Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica Juan E.Sancha 18-04-08.

Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica

Juan E.Sancha 18-04-08

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS

ALERGIAS INTOLERANCIAS

IgE No IgE

• Hipersensibilidad GI inmediata: -Anafilaxia -Enteropatía • Síndrome alérgico oral

. Enteropatía por macromoléculas.

. Enterocolitis.

. Protocolitis alérgica

. Enfermedad Celiaca

( Mediadas por células / Retardado o crónico)

GASTROENTEROPATIAS EOSINOFILICAS

Enzimáticas

Farmacológicas

Indeterminadas

Esofagitis eosinofílicaGastritis eosinofílicaGastroenteritis eosinofílicaEnterocolitis eosinofílica

Modificado de Sicherer, Pediatrics 2003;111:1609-1616

TOXICAS NO TOXICAS

Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV(Patogenia inmunitaria)

Mediadas por IgE(alergia inmediata)

No mediadas por IgE(alergia no inmediata)

R.I. celular

Clínica

• Urticaria-AE• Anafilaxia• (D.A., asma)

Cuadros digestivossubagudos o crónicos:

•enterocolitis•enteropatías•colitis eosinofílica




R.I. celular

Factores favorecedores

• Contacto precoz Contacto precoz o esporo esporáádicodico

• Dosis mínimasDosis mínimas

• No determinadosNo determinados• G.e.a.G.e.a.??

• Lactancia artif. precoz?Lactancia artif. precoz?




R.I. celular

Factores genéticos

• PresentesPresentes • No determinadosNo determinados




R.I. celular

Diagnóstico

• Hª sugestiva• IgE a-PLV• Provocación

• Hª sugestiva• Endoscopia, biopsia• Provocación

Reacciones adversas a PLV ≈ Reacciones alérgicas a PLV

(Patogenia inmunitaria)



R.I. celular

Prevención

• PosiblePosible • No datosNo datos




R.I. celular

Tratamiento

• Dieta estricta Dieta estricta exenta de PLVexenta de PLV

• Dieta Dieta ¿estricta? ¿estricta? exenta de PLVexenta de PLV


Situaciones de inclusión dudosa

• NeumopatNeumopatía ía crónica con AcIgG a-crónica con AcIgG a-PLVPLV

(± hemosiderosis pulmonar)(± hemosiderosis pulmonar)

• Cólicos del lactanteCólicos del lactante

• Algunas anemias ferropénicasAlgunas anemias ferropénicas

• Estreñimiento pertinazEstreñimiento pertinaz

• Patogenia no aclaradaPatogenia no aclarada• Etiología PLV: dudosa o coyunturalEtiología PLV: dudosa o coyuntural

Playa de la Caleta

Bajamar....

Faro del Castillo de San Sebastian...

HISTORIA CLÍNICA EN APLV: ANAMNESIS

• Antecedentes familiares de Antecedentes familiares de atopia.atopia.

• Antecedentes personales Antecedentes personales de atopia.de atopia.

• Alimentación:Alimentación:– MaternaMaterna– MixtaMixta– ArtificialArtificial

• Biberón esporádico.Biberón esporádico.

• Edad de comienzo de los Edad de comienzo de los síntomas.síntomas.

• Intervalo entre el inicio de la Intervalo entre el inicio de la lactancia y los síntomas.lactancia y los síntomas.

• Intervalo entre la ingesta y Intervalo entre la ingesta y la aparición de los síntomas:la aparición de los síntomas:– Inmediato: inferior a 1hInmediato: inferior a 1h– Intermedio: entre 1 y 24hIntermedio: entre 1 y 24h– Tardío: superior a 24hTardío: superior a 24h

• Síntomas:Síntomas:– CutáneomucososCutáneomucosos

• GastrointestinalesGastrointestinales– RespiratoriosRespiratorios– Choque anafilácticoChoque anafiláctico

Diagnóstico y manejo de la alergia e intolerancia a proteínas de leche de vaca

Historia altamente sospechosa de alergia a PLV

Grave/Anafilaxia Leve/Moderada

Pruebas cutáneas y/o IgE específica

+- -

Reconsiderardiagnóstico

Valorar

Provocación oral controlada

+

Episodio no recienteValorar tolerancia

Episodioreciente

Episodio no recienteValorar tolerancia

- +Reacción adversa no

verificada en la actualidad o sensibilización subclínica

ALERGIA A PROTEINAS DE LECHE DE VACA

Tratamiento de alergia a PLV

Alergia mediada por IgE

Alergia no mediada por IgE

Lactancia materna

con dieta exclusión PLV

Fórmula soja

Fórmulas extensamente hidrolizadas

Fórmulas elementales

< 6 m > 6 m

Fórmulas semielementales

CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Descripción del caso clínicoDescripción del caso clínico

AnamnesisAnamnesis• Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para Paciente de 6 meses de edad remitida por su pediatra para

estudio de reacción adversa a proteínas de leche de vaca.estudio de reacción adversa a proteínas de leche de vaca.• Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una Alimentación exclusiva con lactancia materna. A los 4 meses una

toma aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 toma aislada de fórmula adaptada que es bien tolerada. A los 5 meses de vida nueva toma de fórmula adaptada que rechaza meses de vida nueva toma de fórmula adaptada que rechaza tomando solo 50 cc y presentando inmediatamente un vómito y tomando solo 50 cc y presentando inmediatamente un vómito y lesiones urticariales en zona peribucal y de mejillas que se siguen lesiones urticariales en zona peribucal y de mejillas que se siguen de lesiones urticariales aisladas en tronco y posteriormente de lesiones urticariales aisladas en tronco y posteriormente edema leve de párpados. No síntomas respiratorios ni afectación edema leve de párpados. No síntomas respiratorios ni afectación del estado general. Acude a urgencias recibiendo tratamiento con del estado general. Acude a urgencias recibiendo tratamiento con antihistamínicos orales y cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y antihistamínicos orales y cediendo el cuadro en 2 horas. Previa y posteriormente asintomático. posteriormente asintomático.

Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiares• Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido: Embarazo 40 semanas. Parto normal. Peso recién nacido:

3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija única.3.100gr. Neonatal inmediato normal. Hija única.• Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis Madre: rinitis actual y asma en infancia. Actualmente dermatitis

atópica en brotesatópica en brotes• Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel.Padre: Reacción urticaria tras contacto con melocotón con piel... No han introducido en la dieta alimentación complementaria.No han introducido en la dieta alimentación complementaria.

AlimentaciónAlimentación• Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida.Recibió una toma de fórmula adaptada en maternidad el 2º día de vida.• Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca Actualmente lactancia materna exclusiva. La madre toma leche de vaca

en cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 en cantidad aproximada de 3 vasos al día + lácteos, equivalente a 500 cc diarios.cc diarios.

• No han introducido en la dieta alimentación complementariaNo han introducido en la dieta alimentación complementariaExploraciónExploración• Buen estado general . Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca Buen estado general . Auscultación cardio pulmonar normal. Piel seca

descamativa con lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis descamativa con lesiones leves eczematosas en cuello. Dermatitis retroauricular. Dermografismo positivo.retroauricular. Dermografismo positivo.

Exámenes complementarios Exámenes complementarios • Pruebas cutáneas en prickPruebas cutáneas en prick: : Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina Leche entera: 5 mm; α-lactoalbúmina

(ALA) :11/4 mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm(ALA) :11/4 mm; β-lactoglobulina ( BLG): 2/3 mm; Caseína: 4/5 mm• Huevo completoHuevo completo: 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo: : 4/5mm ;Clara de huevo: 6/7mm; Yema de huevo:

2/3mm2/3mm• Hemograma:Hemograma: Hb: 10.1; Hematies: 4.100; Plaquetas: 368.000; Leucocitos: Hb: 10.1; Hematies: 4.100; Plaquetas: 368.000; Leucocitos:

9.500; Eosinófilos: 6,5%.9.500; Eosinófilos: 6,5%.• IgE totalIgE total :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41 :399 KU/l; IgE específica (CAP Pharmacia): Leche vaca: 1,41

KU/l; ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: KU/l; ALA:1,66 KU/l. BLG <0,35 KU/l. Caseína: 0,91 KU/l; Clara huevo: 10,5 KU/l. Yema huevo: 2,66 KU/l.10,5 KU/l. Yema huevo: 2,66 KU/l.


CASO CLÍNICO 1CASO CLÍNICO 1Preguntas y RespuestasPreguntas y Respuestas

1ª Pregunta: La buena tolerancia previa a dos tomas de fórmula adaptada:1ª Pregunta: La buena tolerancia previa a dos tomas de fórmula adaptada:

a)a) Permite descartar el diagnóstico de alergia a PLV.Permite descartar el diagnóstico de alergia a PLV.b)b) Es habitual en alergia a PLV.Es habitual en alergia a PLV.c)c) Es un contacto imprescindible para que se produzca la sensibilización Es un contacto imprescindible para que se produzca la sensibilización

alérgica que nunca se produce con la primera toma.alérgica que nunca se produce con la primera toma.d)d) El contacto más sensibilizante es el biberón de PLV en primeros días de El contacto más sensibilizante es el biberón de PLV en primeros días de

vida.vida.

2ª Pregunta: La actitud terapéutica más correcta ante el cuadro motivo de 2ª Pregunta: La actitud terapéutica más correcta ante el cuadro motivo de consulta es: consulta es:

a)a) Mantener lactancia materna exclusiva sin otra variación hasta Mantener lactancia materna exclusiva sin otra variación hasta realización de estudio alérgico que debe solicitarse con carácter realización de estudio alérgico que debe solicitarse con carácter urgente.urgente.

b)b) Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de hidrolizado Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de hidrolizado extenso.extenso.

c)c) Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de soja.Suspender lactancia materna y sustituir por fórmula de soja.d)d) Mantener lactancia materna disminuyendo o suprimiendo aportes Mantener lactancia materna disminuyendo o suprimiendo aportes

lácteos y ofrecer si se requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de lácteos y ofrecer si se requiere fórmula hidrolizada extensa o fórmula de soja.soja.


3ª Pregunta: En un paciente con dermatitis atópica y alergia a leche, 3ª Pregunta: En un paciente con dermatitis atópica y alergia a leche, ¿Cómo debe procederse respecto a introducción de otros ¿Cómo debe procederse respecto a introducción de otros alimentos?alimentos?

a)a) Como en cualquier otro niño.Como en cualquier otro niño.b)b) Se retrasará 6 meses la introducción de todos los alimentos o al Se retrasará 6 meses la introducción de todos los alimentos o al

menos de huevo, pescado y legumbres.menos de huevo, pescado y legumbres.c)c) Es conveniente realizar estudio alérgico para los alimentos que Es conveniente realizar estudio alérgico para los alimentos que

provocan alergia que se asocia con frecuencia a alergia a leche y provocan alergia que se asocia con frecuencia a alergia a leche y dermatitis.dermatitis.

d)d) Debe realizarse estudio alérgico a todos los alimentos antes de Debe realizarse estudio alérgico a todos los alimentos antes de introducirlos en la dieta.introducirlos en la dieta.

4ª Pregunta: ¿Qué pronóstico evolutivo tiene este paciente?4ª Pregunta: ¿Qué pronóstico evolutivo tiene este paciente?

a)a) Como los niveles de IgE específica inicial son bajos, la tolerancia Como los niveles de IgE específica inicial son bajos, la tolerancia será temprana.será temprana.

b)b) Como se asocia con sensibilización a huevo y dermatitis atópica Como se asocia con sensibilización a huevo y dermatitis atópica tendrá mala evolución a tolerancia.tendrá mala evolución a tolerancia.

c)c) La sintomatología inicial leve hace prever una rápida evolución a La sintomatología inicial leve hace prever una rápida evolución a tolerancia.tolerancia.

d)d) No se dispone actualmente de factores pronósticos iniciales clínicos No se dispone actualmente de factores pronósticos iniciales clínicos ni analíticos que resulten predictivos de la evolución a medio-largo ni analíticos que resulten predictivos de la evolución a medio-largo plazo.plazo.

