EMBRIOLOGÍA YDESARROLLO POSTURALNORMAL

La extremidad inferior se de-sarrolla a partir de un foco ecto-dérmico ocupado por mesoder-

mo, que va creciendo; de tal for-ma que, entre la quinta y octavasemana se distinguen muslos,piernas y pies con los respecti-vos dedos. El ectodermo en laparte distal forma un engrosa-miento, o cresta ectodérmica api-cal, que por interacciones con elmesénquima dirige el crecimien-to y formación de los miembros.

En su seno y a expensas delmesénquima se formarán loshuesos, músculos y articulacio-nes. Para la aparición de estasúltimas, son indispensables losmovimientos embrionarios, puescuando se paralizan artificial-

mente no existen articulacionesmóviles.

Durante el desarrollo, losmiembros inferiores rotan en sen-tido inverso a los superiores; enestos, el codo es posterior y eldedo pulgar externo, y en el in-ferior, la rodilla es anterior y la ti-bia y el dedo gordo del pie in-ternos. En el pie, que es la con-tinuación de la pierna, coinci-diendo con cambios de posiciónde alguno de sus huesos (cal-cáneo, astrágalo, etc.), su pun-ta se va desplazando ventral-mente hasta formar con la pier-na el típico ángulo recto. 397

Alteraciones de los miembros inferiores:deformidades angulares, torsionales,alteraciones de la marcha y dismetrías

El conocimiento del desarrollo normal, desde una base embriológica, de la alineaciónrotacional y angular de los miembros inferiores permitirá la diferenciación precisa entremodelos patológicos y funcionales. Con estos datos, el pediatra puede orientar al paciente oa sus padres de estos procesos; ya que, la mayoría mejora espontáneamente y rara vez sonbeneficiosos otros tipos de tratamientos, como zapatos “correctores” enyesados u ortesisespeciales. Las deformidades persistentes, que se observan después de la madurez delesqueleto, son poco comunes y rara vez causan incapacidad funcional notable y en estecaso es la cirugía el único medio eficaz de corregirlas.Las dismetrías son motivo de frecuentes consultas, de variada causalidad y estando el origende la mayoría en los alrededores de la rodilla; hay que considerar diversas circunstancias,sobre todo grado, evolución, edad ósea, para decidir entre las distintas terapias.Desarrollo normal; Alteraciones torsionales, angulares y de la marcha; Dismetrías.

ALTERATIONS OF THE LOWER LIMBS: ANGULAR, TORSIONAL DEFORMITIES. GAIT ALTERATIONS AND DYSMETRIASKnowledge of normal development from an embryological base of the rotational and angularalignment of the lower limbs would make an exact differentiation between pathological andfunctional models possible. With these data, the pediatrician can orient the patient or his/herparents on these conditions, since most improve spontaneously and other types of treatmentssuch as “corrective” shoes, casts, or special orthesis are rarely beneficial. The persistentdeformities observed after the skeleton maturity are not very common and rarely causesignificant functional incapacity and in this case, surgery is the only efficient means ofcorrecting them.Dysmetrias are a cause of frequent consultations. They have varied causality and mostoriginate around the knee; several circumstances must be considered, above all, grade,evolution and bone age to decide on the different treatments.Normal development; Torsional, angular and gait alterations; Dysmetrias.

P. Losada Bardeci

Pediatra puericultor. Centro de Atención Primaria “Santa Orosia”. Zaragoza

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2002;6(5):397-412.

Para comprender las dis-tintas alteraciones de los miem-bros inferiores es necesario co-nocer el desarrollo intra y ex-trauterino: la anteversión fe-moral al nacimiento, la reduc-ción progresiva, acompañadade torsión tibial externa hastaalcanzar la marcha adulta (ha-cia los 10 años).

La extremidad inferior sufre,a lo largo de su maduración des-de la época embrionaria, torsio-nes y detorsiones cuya cronolo-gía puede modificarse y adquiereaspectos patológicos.

—La torsión femoral se midepor un ángulo que forma el ejede los cóndilos femorales y el ejedel cuello–cabeza del fémur. Lamedición de este ángulo en elembrión es difícil, no sólo por eltamaño sino por la casi inexis-tencia del cuello, lo que justificaque existan datos contradicto-rios según distintos investiga-dores.

Durante el segundo y tercermes, no existe ninguna torsión,en el cuarto parece existir unainclinación del eje cuello–cabe-za hacia atrás que puede ir des-de –27 a –70° (retrotorsión o re-troversión).

La retroversión inicial se vamodificando paulatinamente has-ta llegar a ser de 25 ó 50° de an-teversión en el momento del na-cimiento, lo que es beneficiosopara reducir el diámetro trans-versal bitrocantéreo, distanciaque es aún menor en las pre-sentaciones de nalgas (dondeademás existe mayor incidenciade luxación congénita de cade-ra y que la anteversión exage-rada es una característica de di-cha enfermedad).

Esta anteversión fisiológica,que es útil para el momento delparto, no lo es tanto para la de-ambulación en bipedestación.Los aproximadamente 25 o 50°de anteversión irán reduciéndo-se progresivamente durante losprimeros años de la vida, y deforma más marcada durante elprimer y el segundo año, au-mentando por tanto la distanciabitrocantérea. Si la extremidadno se utiliza para deambular, es-tas modificaciones no son per-

ceptibles; ya que, la extremidadestá bien alineada con el pie ha-cia delante, aunque las posturaspueden modificar esta situación.

En el momento de iniciar lamarcha, uno de los más pode-rosos músculos del cuerpo, elpsoas, no sólo lordosará el ra-quis lumbar, sino que, por la pre-sión que ejerce sobre la cáp-sula articular de la cadera, ayu-dará poderosamente a esta re-troversión progresiva que se vahaciendo más lenta hasta llegara los 10-12 años.

