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La marcha se produce como resultadode la acción coordinada de diversossistemas musculares. El hombre, por

su condición bípeda, utiliza principalmen-te los de la cintura pélvica y miembrosinferiores, aunque, en menor medida, lacintura escapular, tronco y los superiorestambién contribuyen a la perfección delmovimiento.

Determinados procesos neurologicosmodifican las caracteristicas de la marchanormal como consecuencia de la altera-ción de la fuerza de los músculos queintervienen, o de la coordinación quedebe existir entre ellos, condicionandouna marcha característica de cada situa-ción.

El interes del conocimiento de los meca-nismos de la marcha y de sus alteracionesreside en su utilidad como herramientapara el diagnóstico diferencial entre diver-sas enfermedades neurológicas.

En este trabajo vamos a recordar cual es elmecanismo de la marcha normal y lasmodificaciones mas típicas que se produ-cen en el curso de diversas enfermedades,para terminar utilizando estos conocimien-tos en el diagnóstico diferencial entre laafectación del sistema nervioso central y elperiférico por un lado y de estas últimasenfermedades entre sí, de acuerdo con elsiguiente esquema:

A) MECANISMO DE LA MARCHANORMAL.

B) TIPOS PRINCIPALES DE MAR-CHA PATOLÓGICA.

C) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DELAS ENFERMEDADES NEURO-MUSCULARES EN FUNCIÓN DELTIPO DE MARCHA.

A) MECANISMO DE LAMARCHA NORMAL

En la marcha normal siempre hay un pieapoyado en el suelo (estático) y el otroavanzando, en el aire (dinámico). Cuandoun pie apoya, el otro despega, de forma quecuando uno es estático el otro es dinámicoy viceversa . En esto se distinguen de lacarrera o el salto en los que ambos pies sesituan en el aire al tiempo. El peso delcuerpo se mantiene en el miembro estáti-co, pasando alternativamente de uno aotro miembro a medida que se desplaza elcentro de gravedad.

La extremidad se convierte en estática enel momento en que el pie apoya en eltalon. El apoyo, se desplaza progresivamen-te por el borde interno del pie hasta acabaren el dedo gordo que es el ultimo apoyoantes del despegue, tras el cual se convier-te en dinámica.

La extremidad dinámica despega con el pieen flexión y progresivamente va exten-diendose a medida que el miembro avanzahacia delante para acabar el ciclo apoyan-do de nuevo en el suelo por el talon con elpie en extensión.

ALTERACIONES DE LA MARCHA

José María López-Terradas Covisa

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Conviene, por razones didacticas, descom-poner el mecanismo de la marcha en trespasos principales: despegue, avance yapoyo.1. Despegue. Cuando se inicia el movi-

miento, el miembro dinámico se elevay se lanza hacia delante impulsado porlos musculos distales (sóleo y gemelos).La musculatura de la cintura pélvica yel músculo cuadriceps del miembroestático mantiene fija la pelvis, evitan-do que bascule, con la rodilla bloquea-da en extensión.

2. Av a n c e . El miembro dinámico seeleva en el aire desplazandose haciadelante. Para ello se realiza la antever-sión del muslo (iliopsoas), flexión de larodilla y extensión del pie, mientras losglúteos mantienen fija la pelvis, evi-

tando que caiga del lado del miembrodinámico. Durante esta fase del movi-miento el pie se extiende (flexión dor-sal) progresivamente, evitando que lapunta arrastre por el suelo, intervi-niendo en ello la musculatura distal dela extremidad.

3. El apoyo en el suelo se alcanza por eltalón con la rodilla ligeramente flexio-nada, La extremidad es impulsada porlos musculos distales (sóleo y gemelos)que flexionan el pie desenrrollandolede atrás a delante sobre su parte inter-na en el sentido talón-punta hasta queel pie apoya unicamente en el dedogordo, inmediatamente el pie abando-na el suelo para oscilar hacia delantetrasformandose la extremidad denuevo en dinámica.

MIEMBRO ESTÁTICO

El apoyo del miembro estático comienza por el talónen el miembro más adelantado, progresando por elborde interno para acabar en el dedo gordo en eldespegue.Los músculos involucrados en estemovimiento son los gemelos y sóleo.

