Almeida La Crisis de La Salud Publica

7/24/2019 Almeida La Crisis de La Salud Publica

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Primera Parte:

Una NuevaSalud Pblicao nuevamentela vieja retrica?

En este final de milenio, lahumanidad ha experimentadorpidas y profundas transfor-maciones en todas las esferasde la vida econmica, cultu-ral, social y poltica. Talescambios han provocado, por

un lado, una cierta perpleji-dad ante su velocidad y am-plitud y, por el otro, un granesfuerzo de reflexin y accinen el sentido de comprender yexplicar lo que pasa, a fin deintervenir sobre la realidad.La internacionalizacin de laproduccin, distribucin yconsumo, juntamente con elavance de las tecnologas dela informacin, tienen como

resultado la globalizacin dela economa y sus consecuen-cias macroeconmicas: trans-nacionalizacin empresarial,desterritorializacin de la

La crisis de la saludpblica y el movimientode la salud colectiva en

Latinoamrica1

Naomar Almeida Filho2

Jairnilson Silva Paim3

Resumen

El presente ensayo es un estudio exploratorio delos fundamentos histricos e institucionales de la

as llamada crisis de la salud pblica, destinado a

identificar las nuevas tendencias y perspectivas

para la transformacin paradigmtica del campo de

la salud pblica en el contexto del panorama

internacional actual de globalizacin econmica y

cultural. En la primera parte se analiza la retrica

de salud en perspectiva histrica. Primero se

considera brevemente los principales elementos del

Palabras claveSalud Pblica. Salud Colectiva. Paradigma. Crisis.KeywordsPublic Health. Collective Health. Paradigm. Crisis.

1. Proyecto apoyado por la Divisin de Recursos Humanos de la Or-ganizacin Panamericana de la Salud, parcialmente financiado por elConselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico deBrasil (CNPq. (Proceso n 520.573/95.1).

2. Ph. D. en Epidemiologa. Director del Instituto de Salud Colectiva dela Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional deDesenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil. ([email protected]).3. Doctor en Medicina. Profesor Adjunto, Instituto de Salud Colectiva dela Universidad Federal de Baha. Investigador del Conselho Nacional deDesenvolvimento Cientfico e Tecnolgico de Brasil ([email protected]).


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cuadernos mdico sociales 75: 5-30

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discurso de los movimientos ideolgicos que

histricamente construyeron el campo social de la

salud. Polica Mdica, Medicina Social, Salud

Pblica, Medicina Preventiva, Salud Comunitaria,

Atencin Primaria en Salud y Promocin de Salud.

Los autores tambin sintetizan esfuerzos recientes

concertados por la Organizacin Panamericana de

la Salud para debatir la teora y prctica de la Salud

Pblica en la regin de las Amricas, con la

convergencia de tres tpicos reforma sectorial,

Renovacin de Salud para Todos y la Nueva

Salud Pblica. En la segunda parte se presenta

una evaluacin crtica de la hiptesis de que la

Salud Colectiva constituya un nuevo paradigmacientfico capaz de superar la llamada crisis de la

salud pblica. Con ese objetivo los autores

proponen una trama terica epistemolgica con los

conceptos de paradigma y campo cientfico, sus

derivaciones y aplicaciones potenciales en el campo

de salud, as como las demandas por un nuevo

paradigma compuesto por categoras

epistemolgicas (tales como complejidad), modelos

tericos (teora del caos) y formas lgicas de anlisis(geometra fractal y modelos matemticos no

lineares). A continuacin se presenta una breve

evaluacin de las bases conceptuales del movimiento

de Salud Colectiva, que se ha desarrollado en las

ltimas dos dcadas en Amrica Latina, sealando

su definicin provisoria como un campo cientfico,

siendo a la vez un dominio de conocimiento y un

campo de prcticas. Como campo de conocimiento

contribuye al estudio de los fenmenos de salud-

enfermedad-atencin en poblaciones como procesos

sociales, investigando la produccin y distribucin

de la enfermedad en la sociedad como parte de la

reproduccin social y analizando las prcticas de

salud como un proceso de trabajo articulado con

otras prcticas sociales. Como campo de prcticas,

Salud Colectiva focaliza sus modelos o lineamientos

sobre cuatro objetos de intervencin: polticas,prcticas tecnologas e instrumentos. Finalmente se

concluye que, aunque no constituye en s mismo un

nuevo paradigma, Salud Colectiva, como un

fuerza de trabajo, desempleo estructu-ral, entre otras (Banco Mundial 1993;World Bank 1997). Al mismo tiempo severifica un aumento de las desigualda-des entre los pueblos y los grupos so-ciales, la eclosin de los movimientosnacionalistas, la exacerbacin de losconflictos tnicos, la agresin al medioambiente, el deterioro del espacio urba-no, la intensificacin de la violencia yla violacin de los derechos humanos(Macedo 1992).

En el campo de la salud, el debatesobre sus relaciones con el desarrolloeconmico y social que marc la dca-da del sesenta se amplia, en los aos se-tenta, hacia un discusin sobre la exten-sin de cobertura de los servicios. Elreconocimiento del derecho a la salud yla responsabilidad de la sociedad paragarantizar los cuidados de salud posibi-litan la formulacin del clebre lemaSalud para todos en el Ao 2000(SPT-2000). Se busca, de ese modo, in-corporar los avances tcnicos de la me-dicina y de la salud pblica a costoscompatibles, en la expectativa de quepara ello sera suficiente definir polti-cas, estrategias, prioridades y modelosde atencin, gestin y organizacin deservicios capaces de alcanzar las metasde SPT-2000 (WHO 1995).

En tanto la estrategia de atencinprimaria de la salud se difunde a partirde la Conferencia de Alma Ata, los cen-tros hegemnicos de la economa mun-dial valorizan el mercado en tanto me-canismo privilegiado para la asignacinde recursos y cuestionan la responsabi-lidad estatal en la provisin de bienes yservicios para la atencin de las necesi-dades sociales, inclusive salud. Elnuevo orden mundial que se instauraen la dcada de los ochenta, inspiradoen el neoliberalismo, provoca una evi-dente fragilizacin de los esfuerzos pa-ra enfrentar colectivamente los proble-mas de salud. Particularmente en lospases de economa capitalista depen-diente, la opcin por el Estado mni-mo y el corte en los gastos pblicoscomo respuesta a la llamada crisis fis-cal del Estado comprometen en mu-cho el mbito institucional conocidocomo Salud Pblica (Godue 1998).

Sobre la base de este marco, se cons-tata una crisis de la salud pblica per-cibida de modo diferente por los distin-tos sujetos actuantes en este campo so-


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La crisis de la salud pblica y el movimiento de la salud colectiva en Latinoamrica

cial (Institute of Medicine 1988; Ferrei-ra 1992; Macedo 1992). Para la supera-cin de esa crisis se han propuesto dife-rentes aportes, cada uno de ellos apun-tando a la necesidad de nuevos paradig-mas en el campo de la salud pblica.En este esfuerzo podemos incluir desdelas iniciativas de la OPS de revalorizarla teora y prctica de la salud pbli-ca (PAHO 1993), hasta la propuestade una Nueva Salud Pblica (Frenk1992) como parte del movimiento derenovacin de la estrategia salud paratodos (WHO 1995a), y tambin la ini-ciativa del Banco Mundial de debatirlas prioridades en la investigacin ydesarrollo en salud (World Bank1996). En consecuencia, se verifica lanecesidad de construccin de un marcoterico conceptual capaz de reconfigu-rar el campo social de la salud, actuali-zndolo frente a las evidencias de ago-tamiento del paradigma cientfico quesustenta sus prcticas.

Antes de seguir, es necesario haceraqu una crtica en relacin al uso deltrmino salud pblica como un con-cepto que se refiere al campo generalde la salud en el mbito colectivo, osea, a los procesos de salud, enferme-dad, sufrimiento y muerte en la socie-dad y las respuestas sociales destinadasa manejar tales fenomenos. Como acla-raremos ms adelante, la designacinsalud pblica ha sido utilizada en re-ferencia a uno de los ms importantesmovimientos ideolgicos en el campode la salud de este siglo, justamenteaqul que se encontraba cuestionado ensus bases conceptuales y prcticas. Nose justifica, por lo tanto, la metonimiaque hace equivalente la fuente de refe-rencia al objeto referido de interven-cin.

En este texto buscamos comprenderese marco conceptual en tanto cuerpodoctrinario estructurante de un deter-minado campo cientfico (con su para-digma dominante) y un mbito de prc-ticas. Se trata de un estudio explorato-rio de la retrica paradigmtica delcampo de la salud, consustanciada enlas redes productoras y difusoras de suselementos ideolgicos. Para realizarlopretendemos, en esta primera parte,analizar sintticamente los principaleselementos del discurso de los movi-mientos ideolgicos que histricamen-te construiran el campo social de la sa-

movimiento comprometido con la transformacin

social de la salud, presenta ricas posibilidades de

articulacin con paradigmas cientficos capaces de

aproximarse al objeto salud-enfermedad-cuidado con

respeto de su historicidad y complejidad.

AbstractThe present essay is an exploratory study of the

historical and institutional background of the

so-called crisis of public health, in the context of

the current international panorama of economic and

cultural globalization. First, the rhetoric of health is

analyzed in historical perspective, briefly

considering the main elements of the discourse ofthe ideological movements that historically built the

social field of health. Medical Police, Social

Medicine and Public Health, Community Health,

Primary Health Care and Health Promotion. The

authors also summarize recent efforts concerted by

PAHO to debate the theory and practice of Public

Health in the region of the Americas, with the

convergence of three topics sectorial reform,

Renovation of Health for All and the NewPublic Health. In the second part a critical

evaluation of the hypothesis that Collective Health

(an ideological movement which emerged in the

health field in Latin America) is a new scientific

paradigm capable of overcoming the so-called

crisis of public health is proposed. With this aim,

firstly the authors define a theoretical-

epistemological framework with the concepts of

paradigm and scientific field, pointing out their

derivations and potential applications in the health

field and the claims for a new paradigm,

composed by epistemological categories (such as

complexity), theoretical models (chaos theory)

and logical forms of analysis (fractal geometry and

non-linear mathematical models). Secondly, a brief

systematic account of the conceptual landmarks of

the Collective Health movement is presented, ascarried out in the two last decades in Latin

America, allow its provisional definition as a

scientific field. As a knowledge field, it contributes


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lud desde la Segunda Guerra Mundialhasta la actual coyuntura, en la que seprocura una renovacin de las bases dela salud pblica. A continuacin, pro-ponemos una evaluacin crtica de lasposibilidades de articulacin de estosmovimientos a nuevos paradigmascientficos capaces de apoyar la supera-cin de la difundida crisis de la salud.

