ELABORADO POR: Nombre o nombres de quienes elaboraron la gua

SOCIEDAD DE CIRUGA DE BOGOT HOSPITAL DE SAN JOS

ATENCIN HOSPITALARIA MDICO - QUIRRGICA

OCLUSION DE RAMA ARTERIAL DE LA RETINA

Cdigo:

AH-GC-251Fecha de Aprobacin

Noviembre de 2012Versin: 03

Pgina: 1 de 5

ELABORADO PORAndrs Reyes, MD.

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FECHA DE ELABORACIN

Julio Noviembre 2003

APROBADA POROftalmlogos del servicio

FECHA DE APROBACIN Enero 2004, enero de 2009, Noviembre de 2012

FECHA DE REVISINEnero 2009, Noviembre 2012

REVISADA PORAndrs Reyes, MD.

Orlando Ustariz, MD.

NMERO DE REVISINDos (2)

1. INTRODUCCINLa arteria central de la retina, una rama de la arteria oftlmica, entra al globo ocular a travs del disco ptico y se divide en mltiples ramas para perfundir las capas internas de la retina. Una oclusin de rama arterial de la retina (ORAR) ocurre cuando una de estas ramas que proveen la irrigacin arterial se ocluye.

2. OBJETIVOSEl objetivo de esta gua es poner en conocimiento del oftalmlogo, mdico general y todas las personas interesadas y relacionadas con el tema, la forma de presentacin de estas patologas, presentar una sugerencia de manejo y tratamiento basado en la literatura revisada y experiencia de los autores. De ninguna manera persiguen estas guas reemplazar el criterio y la experiencia del mdico tratante, razn por la cual la ejecucin final depender del especialista encargado del cuidado del paciente.

3. METODOLOGASe realiz una bsqueda sistemtica en MEDLINE y COCHRANE con los trminos MesH: branch retinal artery occlusion, en lengua inglesa del 2004 en adelante. Se realiz una revisin extensa de la literatura (ver bibliografa) y una discusin con los subespecialistas de retina del servicio de oftalmologa del Hospital de San Jos.

4. DEFINICINGeneralmente, la ORAR ocurre secundaria a un mbolo. Estos tpicamente se originan en vasos de mayor calibre, de donde se rompen y viajan a travs del sistema circulatorio para finalmente quedar atrapados en vasos con luces de menor tamao. Los ms frecuentes incluyen los mbolos de colesterol de placas ateromatosas aorto-carotdeas, mbolos de fibrina plaquetaria en la enfermedad trombtica, y mbolos de calcio en enfermedad valvular cardiaca. La isquemia resultante en las capas ms internas de la retina produce edema intracelular como resultado de la lesin celular y posterior necrosis. Este edema celular es observado microscpicamente como una apariencia blanco-griscea en la retina superficial. Estudios en simios han mostrado que luego de una oclusin completa a la irrigacin arterial en la retina se produce dao isqumico irreversible en un periodo mximo de 97 minutos. Esto puede ayudar a explicar por que los pacientes pueden referir una historia de disminucin o prdida de la agudeza visual en forma transitoria antes de un episodio de ORAR. Posiblemente, estos episodios son secundarios a mbolos que se alojan transitoriamente, causando oclusiones temporales con posterior reperfusin retiniana al liberarse el mbolo.La ORAR es ms comn en las bifurcaciones arteriales, ya que es aqu donde se reduce el calibre de la luz. En el 90% de los casos se encuentran involucradas las arterias temporales. No se conoce con certeza si esto es debido a que sea ms frecuente en esta localizacin o a que los eventos en la retina nasal generalmente no son detectados (paciente asintomtico no consulta).

Algunos de los mbolos ms comunes son:

Embolos de colesterol: son placas delgadas, amarillentas, reflectivas, brillantes. Aplicando presin digital pueden hacerlos girar dentro del vaso, siendo as ms o menos visibles para el observador. Tambin son conocidos como placas de Hollenhorst. Generalmente no causan oclusin completa de la arteria ya que la sangre puede fluir alrededor de ellos. Asociados a enfermedad cartida oclusiva.

Embolos de fibrina plaquetaria: blanco-grisceos, no reflectivos, mviles. Pueden pasar sin causar oclusin. Asociados a trombos murales en arteria cartida o vlvulas cardiacas.

Embolos de calcio: placas no reflectivas, de gran tamao, blanco-amarillentas. Se ven ms frecuentemente en las arteriolas de tamao mayor cerca de la papila. Asociado a calcificacin valvular cardiaca y placas ateromatosas en la cartida.

Tambin existen otros tipos como los leucombolos (vasculitis, retinopata de Purtscher, endocarditis sptica), mbolos grasos (fracturas de huesos largos), mbolos de lquido amnitico (complicacin del embarazo), tumores de las vlvulas cardiacas, mbolos de talco (drogadictos IV), mbolos de corticoesteroides (complicacin de inyeccin retrobulbar), mbolos gaseosos (trauma o ciruga), partculas sintticas de implantes utilizados en ciruga cardiovascular.

En pacientes menores de 30 aos se asocia a migraas, coagulopatas, trauma, aumento de la presin intraocular, drusen de nervio ptico, anticonceptivos orales y otras patologas. No son comunes los mbolos en este grupo de edad. El pronstico visual es similar a los pacientes mayores.

Mltiples estudios han mostrado una mortalidad incrementada en pacientes con mbolos arteriales retinianos. Aunque se ha encontrado una mayor mortalidad secundaria a evento cerebrovascular, la principal causa de muerte en estos pacientes es la enfermedad cardiovascular.

