el dispositivo FAST® cuando sea necesario realizar un masaje cardiaco o cuando haya que realizar una cricotirotomía de urgencia (3, 17,28). Sin embargo, la casa de fabricación del dispositivo certifica que es posible realizar la reanimación cardiopulmonar con el dispositivo colocado, e incluso es compatible con el uso de un collarín cervical. No se recomienda cuando hay traumatismo torácico.

Según los estudios, el punto de acceso esternal proporcionó las tasas de flujo más altas en comparación con puntos inserción

Figura 12: Colocación del dispositivo FAST1® (35).

Figura 13: Colocación dispositivo FAST®

responder (35)

Figura 11: Kit de FAST®(2)

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humeral y tibial, debido a su posición central y menos recorrido hasta llegar a los grandes vasos sanguíneos. Además, el punto de acceso esternal también se asoció con una tasa de éxito del 100% para la colocación inicial debido que las referencias óseas son más fáciles de localizar (36).

Dispositivos de colocación mediante disparo o impacto dirigido (9,28, 29)

o BIG® (Bone Injection Gun) Es dispositivo de infusión intraósea de resorte, estéril y de un solo uso.

Se trata de un sistema compacto con un pasador de seguridad, un muelle y un gatillo. Al pulsar el gatillo dispara el catéter que ya va montado en el dispositivo, con la fuerza necesaria para atravesar las estructuras óseas y dejarlo alojado en la médula ósea.

Existen 2 formatos, uno pediátrico de color rojo (18G) y otro adulto de color azul (15G). Ambos tienen la capacidad de regular la profundidad de disparo, permitiendo en los adultos un máximo de 2,5cm y 1,5cm en los niños. Para ello se debe girar el dispositivo en el sentido de las agujas del reloj.

El dispositivo BIG® es de fácil aprendizaje y rápida inserción (17 segundos). Se utiliza en tibia proximal y distal, húmero proximal y fémur distal.

o NIO® Es un dispositivo intraóseo de resorte, el

último en incorporarse al mercado, fue aprobado en el 2016 por la FDA por lo que hay menos estudios sobre este dispositivo. El mecanismo es igual que el BIG®, y al igual que éste tiene dos modelos, el pediátrico (rojo) y el adulto (azul), pero el NIO® tiene algunas ventajas.

Este dispositivo tiene un doble mecanismo de seguridad, para impedir una activación no

Figura 14: Dispositivo BIG®

adulto (azul) y pediátrico

(rojo) (37).

Figura 15: Dispositivo BIG®

adulto (azul) y pediátrico

(rojo). (37)

20

intencional. Hay que girar el dispositivo 90º en cualquier dirección, a continuación presionar y tirar de las aletas hacia arriba para que la aguja se dispare.

Incorpora un estabilizador de la aguja, no requiriendo la fijación de la aguja.

Los dispositivos BIG®, NIO® y FAST® están indicados para personal médico y militar, en situaciones de baja visibilidad y entornos no seguros como operaciones militares especiales.

Dispositivos de colocación mediante taladro o EZ-IO® Este dispositivo se trata de un

taladro de una solo pieza de policarbonato y dispone de un gatillo con un dispositivo de seguridad. Es similar a un taladro eléctrico. Incorpora una batería que no se puede cambiar ni recargar. Funciona aproximadamente durante mil

usos. A este dispositivo se conecta una aguja estéril con un catéter, la cual se inserta en la cavidad medular mediante un movimiento giratorio y la fuerza ejercida por el encargado de desarrollar la técnica. Permite una inserción del catéter controlada y menos traumática, así como una fácil retirada del mismo. Para su inserción no hay que hacer mucha presión, por lo que su dificultad es mínima, y es preferida frente a otros dispositivos en estudios comparativos (38). También una vez insertada la aguja confiere más estabilidad frente otros dispositivos. Su tasa de éxito de inserción según algunos estudios es del 94% y el tiempo empleado es de menos de 10 segundos (39).