Movimientos en el camposocial de la salud

Proponiendo delimitar mejor unnuevo campo cientfico para la saludpblica, Frenk (1992) desarrolla una ti-pologa de investigacin, diferenciandolos niveles de actuacin individual ysubindividual, donde se concentran la

investigacin biomdica y la investiga-cin clnica, en relacin al nivel pobla-cional, que toma como objetos de an-lisis las condiciones (investigacin epi-demiolgica) y las respuestas socialesfrente a los problemas de salud (inves-tigacin en sistemas de salud, polticasde salud, organizacin de sistemas desalud, investigacin en servicios y re-cursos de salud). Este autor consideracomo campo de aplicacin de la Nue-va Salud Pblica las condiciones y

respuestas asentadas sobre las basescientficas de las ciencias biolgicas,sociales y del comportamiento, tenien-do como reas de aplicacin poblacio-nes, problemas y programas.

Con base en esa concepcin, Terris(1992) prescribe cuatro tareas bsicaspara la teora y prctica de la NuevaSalud Pblica: prevencin de las en-fermedades no infecciosas, prevencinde las enfermedades infecciosas, pro-mocin de la salud, mejora de la aten-

cin mdica y de la rehabilitacin. Esteautor actualiza la clsica definicin deSalud Pblica elaborada por Winslowen la dcada del veinte, en los siguien-tes trminos el arte y la ciencia de pre-venir la enfermedad y la incapacidad,prolongar la vida y promover la saludfsica y mental mediante esfuerzos or-ganizados de la comunidad.

A partir de una reflexin sobre laspolticas sociales, y buscando un redi-mensionamiento terico de la salud co-

mo campo de fuerza y de aplicacinde la ciencia, Testa (1992), reconoce ala salud pblica en tanto prctica so-cial, por lo tanto, como construccinhistrica. La importante contribucin

to the study of health-disease phenomena in

populations as a social process, investigating the

production and distribution of disease in society as

part of the social reproduction, and analyzing

health practices as a labor process articulated with

the other social practices. As a field of practices,

Collective Health focuses on its models or action

guidelines four intervention objects: policies,

practices, technologies and instruments. Finally, it

is concluded that, although not being in itself a new

paradigm, Collective Health, as an movement

committed to the social transformation of health,

presents some possibilities of articulation with

scientific paradigms capable of approaching theobject of health-disease-care respectful of its

historicity and complexity.


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de los abordajes etnogrficos contem-porneos de la prctica cientfica, espe-cialmente en el contexto del llamadogiro hermenutico (Bibeau 1995),indica que los mbitos de la prcticahumana no se configuran a partir deuna estructura racional de base norma-tiva o prescriptiva, ni por la vertientedoxolgica (de la doctrina), con el es-tablecimiento de objetivos hetero-regu-lados, ni por el sesgo epistemolgicoformal (basado en la dada teora-mto-do, a travs de formalizaciones). Enotras palabras, ni definiciones inclu-so aqullas exhaustivas y objetivas co-mo por ejemplo la definicin Winslow-Terris, ni estructuras lgicas descrip-tivas como la clasificacin deFrenk son capaces de dar cuenta delo esencial de los campos cientficos ysus respectivos mbitos de prctica.Pero si las proposiciones de las polti-cas de salud y las prescripciones de lasalud pblica son contextualizadas enun campo de fuerza como se puedeaprehender a partir de la crtica histri-ca de Testa, otros sentidos y significa-dos pueden ser extrados de esa retri-ca. Por ello, antes de analizar los ele-mentos discursivos de las nuevas pro-puestas es necesaria una contextualiza-cin de las prcticas y de los discursosque, en los ltimos cincuenta aos, vie-nen constituyendo el campo social dela salud, as como sus efectos sobre laestructuracin de los discursos socialesnacionales e internacionales.

El rea de la salud, inevitablementereferida al mbito colectivo-pblico-social, ha pasado histricamente porsucesivos movimientos de recomposi-cin de las prcticas sanitarias deriva-das de las distintas articulaciones entresociedad y Estado que definen, en cadacoyuntura, las respuestas sociales a lasnecesidades y a los problemas de sa-lud. Las bases doctrinarias de los dis-cursos sociales sobre la salud emergenen la segunda mitad del siglo XVIII, enEuropa Occidental, en un proceso his-trico de disciplinamiento de los cuer-pos y constitucin de intervencionessobre los sujetos (Foucault 1966,1979). Por un lado, la higiene, en tantoconjunto de normatizaciones y precep-tos a ser seguidos y aplicados en el m-bito individual, produce un discursosobre la buena salud francamente cir-cunscripto a la esfera moral. Por otro

lado, las propuestas de una Poltica (oPolica) Mdica establecen la responsa-bilidad del Estado como definidor depolticas, leyes y reglamentos referen-tes a la salud en lo colectivo y comoagente fiscalizador de su aplicacin so-cial, remitiendo de esta forma los dis-cursos y prcticas de salud a la instan-cia jurdico-poltica (Rosen 1980).

En el siglo siguiente, los pases euro-peos adelantan un proceso macro socialde la mayor importancia histrica: laRevolucin Industrial, que produce untremendo impacto sobre las condicio-nes de vida y de salud de sus poblacio-nes. Con la organizacin de las clasestrabajadoras y el aumento de su partici-pacin poltica, principalmente en lospases que alcanzaron un mayor desa-rrollo de las relaciones productivas, co-mo Inglaterra, Francia y Alemania, r-pidamente se incorporan temas relati-vos a salud en la agenda de reivindica-ciones de los movimientos sociales delperodo. Entre 1830 y 1880 surgen, enesos pases, propuestas de comprensinde la crisis sanitaria como un procesofundamentalmente poltico y socialque, en su conjunto, recibieron la deno-minacin de Medicina Social (Silva1973; Rosen 1980). En sntesis, se pos-tula en ese movimiento que la medicinaes poltica aplicada en el campo de lasalud individual y que la poltica no esms que la aplicacin de la medicina enel mbito social, curando los males dela sociedad. La participacin poltica esla principal estrategia de transforma-cin de la realidad de salud, en la ex-pectativa que de las revoluciones popu-lares resultara democracia, justicia eigualdad, principales determinantes dela salud social. Pese a haber sido desba-ratado en el plano poltico, el movi-miento de medicina social genera unaimportante produccin doctrinaria yconceptual que proporciona las basespara los esfuerzos subsiguientes depensar la cuestin de la salud en la so-ciedad (Arouca 1975; Gaumer 1995;Desrosiers 1996).

En paralelo, principalmente en In-glaterra y los EE.UU., se estructura unarespuesta a esta problemtica estricta-mente integrada a la accin del Estadoen el mbito de la salud, constituyendoun movimiento conocido como Sanita-rismo (Silva 1973). En su mayora fun-cionarios de las recin implantadas


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agencias estatales de salud y bienestar,los sanitaristas producen un discurso yuna prctica sobre las cuestiones de sa-lud basados fundamentalmente en laaplicacin de tecnologa y en los prin-cipios de organizacin racional para laexpansin de actividades profilcticas(saneamiento, inmunizacin y controlde vectores) destinadas principalmentea los pobres y sectores excluidos de lapoblacin. El advenimiento del para-digma microbiano en las ciencias bsi-cas de la salud representa un gran re-fuerzo para el movimiento sanitaristaque, en un proceso de hegemonizacin,y ya bautizado como salud pblica,prcticamente redefine las directricesde la teora y la prctica en el campo dela salud social en el mundo occidental.

A comienzos de este siglo, con el c-lebre Informe Flexner, se desencadenaen los EE.UU. una profunda revitaliza-cin de las bases cientficas de la medi-cina, que resulta en la redefinicin de laenseanza y la prctica mdica a partirde principios tcnicos rigurosos. Consu nfasis en el conocimiento experi-mental de base subindividual, prove-niente de la investigacin bsica reali-zada generalmente sobre enfermedadesinfecciosas, el modelo conceptual flex-neriano refuerza la separacin entre loindividual y lo colectivo, privado y p-blico, biolgico y social, curativo ypreventivo (Rodrigues Neto 1979). Esen ese contexto que surgen las primerasescuelas de salud pblica contando conpesadas inversiones de organismos co-mo la Fundacin Rockefeller, inicial-mente en los EE.UU. y enseguida endiferentes pases, inclusive en AmricaLatina. De hecho, las referencias para-digmticas del movimiento de la saludpblica no expresan ninguna contradic-cin ante las bases positivistas de lamedicina flexneriana, conforme se de-muestra a partir del proceso de selec-cin de las demandas de subvencindestinadas a la institucionalizacin delos centros de formacin de sanitaristasy epidemilogos de la poca (White1991).

En la dcada de los cuarenta, comouna consecuencia de procesos externose internos al campo de la salud (por unlado los reflejos sociales de la crisiseconmica del 29, y por otro lado, elincremento de los costos debido al au-mento de la especializacin y la tecno-

logizacin de la prctica mdica) se ar-ticulan en los EE.UU. propuestas deimplantacin de un sistema nacional desalud. Por la accin directa del podero-so lobby de las corporaciones mdicasde aqul pas, en lugar de una reformasectorial de la salud en los moldes de lamayora de los pases europeos, se pro-ponen cambios en la enseanza mdi-ca, incorporndole un nfasis vago enla prevencin. En 1952 se realiza enColorado Springs una reunin de repre-sentantes de las principales escuelas demedicina norteamericanas (incluyendoCanad), punto de partida para una am-plia reforma de los curricula de los cur-sos mdicos en el sentido de inculcaruna actitud preventiva en los futurospracticantes (Arouca 1975; Desrosiers1996).

A nivel de la estructura organizativa,se propone la apertura de departamen-tos de medicina preventiva, sustituyen-do las tradicionales ctedras de higiene,capaces de actuar como elementos dedifusin de los contenidos de epide-miologa, administracin de salud yciencias de la conducta, hasta entoncesincorporados en las escuelas de saludpblica (Silva 1973; Leavell & Clark1976). En esta propuesta, el conceptode salud est representado por metfo-ras gradualistas y dimensionales delproceso de salud-enfermedad, que jus-tifican conceptualmente intervencionesprevias a la ocurrencia concreta de sn-tomas y seales en una fase pre-clnica.La propia nocin de prevencin es radi-calmente redefinida, a travs de unaosada maniobra semntica (ampliacinde sentido por la adjetivacin de la pre-vencin como primaria, secundaria yterciaria) que termina incorporando latotalidad de la prctica mdica al nuevocampo discursivo. Que esto haya ocu-rrido solamente a nivel de la retrica in-dica slo la limitada pretensin trans-formadora del movimiento en conside-racin, efectivamente prisionero en loque Arouca (1975) con mucha perspi-cacia denomin modelo preventivis-ta.

