Alfredo Guzmán Lima , 2009

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OrganizaciónPanamericanade la Salud

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EVALUACION DE LA FUNCIONABILIDAD DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD EN 5 REGIONES CON MAYOR RAZON DE MORTALIDAD MATERNA

Y DIRESA APURIMAC II

Alfredo Guzmán

Lima , 2009

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MUERTES MATERNAS NOTIFICADAS POR DIRESAS 2000-2009

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Marco Lógico Causal de la Muerte Materna

Cuando a una mujer embarazada se le presenta una complicación:

1: Retraso en reconocer el problema y decidir la busquedad de atencion

2: Retraso en llegar al servicio de salud

3: Retraso en recibir tratamiento en el servicio de salud

Fuente: Mother Care Matters (Oct 1997)Thaddeus y Maine

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Perú: Porcentaje de muertes maternas según distancia al establecimiento de salud

año 2006

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Menosde 1hora

De 1 a 2horas

De 2 a 5horas

De 5 a10 horas

Mayorde 10horas

No haydato

º FIEMM= 389

Fuente: DGE - MINSA

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Intervenciones para prevenir la mortalidad materna

• Revisión histórica:– Atención por parteras tradicionales– Control prenatal– Identificación del riesgo obstétrico

• Abordaje actual: - Prevención del embarazo no deseado - Atención calificada del parto en EESS con capacidad resolutiva - Atención de las complicaciones obstétricas

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CAPACIDAD RESOLUTIVA

Establecimiento que cuente con:

• Infraestructura, equipamiento, e instrumental obstétrico y neonatal.

• Recursos Humanos con competencia técnica

• Insumos ( medicinas y sangre segura)

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CESÁREAS POR QUINTILES

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ESTABLECIMIENTOS VISITADOS Y PERSONAS ENTREVISTADAS

EESS Cusco

Puno

Piura

Cajamarca

La Libertad

Apurimac II

Total

Hospital 3 7 4 4 6 2 26

C de S 11 4 11 4 11 7 48

Personas

11 16 27 16 39 24 133

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METODOLOGIA• Contacto con DIRESA, revisión de lista de EESS por categorización y diseño

de ruta.• Reunión con Director y funcionarios.• Visita a establecimientos ( 3 días en promedio)

– Información sobre infraestructura, RH, horas de funcionamiento y conformación del equipo de guardia.

– Tópico de emergencia, y de emergencia obstétrica– Consultorio de SR y PF– Centro Obstétrico (Sala de dilatación, partos y puerperio)– Neonatología o Nursería– Laboratorio, Banco de Sangre– Ecografía (antigüedad del equipo, transductores, horario, guardias,

operadores, capacitación) – Quirófano ( Anestesiólogos, Sala de operaciones, esterilización, URPA)– UCI– Radiotransmisor, Ambulancia, Referencia y contrareferencia

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HALLAZGOS GENERALES

• En general hay serias carencias y deficiencias en la oferta de los servicios de salud en aspectos de infraestructura, equipos y RH.

• Los FONB visitados cumplen con las funciones obstétricas y neonatales asignadas con deficiencias en su calidad.

• La mayoría de los FONI y FONE visitado, no cumplen con todas las funciones obstétricas y neonatales asignadas ni reúnen las condiciones necesarias para realizarlas

• El acceso a los servicios de salud en gran parte del Cusco, Puno y Piura ha mejorado debido a la construcción de nueva red vial. No así en Cajamarca , Andahuaylas y la sierra de La Libertad en que los caminos se encuentran en muy mal estado, lo que se agrava en tiempo de lluvias.

• El flujo de referencia y contrareferencia en algunas redes y microredes son no funcionales.

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HALLAZGOS: INFRAESTRUCTURA• En el último lustro se ha realizado una inversión importante en

infraestructura y equipos en los FONB y FONE sin embargo por carencia de RH (especialistas, enfermeras y técnicos) no cumplen su función y las emergencias continúan siendo derivadas a los hospitales de la capital del departamento.

• Hay hospitales tipo FONE con infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables.

• La nueva infraestructura realizada o en construcción no ha contado ni cuenta con una supervisión especializada por lo que hay aspectos de planificación, diseño, infraestructura y acabados en no concordancia con las normas técnicas para proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA.

• En dos EESS hay imposibilidad de mejoramiento de infraestructura por no pertenecer el terreno al MINSA

• Duplicación de nueva y desproporcionada infraestructura tipo materno-

infantil en centros muy cercanos.

