AGRADECIMIENTOS

Este texto está dedicado y agradecido a un grupo de personas. Un

colectivo que hace suya la pasión por su vocación. A cada profesional

de la salud que vive nuestro trabajo con entrega y que ayuda a las

personas con nobleza. A todos nosotros, que compartimos un

estandarte, llevando la seguridad y calidad de vida de nuestros

pacientes por bandera.

Nos dedicamos a algo que creemos superior a todo lo demás, la salud

y el bienestar del prójimo, y por ello os ofrecemos un texto de

aprendizaje que esperamos que ayude tanto a profesionales como a

pacientes. Agradeciendo cada tratamiento precedido por una

sonrisa y cada intervención benevolente.

Por todos los sanitarios responsables cuyo trabajo evoca el orgullo

del resto. Por cada uno reluce una humanidad en auge cuya imagen

proyecta ideas de conocimiento, tenacidad y acción.

Este es un mensaje de apoyo y agradecimiento a cualquier persona

que confía en AMP-Lab y que de ahora en adelante nos acompañan.

Esperamos poner nuestro granito de arena para ayudar a quien lo

necesite.

Esperamos que disfrutéis del contenido

El equipo de AMP-Lab

INDICE

INTRODUCCIÓN

FUNCIONES DEL LCA

MECANISMO LESIONAL

VALORACIÓN

INTERVENCIÓN

PROCESO DE LIGAMENTIZACIÓN

REHABILITACIÓN

RETURN TO PLAY (RTP)

AUTOR DEL TEXTO

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

El complejo articular de la rodilla engloba dos

articulaciones indisociables, la femorotibial y la

femororrotuliana. En este texto, nos centraremos

principalmente en la articulación femororrotuliana ya que

es en la que más trascendencia tiene el Ligamento Cruzado

Anterior.

Esta estructura se articula mediante los condilos

femorales, los condilos tibiales y los meniscos entre

ambos. Estos cóndilos tienen distinto tamaño y

orientación (cóndilo tibial medial es más grande y

ligeramente cóncava mientras que la lateral es ligeramente

convexa), lo que permite los movimientos rotacionales

asociados a la Flexión y Extensión de la rodilla.

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El ligamento cruzado anterior se origina en el área

intercondílea anterior hasta la cara medial del cóndilo

lateral, teniendo fibras comunes con el menisco interno.

Es importante destacar que este ligamento tiene dos

fascículos (Antero-Medial y Postero-Lateral) con

orientaciones distintas, por lo que sus funciones son

específicas. Las fibras del fascículo antero-medial son

isométricas mientras que las del postero-lateral son las

llamadas anti-isométricas. Esto significa que sus fibras

varían en longitud dependiendo del movimiento de flexo-

extensión, recibiendo mayor tensión a partir de los 90º

de flexión. Esta especificidad es uno de los principales

problemas a la hora de realizar la plastia que se utiliza en

una de las intervenciones quirúrgicas para reparar este

ligamento.

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Posición anatómica del LCA durante una flexión de rodilla. Como

vemos se verticaliza.

FUNCIONES DEL LCA

El Ligamento Cruzado Anterior suele describirse como un

tope pasivo para evitar la traslación anterior de la tibia.

Sin embargo, en los últimos estudios científicos se ha

evidenciado que el LCA contiene una gran cantidad de

mecanorreceptores, los cuales detectan los cambios de

tensión, velocidad o posición de la rodilla. Es por tanto

que su principal función es propioceptiva, como un

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sensor, con un tiempo de latencia muy corto (-50ms). Esto

permite la rápida reacción de la musculatura

periarticular, la cual evita de manera activa la traslación

anterior de la tibia, principalmente la musculatura

isquiotibial. Es decir, esta estructura no tiene la función

de frenar este desplazamiento ya que carece de fuerza

para realizar este cometido.

El LCA actúa como un mecanorreceptor que activa a la musculatura

periarticular en caso de traslación brusca de la tibia.

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MECANISMO LESIONAL

El ligamento cruzado anterior suele lesionarse tras una

gran fuerza en valgo, frecuentemente combinada con un

gran momento de rotación axial. También es frecuente su

lesión tras un mecanismo de hiperextensión de la

articulación. Frecuentemente la lesión del Ligamento

Cruzado Anterior viene acompañada de otras lesiones

asociadas como lesiones meniscales o cartilaginosas.