Con entusiasmo comprensible, orga-nismos internacionales del campo de lasalud adhieren de inmediato a la nuevadoctrina, orquestando una internacio-nalizacin de la Medicina Preventivaya francamente como movimientoideolgico. En Europa se realizan con-


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gresos sobre el modelo ColoradoSprings en Nancy (Francia), en el mis-mo ao 1952, y en Gotemburgo (Sue-cia), en el siguiente, patrocinados porla OMS; en Amrica Latina, bajo el pa-trocinio de la OPS se organizan los Se-

minarios de Via del Mar (Chile) en1955 y Tehuacn (Mxico) en 1956(Grundy & Mackintosh 1958; Arouca1975; Desrosiers 1996).

El xito de este movimiento en supas de origen es innegable: la nicanacin industrializada que hasta hoy nodispone de un sistema universal deatencin de salud es justamente losEE.UU. En Amrica Latina, pese a lasexpectativas e inversiones de organis-mos y fundaciones internacionales, el

nico efecto de este movimiento pare-ce ser la implantacin de departamen-tos acadmicos de medicina preventivaen pases que, ya en la dcada de lossesenta, pasaban por procesos de refor-ma universitaria (Silva 1973; Arouca1975). En Europa Occidental, en pasesque ya disponan de estructuras acad-micas de larga tradicin y que en lapostguerra consolidaban sistemas na-cionales de salud de acceso universal yjerarquizados, la propuesta de la Medi-cina Preventiva no causa mayor impac-to ni sobre la enseanza ni sobre la or-ganizacin de la atencin de salud(Grundy & Mackintosh 1958).

Los clebres sixties marcan en losEstados Unidos una coyuntura de in-tensa movilizacin popular e intelec-tual en torno de importantes cuestionessociales, como los derechos humanos,la guerra de Vietnam, la pobreza urba-na y el racismo. Diversos modelos deintervencin son probados e institucio-

nalizados bajo la forma de movimien-tos organizados en el mbito local delas comunidades urbanas, destinadosprincipalmente a la ampliacin de laaccin social en sectores de vivienda,educacin y salud (particularmente sa-lud mental), reduciendo tensiones so-ciales en los guetos de las principalesmetrpolis norteamericanas (Donnan-gelo 1976). En el campo de la salud seorganiza entonces el movimiento de laSalud Comunitaria tambin conocidocomo medicina comunitaria,4

basadoen la implantacin de centros comuni-tarios de salud, en general administra-dos por organizaciones no lucrativas ysubsidiados por el gobierno federal,

destinados a efectuar acciones preven-tivas y proporcionar cuidados bsicosde salud a la poblacin residente enreas geogrficamente delimitadas(Paim 1975; Lathem 1976).

La propuesta de Salud Comunitariarecupera en forma innegable parte im-portante del arsenal discursivo de laMedicina Preventiva, particularmenteel nfasis en las entonces denominadasciencias de la conducta (sociologa,antropologa y psicologa) aplicadas alos problemas de salud. En ese caso, sinembargo, el conocimiento de los proce-sos socioculturales y psicosociales sedestina no a facilitar la relacin mdi-co-paciente o la gestin institucional,como en el movimiento precedente, si-no a posibilitar la integracin de losequipos de salud en las comunidadesproblemticas, a travs de la identifi-cacin y cooptacin de los agentes yfuerzas sociales locales para los progra-mas de educacin en salud. En un cier-to sentido, el movimiento de Salud Co-munitaria consigue poner en prcticaalgunos de los principios preventivis-tas, focalizando evidentemente en sec-tores sociales minoritarios y dejandouna vez ms sin tocar el mandato socialde la atencin mdica convencional(Paim 1975; Donnangelo 1976).

Desde ese punto de vista, el fracasodel movimiento de Salud Comunitaria,artificial y distanciado del sistema desalud predominante en el pas de ori-gen, parece evidente. Desrosiers (1996)llega a ser irnico, al comentar que enlos Estados Unidos, dado el carcterparcial y muchas veces temporario delas experiencias de medicina o saludcomunitaria, qued solamente la expre-sin (...) en lugar de la salud pblicatradicional. No obstante, una vez ms,los organismos internacionales delcampo de la salud incorporaron rpida-mente el nuevo movimiento ideolgico,traduciendo su cuerpo doctrinario a lasnecesidades de los diferentes contextosde aplicacin potencial (Arouca 1975;Donnangelo 1976; Desrosiers 1996).Con el respaldo de la OrganizacinMundial de la Salud, los principios deestos programas comunitarios de saludpasaron a enfatizar ms la dimensinde la atencin simplificada procurandola extensin de la cobertura de servi-cios a poblaciones hasta ese momentoexcluidas del cuidado de salud, princi-

4. Esta denominacin se em-

plea en Europa y Canad paradesignar departamentos de me-dicina preventiva y social, sinninguna connotacin de accinasistencial en comunidades.


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palmente en reas rurales, siendo deesa manera incorporados al discurso delas agencias oficiales (secretaras, mi-nisterios) de salud. Efectivamente, datade 1953 la definicin de los serviciosbsicos de salud de la OMS, cubrien-do las siguientes actividades: a) aten-cin de salud de la mujer y el nio; b)control de enfermedades transmisibles;c) saneamiento ambiental, d) manteni-miento de sistemas de informacin; e)educacin en salud; f) enfermera desalud pblica; g) atencin mdica debajo nivel de complejidad. La revisinde esta definicin realizada en 1963 poruna comisin de especialistas ya inte-grados en el movimiento de salud co-munitaria propone incluir la participa-cin comunitaria en esta relacin (Nca-yiyana et al. 1995).

En Amrica Latina, programas desalud comunitaria son implantadosprincipalmente en Colombia, Brasil yChile, bajo el patrocinio de fundacio-nes norteamericanas y respaldados porla OPS, con la expectativa de que suefecto-demostracin podra influenciarpositivamente el diseo de los sistemasde salud en el continente. En un planoms general, hace ms de veinte aos(1977), la Asamblea Mundial de Saludlanza la consigna Salud para Todos enel Ao 2000, asumiendo una propuestapoltica de extensin de la cobertura delos servicios bsicos de salud en base asistemas simplificados de atencin desalud (Paim 1986). En el ao siguiente,1978, en Alma Ata, la Conferencia In-ternacional sobre Atencin Primaria dela Salud, promovida por la OMS, rea-firma la salud como derecho del hom-bre, bajo la responsabilidad poltica delos gobiernos, y reconoce su determi-nacin intersectorial (WHO 1995a).Adems de eso, la OMS establece laAtencin Primaria de Salud como es-trategia privilegiada de operacionaliza-cin de las metas de SPT-2000, incor-porando implcitamente elementos deldiscurso de la salud comunitaria. Mstarde, ya en los aos ochenta, con el r-tulo actualizado de SILOS (SistemasLocales de Salud) y en el interior de unmodelo organizado en distritos sobre labase de niveles jerarquizados de aten-cin, la retrica de salud comunitaria seintegra a las primeras iniciativas de re-forma sectorial de salud en los pasessubdesarrollados (Paim 1986).

En 1974, en Canad, el documentoconocido comoInforme Lalonde definelas bases de un movimiento por la Pro-mocin de la Salud, introduciendo co-mo consigna bsica no slo agregaraos de vida sino tambin vida a losaos. Establece el modelo de campode la salud compuesto por cuatro po-los: la biologa humana, que incluye lamadurez y el envejecimiento, sistemasinternos complejos y herencia gentica,el sistema organizado de servicios, quecontempla los componentes de recupe-racin, curativo y preventivo; el am-biente, que envuelve lo social, lo psico-lgico y lo fsico; y, finalmente el esti-lo de vida, en el cual pueden ser consi-derados la participacin en el empleo ylos riesgos ocupacionales, los estnda-res de consumo y los riesgos de las ac-tividades vinculadas al ocio. Proponecomo estrategias considerar la grave-dad de los problemas de salud, la prio-ridad de los tomadores de decisin, ladisponibilidad de soluciones efectivascon resultados mensurables, los costosy las iniciativas federales centradasen la promocin de la salud, en la regu-lacin, en la investigacin, en la efi-ciencia de la atencin de salud y el es-tablecimiento de objetivos (Canad1974).

Sobre la base de estos principios yestrategias, en el contexto de lo que sellam revolution tranquile, se implanten varias provincias de Canad una redde centros comunitarios de salud y ser-vicios sociales, efectivamente integra-dos a un sistema de medicina socializa-da, que representa una sntesis de losmodelos de atencin precedentes. Deacuerdo con Desrosiers (1996) esta re-forma del sistema de salud canadiensetuvo como objetivos:

reunir los servicios sociales y losservicios de salud bajo la autoridad deun mismo ministerio, llamado Ministe-rio de Asuntos Sociales, en los mismosestablecimientos en el mbito local,los CLSC (Centros Locales de Servi-cios Comunitarios), con un equipo plu-ridisciplinario compuesto de agentessanitarios y sociales; favorecer unamedicina global a partir de la prcticaen los CLSC y a travs de vnculos es-trechos entre clnicos y especialistasde salud pblica en el mbito de loshospitales; finalmente, asegurar una

participacin importante de los ciuda-


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Pueden visualizarse respuestas prag-mticas a tal momento de la verdad(Ferreira 1992), en el caso de AmricaLatina, a travs de las propuestas delBanco Mundial que valorizan la efi-ciencia y la eficacia en detrimento de la

equidad mediante polticas de ajustemacro-econmico, y en el sector salud,a travs de la focalizacin y de la ca-nasta bsica de servicios (Banco Mun-dial 1993; World Bank 1996). As, mu-chas de estas reformas sectoriales nollegan a ser concebidas ni debatidas porlas escuelas de Salud Pblica u organis-mos semejantes y, en ciertos casos, nollegan a los mismos ministerios de sa-lud, siendo negociadas directamenteentre las agencias financieras y el rea

econmica de los gobiernos.En ese contexto, una reflexin sobrela Nueva Salud Pblica que procuraexaminar, de manera crtica y profunda,los determinantes de la crisis de la sa-lud pblica, pasa a ser identificada pe-yorativamente como asunto de sanita-ristas, es decir, de escuelas e investiga-dores del campo de salud as como defuncionarios pblicos con responsabili-dades operativas. La correlacin de lasfuerzas polticas e institucionales vi-gente mantiene separados del escenariode las reformas de diferentes pases noslo a los trabajadores del sector sinoespecialmente a los diferentes segmen-tos de la poblacin que sern objetode esas reformas. Las conquistas demo-crticas alcanzadas por los pueblos lati-noamericanos y caribeos, especial-mente a partir de los aos ochenta, nofueron suficientes sin embargo para ga-rantizar la publicitacin (es decir, elcontrol pblico de las polticas y prc-ticas institucionales de los respectivosEstados) de sus aparatos y tambin desus burocracias.