—Coincidiendo con la con-versión de la anteversión femo-ral, se introduce un nuevo factortorsional que irá compensandola detorsión del fémur, es la tor-sión tibial externa que ya puedepresentar al nacimiento unos 2°de rotación externa y debe se-guir torsionándose hacia fuera,aumentando hasta 15° el ángu-lo mencionado. La forma defini-tiva de la extremidad inferior noquedará establecida hasta quela torsión tibial externa arrastreal pie dándole la inversión defi-nitiva, ayudando a formar el ar-co del pie y disminuyendo el val-go del talón.

Es importante recordar queel punto donde se realizan estastorsiones es siempre a nivel dela placa epifisárea, la que consu crecimiento, sometido a vec-tores de torsión transversales,genera la torsión de toda la diá-fisis.

Esta historia natural puedeverse alterada por múltiples fac-tores a lo largo de la evolución:traumáticos, afecciones neuro-musculares, displasias, infec-ciones, etc., que pueden pro-ducir alteraciones de fácil iden-tificación.

Pero la mayor frecuencia enlos vicios de torsión y angularesse deben a las modificaciones

ligadas a posturas incorrectasdurante el crecimiento, intra y ex-trauterino.

ALTERACIONESROTACIONALES YANGULARES DE LASEXTREMIDADESINFERIORES.ALTERACIONES DE LAMARCHA

Los problemas torsionales yangulares de las extremidadesinferiores condicionan frecuen-tes preocupaciones para los pa-dres y gran número de trata-mientos inadecuados, pues lamayoría de estos procesos me-joran espontáneamente por sertemporales y formar parte delproceso normal del desarrollo in-fantil, como ya hemos visto.— La rotación externa de la ex-

tremidad inferior es normaldurante los 10-12 primerosmeses de vida, y es másacusada en los niños pre-maturos; la rotación tibial ex-terna evidente, va a empe-orar con la tendencia natu-ral a una mayor rotación ex-terna.

— La rotación interna de la tibia,que da apariencia de genu val-go, es normal hasta los 2-2,5años, pero mejora con la edad.

— El genu valgo es normal en-tre los 3-7 años de vida.En la torsión femoral, el seg-

mento distal o condileo es la par-te fija siendo la parte proximal laque entra en rotación sobre sueje longitudinal. En la antever-sión, el eje del cuello femoral gi-398

La mayoría de las altera-ciones torsionales y angularesson temporales y mejoran es-pontáneamente, siendo la ex-presión más evidente la des-viación interna o externa de lospies.

ra hacia delante en relación conel plano frontal; en la retrover-sión gira hacia atrás.

En la torsión tibial, el seg-mento distal es el que rota haciael maleolo interno (torsión tibialinterna) o hacia el externo (tor-sión tibial externa).

La forma del hueso dependede factores intrínsecos y extrín-secos.

Las deformidades de los hue-sos en crecimiento por presio-nes anormales se conocen des-de hace siglos, pero solo actú-an si se aplican de manera con-tinuada durante un período da-do de tiempo.

El ritmo de crecimiento epifi-sáreo es afectado por presionesque se aplican en sus ejes, y asíel aumento de presión inhibe oreduce el crecimiento, y la dis-minución de la presión lo acele-ra (dismetrías).

Existe una predisposición fa-miliar, sin poder precisar un pa-trón de herencia.

La posición intrauterina in-correcta es un factor importan-te como causa de deformidades,que se verá mantenido o incre-mentado con las posiciones in-correctas durante el sueño, pos-turas sentadas o posición de lle-var al niño en brazos.

El niño que duerme bocaabajo:• Con las piernas en rotación

interna. Puede dar como re-sultado:– Favorecer o aumentar la an-

teversión del cuello femoral.

– Torsión tibial interna. Pier-nas arqueadas. Tobilloequino, etc. Pies haciaadentro muy típico.

• Cuando está con las piernasen rotación externa. Puede darlugar a: Retroversión del cue-llo femoral. Rotación externade las rodillas. Genu Varo. Tor-sión tibial externa. Pies haciafuera, que no favorece el man-tenimiento del equilibrio.

Posición sentada invertida desastre (en W, sentarse sobre lospies) dará lugar a: • Contracturas de la cadera en

rotación interna (anteversión). • Torsión tibial interna.• Aducción de la parte distal

del pie (mantiene el metatar-so varo).

De todas formas, la mayoríade lactantes y niños normales semueven constantemente y nomantienen una posición inco-rrecta el suficiente tiempo paraque se convierta en una causadeterminante de la torsión o de-fecto angular.

Alteraciones rotacionales

Torsión femoral

La torsión exagerada del fé-mur hacia delante es una defor-midad común del desarrollo, queafecta la alineación de rotaciónde la extremidad inferior y pro-duce desviación de la punta delpie hacia dentro, siendo doblela frecuencia en la niña que enel niño.

ClínicaEl trastorno suele existir al na-

cer, pero pasa inadvertido has-ta que el niño empieza a andar.La manifestación principal es queel niño mete el pie (pie varo). Lamarcha es torpe. Rodillas y ró-tulas están vueltas hacia aden-tro y las piernas parecen arque-adas cuando los pies se alineanhacia delante, por lo que el as-pecto de las extremidades esdesagradable y con pérdida deagilidad.

La limitación de la rotaciónexterna de la cadera en posiciónextendida es el dato físico prin-cipal; en cambio, la rotación in-terna de la cadera en extensiónestá exagerada y puede ser dehasta 90° (Fig. 1).

En un intento para compen-sar la falta de rotación lateral dela cadera, la parte proximal delpie desarrolla una deformidaden valgo y también una torsióntibial externa.

