Algoritmo Para Pacientes Post-operados de Manguito Rotador
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Algoritmo de intervencion fisioterapeutica
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a
PUEBLA, PUE. 2011
La Ciencia al Servicio de la Humanidad
CENTRO MEXICANO UNIVERSITARIO
DE CIENCIAS Y HUMANIDADES
Elaboracin de un algoritmo para el manejo fisioteraputico en pacientes post
operados de manguito rotador.
TESIS PROFESIONAL
PARA OBTENER EL TITULO DE:
LICENCIADO EN TERAPIA
FISICA
PRESENTA:
Blanca Anglica Mndez Morante
Jorge Bautista Muoz
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Dedicatorias
Para mis paps Jaime y Caro, que han estado durante estos aos apoyndome, por no
dejarme caer, y sobre todo por su amor incondicional.
Para mi mejor amiga Mine , por acompaarme en este arduo trabajo, por recordarme
todos los das que haba que terminar con la tesis. Gracias por haber sido incondicional
hasta el final, por ensearme que al arriesgar se ganan muchas cosas, y que tu
ausencia solamente es fsica. Hoy tengo la certeza que desde el cielo te alegras que
por fin lo logr.
Blanca
Este trabajo es para cada una de las personas que confiaron en m, que me apoyaron
en momentos muy complicados en especial a mis padres y a mi ngel eterno que
siempre est cuidando de mi.
Jorge
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Agradecimientos
A Dios por estar siempre en nuestras vidas, guindonos y llenndonos de
fortaleza ante toda adversidad.
A nuestros padres por confiar, por apoyarnos en cada decisin sabiendo que
podamos equivocarnos y sin embargo nos dieron la oportunidad de emprender cosas
nuevas. Por el sacrificio de los kilmetros que parecan cada da ms lejos pero el
apoyo siempre incondicional para nuestros planes y futuros proyectos.
A nuestros hermanos por ser parte de este camino y que en ms de una ocasin
nos ayudaron a practicar lo aprendido en clase.
A nuestros amigos que han estado alentndonos a terminar este trabajo, y a
pesar de las circunstancias estn siempre presentes.
Al L.T.F. Jos Gutirrez por ser parte fundamental en nuestra formacin, por
motivarnos a seguir adelante, por su paciencia en el saln de clases, as como en cada
una de las asesoras.
A la Psicloga Ana Brocado Parra por su apoyo y dedicada revisin, de no haber
contado con su ayuda hubiera resultado ms difcil.
A la Maestra Sagrario Lobato Huerta por haber compartido con nosotros sus
experiencias en el saln de clases, por la confianza y las facilidades brindadas para la
elaboracin de este trabajo.
Al Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades as como al Dr.
Marco Antonio Cubillo Len por ser parte fundamental en la adquisicin de
conocimientos durante nuestra formacin.
A pesar de que llevamos poco tiempo en este camino, tenemos la conviccin de
que fue la mejor eleccin.
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ndice
ndice de imgenes 6
Resumen 7
I. Antecedentes 8
II. Planteamiento del Problema 36
III. Justificacin 37
IV. Objetivos 38
V. Material y Mtodo 39
VI. Resultados y discusin 41
Algoritmo
VII. Conclusin 59
VIII. tica 60
Referencias 61
Anexos 64
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ndice de tabla e imgenes
Imagen Pgina
Imagen 1. Articulacin escpulo torcica 8
Imagen 2. Articulacin glenohumeral 10
Imagen 3. Msculos de hombro 12
Imagen 4. Manguito de los rotadores 13
Imagen 5. Prueba para infraespinoso 25
Imagen 6. Prueba del despegue 25
Imagen 7. Prueba para aislamiento del supraespinoso 26
Imagen 8. Prueba del brazo cado 27
Imagen 9. Escala de EVA 44
Tabla
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales signos
clnicos (adaptado de Neer) 22
Tabla 2. Examen manual muscular 44
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ELABORACIN DE UN ALGORITMO PARA EL MANEJO FISIOTERAPUTICO EN PACIENTES POST
OPERADOS DE MANGUITO ROTADOR.
Mndez Morante, Blanca Anglica; Bautista Muoz, Jorge; Gutirrez Lpez, Jos
Centro Mexicano Universitario de Ciencia y Humanidades.
Justificacin: el desgarro de manguito rotador es una rotura en uno de los
cuatro msculos o sus tendones. Se pueden clasificar como agudos o crnicos, segn
su evolucin en el tiempo, y tambin como parciales o completos, segn la profundidad
del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse segn el tamao
en centmetros cuadrados: pequeos, medianos, grandes o masivos.
Objetivo general: Disear y elaborar un algoritmo para el manejo
fisioteraputico de pacientes post- operados de manguito rotador.
Material y mtodo: investigacin documental y descriptiva. Debido a los
avances de investigacin en The shoulder Center of Kentucky, se tomo como base para
la elaboracin del presente algoritmo.
Resultados: una vez establecido el diagnostico mdico, el fisioterapeuta
realizara una valoracin funcional, donde se determinan y jerarquizan los problemas:
dolor y edema, disminucin de la movilidad de la hemicintura escapular, amiotrofia,
adherencia de cicatriz muscular, contractura muscular e inestabilidad escapular.
Posteriormente se establece en el diagnostico funcional el cual revela Limitacin en
actividades de la vida diaria sobre todo en movimientos de abduccin por encima de
90 con componentes de rotacin, limitacin laboral y limitacin deportiva. El
tratamiento fisioteraputico propuesto en este algoritmo, se enfoca a los problemas
antes mencionados
Conclusin: Los algoritmos propuestos fueron hechos con base a una revisin
bibliogrfica analizada, jerarquizada y organizada y para su eficacia, se requiere de un
buen conocimiento de las bases anatmicas, fisiolgicas y fisiopatolgicas, as como
de un diagnstico mdico y un diagnstico fisioteraputico funcional preciso, tomando
en cuenta la particularidad de cada paciente, es decir, sus caractersticas,
sintomatologa y tiempo de evolucin.
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I Antecedentes
I.1 Anatoma de cintura escapular
La anatoma se describir segn lo estipulado por Fernando Quiroz (2006), quien
refiere que en la cintura escapular participan principalmente las articulaciones del
hombro y escapulotorcica.
Imagen 1. Articulacin escapulotorcica
Drake, 2005
Articulacin del hombro
Se divide a su vez en omplato, hmero y clavcula. La clavcula es un hueso largo,
situado en la parte anterior y superior del trax. El hueso en conjunto est doblado dos
veces en forma de S (Ibd.)
El omplato es un hueso plano, ancho y delgado, de forma triangular; situado en
la parte posterior y superior del trax, abarcando el espacio comprendido entre el primer
espacio intercostal y la sptima u octava costilla.
La cara anterior es cncava en la mayor parte de su extensin, formando la
llamada fosa subescapular. Cerca de su borde externo y paralelo a l, esta cara lleva
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una cresta dirigida verticalmente; entre la cresta y el borde queda un surco llamado
canal del borde axilar, donde se insertan los haces inferiores del subescapular.
En la cara posterior presenta una saliente transversal denominada espina del
omplato, que la divide en dos partes: una superior o fosa supraespinosa e inferior o
fosa infraespinosa (dem).
El ngulo externo lleva en su parte superior un prolongado saliente en forma de
gancho denominado apfisis coracoides; el resto del ngulo se halla truncado por las
existencia de una gran superficie articular o cavidad glenoidea.
La cavidad glenoidea tiene forma oval, con su extremidad ms ancha vuelta
hacia abajo y su dimetro mayor vertical; es cncava y lisa, salvo en su parte media
donde existe un saliente llamada tubrculo glenoideo. En la parte superior del borde
anterior se encuentra una depresin ms o menos profunda, escotadura glenoidea
(Ibd.)
La cavidad glenoidea se une al resto del hueso mediante un istmo seo,
aplanado de adelante atrs o cuello del omplato que lleva un canal bien marcado en
su cara posterior, por donde comunica la fosa supra con la infra espinosa: es el canal
espinoglenoideo. En la cavidad glenoidea se articula la cabeza del hmero.
El hmero es un hueso largo, dirigido oblicuamente hacia abajo y hacia adentro y
torcido sobre su eje; se distinguen en l un cuerpo o difisis y dos extremidades o
epfisis. Su cuerpo es ms o menos cilndrico, su forma se aproxima a la de un prisma
triangular. La cabeza del hmero corresponde a la tercera parte de una esfera, la cual
se encuentra vuelta hacia adentro, hacia atrs y arriba, y su eje forma con el del cuerpo
del hueso un ngulo obtuso de 130 ms o menos. El cuello anatmico, que limita la
cabeza del hmero, es ms marcado en su parte superior, donde forma la separacin
entre aqulla y el troqun y troquiter (dem).
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Imagen 2. Articulacin Glenohumeral
Drake, 2005
La extremidad inferior es aplanada de adelante atrs y encorvada hacia la parte
anterior, en tal forma que queda colocada en un plano anterior al eje del hueso. La
superficie articular presenta una parte interna en forma de polea o trclea humeral, y
otra externa, esfenoidal o cndilo del hmero; ambas se encuentran separadas por un
canal anteroposterior llamado canal cndilo trclear (Ibd.)
El cndilo del hmero es redondeado y liso; est envuelto hacia abajo y adelante,
y sobre l gira la cpula del radio en los movimientos de flexin del antebrazo (dem).
Las apfisis laterales son dos: la interna, llamada epitrclea, y la externa,
epicndilo, siendo la primera mucho ms pronunciada que la segunda.
La epitrclea es rugosa, aplanada de adelante atrs y coincide con la extremidad
inferior del borde interno del cuerpo del hueso. La cara posterior es lisa y forma con el
olcranon un canal vertical por donde pasa el nervio cubital en el vrtice de la epitrclea
se inserta el ligamento interno de la articulacin del codo.
El epicndilo es menos saliente que la epitrclea y corresponde a la parte ms
interior del borde externo del cuerpo del hueso (Ibd.)