Las agujas son de un grosor único (15G) con diferentes longitudes: 15mm (rosa) para pacientes pediátricos, 25mm (azul) para adultos normales y de 45mm para adultos obesos o de gran tamaño. Con la aguja viene incorporado un estabilizador que una vez insertada la aguja, se retira.

Debido a la variedad de dispositivos han surgido estudios respecto a cuál es el dispositivo idóneo. Así, diversos autores, han tratado de comparar los dispositivos pero no se ha llegado dar una conclusión sobre cuál es el mejor ya que ningún dispositivo

Figura 16: Dispositivo BIG® adulto

(azul) y pediátrico (rojo) (37).

21

mostró una superioridad respecto al resto (40). Aunque sí que hay estudios que asocian a los dispositivos BIG® y EZ-IO® un manejo más fácil que el resto (41).A continuación en la Tabla 1 se pueden observar los principales aspectos de los dispositivos. Tabla 1: Principales aspectos de cada dispositivo (basado en 3): Metodología

de colocación de acceso intraóseo

Dispositivos Mecanismo de acción Fijación Duración de

uso

Tiempo aproximado

de aplicación

Mediante presión manual

COOK® Presión y

rotación sobre la cortical

Necesita fijación Un uso 20s

FAST®

Presión perpendicular

manubrio esternal

Necesita protección mediante su cúpula

Un uso 50s

Mediante dispositivos de impacto o disparo

BIG® Disparo resorte

Necesita fijación Un uso 17s

Mediante un taladro

eléctrico EZ-IO®

El motor funciona como un taladro y la aguja como

una broca. La aguja se acopla

mediante un imán.

No necesita fijación

Aguja de un uso.

Taladro de 1000 usos.

10s

Para completar la tabla, habría que añadir el dispositivo recientemente incorporado al mercado, el NIO®. Se trata de un dispositivo cuyo mecanismo de acción es el disparo resorte, no necesita fijación, sólo se puede utilizar para un uso y según la casa comercial de éste el tiempo aproximado de aplicación es de 18 segundos (35). 4.8 Técnica de inserción Para llevar a cabo la correcta inserción del catéter intraóseo se deben seguir una seria de pasos comunes, aunque dependiendo de la zona anatómica y del dispositivo empleado puede haber pequeñas variaciones. A continuación se va a describir la técnica de inserción para canalizar el acceso intraóseo en la tibia proximal, por su mayor frecuencia de uso (2, 28)

22

1. Seleccionar la zona de inserción y localizar el punto de inserción a través de las referencias óseas. En este caso localizaremos la tuberosidad tibial.

2. Preparar el material necesario para la punción (anteriormente citado) así como el dispositivo que se vaya a utilizar.

3. Colocar al paciente en la posición adecuada. Para la inserción en tibia proximal el paciente estará en decúbito supino con la extremidad semiflexionada, en rotación externa y colocada sobre una superficie firme.

4. Lavado de manos.

5. Colocación de guantes.

6. Desinfección de la zona de punción con solución antiséptica.

7. Si el paciente está consciente, se deberá anestesiar previamente la zona con un anestésico local.

8. Se procede a la inserción en la médula ósea, dependiendo del dispositivo a

utilizar variará la técnica. a. Si el dispositivo es de colocación manual (COOK®)

i. Sujetar firmemente el dispositivo con los dedos índice y pulgar de la mano dominante a una distancia de 0.5 cm de la punta, para frenar y evitar que penetre demasiado cuando se perfora la cortical. A su vez con la otra mano se sujeta la extremidad.

ii. Ejercer presión para atravesar la piel con un movimiento giratorio en un ángulo de 90º o ligeramente caudal. Cuando se note una resistencia, significará que se ha llegado al periostio. En ese momento aplicar más presión hasta notar un “plof” característico con una disminución de la resistencia, esto quiere decir que estamos en médula ósea.

iii. En la aguja aparecen unas marcas que nos ayudan a orientar la profundidad.

iv. Una vez se ha llegado a la profundidad deseada, se retira el trócar.