La lnea ms pragmtica, prescripti-va e intervencionista adoptada por unpanel convocado por la OMS para dis-cutir la Nueva Salud Pblica (WHO1995), en consonancia con las visionesde representantes europeos y america-nos de la Salud Pblica, no parece darcuenta de las dificultades identificadasen la regin de las Amricas, particular-mente en Amrica Latina y el Caribe.En la medida que integran sistemas re-lativamente estabilizados en los que lasreglas de juego cambian lentamente,para ellos la crisis no es estructural y

representara slo una determinada in-terpretacin de los sanitaristas. Propo-nen as agregar nuevos temas y habili-dades al campo de la Salud pblica y asu mbito de prcticas y de institucio-nes (Ncayiyana et al. 1995; WHO1995a). Sin embargo, este enfoque pue-de resultar en reformas curriculares delas respectivas escuelas o en reformasadministrativas en las instituciones desalud pero, seguramente, es insuficien-te para dar cuenta de una poltica deequidad, solidaridad y salud, tal comopropone la propia OMS en este fin desiglo (WHO 1995).

Consiguientemente, las institucionesacadmicas y de servicios en el campode la salud no pueden ignorar el movi-miento que se engendra en torno de laformulacin de un poltica global de sa-lud como componente director delcuerpo doctrinario elaborado en fun-cin de una propuesta de Renovacinde la Salud para Todos (RSPT). De es-te modo, podrn reactualizar sus con-cepciones y prcticas acerca de la Sa-lud Pblica y, simultneamente estarnen condiciones de explorar oportunida-des de dilogo y de construccin dealianzas entre organizaciones no guber-namentales y organismos de gobiernopara enfrentar los problemas de salud.Sin embargo, ms que dilogos y alian-zas, las instituciones acadmicas y deservicios pueden producir nuevos con-ceptos, teoras y prcticas que, en unproceso de interfertilizacin ideolgi-ca, sern capaces de influir en la pro-pia doctrina de la RSPT y en la polticade salud a ser concebida cuando se ce-lebran 20 aos de Alma Ata (WHO1995).

Ante las dificultades obvias para dis-poner de una concepcin convergentesobre la Nueva Salud Pblica, se hacepertinente sistematizar algunas cuestio-nes preliminares. Cmo ven los acto-res sociales que respondern a la con-vocatoria para este debate el campo so-cial de la salud y el perfil del profesio-nal que actuar en los distintos mbitosde accin? Qu contenidos deben serprivilegiados? Si el campo de conoci-miento en salud pblica es tan amplioque no comporta un tipo nico de pro-fesional para actuar en las institucionesy servicios, cul es el ncleo bsico deconocimientos y habilidades que debe-rn componer el nuevo perfil profesio-


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nal en un contexto que incorpora nue-vos actores para su mbito de accin,exigiendo capacidad de negociacin,accin comunicativa y administracinde conocimientos?

Iniciativas recientes de la OPS enfo-cadas al liderazgo y la formacin avan-zada en Salud Pblica posibilitarn unadiscusin amplia de esta cuestin en laRegin de las Amricas, incluyendo,por lo tanto, Canad, los EE.UU. y lospases del Caribe. As, en el perodo1987-1988 se procedi al anlisis de lainfraestructura, privilegiando las si-guientes reas crticas: polticas pbli-cas, sistemas de informacin y desarro-llo de la epidemiologa, economa y fi-nanciamiento, recursos humanos en sa-lud, desarrollo tecnolgico y sistemasde servicios de salud. En los aos1989-1990 se realizaron seminarios pa-ra el anlisis de la prestacin de servi-cios en lo vinculado a recuperacin dela salud, prevencin de enfermedades ypromocin de la salud (PAHO 1992).Finalmente, en el perodo 1991-1995,la OPS encamin un ambicioso proyec-to para reflexin y crtica sobre la teo-ra y la prctica de Salud Pblica, te-niendo como referencia los textos bsi-cos y la reunin del Grupo de Consul-ta, realizada en Nueva Orleans en1991 (PAHO s/f), culminando en laPrimera Conferencia Panamericana deEducacin en Salud Pblica, realizadaen Rio de Janeiro en 1994 (ALAESP1994).

Esta breve resea sugiere un climaestimulante de efervescencia terica ycrtica, propiciando pautas de accincapaces de iniciar un proceso de mo-dernizacin conceptual capaz de soste-ner una nueva prctica de salud pbli-ca. Segn Rodrguez (1994), para estanueva prctica se necesitan nuevos pro-fesionales, capaces de cumplir diferen-tes roles, desde una funcin histrico-poltica de rescatar, del propio proce-so histrico de construccin social dela salud, los conocimientos, xitos yfracasos de la humanidad en su luchapor la ciudadana y el bienestar hastauna funcin de agregacin de valor atravs de la produccin y gestin delconocimiento cientfico tecnolgico;desde una funcin de gerencia estrat-gica de recursos escasos y mediador es-tratgico de las relaciones entre las ne-cesidades y problemas de salud y las

decisiones polticas hasta una funcinde advocacy, utilizando el conocimien-to como instrumento de denuncia pa-ra pr omover la movilizacin crecientede la sociedad en demanda de la reali-

zacin de su potencial de salud y ejer-cicio del derecho de la ciudadana.

En esa perspectiva, las escuelas desalud pblica deben fortalecer su pro-ceso de independizacin. La PrimeraConferencia Panamericana sobre Edu-cacin en Salud Pblica (ALAESP1994) propuso la profundizacin deldebate en torno a la transformacin dela estructura organizativa de las respec-tivas escuelas, considerando la perte-nencia de la desvinculacin administra-tiva en relacin a las Facultades de Me-dicina. De hecho, el concepto de espa-cio transdisciplinar tiende a desestruc-turar la idea de facultad o escuela comoorganizacin autosuficiente. De all lapropuesta de creacin de espacios deexcelencia que, a semejanza de las nue-vas organizaciones empresarias, fun-cionen como redes institucionales concapacidad de agregar valor. La ideabsica es que se desarrollen procesosde formacin y capacitacin sistemti-cos, creativos e innovadores, cuyos xi-tos fundamentales sern la investiga-cin y la articulacin con los serviciosde salud. La produccin de liderazgossectoriales e institucionales pasa aconstituir uno de los propsitos bsicosde las nuevas instituciones acadmicas(OPS 1994):

Liderazgo sectorial en salud signi-fica la capacidad del sector de trans-formar la salud en el referente bsicopara la formulacin de todas las otraspolticas pblicas. La poltica de saludcondicionara, en gran parte, no slocomportamientos individuales, sinotambin acciones colectivas, sociales y

polticas. El liderazgo institucional esdefinido como la capacidad que poseeuna organizacin de irradiar valores,generar conocimiento y promover com-

promiso con esos valores por parte dela poblacin y de otras organizaciones.Una organizacin lder produce dife-rencias fundamentales en la comuni-dad (...). Capacitarse para el liderazgoes por lo tanto, un producto de adquisi-cin de nuevos valores y habilidades,como el desarrollo de nuevos significa-dos de la misin y de la filosofa insti-tucionales. Como el objetivo del lide-


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razgo es promover compromisos pbli-cos con los ideales bsicos, el sector ola institucin lder se reconoce no slo

por la calidad de sus acciones, sinoprincipalmente por los compromisosque genera en los sectores, institucio-nes, o actores que lidera.

Podemos destacar, en el caso del de-sarrollo de la Salud Pblica en la dca-da de los noventa, su carcter de movi-miento ideolgico, sea utilizando subrazo acadmico (ALAESP, por ejem-plo) sea accionando su brazo poltico-ideolgico (OPS). As, la reflexin so-bre las posibilidades de incorporacinde nuevos paradigmas se inscribe, aun-que no de manera integral, en el captu-lo de las polticas de salud. Las infle-xiones producidas en el campo del sa-ber se encuentran subordinadas a lasmodificaciones en el mbito de lasprcticas, aunque innovaciones con-ceptuales y desarrollos disciplinares,cientficos y tecnolgicos puedan afec-tar la formulacin e implementacin dealgunas de esas polticas.

No se trata de una determinacinmecnica de las polticas sobre el cam-po, sino en ltimo anlisis, una influen-cia decisiva, ya que es posible concebirsituaciones en que productos de esecampo del saber ejercen alteraciones,aunque parciales, sobre la organizacinde las prcticas de salud.

Nuevas demandasLas modificaciones del panorama

poltico y social del mundo y de la si-tuacin de salud (principalmente la fal-ta de cambios esperados) ponen en ja-que las premisas y previsiones de losantiguos modelos. O tal vez el proble-

ma sea ms profundo, en el nivel no delos modelos y s del paradigma cientfi-co que fundamenta este campo de prc-tica social y tcnica (Almeida Filho1992, 1997).

Frente a los elementos discursivos yextradiscursivos ligados a la constata-cin de un agotamiento de los paradig-mas vigentes, desafiados por la crisisde la salud pblica, surgen demandaspor nuevos paradigmas (Ferreira1992; Macedo 1992; Ncayiyana et al.

1995). En la cuestin particular de loselementos discursivos, cabe destacarlos presupuestos de que el desarrollo dela salud supone la exclusin de la en-fermedad y que la ciencia y la tcnica

disponen de un potencial inagotable pa-ra superar la enfermedad. Como ele-mentos extradiscursivos de ese debatese encuentran las restricciones econ-micas que comprometen la capacidaddel Estado para sostener, en el largoplazo, el costo creciente de la atencinde salud, particularmente la asistenciamdico hospitalaria, adems del hechoque esta asistencia no garantiza mejornivel de bienestar o productividad so-cial. Se reconoce, tambin, la crecienteinequidad de los determinantes de lasalud, sea a nivel singular, relativo a lacalidad del ambiente social, sea a nivelgeneral, referente a las disparidades dela distribucin de ingreso y poder entrelos segmentos sociales (WHO 1995).

Sin embargo, romper con los para-digmas vigentes no significa su rechazopuro y simple. Impone movimientos decrtica, elaboracin y superacin. Setrata de una construccin en el planoepistemolgico al tiempo que se movi-lizan voluntades en el mbito de la pra-xis para alimentar el pensamiento y laaccin. Se espera que, al debatir la re-forma del sector salud en el contexto dela Renovacin de Salud para Todos, seimplemente una praxis orientada hacialos determinantes de salud a partir dela cual se podra construir un nuevo pa-radigma de salud. La confluencia detres temticas reforma sectorial,RSPT y nueva salud pblica se im-pone por la necesidad de una agendapoltica comn, contemplando tanto losplanos doctrinario y conceptual comoel plano metodolgico operativo.