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1.2 Msculos de la articulacin del hombro
De acuerdo a Fernando Quiroz, (2006) estos msculos se ubican entre los huesos del
hombro; es decir, clavcula, omplato y extremidad superior del hmero.
Son un nmero de seis: deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor,
redondo menor y subescapular.
Deltoides
Es el ms superficial y voluminoso de los msculos del hombro. Su insercin superior
se hace en la mitad externa del borde anterior de la clavcula, en el borde externo del
acromion y en el labio inferior del borde posterior de la espina del omplato sus haces
convergen hacia afuera y abajo para terminar insertndose por un tendn triangular en
el labio superior d la impresin deltoidea del hmero. La inervacin est dada por el
nervio circunflejo. Funciona como abductor o elevador del brazo, a la vez que por la
accin de sus haces anteriores y posteriores desplaza al hmero hacia adelante y hacia
atrs respectivamente.
Supraespinoso
Msculo de forma triangular que ocupa la fosa supraespinosa del omplato y se
extiende hasta la faceta superior del troquiter. El nervio supraescapular, es quien lo
inerva. Funciona como abductor del brazo, al mismo tiempo que lo hace girar
ligeramente hacia dentro.
Infraespinoso
Es de forma triangular. Ocupa la fosa infraespinosa del omplato y se extiende hasta la
faceta media del troquiter. El nervio supraescapular, lo aborda e inerva por su cara
profunda. La contraccin de este msculo hace girar al hmero hacia fuera.
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Redondo menor
Este msculo se extiende del borde axilar del omplato a la faceta inferior del troquiter.
Un ramo del nervio circunflejo, que procede del plexo braquial, penetra por el borde
inferior de este msculo. Su contraccin hace girar al hmero hacia fuera (Ibd.)
Redondo mayor
Se extiende de la parte inferior del borde omplato al canal bicipital del hmero. La
inervacin est dada por el nervio del redondo mayor y ramo del plexo braquial. Cuando
el omplato permanece fijo, la contraccin del redondo mayor produce la aduccin del
hmero y por consiguiente, del brazo, que se dirige al mismo tiempo hacia tras. Si
permanece fijo el hmero, eleva el hombro desplazando el omplato hacia delante y
arriba (Ibd.)
Subescapular
Se extiende de la fosa subescapular. Sus fibras convergen hacia fuera para terminar en
un tendn que se inserta en el troqun. Est inervado por el nervio subescapular.
Funciona como aductor del hmero pero su principal papel es hacerlo girar hacia dentro
(dem)
Imagen 3. Msculos de hombro
Netter, 2001
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De acuerdo a Cailliet (2006), el manguito de los rotadores es un tendn en conjunto de
varios msculos los cuales son: supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo
menor. Todos estos msculos, excepto el subescapular se insertan en la tuberosidad
mayor de la cabeza del hmero, situada lateralmente al canal bicipital, mientras que el
tendn del msculo subescapular se inserta en la tuberosidad menor.
Imagen 4. Manguito de los rotadores
Netter, 2001
I.3 Biomecnica de la cintura escapular
Segn Kapandji (2006); el hombro es la articulacin proximal del miembro superior, es
la ms mvil de todas las articulaciones. Tiene tres grados de libertad lo que le permite
orientar el miembro superior en relacin a los planos en el espacio.
El hombro est constituido por cinco articulaciones que conforman el complejo
articular del hombro. Se clasifican en dos grupos: el primero son las verdaderas y son la
glenohumeral y la subdeltoidea; las del segundo grupo o falsas y son la articulacin
escapulotorcica, acromioclavicular y esternoclavicular. Todas estn unidas
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mecnicamente lo cual quiere decir que funcionan simultneamente y en proporciones
variables (Ibd.)
Segn Nordin (2004); la articulacin esternocostoclavicular comprende el
extremo medial de la clavcula con el manubrio del esternn. Es una verdadera
articulacin sinovial que tiene forma sellar y contiene un disco articular cartilaginoso o
menisco que lo divide en dos compartimentos. Tiene poca estabilidad intrnseca, el
disco junto con los ligamentos mantienen la posicin articular.
La articulacin acromioclavicular se encuentra entre el extremo lateral de la
clavcula y el acromion de la escpula. Es sometida a elevadas cargas transmitidas
desde la musculatura del pecho de la extremidad superior. Una cpsula fibrosa rodea la
articulacin y est reforzada en la parte superior por el ligamento acromioclavicular el
cual limita principalmente la rotacin axial y traslacin posterior de la clavcula (Ibd.).
Los ligamentos coracoclaviculares dan estabilidad vertical ya que suspenden la
escpula de la clavcula. Los ligamentos coracoclaviculares son el conoide y el
trapezoide, el primero resiste la compresin axial o el movimiento alrededor de un eje
horizontal y el segundo; limita el desplazamiento superoinferior de la clavcula (dem).
La presencia de la articulacin acromioclavicular permite una transmisin flexible
de las solicitaciones y evita que el omplato sea propulsado lejos de la caja torcica en
un plano horizontal; esta articulacin es la sede de los movimientos de rotacin axial de
la clavcula en el pliegue articular menisco clavicular (Viladot, 2001).
De acuerdo a Nordin (2004); la clavcula acta como una viga que conecta el
trax a la extremidad superior. Protege el plexo braquial y estructuras vasculares
subyacentes. Adems, sirve como punto de insercin para msculos que actan sobre
el hombro. La escpula tiene una angulacin anterior de 30 con respecto al plano
frontal del trax con una ligera rotacin hacia la lnea en su extremidad superior y
basculada anteriormente con respecto al plano sagital.
La articulacin escapulotorcica implica el deslizamiento de la escpula sobre la
cara posterior del trax. Entre la escpula y la pared torcica se encuentra el
subescapular y el serrato anterior que ayudan a estabilizar (Ibd.).
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Aunque el movimiento de las articulaciones acromioclavicular, esternoclavicular
y escapulotorcica es vital para la funcin global del hombro, la protagonista principal
es la articulacin glenohumeral (dem).
La articulacin escapulohumeral es una articulacin enartrosica con una
superficie esfrica humeral y una cavidad glenoidea recubierta de cartlago que la
vuelve plana. Participa en un 50% en la movilidad del hombro, la cabeza humeral
representa el tercio de una esfera en la cual, sobre el plano mecnico, los tres ejes de
trabajo respondern a tres grados de libertad articular. La superficie cartilaginosa de la
cabeza humeral presenta un ngulo entre 150 y 160 y el valor es glenoideo es de 60,
la orientacin en retroversin de 30 a 40 asegura un mnimo de estabilidad
anteroposterior, limitando los riesgos de luxacin. La cavidad glenoidea al ser casi
plana favorece la amplitud de los movimientos (Viladot, 2001).
El movimiento de la articulacin glenohumeral es puramente relacional; dada la
escasez de estabilidad sea, la estabilidad es proporcionada por las estructuras
capsulares, ligamentos y msculos que la rodean (Nordin, 2004)
El ligamento glenohumeral se tensa en sus haces medio e inferior durante la
abduccin, mientras que el ligamento coracohumeral y el haz superior se distienden
(Kapandji, 2006)
De acuerdo a Nordin (2004), los tres ligamentos glenohumerales son
prolongaciones discretas de la cpsula anterior de la articulacin glenohumeral siendo
crticos para la estabilidad y funcin del hombro. El ligamento glenohumeral inferior
posee la mayor significacin funcional, actuando como el estabilizador anterior primario
del hombro en 90 de abduccin.
La cpsula de la articulacin glenohumeral tiene un grado significativo de laxitud
inherente y un rea de superficie que es dos veces la de la cabeza humeral, lo que
permite un amplio rango de movimiento. Tiene un papel estabilizador, atirantndose con
diferentes posiciones del brazo. En aduccin la cpsula se tensa superiormente y est
laxa inferiormente; con la abduccin esta relacin se invierte. A la rotacin externa la
parte anterior se tensa mientras la rotacin interna induce un atirantamiento posterior.
La parte posterior de la cpsula es crucial en el mantenimiento de la estabilidad
glenohumeral actuando como un estabilizador secundario a la dislocacin anterior
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adems de funcionar como una estructura estabilizadora primaria en sentido posterior
(Ibd.)
El espacio comprendido entre el supraespinoso y el subescapular corresponde al
ligamento coracohumeral, que recibe el nombre de intervalo de los rotadores y slo el
ligamento coracohumeral participa en la suspensin del hmero con una oposicin
constante a la accin de la gravedad. Esta funcin de suspender le hace desempear
un papel de freno en los movimientos de rotacin interna o externa del hmero as
como en los movimientos de flexin y extensin (Viladot, 2001).
El espacio subacromiodeltoideo est ocupado por una bursa conjuntiva de
deslizamiento formada por dos hojas, una en contacto con el troquiter y la otra en
contacto con el acromion. Es un espacio de deslizamiento entre la cara externa del
hmero y el acromion (Ibd.)
Los principales elementos estabilizadores son los msculos periarticulares que
intervienen en diferentes grados del movimiento. La importancia de los msculos se
fundamenta en la necesidad de realizar grandes fuerzas, tanto en la funcin de
suspensin - elevacin de todo el cuerpo por el miembro superior como en el de
sostenimiento y de transporte de cargas pesadas. Entre otras funciones estn el
desplazamiento angular de las superficies articulares con una gran amplitud,
permitiendo el posicionamiento de la mano en todas las direcciones (dem).
En la estabilizacin de la cabeza humeral participan la mayora de los msculos,
pero sobre todo los que estn en contacto directo con ella, que constituyen la llamada
cofia de los rotadores: supraespinoso, redondo menor de la localizacin posterosuperior
y subescapular de la localizacin anterior (dem).
El par de fuerzas durante la abduccin es el resultado del equilibrio entre el
momento del deltoides y el momento del infraespinoso, redondo menor y subescapular.
En ausencia de un msculo supraespinoso funcional, las fuerzas que actuarn sern
las del peso del brazo, la fuerza del deltoides, la fuerza de friccin de la articulacin, la
fuerza de reaccin articular y la fuerza resultante combinada del msculo subescapular,
infraespinoso y redondo menor (dem).