AnamnesisAnamnesis• Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su pediatra a la Paciente de 4 meses de edad que es enviado por su pediatra a la

consulta Externa de Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada consulta Externa de Gastroenterología Infantil por diarrea prolongada desde hace 1½ mes. desde hace 1½ mes.

• A los 3 meses de vida, al introducir lactancia artificial presenta cuadro A los 3 meses de vida, al introducir lactancia artificial presenta cuadro de aumento del ritmo intestinal y de consistencia líquida. Estancamiento de aumento del ritmo intestinal y de consistencia líquida. Estancamiento ponderal, inicia cuadro de vómitos que han ido en aumento.ponderal, inicia cuadro de vómitos que han ido en aumento.

• El día anterior de su primera consulta presenta exantema urticarial en El día anterior de su primera consulta presenta exantema urticarial en pecho y espalda. pecho y espalda.

Antecedentes personales Antecedentes personales • Embarazo controlado con metrorragias durante el primer trimestre de Embarazo controlado con metrorragias durante el primer trimestre de

gestación. gestación. • Nace por cesárea por desproporción. Peso recién nacido de 3.750 gr. Nace por cesárea por desproporción. Peso recién nacido de 3.750 gr.

Ingresado en la Unidad Neonatal por dificultad respiratoria con Ingresado en la Unidad Neonatal por dificultad respiratoria con diagnóstico de sospecha de aspiración meconial. Dado de alta al 4º día diagnóstico de sospecha de aspiración meconial. Dado de alta al 4º día de hospitalización.de hospitalización.

• Alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses de vida Alimentación con lactancia materna exclusiva hasta los 3 meses de vida donde inicia lactancia artificial. Durante su ingreso en la unidad neonatal donde inicia lactancia artificial. Durante su ingreso en la unidad neonatal recibe alguna toma de ayuda con leche de inicio. recibe alguna toma de ayuda con leche de inicio.

• Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del lactante.Diagnosticado desde nacimiento de cólicos del lactante.Antecedentes familiares Antecedentes familiares • Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos.Hijo único. Padres jóvenes y sanos. Abuelos sanos.

CASO CLÍNICO 2Descripción del caso clínico

ExploraciónExploración• Peso: 6.200 gr (P.10-25), Talla: 63 cm (P. 50-75), PC: 42 cm (P-50)Peso: 6.200 gr (P.10-25), Talla: 63 cm (P. 50-75), PC: 42 cm (P-50)• Buen estado general. Bien nutrido. Buena coloración de piel y Buen estado general. Bien nutrido. Buena coloración de piel y

mucosas. A.Cardiopulmonar con buena entrada de aire en ambos mucosas. A.Cardiopulmonar con buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. campos pulmonares, no soplos. Pulsos periféricos presentes. Abdomen blando y depresible, no megalias. Otoscopia: negativa; Abdomen blando y depresible, no megalias. Otoscopia: negativa; Orofaringe: negativa; neurológico: normal. Orofaringe: negativa; neurológico: normal.

Exámenes complementariosExámenes complementarios• Hemograma:Hemograma: Hematíes: 4.840.000, Hb: 13 g/dl; Hto: 39,7%; Hematíes: 4.840.000, Hb: 13 g/dl; Hto: 39,7%;

Leucocitos: 6.400 (30,2% N; 49,3% L; 10,7% M; 9,7% E).Leucocitos: 6.400 (30,2% N; 49,3% L; 10,7% M; 9,7% E).• IgE TotalIgE Total: 283,05U/L; IgE específica: a α-lactoalbumina: 31,2U/l; β-: 283,05U/L; IgE específica: a α-lactoalbumina: 31,2U/l; β-

lactoglobulina: 6,0 U/L y caseína: 33,1 U/L.lactoglobulina: 6,0 U/L y caseína: 33,1 U/L.• Prick cutáneo a PLV: Positivo (++++)Prick cutáneo a PLV: Positivo (++++)• CoprocultivoCoprocultivo: negativo.: negativo.


Tratamiento y evoluciónTratamiento y evolución

o Desde la primera visita se indica dieta con lactancia materna exclusiva y Desde la primera visita se indica dieta con lactancia materna exclusiva y dieta de exclusión a la madre con desaparición del exantema y de las dieta de exclusión a la madre con desaparición del exantema y de las deposiciones líquidas. deposiciones líquidas.

o Se introduce posteriormente hidrolizado extenso de proteína de leche de Se introduce posteriormente hidrolizado extenso de proteína de leche de vaca y alimentación complementaria sin derivados lácteos.vaca y alimentación complementaria sin derivados lácteos.

o Al año de vida se realiza prueba de provocación positiva a la proteína de Al año de vida se realiza prueba de provocación positiva a la proteína de leche (exantema durante la prueba de provocación) por lo que se leche (exantema durante la prueba de provocación) por lo que se mantiene con hidrolizado hasta los 2 años.mantiene con hidrolizado hasta los 2 años.

o Se realiza control analítico anual donde se mantiene la positivización de Se realiza control analítico anual donde se mantiene la positivización de IgE Total y Específico a PLV por lo que no se realiza más provocación. Se IgE Total y Específico a PLV por lo que no se realiza más provocación. Se han producido alguna trasgresión involuntaria presentando reacciones han producido alguna trasgresión involuntaria presentando reacciones urticariales que precisan tratamiento con antihistamínicos.urticariales que precisan tratamiento con antihistamínicos.

o En la actualidad (5 años de edad) presenta un buen estado nutricional En la actualidad (5 años de edad) presenta un buen estado nutricional con buena curva pondoestatural tomando una dieta exenta de leche y con buena curva pondoestatural tomando una dieta exenta de leche y huevo.huevo.