En la marcha, la punta del piese desvía hacia adentro, la ten-dencia natural es a corregirse demanera gradual y espontánea,a causa de las fuerzas ejercidassobre el cuello femoral, cápsulay ligamentos. Sin embargo, nose suele corregir el ángulo anor-mal de la anteversión despuésde los 7 años.

La tensiones internas puedenproducir cambios artríticos de-generativos de la cadera en lavida adulta.

La medición del ángulo for-mado por el eje del cuello con eleje diafisáreo, (siendo normalhasta 15°), puede hacerse por:métodos radiológicos y métodosclínicos (método de Ryder).

TratamientoDepende de la intensidad de

la deformidad y de la edad delpaciente. 399

Las posturas anormalesmantenidas durante el desa-rrollo intra o extrauterino pue-den provocar alteraciones enlas extremidades inferiores.

La persistencia de la ante-versión fisiológica del nacimientopor alteración del desarrollo, secaracteriza por la marcha conlos pies hacia adentro y se sue-le corregir de forma espontá-nea hacia los 7-8 años.

En el niño pequeño se usanejercicios pasivos de estira-miento, evitando las posicionesincorrectas; lo más importantees tranquilizar a los padres, puesla anteversión femoral excesivase corregirá de forma espontá-nea con toda probabilidad ha-cia los 7-8 años.

No deben usarse férulas deDenis Browne por su ineficaciaen este caso y porque puedenproducir deformidades secun-darias en los segmentos distales.

En niños mayores de 8 años,cuya anteversión excesiva no seha corregido, estará indicada laosteotomía desrrotadora y se ha-rá antes del final de la adoles-cencia.

Torsión tibial

Su significación como pro-blema anatómico o psicológicoes controvertida, así como losmétodos de medición y la efec-tividad del tratamiento, pues latorsión tibial raramente constitu-ye un problema en el adulto.

Al nacer, en la mayoría de losniños, las puntas de los maleo-los están a nivel y suele haberuna ligerísima torsión externa de2°. Va aumentando la torsión aun ritmo de +/-1° por año, confases de incremento o de en-lentecimiento hasta los 9-15° yhasta 20° en el adulto.

La medición del ángulo for-mado por el eje de la rodilla conel eje bimaleolar (siendo normalhasta 15°) se puede realizar por:

—Métodos radiológicos.—Métodos clínicos, siendo de

escasa precisión los datos queaporta. Se observa la rotación en-tre el tubérculo tibial proximal yel punto medio de los maleolos.

Clasificación y clínica

Torsión tibial interna

A menudo pasa inadvertidahasta que se inicia la marcha,siendo más evidente entre 12-36 meses, desviando la puntade los pies hacia adentro y pier-nas en arco.

Muchos niños presentan ade-más rotación externa del fémur,por lo que esta combinación dael aspecto de pierna arqueada.El maleolo interno está por de-400

FIGURA 1. Niño en posición

prona con las rodillasjuntas y las piernas

flexionadas 90°.A. La cadera gira

hacia adentro 80° alforzar la pierna hacia

fuera.B. Rotación externareducida unos 20°,cuando debiera ser

casi igual a la interna(M. Tachdgiam.

Ortopedia Pediátrica).

A

B

La torsión tibial puede serinterna o externa, siendo la 1ªla más frecuente y tiene gene-ralmente una corrección es-pontánea. Se caracterizan por

marcha con los pies haciaadentro o hacia fuera respec-tivamente.

Es la más frecuente y sue-le acompañarse de metatar-so varo congénito o genu varodel desarrollo.

trás del externo. El centro de gra-vedad del cuerpo (que se sitúapor delante de la tercera vérte-bra lumbar y su eje imaginariohacia el centro de la tierra pa-sará por el 2° metatarsiano) ca-erá por fuera.

Suele ser simétrica y se dis-tinguen dos formas: congénita yadquirida. Tiene importanciapráctica, para el pronóstico y tra-tamiento, determinar los ante-cedentes familiares.

Si los padres y hermanosadolescentes tienen alineaciónnormal es muy grande la pro-babilidad de corrección espon-tánea hacia los 7 u 8 años deedad; en caso contrario, el pro-nóstico será reservado y debe-rá pensarse en medidas tera-péuticas agresivas.

La desviación de las puntasde los pies suele ser una razónde consulta frecuente por lo queexpongo un cuadro extraído delTachdgiam con la etiología de ladesviación de la punta del piehacia adentro y hacia fuera enlos niños (Tabla 1).

Torsión tibial externa anormal

Suele ser una deformidadadquirida, secundaria a lacontractura de la cintilla ilio-tibial,aunque ocurre en ocasionescomo deformidad congénita.Puede ser uni o bilateral; en laforma congénita suele serbilateral. En posición erecta,cuando las rótulas apuntan enlínea recta hacia delante, lospies lo hacen hacia afuera. El ejede gravedad está por dentro delprimer metatarsiano; el maleoloexterno se encuentra por detrásdel interno. Se buscará cualquierdeformidad de las rodillas y lacontractura de la cintilla ilio-tibial(prueba de Ober). La torsióntibial externa puede sersecundaria a anterversiónfemoral anormal; en este caso,ya sabemos que la rotación

externa está limitada, en tantoque en la contractura de lacintilla ilio-tibial es la rotacióninterna la que está limitada.

Durante la marcha, desvía lajunta de los pies hacia fuera ymás tarde puede tener dificultadcon la carrera.

TratamientoDepende de la edad, grave-

dad y existencia o no de ante-cedentes familiares.

En niños, el crecimiento co-rregirá de manera espontáneala torsión tibial externa; están in-dicados ejercicios pasivos pa-ra evitar contracturas y, sobretodo, para tranquilizar a los pa-dres.