Una lesin del supraespinoso causa una alteracin de las fuerzas de compresin
y un aumento de las fuerzas de deslizamiento y un aumento de las fuerzas de
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deslizamiento, con un vector resultante que obliga a la cabeza humeral a desplazarse
proximalmente (dem).
La direccin de la fuerza de reaccin articular vara sucesivamente cuando
cambia la posicin del hombro. A 0 de abduccin la cabeza humeral es empujada
hacia abajo con tendencia a subluxarse inferiormente. De 30 a 60, la fuerza resultante
se sita cerca del reborde glenoideo superior, con tendencia a subluxarse
proximalmente. Y por encima de 60, la cabeza humeral se encuentra perfectamente
centrada dentro de la cavidad glenoidea (dem).
La estabilidad dinmica, el papel principal lo desempea la cofia de los
rotadores. El infraespinoso, redondo menor y subescapular son los depresores
primarios de la cabeza humeral durante el movimiento de hombro (dem).
Segn kapandji (2006), el deltoides y el supraespinoso forman la pareja funcional
de los motores de la abduccin en la articulacin glenohumeral. El serrato anterior y el
trapecio forman la pareja funcional de los motores de la abduccin en la articulacin
escapulotorcica.
No obstante, los msculos subescapular, infraespinoso y redondo menor
desplazan la cabeza humeral hacia abajo y dentro, formando con el deltoides una
segunda pareja funcional responsable de la abduccin en la articulacin glenohumeral
(Ibd.).
La porcin larga del bceps braquial tambin es motor de la abduccin puesto
que su ruptura provoca una prdida del 20% de fuerza en la abduccin. La actividad
mxima del deltoides se establece en torno a los 90 de abduccin (dem).
Sin tener el titulo de abductor starter, el supraespinoso es til y eficaz al inicio
de la abduccin teniendo su actividad mxima a los 90 (dem).
Durante la primera fase de la abduccin (0-60) los msculos motores son el
deltoides y el supraespinoso; es en la articulacin glenohumeral donde se inicia el
movimiento; esta fase finaliza a los 90 debido a que la articulacin glenohumeral se
bloquea por el impacto del troquiter contra el borde superior de la glenoide (dem).
En la segunda fase abduccin (60- 120) la articulacin glenohumeral est
bloqueada y el movimiento se da por la participacin de la cintura escapular. Los
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msculos motores de esta fase son el trapecio y el serrato anterior constituyen la pareja
abductora de la articulacin escapulotorcica (dem).
Durante la tercera fase de la abduccin (120-180) es necesaria la colaboracin
de la columna vertebral para completar los ltimos arcos (dem).
A los 90 de abduccin, el vector de carga se coloca excntricamente en la
glenoides. Aqu las fuerzas compresivas son mximas y se produce una estabilidad por
compresin; se estima que es de 0.89 veces el peso del cuerpo (Ibd.).
Segn Kapandji (2006); la flexin en su primera fase (0- 50) los msculos
motores son: el haz clavicular del deltoides, coracocobraquial y el pectoral mayor. Esta
flexin est limitada en la articulacin glenohumeral debido a la tensin del ligamento
coracohumeral y la resistencia del redondo menor, redondo mayor e infraespinoso.
La segunda fase de la flexin (60-120) en la funcin de la cintura escapular, la
rotacin del omplato 60 mediante un movimiento pendular y orienta la glenoide arriba
y adelante; y una rotacin axial. Los msculos motores son los mismos que participan
en la abduccin, el trapecio y el serrato anterior. Esta flexin se limita por la resistencia
del dorsal ancho y el pectoral mayor (Ibd.).
La flexin en su tercera fase (120 180) la elevacin del miembro superior
gracias a la accin del deltoides, supraespinoso, haz inferior del trapecio y serrrato
anterior. El movimiento de flexin est bloqueado en la articulacin glenohumeral y
escapulotorcica. Si la flexin es unilateral, es posible finalizar el movimiento realizando
una abduccin mxima del brazo y luego una inclinacin del raquis (dem).
La aduccin los msculos motores son el redondo mayor, dorsal ancho, pectoral
mayor y romboides. La accin sinrgica de los romboides y redondo mayor son
indispensables para la aduccin (dem).
La extensin se realiza en la articulacin glenohumeral; donde los msculos
motores son: redondo mayor, redondo menor, haz espinal del deltoides y dorsal ancho.
El segundo nivel de la extensin se da en la articulacin escapulotorcica por aduccin
del omplato donde los romboides, la porcin media del trapecio y el msculo dorsal
ancho son los msculos motores (dem).
De acuerdo a Caillet (2006), el trmino manguito de los rotadores, indica que adems
del soporte esttico del brazo alineado con el cuerpo, el manguito abduce y
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anteroflexiona el brazo con la rotacin simultanea necesaria para no impactar en el
acromion ni en el ligamento coracoacromial.
El tendn conjunto que nace en los msculos y se inserta en la tuberosidad mayor goza
de escaso aporte vascular, lo que da lugar a una zona crtica que limita las tensiones
que puede soportar el tendn
1.4 Manguito rotador
1.4.1 Definicin de desgarro de manguito rotador.
El desgarro del manguito rotador es una rotura en uno de los cuatro msculos o de sus
tendones (Fernndez, 2008)
Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ocurrir en estadios
progresivos. Se pueden clasificar como agudos o crnicos, segn su evolucin en el
tiempo, y tambin como parciales (articulares o del lado de la bolsa) o completos, segn
la profundidad del desagarro. A su vez los desgarros completos pueden clasificarse
segn el tamao en centmetros cuadrados: pequeos (0 1 cm), medianos (1 3
cm), grandes (3 5 cm) o masivos (>5 cm). (Brotzman, 2005)
1.4.2. Sinonimia
Sndrome de ruptura del manguito de los rotadores (kapandji, 2006).
Sndrome de impingement de estadio III de Neer (Ehmer, 2005)
1.4.3 Epidemiologa
La poblacin que tiene un mayor riesgo de sufrir un desgarro de manguito rotador son
los que efectan trabajo con elevacin de los brazos por arriba de la cabeza
(trabajadores de almacn, obreros, carpinteros, trabajadores de la construccin) y
ciertos atletas (nadadores, jugadores de tenis, jugadores de beisbol). Los varones
tienen dos veces ms probabilidades que las mujeres de sufrir desgarros de manguito
rotador (Presley, 2005).
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Las roturas del manguito rotador son progresivamente ms prevalentes a partir
de la quinta dcada. (Mellado, 2008).
1.4.4Etiologa
El manguito rotador sufre estrs por actividades repetidas que exigen levantamiento de
objetos y rotacin del brazo. Cualquier anormalidad de la articulacin del hombro puede
agravar el estrs, en especial la laxitud; el estrechamiento del intervalo de compresin y
bursitis. Conforme los tendones se irritan, quedan inflamados y la postre se debilitan y
pueden desgarrarse (Presley, 2005).
I.4.5 Fisiopatologa
Segn lo estipulado por Aude Quesnot (2010), el manguito rotador que fue descrito por
Codman; constituye una zona crtica, hipovascularizada, situada sobre el tendn del
supraespinoso. El cual es subsecuente a tres mecanismos intricados que llevan a una
lesin del manguito rotador:
1) La lesin degenerativa de estos tendones poco vascularizados, inevitable con el
trascurso del tiempo, termina inexorablemente en perforaciones ms o menos
extendidas.
2) La existencia de zonas de conflicto entre la cabeza humeral y el arco
coracoacromial que comprimen y desgastan las bolsas de deslizamiento (bolsa
subacromial y subcoracoidea) y los tendones del manguito durante los
movimientos de elevacin.
3) La insuficiencia del manguito, caracterizada por una falla del control
propioceptivo de centrado de la cabeza humeral. Durante los movimientos
rpidos, la cabeza descentrada se desliza hacia arriba, adelante o atrs, lo que
origina microtraumatismos de los tejidos blandos y periarticulares.
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A los mecanismos precedentes pueden agregarse otros factores:
Funcionales: trastornos msculo esquelticos ligados a profesiones fsicamente
agotadoras o tendinopatas asociadas con deportes que exigen esencialmente al
hombro la realizacin de movimientos estereotipados (Ibd.)
Neuromusculares: desequilibrios del balance muscular entre msculos agonistas
y antagonistas periarticulares del hombro que causan discronometras,
asincronismos y asinergias, responsables de presiones articulares mecnicas
que pueden ser desmesuradas por algunos milisegundos (dem).
Arquitectnico: alteraciones degenerativas o postraumticas del tubrculo mayor,
el acromion, la apfisis coracoidea o la articulacin acromioclavicular, que
modifican la relacin entre continente (arco) y contenido (cabeza humeral, bolsas
y manguito).
Escapulares: las discinesias escapulares marcadas por una mala cintica de la
escpula durante los movimientos del hombro, causan la prdida del ritmo
escpulohumeral y producen una sobrecarga glenohumeral.
La rotura del manguito rotador afecta generalmente al supraespinoso, pero puede
extenderse a los otros tendones, lo que termina en una lesin completa, y a largo plazo,
en una artrosis glenohumeral excntrica. (Quesnot, 2010).