En conclusin, se hace necesario yurgente discutir la cuestin de la saluden el mbito pblico-colectivo-social ylas propuestas de accin subsiguientes.En el caso especfico de Amrica Lati-na, la emergencia en los ltimos veinteaos de un campo que se design comoSalud Colectiva (Paim 1992), permitela identificacin de los puntos de en-cuentro con los movimientos de reno-vacin de la salud pblica e institucio-nalizada, sea como campo cientfico,sea como mbito de prcticas, e inclusocomo actividad profesional. En esaperspectiva, las propuestas de consoli-dacin del campo de la salud como for-ma de superacin de la llamada crisisde la salud pblica pueden significaruna oportunidad para incorporar efecti-vamente el complejo promocin-sa-


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lud-enfermedad-cuidado en una nue-va perspectiva paradigmtica, aumen-tando as la viabilidad de las metas deSalud Para Todos mediante polticassaludables, a travs de mayor y msefectiva participacin de la sociedad enlas cuestiones de vida, salud, sufri-miento y muerte.

Segunda parte: SaludColectiva. Campo abiertoa nuevos paradigmas

En el momento actual, conforme seseal en la primera parte de este tra-bajo, los marcos de referencia de la sa-lud en el mbito colectivo que domina-ron el pensamiento sectorial durante

ms de medio siglo parecen agotados,encontrando serias dificultades y limi-taciones, configurando lo que se deno-mina la crisis de la salud pblica. Enese particular, se pueden identificar al-gunas seales de ese agotamiento; entodas partes, con la creciente tecnifica-cin de la prctica mdica y la biologi-zacin de los modelos conceptuales seobserva un debilitamiento de los dis-cursos sociales de la salud: en losEE.UU. al final de los aos ochenta, el

informe polmico del Institute of Me-dicine (1988) titulado The Future ofPublic Health, anuncia la cada deprestigio e influencia de las escuelas desalud pblica, vaciadas por abordajesindividualizantes de la salud, como porejemplo, el movimiento de la epide-miologa clnica; en Amrica Latina,en un momento de despolitizacin dela cuestin del desarrollo, la salud p-blica es tomada como un problema dereforma sectorial, cada vez ms focali-

zado dentro de la pauta ms amplia delas polticas sociales.Algunos elementos de anlisis de

este proceso pueden encontrarse en lacoyuntura poltica global. Por un lado,la falencia del Estado de bienestar y delmodelo de la seguridad social, determi-nada por una crisis fiscal, tiene comocontrapartida el fracaso del socialismode Estado (y del modelo de la medici-na global socializada), asolado por unacrisis de productividad y de incorpora-

cin tecnolgica. Por otro lado, la rece-ta del neoliberalismo (y del modeloasistencial privatizador total) ha alcan-zado resultados mediocres en lo que serefiere a la cuestin social, incluyendo

salud, conforme se evidencia en el fra-caso de los gobiernos para cumplir lasmetas de Salud para Todos en el ao2000. No obstante, consideramos quealgunos elementos epistemolgicos in-terdisciplinarios, de naturaleza concep-tual y metodolgica, estructurantes delcampo cientfico de la salud, son funda-mentales para la comprensin y supera-cin de los problemas que conformanla crisis de la salud.

En esa perspectiva, se hace necesariorevisar paradigmas y propuestas de ac-cin, procurando establecer hitos sobrela cuestin de salud en el mbito colec-tivo. En el caso especfico de AmricaLatina, la construccin en los ltimosveinte aos de un movimiento denomi-nado Salud Colectiva ha permitido undilogo crtico y la identificacin decontradicciones y acuerdos con la saludpblica institucionalizada, sea en la es-fera tcnico-cientfica, sea en el terrenode las prcticas. En otras palabras, setrata de considerar, en el mbito denuestro inters especfico, las siguien-tes cuestiones: Podr el movimientode Salud Colectiva presentarse comoun nuevo paradigma cientfico, en unsentido rigurosamente delimitado?Qu pautas epistemolgicas, tericas,metodolgicas y polticas deben ser ac-tivadas para alcanzar cambios paradig-mticos en el campo de la salud? Prag-mticamente, qu modelos de com-prensin de la situacin de salud po-dran producirse? Pero tambin, quefectos tendrn tales limitaciones sobrela retrica y la prctica en el campo dela salud?

En esta segunda parte buscamos de-finir, en primer lugar, a partir de unaperspectiva auto-reconocida comopragmtica, nuestro referente tericocon el auxilio de los conceptos de pa-radigma y de campo cientfico, se-alando sus derivaciones y aplicacio-nes en el rea de la salud. A continua-cin presentaremos una tentativa desistematizacin del marco conceptualde la Salud Colectiva, en construccinen Amrica Latina, situando ms parti-cularmente sus potencialidades deconstitucin de un conocimiento trans-disciplinar. En conclusin, pretende-mos proponer que este movimientoideolgico puede articularse mejor alos nuevos paradigmas cientficos capa-ces de abordar el objeto complejo sa-


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lud-enfermedad-cuidado respetando suhistoricidad e integralidad.

Referencial terico

a) Paradigma y campocientfico: aplicaciones en salud

Se observa cada vez ms una am-pliacin del uso del trmino paradigmapara tratar cualquier tipo de conoci-miento humano y, de un modo todavams ampliado, para referirse a las prc-ticas sociales de cualquier naturaleza.Actualmente, podemos encontrar desdeuna equivalencia del paradigma al con-cepto amplio de campo disciplinar, co-mo en la nocin de paradigma de la

salud pblica (Afifi & Breslow 1994),hasta un tratamiento ms regionalizadodel paradigma en el sentido de mera ac-titud ante una institucin, como porejemplo en los mltiples usos que eltrmino viene adquiriendo en el campode las ciencias de la gestin (Serva1993). En un nivel intermedio, en elpropio campo de la salud, documentosoficiales de construccin doctrinariahan hecho uso del trmino en la conno-tacin del modelo o abordaje, como por

ejemplo en la nocin de paradigma deatencin primaria a la salud (Ncayiya-na et al. 1995). Como indicamos enotra oportunidad (Almeida Filho &Paim 1997), se trata de la utilizacin in-debida de una categora cuyo sentidoencontramos razonablemente estableci-do en el campo terico de la filosofade la ciencia, particularmente en elabordaje de crtica histrica de ThomasKuhn.

La teora kuhniana del paradigma

cientfico (y sus variantes) rechaza cla-ramente la significacin de sentido co-mn para el trmino paradigma,5 enla acepcin de patrn de referencia omodelo a ser seguido, como por ejem-plo cuando se dice que el sistema desalud ingls es el paradigma de la me-dicina social. En el nivel semntico, lacategora paradigma ha provocado unagran controversia entre los filsofos dela ciencia (Pinch 1982; Leydesdorff1992). Sin embargo, de todos modos,

esta concepcin hizo avanzar un abor-daje constructivista de la ciencia, pro-poniendo que la construccin del cono-cimiento cientfico no se produce enabstracto, aislada en el individualismo

de los investigadores, sino ocurre enforma organizada institucionalmente,en el seno de una cultura, inmersa en ellenguaje. La ciencia puede entonces servista como social e histricamente de-terminada y slo existe en el interiordel paradigma. A nivel de la prctica, laciencia se realiza en el contexto de ins-tituciones de produccin socialmenteorganizadas como en cualquier otrocampo de la prctica social histrica(Knorr-Cetina 1981; Latour 1987).

En una perspectiva autodenominadapost-kuhniana, Rorty (1979, 1991),propone una praxiologa para la com-prensin de la ciencia, rechazandofrontalmente las tentativas de tomar laciencia como una mera construccinideolgica, sino especficamente comoun instrumento inevitablemente al ser-vicio de la dominacin. En esa perspec-tiva, la ciencia solamente tiene sentidosi se la entiende en tanto prctica, unaprctica social que tiene fundamentosparticulares, pero que se ejerce en unproceso de dilogo y negociacin desti-nado a la produccin de un consensolocalizado y datado, basado en unacierta solidaridad de los actuantes dela comunidad cientfica (Rorty 1991).Avanzando en la discusin sobre la da-da retrica-prctica como forma privi-legiada de comprensin de lo que laciencia produce y lo que los cientficoshacen y proponen hacer, Bahskar(1986) abre un camino interesante deargumentacin: se debe tratar la pro-duccin cientfica tal como ella concre-tamente se da, como un modo de pro-duccin, evaluado por sus procesos, susproductos.

La produccin cientfica se da en uncampo de fuerzas sociales que puedeser comprendido como un espacio mul-tidimensional de relaciones en las quelos agentes o grupos de agentes ocupandeterminadas posiciones relativas, enfuncin de diferentes tipos de poder(Samaja, 1994). En ese particular,Bourdieu (1983, 1989) contribuy conlos conceptos de capital simblico ycampo cientfico, donde operan deter-minaciones polticas y cientficas parasu constitucin. Para este autor, ademsdel capital econmico, cabe consideraren el mundo social el capital cultural, elcapital social y el capital simblico. Es-te ltimo, fundamental para el anlisisdel campo cientfico, puesto de mani-

5. EnLa Estructura de las Re-voluciones Cientficas, su obrams divulgada, Kuhn establecedos conjuntos de sentidos para eltermino. Por un lado, como cate-gora epistemolgica, el paradig-ma constituye un instrumento deabstraccin, una herramientaauxiliar para el pensamiento sis-temtico de la ciencia. En estecaso, se trata de una construci-cn destinada a la organizacin

del razonamiento, fuente deconstruccin lgica de las expli-caciones, firmando las reglaselementales de una determinadasintaxis del pensamiento cient-fico, y convirtindose as en ma-triz para los modelos tericos.Por otro lado, en un sentido msamplio, el paradigma constituyeuna peculiar visin del mundo,propia del campo social cientfi-co. En ese sentido, implica unconjunto de generalizacionessimblicas, generalmente bajo

la forma de metforas, figuras yanalogas, configurndose decierto modo como la subculturade una determinada comunidadcientfica.


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fiesto como prestigio, reputacin, fa-ma, etc. sera la fuente estructurante delegitimacin de las diferentes especiesde capital (Bourdieu 1989). El campocientfico constituye un campo socialigual a otro cualquiera, con sus relacio-nes de fuerza y monopolios, sus luchasy estrategias, sus intereses y benefi-cios, donde todas esas invariantes re-visten formas especficas. En esta pers-pectiva para el estudio de un determi-nado campo cientfico se hace necesa-rio (Bourdieu 1983):

rechazar la oposicin abstractaentre un anlisis inmanente o interno,que correspondera ms adecuada-mente a la epistemologa y que restitui-ra la lgica segn la cual la cienciaengendra sus propios problemas y, unanlisis externo, que relacionara esos

problemas a las condiciones de su apa-ricin.