1ª Pregunta:1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados en Con los datos clínicos y analíticos reseñados en la primera consulta, el diagnóstico más probable de este la primera consulta, el diagnóstico más probable de este paciente es:paciente es:

a)a) Reflujo gastroesofágico.Reflujo gastroesofágico.b)b) Intolerancia a la lactosa.Intolerancia a la lactosa.c)c) Alergia a la proteína de la leche de vaca.Alergia a la proteína de la leche de vaca.d)d)Gastroenteritis aguda.Gastroenteritis aguda.

2ª Pregunta:2ª Pregunta: Ante la sospecha de alergia a la proteína de Ante la sospecha de alergia a la proteína de leche de vaca estaría indicado realizar:leche de vaca estaría indicado realizar:

a)a) Iniciar lactancia con leche de soja.Iniciar lactancia con leche de soja.b)b)Dieta de exclusión.Dieta de exclusión.c)c) Estudio familiar.Estudio familiar.d)d)Tratamiento con antihistamínicos.Tratamiento con antihistamínicos.


3ª 3ª PreguntaPregunta: Señale el tratamiento más correcto en el momento : Señale el tratamiento más correcto en el momento del diagnóstico:del diagnóstico:

a)a) Retirar la lactancia materna e iniciar lactancia artificial.Retirar la lactancia materna e iniciar lactancia artificial.b)b) Retirar la lactancia materna e iniciar alimentación con hidrolizado Retirar la lactancia materna e iniciar alimentación con hidrolizado

extensoextensoc)c) Mantener la lactancia materna con dieta de exclusión a la madre.Mantener la lactancia materna con dieta de exclusión a la madre.d)d) Ninguna de las anteriores.Ninguna de las anteriores.

4ª Pregunta:4ª Pregunta: Señale el tratamiento más correcto en la Señale el tratamiento más correcto en la actualidad:actualidad:

a)a) Dieta completa excluyendo huevo, proteína de leche de vaca y Dieta completa excluyendo huevo, proteína de leche de vaca y derivados lácteos.derivados lácteos.

b)b) Dieta normal completa.Dieta normal completa.c)c) Dieta con leche de soja.Dieta con leche de soja.d)d) A y C son correctas.A y C son correctas.


Pleamar....

AnamnesisAnamnesis

• Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro de Niña de 9 años remitida para valoración de cuadro de alergia a proteínas de leche de vaca.alergia a proteínas de leche de vaca.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares • Madre con rinitis y asma alérgica con sensibilización a Madre con rinitis y asma alérgica con sensibilización a

ácaros. Padre con rinoconjuntivitis alérgica con ácaros. Padre con rinoconjuntivitis alérgica con sensibilización a olivo.sensibilización a olivo.

Antecedentes personalesAntecedentes personales• A los 4-5 días de vida presentó cuadro de urticaria-A los 4-5 días de vida presentó cuadro de urticaria-

angioedema tras ingesta de biberón de leche de inicio, angioedema tras ingesta de biberón de leche de inicio, diagnosticándose de alergia a proteínas de leche de diagnosticándose de alergia a proteínas de leche de vaca. vaca.



2+2+Prick- Prick LechePrick- Prick Leche

2+2+4+4+4+4+caseínacaseína

3+3+4+4+4+4+Prick lechePrick leche

2.212.215.025.0255caseínacaseína

0.820.821.081.083.013.01ΒΒ-lactoglobulina-lactoglobulina

0.990.991.41.42.692.69- lactoalbúmina- lactoalbúmina

2.432.435.175.17Cap: lecheCap: leche

3003005295291414IgE TotalIgE Total

9 años9 años5 años1 año

Exámenes complementarios

AlimentaciónAlimentación• Hasta los 2 años de vida leche en forma de hidrolizado de caseína y Hasta los 2 años de vida leche en forma de hidrolizado de caseína y

posteriormente leche de soja, no ingesta de derivados lácteos. posteriormente leche de soja, no ingesta de derivados lácteos.

Exploración física Exploración física • Peso y talla en el percentil 50 y exploración dentro normalidad. Peso y talla en el percentil 50 y exploración dentro normalidad.

Tratamiento y evolución:Tratamiento y evolución: • Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores de mala tolerancia: Nuestro caso presentaba inicialmente indicadores de mala tolerancia:

edad: 9 años, alta sensibilización a caseína y otras sensibilizaciones, edad: 9 años, alta sensibilización a caseína y otras sensibilizaciones, pero en el momento de visita presentaba criterios de tolerancia con pero en el momento de visita presentaba criterios de tolerancia con CAP < 3,5 KU/l a todas las proteínas y PRICK < 3 a caseína, por lo que CAP < 3,5 KU/l a todas las proteínas y PRICK < 3 a caseína, por lo que se decide provocación siguiendo la pauta del grupo de alergia se decide provocación siguiendo la pauta del grupo de alergia alimentaria de SEICAP. alimentaria de SEICAP.

• Se administran cantidades crecientes de leche de vaca a intervalos de Se administran cantidades crecientes de leche de vaca a intervalos de 60 minutos 2-5-10-25-50-100-150 cc con observación 3 horas posterior 60 minutos 2-5-10-25-50-100-150 cc con observación 3 horas posterior a la última dosis. a la última dosis.

• A los 30´ de última dosis presenta dolor abdominal que cede sin otros A los 30´ de última dosis presenta dolor abdominal que cede sin otros síntomas.síntomas.

• Se administran leche y derivados durante 15 días sin reacción, se Se administran leche y derivados durante 15 días sin reacción, se diagnostica a la paciente como tolerante.diagnostica a la paciente como tolerante.


11ª Preguntaª Pregunta: ¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es : ¿Cuál de las siguientes manifestaciones no es característica de alergia a PLV?característica de alergia a PLV?

a)a) Rechazo a toma de biberón de leche de vaca.Rechazo a toma de biberón de leche de vaca.b)b) Urticaria-angioedema.Urticaria-angioedema.c)c) Vómitos-diarrea.Vómitos-diarrea.d)d) Dermatitis seborreica.Dermatitis seborreica.