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22
Tabla 1. Etapas evolutivas de la lesin degenerativa del hombro y los principales signos
clnicos (adaptado de Neer)
Fuente: Quesnot, 2010
Bursitis con edema y micro hemorragias
Etapa III Etapa I
Perforacin y roturas degenerativas
Tendinosis Tendinitis Calcificacin
Etapa II
Anatomopatologa
Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Bceps largo Subescapular
Supraespinoso Infraespinoso Redondo menor Bceps largo Subescapular
Sitio de las lesiones
Bolsa subacromial Bolsa subcoracoidea
Normal con un arco doloroso
Normal con un arco doloroso
Movilidad pasiva
Normal con un arco doloroso
Disminucin de volumen de la masa muscular de la fosa supraespinosa o infra espinosa
Sin particularidades
Sin particularidades
Inspeccin
>45 aos 25 a 45 aos < 25 aos Poblacin (Edad)
Movilidad activa
Normal con un arco doloroso
Normal con un arco doloroso
Imposible en el sector
lesionado
Dolor en los test isomtricos
No Si Variable
Prdida de fuerza en los test isomtricos
No No Si
Dolor en los test de conflicto Si Si Si
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1.4.6 Historia natural
HISTORIA NATURAL
ss
ETAPA PREPATOGNICA ETAPA PATOGNICA
Dolor a la palpacin Arco de abduccin doloroso entre los 60 y 120 , aumentando con resistencia a los 90 Crepitacin Sensacin de coaptacin, atrapamiento al bajar el brazo aproximadamente a 100 Limitacin de la actividad activa y pasiva
Dolor a la contraccin, estiramiento y palpacin Molestia funcional en la elevacin Perdida del ritmo escapulo humeral con sensacin de impacto doloroso entre los 80 y 100 Alteracin en las pruebas funcionales Disminucin selectiva de la fuerza muscular Amiotropa poco marcadas en fosa supraespinosa e infraespinosa
NIVELES DE ATENCIN
I Preventivo
Acondicionamiento
fsico Educacin sensitiva -
motora Conciencia de la
postura
II Curativo o atencin
Aliviar el dolor
Disminuir inflamacin Retrasar la atrofia
muscular Mantener/ aumentar la
flexibilidad
III Postquirrgico
Artroscopia
Ciruga abierta
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24
1.4.7 Diagnstico
De acuerdo a Campbell (2004); los pacientes con disfuncin del manguito rotador
tienen dolor, prdida de fuerza y movilidad de la extremidad afectada. El dolor
normalmente acentuado con actividades que incluyen movimientos por encima de la
cabeza, empeora con los movimientos activos ms que pasivos y puede llegar a
despertar al paciente ms por las noches.
El paciente puede referir el dolor en la regin de la insercin del msculo
deltoides.
La exploracin fsica puede mostrar tumefaccin en cualquier localizacin de la
articulacin, un hombro encogido. Al intentar levantar el brazo realiza una abduccin
lenta; los pacientes con roturas grandes del manguito rotador basculan su brazo
lateralmente, normalmente en el plano escapular, por ser este el mecanismo ms eficaz
para producir abduccin cuando se ha perdido la funcin del manguito rotador. Debido
al engrosamiento de la bolsa subacromial o a la rotura del manguito rotador podemos
encontrar crepitacin subacromial. Los signos de pinzamiento de Neer y Hawkins
pueden ser positivos. La aduccin del brazo hacia el cuerpo desencadena dolor en la
regin anterior del hombro y sobre la articulacin acromioclavicular en pacientes con
artrosis acromioclavicular, as como dolor en la regin posterior del hombro,
posiblemente debido a retraccin capsular, frecuente en el sndrome de pinzamiento.
De acuerdo a Brotzman (2005), las pruebas fsicas para manguito rotador se
incluye: la porcin del manguito de los rotadores correspondiente al infraespinoso y
examina buscando debilidad ante una resistencia externa contra resistencia, con los
codos al lado (dejando el deltoides fuera del examen), se compara la asimetra de
fuerza en los brazos.
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25
Imagen 5. Prueba para infraespinoso
Elaboracin propia, 2011
Mediante la rotacin interna contra resistencia se examina la porcin del
manguito de los rotadores correspondientes al subescapular. Para examinar al
subescapular se utiliza la denominada prueba del despegue (lift-off- test). Se coloca la
mano del paciente en la espalda y se pide que se aleje del cuerpo contra resistencia.
Imagen 6. Prueba del despegue
Elaboracin propia, 2011
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26
La porcin del manguito de los rotadores desgarrada ms a menudo es la
correspondiente al supraespinoso. Con el brazo en ligera abduccin, flexin y rotacin
interna, el paciente intenta mantener la posicin mientras el observador hace fuerza
hacia abajo. Es la llamada prueba del aislamiento del supraespinoso.
Imagen 7. Prueba para aislamiento del supraespinoso
Elaboracin propia, 2011
La prueba del brazo cado sugiere un desgarro completo del manguito de los
rotadores. Se pide al paciente que haga descender el brazo desde una elevacin
mxima a 90 de abduccin (con el brazo del todo extendido a un lado). Los pacientes
que presentan desgarros completos del manguito de los rotadores con frecuencia no
pueden efectuar este ejercicio y son incapaces de descender suavemente el brazo a un
lado. Por el contrario el brazo cae, incluso tras varios intentos.
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27
Imagen 8. Prueba del brazo cado
Elaboracin propia, 2011
Segn Quesnot (2010), en la etapa del preoperatorio, los exmenes complementarios,
siempre comparativos, comprenden una ecografa y radiografas (de frente, en rotacin
medial y en rotacin lateral), que permiten descartar una fractura del tubrculo mayor.
La radiografa anteroposterior del miembro superior en abduccin contra
resistencia (maniobra de Leclercq) permite poner en evidencia una rotura de la lnea
omohumeral, un ascenso de la cabeza humeral, una disminucin de la altura del
espacio acromiotroquiteriano y la aparicin de una distasis glenohumeral inferior. En
personas en edad avanzada, se observan adems, signos precursores de osteofitosis
en el tubrculo mayor, o, ms frecuentemente, en el acromion.
En el posoperatorio, las radiografas estndar permiten visualizar las relaciones
anatmicas entre la cabeza y la cavidad glenoidea, la existencia eventual de un surco
troquinteriano o del anclaje de la fijacin, la osteosntesis del acromion en caso de va
de abordaje transacromial, etc. Estas radiografas influyen poco en el tratamiento de
rehabilitacin, para el que se tiene en cuenta principalmente el informe operatorio.
Segn Mellado (2008), la artrografa convencional hoy casi abandonada, ha sido
durante mucho tiempo la nica tcnica diagnstica vlida para mostrar las roturas del
manguito rotador, y ha sido empleada especficamente la rotura iterativa.
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28
La ecografa dirigida a valorar la integridad tendinosa del manguito reparado ha
mostrado una eficacia diagnstica comparable con la obtenida en los manguitos no
intervenidos, la ecografa puede contribuir a valorar la atrofia y degeneracin grasa de
los msculos supraespinoso e infraespinoso.
La resonancia magntica (RM) es probablemente la tcnica mas empleada en el
seguimiento del manguito reparado, as lo avalan recientes revisiones. La atencin se
ha centrado en la evaluacin mediante RM de varios indicadores pronsticos
interdependientes, incluyendo la rotura iterativa, la degeneracin grasa, la atrofia y la
distancia acromiohumeral.
1.4.8 Pronstico
El tratamiento quirrgico de las roturas del manguito rotador mejora significativamente
la sintomatologa dolorosa y la capacidad funcional de muchos pacientes (Mellado,
2008).
En un estudio realizado a veintids pacientes con diagnstico de rotura masiva
del manguito rotador, reparada en forma parcial o total con anclajes por va
artroscpica, fueron evaluados con un mnimo de dos aos de seguimiento. El 86,35
por ciento de los pacientes obtuvieron un puntaje de Constant entre bueno y excelente.
De los 22 pacientes operados, 21 estaban satisfechos o medianamente satisfechos con
la ciruga realizada (Barclay, 2010).
1.4.9 Plan de manejo
Tratamiento mdico quirrgico:
De acuerdo a Fernndez (2006); la eleccin del tratamiento quirrgico se debe ms a
razones personales. De cualquier forma, pueden enunciarse unos principios de
optimizacin de la indicacin quirrgica abierta o artroscpica.
1. Indicaciones ptimas de la acromioplastia, con o sin desbridamiento por
artroscopa
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29
a) Roturas incompletas con una afectacin menor a 50% del tendn.
b) Roturas masivas con
ntima calidad de tejidos
Tendones retrados
Mun sobre reborde glenoideo
Atrofia muscular severa
Pacientes de edad avanzada y poco activos
2. Indicaciones ptimas de la reparacin del manguito por artroscopa
a) Roturas de menos de 3 cm
b) De bordes movilizables
c) Con buenas estructuras seas y tendinosas
En estos casos los resultados son similares a los de una reparacin abierta
clsica. Lo pequeo del abordaje artroscpico pretende, adems de un mejor
resultado esttico, disminuir la agresin de partes blandas y en concreto del
deltoides.
3. Indicaciones de la reparacin abierta
Las roturas grandes o masivas, de bordes retrados o con tendones adheridos y tejidos
de mala calidad se reparan ms fcilmente por ciruga abierta.
De acuerdo a Quesnot (2010), dentro de las diferentes tcnicas quirrgicas de
reparacin del manguito de los rotadores se encuentra:
La acromioplastia artroscpica (desbridamiento subacromial) est indicada para
dolores persistentes despus del tratamiento mdico y fisioterpico. Se realiza una
normalizacin y abrasin de las diferentes prominencias seas situadas bajo el
acromion, se hace una reseccin del ligamento coracobraquial.
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30
La sutura est indicada en la rotura aislada del supraespinoso o del subescapular
o del intervalo de los rotadores. Se limpian, se resecan y reavivan las zonas necrticas;
sutura y unin con los elementos adyacentes intactos. Se puede asociar con la
acromioplastia inferior y reseccin del ligamento coracoacromial.
Liberacin anterior y reinsercin transea se indica cuando hay una rotura del
supraespinoso asociada a una lesin del infraespinoso o del bceps largo con un
espacio subacromial > 5 mm. Durante el procedimiento se hace una limpieza, reseccin
de las zonas necrticas, liberacin de las adherencias (bolsas serosas) y de la cara
profunda de los tendones. Un corte al nivel de la cara superior del tubrculo mayor.
Fijacin sin tensin del supraespinoso. Cierre y unin del manguito con los elementos
adyacentes intactos. Si es necesario, sutura del subescapular. Se pueden asociar
procedimientos como acromioplastia antero inferior y reseccin del ligamento
coracoacromial y una tenodesis del tendn bicipital.
