Hospital regional de cidad madrero tsmpico Tamaulipas Servicio de traumatologa y ortopedia.

Rioja Vergara jesus alejanroResidente de primer ao

agentes bioqumicos y hormonales que ayudan o retrasan la consolida ion sea

Articulo de revisin

1. Introduccin y objetivo del trabajo.

ese tema Es para la especialidad de traumatologa y ortopedia de vital importancia dado que piedra angular de sus propsitos desde el punto de vista quirrgico y medico teraputico lo es la consolidacin osea.

Existen reportes desde el hombre prehistrico en el que crea una especie de frula tosca, y que desde entonces se reconocieran sus ventajas. El hombre primitivo tambin fue probablemente el primero en realizar amputaciones de miembros y dedos. Los primeros ensayos teraputicos sobre el sistema musculoesqueltico fueron probablemente gestos intuitivos impuestos por la necesidad: contener una hemorragia, curar una herida, inmovilizar o reducir una fractura. La historia de la humanidad se funde con la historia de los intentos por remediar la enfermedad y evitar la muerte. Los primeros momentos del ser humano se desarrollaron en un mundo hostil en el que la supervivencia de los homnidos era corta y difcil, a juzgar por los restos y reconstrucciones disponibles.

Para comezar este tema, es importante contar con definiciones precisas de cada concepto,

se define fractura como la solucin de continuidad completa o incompleta de tejido seo o cartilaginoso, que altera la resistencia mecnica del tejido afecto;desde este punto podemos comenzar a explicar el proceso de consolidacin sea

en el que su objetivo es completar la restauracin de las lesin, completando la superficie del rea lesionada gracias a la formacin de mas hueso.

Es el saber como cada uno de los fenmenos que intervienen en este proceso se pueden ver modificados y asi mismo como poder interpretar la relacin que cada uno de estos comprende en el proceso de la consolidacin osea.

Existen muchos procesos implicados en el retrazo de la consolidacin osea, o lo que es lo mismo el incremento en la morbilidad por el frazo en la recupercion morfolgica y estructural de una estructura osea que se enfrenta ante sun proceso de consolidacin tras sufrir una lesin

entender y manejar los factores que intervienen en la consolidacin sea de fracturas es un campo vasto y muy amplio en la ivestigacion cientfica de la especiualidad ya que es un tema que fundamenta sus objetivos en una de als mas importantes metas que se buscan para el tyratamiento de muchas patologas ortopdicas en en la mayora de las traumticas.

Hasta el momento el prtoceso de consolidacin osea sigue las mismas linas que se encuentran definidas en el cdigo gentico y la maquinaria que se activa ante un ambiente inductor de dicha actividad gentica

Reparacin o consolidacin seaEl tejido oseo sufre una fractura cundo las furzas mecnicas que se ejercen sobre un punto espesifico en el que la resistencia del mismo se supera. La conformacin estructural de dicho tejudo tiene puntos espesificos en los que su arquitectura biolgica ofrece mayor resistencia que otros, por ejemplo la resistencia del hueso compacto es 10 veces mas resitente que la del hueso esponjoso.

Una vez que se presenta la fractura las primeras faces de estabiklidad estn dadas por los callos peristico y endstico, estos forman los primeros puentes de contacto tisular entre los fragmentos, y se define como consolidacin primara a la consolidacin optima condicionada por medio de estabilidad mediante una reduccin anatmica y compresin interfragmentaria sin que se forme un callo oseo.

Si dursnte la fase de consolidacin no se cuenta con una estabilidad optima de los fragmentos fracturados se expone dicha lesin a que evolucione a la pseudoartrosis, que es el reflejo de tejido fibroso interpuesto entre los fragmentos y su falla ante una unin consolidada.

Ma s sin embargo existe un punto muy limitado en el que se permite el movimiento de los fragmentos entre si, mas aun este pequeo movimiento induce factores que estimulan y aceleran la consolidacin osea.

La ultima parte de este proceso tiene por nombre la remodelacin osea, y en esta fase se pretende devolver llas propiedades de resistensia con las que contaba dicho tejidpo previo a si lesinDe este modo consideramos que dicho proceso consta de tres etapas que de forma cronolgica podemos ordenar de la siguiente manera,

1.- inflamacin.2.- reparacin3.- remodelacin

Fase de inflamacin

Los traumatismos lesionan clulas, vasos sanguneos y matriz del tejido seo y tambin comprometen los tejidos adyacentes como periostio y msculos.De esta forma, se establece un hematoma de fractura que es la base del proceso de consolidacin. La lesin vascular interrumpe el aporte sanguneo a los osteocitos y por ello en los extremos de fractura no se encuentran clulas vivas. Los mediadores de la inflamacin liberados por las plaquetas y dems clulas lesionadas provocan vasodilatacin y la aparicin de un exudado plasmtico que lleva al edema agudo.Entre las clulas inflamatorias que migran al foco de fractura se encuentran leucocitos PMN, macrfagos y linfocitos.En la medida que disminuye la reaccin inflamatoria, el tejido necrtico y el exudado plasmtico son reabsorbidos y los osteoblastos se encargan de producir nueva matriz sea.

Respuesta inflamatoria inicialLa respuesta inflamatoria es en parte el resultado tanto de la lesin del tejido local y la reaccin inmunolgica que es causado por la necrosis local , la entrada de bacterias , y la hipoxia . Se desplaz a dos brazos distintos del sistema inmune en respuesta a la lesin . La inflamacin se desencadena cuando el cuerpo detecta la presencia de la invasin de sustancias . El sistema inmune innato est mediada principalmente por los macrfagos y neutrfilos que proporcionan la primera defensa contra los invasores y lesiones . Estas clulas matan a las bacterias , restos de fagocitar , y estimulan la produccin de tejido de granulacin . En contraste , el sistema inmune adaptativo est mediada principalmente por clulas T y clulas B . Estas clulas proporcionan proteccin frente a patgenos especficos. Su memoria '''' ofrece una respuesta rpida cuando los agentes patgenos especficos se encuentran posteriormente. Juntos, estos dos brazos del sistema inmune producen la respuesta inflamatoria que proporciona la defensa del husped en estados de enfermedad , incluyendo lesiones.

Las clulas inflamatorias durante consolidacin de la fractura

Los factores que contribuyen a la fase inflamatoria inicial incluyen citoquinas , plaquetas , protenas morfogenticas seas , y clulas madre mesenquimales . Los leucocitos polimorfonucleares (PMN) representan 50 % a 60 % del total de leucocitos circulantes y son las clulas principales en la primera respuesta a un trauma severo de la incidente en hasta el segundo o tercer da .

PMN en el sitio del trauma son importantes para la cicatrizacin de heridas y la proteccin contra la infeccin . Sin embargo , la activacin de los PMN puede conducir a la participacin de los rganos no afectados por la trauma inicial, de este modo PMN activados reclutados en otros rganos son la principal fuente de dao tisular secundario en otros rganos.

IL - 1 , IL - 6 y TNF-a se secretan por las clulas inflamatorias, incluyendo PMNs . Estos factores tienen un efecto quimiotctico sobre otras clulas inflamatorias y en el reclutamiento de clulas mesenquimales . La respuesta inflamatoria interleuquina parece ser una respuesta transitoria . Se ha informado de que las expresiones de IL- 1 e IL - 6 con pico mximo en el 1er da despus de la fractura seguida de un rpido descenso hasta niveles indetectables cerca del tercer da posterior a la lesin guardan una estrecha relacin entre la inflamacin de los tejidos blandos y su respuesta para luchar contra una infeccin se establece al mismo tiempo.

Monocitos indiferenciados residen en el depsito eficaz del bazo y superan en nmero a los equivalentes en la produccin local circulation.5 de quimiocinas conduce al reclutamiento de clulas inmunes, incluyendo estos monocitos , que inician sistema de defensa del husped del cuerpo . Una serie de ligandos de quimiocinas , incluyendo CCL2 , CCL7 , CCL8 , y CCL13 , reclutar macrfagos y otros tipos de clulas a los sitios de lesin .

Estas molculas activan los receptores tales como CCR2 y MSR1 en las clulas inflamatorias y estimulan la liberacin de las clulas de la mdula sea y el reclutamiento de las clulas del sustema circulatorio, Inmediatamente despus de la lesin , los tejidos en el sitio de la fractura producen altos niveles de CCL2 , CCL7 , CCL8 , y CCR2 y MSR1 . En este momento , los macrfagos y los neutrfilos , entre otros tipos de clulas inflamatorias , estn presentes en el sitio de la fractura .

Se cree que la respuesta inflamatoria a tener efectos tanto positivos como negativos en la reparacin sea , pero los mecanismos celulares subyacentes no estn bien comprendidos. Por ejemplo , la falta de la ciclooxigenasa - 2 (COX- 2 ) , un blanco de los frmacos anti -inflamatorios no esteroideos (AINE) , inhibe la diferenciacin de osteoblastos en el periostio.

Y en contraste, las clulas madre mesenquimales trasplantadas , que pueden mejorar curacin , tienen efectos anti- inflamatorios sistmicos en las citocinas liberadas despus de la fractura , incluyendo el TNF -a y IL1 - .9 de este modo expone los mediadores inflamatorios como el TNF -a que tambin pueden poner en peligro las etapas posteriores de reparacin mediante la estimulacin para la degradacin del cartlago.