2ª Pregunta2ª Pregunta: ¿Cuál es la prueba diagnóstica para confirmar la : ¿Cuál es la prueba diagnóstica para confirmar la alergia a proteínas de leche de vaca?alergia a proteínas de leche de vaca?

a)a) Historia clínica detallada.Historia clínica detallada.b)b) Prueba de provocación.Prueba de provocación.c)c) Pruebas cutáneas PRICK TEST.Pruebas cutáneas PRICK TEST.d)d) IgE específica sérica .IgE específica sérica .


CASO CLÍNICO 3Preguntas y Respuestas

3ª Pregunta3ª Pregunta: ¿Cuál de los siguientes : ¿Cuál de los siguientes nono es criterio de mala tolerancia es criterio de mala tolerancia a PLV?a PLV?

a)a) edad > 5 años.edad > 5 años.b)b) otras sensibilizaciones.otras sensibilizaciones.c)c) alta sensibilización a caseína.alta sensibilización a caseína.d)d) CAP < 3,5 KU a todas proteínas.CAP < 3,5 KU a todas proteínas.

4ª Pregunta4ª Pregunta: ¿Es necesaria para provocación la negativización del : ¿Es necesaria para provocación la negativización del PRICK y/o CAP?PRICK y/o CAP?

a)a) Sí del PRICK pero no del CAP.Sí del PRICK pero no del CAP.b)b) Sí del CAP pero no del PRICK.Sí del CAP pero no del PRICK.c)c) Sí de PRICK y CAP.Sí de PRICK y CAP.d)d) No es necesario esperar negativización.No es necesario esperar negativización.

AnamnesisAnamnesis• Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio de Urgencias por Lactante varón de 5 meses remitido por Servicio de Urgencias por

erupción cutánea máculo-papular que se inicia en cara y cuello y erupción cutánea máculo-papular que se inicia en cara y cuello y posteriormente generaliza, discreto edema de párpados y labios, no posteriormente generaliza, discreto edema de párpados y labios, no vómitos, no diarrea. Esta clínica coincide con la administración del primer vómitos, no diarrea. Esta clínica coincide con la administración del primer biberón a base de leche de fórmula; hasta el momento de la consulta biberón a base de leche de fórmula; hasta el momento de la consulta seguía alimentación materna exclusiva, no han introducido ningún otro seguía alimentación materna exclusiva, no han introducido ningún otro tipo de alimentación. tipo de alimentación.

Antecedentes personales Antecedentes personales • Fruto de primerFruto de primer e embarazo, bien tolerado sin incidencias valorables. Parto mbarazo, bien tolerado sin incidencias valorables. Parto

eutócico mediante raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al eutócico mediante raquianestesia. RN normal, Apgar 10, Peso al nacimiento 3.170 gr., meconio en las primeras 24 horas. Primeras nacimiento 3.170 gr., meconio en las primeras 24 horas. Primeras dificultades a los primeros intentos de amamantamiento, por lo que se dificultades a los primeros intentos de amamantamiento, por lo que se administra en la biberonería algún biberón (desconocemos tipo) administra en la biberonería algún biberón (desconocemos tipo) posteriormente y hasta la actualidad alimentación materna sin problemas, posteriormente y hasta la actualidad alimentación materna sin problemas, con curva pondoestatural correcta. Inmunizaciones correctas.con curva pondoestatural correcta. Inmunizaciones correctas.

Antecedentes familiaresAntecedentes familiares• Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre sin patologías valorables.Padre afecto de Rinoconjuntivitis Polínica. Madre sin patologías valorables.


AlimentaciónAlimentación• Mixta: Materna e hidrolizado extenso de caseína.Mixta: Materna e hidrolizado extenso de caseína.

ExploraciónExploración• Peso: 7.500 gr. Talla: 72 cm. Buen estado general, eutrófico. Piel seca Peso: 7.500 gr. Talla: 72 cm. Buen estado general, eutrófico. Piel seca

no lesiones, Aparato cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, no lesiones, Aparato cardiopulmonar: normal. Abdomen blando, depresible, no visceromdepresible, no visceromegalias. Neurológico normal.egalias. Neurológico normal.

Exámenes complementariosExámenes complementarios• HemogramaHemograma: Hematíes: 4.120.000; Hb: 13,16 g/l; Ht: 38%; VCM: 81 fl; : Hematíes: 4.120.000; Hb: 13,16 g/l; Ht: 38%; VCM: 81 fl;

Leucocitos: 6.700, Eosinofilia periférica: 5,6 %.Leucocitos: 6.700, Eosinofilia periférica: 5,6 %.• Bioquímica sanguínea:Bioquímica sanguínea: Normal Normal • Inmunidad: Inmunidad: IgE: 107 U/ml; IgE: 107 U/ml; IgG: 659 mg/dl; IgA: 43 mg/dl; IgM: 51 IgG: 659 mg/dl; IgA: 43 mg/dl; IgM: 51

mg/dl.mg/dl.• CAPCAP: α-lactoalbumina: 1,3KU/l; β-globulina: 3.7KU/l; Caseína: 2,4KU/l.: α-lactoalbumina: 1,3KU/l; β-globulina: 3.7KU/l; Caseína: 2,4KU/l.• Prick Test:Prick Test: Positivo a fracciones leche ( Positivo a fracciones leche (αα-lactoalbúmina, β-globulina y -lactoalbúmina, β-globulina y

caseína) todos ellos con pápula superior a 3mm.caseína) todos ellos con pápula superior a 3mm.• Test de Provocación Oral Abierto:Test de Provocación Oral Abierto: leche de fórmula: Positivo (15 cc de leche de fórmula: Positivo (15 cc de

leche).leche).


Tratamiento y evoluciónTratamiento y evolución

• En Urgencias Hidroxizina (Atarax®): 0,5 mg/kg/6h.En Urgencias Hidroxizina (Atarax®): 0,5 mg/kg/6h.• Prednisolona 1mg/kg. Prednisolona 1mg/kg. • Ante la sospecha de alergia proteínas leche de vaca se Ante la sospecha de alergia proteínas leche de vaca se

recomienda:recomienda:• Dieta de exclusión leche y derivadosDieta de exclusión leche y derivados• Como dieta alternativa: hidrolizado de caseína.Como dieta alternativa: hidrolizado de caseína.