El colgajo deltoideo de Augereau se indica cuando hay una rotura extendida sobre
un manguito con lesin degenerativa. Se realiza una desinsercin del fascculo anterior
de la porcin media del deltoides del borde anterior del acromion y separacin de los
fascculos anterior y posterior. Se normaliza la lesin del manguito. La sutura del
colgajo a la parte proximal del tendn roto del manguito, se hace la unin del colgajo
deltoideo con el manguito y el cierre de los fascculos del deltoides. Se asocia a
procedimientos a la acromioplastia y reseccin del ligamento coracoacromial.
Tratamiento farmacolgico:
El manejo farmacolgico se basa en AINES (en los pacientes con sntomas persistentes
tras la ciruga) as como opiceos durante 7 10 das tras la intervencin (Brotzman,
2005).
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31
Tratamiento fisioteraputico:
Dentro de las principales tcnicas de tratamiento a utilizar durante el abordaje
teraputico del paciente post operado de manguito rotador se mencionan las siguientes:
Cadenas cinticas abiertas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal
del segmento no acta en contra de una resistencia o restriccin (Porter, 2007).
Cadenas cinticas cerradas: se define como aquel ejercicio en el que el extremo distal
se encuentra restringido (Porter, 2007).
Corrientes interferenciales: Corriente de aplicacin continuada formada por impulsos de
doble onda modulada en amplitud, resultantes de la interferencia dentro del organismo
o dentro de dos circuitos. Los impulsos pueden tener forma sinusoidal o cuadrangular,
de duracin variable, de tiempo de reposo variable y la frecuencia oscila en ascenso y
descenso (Rodrguez, 2004)
Corrientes rusas: es una corriente de media frecuencia, se caracterizan por una
modulacin cuadrangular en forma de trenes con una frecuencia portadora de 2500 Hz
y se aplica en trenes de 50 b.p.s que es la frecuencia en la que el msculo responde
ms enrgicamente.
Corrientes Trbert: est formada por pulsos rectangulares monofsicos de 2 ms de
duracin y pausas de 5 milisegundos, con una frecuencia resultante de 143 Hz. (Plaja,
2004).
Crioterapia: uso local o general de frio. Utilizada para reducir la extensin del dolor
agudo o respuestas del cuerpo a traumatismos agudos (Porter, 2007)
Ejercicios de Chandler: constituyen una variante de los ejercicios de Codman. La
posicin de partida es en decbito prono, deja colgar el brazo al borde de la camilla, el
paciente realiza un movimiento inicial de flexo- extensin del hombro, a partir del cual
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32
se deja llevar por la inercia del movimiento pendular favorecido por el peso distal. Se
trabaja en rango de movimiento indoloro (Len, 2006).
Ejercicios de Codman: serie de ejercicios indicados para el tratamiento de las
limitaciones articulares de hombro. Para su realizacin el paciente adopta una postura
tal que permita el brazo colgar libremente. Esta postura consiste en una flexin anterior
de tronco con la cabeza apoyada sobre la otra mano o superficie firme, una ligera
flexin de rodillas y el brazo suspendido en la vertical. (Len, 2006).
Ejercicios isomtricos: es una forma esttica de ejercicio que se produce cuando un
msculo se contrae sin un cambio de la longitud del msculo o sin movimiento articular
visible. Se producen cambios adaptativos en el msculo, como aumento de la fuerza y
resistencia, las contracciones se mantendrn durante al menos 6 segundos frente a una
resistencia (Kisner, 2005).
Hidroterapia: utilizacin del agua como agente teraputico (Gonzlez, 1997).
Kinesiotaping: vendajes neuromusculares para la resolucin de problemas musculo
esquelticos sin restringir los movimientos de stos. La tcnica consiste en la aplicacin
de cintas adhesivas elsticas especiales sobre la zona afectada con el objetivo de no
limitar el movimiento y eliminar dolores o problemas musculares. (Thelen, 2008)
Masaje: es un trmino que se emplea para indicar un grupo de manipulaciones
sistemticas y cientficas de los tejidos del cuerpo que se realizan preferentemente con
las manos con el propsito de actuar sobre el sistema nervioso y muscular y sobre
circulacin general (Lehmann, 2000).
De acuerdo a (Kisner, 2005) la movilizacin articular: es un medio seguro y eficaz para
restablecer o mantener el juego articular y tambin se emplea para tratar el dolor.
a. Cinesiterapia pasiva: movimiento dentro de los lmites de la movilidad articular
(ROM) sin restriccin de un segmento que se produce por completo por accin
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33
de una fuerza externa, no hay contraccin muscular voluntaria. La fuerza externa
puede proceder de la gravedad, de una mquina o de otra persona u otra parte
del propio cuerpo de la persona.
b. Cinesiterapia activa: movimiento dentro de los lmites de la movilidad sin
restriccin de un segmento, que se produce por accin de una contraccin activa
de los msculos que cruzan la articulacin.
c. Cinesiterapia activa asistida: un tipo de movilidad activa donde una fuerza
externa proporciona ayuda, mecnica o manual, dado que el msculo principal
requiere asistencia para complementar el movimiento.
Movimientos artrocinemticos: movimientos de las superficies seas dentro de la
articulacin (Kisner, 2005).
TENS: estimulacin nerviosa elctrica transcutnea, se utiliza para la electro
estimulacin analgsica onda bifsica, asimtrica, de pulso cuadrado y rectangular
(Plaja, 2004).
Termoterapia: aplicacin de calor con fines teraputicos (Guerra, 2004)
Traccin articular: es la distraccin o separacin de las superficies articulares (Kisner,
2005).
Ultrasonido: es un sonido con una frecuencia mayor de 20.000 ciclos por segundo.
Generalmente, tiene una frecuencia de entre 0,7, y 3,3 megaherzios (MHz) con el
objetivo de maximizar la absorcin de energa a una profundidad de entre 2 y 5 cm
(Cameron, 2009).
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34
Manejo educacional (Ergonoma)
Como principio que gua el quehacer de los terapeutas ocupacionales que trabajan en
integracin laboral, existe claridad que la actividad productiva que logre realizar una
persona discapacitada est en directa relacin con sus intereses, su capacidad
funcional, su nivel de formacin y con las oportunidades a las que ha accedido. Siempre
se debe proceder desde la perspectiva de bsqueda de alternativas laborales donde no
siempre parece que es posible el desempeo de una persona con discapacidad, tanto
por las reas especficas del cargo como por las condiciones del lugar de trabajo o de la
apreciacin que pudiera tener un determinado empleador (lvarez et al, 2003)
Segn Snchez (2006); se debe evitar la realizacin de trabajos por encima del
hombro, los movimientos de abduccin mayor de 60 durante ms de una hora al da,
levantar peso con el brazo totalmente extendido.
En los trabajos repetitivos, disearlos para que el esfuerzo no sea muy intenso.
Se recomienda en general que no supere el 30% de la capacidad muscular de la
persona concreta que lo realiza.
En las lneas de alimentacin, evitar la profundidad excesiva de las cintas de
trabajo, que obligara a manejar objetos muy alejados del cuerpo. Altura regulable entre
85 y 100 cm.
En las cadenas de montaje industrial, que un mismo operario realice varias
tareas, la velocidad de desplazamiento lateral, la altura adecuada de la lnea, la ayuda
de mquinas como robots, herramientas semiautomticas, diseo de las herramientas,
que sean cmodas y ligeras, sistemas de transporte de piezas, herramientas poco
pesadas, evitar al mximo realizar la carga y descarga de forma manual.
Establecer ritmos de trabajo que permitan pausas de descanso. En definitiva
tener en cuenta los mecanismos causantes habituales del manguito: abduccin y flexin
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35
excesiva, la rotacin externa, el trabajo con el codo elevado, levantar pesos con el
brazo extendido, los movimientos repetitivos y el uso de maniobras vibratorias.
1.4.10 Seguimiento
De acuerdo a Winslow (2009); los estudios han demostrado la satisfaccin de los
pacientes hasta el 98%, con bajas tasas de morbilidad y dolor. La satisfaccin del
paciente es del 96 al 100% de bueno a excelentes resultados para la reparacin
artroscpica en roturas de tamao mediano.
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36
II. Planteamiento del Problema
Las lesiones del manguito rotador son una principal causa de dolor e inhabilidad
funcional del hombro (Saggini, 2010)
Las roturas del manguito rotador son un desorden sumamente frecuente que
ocurre en el 25% de las personas mayores de 60 aos, aunque tambin puede afectar
a deportistas de entre 30 y 50 aos (Swen, 2011)
El tratamiento quirrgico de las roturas del manguito rotador mejora
significativamente la sintomatologa dolorosa y la capacidad funcional de muchos
pacientes. En la actualidad la reparacin de roturas masivas alcanza resultados
favorables en un 70 95% de los casos. Estos resultados clnicos son similares a los
obtenidos en roturas no masivas (Mellado, 2008).
Ante tal perspectiva se propone un manejo fisioteraputico integral para
pacientes post operados que incluya un manejo precoz e incorporacin de un plan de
tratamiento oportuno que contribuya a la mxima recuperacin funcional y permita al
paciente en un corto tiempo incorporarse a las mltiples actividades de la vida diaria,
laboral, deportiva y social. Por lo que la presente investigacin responder a las
siguientes preguntas cientficas:
Cules son las caractersticas del manguito rotador como entidad patolgica?
Qu evaluaciones sern de utilidad para la elaboracin de un diagnstico funcional?
Cul es el algoritmo fisioteraputico eficaz y eficiente para el manejo en pacientes
post- operados de manguito rotador?
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37
III. Justificacin
El tratamiento de las lesiones del manguito rotador se basa comnmente en la
administracin de tratamientos mdicos, a veces quirrgicos o bien, medicina
alternativa; olvidando con frecuencia la importancia de la fisioterapia. Nuestro abordaje
teraputico tiene impacto sobre los problemas estructurales y funcionales propios del
padecimiento y su adecuada aplicacin mejorar la evolucin del paciente, lo cual
evitar adoptar medidas teraputicas agresivas para el mismo. Siempre se buscar
prevenir complicaciones y secuelas que a la postre contribuir a la curacin,
rehabilitacin o en su caso a retardar las fases crnicas del padecimiento; en todo caso
se busca la recuperacin funcional mxima posible.