Figura 17: Inserción del dispositivo COOK®

en la tibia proximal (28).

23

b. Si el dispositivo es de colocación mediante disparo o impacto dirigido

(BIG® y NIO®): i. Lo primero es regular la profundidad de la aguja, girando la

rosca del dispositivo en el sentido de las agujas del reloj. ii. Retirar el pasador de seguridad (el cuál hay que guardar para

fijar luego la aguja) (BIG®) o girar el dispositivo 90º hacia un lado (NIO®)

iii. Colocar el dispositivo de forma perpendicular a la superficie a puncionar, la flecha indica que por ahí es por dónde saldrá el catéter.

iv. Coger el dispositivo con la mano dominante, sujetarlo con el talón de la mano y colocar los dedos índice y corazón en las pestañas de disparo. Con la mano no dominante sujetar firmemente la extremidad.

v. Se procede al disparo ejerciendo presión con el talón de la mano sobre el dispositivo BIG®, o en el caso de NIO® a la vez que se ejerce esta presión, con los dedos índice y corazón tirar hacia arriba. Así el catéter quedará introducido.

vi. A continuación se retira el resto del dispositivo con cuidado de no descolocar la aguja.

c. Si el dispositivo es de colocación mediante taladro (EZ-OI®) i. Seleccionar el tamaño de aguja ii. Conectar la aguja al taladro eléctrico (se sujeta mediante imán) iii. Sujetar el taladro con la mano dominante con el dedo índice en

el gatillo, mientras, con la otra mano sujetar firmemente la extremidad.

iv. Colocar la aguja de manera perpendicular al hueso. v. Apretar el gatillo y al mismo tiempo

presionar con firmeza. Introducir la aguja hasta notar una pérdida repentina de resistencia que indica que estamos en la cavidad ósea.

vi. Cuando queden menos de 5mm para que la parte posterior llegue a la piel (la última marca negra en la aguja) soltar el gatillo, desconectar la aguja de la pistola y desenroscar y retirar el fiador del catéter.

Figura 18: Inserción del

dispositivo BIG® en tibia

proximal (37).

Figura 19: Colocación

correcta del

dispositivo EZ-IO® (32)

24

9. Una vez colocado el catéter, aspirar con una jeringa. Debería extraerse contenido de la médula ósea la cual puede ser utilizada para análisis, aunque el que no refluya médula ósea no significa que no esté bien colocado.

10. Para comprobar la permeabilidad de la vía y la no extravasación, introducimos 10ml de suero fisiológico 0,9%.

11. Conectamos la conexión intraósea a una alargadera con una llave de tres pasos

12. Fijar el sistema a la extremidad. Dependiendo del tipo de dispositivo que hayamos utilizado hay que hacerlo de una forma u otra.

a. Si el dispositivo es de colocación manual (COOK®) i. Colocar una pincha Kocher sujeta en la base de la aguja, e

inmovilizar la pinza con esparadrapo o una venda a la extremidad

ii. Cubrir con uno o varios apósitos iii. Cubrir con gasas y esparadrapo

b. SI el dispositivo es de colocación mediante disparo o impacto dirigido

i. En el caso del dispositivo BIG® se utiliza el pestillo que se retira de seguridad para su sujeción.

ii. El dispositivo NIO® lleva un sistema de estabilización de la aguja.

c. Si el dispositivo es de colocación mediante taladro (EZ-OI®)

i. Tiene su propio sistema de fijación.