A pesar de la comprensin de la comprensin de la mayor parte de los ingredientes activos , los efectos globales de la inflamacin sistmica y local sobre la respuesta de curacin del hueso aun nos son prcticamente desconocidos .

A nivel local , los estudios sobre el hematoma de la fractura se ha demostrado claramente que es diferente de hematoma muscular. [endnoteRef:1] [1: J Orthop Trauma _ Volume 24, Number 9, September 2010Trauma-Induced Inflammation and Fracture HealingHans-Christophe Pape, MD,* Ralph Marcucio, PhD, Catherine Humphrey, MD, Celine Colnot, PhD, Matthias Knobe, MD,* and Edward J. Harvey, MDCM, MSc, FRCSC]

La lesin vascular en el sitio de fractura resulta en la ctivacion del complemento, agregacin plaquetaria y liberacin de granulos alfa, la liberacin de dichos granulos por la plaqutas generan seales quimiotacticas, jugando un papel muy importante como desencadenanbte de la seaizzacion para la elaboracin de factores de crecimiento quimioatrayentes, localmente se establecen seales moleculares que inician los eventos celulares para la reparacin de las fracturas.

El hematoma de fractura contiene una menor proporcin de los leucocitos , mayor proporcin de clulas necrticas , y una mayor proporcin de clulas T y , por tanto, pueden reaccionar de manera diferente en trminos de la inflamacin y la cicatrizacin . Los desencadenantes fisiolgicos que resultan en la expresin celular diferencial no son conocidos . Por lo tanto, los estmulos que pueden ser sistmicos u originarios de otros rganos de la mdula podran tener un efecto sobre la ontognesis.[endnoteRef:2] [2: http://www.springer.com/978-0-89603-847-9]

En esta fase tambin podemos comprender que de forma independiente el dolor que genera la lesin condiciona de forma automtica el instinto de proteger dicha reay por ende la formacin del hematoma.

Fase de reparacin

El resultado de esta fase ser el desarrollo de un tejido de callo iniciando la reparacin alrededor del sitio de la fractura , lo que eventualmente ser reemplazado por hueso . El papel de la callo oseo es mejorar la estabilidad mecnica del sitio por lo apoyan lateralmente . Los osteocitos situados en los extremos de la fractura se vuelven deficientes en nutrientes y mueren , fenmeno observado por la presencia de lagunas vaco que se extiende a cierta distancia lejos de la fractura. El Periostio y la porcin sea daada , as como los tejidos blandos circundantes tambin contribuyen con la formacin de tejido necrtico que es reabsorbido por osteoclastos, liberando as cantidades importante de fosfatasa alcalina,

Mientras que estos tejidos se reabsorben , clulas mesenquimales pluripotentes se empiezan a formar otras clulas tales como fibroblastos , condroblastos , osteoblastos es asi como estas clulas se originan en estgos sitios lesionados, mientras que otros migran al sitio con los vasos sanguneos. Durante esta fase , el callo puede estar compuesto por fibroso tejido conectivo , vasos sanguneos , cartlago , tejido seo , y osteoide . Como la reparacin progresa , el pH se vuelve gradualmente neutro y luego ligeramente alcalino , que es ptima para la actividad de la fosfatasa alcalina y su papel en la mineralizacin del callo.

Se ha demostrado que la primera forma de hueso de las clulas en la capa del periostio.

La composicin del tejido de reparacin y tasa de reparacin puede ser diferente dependiendo del lugar donde se produce la fractura en el hueso , el grado de dao de tejidos blandos , y la estabilidad mecnica de la zona de la fractura. Una mirada ms de cerca a la fase reparadora se centra en la osificacin intramembranosa, condrognesis , y osificacin endocondral.

Osificacin intramembranosa comienza dentro de los primeros das de la fractura, pero los activdades proliferativas parece detenerse antes de las 2 semanas despus de la fractura. La evidencia histolgica muestra primero la primera actividad celular es representada por los osteoblastos en el tejido seo opuesta a la corteza dentro de unos pocos milmetros de la zona de la fractura. La formacin de hueso en esta rea se produce por la diferenciacin de los osteoblastos directamente a partir de clulas precursoras , sin la formacin de cartlago como un paso intermedio . La regin de este tipo de formacin de hueso se produce en el callo externo y se refiere a menudo como el callo duro.

Mientras que la osificacin membranosa est teniendo lugar, la condrognesis se produce en la periferia del callo , donde la tensin de oxgeno es baja. clulas indiferenciadas o Mesenquimales derivadas a partir del periostio y los tejidos blandos adyacentes externos, se observan en el tejido de granulacin en el sitio de la fractura. Estas clulas se hacen ms grandes , empiezan a tomar la apariencia del cartlago, y comienzan a sintetizar una matriz basfila avascular parecido a lo que se ve en la zona de proliferacin de la placa de crecimiento . Esta regin de tejido fibroso y cartlago nuevo se conoce como el callo blando , y, finalmente, el cartlago ser reemplazado en su totalidad por tejido fibroso.

Alrededor de la segunda semana durante la reparacin de las fracturas , no es abundante el cartlago que recubre el sitio de la fractura y la calcificacin comienza por el proceso de osificacin endocondral. similar a la placa de crecimiento .

Los Condrocitos hipertrficos primera secretan proteoglicanasas neutras que degradan glicosaminoglicanos , debido a los altos niveles de glicosaminoglicanos que se encuentran presentes para inhibir la mineralizacin. asi , estas clulas posteriormente liberan vesculas de membrana derivadas de su citoplasma que contienen complejos de fosfato de calcio en la matriz favorecierndo los depsitos minerales.

Las clulas mesenquimticas pluripotenciales del foco de fractura y del torrente sanguneo son las responsables de la nueva formacin de tejido seo.

La composicin del callo seo se modifica a medida que progresa la consolidacin, de tal forma que las clulas sustituyen el cogulo de fibrina por una matriz fibrosa que contiene colgeno tipo I y III, proteoglicanos y glucosaminoglicanos.

Posteriormente el tejido fibroso se transforma en fibrocartlago, con un importante contenido de colgeno tipo II, proteoglicanos especficos y protenas de unin.

Finalmente, se produce la mineralizacin de la matriz sea en paralelo a un aumento de la concentracin de colgeno tipo I, fosfatasa alcalina y protenas no colgenas, proceso que concluye con la osificacin de la masa fusiforme del callo que envuelve los extremos fracturarios y que contiene cantidades crecientes de hueso inmaduro.

Tambin estas ceulas precursoras llevan proteasas y enzimas de fosfatasa alcalina que degradan la matriz rica en proteoglicanos neutro y se hidrolizan steres de fosfato de alta energa con el fin de proporcionar iones fosfato para la precipitacio del calcio. Mientras el proceso de mineralizacin , el callo se calcifica hacindose cada vez ms rgido y el sitio de la fractura se considera inmovilizado internamente. Los capilares de hueso adyacente invaden el cartlago calcificado , el aumento de la tensin de oxgeno . Esto es seguido por la invasin de los osteoblastos , precursores de la formacin de hueso esponjoso primaria que consiste tanto en cartlago como tejido seo. [endnoteRef:3] [3: ]

Finalmente, el callo se compone de una red de tejido oseo, que conecta los dos extremos de la fractura , y comienza el proceso de remodelacin .

Fase de remodelacinCorresponde a la ltima fase del proceso de consolidacin sea en la que se sustituye el hueso inmaduro del callo seo por hueso laminar. Una vez que se ha reemplazado todo el hueso recin formado, el proceso de remodelacin contina con la reabsorcin de las trabculas mal orientadas por parte de los osteoclastos y su sustitucin por otras nuevas lneas de fuerza adaptadas.

En este proceso se desencadenan seales genticamente establecidas que determinan la

Este esquema representa la cascada de factores genticos activados y sus resultados como estimulantes de la mineralizacin osea favorecidad por el equilibrio que existe entre la estimulacin osteoblastica y osteoclastica creando asi el equilibrio biolgico necesario para la remodelacin del callo seo, cuenado este concluye completamente, se recuperan las propiedades mecnicas originales de la arquitectura osea.

EL PROCESO DE CONSOLIDACION PODEMOS CLASIFICARLO EN [endnoteRef:4] : [4: Fred Nelson, et al. Utilizacin de fuerzas fsicas en la consolidacin sea. J Am Acad Orthop Surg 2007; 11 pp: 344-354.]

-Primaria (directa): cuando los extremos seos fracturados estn afrontados de forma anatmica y el foco de fractura no est sometido a ningn tipo de inmovilizacin. No se observara foco de fractura, prcticamente.

-Secundaria (indirecta): cuando los extremos seos no estn en contacto total, es la ms frecuente y tiene las siguientes fases (3):

a) Inflamatoria o de hematoma.

b) Angiognesis y formacin de cartlago: predominan los vasos sanguneos, el movimiento es un factor importante.

c) Calcificacin del callo: (a las 2-3 sem.) Inicia la degeneracin de la matriz y se deposita calcio, tras la calcificacin aparece clulas de remodelacin (condroclastos y osteoclastos).

d) Osificacin del callo. El callo puede dividirse en 2 tipos que son el callo duro (osificacin intramembranosa) y callo blando (en el que se produce osificacin endocondral).

e) Remodelacin sea: (a las 6 sem.) el hueso inicial fibrilar (inmaduro) va siendo sustituido por hueso maduro.