La medicina basada en evidencia busca la identificacin de los problemas
relevantes que son consecuencia de la reparacin del manguito rotador y que impiden
el adecuado funcionamiento del paciente. Una vez identificados dichos problemas
habremos de jerarquizarlos con el fin de atacar aquellos que ponen en riesgo la
integridad del organismo y posteriormente intervenir en aquellos que favorezcan la
mejora en el rendimiento funcional del propio paciente o bien disminuirlo a su mnima
expresin, el grado de discapacidad que se pueda llegar a padecer.
Es nuestro inters el disear y elaborar un algoritmo fisioteraputico para el
manejo de la lesin del manguito rotador despus de la intervencin quirrgica, con el
propsito de difundirle como un posible instrumento que sirva de gua a todos los
profesionales de la salud que estn involucrados en el tema; pero muy en especial a los
fisioterapeutas que se enfrentan da a da con los pacientes y hay que tomar en cuenta
los tiempos de recuperacin, llegando a la recuperacin funcional mxima.
En la actualidad no se entiende la atencin de un paciente si sta no se
desarrolla con el apoyo de un equipo interdisciplinario de salud. El paciente es, ante
todo una persona la cual se integra por sus propias esferas, biolgica, psicolgica,
familiar, social y espiritual. Cuando no consideramos lo anterior se suele acabar en el
fracaso teraputico. La visin organicista nos da una perspectiva fragmentada del ser
humano y en este sentido buscamos proponer y resaltar el papel que el terapeuta tiene
en el funcionamiento del equipo interdisciplinario de salud, aclarando que en ningn
momento se intenta sustituir y opacar el rol que tienen los dems integrantes.
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38
IV. Objetivos
Objetivo General
Disear un algoritmo fisioteraputico para la lesin del manguito rotador posterior a la
intervencin quirrgica.
Objetivos Particulares
Describir las caractersticas del manguito rotador como entidad patolgica.
Describir la elaboracin del diagnostico funcional fisioteraputico.
Describir el algoritmo de manejo post- operatorio de manguito rotador.
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39
V. Material y Mtodo
Tipo de estudio.
El diseo de la investigacin tiene las siguientes caractersticas: documental,
descriptivo y retrospectivo.
Captura procesamiento y anlisis de la informacin.
Este algoritmo se bas en los avances de The Shoulder Center of Kentucky,
fundamentos de medicina fsica y fisioterapia.
Para la realizacin del algoritmo fisioteraputico se consultaron diversas
referencias bibliogrficas con una vigencia mxima de 10 aos. Las bibliografas se
obtuvieron de libros, artculos especializados y de formacin cientfica, que fueron
publicados en revistas o foros de divulgacin cientfica, dentro del rea de medicina
fsica y rehabilitacin.
La captura y procesamiento de la informacin se efectu con el programa de
cmputo Microsoft Office Word 2007 y se realiz de la siguiente manera:
1 Se determin el padecimiento que se plasmo en el algoritmo
2 Se estableci el inicio y final del manejo teraputico, (Fronteras o lmites).
3 Se observ el manejo teraputico de principio a fin, siguiendo una secuencia lgica.
4 Se enlistaron las etapas en el manejo teraputico, (Actividades, decisiones, entradas,
salidas, entre otros), ordenndolo mediante una secuencia lgica.
5 Se elabor un diagrama que representa el manejo teraputico.
6 Se revis el diagrama.
7 Se mejor el diagrama de flujo con base a la revisin.
8 Verificar el diagrama de flujo. Este ltimo paso no se implementa en este trabajo de
tesis, sin embargo, se menciona para orientar futuros proyectos derivados del presente.
Todos los elementos deben tener continuidad, entrada y salida, excepto el Inicio
y Fin.
El anlisis de la informacin se plasm a travs de un algoritmo, entendido como
el conjunto ordenado y finito de operaciones que permite hallar la solucin de un
-
40
problema1.Es decir, el algoritmo es un diagrama de flujo, es una representacin grfica
de la secuencia de actividades fisioteraputicas que paso a paso se efectuarn para
brindar tratamiento a los pacientes. La simbologa del algoritmo es la siguiente:
Smbolo Funcin
Simboliza el inicio y el fin del algoritmo, tambin se puede utilizar
para una interrupcin.
Descripcin de la actividad o procedimiento
Alternativa o decisin
Conector dentro de la misma pagina
Conector fuera de la pagina
Direccin del flujo
Documento generado
Lnea de correspondencia
Recesin
Entrada y salida
1Definicin explicada por el experto en sistemas y gestin de calidad MBA Mario Solana durante el curso Algoritmos en rehabilitacin realizado en el Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades el 10 de octubre de 2009. El MBA Mario Solana es Ingeniero industrial por la Universidad Iberoamericana-D.F., Master en Administracin por la Universidad de las Amricas-Pue. Director de MS ConsultingGroup. Docente por asignatura en la Universidad Iberoamericana-Pue.
-
41
VI. Resultados y discusin: Algoritmo 1. Valoracin y diagnstico funcional
teraputico.
PACIENTE
Paciente solicita
atencin
MEDICO ESPECIALISTA
Elabora diagnstico de paciente post -
operado de sndrome de
manguito rotador
TERAPEUTA FISICO
Valoracin funcional: Identifica y jerarquiza
problemas -Dolor y edema -Disminucin de la movilidad de la hemicintura escapular -Amiotrofia -Adherencia de cicatriz quirrgica - Contractura muscular -Inestabilidad escapular
Diagnostico funcional: -Limitacin en AVDH -Limitacin laboral -Limitacin deportiva
DOCUMENTO
Expediente
Se registran
avances
Tratamiento Fisioteraputico
Fase I, II, III
Consultar pgina 46
Fase
I Inicial (Aguda)
II Movilidad Articular
III Funcional
II a Crnica
(Complicacin)
-
42
Descripcin algoritmo 1.
Este algoritmo inicia cuando el paciente acude al mdico especialista en medicina fsica
y rehabilitacin, quien har el diagnostico de paciente post-operado de sndrome de
ruptura del manguito rotador.
La fisioterapia debe comenzar idealmente de forma precoz, en general al da siguiente
de la intervencin quirrgica, a fin de asegurar un resultado ptimo del tratamiento aqu
propuesto. El manejo secuencial se realizar a travs de tres fases:
I. Fase de inicio o aguda
II. Fase de movilidad articular
II a Fase crnica
III. Fase funcional
Es importante sealar que entre las fases de movilidad articular y la funcional puede
surgir la llamada fase crnica (II a) si es que el paciente llegara a presentar
complicaciones, lo cual de cierta forma retrasar la evolucin normal del manejo.
Una vez que el paciente sea canalizado con el terapeuta fsico har una valoracin
funcional; donde identifica y jerarquiza los principales problemas, que en esta patologa
en particular son: 1) dolor y edema, 2) disminucin de la movilidad articular de la
hemicintura escapular, 3) amiotrofia, 4) adherencia de cicatriz quirrgica, 5) contractura
muscular, 6) inestabilidad escapular. Para identificar los puntos antes mencionados,
cada uno de ellos, tendr una manera especfica de ser evaluado y as poder
comprender con exactitud el estado del paciente.
El diagnstico funcional nos dar a conocer el grado de funcionalidad, as como la
dependencia e independencia de las diferentes actividades que el paciente realiza.
La valoracin funcional teraputica incluir: el examen manual muscular, goniometra,
escala de EVA, escala de UCLA, test de Constant.
La exploracin fsica del paciente inicia con los mtodos de: observacin, y palpacin.
-
43
Observacin
Identificar la presencia de edema, cambios de coloracin, posturas antialgicas y la
correcta utilizacin del cabestrillo. Sobre este ltimo se observar como lo porta el
paciente, en caso de que la forma no sea la adecuada, se darn indicaciones sobre su
uso correcto, el tiempo que lo portar y se retirar solo cuando realice los ejercicios. Al
portarlo se colocar el brazo lesionado dentro de la funda, se cruza el cabestrillo por
encima del hombro, cerrar el broche de clip y ajustar la longitud de la elevacin para
que el brazo que se mantiene en posicin flexionada, se sugiere un ligero ngulo
agudo. La almohadilla se coloca en el punto de soporte de carga sobre el hombro. El
pulgar se puede mantener dentro o fuera de la funda, segn se indique.
El edema se valora por la presencia del signo de Godet, el cual al aplicar presin
unidigital sobre la zona, existe una depresin y se observa una huella persistente,
siendo el resultado positivo, para corroborar se podr utilizar un mtodo comparativo
tomando con una cinta mtrica la circunferencia de ambos hombros. Se inspeccionar
la aparicin del aumento del volumen de la articulacin, la presencia de eritema, o
atrofia de los msculos en particular del deltoides y supraespinoso.
Palpacin
Se pondr especial atencin en la palpacin que nos haga saber de cambios de
temperatura, puntos gatillo, espasmos, contracturas musculares y adherencia de
cicatriz. Durante est se notar si hay un incremento en la temperatura de la
articulacin del hombro o de las zonas adyacentes, de igual manera la existencia de
puntos gatillo que sern identificados como focos irritables en una banda tensa, sobre
todo en msculos como pectoral mayor, trapecio fibras medias y fijadores de la
escpula. Los parmetros fsicos para definir la madurez de las cicatrices, el resultado
esttico y funcionalidad de la piel regenerada son los siguientes: pigmentacin,
vascularizacin, elasticidad, textura, grosor, color y sensibilidad.
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Evaluacin de la musculatura
El examen manual o clnico muscular nos revelar la fuerza muscular existente en los
diferentes grupos de la articulacin del hombro; a tal fin se sugiere la utilizacin del
examen manual muscular; la cual califica a los msculos de la siguiente forma:
Tabla 2.Examen manual muscular.
Calificacin Descripcin de la actividad
100% 5 Normal Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y
resistencia, al igual que el lado sano. Hace simetra.
75% 4 Bueno Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad y
menor resistencia al lado sano. Hace simetra
50% 3 Regular Movimientos realizados contra la fuerza de gravedad sin
vencer resistencia
25% 2 Pobre El msculo mueve la articulacin en todo su rango de
amplitud, eliminan la fuerza de gravedad
10% 1 Residual
Se puede ver o palpar la contraccin muscular, que es
insuficiente para producir un movimiento
0% 0 Abolida
Falta total de accin muscular, no hay contraccin
muscular visible o palpable.