13. Una vez fijado el sistema, valorar si es necesaria la inmovilización de la extremidad.

14. Mediante la infusión de fluidos y medicamentos observar continuamente la punción y valorar si hay signos de alguna posible complicación. Pero antes de infundir cualquier fármaco o conectar el catéter con el sistema de suero, es conveniente comprobar la correcta localización del mismo mediante alguno de estos signos:

a. Haber notado la disminución de la resistencia al atravesar el periostio y

llegar a la médula ( el “plof” característico) b. La aguja se sostiene firme e inmóvil sin sujeción externa c. Al aspirar refluya sangre o médula ósea. Como se ha dicho

anteriormente el que no refluya no es signo de estar mal colocada. d. Al inyectar suero debe entrar fácilmente y sin resistencia. e. Valorar que no haya signos de extravasación

Figura20: Fijación

del dispositivo EZ-

IO® (32).

25

15. Cuando se logre canalizar un acceso venoso periférico, se podrá retirar la vía intraósea.

4.9 Dolor en paciente consciente La mayor parte de las inserciones intraóseas se realizan en pacientes inconscientes, pero también se puede dar el caso en el que un paciente consciente requiera un acceso intraóseo. Por ello algunos estudios han centrado su atención en el dolor durante el procedimiento. En un estudio, se determinó el dolor asociado a la perfusión intraósea en pacientes conscientes mediante el uso de una escala analógica visual modificada. La intensidad media del dolor fue de 5 en una escala de gravedad de 1-10 (42). En otro estudio, en el que se utilizó el dispositivo de taladro en 125 pacientes conscientes, la puntuación media de dolor fue de 1,2 en una escala de 5 puntos, siendo 1 y 5 las puntuaciones menor y mayor, respectivamente (43). La inyección de lidocaína al 2% en el espacio medular ha demostrado ser una medida eficaz para reducir el dolor durante la perfusión. Se debe sdministrar en bolo lentamente para permitir que la lidocaína se mantenga en el espacio intraóseo. A continuación se lava con solución salina y se infunden los fluidos o medicación que corresponda. Si el dolor persiste, se puede administrar una dosis adicional (21). 4.10 Complicaciones A pesar de ser una técnica invasiva, las complicaciones al utilizar esta vía son poco frecuentes aunque no está exenta de ellas (en torno al 1%). Las principales complicaciones se han asociado principalmente al superar el tiempo recomendado de uso de este acceso. Melé y Nogué revisaron 201 publicaciones con 1057 accesos intraóseos, y recogieron las principales complicaciones: extravasación de líquido a tejido periférico (1.3%), síndrome compartimental (0.6%), celulitis local (0.7%), necrosis de las partes blandas (0.5%) y osteomielitis (0.4%). (9) Las complicaciones que se han descrito las clasifican de la siguiente manera (3,30):

Mecánicas o Extravasación de líquidos perfundidos y/o medicamentos: Es la

complicación más frecuente. Generalmente es debido a una mala

26

colocación de la aguja, puede ser por una penetración incompleta de la aguja en la corteza ósea o por la perforación de la corteza posterior. También influye si se ha realizado la punción cercana una fractura o se han hecho múltiples intentos de inserción en una misma zona.

o Síndrome compartimental: Es una complicación poco frecuente, y se asocia a infusión de sustancias irritantes, infecciones locales y a estar demasiado tiempo la vía colocada (más de 24horas). Se debe vigilar la extremidad para su diagnóstico precoz midiendo el perímetro de ésta y controlar posibles cambios de color, temperatura y aspecto de la piel así como los pulsos distales.

o Fractura ósea o Perforación completa del hueso. o Lesiones de los grandes vasos del corazón en el caso de colocación a

nivel esternal. o Punción articular. o Lesión de cartílago de crecimiento en niños

Infecciosas: son consecuencia de una mala asepsia o cuando se usa esta vía

en pacientes con una bacteriemia y también influye que el tiempo de permanencia del acceso sea superior al debido.

o Infección y sepsis o Celulitis o Abscesos subcutáneos o Osteomielitis

Embolismos

o Embolia grasa: no suele tener repercusión clínica. Las medidas básicas para evitar aparición de complicaciones son:

No superar el tiempo recomendado de uso de este acceso. Realización adecuada de la técnica Correcta elección del dispositivo y de la zona de inserción Correcto anclaje del catéter

4.11 Medicación que se puede infundir A través de la vía intraósea se pueden administrar los mismos fármacos que por vía intravenosa, consiguiéndose niveles similares a los que se conseguirían por una vía intravenosa periférica o una vía venosa central. También permite administrar cualquier tipo de fluido (tanto cristaloide como coloide) y sangre. En la tabla 2 aparecen algunos de los medicamentos que pueden infundirse. Las dosis administradas serán las mismas que las que se administrarían por una vía intravenosa. Se pueden infundir tanto en bolo como en perfusión continua. Una vez administrada la medicación se debe infundir un bolo de 5-10 ml de suero salino fisiológico para cerciorarnos de su llegada a la circulación sistémica (22,44).

27

La velocidad de infusión varía en función del tipo de dispositivo, el calibre, la zona de punción, la presión externa y el paciente (edad, peso…). Un acceso intraóseo a gravedad normal, drena desde 11ml/min por un acceso de 20G, y aplicando presión externa a los sistemas de infusión se llegan a conseguir flujos de 50-100ml/min. Si se precisa infundir grandes volúmenes, deberán ser inyectados a presión para vencer las resistencias de las venas emisarias. En pacientes pediátricos (hasta 39kg) se recomienda regular la administración mediante bolos lentos de jeringa, si el paciente es adulto se recomienda una bolsa de presión o bomba de infusión (28). Tabla 2: Medicamentos administrados por vía intraósea (basado en 28,30)

4.12 Cuidados de enfermería (24,30,45) En general, al tratarse de un acceso a la circulación sanguínea, los cuidados que se proporcionarán a aquellos pacientes que posean vía intraósea serán similares a los que se aplicarían en el caso de un acceso venoso periférico.

Medicamentos de uso habitual en

reanimación y cuidados intensivos

Antiarrítmicos Adrenalina, atropina, bretilio, digoxina, dobutamina,

dopamina, isoproterenol, lidocaína, noradrenalina,

propanolol Anticonvulsivantes Diazepam, fenitoína, fenobarbital,

midazolam, tiopental Antihipertensivos Diazóxido, Nitroprusiato

Antibióticos Ampiciclina, cefotaxima, cefuroxima, gentamicina, penicilina

Relajantes musculares

Atracurio, pancuronio, succinilcolina, vecuronio

Otros Dexametaxona, furosemida, gluconato cálcico, heparina,,

insulina, naloxona, sulfopamida, vitamina K, bicarbonato sódico.

Soluciones cristaloides para

expansión volumétrica

Dextrosa 5%, manitol, ringer lactato, suero fisiológico, suero salino hipertónico, sangre y productos derivados.

Soluciones coloides Albúmina Anestésicos y analgésicos

Fentanilo, sulfato de morfina

Contrastes radiológicos yodados

Para la realización de pruebas diagnósticas

28

Una vez insertada la vía, hay que inmovilizar el miembro donde está colocada. Si el paciente está consciente hay que explicarle la función del acceso intraóseo de forma comprensible y adecuada a su edad. Es importante registrar en la historia del paciente hora y fecha de inserción, tipo de catéter, lugar de inserción y medicación y/o fluidos administrados. Cuidados de la aguja y lugar de punción

Aplicar un apósito estéril seco alrededor de la aguja y sujeto al miembro. No se recomienda el apósito oclusivo porque favorece la maceración y la contaminación de la piel.

Si la vía se mantuviera varias horas, la zona de punción deberá desinfectarse periódicamente (cada 4-6 horas) y colocar un nuevo apósito estéril seco para evitar infecciones.

Si es posible, no conectar los sistemas de goteo directamente a la aguja. Se debe intercalar una alargadera con llave de tres pasos, que permita administrar los fármacos o líquidos sin manipular la aguja.