5. ORIENTACIN DIAGNSTICA:

De los oclusiones arteriales de la retina el 58% son de la arteria central (OACR), el 38% ORAR y el 5% oclusiones cilio retinianas. La incidencia de neovascularizacin en todas las oclusiones arteriales retinianas es menor al 5%. Esta es incluso menor en la ORAR. Cuando ocurre la neovascularizacin, esta generalmente se asocia a Diabetes mellitus.

Se sabe que esta patologa es ms frecuente en pacientes mayores de 60 aos generalmente. Esta enfermedad es muy poco frecuente en menores de 30 aos, y cuando se encuentra, hay que buscar la etiologa. En pacientes de edad, se presenta ms en mujeres que en hombres con una proporcin de 2.5:1.

Son factores de riesgo:

Cigarrillo Hipertensin arterial o enfermedad carotdea oclusiva (75% casos)

Hiperlipidemia

Diabetes mellitus

Enfermedad coronaria

Antecedente de evento cerebrovascular o accidente isqumico transitorio

Endocarditis

Estenosis carotdea

Coagulopatas

Fibrilacin auricular

5.1 CLINICA: Los pacientes presentan disminucin aguda de la agudeza visual, unilateral, no dolorosa. Los defectos en campo visual pueden ser centrales o sectoriales. En algunos casos, los pacientes pueden estar asintomticos.

5.2 EXAMEN FSICO:

Al examen oftalmoscpico se evidencia palidez retiniana en la distribucin de la arteria afectada, generalmente cerca de una bifurcacin. La retina tambin puede verse edematosa.

La rama arterial se ve adelgazada, en algunos casos se observa segmentacin de la columna sangunea, manchas blanco-algodonosas o mbolos (visibles en el 62% de los casos).5.3 EXAMENES DE LABORATORIO: Deben estar enfocados con respecto a la sospecha clnica, e incluyen:

VSG en mayores de 50 aos (arteritis de clulas gigantes)

Cuadro hemtico (anemia, policitemia, trombocitosis)

Glicemia

Perfil lipdico

ANAS, anticuerpos antifosfolpidos, factor reumatoideo (menores de 30 aos)

La angiografa fluorescenica muestra llenado tardo de la arteria afectada, con hipofluorescencia en el rea circundante. Los vasos distales al sitio de la obstruccin pueden mostrar llenado retrgrado de capilares circundantes perfundidos. Despus de liberarse la obstruccin, el flujo puede ser normal, aunque puede observarse atenuacin o esclerosis de la arteria comprometida. Los vasos colaterales arteria-arteria pueden formarse en la retina y son altamente sugestivos de una BRAO antigua.

Valoracin por parte de medicina interna por posible enfermedad aorto-carotdea o cardioemblica.

5.4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Oclusin de Arteria Central de la Retina

Oclusin de arteria cilioretiniana

Retinitis

Enfermedades inflamatorias de la coroides y el EPR

Isquemia coroidea

Contusin Retiniana

Neoplasias

Mielinizacin de capa de fibras nerviosas

6. ORIENTACON TERAPEUTICA

Debido al aumento en la tasa de mortalidad (54% a 7 aos), los pacientes con ORAR deben tener una evaluacin mdica completa, con especial nfasis en los sistemas cerebro y cardiovascular (manejo conjunto con medicina interna). Se deben descartar tambin coagulopatas si no se encuentra fuente emblica.

Para prevenir complicaciones, se sugiere realizar modificaciones del estilo de vida, control de comorbilidades, dejar de fumar, al igual que empezar tratamiento antiagregante, con aspirina, clopidogrel, dipyridamil o ticlopidina (en conjunto con medicina interna). Pacientes con fibrilacin auricular deben recibir anticoagulacin (warfarina).

La recuperacin de la agudeza visual generalmente es buena sin tratamiento, 80 a 90% de los pacientes presentan 20/40 o mejor, aunque son comunes los defectos de campo visual persistentes.

Debido a su buen pronstico visual, generalmente no requiere manejo quirrgico.

7. BIBLIOGRAFA

1. American Academy of Ophthalmology. Basic Clinical and Science Course. Section 12: Retina and Vitreous. Chapter 5: Retinal Vascular Diseases.2. Brown GC.Retinal artery obstructive disease. In: Ryan SJ, ed. Retina. Vol 2.Mosby-Year Book;1994:1361-77.3. Ahuja RM, Chaturvedi S, Eliott D, Joshi N, Puklin JE, Abrams GW.Mechanisms of retinal arterial occlusive disease in African American and Caucasian patients.Stroke.Aug1999;30(8):1506-9.4. Albert DM, Jakobiec FA.Principles and Practice of Ophthalmology.Vol. 2.WB Saunders;1994:727-35.5. Greven CM, Slusher MM, Weaver RG.Retinal arterial occlusions in young adults.Am J Ophthalmol.Dec1995;120(6):776-83.6. Klein R, Klein BE, Jensen SC, Moss SE, Meuer SM.Retinal emboli and stroke: the Beaver Dam Eye Study.Arch Ophthalmol.Aug1999;117(8):1063-8.7. Ros MA, Magargal LE, Uram M.Branch retinal-artery obstruction: a review of 201 eyes.Ann Ophthalmol.Mar1989;21(3):103-7.8. Arruga J, Sanders MD.Ophthalmologic findings in 70 patients with evidence of retinal embolism.Ophthalmology.Dec1982;89(12):1336-47.9. Brown GC, Magargal LE, Shields JA, Goldberg RE, Walsh PN.Retinal arterial obstruction in children and young adults.Ophthalmology.Jan1981;88(1):18-25.