1ª Pregunta:1ª Pregunta: Con los datos clínicos y analíticos reseñados, el Con los datos clínicos y analíticos reseñados, el diagnóstico más probable en este paciente es:diagnóstico más probable en este paciente es:

a)a) Intolerancia a la leche.Intolerancia a la leche.b)b) Exantema vírico.Exantema vírico.c)c) Alergia a proteínas de la leche de vaca.Alergia a proteínas de la leche de vaca.d)d) Reacción Toxicodérmica.Reacción Toxicodérmica.

2ª Pregunta:2ª Pregunta: Los test cutáneos en el diagnóstico de APLV…… Los test cutáneos en el diagnóstico de APLV……

a)a) No deben realizarse en niños menores de 3 años.No deben realizarse en niños menores de 3 años.b)b) Es una prueba básica en el estudio inmunoalergológico.Es una prueba básica en el estudio inmunoalergológico.c)c) Su positividad implica confirmación diagnóstica.Su positividad implica confirmación diagnóstica.d)d) Pueden realizarse en todos los lactantes.Pueden realizarse en todos los lactantes.


3ª Pregunta:3ª Pregunta: La determinación de IgE especifica (CAP) La determinación de IgE especifica (CAP) demuestra:demuestra:

a)a) Identificación de anticuerpos fijados a células.Identificación de anticuerpos fijados a células.b)b) Identificación de anticuerpos circulantes.Identificación de anticuerpos circulantes.c)c) Tratamiento con antihistamínicos modificar el resultado.Tratamiento con antihistamínicos modificar el resultado.d)d) Mayor sensibilidad que los tests cutáneos.Mayor sensibilidad que los tests cutáneos.

4ª Pregunta:4ª Pregunta: El test de provocación en el diagnóstico de El test de provocación en el diagnóstico de alergia PLV:alergia PLV:

a)a) Es considerado como el “gold estándar” de los tests diagnósticos.Es considerado como el “gold estándar” de los tests diagnósticos.b)b) Es obligatorio en todos los casos para confirmar el diagnóstico.Es obligatorio en todos los casos para confirmar el diagnóstico.c)c) No es necesario si los test cutáneos son positivos.No es necesario si los test cutáneos son positivos.d)d) La clínica no condiciona su realización.La clínica no condiciona su realización.


Playa de Cortadura


AnamnesisAnamnesiso Niña de 12 meses, diagnosticada de APLV a los seis meses, a la Niña de 12 meses, diagnosticada de APLV a los seis meses, a la

que tras reevaluación alergológica negativa (mediante Prick e IgE que tras reevaluación alergológica negativa (mediante Prick e IgE específica a leche y fracciones) se reintroduce leche adaptada, específica a leche y fracciones) se reintroduce leche adaptada, inicialmente bien tolerada.inicialmente bien tolerada.

o Al día siguiente inicia cuadro de eritema en cuello, inmediato tras Al día siguiente inicia cuadro de eritema en cuello, inmediato tras la toma de leche, de intensidad progresiva tras tomas sucesivas la toma de leche, de intensidad progresiva tras tomas sucesivas hasta presentar urticaria generalizada y vómitos. Toleró una hasta presentar urticaria generalizada y vómitos. Toleró una leche semielemental. leche semielemental.

o Antecedentes personales y familiaresAntecedentes personales y familiareso Lactancia materna exclusiva hasta a los seis meses (salvo alguna Lactancia materna exclusiva hasta a los seis meses (salvo alguna

“ayuda” en periodo neonatal). Una semana tras introducir leche “ayuda” en periodo neonatal). Una semana tras introducir leche adaptada inició habones de aparición inmediata tras la toma de adaptada inició habones de aparición inmediata tras la toma de la misma, que cedían en dos horas y que se repetían tras tomas la misma, que cedían en dos horas y que se repetían tras tomas sucesivas, con intensidad progresiva hasta urticaria generalizada. sucesivas, con intensidad progresiva hasta urticaria generalizada.

o Dos semanas más tarde se objetivó sensibilización a proteínas de Dos semanas más tarde se objetivó sensibilización a proteínas de leche de vaca (Prick positivo a leche, α-lactoalbúmina y caseína, leche de vaca (Prick positivo a leche, α-lactoalbúmina y caseína, IgE específica a leche: 5 KU/l; caseína: 7.5 KU/l; α-lactoalbúmina y IgE específica a leche: 5 KU/l; caseína: 7.5 KU/l; α-lactoalbúmina y β-lactoglobulina: negativo).β-lactoglobulina: negativo).

o Parto eutócico a término, resto de antecedentes sin interés.Parto eutócico a término, resto de antecedentes sin interés.


oAlimentaciónAlimentaciónSe indicó una leche semielemental, la introducción progresiva de Se indicó una leche semielemental, la introducción progresiva de alimentación complementaria fue bien tolerada y se retrasó hasta los doce alimentación complementaria fue bien tolerada y se retrasó hasta los doce meses de edad la introducción de huevo y pescado.meses de edad la introducción de huevo y pescado.

oExploraciónExploraciónPeso y talla en P 75, piel bien hidratada sin eczema, resto de exploración Peso y talla en P 75, piel bien hidratada sin eczema, resto de exploración por aparatos negativa.por aparatos negativa.

oExámenes complementariosExámenes complementariosDos semanas tras el reinicio de clínica asociada a la toma de leche adaptada Dos semanas tras el reinicio de clínica asociada a la toma de leche adaptada se repite Prick a leche y fracciones que es positivo e IgE específica a leche se repite Prick a leche y fracciones que es positivo e IgE específica a leche de 1,7 KU/l; caseína: 1,8 KU/l; α-lactoalbúmina: 0,5 KU/l y β-lactoglobulina: de 1,7 KU/l; caseína: 1,8 KU/l; α-lactoalbúmina: 0,5 KU/l y β-lactoglobulina: 0,9 KU/l.0,9 KU/l.

oTratamiento y evoluciónTratamiento y evoluciónSe retiró nuevamente la leche adaptada y los lácteos de la dieta, se indicó Se retiró nuevamente la leche adaptada y los lácteos de la dieta, se indicó leche de soja y a los 20 meses de edad se repitió el estudio alergológico que leche de soja y a los 20 meses de edad se repitió el estudio alergológico que fue negativo. Se practicó provocación controlada con cantidades fue negativo. Se practicó provocación controlada con cantidades progresivas de leche adaptada que fue bien tolerada inicialmente, progresivas de leche adaptada que fue bien tolerada inicialmente, indicándose dieta libre.indicándose dieta libre.Revisada tres meses después tomaba lácteos normalmente, mantenía buen Revisada tres meses después tomaba lácteos normalmente, mantenía buen desarrollo pondoestatural y permanecía asintomática.desarrollo pondoestatural y permanecía asintomática.