Rara vez existe la necesi-dad de usar dispositivos orto-pédicos. La férula de DenisBrowne fijada al zapato se hausado de manera indiscrimi-nada, a veces corrige a travésde las articulaciones del tobi-llo y rodilla por lo que mejora elaspecto, pero el fundamentode la lesión, el ángulo eje trans- 401

Nivel de afección Desviación interna Desviación externa

Pies y tobillos Pies en pronación Pie valgo por contractura del músculo(desviación protectora) tríceps suralMetatarso varo Talipes calcaneovalgoTalipes varo y equinovaro Pie planovalgo convexo congénito

Pierna y rodilla Tibia vara (enfermedad de Blount) y Torsión tibial externaGenu varum en desarrollo Falta completa o hipoplasia del peronéTorsión tibial interna anormalGenu valgum: del desarrollo(desviación protectora de la puntadel pie hacia adentro para cambiarel centro de gravedad hacia adentro)

Fémur y cadera Antetorsión femoral anormal Retroversión femoral anormalEspasticidad de los rotadores internos Parálisis fláccida de los rotadoresde la cadera (parálisis cerebral) internos de la cadera

Acetábulo Dirección incorrecta: miran hacia Dirección incorrecta: miran hacia atrásadelante

TABLA I. Etiología de ladesviación de lapunta de los pies (M. Tachdgiam.OrtopediaPediátrica).

Suele ser secundaria a otraalteración y hay un progresivoempeoramiento por la evolu-ción normal hacia la rotacióntibial externa.

condilio eje transmaleolar, seha alterado poco con su uso;además, esta férula fuerza elpie en abducción y produce ge-nu valgo; su uso (con barra quesepare los pies no más de 10cm) debe reservarse para losniños con torsión tibial excesi-va, de más de 40°, con ante-cedentes familiares, en los queno está ocurriendo correcciónespontánea y a partir de los 24meses.

A veces, se han usado mol-des y si persiste la lesión des-pués de los ocho años está in-dicada la osteotomía desrrota-dora.

Si bien la torsión interna esmás molesta para los padres,la torsión externa es menos de-seable desde el punto de vis-ta médico, por no haber me-joría espontánea, más bien em-peora, siendo dudosa la utili-dad de férulas nocturnas des-rrotadoras, por lo que si la de-formidad es acusada, será ne-cesario practicar una osteo-tomía supramaleolar desrro-tadora.

Alteraciones de la marcha

La locomoción bipodal esuna característica del hombreque lo diferencia del resto delreino animal. Más que el desa-rrollo de un reflejo innato, pare-ce un proceso aprendido, al-canzando hacia los 7 ó 9 añosla marcha característica de unapersona adulta. Hasta esa edad,el niño está experimentando contodo su sistema neuro-múscu-lo-esquelético, hasta llegar a al-canzar un verdadero control,mostrando unas característicaspropias que definen cada per-sona, dependiendo de múltiplesfactores; por eso, podemos re-conocer a distancia a una per-sona por su manera de cami-nar.

Pero existen unos elementoscomunes que llamamos tiemposde la marcha (combinación deapoyo y balanceo).

– Primer doble apoyo: los dospies contactan con el suelo;uno contacta con el talón, elotro inicia el despegue delsuelo y se apoya con la ca-beza del primer metatarsia-no y dedo gordo.

– Primer apoyo unilateral: unpie se despega del suelo einicia su oscilación, por lo queel peso recae en el otro pie,el de apoyo.

– Segundo doble apoyo: es si-milar al primer doble apoyocon el pie cambiado.

– Segundo apoyo unilateral: essimilar al primer apoyo unila-teral con el pie cambiado.

Clásicamente, se considera-ba que el pie en contacto con elsuelo se apoyaba en cuatro fa-ses (fases de apoyo plantar) (Fig.2):– Choque de talón.– Apoyo talón, borde externo y

antepié.– Apoyo de antepié.– Despegue del antepié y fi-

nalizando con el dedo gor-do.Se ha comprobado que es-

ta forma clásica sólo tiene lugaren el 30% de los individuos nor-males, pero que tienen una li-gera insuficiencia en la bóvedaplantar. En el 70% restante, se-gún Viladot, la 2ª fase del apo-yo plantar sería distinta, pueshabría apoyo de talón y antepié,seguido de un fugaz apoyo delborde externo del pie. Conocerlos aspectos del desarrollo nor-mal de la marcha es útil para di-ferenciar los procesos de ma-duración de los procesos pato-lógicos.

Cada uno de las afeccionesdel miembro inferior tiene en sufase típica una marcha caracte-rística que ayuda al diagnóstico(Fig. 3):402

La alteración de la marcha,en forma de cojera, es la ma-nifestación más frecuente delos trastornos ortopédicos.

FIGURA 2. A. Apoyo plantar

clásico.B. Apoyo plantar

según Viladot.(Ortesis y prótesis del

aparato locomotor.R. Viladot, O. Cohi,

S. Clavel).A

B

• El niño con anteversión de lacadera realiza un movimien-to de rotación interno, vién-dose obligado a caminar conla punta de los pies mirandohacia dentro (Fig. 3A).

• El niño con luxación congé-nita de cadera realiza oscila-ciones laterales máximas deltronco. La caída de la pelvishacia el lado opuesto del apo-yo es visible a cada paso y lavertical del enfermo se en-cuentra a nivel del hombrocontralateral (marcha osci-lante). El paso se ensancha,el ángulo ligeramente au-mentado y la longitud del pa-so disminuido. (Fig. 3B).

• El niño con genu valgo reali-za un paso ampliado y un po-co cerrado acompañado deuna translación lateral del tron-co a cada paso (Fig. 3C).

• El niño con genu varo realizaun paso semejante al del ge-nu valgo con más oscilaciónlateral, con inclinación com-pensatoria del tronco a cadapaso (Fig. 3D).

• El niño con dismetría puedecompensarla de dos formas:– Caminar flexionando la ro-

dilla sana.– Caminar con equino del pie

afecto; apoyando con el an-tepié a lo largo de todo elperíodo del apoyo (Fig. 3E).