Uno de los principales problemas asociados a esta lesión

es la osteoartritis desarrollada de manera muy prematura.

Tanto la lesión en sí como las alteraciones biomecánicas

posteriores, las cuales se mantienen en el tiempo, parecen

los principales causantes de este problema a largo plazo.

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Mecanismo lesional típico del LCA

VALORACIÓN

Respecto a la valoración de una possible lesion en el

ligamento cruzado anterior hay varios test clínicos que

podremos utilizar. Si bien es verdad que en estadíos

iniciales todos ellos son poco sensibles, debido a la

inflamación subyacente y a la contracción defensiva de la

musculatura periarticular. A continuación, podemos

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observar de más (verde) a menos (rojo) la sensibilidad de

los test:

Evidencia de la sensibilidad en clínica de los test para detectar

inestabilidad en la articulación femorotibial

Aunque los test son útiles para valorar la inestabilidad de

la rodilla, el diagnóstico debe realizarse con pruebas de

imagen. La artroscopia se mantiene como el Gold

Standard seguida por la resonancia magnética, la ecografía

muculoesquelética y finalmente las radiografías. En estas

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últimas el clínico debe observar una “muesca” o

“abolladura” en el cóndilo lateral del femur, que es

ocasionado por la lesion del cruzado. Este signo

radiológico se conoce en inglés por las siglas LFNS.

Evidencia de la sensibilidad de las distintas pruebas de imagen para detectar una rotura de LCA.

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INTERVENCIÓN

Una de las decisiones más determinantes tras la ruptura

del Ligamento Cruzado Anterior es si el paciente debe

someterse a intervención quirúrgica o no. Según el

único ensayo clínico aleatorizado publicado hasta la fecha

(N=121), (Meuffels et cols.) no había diferencias entre el

grupo sometido a intervención quirúrgica y aquellos que

optaron por un tratamiento conservador, tanto a nivel

funcional, como a la hora de la vuelta a la actividad

deportiva.

Sin embargo, después de 2 años el 39% y el 51% de los

pacientes necesitaron intervención quirúrgica.

Los factores más determinantes descritos a la hora de

establecer esta decisión son:

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- Edad del paciente

- Presencia de lesiones asociadas

- Desempeño profesional del paciente

- Deseo de volver a actividades deportivas exigentes

(fundamental)

- Presencia de inestabilidad: en los estudios se ha

evidenciado que la sensación de inestabilidad por

parte del paciente tras 3 meses de tratamiento

conservador fue un buen predictor a la hora de

determinar aquellos pacientes que en el futuro

necesitarían someterse a la intervención quirúrgica.

Cabe destacar que la inestabilidad (percibida en

actividades funcionales, tales como el hop test, por

parte del paciente) no es lo mismo que laxitud

articular (percibida por parte del terapeuta al realizar

una prueba de Lachmann).

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PROCESO DE LIGAMENTIZACIÓN

Al utilizar un tendón para suplir la función del ligamento

(tanto con una plastia de semitendinoso o en una cirugía

hueso tendon hueso (HTH)), esta estructura sufre

modificaciones a lo largo del tiempo para tratar de

adaptarse a las nuevas funciones que se le requieren. Esto

es debido a que, a nivel tisular, el colágeno destinado a la

arquitectura del tendón es mucho más laxo que el colágeno

destinado al ligamento. Por otra parte, como se ha

comentado previamente, esta nueva estructura carece de

los mecanorreceptores propios del ligamento, por lo

que la información sensorial por parte de la rodilla es

deficitaria, como demuestra el libro de Scott et cols.

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En el periodo de 8 meses post – operatorio, el tendón va

sufriendo cambios en su estructura para asimilarse a la

estructura previa del ligamento, en un proceso conocido

como ligamentización. Es por ello que uno de los criterios

para la vuelta a la competición es respetar los 8 meses

(mínimo) en los que este proceso tiene lugar. Sin embargo,

la estructura resultante dista de ser una buena

reproducción del tendón, convirtiéndose en una

estructura intermedia como se evidencia en el estudio de

(Nedeff DD et cols.) (Ver imagen inferior).