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NUEVA INFRAESTRUCTURA

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EQUIPAMIENTO

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NUEVA INFRAESTRUCTURA

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Infraestructura vieja, deteriorada y en ciertos casos deplorables.

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PAITA

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Infraestructura realizada o en construcción sin supervisión especializada en no concordancia con las normas técnicas para

proyectos de arquitectura hospitalaria del MINSA.

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CALIDAD DE ATENCION

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HIGIENE Y LIMPIEZA

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HALLAZGOS: RECURSOS HUMANOS

• La Falta de Recursos Humanos es critica en la mayoría de FONB y algunos FONE.

• Las mayores necesidades son de especialistas: Ginecólogos, Pediatras, Anestesiólogos, Enfermeras y técnicos de laboratorio.

• Aproximadamente solo el 50% de los profesionales de salud de los establecimientos visitados son de planta o nombrados.

• Los EESS no están permitidos por Ley de Presupuesto de contratar nuevo personal.

• En algunas zonas aisladas es muy difícil conseguir profesionales de salud para los EESS pese a salarios por encima del promedio.

• La mayoría de FONB pese a tener ecógrafo no cuenta con RH suficientes capacitados en Ecografía.

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HALLAZGOS: ATENCIÓN DEL EMBARAZO Y PARTO

• La mayoría de Salas de Parto se encuentran bien equipadas y de acuerdo a las Normas de los FON, incluyendo servocuna o cama radiante e incubadora de transporte.

• La mayoría de los FONB de Cusco, Puno, Cajamarca, y la sierra de La Libertad, cuentan con medios y ambientes destinados a la atención intercultural del parto.

• Varios FONB y algunos FONE de esas zonas cuentan con casas de espera materna. Sin embargo su mantenimiento es la mayoría de veces incierto.

• La mayoría de FONB y FONE cuentan con stock de medicinas para situaciones de emergencia ( sulfato de magnesio, oxitocina, tocoliticos y corticoides). En algunos FONB especialmente en La Libertad el sulfato de magnesio se encuentra en farmacia y no en Centro Obstetrico.

• La mayoría de FONB visitados no tienen implementada la técnica de AMEU para el manejo del aborto incompleto, ya sea por falta de equipos o por falta de capacitación.

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CASAS DE ESPERA MATERNA

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RESUMEN DE ASPECTOS CRITICOS

• RH insuficientes• Necesidad de equipos en algunos FONB y FONE• Infraestructura deficiente especialmente en los FONE• Falta de Bancos de Sangre en FONE• Tópicos de emergencia con carencia de equipos

esenciales• Falta de ecografos modernos y RH capacitados• Laboratorios en la mayoría de los FONB no atienden 24

horas y no están adecuados a la normatividad• Infraestructura nueva construida o en construcción sin

supervisión técnica

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RECOMENDACIONES

• Los FONE deben contar con los RH necesarios para que sean operativos sino deviene en una inversión inútil y una infraestructura ociosa

• La mayoría de los FONB deberán ser repotenciados con RH y equipamiento para que cumplan una atención de 24 horas con calidad.

• Se deben capacitar médicos y enfermeras en anestesiología para los FONE que no cuenten con este tipo de especialista en todos sus turnos de guardia.

• Se debe repensar la función de los puestos de salud, estos deben tener como funciones la promoción, la prevención , el monitoreo de la salud (sistema de vigilancia epidemiológica comunitaria) y la referencia a los FONB.

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RECOMENDACIONES

• Identificar un FONE en cada región para desarrollar un modulo de Cuidados Obstetricos de Emergencia para la capacitación de los médicos y especialistas de todos los FONB y FONE en forma de pasantía bajo el modelo FEMME

• A la brevedad posible se deberá iniciar una capacitación de médicos en ecografía básica obstétrica y ginecológica.

• Es necesario retomar la implementación del AMEU en los EESS para el manejo del aborto incompleto por su seguridad y ventajas logísticas.

• Laboratorios deben ser reequipados para que realicen las pruebas

necesarias de acuerdo a sus funciones obstétricas y neonatales, en especial lo relacionado a microbiología (bacteriuria) y proteínas en orina.

• Mejorar la logística de abastecimiento de anticonceptivos. Re-entrenar en inserción de DIU. Promover la AQV.

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RECOMENDACIONES

• En la planificación y diseño de nueva infraestructura se debe seguir las normas técnicas o tener una plantilla tipo para Centro Materno-Infantil, Centro Obstetrico, Quirofano, Recuperación y Emergencia.