La extremidad más larga alcontactar con el suelo lo reali-za con la planta sin que exista elchoque del talón clásico.

Alteraciones angulares

El arqueamiento interno lige-ro o moderado de las extremi-dades inferiores, tanto de tibiacomo de fémur, es común y nor-mal en el recién nacido y lactantepequeño por persistencia de laposición fetal. Sin embargo, elgenu varo intenso puede ser pordetención del desarrollo en elútero.

Con el desarrollo de la pos-tura erguida y la marcha, la des-viación interna de las piernas

se corrige de forma espontánea,si no interfieren factores exter-nos.

Entre los 2-3 primeros añoshay una tendencia hacia el ge-nu varo y el genu valgo, que secorrigen de manera espontáneaentre los 4-10 años (Fig. 4).

Genu varodel desarrollo

403

FIGURA 3. Marcha característicade: A. Anteversión decadera.B. Luxación congénitade cadera.C. Genu valgo.D. Genu varo.E. Dismetría.(Ortesis y prótesis delaparato locomotor.R. Viladot, O. Cohl, S. Clavel).

A B

C D

E

Las deformidades angula-res pueden tener un origen fi-siológico (variaciones) que sonlas más frecuentes o patológi-co (deformidades), siendo ca-racterística la forma de las pier-nas, en varo o en valgo, con

mejoría espontánea, general-mente, las de origen fisiológi-co o de desarrollo.

Las piernas arqueadas en“O” con afectación fémoro ti-bial de grado medio o mode-rado, que se pone en eviden-cia con el inicio de la marcha,mejoran espontáneamente an-tes de los 3 años.

Características clínicasComo se ha señalado, es

normal en la lactancia en un gra-do mínimo o moderado. La ro-tación interna de la extremidadexagera el arqueamiento queafecta al fémur y a la tibia. Ali-neando bien las piernas, de mo-do que las rótulas miren en lí-nea recta hacia delante y losmaleolos internos en contacto,se puede medir la distancia en-tre los cóndilos femorales inter-nos. No se suele buscar aten-ción ortopédica hasta que el ni-ño empieza a erguirse y a an-dar, llamando la atención el am-plio espacio entre las rodillas.La marcha es basculante y conla desviación de la punta del piehacia adentro, que se debe a latorsión tibial interna acompa-ñante y pronación de los pies.Si la deformidad aumenta conla marcha, se justifica un estu-dio radiológico (Fig. 5).

Datos radiológicos– Los planos transversos de la

rodilla y tobillos están incli-nados hacia adentro.

– La tibia está angulada ha-cia adentro a nivel de la unióndel tercio proximal y medio,y el fémur a nivel del terciodistal.

– Las corticales internas de latibia y fémur están engrosa-das y esclerosadas.

– Epífisis, fisis y metáfisis tie-nen aspecto normal y no haypruebas de enfermedad óseaintrínseca.

– La afección suele ser simé-trica.El diagnóstico diferencial de-

be hacerse con el raquitismo,con la tibia vara (enfermedad deBlount: la angulación es a nivelde la unión del tercio proximal yhay antecedentes familiares), di-sostosis metafisarea y trastornos404

FIGURA 4. Evolución fisiológicade la alineación de la

extremidadesinferiores

(M. Tachdgiam.Ortopedia Pediátrica).

FIGURA 5. Genu varo bilateral.

(M. Tachdgiam.Ortopedia Pediátrica).

A B

asimétricos del crecimiento delas fisis.

TratamientoNo se requiere tratamiento

especial; se puede asegurar quese corregirá de manera espon-tánea hacia los 2-2,5 años, y queprobablemente hacia los tresaños desarrollará de manera tem-poral un genu valgo que se co-rregirá hacia los 7 años.

Están contraindicadas de ma-nera definitiva las férulas de De-nis Browne, pues exageran elgenu valgo fisiológico y la pro-nación de los pies que ya tienenestos niños.

En el niño mayor con prona-ción notable y persistente del pie,está indicado un arco longitudi-nal de sostén como prótesis enel calzado, indicando a los pa-dres que de manera temporalpuede incrementarse la desvia-ción de los pies hacia adentro.

El genu varo del desarrollono precisa osteotomía tibial, sí lanecesitará la forma familiar gra-ve de tibia vara.

Genu valgode desarrollo

Características clínicasEs común en los niños de en-

tre 2 y 6 años tener un genu val-go de unos 5° a la altura de larodilla; suele ser simétrico. Cuan-do es notable (unos 15°), la mar-cha es torpe, balancea una pier-na alrededor de la otra para evi-tar el choque de la rodilla. Pue-de presentar dolor en la panto-

rrilla y superficie anterior del mus-lo, y se fatiga fácilmente. Los piesestán pronados y desviados ha-cia adentro. Si hay contracturadel tríceps y cintilla ilio-tibial, lasdesviará hacia fuera. En el genuvalgo intenso, las rótulas puedensubluxarse hacia fuera; comoson inactivos suelen ser obesos;en los adultos, por desgaste ex-cesivo de las rodillas, puede pro-ducir artritis degenerativas.

Alineando bien los pies, de mo-do que las rótulas miren en línearecta hacia delante con las rodi-llas apenas tocándose, se puedemedir la distancia entre maleo-los internos y según la misma, cla-sificar en cuatro grados (Fig. 6):

Grado 1. Distancia interma-leolar menor de 2,5 cm.

Grado 2. De 2,5 a 5 cm.Grado 3. De 5 cm a 7,5 cm.Grado 4. De 7,5 cm o más.Cuando el genu valgo supe-

ra los 15° o es asimétrico, o elniño es bajo de estatura, debesospecharse una anomalía delcrecimiento, por lo que deberí-an solicitarse radiografías apro-piadas de la rodilla.