MIEMBRO DINÁMICO

El pie del miembro dinámico se encuentrafuertemente flexionado en el despegue. Durante surecorrido se va deflexionando, evitando así rozar conla punta por el suelo, de forma que en el apoyo estáextendido.Los músculos que intervienen son el tibialanterior y los peroneos

B) TIPOS PRINCIPALES DEMARCHA PATOLÓGICA

El tipo de marcha es un dato semiológicode primer orden en el diagnóstico diferen-cial de los trastornos neurológicos queafectan al sistema muscular tanto primariacomo secundariamente.

La marcha puede alterarse como conse-cuencia de disminución de la fuerza mus-

cular, alteración de la coordinación entreagonistas y antagonistas, causas funciona-les y combinaciones entre ellas.

1. Deficit de fuerza (Paresias). La paresiapuede ser de origen central o periféri-co.

a) La paresia es de origen periféricocuando se produce como consecuen-cia de la afectación del musculo, delnervio periférico, del asta anterior

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medular o de las vias largas medula-res ascendentes.

Marcha balanceante.

También llamada "de pato o ánade"y , sin rigor (porque se observa tam-bién en procesos neurógenos), "mio-pática". Aparece cuando existeparesia de los musculos de la cinturapélvica. Al fallar la sujección de lapelvis, que cae del lado del miembrodinámico, se produce un balanceolatero-lateral característico por lainclinación compensadora del tron-co al lado contrario. Esta marchacon amplio balanceo de caderasrecuerda la de los patos y se conocepor tanto con el nombre de marchade pato o de ánade

Marcha en stepagge. Cuando sonlos músculos distales los afectados, lapierna se flexiona y eleva para evitarque la punta del pie arrastre y tro-piece en el suelo. Y el apoyo no serealiza con el talón sino con la puntao la planta del pie.

Se produce por lesion del nervioperiférico que causa una dificultad oimposibilidad para la extensión delpie. En el lanzamiento del miembro,al fallar la extensión del pie, se pro-duce una hiperflexion del muslosobre la pelvis.

b) La paresia es de origen central cuan-do se produce como consecuenciade la alteración en el funcionamien-to de cerebro, cerebelo, nucleos dela base o vias largas medulares des-cendentes.

Marcha hemipléjica. La extremi-dad inferior avanza con el muslo enabducción realizando un movimien-to en guadaña con el pie en actitudequino-vara. El brazo pierde subalanceo normal, manteniendose en

semiflexión y pronación delante deltronco.

Marcha paraparésica. La espastici-dad y el equinismo de los miembrosinferiores obligan a arrastrar los piesy a balancear la pelvis como meca-nismo compensador y para facilitarel despegue. Si existe hipertonia deadductores los muslos se aprietan ylas piernas se entrecruzan dificultan-do la marcha (marcha en tijera).

2. Alteración de la coordinación muscu-lar sin déficit de fuerza

Marcha atáxica. Aparece comoconsecuencia de la lesión de los cor-dones posteriores. Se necesita lainformación visual para caminar alfaltar la propioceptiva y se pone demanifiesto con la oscuridad o alcerrar los ojos. El enfermo aumentala base de sustentación y mira conti-nuamente sus pies. La hipotoniacondiciona una hiperextensión de larodilla al adelantar la extremidadpor lo que se produce el típico taco-neo. (marcha tabética).

Marcha cerebelosa. Aumento de labase de sustentación. Incoordi-nación muscular en el automatismode la posicion erecta. Hipermetriade los miembros inferiores en la rea-lizacion de los movimientos, avan-zando el pie con precaución y des-pues de varias tentativas. Si predo-mina la lesión de vermis, la incordi-nacion de los musculos de la raiz delos mienbros y del tronco producedesequilibrio, avanzando con oscila-ciones pero con raras caidas.

Marcha vestibular. D e s v i a c i ó nlateral en el sentido de una pulsiónvectorial hacia el lado del vestibuloanulado. (marcha en estrella). Lalesion bilateral puede hacer imposi-ble la marcha.

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3. Causas Funcionales.Marcha antialgica. Cuando la mar-cha provoca dolor en un miembro,el apoyo sobre el mismo se reduce,proyectando rápida y vigorosamenteel miembro sano, que aumenta sutiempo de apoyo.Marcha histérica. Mas frecuente enniños de lo que se piensa y muyvariable en su morfologia, se carac-teriza por su incongruencia, por lacontradicción que se encierra en suexpresión con un trastorno neurolo-gico concreto, pudiendo parecerdesequilibrada en algún momento yrealizar despues prodigios de equili-brio para recuperar la posición erec-ta tras alguna contorsión extraña.