Factores clnicos que modifican la consolidacin de fracturasEsta reportado en Estado Unidos de Norteamrica que 6 millones de fracturas de las extremidades que se producen, entre el 5 y el 10% desarrollan retraso o ausencia de consolidacin, lo cual nos seala una realidad importante[endnoteRef:5]. [5: Praemer A, Furner S, Rice D. Musculoskeletal conditions in the United States. Am Acad of Orthop Surg 2005]

La edad en la que se presenta una fractura ess deter,minante para el tiempo en el wue se dara la consolidacin de la fractura. En el periodo de lactancia las fracturas se reparan en su mayor parte durante un periodo de 4 6 semanas.

En adolescentes la reparacin se produce en 6 10 semanas.

En adultos la consolidaciones ms lenta y en los pacientes mayores de 20 aos, la edad influye poco en la velocidad de consolidacin. Algunas fracturas en los adultos pueden necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban ser consideradas consolidaciones retardadas[endnoteRef:6] [6: Pretell J, Ruiz C, Rodrguez J. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 pp: 31-39.]

Uno de los objetivos del tratamiento de las fracturas es conseguir su consolidacin biolgica. Sin embargo, durante este proceso, el callo de fractura se ve sometido a diversos factores que alteran su evolucin normal (acelerando o retardando), lo que en ocasiones puede conducir al retardo o a la ausencia de consolidacin.[footnoteRef:1] [1: ]

Retraso de la consolidacin: Cuando tarda ms de lo habitual (3-6 meses post-fractura).Ausencia de consolidacin: falta de consolidacin que no se modificar a menos que actuemos desde el exterior (9 meses post fractura con > de 3 meses sin mejora a la Radiografa);

Pseudoartrosis: Aquella ausencia de consolidacin en la que se forma una nueva articulacin con membrana pseudosinovial y movimiento patolgico local [footnoteRef:2] [2: ]

Se define como la ausencia de cambios demostrables en la consolidacin de una fractura en radiografas seriadas a lo largo de un periodo mnimo de 3 meses[footnoteRef:3]. [3: ]

El retraso de consolidacin la define como menor velocidad de consolidacin de lo esperable de una fractura, sin que ello implique expectativas sobre la posible consolidacin o ausencia de esta. [endnoteRef:7] [7: Pretell J, Ruiz C, Rodrguez J. Trastornos de la consolidacin: Retardo y pseudoartrosis. Rev Med Hered 2009; 20 pp: 31-39.]

Valls, define retardo de la consolidacin como la prolongacin del plazo en que habitualmente se forma el callo, estado transitorio que puede terminar en la consolidacin o en una pseudoartrosis; se trata de un proceso que biolgicamente contina activo, pero que demora en llegar a su etapa final. Radiogrficamente se observa descalcificacin de los fragmentos, ensanchamiento de la lnea de fractura y limites borrosos e indefinidos de los extremos seos.[endnoteRef:8] [8: Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66]

De los diversos factores a los que est sometido el callo de fractura, algunos dependen de nuestra actuacin durante el tratamiento de la fractura, (es decir pueden ser modificados); Otros no (factores no modificables), aunque pueden servir como indicadores pronsticos de la evolucin de esta consolidacin [endnoteRef:9] [9: Rev. esp. cir. ortop. traumatol. (Ed. impr.). 2008;52:47-66]

Es preciso recordar que este proceso de reparacin tiene caractersticas complejas y especiales. Demanda factores indispensables para su desarrollo (un adecuado aporte sanguneo y una superficie mecnicamente slida) como explicaremos a continuacin:

Requerimientos biolgicos para la consolidacin de las fracturas

El hematoma formado en el foco de fractura como ya se explico previmsnte en este universo rico de factiroes quimiotacticos son mamntenidos por un rico aporte sanguneo dado que sde eso dse mantienen metablicamente activas deichas clulas progenitoras, y es asi como la formacin de tejido seo, en el foco de fractura, requiere fundamentalmente dos cosas:

1.- un adecuado aporte sanguneo, dado que los osteoblastos slo actan cuando estn cerca de capilares

2.- superficie mecnicamente slida para el depsito del tejido seo necesario para el depsito de matriz sea y su posterior mineralizacin.

Se observa un rpido restablecimiento de la circulacin axial, y por otro lado inversin del flujo sanguneo cortical de centrfugo a centrpeto. La gran proliferacin vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formacin del mismo, la hipoxemia como hipovolemia la retardarn.Cuando se consiguen ambos factores se produce un proceso acelerado de regeneracin sea. Cuando no se consigue estabilidad de dichos fragmentos; va formndose, inicialmente, otros tipos de tejido (fibroso, cartilaginoso) que van proporcionando estabilidad al foco (consolidacin sea secundaria o indirecta) (3).

FACTORES DE CRECIMIENTO :

Existen diversas sustancias, denominadas factores de crecimiento, que estimulan e inducen la neo formacin tisular. Estas acciones las ejercen va autocrina y paracrina a diferencia del mecanismo endocrino de las hormonas tradicionales. Sus funciones fundamentales son la quimiotaxis, mitosis, diferenciacin celular y sntesis de matriz extracelular (7).Segn su funcin predominante, se los divide en mitgenos (mayor influencia sobre la proliferacin celular) y morfgenos (mayor influencia en la diferenciacin celular) (7).

FACTORES MITOGENICOS :

a) IGF-II (factor de crecimiento similar a la insulina, tipo II). En cultivos celulares, estimula la proliferacin de clulas seas y la produccin de colgeno de forma dosis- dependiente. La producen las clulas seas, y tanto la PTH como la 1,25 (OH)2 vitamina D3 estimulan su produccin.

IGF-I (factor de crecimiento similar a la insulina, tipo I). Se ha comprobado que estimula la proliferacin de clulas seas en cultivo. El 17--estradiol y PTH estimulan su produccin. Producida por clulas seas, pero en mucha menor proporcin que IGF-II.

b) PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas). Su principal funcin es quimiotctica: atrae clulas inflamatorias y osteoblastos al foco de fractura, pero tambin induce la proliferacin de clulas mesenquimales. Es producida por plaquetas y monocitos en las fases precoces de la consolidacin y puede jugar un papel importante en su inicio.

c) TGF- (factor transformador del crecimiento, tipo ). esta presente en el hematoma fracturario a las 24 horas de la fractura. Producido por plaquetas, clulas mesenquimales, osteoblastos y condrocitos. Induce la sntesis de colgeno por clulas mesenquimales y osteoblastos, as como la proliferacin de clulas mesenquimales indiferenciadas.

d) FGF (factor de crecimiento fibroblstico): su funcin es la angiognesis. Estimula la produccin de VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial) osteoblastica. [footnoteRef:4] [4: From: Bone Regeneration and Repair: Biology and Clinical ApplicationsEdited by: J. R. Lieberman and G. E. Friedlaender Humana Press Inc., Totowa, NJ ]

FACTORES MORFOGENICOS :

Aqu es donde encontramos a la BMP (Protena morfogentica sea) encargada de inducir la formacin de hueso en localizacin ectpica. De los muchos tipos que se han diferenciado, las que se han empezado a utilizar en clnica son la BMP-2 y la BMP-7 (tambin llamada protena osteognica 1 o OP-1) que en general es muy potente para inducir la diferenciacin del tejido mesenquimal extraesqueltico en hueso.

LA CONSOLIDACIN SEA DE FRACTURAS SE MODIFICA POR LOS SIGUIENTES FACTORES : [endnoteRef:10] [10: Factores clnicos que modifican la consolidacin de fracturasAlberto D. Delgado MartnezHospital Universitario Neurotraumatolgico Complejo Hospitalario de Jan Universidad de Janhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK45503/]

Factores locales:

A. FACTORES IN-SITU QUE PUEDEN SER MODIFICADOS :Los factores que influyen sobre la consolidacin y que dependen del tratamiento efectuado a nivel local, son mltiples sin embargo mencionaremos los ms importantes:

1. Aposicin de los extremos fracturarios: Al disminuir el espacio entre los extremos, disminuye el volumen de tejido necesario para la consolidacin, con lo que sta se acelera.

Por lo cual una mala reduccin de la fractura (que aumente el espacio entre los extremos) dificultara la consolidacin, al mantener inestables los extremos fractuarios. Adems se debera considerar interposicin de partes blandas, si es que en estos casos, se halla dificultad para una correcta aposicin de dichos extremos.

La extensin (traccin) continua excesiva mantenida durante tiempo prolongado es causa de retardo de consolidacin, porque provoca diastasis interfragmentaria y probablemente reduce el aporte sanguneo al distender los capilares, este factor de gran importancia en zonas normalmente menos irrigadas como por ejemplo: la unin del tercio medio e inferior de la tibia .

