ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS EN LA INFECCIÓN POR VIH.

Dra. Alicia Silveira

IMPORTANCIA

• La infección por el VIH provoca un espectro de anormalidades neurológicas y neuropsicológicas que van desde la invasión subclínica del cerebro hasta la demencia.

• Frecuencia: controversial– Causa más frecuente de deterioro en paciente menor

de 50 años

– Modificación con el uso de TARVAE

IMPORTANCIA

• Valor pronóstico negativo– funcional

• adhesión al tratamiento

• mayor morbilidad “psico-social”

– vital

PATOGENIA

• Múltiples mecanismos patogénicos: multifactorial– Complicaciones neurológicas primarias:neurotropismo

(componentes virales neurotóxicos)

– Activación de inflamación

– Complicaciones neurológicas secundarias:• inmunosupresión

• trastornos metabólicos, vasculares, presencia de comorbilidad vasculares

• tratamiento

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Topografía lesional: – regiones fronto-subcorticales del cerebro y circuitos de

integración frontoestriatales (del sistema meso-limbo-cortical).• mayor depósito de antígenos virales (gp 41)• corroborado por neuroimagen funcional y estructural• vinculado a alteración del sistema dopaminérgico/gabaérgico

• Manifestación clínica:– Síntomas cognitivos, motores y comportamentales

• Cognitivo:perfil de deterioro subcortical: enlentecimiento cognitivo-motor, alteración atencional, apatía y falta de iniciativa, con dificultad para resolver problemas

• Motor: dificultad para realizar movimientos finos y alternantes• Comportamental: apatía y otras alteraciones conductuales

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

• Factores de riesgo:– edad mayor

– Sexo femenino

– menor nivel educacional

– uso de drogas intravenosas

– indicadores de progresión del SIDA (CD4, carga viral en LCR, B2 microglobulina)

– títulos altos de neopterina en suero

– presencia de comorbilidad (otras ETS, CMV)

– antecedentes de diarrea

– anemia, peso corporal bajo y síntomas constitucionales

ENCEFALOPATÍAS CRÓNICAS

• Complejo SIDA-demencia (Navia y cols, 1986) o Demencia asociada al VIH (OMS; 1990) o Trastorno cognitivo-motor mayor (AAN, 1991)

• Desorden neurocognitivo leve (Grant y Atkinson, 1995) o Trastorno cognitivo-motor menor (AAN, 1991)

• Alteraciones neuropsicológicas en el paciente asintomático (30%)

COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR

• Es una demencia subcortical: síndrome cognitivo, conductual y motor de instalación subaguda o crónica

• Criterios diagnósticos (Janssen y cols, 1991): – Anormalidad adquirida en al menos 2 habilidades cognitivas

presentes al menos por un mes que interfiere en las actividades de vida diaria

– Por lo menos presenta uno de:• alteración motriz adquirida• declinación en motivación, control emocional o cambio en

comportamiento social

– Ausencia de confusión– Ausencia de otra causa de demencia

DEMENCIA SUBCORTICAL

Demencia cortical Demenciasubcortical

Memoria Amnesia (déficit enarchivar información)

Olvido (déficit enacceder al recuerdo)

Función Ejecutiva Alterada BradifreniaDisfunción Ejecutiva

Humor Alterado Apatía, depresión

Gnosias Agnosia Normal

Praxias Apraxia Normal

Lenguaje/Habla Afasia Hipofonía, disartria

Sistema Motor Normal o alteradomás tardíamente

Precozmente alterado

COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MAYOR

• Estadíos (según AAN):

– Grado leve: afecta AVD pero conserva autocuidado. Sigue

trabajando pero con menor grado de exigencia

– Grado moderado: afecta AVD y autocuidado pero conserva

alguna capacidad. No puede trabajar

– Grado severo: dependencia total

COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR MENOR

• Criterios diagnósticos (según AAN):– Anormalidad adquirida en al menos dos habilidades cognitivas

presentes por un mes que interfiere en AVD en menor grado.

– Presencia de por lo menos uno:

• anormalidad motriz adquirida

• declinamiento en motivación, control emocional o comportamiento social

– Ausencia de confusión

– Ausencia de otra causa que lo explique.

DIAGNÓSTICO

• Exámen neurológico/ Evaluación Neuropsicológica

• Neuroimagen– estructural: atrofia y alteración en sustancia blanca

– funcional: cambios en flujo sanguíneo

• LCR:– descartar infección por oportunistas

– determinar B2 microglobulina (>3.8 ng/l) y otros metabolitos de infección

– carga viral

• EEG: enlentecimiento difuso

• Estadificación de enfermedad:– población linfocitaria y carga viral

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

• Requiere batería neuropsicológica exhaustiva, enfocada a evaluar función ejecutiva:– velocidad de procesamiento de información

• tiempos de reacción simple o complejo

– pruebas de flujo• flujo por categorías formales y semánticas

– pruebas de atención sostenida y dividida• Span de dígitos, Trail Making, pruebas de cancelación, Stroop

Color Test

– pruebas de categorización y flexibilidad mental• WCST

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Infecciones oportunistas

– Virales

– No virales

• Neoplasias

– Linfoma primario o metastásico

• Síndrome de reconstitución inmune

– Leucoencefalopatía por TARVAE

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

• Memoria y aprendizaje:– Test de Aprendizaje audioverbal

– Figura Compleja de Rey-Osterrieth

• Funciones visuoespaciales:– Dígito-símbolo (de Weschler)

• Funciones visuoconstructivas:– Diseño con bloques (de Weschler)

• Funciones motoras:– Finger Tapping Test

– Grooved Pegboard

EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

• Evaluación de nivel premórbido:– WAIS

• Evaluación psiquiátrica: – Escalas de Depresión

– Escalas de Ansiedad

• NPZ-8 test battery: – Trail Making A y B, Dígito-símbolo, Marcha, Grooved

pegboard (bilateral), Tiempo de reacción simple y complejo

COMPLEJO COGNITIVO-MOTOR

• Pronóstico: malo• Tratamiento:

– etiológico: antirretrovirales que penetren la BHE• NANITI• ANITI• IP

– fisiopatológico: antioxidantes (tocoferol, ácido ascórbico, betacaroteno, selenio), vitaminas del complejo B, bloqueadores de canales de Calcio (nimodipina), antagonistas NMDA (memantine), bloqueador de citoquinas (pentoxifilina), agonistas dopaminérgicos (pramipexol, cabergolina), Litio,etc.

– Sintomático: trastornos anímicos y conductuales.