CASO CLÍNICO 5Preguntas y Respuestas

1ª Pregunta: ¿Es correcto no haber provocado con leche para 1ª Pregunta: ¿Es correcto no haber provocado con leche para confirmar el diagnóstico a los seis meses?confirmar el diagnóstico a los seis meses?

a)a) Sí, al ser la historia compatible con el estudio alergológico Sí, al ser la historia compatible con el estudio alergológico positivo, repetida y cercana en el tiempo.positivo, repetida y cercana en el tiempo.

b)b) Sí, con estudio alergológico positivo no se debe provocar.Sí, con estudio alergológico positivo no se debe provocar.

c)c) No, siempre se debe provocar para confirmar el diagnóstico.No, siempre se debe provocar para confirmar el diagnóstico.

d)d) No, se debería haber provocado de modo progresivo No, se debería haber provocado de modo progresivo empezando por un hidrolizado parcial.empezando por un hidrolizado parcial.


22ª ª Pregunta:¿Es correcto retrasar la introducción de huevo y pescado hasta los doce meses de edad en niños diagnosticados de APLV?

a) No, pues en revisiones sistemáticas (colaboración Cochrane) no se ha confirmado que tal retraso tenga ningún efecto preventivo.

b) Sí, es preceptivo hacerlo, pues así lo recomiendan la mayoría de expertos y se ha demostrado en revisiones sistemáticas (de la colaboración Cochrane) el alto riesgo de alergia a dichos alimentos si se introducen antes de los doce meses.

c) Sí, es recomendable hacerlo, lo recomiendan muchos expertos por la posibilidad de reducir el riesgo de desarrollo de alergia a dichos alimentos si se retrasa su introducción, sin riesgos apreciables derivados de ello.

d) Sí, es preceptivo retrasar introducción de huevo hasta los 24 meses y de pescado hasta los 36 meses, reduciéndose con ello al mínimo el riesgo de desarrollar alergia a dichos alimentos.


3ª Pregunta: Realizar la provocación a los doce meses:

a) Fue prematuro, se debería haber esperado hasta los 18 meses al menos, ya que muy pocos niños superan la APLV a los 12 meses.

b) Fue correcto, y no habría sido necesario el estudio alergológico en aquel momento, pues sólo tiene valor para el diagnóstico pero no en la evolución.

c) Fue prematuro, dado el alto riesgo de resensibilización existente al provocar tan pronto.

d) Fue correcto, y la resensibilización no se podía prever a priori, siendo el riesgo muy bajo en cualquier caso.

4ª Pregunta: La resensibilización tras aparente remisión de la alergia alimentaria:

a) Es un fenómeno poco frecuente pero bien descrito en la literatura.

b) Es inusitado, y debemos pensar que el estudio alergológico de los doce meses no se realizó correctamente.

c) No es habitual con la leche pero sí con otros alimentos (huevo, frutos secos, algunos pescados).

d) Es un fenómeno de frecuencia desconocida, en cualquier caso no alta, y del que existen escasas referencias en la bibliografía.

Playa de la Victoria

Playa Santa María del Mar


AnamnesisAnamnesis• Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia infantil por su Niña de 9 meses remitida a la Sección de Alergia infantil por su

Pediatra, por presentar a los 5 meses, con el inicio de la lactancia Pediatra, por presentar a los 5 meses, con el inicio de la lactancia artificial, reacción peribucal con la toma del biberón y a los 4-5 artificial, reacción peribucal con la toma del biberón y a los 4-5 días reacción urticarial generalizada, por lo que se cambia a una días reacción urticarial generalizada, por lo que se cambia a una leche extensamente hidrolizada que tolera. leche extensamente hidrolizada que tolera.

• A los 8 meses se vuelve a intentar administrar una leche de A los 8 meses se vuelve a intentar administrar una leche de seguimiento, presentando tras la toma de 50 ml, reacción urticarial seguimiento, presentando tras la toma de 50 ml, reacción urticarial generalizada con alguna manifestación respiratoria, siendo generalizada con alguna manifestación respiratoria, siendo atendida en Urgencias con administración de adrenalina.atendida en Urgencias con administración de adrenalina.

Antecedentes personales Antecedentes personales • Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo neonatal sin Embarazo y parto controlados. Apgar 9/10. Periodo neonatal sin

incidentes. Vacunación correcta según calendario vacunal. incidentes. Vacunación correcta según calendario vacunal. • Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a los 3 meses Lactancia materna hasta los 5 meses (solamente a los 3 meses

tomó un biberón de leche de vaca por ausencia de la madre).tomó un biberón de leche de vaca por ausencia de la madre).


Antecedentes familiares Antecedentes familiares • Padres sanos. Tío materno con alergia alimentaría. Primo hermano Padres sanos. Tío materno con alergia alimentaría. Primo hermano

materno con asma y dermatitis atopica.materno con asma y dermatitis atopica.AlimentaciónAlimentación• Se indica dieta de eliminación de proteínas de vaca, derivados y Se indica dieta de eliminación de proteínas de vaca, derivados y

ternera.ternera.ExploraciónExploración• Peso: 9.550 gr. (p75). Talla: 72 cm. (p75). Buen estado general y de Peso: 9.550 gr. (p75). Talla: 72 cm. (p75). Buen estado general y de

nutrición. Auscultación cardio-respiratoria normal. Dermografismo nutrición. Auscultación cardio-respiratoria normal. Dermografismo positivo.positivo.