2.- Estabilizacin del foco: Durante el proceso de consolidacin, el foco es sometido a cierto grado de movimiento y se considera que la cantidad de movimiento presente en el callo gobierna, en cierta medida, el tipo de tejido que se formar; por lo cual los elementos histolgicos que originaran el callo fractuario deben ser adecuadamente protegidos hasta que se logre la fusin sea; en caso contrario, esos tejidos (de por si frgiles) estarn sujetos a movimientos o tensiones, que interrumpirn su continuidad y crearan planos de deslizamiento, limitados por capas de tejido fibroso paralelas a las superficies de fractura, lo cual disminuir el proceso de consolidacin sea en fracturas esta de3mostrado que el tejido de granulacin puede tolerar deformaciones hasta del 100%, el tejido fibroso y el cartlago algo menos, y el tejido seo tan solo el 2%; A su vez, la sustitucin de tejidos blandos (tejido de granulacin) por otros ms rgidos (cartlago, tejido seo) condiciona un aumento progresivo de la estabilidad del foco.

As pues, si no existe absolutamente ninguna movilidad en el foco, se producir una consolidacin sea directa sin callo visible. Con mayor movilidad, se formar ms callo, pero si esta movilidad supera la tolerancia a la deformacin del tejido presente en el callo, se producir alteraciones de la consolidacin como una pseudoartrosis o una no-unin de caractersticas hipertroficas.

3. Ciruga abierta: El hecho de operar una fractura provoca una inflamacin aguda y luego crnica. Si se ha colocado un implante, se forma un tejido fibroso que lo rodea.Posteriormente, si el implante no es totalmente inerte, puede desprender partculas que provoquen una reaccin tisular. Sin embargo, nunca se ha demostrado que esto altere el proceso normal de consolidacin.

Si se daa en exceso la vascularizacin del foco de fractura durante la intervencin, o se provoca una infeccin de la herida, s se puede retardar o impedir la consolidacion.

B. FACTORES IN-SITU QUE NO PUEDEN SER MODIFICADOS:Se menciona aqu a todos los fenmenos que afectan slo al foco de fractura (locales) y sobre los que no se puede actuar durante el tratamiento (no modificables):Gravedad de la lesin: Esta depende de la energa liberada sobre el hueso en el momento del impacto, lo que se traduce en una mayor lesin de partes blandas, desplazamiento de los fragmentos, trazos de fracturas ms conminutas, etc.En casos graves, se produce un gran desplazamiento de extremos fracturarios, as como una importante lesin de partes blandas. Estos dos factores retardan la consolidacin, lo cual se explicara porque el gran dao tisular aumenta el volumen de tejido necrtico y el hematoma, as como tambin lesiona el riego sanguneo local, con lo que disminuye la migracin de clulas mesenquimales perifricas y retarda la invasin vascular del callo.

Fracturas abiertas: La consolidacin se retarda debido a la importante lesin de partes blandas, as como al gran desplazamiento que suelen presentar los fragmentos, aumentado a veces por la prdida de hueso. Adems, las fracturas abiertas pueden infectarse, lo que bloquea el proceso de consolidacin.

Fracturas intraarticulares: Pueden retrasar la consolidacin, ya que el lquido sinovial contiene colagenasas que pueden degradar la matriz del callo blando.

Fracturas segmentarias: En estos casos, suele asociarse una gran lesin de partes blandas, con lo que se compromete la vascularizacin del fragmento intermedio. El riego sanguneo deficitario, bien debido a la lesin inicial, o por la anatoma particular de algunos huesos (tales como la cabeza femoral, el escafoides carpiano o el astrgalo), retrasa la consolidacin.

Interposicin de partes blandas en el foco: A veces, durante el traumatismo inicial o en maniobras de reduccin poco afortunada, se pueden introducir partes blandas en el foco de fractura, impidiendo as el proceso normal de consolidacin; En otras ocasiones, las partes blandas de la periferia sea podran, en su proceso de cicatrizacin, "ganarle el terreno" a la consolidacin sea. As, el tejido fibroso de los tejidos blandos perifricos se podra "introducir" en el hueco, impidiendo la consolidacin.

Infeccin: Retrasa o bloquea la consolidacin porque deriva muchas clulas hacia la tarea de eliminar la infeccin. Adems, sta produce la necrosis de tejidos sanos, edema y trombosis vascular, lo que favorece el retardo.

Fracturas patolgicas: Ocurren sobre un hueso debilitado por alguna enfermedad general (osteoporosis, osteomalacia, hiperparatiroidismo, etc.) o local (tumores, quistes seos, infecciones, etc.). Puede retrasarse la consolidacin o incluso no hacerlo si no se soluciona la enfermedad de base.

FACTORES DIVERSOS

FACTORES DIVERSOS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO VA SISTMICA (MODIFICABLES):Es propicio mencionar que los factores nutricionales adems de frmacos empleados a veces durante la consolidacin de fracturas, y hbitos txicos se han comprobado influyen en la consolidacin:

NUTRICION Y LA CONSOLIDACION OSEA.

Para la correcta consolidacin de una fractura, se necesita energa, protenas y elementos, que se obtienen mediante una alimentacin adecuada; Por lo cual es importante proporcionar una dieta adecuada a los pacientes durante la recuperacin de una fractura.Se ha demostrado una disminucin en la proliferacin de las clulas cartilaginosas y una disminucin de la actividad osteoblstica sobre el hueso sano en pacientes con malnutricin crnica. Es posible que, como la proliferacin y actividad celular estn afectadas, disminuya la expresin de algn factor de crecimiento.

Se han encontrado niveles bajos de IGF-I en pacientes con anorexia nerviosa y retardos del crecimiento. Adems de la asociacin de bajos niveles de IGF-I con bajos niveles de albmina y transferrina en sangre.

Todo ello hace pensar que una disminucin en la produccin de IGF-I pueda jugar un papel en este proceso. Todo esto indica la necesidad de una dieta adecuada de protenas durante el proceso de consolidacin.Los minerales tambin son necesarios durante el proceso de consolidacin. El cinc es uno de los elementos a los que se le ha prestado ms atencin en los ltimos aos; este es un cofactor y un estabilizador esencial para el buen funcionamiento de muchas enzimas, y es el oligoelemento ms abundante en el hueso. Se ha demostrado que existe un mayor riesgo de fracturas en pacientes que ingieren poco cinc.

Respecto a la consolidacin de las fracturas, se han realizado estudios experimentales en ratas en los que se conseguira una aceleracin en la consolidacin mediante la adicin de suplementos de cinc a la dieta durante la consolidacin.

El calcio y la vitamina D. Se ha demostrado que una disminucin en el aporte de calcio y vitamina D durante la consolidacin de la fractura puede enlentecer la misma. En un estudio se ha encontrado un dficit de vitamina D en ancianos con fracturas respecto a los que no las tienen. Por ello, sera til asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D durante la consolidacin.

En ancianos, se podra comenzar inmediatamente tras la fractura un tratamiento a base de suplementos de 25-OH-vitamina D, tanto para mejorar la consolidacin como para prevenir futuras fracturas; Sin embargo, hasta el momento no hay estudios clnicos que confirmen este dato en humanos.

La vitamina C es necesaria para la sntesis de colgeno, constituyente esencial del hueso. Una disminucin importante de la cantidad de vitamina C (escorbuto) retardara la formacin de colgeno y consecuentemente la consolidacin.

Por ello, y aunque an no existen datos concluyentes, parece adecuado asegurar una dieta adecuada en vitamina C en los pacientes con fracturas. Respecto a la sobredosificacin con vitamina C como medio para acelerar la consolidacin, existe un estudio reciente en ratas en el que se ha indicado una aceleracin de la consolidacin cuando se administraban suplementos de vitamina C durante la consolidacin.

La vitamina K es necesaria para la coagulacin de la sangre y tambin para la carboxilacin de la osteocalcina, una protena de la matriz sea. Tambin parece ser necesaria para la consolidacin, aunque los datos no son concluyentes. Parece ser que la consolidacin se retarda un poco en pacientes tratados con anticoagulantes orales.

El efecto de la nutricin en el crecimiento longitudinal del hueso

La nutricin es importante para la altura final del individuo, y trastornos de la nutricin afecta a la secrecin hormonal. Esto puede ser ejemplificado por el retardado crecimiento de los huesos y el inicio tardo de la pubertad de un nio que sufre de intolerancia de gluten.

EN LA SIGUIENTE PUBLICACION SE HABLA DE LA EVIDENCIA QUE EXISTE ENTRE LOS FARMACOS CON IMPLICACIONES RELEVANTES EN LA CONSOLIDACION OSEA DE LAS FRACTURAS.

FrmacosLos frmacos que con ms frecuencia se usan o se ha valorado su uso durante la consolidacin de fracturas, y que han sido estudiados hasta el momento son:

Antiinflamatorios: Prostaglandinas: se sabe que la prostaglandina E2 puede estimular la formacin sea, as como que la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas puede retardar la consolidacin de fracturas; Cuando las prostaglandinas se liberan de tejidos traumatizados, aumentan la cantidad intracelular de cAMP y se estimula la produccin de IGF, Adems, se ha demostrado que las prostaglandinas aumentan la sntesis de colgeno in vitro.