Muestras histológicas que muestran a un LCA sano, un tendón sano y una plastia que sufre un proceso de ligamentización. Imagen del artículo de Nedeff DD et cols. Que

poseen todos los derechos.

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REHABILITACIÓN

En un programa de rehabilitación de una plastia de

LCA, los objetivos a corto plazo de este deben ser reducir

el dolor, inflamación y restablecer el ROM articular. Así

mismo, aspectos como la fuerza, el control neuromuscular

o la propiocepción son igualmente indispensables para

una correcta rehabilitación.

En este documento se propone un protocolo de

rehabilitación basándose en el libro Clinical Sports

Medicine. Cabe destacar que ningún protocolo debe ser

seguido de una manera estricta, ya que dependerá de

cada paciente y su evolución.

El protocolo de rehabilitación debe comenzar desde el

momento de la lesión, y no desde la operación, ya que

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en ocasiones esta puede retrasarse en el tiempo y las

condiciones en las que el paciente es sometido a la

intervención son fundamentales para su evolución.

Para poder ir evaluando la progresión del deportista, y

establecer tanto los cambios de fase como el Return to

Train / Return To Play, es fundamental realizar

evaluaciones objetivas periódicamente para poder

adaptar el programa a las necesidades reales del

deportista. En un reciente metaanálisis de Meuffels y

Cols., un 72% de los pacientes que sufrieron una

reconstrucción del ligamento volvieron al mismo nivel de

actividad, mientras que en un estudio con deportistas de

élite aumento a un 94%.

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FASES EN LA REHABILITACIÓN DE UN LCA

Preoperatorio

Reducir la inflamación.

Restablecer el ROM articular

Evitar la atrofia muscular

Hacer consciente y participe al paciente del proceso

Fase 1

(0-2 semanas)

Eliminar inflamación.

0-100º ROM

Balance Muscular 5/5

Progresar de carga parcial a carga total.

Fase 2

(2-12 semanas)

ROM articular completo (incidir hiperextensión)

Squat completo

Marcha sin compensaciones

Comenzar a trabajar equilibrio y propiocepción

Fase 3

(3-6 meses)

Restablecer la fuerza y explosividad

Comenzar ejercicio en campo: carrera, agilidad.

Progresar hacia la especificidad del deporte

Fase 4

(6- 12 meses)

Return to Sport

Altas demandas físicas para ir adaptándose a las

demandas de la competición

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RETURN TO PLAY (RTP)

En los últimos años se ha evidenciado la importancia de

los test previos para determinar si un deportista se

encuentra preparado para su vuelta a los entrenamientos o

a la competición.

Estos criterios siguen sin estar completamente definidos,

pero existen una serie de pilares que no pueden obviarse a

la hora de tomar la decisión del RTP.

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ELEMENTOS DETERMINANTES PARA UN CORRECTO RTP

Fuerza

Una asimetría de más del 10% entre la pierna lesionada y la

contralateral. Así mismo, un desbalance entre la musculatura

flexora y extensora está también categorizado como factor de

riesgo

Respuesta

Neuromuscular

El patrón de aterrizaje realizado con la pierna afecta es

también determinante, observando menor estabilidad, al igual

que un mayor momento valguizante en la rodilla afecta.

Actividad

Funcional

La eficacia y velocidad a la hora de realizar test funcionales

tales como el single hop/triple hop test.

Variables

Psicológicas

Uno de los factores que frecuentemente se olvidan es la parte

psicológica. El deportista debe sentirse con confianza antes de

volver a los entrenamientos o la competición, ya que su

inseguridad es un gran factor de riesgo. Esta puede ser medida

mediante el cuestionario ACL-RSI.

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AUTOR DEL TEXTO

Carlos del Barrio Fernández

Ignacio Armas Martín

Sergio Martínez Zazo

Co-founder & CEO AMP-Lab

Fisioterapeuta especializado

en fisioterapia deportiva y

readaptación.

Co-founder & CEO AMP-Lab

Fisioterapeuta y estudiante de

Medicina especializado en

terapia manual, investigación y

ejercicio terapéutico

Co-founder & CEO AMP-Lab

Fisioterapeuta y podólogo

especializado en biomecánica

y control motor.

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BIBLIOGRAFIA

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anterior cruciate ligament surgery. Br J Sports Med

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