TratamientoLa mejoría progresiva y es-

pontánea que comienza hacialos 2,5 años de edad, hace quea los 6-7 años la mayoría se ha-ya corregido, sobre todo el quedesvía la punta de los pies ha-cia adentro; si se desvían ha-cia fuera, hay que tratar las con-tracturas con ejercicios pasivosy estiramientos.

Si los pies están pronados,se puede añadir una cuña inter-na de unos 3 mm al talón, quedebe de ser fuerte para que re-sista la distorsión; un arco lon-gitudinal de sostén protegerá alpie de la fatiga.

En los niños con genu valgointenso de unos 20° y si tienen

antecedentes familiares, se pue-de usar un soporte de uso noc-turno, que consiste en una ba-rra vertical única, recta y lateral,fijada al zapato, que a la alturadel muslo y pantorrilla se fija conunas cintas para acercar esaszona a la barra.

Cuando el genu valgo es ma-yor de 20° de angulación o unos10 cm de separación entre losmaleolos internos y el niño tienemás 10 años debe de conside-rarse el tratamiento quirúrgico anivel de la deformidad femoral(la mayoría de las veces) o tibial,en el momento adecuado segúnedad ósea, con grapas y másadelante con osteotomía.

Vigilar que en estos niños, quesuelen tener sobrepeso, no seala grasa de los muslos la que exa-gera la distancia intermaleolar.

Tibia vara. Enfermedad deBlount

405

Las piernas en “X” se pro-ducen como continuación deuna corrección excesiva delgenu varo. Se observa hacialos 3 años, pero se corrige es-pontáneamente antes de los 7-8 años; si persiste es rara lacorrección espontánea.

FIGURA 6. Genu valgo bilateral.(R. Viladot, O. Cohl,S. Clavel. Ortesis yprótesis del aparatolocomotor)..

La tibia vara idiopática esla causa patológica más fre-cuente de la deformidad pro-gresiva en genu varo. Es unaalteración del crecimiento enel lado interno de la fisis pro-ximal de la tibia.

IntroducciónBlount describió un tipo in-

fantil, que comienza entre el 1°y 3° año de la vida, y un tipo ado-lescente, de comienzo posteriora los 9 años, menos frecuente yunilateral.

El tipo infantil es el más co-mún; se inicia al caminar conafectación similar entre varonesy mujeres, bilateral, indoloro, conpredominio claro en los obesosde escasa estatura que deam-bulan precozmente, con un cur-so habitualmente progresivo, conaumento de la deformidad en va-ro de la tibia proximal. Se pro-ducen cambios articulares se-cundarios, que incluyen: laxitudligamentosa, torsión tibial inter-na y desviación lateral de la ti-bia sobre el fémur.

EtiologíaExiste un trastorno del creci-

miento y de la osificación de laparte póstero-interna de la epí-fisis proximal de la tibia, sin exis-tir acuerdo causal; no hay evi-dencias infecciosas, traumáticaso isquémicas, pudiendo ser elexceso de presión sobre la zo-na la que inhibe el crecimientodel lado interno de la fisis, pro-

duciendo un crecimiento asi-métrico sin trastornos de la osi-ficación endocondral. La necro-sis (inexistente al principio) espara algunos autores la causaprincipal del trastorno, favoreci-da por las presiones.

Características clínicasSe observa el arqueamiento

fuerte por debajo de la rodilla.Se palpa una prominencia en ellado interno de la metáfisis tibial.Con la rodilla ligeramente fle-xionada, se aprecia inestabili-dad significativa de la tibia so-bre el fémur. El niño camina conla rodilla flexionada.

La enfermedad de Blount de-be diferenciarse del raquitismo,trastornos traumáticos, etc., pe-ro sobre todo de la pierna ar-queada fisiológica grave (estamejora hacia los dos años y lasalteraciones radiológicas angu-lares están entre el fémur y la ti-bia; en la enfermedad de Blount,es progresiva y la alteración ra-diológica es en el extremo su-perior tibial).

Signos radiológicos– Angulación acusada en varo

de la metáfisis tibial.

– Irregularidades y engrosa-miento de la porción medialde la tibia.

– Irregularidades y acuña-miento del lado medial de laepífisis.

– Prominencias en forma depico de la metáfisis internade la tibia, a veces con islo-tes calcificados del cartíla-go.

– Ángulo metafisario-diafisariomayor de 11°.Según el aspecto radiológi-

co, LangesKiöld las clasificó en6 estadios que tienen utilidad pa-ra el pronóstico y el tratamiento(Fig. 7).

Estadio I (de 2-3 años). De-formidad en varo de la tibia aso-ciado a irregularidades del car-tílago del crecimiento, con pro-minencia del lado interno de latibia.

Estadio II (de 2,5 a 4,5 años).Se aprecia una depresión de lafisis y el acuñamiento de la epí-fisis del lado interno. En estosestadios todavía es posible lacuración completa.

Estadio III (4 a 6 años). La de-presión de la fisis es más ancha,permanece el acuñamiento dellado interno de la epífisis y apa-406

FIGURA 7. Las seis etapas de latibia vara en relación

con la edad.(LangesKiöld.

Acta Chir Scand 1952).

recen pequeños focos de calci-ficación en el borde interno delcartílago del crecimiento.

Estadio IV (5 a 10 años). Elcartílago de crecimiento se vereducido a una estrecha placay el lado interno de la epífisis pre-senta irregularidades definitivas.Incluso en este estadio, se pue-de lograr una restauración re-lativamente normal de la articu-lación.

Estadio V (de 10 a 11 años).La epífisis y superficie articulardel lado interno de la tibia pre-sentan deformidades severas,se puede ver una doble línea delcartílago del crecimiento, debi-do a que el hueso epifisario seha separado del resto de la epí-fisis.