• Dotar de radio a todos los establecimientos de salud y de ambulancias

a los FONB y FONE.

• Se debería racionalizar los equipos para evitar la acumulación de equipo sin uso con el riesgo de deterioro consiguiente.

• Se debe aplicar el modelo de Referencia Nacional(CENAREM) al nivel regional.

• En el MINSA debe existir una unidad que haga el seguimiento post venta de los equipos

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ANEXO 1 : NOTAS CORTAS DE LA VISITA A CADA ESTABLECIMIENTO

• ANDAHUAYLAS

• Provincia de Andarapa• • Centro de Salud de ANDARAPA; I-3, FONB• • El centro tiene una parte antigua de mas de 20 años y un módulo renovado hace 3 años con

PARSALUD, hay un médico de planta y 2 médicos de puestos de salud que dan apoyo, 3 obstetrices (una por PPR, una de CLAS, y una en contrato a plazo fijo), 3 enfermeras (CLAS, SERUM y PPR). Atienden 24 horas con una sola persona, ya sea obstetriz o enfermera, el resto queda en retén. Hay 7 partos/mes y han referido 3 en febrero a Andahuaylas. Tienen a su cargo 5 puesto de salud. El tópico de emergencia con oxígeno, aspirador, desfibrilador (shock) y posters de atención de emergencias obstétricas. Consultorio de obstetricia está equipado en forma básica y en PF solo carecen de AOC. El centro tiene 3 dopplers. En el módulo materno hay un centro obstétrico con una sala de puerperio y dilatación OK, la sala de parto con mesa de partos, cialítica, oxígeno, aspirador, servocuna, balanza, estufa y medicamentos completos. En pediatría hay una incubadora de transporte y aspirador. Laboratorio atiende sólo 6 horas, en emergencias se solicita al técnico que venga, tienen un espectofotómetro nuevo (PARSALUD) y congeladora para reactivos, se les ha malogrado la centrífuga hematocrito del PARSALUD, no realizan cultivos ni proteínas en orina y necesitan micropipetas. No tiene ecógrafo. El centro tiene radio transmisor y una ambulancia adaptada con la cual es difícil ingresar a ciertas comunidades, por lo que necesitan una camioneta. Tienen una casa de espera adaptada y con cocina mejorada, pero se mudaran cuando el municipio construya otra. Están a la espera del saneamiento de terreno.

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ANEXO 2: NECESIDADES DE INFRAESTRUCTURA, EQUIPOS O RECURSOS HUMANOS EN LOS

ESTABLECIMIENTOS VISITADOS

Hospital Regional de TRUJILLO, III-1, FONI• Sala de partos debe equiparse con una servocuna y aspirador. Se

necesita evaluar si se implementa el Quirófano de Centro Obstétrico teniendo en cuenta RH y equipamiento( maquina de anestesia, monitor). Equipar el UCI obstétrico. Necesitan 2 Doppler, uno para el consultorio y otro para el servicio de hospitalización. El Banco de Sangre tiene una conservadora, congeladora a -4 grados y centrifuga. Falta agitador de plaquetas, hemobascula y sellador de bolsas. En Neonatología necesitan monitores pediátricos, y RH (mas enfermeras, ya que deben ser 3 enfermeras por turno). El Quirófano necesita equipamiento completo para 4 salas, además una servocuna o cama radiante. En URPA se necesitan 3 monitores multiparametros. UCI debe dotarse de RH para poder incrementar el número de camas operativas., en la actualidad solo hay 4.

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ANEXO 3: INFRAESTRUCTURA Y EQUIPOS DE PARSALUD CON DEFICIENCIAS O NO OPERATIVOS

CUSCO• Centro de Salud de Calca; I-4, FONB • La parte recién construida por PARSALUD para la unidad

obstétrica presenta rajaduras, filtraciones, y todas las chapas de las puertas malogradas. Esto deberá ser refaccionado. Un aspirador nuevo Medí pump no funciona, el espectofotometro Boeco Germany PM-5 nunca funciono, además no cuentan con reactivos ni fueron capacitados en su uso.

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ANEXO 4 : EQUIPOS ENTREGADOS POR EL SHOCK DE INVERSIONES NO OPERATIVOS

PUNO

• Hospital de Ilave; II-1, FONE • Ventilador de la máquina de anestesia,

monitor y aspirador no operativos.

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