El paradigma dominante en el cam-po cientfico de la salud se fundamentaen una serie de presupuestos que nosacostumbramos a denominar casi pe-yorativamente como positivismo. Elpositivismo ms radical considera quela realidad es la que determina el cono-cimiento, siendo posible un abordajeinmediato del mundo, las cosas y loshombres (Santos 1989). Adems de es-to, el paradigma del positivismo operacomo si todos los entes constituyeranmecanismos u organismos, sistemascon determinaciones fijas condiciona-dos por la misma posicin de sus ele-mentos (Lvy 1987). Una versin inge-nua del positivismo todava asola elcampo de la salud, principalmente ensu rea de aplicacin ms individuali-zada, la clnica mdica (Almeida Filho1992). Ante los procesos de salud-en-fermedad-cuidado, por ejemplo, la me-tfora del cuerpo como mecanismo (desus rganos como piezas) ha sido efec-tivamente muy influyente en la consti-tucin de las llamadas ciencias bsicasde la salud.

Conocer, sin embargo, no es slo ex-poner el mecanismo del objeto en suspiezas fundamentales, pero s ser capazde reencontrar la posicin de cada pie-za, reconstruir el mecanismo y ponerloen funcionamiento. En el sentido carte-siano original, el proceso de conoci-miento opera en direccin de la snte-sis, del re-montaje del objeto reducido,en la tentativa de restaurar su funciona-

miento. En esa etapa, la metfora delmecanismo representa tal vez la formams simple de dar cuenta del conoci-miento en tanto revelacin del determi-nismo del objeto, sin embargo, la cien-cia produce metforas ms sofisticadasy eficaces para explicar sus objetos ca-da vez menos tolerantes a abordajes re-duccionistas. Por ese motivo, el para-digma mecanicista termina por encon-trar una serie de dificultades institucio-nales, polticas, histricas, y principal-mente epistemolgicas, alcanzando r-pidamente los lmites en su abordaje.El avance del conocimiento cientficorompe las fronteras impuestas por estaforma de prctica cientfica, que pierdeas la posicin prestigiosa de fuente delegitimidad basada en una verdad ra-cional.

b) Una crisis, nuevos paradigmasEn los diversos campos de la investi-

gacin cientfica, abordajes alternativosindican una clara insatisfaccin con elparadigma dominante, configurando talvez una profunda crisis en la cienciacontempornea. Se habla de una mate-mtica de las catstrofes (Thom,1985), de una nueva fsica (Powers,

1982), de una ciencia de la compleji-dad (Morin, 1986, 1990), y de unaciencia postmoderna (Santos, 1989).Prigogine y Stengers (1979) en el m-bito de la biologa, se refieren inclusivea la necesidad de una nueva alianzapara rearticular las bases metodolgi-cas y conceptuales de la ciencia. Estemovimiento se integra a una profundatransformacin en lo esencial de laprctica cientfica, o sea, en el modo deconstruccin de su campo de aplica-

cin. Lo que est siendo fundamental-mente cuestionado es la organizacinde los campos cientficos a travs degrandes estructuras abstractas, con altopotencial de generalizacin, capaces deencuadrar y guiar todo el proceso de re-ferencia emprica. En las ciencias lla-madas naturales, esta tendencia se reve-la por la opcin cada vez ms predomi-nante entre los cientficos de buscar mi-cro-patrones de desorden e indetermi-nacin en vez de concentrarse en ele-

gantes y grandiosos modelos tericosbasados en una expectativa de orden ydeterminacin.

El campo cientfico de la salud tam-bin pasa por una profunda crisis epis-


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temolgica, terica y metodolgica,una crisis paradigmtica, como diraKuhn (1970).6 Adems de anomalas yparadojas, los paradigmas tendrantambin como signos de crisis puntosciegos, que sus agentes histricos (in-volucrados en una poltica institucio-nal) no son capaces de ver.

Aplicando este argumento a nuestrotema y campo, creemos que las teo-ras de la salud, en su actual estadio dedesarrollo conceptual, no consiguenconcretamente referirse al objeto salud.Por ello, los discursos que las funda-mentan en tanto prctica de base cient-fica se muestran sinuosos e incomple-tos; sus formuladores dudan, inventanmetforas, descubren maneras indirec-tas de hablar sobre salud, sin embargo,su objeto contina siendo la enferme-dad (Njera 1992). Ni siquiera la colec-tivizacin de la enfermedad a travs delconcepto de morbilidad indica algollamado salud. En sntesis, el objetosalud constituye un punto ciego de lainvestigacin contempornea en elrea. Este objeto se ha estructurado atravs de una hermenutica fija, subsi-diaria de nociones ya superadas enotros campos cientficos de mayor ma-durez epistemolgica, como por ejem-plo la doctrina de la causalidad. Resul-tado: un objeto denominado salud quede hecho se refiere a enfermedad co-lectiva, todava as tratado de maneraparcial y residual como el riesgo y susfactores.

Por lo tanto, el desafo ms crucialen este momento de discusin de lasbases epistemolgicas de la salud p-blica es justamente la cuestin del ob-jeto salud. Es necesario avanzar ha-cia una cierta semiologa de este intri-gante punto ciego, objeto-modelo po-tencial de una nueva definicin de lasalud en sociedades concretas. En estesentido, necesitamos todava explicitaralgunos elementos que pueden caracte-rizar lo que ha sido llamado nuevo pa-radigma cientfico, cuestionando lo quepasa con la ciencia en general.

Una serie de elementos epistemol-gicos y metodolgicos han sido pro-puestos como tendencia alternativa pa-ra la ciencia contempornea, agrupadosbajo el rtulo genrico de nuevo para-digma. Para designar el eje principalque unificara parcialmente las diversascontribuciones en direccin a un para-

digma cientfico alternativo, nos parecems adecuada la denominacin de Teo-ra de la Complejidad, conforme Morin(1990), Lewin (1994) y otros autores.Se trata de una aplicacin generalizadade la premisa de que la investigacincientfica, al contrario del abordaje po-sitivista convencional, debe respetar lacomplejidad inherente a los procesosconcretos de la naturaleza, de la socie-dad y de la historia. En sus versionesms aplicadas, la teora de la compleji-dad se presenta casi como un neo-sis-temismo, actualizando y expandiendoalgunas proposiciones de la teora delos sistemas generales que haban al-canzado una cierta influencia en el pa-norama cientfico de los aos 50 y 60(Simon 1969; Buckley 1968).

La caracterstica ms deficitaria delllamado nuevo paradigma tal vez seala nocin de no-linearidad, en el senti-do de rechazo de la doctrina del causa-lismo simple tambin presente en elabordaje convencional de la ciencia; es-ta perspectiva se abre a la considera-cin de paradojas, intolerables en laepistemologa convencional, como porejemplo la concepcin del orden apartir del caos (Atlan 1981). Ademsde eso, un problema terico fundamen-tal de las diversas perspectivas paradig-mticas alternativas consiste en la posi-bilidad de pensar que la realidad con-creta se estructura de modo disconti-nuo. Se trata de una manera diferentede manejar la cuestin de la determina-cin en general abrindose la ciencia ala posibilidad de la emergencia o sea,el engendramiento de lo radicalmentenuevo (Castoriadis 1978) en el sentidode algo que no estara contenido en lasntesis de los determinantes potencia-les de un proceso dado.

Por otro lado, la nocin de fracta-les parece la ms fascinante y de ma-yor utilidad para el desarrollo de modosalternativos de produccin del conoci-miento cientfico en salud. Se trata deuna nueva geometra, basada en la re-duccin de las formas y propiedades delos objetos al infinito interior, comopor ejemplo la posibilidad de dividiruna lnea en dos partes iguales, que po-drn a su vez ser divididas, y as suce-sivamente se mantiene siempre la for-ma original de una lnea dividida por lamitad. En el rea de la salud, la pro-puesta de modelos eco-sociales de

6. Uno de esos signos de unacrisis paradigmtica sera, porejemplo, la paradoja de la plani-ficacin de salud, es decir, el he-cho de que donde se planifica nosiempre se producen cambios

importantes o estos no se produ-cen como se esperaba, mientrasabundan ejemplos de no planifi-cacin y verificacin de intensastransformaciones.


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Nancy Krieger (1994) se funda esen-cialmente en la aplicacin de un abor-daje fractal al proceso de construccindel objeto de salud en lo colectivo.

Finalmente, entre las concepcionesmenos popularizadas de los nuevosabordajes paradigmticos se ubica lateora de los conjuntos borrosos (eningls fuzzy set theory). La borrosi-dad es una propiedad particular de lossistemas complejos en lo que se refierea la naturaleza arbitraria de los lmitesinfra-sistmicos impuestos a los even-tos (unidades del sistema) y al propiosistema, en sus relaciones con los su-per-sistemas (contextos) y respectivosobservadores. Se trata de un abordajecrtico de las nociones de lmite y deprecisin, esenciales a la teora de losconjuntos que funda la analtica formalde la ciencia moderna (McNeill &Freiberger 1993).

La aplicacin de estas propuestas,que a veces no parecen congruentes en-tre s, se encuentra en pleno desarrollo,resultando en categoras epistemolgi-cas propias (como parece ser la catego-ra de la complejidad), nuevos modelostericos (como la teora del caos) ynuevas formas lgicas de anlisis (co-mo por ejemplo la geometra fractal ylos modelos matemticos no lineares).El presupuesto de base de esta perspec-tiva es que los abordajes de la comple-jidad en general seran capaces de pro-ducir nuevas metforas necesarias paracomprender y superar el distanciamien-to entre mundo natural y mundo hist-rico, considerando sistemas dinmicoscomplejos, autorregulados, mutantes,imprevisibles, productores de nivelesemergentes de organizacin. A pesar desu evidente potencial renovador, unexamen crtico de estos abordajes indi-ca un cierto riesgo epistemolgico,particularmente para las ciencias de losocial-histrico: se trata de la atrayenteposibilidad de matematizar todas las re-laciones objeto de la indagacin cient-fica, presentando modelos no-linearescomo alternativa analtica para los ca-sos a los que no se apliquen las formasconvenciones de explicacin.

Salud colectiva: campocientfico y mbito de prcticas

Como punto de partida, podemosentender la Salud Colectiva como cam-

po cientfico (Bourdieu 1983, 1989; Ri-beiro 1991), donde se producen saberesy conocimientos acerca del objeto sa-lud y donde operan distintas discipli-nas que lo contemplan bajo varios n-gulos; y como mbito de prcticas,donde se realizan acciones en diferen-tes organizaciones e instituciones pordiversos agentes (especializados o no)dentro y fuera del espacio convencio-nalmente reconocido como sector sa-lud. Asumir la Salud Colectiva comoun campo cientfico implica consideraralgunos problemas para la reflexin:Se trata, efectivamente, de un camponuevo o de un nuevo paradigma dentrodel campo de la salud pblica? Qusaberes dan soporte al campo y, consi-guientemente, a las prcticas de sus ac-tores sociales? Cules son los obst-culos epistemolgicos que dificultansu desarrollo cientfico? Cules losobstculos de la praxis frente a lareorganizacin de los procesos produc-tivos, la sociedad de la informacin, lareforma del Estado y sus nuevas rela-ciones con la sociedad?