Estadio VI (de 11 a 13 años)Se produce osificación de lasdos líneas del cartílago del cre-cimiento del lado interno, mien-tras permanece abierto en el la-do externo.

Los estadios V y VI presen-tan daños estructurales irrepa-rables.

TratamientoEl tratamiento conservador

con ortesis se emplea en los es-tadios I y II, antes de la edad crí-tica; a pesar de ello, en la mitadno se corregirá. La ortesis serácolocada de forma permanen-te todo el día, controlándose ca-da 2 meses y si al año no haymejoría debe tratarse quirúrgi-camente. Por tanto, el tratamientoortopédico debe de ser lo másprecoz, pues de ello depende elpronóstico.

En los que fracasa este tra-tamiento, o la edad de apariciónes tardía, o las deformidades sonmoderadas o graves, precisantratamiento quirúrgico; a pesarde ello, sólo conseguirá cura-ciones completas en los estadios

I y II; en los restantes, las cura-ciones en el mejor de los casosserán parciales.

DISMETRÍAS

Las discrepancias (términoque define con más precisión yespecificidad) de la longitud delfémur, la tibia o ambos son fre-cuentes y las causas más im-portantes son:• Congénitas:

– Deficiencia local femoralproximal, coxa vara.

– Hemiatrofía-hemihipertro-fía.

– Neurofibromatosis.• Del desarrollo:

– Luxación del desarrollo dela cadera (o mal llamadaluxación congénita de lacadera.)

– Enfermedad de Legg-Cal-vé-Perthes.

• Neuromusculares:– Poliomielitis.– Parálisis cerebral (hemi-

plegia).– Post-inyección.

• Infecciones:– Osteomielitis piógena con

lesión de la fisis. – Artritis séptica.

• Traumatismos:– Lesión de la fisis con cie-

rre prematuro.– Hipercrecimiento post-frac-

tura.– Defecto de la consolida-

ción de fracturas.• Tumorales o displasias:

– Destrucción de la fisis.– Lesión de la fisis por ra-

diación.– Hipercrecimiento.

Alrededor del 65% del creci-miento de la totalidad de la ex-tremidad inferior corresponde alos alrededores de la rodilla (el38% a la epífisis femoral distal yel 27% restante a la epífisis tibialproximal); por tanto, es en esazona donde con mayor frecuen-cia puede alterarse el creci-miento.

Métodos de medición de lalongitud de las extremidades

Mediciones clínicasLos métodos clínicos dispo-

nibles son menos precisos quelos radiológicos. La mediciónmás utilizada es la distancia en-tre la espina iliaca ántero-supe-rior y el maleolo interno (pues re-duce el error secundario a la obli-cuidad pélvica).

También, es posible medir lalongitud de la extremidad, nive-lando la pelvis, colocando blo-ques de distinto grosor debajodel pie afectado; el grosor de susbloques indicará la magnitud dela discrepancia.

Mediciones radiológicasEs el método más exacto y

se puede efectuar por:– Teleorradiografía: consiste en

una sola exposición de am-bas extremidades inferiores.Están indicadas en niños me-nores de 6 años; tiene un pe-queño error de aumento pe-ro es muy descriptiva.

– Ortorradiografía: consiste enhacer tres exposiciones dis-tintas, aunque ligeramentesuperpuestas, sobre un cha-sis largo; la medición es di-recta, el aumento menor, esdescriptiva pero es muy gran-de y de manejo incómodo.

– Escanografía: es el métodomás exacto de medición pe-ro no permite ver por com- 407

Las discrepancias de la lon-gitud del fémur, la tibia o am-bos son frecuentes y el diag-nóstico diferencial es extensoy múltiples las modalidades te-rapéuticas.

pleto las deformidades an-gulares. Actualmente, se es-tá utilizando la tomografíacomputarizada (TAC), queproporciona la máxima pre-cisión.

Otros factores de discrepanciaLa precisión en la medición

del grado es muy importante; porlo común, discrepancias de me-nos de 2 cm son aceptadas ypueden tratarse por un métodono quirúrgico, por ejemplo conun realce en el zapato, o dejar-se sin tratamiento.

En el otro extremo de la es-cala, la desigualdad mayor de18 cm supera la corrección quepuede lograrse combinando losdistintos procedimientos.

Tiene importancia clínica dis-tinguir entre discrepancia abso-luta o verdadera y relativa o apa-rente, que puede deberse a unacontractura en abducción, (pier-na más larga) o a una contrac-tura en aducción, (pierna máscorta); situaciones que se ob-servan en trastornos neurológi-cos.

Hay que tener en cuenta porsu importancia, la edad ósea delniño y pronóstico de talla final,especialmente si se contempla

la corrección por métodos de de-tención del crecimiento (grapas);con edad ósea cercana o queha llegado a la maduración es-quelética, la corrección mediantedetención del crecimiento es im-posible. Más factores a consi-derar serían el valorar la esta-bilidad o progresión de la dis-crepancia, para predecir su evo-lución, así como el estado arti-cular, muscular y psicológico depadres y niños.

TratamientoLas discrepancias inferiores

a 2 cm son aceptables y pue-den no tratarse, pues no afec-tan demasiado a la marcha, opuede ponerse un realce en elcalzado para mejorar la mismay sobre todo si crea molestiaslumbosacras o escoliosis fun-cional compensadora (aunqueexisten controversias, pareceser que nunca una escoliosisfuncional se vuelve estructural).Los padres deben de ser tran-quilizados al respecto para ali-viarlos de años de ansiedad(Tabla II).

En el resto, se imponen lostratamientos quirúrgicos:– Acortamiento de la extremi-

dad más larga. Las discre-

pancias entre 2-5 cm se tra-tan mediante epifisiodesis(cierre fisario quirúrgico) ocon grapas sobre la láminaepifisaria.