C) DIAGNÓSTICODIFERENCIAL DE LASENFERMEDADESMUSCULARES EN FUNCIÓNDEL TIPO DE MARCHAEs sumamente útil conocer los datos quenos permitiran sospechar el diagnóstico dealgunos síndromes neurologicos en fun-ción de las alteraciones clínicas, ahorrandocostosas y molestas exploraciones, paradescartar otros patologías. Algunos procesos afectan preferentementea la musculatura proximal y otros a la dis-tal. La paresia proximal condiciona unamarcha balanceante, de pato, perfecta-mente distinguible de la marcha en stepag-ge, típica de la paresia distal ocasionadapor las neuropatías periféricas, que poresto son fácilmente identificables bajo cri-terios exclusivamente clínicos.No ocurre lo mismo con las alteracionesmusculares primarias, que ocasionan unamarcha de pato, indistinguible de la quecondiciona la atrofia espinal. Para diferen-ciarlas clinicamente es necesario observarotras alteraciones, como el trofismo o las

alteraciones del sistema nervioso autóno-mo, tales como hipersudoración, frialdadde extremidades o cambios de coloraciondermicos por vasodilatacion capilar. En latabla I se presenta el diagnóstico diferen-cial de estos procesos en base a las altera-ciones clínicas exhibidas.

A menudo el tipo de marcha permite reco-nocer el origen de la alteración neurologi-ca, por lo que, para diferenciarlos, recorda-remos a grandes rasgos los principales sig-nos clínicos que, junto con el tipo de mar-cha, distinguen unos procesos de otros(tabla II).

Alteraciones del asta anterior medular.Los cambios que producen en el músculose conocen como atrofia espinal, contrapo-niendose a los de distrofia muscular de lasalteraciones musculares primarias. Si enedades tempranas la hipotonía es el signomas evidente, en edades mas tardías predo-mina la alteración de la marcha, conbalanceo de caderas y maniobra de Gowerscomo consecuencia de la paresia de losmúsculos de la cintura pelvica.

Alteraciones del nervio periférico. S eafecta la musculatura distal, por lo que lasintomatologia es muy diferente prod u c i e n-do una marcha en stepagge, facilmente dis-tingible de la afectación de asta anterior y

TABLA I

Paresia Marcha Trofismo Signosvegetativos

Musculo Proximal Balanceante Hiper No

Nervio Distal Stepagge Atrofia A veces

Asta anterior Proximal Balanceante Hipotrofia Si

TABLA II

Psiquismo Reflejos Tono Trofismo

Proceso central Disminuido Aumentados Aumentado Variable

Asta anterior Normal Disminuidos Disminuido Atrofia

Nervio periférico Normal Disminuidos Disminuido Atrofia

Músculo Normal Variable Disminuido Variable

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del musculo en base a criterios exclusiva-mente clínicos. Otros signos clinicosimportantes para el reconocimiento de estapatología son los pies cavos, la atrofia distaltanto en miembros inferiores como en lasmanos y la hipo o arreflexia miotática.

Alteraciones musculares primarias. S eafecta la musculatura proximal, como en laatrofia espinal, por lo que tambien semanifiesta por marcha balanceante ymaniobra de Gowers al incorporarse desdeel suelo. Pero es posible diferenciarlas cli-

nicamente porque en la atrofia espinal sonmuy frecuentes las fasciculaciones lingua-les y, al afectarse también el asta interme-dia, aparecen sintomas de afectacion delsistema vegetativo, como sudoracion enextremidades, frialdad en las piernas ycambios de coloracion dermica.

En el siguiente diagrama de flujo (figura1), se muestra el proceso lógico del diag-nóstico de los grandes síndromes neuro-musculares empleando criterios exclusiva-mente clínicos.

DISMINICION DE FUERZA

HIPORREFLEXIAHIPOTONÍA

S.N.P.

MARCHA DE PATOGOWERS +++

SÍNTOMAS VEGETATIVOSFASCICULACIONES

ATROFIA ESPINAL

MARCHA STEPAGGEATROFIA DISTAL

PIES CAVOSNEUROPATÍA

HIPERTROFIA GEMELOSPIES EQUINOS

DISTROFIA MUSCULAR

HIPERREFLEXIAHIPERTONÍA

HIPOPSIQUISMO

S.N.C.

SI

SI

SI

SI

NO

NO

Figura 1.