En esta seccin se presentarn algu-nas respuestas provisorias a estas cues-tiones, aunque una profundizacin dela temtica exija un texto de mayoresdimensiones.

Originalmente, el marco conceptual7propuesto para orientar la enseanza, lainvestigacin y la extensin en SaludColectiva en el caso brasileo estuvocompuesto por los siguientes presu-puestos bsicos, conforme Paim(1982):

a) La Salud, en tanto estado vital,sector de produccin y campo de saber,est articulada a la estructura de la so-ciedad a travs de sus instancias eco-nmica y poltico-ideolgica, poseyen-do por lo tanto, una historicidad;

b) Las acciones de salud (promo-cin, proteccin, recuperacin, rehabi-litacin) constituyen una prctica so-cial y traen consigo las influencias delas relaciones establecidas entre losgrupos sociales;

c) El objeto de la Salud Colectiva esconstruido en los lmites de lo biolgi-co y de lo social y comprende la inves-tigacin de los determinantes de la

produccin social de las enfermedadesy de la organizacin de los servicios desalud, y el estudio de la historicidaddel saber y de las prcticas sobre los

7. Entendemos marco concep-tual como la presentacin de unfenmeno o acontecimientoatendiendo slo a sus lneas o ca-ractersticas ms significativas,

de modo de facilitar un cierto ni-vel de generalidades que lo tornaaplicable a situaciones distintasdentro de un rea semejante(Garca, 1971).


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mismos. En ese sentido, el carcter in-terdisciplinario de ese objeto sugiereuna integracin en el plano del conoci-miento y en el plano de la estrategia, dereunir profesionales con mltiples for-maciones;

(...)f) El conocimiento no se genera por

contacto con la realidad, sino por lacomprensin de sus leyes y por el com-

promiso con las fuerzas capaces detransformarla.

No obstante la adhesin que talespresupuestos puedan estimular, todavahoy, cabe subrayar que el desarrollo dela Salud Colectiva, en tanto rea de sa-ber y campo de prcticas, en los lti-mos aos permite recontextualizar al-gunos de esos presupuestos. As, la de-finicin del objeto arriba presentadosugiere entender la Salud Colectiva co-mo ciencia o disciplina cientfica. Enun momento posterior de discusin deese campo en Amrica Latina, Fleury(1985) llega a definir la Salud Colecti-va como rea de produccin de cono-cimientos que tiene como objeto lasprcticas y los saberes en salud, referi-das al colectivo en tanto campo estruc-turado de relaciones sociales donde laenfermedad adquiere significacin.

Sin embargo, el trabajo terico epis-temolgico emprendido ms reciente-mente apunta a la Salud Colectiva co-mo un campo interdisciplinario y nopropiamente como una disciplina cien-tfica, mucho menos una ciencia o es-pecialidad mdica. Es necesario subra-yar las influencias mutuas entre ese de-sarrollo y los movimientos por la de-mocratizacin de las formaciones so-ciales latinoamericanas, especialmentelos procesos de reforma sanitaria de-sencadenados en algunos pases de laregin. De hecho, el marco conceptualde la Salud Colectiva, tal como vienesiendo construido a partir de la dcadade los 70, resulta, por un lado, de la cr-tica a los diferentes movimientos y pro-yectos de reforma en salud ocurridos enlos pases capitalistas y, por el otro, dela elaboracin terico-epistemolgica yde la produccin cientfica, articuladasen las prcticas sociales.

La constitucin de la Salud Colecti-va, teniendo en cuenta sus fecundosdilogos con la Salud Pblica y con laMedicina Social, tal como se vienenconcretando en las ltimas dcadas,

permite una delimitacin comprensi-blemente provisoria de ese campo cien-tfico, en tanto campo de conocimientoy mbito de prcticas. En tanto campode conocimiento, la Salud Colectivacontribuye con el estudio del fenmenosalud/enfermedad en poblaciones en sucarcter de proceso social; investiga laproduccin y distribucin de las enfer-medades en la sociedad como procesosde produccin y reproduccin social;procura comprender, finalmente, lasformas con que la sociedad identificasus necesidades y problemas de salud,busca su explicacin y se organiza paraenfrentarlos.

En Amrica Latina, y en Brasil enparticular, se realiza en las dos ltimasdcadas un trabajo de construccin denuevas teoras, enfoques y mtodos dela epidemiologa y de la planificacinen salud, adems de investigacionesconcretas buscando la aplicacin demtodos de las ciencias sociales en elcampo de la Salud Colectiva. De eseesfuerzo de reconstruccin terica hanemergido en el campo nuevos objetosde conocimiento e intervencin, comolos casos de la comunicacin social ensalud y de la vigilancia en salud. En eseaspecto, cabe referir al desarrollo cien-tfico y tecnolgico del campo median-te importantes contribuciones en lasreas de Epidemiologa Social (Laurell1994; Breilh 1990; Barreto 1990; Cas-tellanos 1991; Possas 1989, entreotros), Polticas y Prcticas de Salud(Fleury 1985, 1989; Teixeira & Melo1995, entre otros), Planificacin en Sa-lud (Testa 1992, 1995; Mendes 1993;Schraiber 1990, 1995; Schraiber &Mendes-Gonalves 1996, entre otros),y Epistemologa y Metodologa en Sa-lud (Samaja 1994, 1994a; Minayo1992; Castiel 1994, 1996; Ayres 1994,entre otros).

En esa perspectiva, la Salud colecti-va puede ser considerada como uncampo de conocimiento de naturalezainterdisciplinar cuyas disciplinas bsi-cas son la epidemiologa, la planifica-cin/administracin de salud y las cien-cias sociales en salud. Este contemplael desarrollo de actividades de investi-gacin sobre el estado sanitario de lapoblacin, la naturaleza de las polticasde salud, la relacin entre los procesosde trabajo y enfermedades y daos, ascomo las intervenciones de grupos y


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clases sociales sobre la cuestin sanita-ria (Ribeiro 1991). Son disciplinascomplementarias de ese campo la esta-dstica, la demografa, la clnica, la ge-ntica, las ciencias biomdicas bsicas,etc. Esta rea del saber fundamenta un

mbito de prcticas transdisciplinar,multiprofesional, interinstitucional ytransectorial.

En tanto mbito de prcticas, la SaludColectiva envuelve determinadas prcti-cas que toman como objeto las necesi-dades sociales de salud, como instru-mentos de trabajo distintos saberes, dis-ciplinas, tecnologas materiales y nomateriales, y como actividades interven-ciones centradas en los grupos socialesy en el ambiente, independientemente

del tipo de profesional y del modelo deinstitucionalizacin. Comprende, por lotanto, segn Paim (1992) un

conjunto articulado de prcticastcnicas, cientficas, culturales, ideol-gicas, polticas y econmicas, desarro-lladas en el mbito acadmico, en lasinstituciones de salud, en las organiza-ciones de la sociedad civil y en los ins-titutos de investigacin, informadas pordistintas corrientes de pensamiento, re-sultantes de la adhesin o crtica a los

diversos proyectos de reforma en sa-lud.Sin embargo, ms que definiciones

formales, la Salud Colectiva requiereuna comprensin de lo desafos que seplanteen en el presente y futuro quetrasciendan el campo institucional y eltipo de profesional convencionalmentereconocidos como de la Salud Pblica.La posibilidad de redimensionar objeto,instrumentos de trabajo y actividades,considerando su articulacin con la to-

talidad social reabre alternativas meto-dolgicas y tcnicas para pensar y ac-tuar en el campo de la Salud Colectivaen transicin hacia el nuevo milenio.Conforme se destaca en una de las fe-cundas contribuciones a ese debate (Es-cuela de Salud Pblica/OPS 1993),

los avances de la epidemiologacrtica, la epidemiologa poltica, losnuevos aportes de las ciencias sociales,la planificacin estratgica, la comuni-cacin social y la educacin popular

han constituido bases fundamentalespara la elaboracin de nuevos instru-mentos de docencia, investigacin ycooperacin con las organizaciones einstituciones de la sociedad civil y del

Estado. La misma experiencia de resis-tencia y lucha en salud por parte denuestro pueblo nos ha permitido encon-trar en nuestra historia y cultura loselementos fundamentales para el avan-ce de nuestro pensamiento y accin

(...). No solamente se necesitan conoci-mientos para aprehender la realidad,sino tambin se debe realizar una apro-

ximacin gnoseolgica distinta con vis-tas a encontrar en la realidad ade-ms de conocimientos saberes, de-seos, sentidos, proyecciones de lucha ycambio, que constituyen tambin as-

pectos fundamentales de la accin hu-mana.

La superacin del biologismo domi-nante, de la naturalizacin de la vida

social, de la subordinacin a la Clnicay de su dependencia del modelo mdi-co hegemnico cuya expresin insti-tucional en las universidades es su su-bordinacin funcional, poltica y admi-nistrativa a las facultades de medici-na representan elementos significati-vos para el marco conceptual de la Sa-lud Colectiva. Se hace necesaria, por lotanto, la identificacin de una nuevapositividad en la articulacin de las di-mensiones objetiva y subjetiva en el

campo social de la salud. La recupera-cin de la problemtica del sujeto nosignifica la negacin de las estructuras,del mismo modo que la definicin deun marco conceptual para la Salud Co-lectiva no implica la adopcin de unmarco terico de referencia exclusivo yexcluyente. Esto es as, conforme Gran-da (1994) porque

tanto el mundo natural como elmundo social se encuentran determina-dos y en constante devenir, por consi-

guiente su diferencia radica en que enel segundo el conocimiento se transfor-ma en conciencia y sentido de la nece-sidad y necesidad de accin que encu-bre una potencialidad para la accin;entonces, es necesario pensar que para

poder estudiar el proceso de salud/en-fermedad se requiere considerar los su-jetos sanos y enfermos, no nicamentepara explicarlos sino para compren-derlos y conjuntamente construir po-tencialidades de accin.

Consiguientemente, el anlisis de lasrelaciones entre las ciencias sociales, lavida cotidiana y las ciencias naturales,al tiempo que examina la constitucinde los sujetos sociales puede localizar


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esa nueva positividad, tanto en la mi-litancia socio-poltica como en la incor-poracin tecnolgica (Iriart, Nervi, Oli-vier & Testa 1994). La valorizacin dela dimensin subjetiva de las prcticasde salud, de las vivencias de los usua-rios y trabajadores del sector ha propor-cionado espacios de comunicacin ydilogo con otros saberes y prcticasabriendo nuevas perspectivas de refle-xin y accin. La revisin crtica de al-gunas proposiciones tales como cam-pos de salud (Dever 1988), promocinde la salud (Carta de Ottawa, Canad1984), vigilancia en salud (Mendes1993), confiere nuevos sentidos paralas reflexiones sobre la Salud Colectivaen el continente. El prrafo a continua-cin (Donnangelo 1983) ilustra las po-tencialidades de tales redefiniciones:

La variedad y el carcter frecuen-temente limitado y limitativo de lasconceptualizaciones de lo colectivo/so-cial no invalidan el hecho que las prc-ticas sanitarias se vean constantementeinvalidadas por la necesidad de cons-truccin de lo social como objeto deanlisis y como campo de intervencin.