Comprobar con frecuencia que la vía sigue permeable, si se sospecha de obstrucción lavar la vía con suero fisiológico observando si se produce extravasación.

Después de infundir medicación, pasar 5-10ml de suero fisiológico para asegurarnos que los fármacos llegan a la circulación.

Si es necesario, utilizar dispositivos de presión externa para aumentar el ritmo de infusión.

La presencia de dolor en el lugar de punción indicará que la velocidad de flujo es elevada.

Realización de radiografías para conocer la correcta colocación de la aguja y la integridad ósea.

Valoración y observación de signos de complicaciones

Para evitar complicaciones, se controlarán distintos signos: sangrado, presencia de pulsos distales, color, temperatura, aspecto y tamaño del miembro.

Inspeccionar los tejidos circundantes al punto de punto cuando se realice el cambio de apósito.

Cuidados de retirada de la aguja

Para retirar la vía, lo primero es desinfectar la zona. A continuación se gira suavemente la aguja en sentido de las agujas del reloj mientras aplicamos tracción en el catéter (no balancear ni flexionar nunca el catéter). Tras su retirada, mantener presión en el punto de inserción al menos durante 5 minutos.

29

Al tratarse de una vía de urgencia para la estabilización del paciente, su uso no está recomendado más de 24 horas como normal general, aunque algunos dispositivos (como FAST®) pueden alargar su uso hasta las 72 horas. En cualquier caso es necesario canalizar una vía alternativa al acceso intraóseo ya que su uso prolongado aumenta la posibilidad de complicaciones asociadas. 4.13 Diagnósticos de enfermería Como hemos comentado al principio del trabajo, en la NIC (Nursing Interventions Classification) está recogido con el código 2303 la “Administración de medicación: intraósea”. Por ello enfermería debe tener conocimiento y manejo de esta vía (46).

NIC [2303] Administración de medicación: intraósea: Inserción de una aguja a través de la cortical ósea, en la cavidad medular, para la administración urgente de líquidos, sangre o medicamentos, en un corto período de tiempo.

o Actividades: o Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación:

fármaco correcto, dosis correcta, paciente correcto, vía correcta y tiempo correcto.

o Tomar nota los antecedentes médicos y de alergias del paciente. o Inmovilizar la extremidad. o Elegir un lugar adecuado para la inserción valorando los puntos de

referencia para asegurar la colocación adecuada de la aguja lejos de la placa de crecimiento epifisaria.

o Administrar lidocaína al 1% en el punto de introducción, según corresponda.

o Conectar el tubo a la aguja y permitir que los líquidos fluyan por gravedad o a presión, según lo requiera el flujo.

o Identificar la compatibilidad de los medicamentos y líquidos en infusión. o Determinar el flujo y ajustar correspondientemente. o Observar si hay signos y síntomas de extravasación de líquidos y

medicamentos, infección o embolia grasa. o Documentar el sitio, tipo y tamaño de aguja, tipo de líquido y

medicación, flujo y respuesta del paciente, según el protocolo del centro.

o Informar de la respuesta del paciente a la terapia, de acuerdo con el protocolo del centro.

o Canalizar una vía intravenosa y suspender la línea intraósea después de que el estado del paciente se estabilice.

30

A continuación se exponen los diagnósticos de enfermería que se pueden dar durante el procedimiento (29,48):

Diagnóstico NANDA: 00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c catéter

o Resultados (NOC) o 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas o 0407 Perfusión tisular: periférica

Intervenciones (NIC) 3590 Vigilancia de la piel 4070 Precauciones circulatorias

Diagnóstico NANDA: 00148 Temor (si el paciente está consciente) r/c desconocimiento del proceso de canalización vía intraósea manifestado por nerviosismo o inquietud

o Resultados (NOC) o 1404 Autocontrol del miedo

Intervenciones (NIC) 5230 Aumentar el afrontamiento 5380 Potenciación de la seguridad 5510 Educación sanitaria