– Alargamiento de la extremi-dad más corta. Las discre-pancias superiores a 5 cm setratan con esta técnica.A veces, es necesario esta-

blecer una combinación de am-bas.

BIBLIOGRAFÍA

Los asteriscos reflejan el interés de lostrabajos a juicio del autor.

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Lecciones muy descriptivas de fácil lec-tura que favorecen el diagnóstico dife-rencial y la comprensión de los diversostratamientos.

4.***Tachdgiam M. Ortopedia Pediátri-ca. Edición Interamericana.

Libro clásico muy explicativo de la clínicade los problemas pediátricos.408

Tratamiento no Acortamiento del Alargamiento del Combinación de Prótesisquirúrgico miembro más largo miembro más corto acortamiento y recomendada

alargamiento

Alzas o elevación Epifisiodesis con Distracción Tratamiento por Amputaciónen el calzado detención de la Osteogénesis y combinación

placa de crecimiento elongamientoo acortamiento óseopor ablación

TABLA II. Tratamiento

recomendado paracada nivel (0 a más de

20 cm) de diferenciaen longitud deextremidades.

(MT. Dahl. Clin PediatNorteamericana 1996).

0 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5cm 6 cm 15 cm 20 cm

5.* Viladot R, Cohi O, Clavel S. Ortesisy prótesis del aparato locomotor.E. Masson S.A.

Estudio de las distintas patologías condescripción detallada del uso y confec-ción de ortesis y prótesis que se utilizanen cada caso.

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Recopilación y puesta al día de la or-topedia pediátrica según diversos au-tores.

7.* Clínicas pediátricas de Norteaméri-ca. 1998; 4.

Richard M. Schwend y Jennifer Gei-ger.

Enumeración de las afecciones másfrecuentes e importantes ortopé-dicas.

409

Niño de 6 años de edad,procedente de ambiente rural,que consulta porque se can-sa con el ejercicio y presentaun andar basculante.

Antecedentes familiares: sininterés.

Antecedentes personales:embarazo normal. Parto normal.Inicio de la marcha a los 12 me-ses. Desarrollo psico-motor nor-mal.

A los 3 años, con motivo deun accidente con caída de unobjeto sobre la extremidad in-ferior, se produce una fractu-ra diafisaria femoral derecha,tercio medio, corrección cerra-da con férula de escayola y trac-ción; controles sucesivos de 1y 6 meses normales.

Frecuentes procesos cata-rrales de vías altas con mejoríaprogresiva a partir de los 4 años.

Exploración: niño de cincoaños y medio con sobrepesoP75-90, talla P50.

Se aprecia una leve cojerabasculante de la cadera conflexión ligera de la rodilla iz-quierda.

No se aprecia dolor al mo-vimiento de las extremidadesinferiores y espalda, ni altera-ciones a la palpación, salvo unaligera hipertrofia gemelar iz-quierda.

Existe una escoliosis lum-bar convexa hacia el ladoderecho, es decir hacia el la-do de la depresión de la pel-vis que desaparece al sentar-se.

La revisión neurológica, ar-ticular y vascular da resulta-dos negativos, así como la ex-ploración de otros aparatos,salvo la existencia de una so-plo sistólico vibrátil en foco deErb II/VI.

Las medidas con cinta me-tálica desde la prominencia dela espina iliaca ántero-superiorhasta la prominencia del male-olo interno, la medición desdeel ombligo al mencionado ma-leolo, así como al talón (paraevitar variaciones de pelvis ypies) indican una discrepanciade 2 cm ±. El resto de las me-didas como altura las rodillas ypies son normales.

Nivelando la pelvis por blo-ques de distintos tamaños ba-jo el pie derecho, se apreciaque miden 2 cm y desaparecela escoliosis.

Se practica una telerradio-grafía que confirma el diag-nóstico de discrepancias de laextremidad inferior derecha conescoliosis funcional, por lo quese remite al servicio de ortope-dia infantil.

Este niño tiene actualmente9 años de edad.

Caso clínico

410

ALGORITMO:ROTACIÓNFEMORAL

Anteversión femoral al nacimiento(pies hacia adentro)

Cirugíadesrrotadora

Correcciónentre 2 y 8 años

Correcciónantes

de los 2 años

Retroversión femoral intraútero

ROTACIÓN FEMORAL

DeformidadVariaciónFisiológica

No correcciónespontánea

Fisiológicaexagerada

411

ALGORITMO:ROTACIÓN TIBIAL

FisiológicaBilateral

2° nacim.a +15° de7 a 8 años

Deformidad+15°

BilateralCongénita

Cirugíadesrrotadora

Variación 1-3 añosMejoría a los 7-8 años

BilateralNo ant. familiaresT. ortopédico y

fisioterápico

Deformidad congénitaSí ant. familiares

T. ortopédicoFisioterapia

↓Cirugía desrrotadora

ROTACIÓN TIBIAL

Interna (pies hacia adentro)Externa (pies hacia fuera)

Variación +15°uni o bilateral

AdquiridaCorrección de

causa

412

ALGORITMO:ANGULACIONES

FisiológicoFémur y tibia

Tercio proximal ymedio

-NacimientoGV moderado

-6 mesesGV ligero

-18 meses GVcorregido

VariacionesCorrección de 2 a

2,5 años

↓T. ortopédico

PatológicoEnf. de Blount

Tibia terciaproximal

• F. infantil-Inicio entre 1-3años progresivo-T. ortopédico

precoz

↓T. quirúrgico

• F. adolescente-Inicio 8-15 años

Fisiológico2,5-7 años

fémur y tibiaPies hacia adentroPies hacia afuera

↓T. fisioterápicoy ortopédico

Deformidad+20°

Ant. familiaresT. ortopédico

↓T. quirúrgico

Genu varoGenu valgo

ANGULACIONES