AINEs:

Se ha demostrado en muchos estudios que el uso de estos medicamentos durante el periodo de consolidacin de la fractura retarda la consolidacin, aunque algunos AINEs pueden producir este efecto en mayor cuanta que otros. Numerosas investigaciones recientes han demostrado que provocan un retardo en la consolidacin de las fracturas cuando se administran precozmente tras la produccin de la fractura (el periodo de ms dolor) Indometacina; inhibe la osteognesis fractuaria por interferencia del tejido de granulacin.

Aunque no totalmente elucidado, parece ser que el retraso en la consolidacin se producira fundamentalmente debido a la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas, lo que disminuira la respuesta inflamatoria normal que ocurre tras la produccin de la fractura. Este periodo inflamatorio inicial es necesario durante el proceso de consolidacin para iniciar la reparacin sea. Por ello, en un estudio en el que se administr ibuprofeno a partir de los tres das postfractura no se demostr una alteracin en la consolidacin. El efecto perjudicial de los AINEs en la consolidacin ha sido demostrado experimentalmente con la indometacina, ketorolaco, ibuprofeno.

Anticoagulantes Las heparinas de bajo peso molecular retardan la consolidacin. En un estudio realizado en conejos, en el ao 2004 se demostr un retardo de consolidacin en los conejos tratados con enoxaparina. En este caso, los callos formados fueron de menor tamao y menos resistente. Este retardo en la consolidacin se cree que es debido a la hiperpotasemia del hematoma: ste seria nocivo para las clulas endoteliales y osteoblastos porque rompe los canales de potasio de las clulas. Por ello, cuanto ms tiempo se mantenga el hematoma, ms tarda en progresar la consolidacin (15).

AntibiticosEl ciprofloxacino se ha demostrado que es perjudicial para el crecimiento del cartlago, por lo que no se usa en nios (retarda el crecimiento por alteracin del cartlago de la fisis). Altera la maduracin y desarrollo de los condrocitos, y tambin es citotxico para ellos. Las dosis a las que el ciprofloxacino es condrotxico son las habitualmente usadas en clnica. Todava no hay estudios clnicos, pero la conclusin de este estudio es que habra que ser prudente con el uso de inhibidores de DNAgirasa (quinolonas) en pacientes con fracturas (16).

Hbitos txicos:Est demostrado que el tabaco retarda la consolidacin. El riesgo de pseudoartrosis es hasta 16 veces mayor para fumadores. Esto podra ser explicado debido a la vasoconstriccin y agregacin plaquetaria provocada por la nicotina, el efecto hipxico del monxido de carbono, y la inhibicin del metabolismo oxidativo a nivel celular por el cianuro de hidrgeno. Se ha observado tambin una alteracin de la funcin osteoblstica en fumadores (22).Adems, la densidad mineral sea del hueso sano disminuye en fumadores. Por todo ello, se debe recomendar fuertemente dejar de fumar durante la consolidacin de una fractura (18).La ingesta crnica de alcohol tambin retarda la consolidacin; Se ha demostrado una alteracin en la consolidacin que parece ser debido a la alteracin en funcin osteoblstica que se observa en alcohlicos crnicos, as como a la desnutricin asociada a estos cuadros. Es necesario reducir la ingesta de alcohol y mejorar la nutricin de estos pacientes durante la consolidacin (1).

B. Factores generales (sistmicos) no modificablesSe considera a las enfermedades o variables clnicas que afectan a todo el organismo, adems de al foco de fractura

1.-

.d.1).va a cabo , tabolico----------------------co previmsnte en este universo rico de factiroes quimiotactiEdad: Las fracturas en nios consolidan ms rpidamente que en adultos. Esto puede ser debido a que las clulas de personas ms jvenes pueden diferenciarse ms rpidamente. Tambin se ha demostrado un retraso en la consolidacin a mayor edad debido a que existe una menor cantidad de clulas mesenquimales indiferenciadas (clulas madre) a mayor edad.

Los lactantes reparan casi todas sus fracturas en un periodo de 4 - 6 semanas. En adolescentes la reparacin se produce en 6 10 semanas. En adultos la consolidaciones ms lenta y en los pacientes mayores de 20 aos, la edad influye poco en la velocidad de consolidacin. Algunas fracturas en los adultos pueden necesitar de 16-20 semanas sin que por eso deban ser consideradas consolidaciones retardada

.d.1).va a cabo , tabolico----------------------co previmsnte en este universo rico de factiroes quimiotacti2.- Funcin nerviosa:Se ha determinado que la consolidacin de las fracturas est alterada en diversas enfermedades nerviosas, como la lesin de un nervio perifrico, la poliomielitis, la paraplejia traumtica, las enfermedades vasculares cerebrales y la lesin cerebral del embolismo graso. Sus efectos pueden ser secundarios a travs de movimientos incontrolados debido a lesiones cerebrales que podran llevar a la estimulacin de la formacin del callo. Lo mismo ocurre en los miembros afectados por la poliomielitis y el mielomeningocele.

3.- Factores hormonales:

FACTORES HORMONALES QUE INFLUYEN EN LA CONSOLIDACION OSEA.

1 . introduccin

Crecimiento longitudinal del hueso es el resultado de la proliferacin de condrocitos y la posterior osificacin endocondral en el crecimiento placas epifisarias . El - placa de crecimiento es una plantilla cartilaginoso que se encuentra entre la epfisis y la metfisisnte el crecimiento posterior de la placa de crecimiento y el cartlago articular estn separados por hueso acumulada . El proceso de crecimiento longitudinal del hueso es compleja y regulado por varios factores , tales como mecanismos nutricionales , hormonales y neuronales que son todos necesarios para el crecimiento seo ptimo . En la presente revisin , se discutirn los hallazgos recientes en relacin con la regulacin del crecimiento de los huesos largos .2 . La organizacin celular de la placa de crecimiento epifisaria

Los condrocitos en el cartlago de crecimiento se organizan estrictamente en un patrn fascicular de acuerdo a su etapa de maduracin . La capa de clulas germinales se considera que contiene las clulas progenitoras que se dividen con menos frecuencia ( Kember , 1960 ) . Las clulas progenitoras estn rodeadas por la matriz que consiste en orientadas al azar de colgeno de tipo II y proteoglicanos fibrillas que dependen de una regulacin endocrina bien regulada para su crecimiento .

En la capa celular proliferativa , la mayor parte de la replicacin de las clulas se lleva a cabo , y los condrocitos estn organizados en columnas de clulas paralelo al eje longitudinal del hueso . La relacin entre las clulas y la matriz es mayor que en la capa germinativa , y las fibrillas de colgeno de tipo II estn orientados longitudinalmente. En la zona de maduracin , los condrocitos dejan de dividirse y los citoplasmticos que aumenta el volumen de clulas . Produccin de colgeno tipo X domina. La actividad fosfatasa alcalina se encuentra en las membranas plasmticas de los condrocitos hipertrficos , as como en las vesculas de matriz entre las clulas . Deposicin mineral se produce , inicialmente en las vesculas de matriz , a continuacin, en la matriz , y la zona de mineralizacin est formada con fosfato de calcio que posteriormente se sustituye con hidroxiapatita cristalina . Las clulas endoteliales son reclutados de los vasos metafisarios , proliferar y llenar el espacio entre el andamio matriz slida Los osteoblastos son reclutados a partir de clulas madre mesenquimales y producen una nueva matriz osteoide llamado , rica en proteoglicanos y colgeno de tipo I. La superficie del hueso formado se cubre con una capa delgada de hueso mineralizada y una capa de clulas de revestimiento para proteger el hueso nuevo a partir ser engullido por los osteoclastos .

Control hormonal del calcio y el fosfato.

El calcio es esencial para muchos procesos fisiolgicos importantes, como la liberacin de neurotransmisores, la contraccin muscular y la coagulacin de la sangre, y las desviaciones en los niveles de calcio extracelular puede tener consecuencias graves. Por lo tanto, el nivel de calcio en la sangre est estrechamente regulada. Concentraciones de fosfato inorgnico tambin deben ser reguladas, en parte debido a los cambios en las concentraciones de fosfato inorgnico en plasma afectan los niveles de calcio en plasma. Tres hormonas paratiroideas-principales de la hormona (PTH), vitamina D, y FGF-23-mediar la homeostasis de calcio y fosfato. Adems, la calcitonina, glucocorticoides, hormonas tiroideas, y los esteroides gonadales tienen menores efectos sobre la homeostasis del calcio y fosfato. Tabla - A. resume los mecanismos y efectos de estas hormonas en la homeostasis de calcio y fosfato.