Diagnóstico NANDA: 00035 Riesgo de lesión r/c manejo inadecuado del catéter

o Resultados (NOC) o 1104 Curación ósea o 1806 Conocimientos: recursos sanitarios

Intervenciones (NIC) 5510 Educación sanitaria 5520 Facilitar el aprendizaje 7722 Instruir: empleado

Diagnóstico NANDA: 00044 Deterioro de la integridad tisular r/c riesgo de necrosis y/o extravasación

o Resultados (NOC) o 0401 Estado de la circulación o 0407 Perfusión tisular: periférica o 1101 Integridad tisular: membranas cutáneas y mucosas o 1608: Control de los síntomas

Intervenciones (NIC) 1400 Gestión del dolor 1870 Cuidado del catéter 2303 Administración de medicación intraósea 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso 4120 Gestión de líquidos

31

3590 Vigilancia de la piel

Diagnóstico NANDA: 00004 Riesgo de infección r/c la inserción del catéter intraóseo

o Resultados (NOC) o 1902 Control del riesgo

Intervenciones (NIC) 6540 Control de infecciones 6550 Protección contra las infecciones 6680 Monitorización de signos vitales 2300 Administración de medicación

Diagnóstico NANDA: 00132 Dolor agudo r/c inserción e infusión intraósea o Resultado (NOC) o 1605 Control del dolor

Intervenciones NIC 1400 Manejo del dolor 2210 Administración de analgésico 6480 Manejo ambiental:confort

5. CONCLUSIONES Según la bibliografía revisada, la vía intraósea permite obtener un acceso venoso rápido y eficaz. Las complicaciones son escasas por lo que la hacen idónea en las situaciones de emergencia. Se puede administrar cualquier tipo de medicación que pueda ser administrada por vía intravenosa. La zona de inserción más utilizada es la tibia proximal, para el profesional resulta más asequible ya que la piel se encuentra adherida al periostio y sin presencia de grasa intermedia. Por ello, la localización de la zona anatómica de inserción se localiza fácilmente. Aunque, según algunos estudios parece que la llegada de los fluidos y fármacos se produce de forma más rápida a la circulación si realizamos la inserción a nivel esternal. Este acceso fue el primero en descubrirse y utilizarse, pero posiblemente debido a no poseer los dispositivos adecuados y quizás al no poder realizar del masaje cardiaco con éste colocado, cayó en desuso. Aunque hoy en día la casa comercial del único dispositivo para el acceso esternal certifica que es posible realizar la reanimación cardiopulmonar con el dispositivo insertado.

32

Actualmente existen en el mercado distintos dispositivos de fácil inserción. Sin embargo, según la bibliografía consultada ninguno ha mostrado una superioridad respecto al resto. Esta vía requiere un fácil aprendizaje, las tasas de inserción son altas tanto para usuarios que lo utilizaban por primera vez como para los usuarios experimentados, por lo que cualquier profesional sanitario que reciba un breve entrenamiento puede realizarlo. Numerosos organismos científicos han incorporado esta técnica en sus algoritmos de actuación en caso de tener que obtener un acceso vascular en un paciente en estado crítico. Se utiliza tanto en pediatría como en el adulto. Por todo lo expuesto anteriormente, estoy de acuerdo en que la vía intraósea es una opción muy válida a tener en cuenta en el tratamiento del paciente en situaciones de emergencia. Aunque según mi experiencia durante las prácticas del grado de enfermería, numerosos profesionales no conocían este tipo de acceso y los pocos que lo conocían alegaban no haberlo utilizado nunca por miedo o desconocimiento de la técnica. Este hecho hace que tal vez sea una de las vías de administración menos utilizada. A pesar de que la administración de medicación intraósea está catalogada como intervención enfermera. Por ello sería conveniente la formación de los profesionales de enfermería en la realización de esta técnica, ya que según los estudios realizados los conocimientos sobre la vía intraósea son escasos.

33

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