Guerra, 2004.
Poner atencin especial a los msculos deltoides y supraespinoso, tomando en cuenta
que este ltimo es el que se repara y la valoracin debe ser cuidadosa.
Evaluacin de la movilidad articular
Para la evaluacin de movilidad articular se recomienda que la valoracin sea en
decbito supino ya que de esta forma se elimina la fuerza de gravedad y se estabiliza la
articulacin, durante esta se debe tomar precaucin extrema a la realizacin de la
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abduccin y rotacin interna como externa, debido a que estos movimientos son los que
durante la primera fase estarn ms restringidos.
La inestabilidad escapular en la etapa precoz suele ser caracterstica general y ser
producto de la falta de propiocepcin articular y la debilidad muscular que puede
presentase con crepitacin. Las manifestaciones de esta inestabilidad se podrn valorar
mediante la referencia del paciente hacia la inseguridad de la movilidad articular global
del hombro, la asimetra de la cintura escapular.
Escala de EVA
Para evaluar el dolor, se aplicar la escala visual anloga, la cual permite medir la
intensidad de dolor que describir el paciente, tomando valor de 0 sin dolor y 10 como
mximo dolor. Est escala ser de gran utilidad para evaluar el progreso del
tratamiento.
Imagen 9. Escala de EVA
Plaja, 2004.
Escala de UCLA y test de Constant
Estas medirn el dolor, la funcionalidad, arcos de movimiento, fuerza muscular y
satisfaccin del paciente; estas dos evaluaciones son aplicadas en gran parte de los
estudios relacionados a la reparacin del manguito rotador, siendo la ms comn la
escala de la Universidad de California (UCLA). (Anexos)
Con todas las anteriores valoraciones se podr realizar un diagnstico funcional,
determinando la posible existencia de limitacin en las actividades de la vida diaria,
laboral y/o deportiva, sobre todo en movimientos donde se requiera arcos de
movimiento de ms de 90 de abduccin con componentes de rotacin.
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Continuacin del algoritmo con tratamiento fisioteraputico
I Fase inicial
(Aguda)
- Crioterapia
- Termoterapia
- Masoterapia
- Movilizaciones
pasivas
- Corrientes
interferenciales
Complicaci
n
No
Si
Revaloracin del mdico especialista
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II Fase de
movilidad articular
- Movilizaciones activo
- asistidas
- Hidroterapia
- Tens
- Corrientes rusas
- Ejercicios de
Chandler
- Masaje de cicatriz
Si
Revaloracin mdica y
teraputica III
Fase funcional
No
-Movilizaciones activas
- Ej. Isomtricos-
Cadenas cinticas
abiertas
- Cadenas cinticas
cerradas
- Propiocepcin
Alta y seguimiento
Complicacin
II a Fase crnica
- Termoterapia
- Corrientes
Trbert
- Ultrasonido
- Kinesiotaping
- Masoterapia
- Traccin
articular
- Movilizacin
artrocinemtica
Tratamiento fisioteraputico
TERAPEUTA
FISICO
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Descripcin de algoritmo fisioteraputico.
Una vez realizada la valoracin fisioteraputica, se habrn determinado ya los
problemas a tratar. Considerando que el tratamiento se divide en tres fases principales:
inicial, de movilidad articular y funcional, se ha propuesto el manejo en semanas de
tratamiento dadas las caractersticas clnicas del paciente en cada una de ellas.
En las primeras dos etapas, pueden surgir complicaciones, lo que requerir de
revaloraciones por parte del mdico especialista y el terapeuta fsico. Sugerimos estar
atentos ante la presencia de estas, ya que si bien no todos los pacientes las
presentarn, el poder identificarlas y manejarlas adecuadamente nos asegurar un
tratamiento que garantice una rehabilitacin satisfactoria.
Fase inicial (I)
Abarca aproximadamente de la semana 1 a la 4; se plantean los siguientes objetivos,
listados aqu por orden de importancia:
Mantener la integridad de la reparacin
Disminuir los fenmenos lgicos y de edema.
Prevenir la aparicin de rigidez del codo y la mano
Incrementar el rango de movilidad del hombro.
Se establece que la periodicidad de las sesiones sea tres veces por semana ya que de
esta manera el tratamiento estar cercanamente monitoreado y como primera instancia
se indicar al paciente los cuidados posturales que debe tener como: dormir en
decbito prono o en decbito contralateral al hombro lesionado, usar el cabestrillo
durante 4 a 6 semanas segn la indicacin mdica; y este se retirar cuando asista a
terapia, no intentar movimientos articulares hacia la posicin mano-espalda, ni hacia la
aduccin horizontal, as como sugerir la ayuda de una tercera persona para diferentes
actividades como el baarse, ponerse el sostn o los zapatos, poner nfasis en dichos
aspectos, ya que si no se respetan, se compromete el resultado de las ciruga
realizada.
Como primera instancia para el manejo de dolor y edema se sugiere aplicar crioterapia
preferentemente con cold packs ya que son ligeras, se adaptan fcilmente a la
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superficie a tratar y son reutilizables; con un tiempo ideal de 12- 15 minutos por 5 6
sesiones, considerando que estos mantienen una temperatura de 5C se sugiere que
sea envuelta por capas de toalla, la aplicacin se har en decbito supino, de esta
manera se estabilizar la cabeza humeral; a partir de la 6 a 8 sesin si el edema ha
disminuido de manera significativa y el dolor ha cedido de forma importante (Escala de
EVA entre 4 a 6).
Una vez as; se recomienda el uso de termoterapia por 15 a 20 minutos
preferentemente con lmpara de rayos infrarrojos con un tipo de emisor de infrarrojo
visible; la radiacin penetra 3 mm por debajo de la piel que nos dar una analgesia
refleja tomando en cuenta que no ejercen presin como las compresas hmedas
calientes y la zona de tratamiento siempre visible y accesible a la valoracin. Es
importante mencionar que durante esta aplicacin la cicatriz quirrgica deber siempre
estar protegida de los rayos directos con un material aislante como gasa para evitar
posibles quemaduras.
Las corrientes interferenciales para el manejo de dolor, nos aportar resultados
efectivos, se sugiere un montaje cuadripolar, as como una frecuencia de 80- 150 Hz
con un tiempo recomendado de 10 a 15 minutos durante este se realizar el
desfasamiento de intensidad.
El masaje tendr como objetivo la relajacin de zonas o estructuras adyacentes a la
articulacin del hombro; pudiendo ser msculos como: trapecio, pectoral mayor, bceps
braquial y fijadores de la escapula.
Se realizarn ejercicios haciendo nfasis en la movilidad escapular, por ejemplo
utilizando el movimiento del tronco hacia flexin y rotacin, o extensin y rotacin hacia
el mismo lado para cubrir todo el movimiento de retraccin. Movilizaciones pasivas de
hombro; la flexin y abduccin no superiores a 90, la rotacin externa e interna hasta
35, pudiendo realizarse con el brazo pegado al cuerpo. De igual manera se trabajar
movilizaciones pasivas de codo, muecas y dedos para posteriormente su ejecucin
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sea activa asistida. Las movilizaciones de la columna cervical sern importantes
durante esta fase por la relacin anatmica y funcional.
Complicaciones
Para poder proseguir con la siguiente etapa es la de movilidad articular, es de vital
importancia el poder descartar la presencia de complicaciones, siendo las ms
frecuentes:
a) Datos de infeccin
b) Distrofia simptica refleja y/o
c) Rerotura
Si llegase a detectarse la presencia de alguna (s) habr que canalizar nuevamente con
el mdico especialista para su revaloracin y manejo oportuno. Si no hay presencia de
complicaciones se continuar con el tratamiento en la siguiente fase.
Fase de movilidad articular (II)
Abarca aproximadamente de la cuarta a la octava semana, los objetivos se vern
modificados de la siguiente manera:
Continuar con las tcnicas antilgicas
Aumentar rangos de movilidad excluyendo la rotacin interna y la aduccin
horizontal
Restauracin gradual de la fuerza del hombro
Evitar adherencia cicatricial.
En caso de que en esta fase persista dolor se recomienda continuar con la aplicacin
de termoterapia y corrientes analgsicas, sin embargo se sugiere la aplicacin de Tens
utilizando bajas frecuencias, pulsos largos con una modalidad en burst, tomando en
cuenta que el tiempo recomendable para alcanzar los efectos analgsicos es de 15
minutos.
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Se recomienda no ejecutar ningn trabajo activo de los tendones daados contra
resistencia ya que la contraccin deltoidea provocar un ascenso de la cabeza humeral
y una distensin del manguito. Por lo tanto, se propone el uso de corrientes rusas para
el msculo supraespinoso e infraespinoso a fin de comenzar un fortalecimiento.
Se realizarn movilizaciones pasivas aumentando el arco de movimiento por arriba de
los 90 hasta 120 en flexin y abduccin; las movilizaciones de codo, mueca y dedos
se realizarn de manera activa.
Los ejercicios en tanque teraputico son recomendados, puesto que se podr conseguir
una abduccin y/o flexin mayor sin forzar a la articulacin a partir de este momento la
sesin de ejercicios tendr mejores resultados.
Para el manejo de cicatriz se recomienda la aplicacin de masaje cuyo objetivo es
brindar elasticidad y evitar adherencias, se realizarn deslizamientos laterales en forma
de z, se utilizarn los dedos medios de ambas manos o los pulgares para dirigirse en
sentido contrario.
Se llevarn a cabo los ejercicios de Chandler ya que aportan mayor comodidad y
seguridad al paciente.
Una vez terminada esta etapa y si en el paciente no surgen complicaciones se
proseguir a la fase funcional.
Complicaciones
Si durante esta fase de movilidad articular surgen complicaciones, el tratamiento se
modificar aadiendo una etapa intermedia denominada fase crnica y que por obvias
razones, retrasarn la evolucin del tratamiento.