TABLA - A

https://www.inkling.com/read/principles-of-pharmacology-david-golan-3rd/chapter-31/table-31-1

Los efectos de las hormonas y factores de crecimiento

1.- La hormona del crecimiento

Se necesitan varias hormonas para el crecimiento seo somtico postnatal normal, pero GH es la nica hormona que estimula el crecimiento longitudinal del hueso dependiente de la dosis. Adems de suS efectos promover, crecimiento GH tiene importantes funciones reguladoras en la sntesis de protenas, carbohidratos y metabolismo de los lpidos. stimulacin de la produccin de otra hormona llamada factor de crecimiento insulnico tipo 1 (IGF - 1 ) , que se produce en grandes cantidades en el hgado y se libera en la circulacin . IGF - 1 es tambin produ-cida localmente en otros tejidos , particularmente en el hueso , tambin bajo el control de la hormona de crecimiento . La hormona del crecimiento tambin puede afectar directamente el hueso - es decir , no a travs de IGF - 1

a.-

.d.1).va a cabo , tabolico----------------------co previmsnte en este universo rico de factiroes quimiotactiLa hormona del crecimiento es esencial para el crecimiento y acelera el crecimiento del esqueleto en la pubertad . El aumento en la produccin de hormona de crecimiento e IGF - 1 con la edad puede ser responsable de la incapacidad de las personas de edad avanzada para formar hueso rpidamente o para volver a su lugar hueso perdido por la resorcin osea. El sistema Hormona de crecimeito/IGF-1 Estimula a tanto la resorcin sea como a las clulas formadoras de hueso , pero el efecto es dominante para la formacin de hueso , lo que resulta en un aumento de la masa sea .

b.-

.d.1).va a cabo , tabolico----------------------co previmsnte en este universo rico de factiroes quimiotactiEn los seres humanos , la concentracin de GH es alta en el recin nacido y disminuye despus del nacimiento. Los niveles plasmticos de GH despus aumentan durante el perodo prepuberal , y las diferencias de sexo en el patrn de GH se hacen evidentes. Aunque no se ha estudiado extensivamente , los resultados sugierenemente estudiado , debido a un suministro limitado de GH. Los adultos con hipopituitarismo hasta ahora han recibido la terapia de reemplazo con hormonas tiroideas , esteroides suprarrenales y sexuales , pero no de GH .

2.- El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF )

En 1957 Salomon y Daughaday demostraron que la GH estimula la incorporacin de sulfato en el cartlago indirectamente a travs de un factor de suero , factor de sulfatacin llamado inicialmente , somatomedina ms adelante designado y demostrado ser idntico al factor de crecimiento similar a la insulina I y II . Este hallazgo fue la base de la hiptesis de la somatomedina , indicando que la hormona de crecimiento estimula la produccin de IGF-I en el hgado, que posteriormente estimula el crecimiento longitudinal del hueso .

Hay dos formas diferentes de pptidos de IGF : IGF-I ( 70aa ) y el IGF II ( 67aa ) con una homologa de secuencia de aminocidos de 70 %. La expresin ms alta de IGF-I se encuentra en el hgado , sin embargo la mayora de los tejidos expresan IGF I mRNA . GH es probablemente el regulador ms importante de los niveles de IGF I mRNA

Existen al menos seis protenas de unin (BP) se han identificado que se cree que mediar IGF I y la accin II.

Funciones posibles son : ( 1 ) que constituyen una agrupacin de almacenamiento para los IGF en la circulacin.( 2 ) la prolongacin de la vida media de los IGFs.( 3 ) la unin a la matriz extracelular y por lo tanto atrapando los IGF desde la circulacin y la orientacin del factor de crecimiento a su receptor .

El IGF- bp3 es el ms abundante pb y el transportador principal en la circulacin. El IGF- bp3 se GH directamente dependiente, mientras que IGF BP1 y el IGF- bp2 estn inversamente correlacionados con el estado de GH.

En la insuficiencia de la hormona de crecimiento el IGF BP3 se reduce y el IGF BP1 y BP2 de IGF se incrementan. En el suero del cordn de fetos con retraso del crecimiento intrauterino se ha observado que el IGF BP3 se redujo notablemente, mientras que el IGF BP2 y el IGF BP1 se incrementaron.

Nada se sabe acerca de la regulacin hormonal de los IGF bps en la placa de crecimiento , tres puntos bsicos por separado se han detectado en un medio de crecimiento de las especies ovina y placas fetales en cultivo , pero no se han caracterizado ms.

LAS HORMONAS TIROIDEAS

La sntesis y liberacin de la 3,5,3 pro-hormona ', 5'- L- tetrayodotironina (tiroxina , T4 ) y la biolgicamente activa de la hormona tiroidea 3,5,3 ' -L- triyodotironina (T3 ) estn regulados por una clsico circuito de retroalimentacin negativa que incluya el paraventricular nucle - nos del hipotlamo y las tirotropos pituitaria anterior.

El hipotlamo secreta de TRH ( hormona liberadora de tirotropina ) en la circulacin portal para estimular la produccin y la secrecin de la TSH ( tirotropina , hormona estimulante de la tiroides ) por la pituitaria .

TSH acta posteriormente a travs del receptor de TSH ( TSHR ) en clulas foliculares de la tiroides para estimular la sntesis y liberacin de T4 y T3 . Las hormonas tiroideas circulante - estn vinculados principalmente a protenas transportadoras , incluyendo la globulina transportadora de tiroxina , transtiretina (anteriormente conocido como vinculante prealbmina tiroxina) y la albmina , con slo aproximada-mente 0,2 % de la T3 total y el 0,02% de la T4 total disponible como hormonas no unidas ( de T3L, T4L ) en el plasma .

En la circulacin fT3 y fT4 acto en ltima instancia en el hipotlamo y la pituitaria anterior para inhibir la sntesis y secrecin de TRH y TSH . Por lo tanto, el estado tiroideo sistmico se mantiene dentro de un rango normal de referencia por el hipotlamo- pituitaria - tiroides (HPT ) un eje de retroalimentacin negativa (Fig. 1A ).

Este sistema de retroalimentacin negativa mantiene una relacin inversa fisiolgica entre TSH y T3 circulante y los niveles de T4 que define el eje HPT.

El eje sistmico fT4 , fT3 y las concentraciones de TSH varan significativamente entre los individuos , lo que indica que cada persona tiene un punto nico conjunto eje HPT Los estudios en gemelos sugieren que el punto de ajuste del eje HPT se determina predominantemente genticamente con heredabilidad para fT3 , T4 libre y TSH de 65 %

Consistente con esto, los estudios de asociacin de genoma de cadena ancha ( GWAS ) han identificado loci de rasgos cuantitativos para fT4 ( 14q13 y 18q21 ) , T3 libre ( 7q36 , 8q22 y 18q21 ) y TSH ( 2q36 , 4q32 ).

T4 circulante se deriva de secrecin de la glndula tiroidea , mientras que la mayora de la cantidad de T3 sistmica es generado por desyodacin de T4 en tejidos perifricos .

Metabolismo de las hormonas de la tiroides est mediada por tres deiodinasas yodotironina. El tipo 1 y tipo 2 enzimas ( D1 y D2) catalizan desyodacin de la pro-hormona T4 a la hormona T3 activo por eliminacin de un tomo de yodo del anillo exterior de la T4. Por el contrario , la enzima de tipo 3 ( D3 ) inactiva irreversiblemente tanto de T4 y T3 por eliminacin de un tomo de yodo anillo interior.

Hormonas tiroideas Circulantes se unen a protenas transportadoras , incluyendo la globulina fijadora de tiroxina ( TBG) , transtiretina y albmina. Captacin en tejidos perifricos est mediada por varias protenas transportadoras especficas membrana incluyendo los transportadores monocarboxilato 8 y 10 ( MCT8 y MCT10 ) y el transportador de aniones orgnicos de protena 1c1 ( OATP1C1 ) .

Hormonas tiroideas y mantenimiento de los huesos en los seres humanos adultos

La iniciacin y duracin del ciclo de remodelacin sea est regulada por la hormona tiroidea . El hipotiroidismo se ha demostrado ser asocia-dos con un 2 - a 3 veces mayor riesgo de fractura en los grandes estudios de poblacin [ 26,27 ] . Estudios clsicos han histomorfometra demostrarse - que el hipotiroidismo en la reduccin del recambio seo con la prolongacin del ciclo de remodelacin sea [ 28 ] . Por el contrario , thyrotox - Icoss conduce a un aumento del recambio seo , acortamiento del ciclo de remodelacin sea y desacoplamiento de la resorcin sea y la formacin resultante en una prdida neta de aproximadamente 10 % de hueso mineralizado por ciclo [ 29 ] . Por lo tanto , los resultados de tirotoxicosis en la osteoporosis y un mayor riesgo de fractura por fragilidad [ 30,31 ] . Los estudios de poblacin tienen ms dem - onstrated que el reemplazo de la hormona tiroidea, hipertiroidismo subclnico e incluso la variacin del estado tiroideo dentro del rango normal de referencia se correlacionan inversamente con la DMO y puede estar asocia con un mayor riesgo de fractura

Accin de la hormona tiroidea en el hueso

Se ha observado que las Clulas esquelticas no expresan el tipo 1 deiodinase, mientras que la enzima que inactiva D3 se expresa en los condrocitos , osteoblasts y osteoclastos con los ms altos niveles de actividad detectados en la placa de crecimiento antes del destete [ 41 ] .