No deben inducir la suposicin de quela vida social concreta termine por vol-verse mero producto de esas opcionesconceptuales. Ella irrumpir, cierta-mente, bajo otras formas, tambin en elcampo del saber, cuando las redes con-ceptuales y sociales se revelen estre-chas frente a la concretud de los proce-sos sociales.

La discusin entre las finalidades delas prcticas de salud y su objeto, me-dios de trabajo y actividades, as comoel anlisis de las relaciones tcnicas ysociales del trabajo en salud como vade aproximacin entre los modelosasistenciales y de gestin, constituyendesafos tericos y prcticos para la Sa-lud Colectiva. Esto resulta de una am-pliacin de los objetos de intervencin,a partir de la nocin de prevencin yatencin primaria para los conceptos decalidad de vida y promocin de la sa-lud, como observan Schraiber y Men-des-Gonalves (1996) en el siguienteprrafo:

la atencin primaria viene convir-tindose progresivamente en un com-

plejo asistencial que envuelve difcilesdefiniciones de tecnologa adecuada.

No slo la medicina se desarroll mu-cho en sus diagnsticos precoces y defi-

niciones de riesgos gentico-familiares,tambin epidemiolgicamente la defini-cin de la situacin de riesgo se hizoms compleja. Adems de eso, la di-mensin de las acciones que promuevendirectamente la salud, ms que accionesde restauracin y prevencin, convirtie-ron a la promocin de salud en un con-cepto a ser mejor delimitado. Esta no-cin, mal esbozada en los aos 50, aun-que ya presente en tanto intencin, traenuevas cuestiones para la asistencia,como por ejemplo una mejor definicindel concepto de calidad de vida.

El fenmeno salud ha sido tambinconcebido como expresin del modo devida (estilo y condiciones de vida) ca-paz de explicar, juntamente con las con-diciones de trabajo y del medio am-biente, el perfil epidemiolgico de lapoblacin (Possas 1989). El estudio dela situacin de salud segn condicionesde vida, ha privilegiado las articulacio-nes con cuatro dimensiones de la repro-duccin social: la reproduccin biolgi-ca donde se manifiesta la capacidad in-munolgica y la herencia gentica; lareproduccin de las relaciones ecolgi-cas, que envuelve la interaccin de losindividuos y grupos con el ambiente re-sidencial y de trabajo; la reproduccinde las formas de conciencia y compor-tamiento, que expresan la cultura; y lareproduccin de las relaciones econ-micas, donde se realizan produccin,distribucin y consumo (Castellanos1991). A partir de ese modelo se pue-den identificar diferentes espacios y es-trategias de intervencin sanitaria: a)individuos (espacio singular) estrate-gias de alto riesgo; b) grupos sociales(espacio particular) estrategias po-blacionales; c) modelos econmicos(espacio general) polticas de sa-lud (Castellanos 1987).

En lo que se refiere a las respuestassociales al fenmeno salud/enferme-dad, la vigilancia en salud constituyuna prctica sanitaria que organiza losprocesos de trabajo en salud, bajo laforma de operaciones, para confrontarproblemas de enfrentamiento continuo,en un territorio determinado (Mendes1993). El modelo de la vigilancia en sa-lud contempla el proceso de salud/en-fermedad en la colectividad y se fundaen la epidemiologa y en las cienciassociales, al contrario del modelo de lahistoria natural de las enfermedades


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que privilegia el individuo y la fisiopa-tologa (Leavell & Clark 1976). Al con-siderar esquemticamente daos, indi-cios de daos y de exposicin, riesgos yexposicin propiamente dicha y, lastbut not least, las necesidades y determi-nantes socio-ambientales, la vigilanciaen salud permite orientar intervencio-nes procurando el control de daos,control de riesgos y control de cau-sas (determinantes socio-ambientales)(Paim 1993). Abre, por lo tanto, un es-pacio para una reactualizacin de la re-flexin y de la accin en lo que se refie-re a la promocin de la salud y de la ca-lidad de vida. A ese respecto afirmanSouza & Kalichman (1993):

Considerando, por lo tanto, los pro-blemas ya planteados en relacin a ladistribucin ecunime en el conjuntosocial de las conquistas que beneficiana la vida colectiva, no queda duda deque tal indagacin se inicia obligatoria-mente por el examen de lo que significa-r la calidad de vida en el plano colec-tivo, sin que esto anule las necesidadesvariadas que se ubican en el plano indi-vidual (...). Transformando, a partir deesos cambios, el modelo de organiza-cin tecnolgica del trabajo en salud, la

prctica de la vigilancia se atrever, atravs de l, a la inscripcin de otromodo de andar la vida en sociedad.

La adopcin de nuevos paradigmasen el campo de la Salud Colectiva en elmbito de las prcticas se enfrenta, porlo tanto, a diferentes desafos, en la me-dida que, de acuerdo con Paim (1992),las acciones en salud de alcance colec-tivo expresan

una tensin entre Estado y Socie-dad, entre libertades individuales y res-

ponsabilidades colectivas, entre intere-ses privados y pblicos. La extensin y

profundidad de esas acciones dependede la dinmica de cada sociedad, sobretodo ante las articulaciones que esta-blezca concretamente con las instanciaseconmicas, polticas e ideolgicas.

Por lo tanto, la Salud Colectiva privi-legia en sus modelos o pautas de accincuatro objetos de intervencin: polti-cas (formas de distribucin de poder),prcticas (cambios de comportamien-tos, cultura, instituciones, produccinde conocimiento; prcticas institucio-nales, profesionales y relacionales);tcnicas (organizacin y regulacin delos recursos y procesos productivos;

cuerpos/ambientes); e instrumentos(medios de produccin de la interven-cin). De ese modo, ms que cualquierotro movimiento ideolgico, absorbe laproduccin de conocimientos in-ter/transdisciplinarios con gran capaci-dad de interfertilizacin (Paim 1987),sea para la realizacin de sus funcionesesenciales, sea para el ejercicio de susfunciones posibles y deseables. Final-mente en tanto mbito de prcticas, laSalud Colectiva contempla tanto la ac-cin del Estado como el compromisode la sociedad para la produccin deambientes y poblaciones saludables, atravs de actividades profesionales ge-nerales y especializadas.

Es posible admitir que la crisis de lasalud como parte de la crisis social ge-nera contradicciones diversas (Donnan-gelo 1983). Los actuales desafos de laSalud Colectiva no se limitan a la for-macin profesional, la produccin deconocimientos, la renovacin concep-tual y epistemolgica dentro del campoinstitucional actualmente reconocidotodava como Salud Pblica. Tales de-safos atraviesan toda la organizacinsocial, desde la produccin, distribu-cin y consumo de bienes y servicioshasta las formas de organizacin delEstado y de sus aparatos en sus relacio-nes con la sociedad y la cultura.

En fin, la Salud Colectiva, entendidacomo conjunto de saberes que da sus-tento a las prcticas de distintas catego-ras y actores sociales frente a cuestio-nes de salud/enfermedad y de la organi-zacin de la asistencia (Donnangelo1983), encuentra sus lmites y posibili-dades en las inflexiones de la distribu-cin de poder en el sector salud y enuna determinada formacin social. Su-brayar el carcter histrico o estructuralde la Salud Colectiva, significa recono-cer, terica y empricamente, un con-

junto de prcticas (econmicas, polti-cas, ideolgicas, tcnicas, etc.) que to-man como objeto las necesidades socia-les de salud. Representa un enfoque deprcticas que no se someten, acrtica-mente, al modelo de salud pblica ins-titucionalizado en los pases centrales,sea en tanto tipo profesional o modelode organizacin de servicios de salud.La Salud colectiva se preocupa por lasalud pblica en tanto salud del pbli-co, sean individuos, grupos tnicos, ge-neraciones, castas, clases sociales, po-


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blaciones. Nada que se refiera a la saluddel pblico, por consiguiente, ser ex-trao a la Salud Colectiva.

Conclusin: caminoabierto a nuevosparadigmas

Podemos concluir que, pese a no lle-nar las condiciones epistemolgicas ypragmticas para presentarse a s mismacomo un nuevo paradigma cientfico, laSalud Colectiva se consolida comocampo cientfico y mbito de prcticasabierto a la incorporacin de propuestasinnovadoras, mucho ms que cualquierotro movimiento equivalente en la esfe-ra de la salud pblica mundial. A partir

de estas reflexiones, se constata la afir-macin de un campo interdisciplinar,dinmico, renovado y recompuesto apartir de una produccin terica atrevi-da y consistente, incluso enfrentando di-versos interrogantes y dilemas. De he-cho, la conjuncin de las crisis de lasaludcientfica, econmica, social ypoltica lanza complejos para la Sa-lud Colectiva referidos a qu hacer paraarticular efectivamente los nuevos para-digmas de la salud para el siglo XXI.

En el mbito de la produccin de co-nocimiento, el paso ms importante se-r ciertamente reconfigurar el objetoprivilegiado salud. Esto deber resul-tar de una aprehensin pragmtica delobjeto, no en el sentido comn del in-mediatismo y s en el sentido que stedebe alimentar una praxis en vez deconstituirse en una mera produccin eincorporacin de tecnologa. Mucho delo que en un determinado paradigma sepuede tomar como una aparente para-

doja se debe al hecho de que no nos en-frentamos con un objeto obediente a lasdeterminaciones de la prediccin, aqu-lla de las anticipaciones limitadas y li-mitantes, rigurosas y precisas. Efectiva-mente, el objeto de la Salud Colectivaes mucho ms tolerante a formas apro-ximadas de anticipacin de su proceso,subrayando la naturaleza no lineal de sudeterminacin o la imprecisin (o bo-rrosidad) de sus lmites. Entonces, serplenamente legtimo buscar la supera-

cin de la prctica preventiva predictivade esta salud pblica que tanto conoce-mos, tanto en el sentido de su aplica-cin al individuo en cuanto en su apli-cacin en general, en direccin a una

salud colectiva previsional o, si nos per-miten, pre-visionaria, es decir, una sa-lud colectiva capaz de proponer visio-nes, formas, figuras y escenarios, envez de predecir algunas pocas medidasy sus pobres efectos.

A nivel terico, muchos autores yasealan la impor

Almeida La Crisis de La Salud Publica

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