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Ser importante realizar nuevamente una valoracin mdica y teraputica bajo los
mismos criterios de la etapa aguda para que, de esta manera, se determinen y
jerarquicen los problemas a tratar durante este periodo que en particular pueden ser:
a) Dolor
b) Limitacin de amplitud de movimiento
c) Inflamacin
d) Contracturas musculares.
Se implementarn diferentes tcnicas fisioteraputicas con el objetivo de darles manejo
a las manifestaciones clnicas antes mencionadas y facilitar la continuidad a la fase
funcional.
Para el manejo de las complicaciones se sugiere implementar de forma inicial
termoterapia superficial como parte del tratamiento aprovechando los beneficios que el
calor ofrece, se recomienda el uso de compresas hmedo calientes con un tiempo
aproximado de 15 minutos ya que slo la piel tarda 8 minutos en alcanzar su mxima
temperatura. Dicho incremento disminuye directamente la sensacin de dolor debido a
los cambios que se producen en la conduccin nerviosa, as como acelerar las
reacciones qumicas en los tejidos. La colocacin se realizar en decbito supino con
una almohadilla debajo de la escpula para la estabilizacin del hombro.
El uso de corrientes analgsicas preferentemente tipo trbert brindar resultados
efectivos debido al rango analgsico que proporciona. Para su aplicacin es importante
que los electrodos sean lo ms grande posibles y perfectamente bien hidratados, con
un tiempo recomendado de 15 minutos, as como llevar a cabo el desfasamiento de
intensidad durante su durabilidad.
Para el proceso inflamatorio se sugiere la aplicacin de ultrasonido donde el paciente
se encontrar en decbito lateral, posteriormente se posicionar el hombro en
movimiento de extensin sin provocar la aparicin de dolor, en esta colocacin se
expone las estructuras del manguito rotador y de esta forma maximizar su absorcin; se
seleccionar una frecuencia de 1 MHz; para su tratamiento se utilizar pulstil con un
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ciclo de trabajo de 20%, y se fija una intensidad de 0,5 W/cm, se recomienda en esta
frecuencia e intensidad con el objetivo de acelerar la curacin de tejidos con inflamacin
prolongada, para su tiempo de aplicacin se selecciona en funcin del rea a tratar y el
transductor a utilizar; el tiempo de dosis de cada sesin se calcular con la siguiente
frmula:
Se recomienda movilizaciones articulares incluyendo tracciones y movimientos
artrocinemticos; cuyo objetivo ser el alivio de dolor y aumento del arco de movilidad.
Se comenzar con traccin de la articulacin glenohumeral, en la cual se aplicara en
grados I y II, con una duracin de 7 a 10 segundos x unos segundos de reposo entre
varios ciclos. Los grados se usarn segn el objetivo.
Para los movimientos artrocinemticos se recomienda que las oscilaciones sean
rtmicas, de poca y gran amplitud sin llegar al lmite, con una duracin de 1 a 2 minutos.
Es importante que se realice una evaluacin inicial y final para determinar eficacia de la
aplicacin, de igual manera la respuesta del paciente indicar la intensidad y frecuencia
de la tcnica del juego articular. Para su ejecucin se sugiere que la articulacin de
hombro se encuentre en posicin de reposo teniendo las siguientes especificaciones:
paciente en decbito supino, con el hombro a 55 de abduccin, 30 de aduccin
horizontal y gira de modo que el antebrazo est en el plano horizontal. El terapeuta
debe adoptar una buena colocacin de sus manos para la adecuada manipulacin, usar
la mano ms cercana al segmento a tratar.
Para incrementar el arco de movilidad se propone que el paciente realice los ejercicios
de Codman, puesto que precisan de una mnima contraccin de la musculatura del
hombro existiendo la separacin de superficies articulares permitiendo el movimiento
sin la aparicin de dolor, no se sugiere el incremento de peso a travs de polainas o
pesas, puesto que con la accin de la gravedad ser suficiente.
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Para la aplicacin de kinesiotaping es importante que el terapeuta cuente con el
conocimiento para que el objetivo de disminucin de dolor, edema y asistir el
movimiento para que sea el correcto y efectivo. Se indica realizar una inhibicin del
msculo supraespinoso, deltoides y una correccin mecnica.
La colocacin del tape en el msculo supraespinoso ser distal a proximal, con una
tensin de 15 25% y el hombro en aduccin, rotar el cuello al lado contrario, la
indicacin para el msculo deltoides ser similar. Sin embargo la posicin del hombro
ser la siguiente: abduccin horizontal y rotacin externa de hmero; para finalizar se
aplicar una correccin mecnica con la escpula en retraccin y depresin, agregando
una rotacin externa de hmero, la tensin ser de 50 75%. Se explicar al paciente
que el vendaje tendr una duracin de 3 a 4 das, con el cual podr realizar sus
actividades de la vida diaria sin restriccin ya que podr baarse sin dificultad aunque
se evitar generar friccin sobre los bordes para que no se despegue; al cabo de este
tiempo el tape se retirar durante la ducha para no causar lesin sobre la piel debido al
pegamento que el tape contiene; dadas las caractersticas del material no causar
efectos secundarios.
Las contracturas musculares principalmente se establecern en msculos como:
trapecio, fijadores de la escpula y pectoral mayor. Se recomienda la aplicacin
conjunta de masaje tipo amasamiento, puesto que mejora la circulacin sangunea y
tcnicas especficas de estiramiento muscular.
Una vez alcanzado los objetivos teraputicos de esta etapa, el paciente proseguir a la
etapa final que es la denominada fase funcional.
Fase funcional (III)
Sucede aproximadamente a partir de la octava semana, (en pacientes que no han
presentado complicaciones) donde los objetivos teraputicos fundamentales a alcanzar
sern:
Mejorar la fuerza, la potencia y la propiocepcin del hombro
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Incorporar al paciente a sus actividades funcionales.
Siendo la ltima fase, se debe tener en cuenta que las actividades que se realicen no
pongan en riesgo al msculo intervenido, en caso de que la reparacin sea del msculo
infraespinoso, no se forzar la rotacin interna sumada a la extensin (mano en la
espalda) ya que en este movimiento este msculo sufre una tensin significativa debido
a su enrollamiento en torno a la cabeza humeral; en caso de que la reparacin sea del
msculo subescapular se tendr mucha precaucin con la rotacin externa ya que se
genera una gran tensin.
Las movilizaciones de hombro se realizarn de manera activa para trabajar ejercicios
de fortalecimiento. Los ejercicios isomtricos se podrn iniciar de la octava a la doceava
semana; para el fortalecimiento de los msculos rotadores externos, estos ejercicios
son de vital importancia para la rehabilitacin de la articulacin del hombro puesto que
es fundamental para su estabilidad. Se sugiere que para la ejecucin de este ejercicio
el paciente se encuentre de pie con el brazo pendiendo a lo largo del cuerpo (posicin
neutra) y con el codo flexionado a 90, y se le pedir al paciente que intente empujar la
pared con el dorso de la mano durante 8 segundos aproximadamente a fin de asegurar
que el trabajo muscular sea ptimo sin provocar fatiga.
Se recomienda la utilizacin de cadenas cinticas cerradas puesto que estas brindan
mayor estabilidad.
Se recomienda que el paciente se coloque en posicin de cuatro puntos y realice
extensiones de la articulacin de cadera de forma alterna. Sin bien se estn trabajando
miembros inferiores, de igual manera se est ejerciendo propiocepcin a la articulacin
del hombro. Se puede ir aumentando la complejidad del mismo dependiendo del
incremento de fuerza, estabilidad de la articulacin y dolor prcticamente nulo;
colocando las manos en superficies inestables como baln o dona teraputico, bosu o
balancn. De igual manera que la posicin sea con las piernas extendidas apoyndose
en los dedos de los pies.
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Las cadenas cinticas abiertas sern parte importante durante el tratamiento puesto
que al involucrar varias articulaciones requiere una mayor coordinacin para realizar el
movimiento.
Se aconsejar realizar ejercicios de remos en donde el paciente estar en decbito
prono, con la mano afectada colgando a un lado de la mesa, sosteniendo un peso inicial
mnimo de entre 250 gr a 500 gr dependiendo de las condiciones de la musculatura y el
incremento de la funcionalidad; procurando mantener el codo recto; posteriormente lo
flexionar y elevar lo mximo posible con abduccin de la articulacin de hombro,
sosteniendo durante 8 segundos y posteriormente regresar a la posicin inicial. Se
realizarn 2 series de 12 repeticiones a fin de cumplir con los objetivos de incremento
de fuerza.
Para continuar con el fortalecimiento de los msculos rotadores externos, se propone
que el paciente est en decbito lateral sobre el lado sano, el brazo afectado se
mantiene en posicin neutra, el codo flexionado a 90, y en la mueca se colocar un
peso inicial de 250 gr. posteriormente se indicar al paciente que realice rotacin
externa, tomando precaucin de no realizar movimientos compensatorios. El
incremento de peso ser gradual en base al examen clnico muscular.
El uso de bandas elsticas ser importante para el incremento de la fuerza muscular y
se recomiendan para realizar el movimiento de rotacin externa; por ejemplo el paciente
estar en bipedestacin con el brazo en posicin neutra, el codo flexionado a 90 y con
la mueca se sujetar el extremo de la banda, el extremo contrario se fijar para que el
paciente pueda realizar el movimiento; el mismo ejercicio se puede hacer para la
rotacin interna. Las bandas elsticas ofrecen resistencia de a cuerdo al color, por lo
que se pueden aplicar de forma gradual a los ejercicios con estos implementos
teraputicos.
Se aconseja que para continuar con el incremento de fuerza muscular, el paciente se
encuentre en bipedestacin, con una flexin de hombro a 90, colocando entre las
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manos una banda elstica o mancuernas (250 gr) y se le dar l
![9 Rehabilitación Manguito Rotador [Modo de Compatibilidad]](https://static.fdocuments.ec/doc/165x107/563db914550346aa9a99d0bd/9-rehabilitacion-manguito-rotador-modo-de-compatibilidad.jpg)