Por el contrario , la expresin de la enzima de activacin D2 est restringido durante el desarrollo para el esqueleto fetal entre embrionario da E14.5 y E18.5 [ 42 ] y para el pericondrio adyacente a la placa de crecimiento en desarrollo [ 43 ] . En los adultos , la actividad D2 se limita a madurar osteoblastos slo [ 41 ] . Chon- drocytes , osteoblastos y osteoclastos expresan TR1 y TR1 ARNm pero los estudios de su expresin relativa utilizando ARN extrado de toda la mdula sea primaria y cultivos de clulas demuestran que la expresin de TR1 es al menos 10 veces mayor que la expresin de TR1 [ 44 - 46 ] . Estos datos son consistentes con el reciente hallazgo de un fenotipo sugerente de la reduccin de la sealizacin de la hormona tiroidea esqueltico en un nio con una mutacin dominante - negativo de TR1

(Fig. 1A )

Eje y la hormona tiroidea accin hipotalmica-pituitaria-tiroides. (A) La glndula tiroides secreta la pro-hormona T4 y una pequea cantidad de la hormona activa T3. Sus concentraciones circulantes estn reguladas por un bucle de retroalimentacin negativa clsica. TRH se sintetiza y se secreta en el hipotlamo y acta sobre tirotropos de la pituitaria para estimular la sntesis y la secrecin de la TSH. TSH acta sobre las clulas foliculares de tiroides para estimular el crecimiento de la secrecin de la glndula y hormona tiroidea. T4 y T3, posteriormente, inhiben la secrecin de TRH y TSH actuando a travs TR2 para completar un ciclo de retroalimentacin negativa. (B) Las hormonas tiroideas entran en las clulas diana a travs de transportadores de membrana especficos incluyendo MCT8, MCT10 y OATP1C1 ( seas ). La concentracin intracelular de T3 se determina mediante las actividades relativas de los deiodinasas, D2 y D3. T3 entra en el ncleo y se unen a TR, que actan como hormonas factores de transcripcin inducibles para regular la expresin de los genes T3-diana.

Los condrocitos

TR1 y TR1 se expresan en la reserva y proliferantes de los condrocitos en la placa de crecimiento , lo que sugiere que estas clulas son los objetivos inmediatos de acciones T3 (Fig. 4) . En consecuencia, T3 estimula la expansin clonal de las clulas progenitoras de los condrocitos en reposo (clulas de reserva) en la zona de reserva que pueden servir como clulas madre de condrocitos, pero asi mismo la proliferacin de condrocitos posterior al tiempo que estimula diferenciacin de la zona hipertrfica y su eventual apoptosis. El ritmo de los condrocitos proliferacin y diferenciacin est estrechamente controlada por varios factores paracrinos incluyendo Indian hedgehog ( Ihh ) y (parathyroid hormone-related peptide )PTHrP, IGF1 , Wnt , protenas morfogenticas seas (BMP) y el FGF. Iniben , la PTHrP y el receptor de BMP - 1A ( pptido relacionado con la hormona paratiroidea ) participan en un bucle de retroalimentacin negativa que promueve la proliferacin de condrocitos placa de crecimiento e inhibe la diferenciacin controlando de este modo la tasa de crecimiento lineal .

La puesta a punto de este bucle de realimentacin es sensible a los cambios en el estado tiroideo en vivo [ 54 ] y regulado por el metabolismo de la hormona tiroidea T3 local y disponibilidad [ 43 ] . Adems , T3 estimula la expresin de genes implicados especficamente en la sntesis de la matriz del cartlago , la mineralizacin y la degradacin , y la regulacin de la progresin de la diferenciacin hipertrfica , incluyendo inhibidores de la quinasa dependiente de ciclina [ 55 ] , BMP4 , Wnt4 y FGFR3 [ 56-58 ] . Por lo tanto , la hormona tiroidea estimula la maduracin de los condrocitos y la progresin de la osificacin endocondral y es esencial para el crecimiento lineal.

Los osteoblastosEstudios in vitro de la accin de T3 en los osteoblastos han reportado efectos contradicciones historia , sino un consenso general sugiere T3 estimula la actividad de osteoblastos [ 59 ] . T3 estimula la diferenciacin de osteoblastos y la sntesis de matriz sea , la modificacin y la mineralizacin . Por lo tanto , T3 promueve la sntesis de colgeno de tipo I y su modificacin posterior a la traduccin a travs de la regulacin de procolgeno - lisina - 1 ,2- oxoglutarato 5 - dioxigenasa 2 y lisiloxidasa [ 60 ] . Adems , T3 induce la expresin y la activi-dad de la fosfatasa alcalina [ 61,62 ] , que es esencial para la matriz min - ralizacin , y la sntesis y secrecin de la osteopontina protenas de la matriz sea y osteocalcina [ 62,63 ] . T3 tambin estimula la remodelacin de la matriz -Ing mediante el aumento de expresin de metaloproteinasas de matriz - 9 y -13 ( MMP - 9 o gelatinasa B y MMP - 13 o colagenasa - 3 ) [ 64 ] . Adems , T3 regula las principales vas implicadas en la proliferacin de osteoblastos y la diferenciacin . Por lo tanto , T3 induce IGF- I transcripcin a travs de un TRE recientemente identificado en el intrn 1 [ 45 ] mientras que tambin estimula la expresin de sus protenas de unin reguladoras IGF1BP -2 y IGF1BP - 4 [ 65 ] . Adems , T3 induce la expresin de FGFR1 y la actividad que lleva a la activacin de MAPK sealizacin y promocin de la diferenciacin de los osteoblastos [ 66 ] . -Tomado juntos , estas observaciones demuestran T3 estimula la diferenciacin de los osteoblastos y la funcin de los mecanismos directos e indirectos complejos que implican numerosos factores paracrinos y autocrinos .

Por otra parte , las acciones de T3 en osteoblastos tambin pueden influir indirectamente en la resorcin sea mediante la regulacin de la expresin de la osteoprotegerina ( OPG ) , el receptor seuelo que inhibe activador del receptor del ligando de factor de - kB nuclear ( RANKL ) de activacin me - mediadas de la osteoclastognesis [ 67 ] , aunque otras efectos estudios sugieren de T3 en la osteoclastognesis pueden ser independientes de RANKL sealizacin [ 68,69 ] (Fig. 5 ) .

Los osteoclastosExceso de hormona tiroidea resulta en un aumento del nmero de osteoclastos y la actividad in vivo que conducen a la prdida de hueso . Aunque los osteoclastos expresan TR1 y TR1 ARNm no est claro si los receptores funcionales se expresan porque los anticuerpos TR disponibles actualmente carecen de sensibilidad suficiente para detectar protenas endgenas por inmunohistoqumica o transferencia Western . Por lo tanto , no queda claro si la hormona T3 acta directamente en las clulas del linaje de osteoclastos o si las respuestas a T3 son indirectos y mediada por los osteoblastos.

Las clulas del estroma de la mdula sea u otros tipos de clulas . Se realizaron estudios previos en cultivos mixtos que contienen clulas de linaje osteoclastos y estroma de la mdula sea. No obstante y de conformidad con una accin indirecta de T3 en funcin de los osteoclastos , el tratamiento de los osteoblastos inmortalizados o clulas del estroma osteoblstica (clulas derivadas del estroma de la mdula sea con la capacidad de diferenciacin al linaje de osteoblastos ) se traduce en una mayor expresin de RANKL y la interleucina 6 (IL- 6 ), IL - 8 y la prostaglandina E2 (PGE2 ) que como ya vimos desencadena la diferenciacin al linaje osteoclastico.

PTH y FGF - 23 son los reguladores primarios de la homeostasis del calcio y fosfato , pero varias otras hormonas endgenas tambin tener efectos importantes sobre el metabolismo mineral seo . Estas hormonas incluyen la calcitonina , glucocorticoides , hormonas tiroideas , estrgenos , y andrgenos .

LA CALCITONINA

es importante para la homeostasis del calcio en ciertos animales, pero menos importante en los seres humanos . Esta hormona es un pptido de 32 aminocidos que se produce y se libera por las clulas C parafoliculares de la glndula tiroides en respuesta a la hipercalcemia .

La calcitonina se une directamente a los receptores en los osteoclastos ; esta unin inhibe la actividad de resorcin de los osteoclastos y con ello disminuye la resorcin sea y los niveles de calcio en plasma .

En los seres humanos adultos , la calcitonina endgena tiene solamente efectos dbiles sobre los niveles de calcio en plasma , y la eliminacin de la secrecin de calcitonina despus de la tiroidectoma generalmente no causa cambios significativos en los niveles de calcio en plasma . Sin embargo , la calcitonina exgena es til en el tratamiento de emergencia de ciertas formas de hipercalcemia , como se discute a continuacin.