Exámenes complementariosExámenes complementarios• Hemograma: Hemograma: normal. Urea: 33 mg/dl. normal. Urea: 33 mg/dl. Creatinina: 0,7 mg/dl. Sodio: Creatinina: 0,7 mg/dl. Sodio:

138 mmol/l. Potasio: 4,5 mmol/l. Hierro: 71 mcg/dl. Ferritina: 14,9 138 mmol/l. Potasio: 4,5 mmol/l. Hierro: 71 mcg/dl. Ferritina: 14,9 ng/ml.ng/ml.

• Proteinograma: Proteinograma: normal. normal. • Glucemia: Glucemia: 92 mg/dl. 92 mg/dl. • IgE total: IgE total: 58,7 kU/I.58,7 kU/I.


PrickPrick CAP (KU/L)CAP (KU/L)

Leche vaca entera ++ 10,6 (C-3)

α-lactoalbumina +++ 3,29 (C-2)

β-lactoglobulina ++ 2,84 (C-2)

Caseína ++ 8,06 (C-3)

Leche cabra +++ 1,32 (C-2)

Leche oveja +++ 1,15 (C-2)

Carne ternera ++ 1,21 (C-2)

Clara de huevo - < 0,35 (C-0)

Yema de huevo - < 0,35 (C-0)

Suero fisiológico -

Histamina +++


Se realiza Prick /Prick:

Paciente Control (Madre)

Leche vaca (gota)

+++ -

Leche oveja +++ -

Leche cabra +++ -

Suero fisiológico - -

Histamina +++ +++


• A A los 6 meses se cita para nuevo estudio los 6 meses se cita para nuevo estudio inmunoalérgico, apreciándose un descenso en la inmunoalérgico, apreciándose un descenso en la positividad del Prick y del CAP, por lo que se cita para positividad del Prick y del CAP, por lo que se cita para provocación oral controlada con leche de provocación oral controlada con leche de continuación.continuación.

• Se inicia la provocación con : 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml Se inicia la provocación con : 2 ml, 5 ml, 10 ml, 25 ml a intervalos de 30’ para luego pasar a los 60’ con 50 a intervalos de 30’ para luego pasar a los 60’ con 50 ml y 100 ml. A los 15’ de la toma de 10 ml, presenta ml y 100 ml. A los 15’ de la toma de 10 ml, presenta reacción peribucal que le dura 30’, por lo que se reacción peribucal que le dura 30’, por lo que se interrumpe la provocación.interrumpe la provocación.


DiagnósticoDiagnóstico• Urticaria generalizada y síntomas respiratorios por alergia a Urticaria generalizada y síntomas respiratorios por alergia a

proteínas de vaca.proteínas de vaca.

Tratamiento y evoluciónTratamiento y evoluciónTratamiento:Tratamiento:

• Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra , oveja y carne Dieta de eliminación de proteínas de vaca, cabra , oveja y carne de ternera.de ternera.

• Alimentación con hidrolizado extensivo o soja.Alimentación con hidrolizado extensivo o soja.

Evolución:Evolución:

• Sin incidentes importantes. Se controla cada 3 meses a la Sin incidentes importantes. Se controla cada 3 meses a la espera según evolución de volver a repetir el estudio espera según evolución de volver a repetir el estudio inmunoalérgico y nueva provocación oral.inmunoalérgico y nueva provocación oral.


11ª Pregunta: El diagnóstico de la alergia alimentaría se basa ª Pregunta: El diagnóstico de la alergia alimentaría se basa enen::

a)a) Historia clínica detallada.Historia clínica detallada.b)b) Test cutáneo y pruebas in vitro.Test cutáneo y pruebas in vitro.c)c) Provocación oral.Provocación oral.d)d) Todas son correctas.Todas son correctas.

2ª Pregunta: ¿Cuál debe ser al actitud del Pediatra ante la 2ª Pregunta: ¿Cuál debe ser al actitud del Pediatra ante la sospecha de una alergia alimentaria?sospecha de una alergia alimentaria?

a)a) Realizar una provocación oral con dosis pequeñas.Realizar una provocación oral con dosis pequeñas.b)b) Realizar una IgE total y/o específica.Realizar una IgE total y/o específica.c)c) Dieta eliminación y remitir al Pediatra de atención Dieta eliminación y remitir al Pediatra de atención

especializada (alergólogo o gastroenterólogo).especializada (alergólogo o gastroenterólogo).d)d) Dieta de eliminación y provocar a los 2 años.Dieta de eliminación y provocar a los 2 años.


3ª Pregunta: ¿Cuándo está contraindicada la prueba de 3ª Pregunta: ¿Cuándo está contraindicada la prueba de provocación oral?provocación oral?

a)a) Anafilaxia generalizada o edema de glotis.Anafilaxia generalizada o edema de glotis.b)b) Menos de 3 meses transcurridos desde la ultima reacción.Menos de 3 meses transcurridos desde la ultima reacción.c)c) Pruebas muy positivas y/o IgE específica alta (C 3-4).Pruebas muy positivas y/o IgE específica alta (C 3-4).d)d) Todas ellas.Todas ellas.

4ª Pregunta: ¿Cómo y dónde debe realizarse la prueba de 4ª Pregunta: ¿Cómo y dónde debe realizarse la prueba de provocación oral?provocación oral?

a)a) Medio hospitalario, personal especializado y protocolo Medio hospitalario, personal especializado y protocolo establecido.establecido.

b)b) Con el alimento cocinado y dosis bajas.Con el alimento cocinado y dosis bajas.c)c) En el propio domicilio pero con pautas controladas.En el propio domicilio pero con pautas controladas.d)d) Ninguna es correcta.Ninguna es correcta.

Muchas gracias

Alergia a proteína de leche de vaca.De la teoría a la práctica Juan E.Sancha 18-04-08.

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