La calcitoninaLa calcitonina es un tercio de calcio - regulacin hormona producida por las clulas de la glndula tiroides , aunque por diferentes clulas que las que las hormonas tiroideas pro-ducir ( Sexton , Findlay et al . 1999 ) . La calcitonina puede bloquear la descomposicin sea mediante la inactivacin de los osteoclastos , pero este efecto puede ser relativamente transitoria en los seres humanos adultos . La calcitonina puede ser ms importante para mantener el desarrollo seo y los niveles normales de calcio en la sangre en la vida temprana . Los excesos o deficiencias de calcito -nin en adultos no ocasionan problemas en la concentracin de calcio en la sangre o man-tener la fortaleza de los huesos. Sin embargo , la calcitonina puede ser utilizado como un medicamento para el tratamiento de enfermedad de los huesos .Hormonas sexuales

Junto con las hormonas reguladoras del calcio , las hormonas sexuales tambin son muy importantes en el Regla- Lating el crecimiento del esqueleto y man-tener la masa y la fuerza de los huesos. La hormona femenina estrgeno y la hormona prueba Osterone hombre ambos tienen efectos sobre el hueso en hombres y mujeres ( Falahati - Nini, Riggs et al. 2000 ) . El estrgeno producido en nios y temprano en la pubertad puede aumentar el crecimiento de los huesos. La alta concentracin que se produce al final de la pubertad tiene un efecto especial , es decir, para detener el crecimiento en altura mediante el cierre de las placas de cartlago en los extremos de hueso largo que previamente haban permitido que los huesos crecen en longitud .El estrgeno acta sobre ambos osteoclastos y osteoblastos para inhibir la descomposicin del hueso en todas las etapas de la vida. El estrgeno tambin puede estimular la formacin de hueso . La marcada disminucin de estrgenos en la menopausia se asocia con la prdida rpida de hueso. La terapia hormonal se usa ampliamente para evitar esto, pero esta prctica es ahora controvertido debido a los riesgos de aumento de cncer de mama, los accidentes cerebrovasculares , cogulos de sangre , y la enfermedad cardiovascular con la terapia hormonal.

La testosterona es importante para el crecimiento del esqueleto , tanto debido a sus efectos directos sobre el hueso y su capacidad para estimular el crecimiento del msculo, lo que pone mayor nfasis en el hueso y por lo tanto aumenta la formacin de hueso . La testosterona es tambin una fuente de estrgeno en el cuerpo, sino que se convierte en estrgeno en las clulas grasas . Este estrgeno es importante para los huesos de los hombres como a las mujeres. De hecho , los hombres mayores tienen niveles ms altos de estrgeno que las mujeres posmenopusicas que circula .

Las dosis farmacolgicas de glucocorticoides promueven la apoptosis de osteocitos y osteoblastos e inhiben la maduracin de osteoblastos y la actividad de los osteoblastos , disminuyendo de ese modo la formacin de hueso y , en menor medida , la resorcin sea . Su uso crnico es una causa comn de prdida iatrognica sea , la osteoporosis y las fracturas . Al tomar la historia de un paciente tal como ESCLEROSIS MULTIPLE, es importante para determinar si se ha tomado alguna vez glucocorticoides durante meses, porque esto sera un factor de riesgo significativo para la osteoporosis.

Las dosis farmacolgicas de glucocorticoides tambin disminuyen la absorcin intestinal de calcio y ( a dosis altas ) reabsorcin tubular renal de calcio . Los ltimos efectos tienden a reducir los niveles de calcio en plasma , sin embargo , el uso de glucocorticoides no est asociado con hipocalcemia o cambios en la HPT en sangre , presumiblemente debido a las liberaciones de prdida de hueso inducida por glucocorticoides de compensacin de cantidades de calcio del esqueleto .

Exceso de hormona tiroidea aumenta el recambio seo. Al estimular la resorcin sea ms de la formacin de hueso , los altos niveles prolongados de la hormona tiroidea pueden causar la prdida sea. De hecho , la baja masa sea es una manifestacin comn de hipertiroidismo . Por lo tanto , la evaluacin de la osteoporosis de MS debe incluir la evaluacin de su estado de la tiroides y la medicin de la TSH srica, para descartar hipertiroidismo ( vase el captulo 27 , Farmacologa de la glndula tiroides ).

Los estrgenos y los andrgenos inhiben la actividad osteoclstica y con ello frenar la tasa de recambio seo y la prdida sea . Entre otros efectos , estos esteroides gonadales inhiben la produccin de RANKL por clulas del sistema inmune y la produccin por los osteoblastos de citoquinas tales como la interleuquina - 6 que reclutan y activan los osteoclastos .

Las hormonas estrogenicas tambin tiene un efecto pro-apopttico sobre los osteoclastos y un efecto anti -apopttica sobre los osteoblastos y osteocitos. el estrgeno ejerce sus acciones principalmente por la unin al receptor de estrgeno (ER ) que es un factor de transcripcin nuclear . La unin de estrgenos facilita la dimerizacin permitiendo que el complejo estrgeno - ER para reclutar coactivador o molculas de correpresores y se unen a regiones promotoras de los genes diana.

De esta manera , el estrgeno regula la transcripcin de la codificacin de los genes diana , por ejemplo , las citoquinas que son importantes en el recambio seo .

4.- Los esteroides sexuales

En los seres humanos , los andrgenos y los estrgenos son esenciales para aumentar el crecimiento longitudinal del hueso durante el crecimiento puberal, y la fusin de las placas epifisarias . Esto se ilustra con la pubertad precoz , con un crecimiento puberal temprano y estatura adulta corto debido a crecimiento -placas fusionadas ( Bourguinon , 1988 ) . El mecanismo de accin sugiere que los esteroides sexuales ejercen tanto una indirecta y un efecto directo sobre el crecimiento longitudinal del hueso . Los esteroides sexuales influyen en la secrecin de GH en humanos ( Frantz y Raben , 1965 ; Illig y Prader , 1970 ) y las ratas ( Jansson et al, 1985 . ) . Laron enanos que no responden a GH debido a una deficiencia del receptor GH , muestran un crecimiento acelerado en la maduracin sexual ( Laron et al. , 1980 ) . En el sndrome de Turner , la terapia con GH junto con la oxandrolona es ms potente en la estimulacin del crecimiento longitudinal del hueso que solos GH ( Rudman et al , 1980 ; . . Rosenfeld et al , 1992 ) .

Receptores de ambos esteroides sexuales se ha demostrado tanto en el cartlago cultivadas ( Rosner et al , 1982 ; . . Carrascosa et al , 1990 ) y clulas similares a osteoblastos ( Eriksen et al , 1988 . ) . In vitro, los esteroides sexuales estimulan la sntesis de proteoglicano en condrocitos epifisarias humanos y la produccin de IGF - I en osteoblastos humanos ( Ernst et al . , 1989 ) .

5.- Vitamina -D

La forma bioactiva de la vitamina - D ( Vit - D) es de 1,25 - ( OH ) 2D3 y se ha demostrado ser importante para el proceso de maduracin de los condrocitos epifisarias Los Receptores de Vit - D se han demostrado en la placa de crecimiento epifisaria, Y la vit - D estimula tanto la proliferacin como maduracin osea en cultivo celular . En los seres humanos , la deficiencia de Vit - D ( raquitismo ) se caracteriza por una acumulacin de la proliferacin pero mal mineralizada la placa de crecimiento del cartlago.

Reparacin o Consolidacin seaCalcitriol

El calcitriol es la hormona producida a partir de vi - Tamin D ( Norman, Okamura et al. 2002 ) . El calcitriol , tambin llamado 1,25 dihidroxi vitamina D , se forma a partir de la vitamina D por las enzimas en el hgado y el rin . El calcitriol acta en muchos tejidos diferentes , pero su accin ms importante es aumentar la absorcin intestinal de calcio y fsforo , por lo tanto el suministro de minerales para el esqueleto . La vitamina D no debe tcnicamente se llama una vitamina , ya que no es un elemento esencial de alimentos y se puede hacer en la piel a travs de la accin de la luz ultravioleta del sol sobre el colesterol . Muchas personas necesitan vi - vitamnico D en su dieta , ya que no de- rive niveles adecuados de la exposicin al sol. Esta necesidad se produjo cuando la gente empez a vivir en el interior , usar ropa , y mover ms al norte. En las latitudes norte los rayos del sol se filtran en el invierno y por lo tanto no son lo suficientemente fuertes para hacer suficiente vitamina D en la piel . La deficiencia de vitamina D conduce a una enfermedad de la mineralizacin defectuosa , llamada raquitismo en nios y osteomalacia en los adultos . Estas condiciones pueden dar lugar a dolor en los huesos , haciendo una reverencia y deformidades de las piernas, y las fracturas . El tratamiento con vitamina D puede restablecer el suministro de calcio y la prdida sea re- duce .

Otras hormonas importantes

Un Informe del Cirujano Generalen la formacin de hueso dbil , poco mineralizada . En los nios, la deficiencia de vitamina D pro- duce el raquitismo en los que hay no slo una marcada debilidad de los huesos y fracturas , pero tambin haciendo una reverencia de los huesos largos y una deformidad caracterstica debido al crecimiento anormal de cartlago en los extremos de los huesos. En los adultos , la vitamina D deficiencia conduce a un ablandamiento de los huesos ( una condicin conocida como osteomalacia ) , que tambin puede conducir a fracturas y deformidades .Muchos trastornos hormonales tambin pueden afectar el esqueleto . Glndulas paratiroides hiperactiva o hi- perparathyroidism pueden causar la descomposicin sea excesiva y aumentar el riesgo de fracturas. En los casos graves , grandes orificios o lesiones qusticas aparecen en el hueso , lo que les particularmente Frag - Ile hace . Una deficiencia del sistema Hormone/IGF-1 crecimiento puede inhibir el crecimiento , dando lugar a corto stat -gura . La prdida de la funcin gonadal o hipogonadismo en nios y adultos jvenes puede causar osteoporosis severa debido a la prdida de los efectos de la testosterona y un estrgeno . Adems , el exceso de la produccin de cortisol por la glndula suprarrenal puede ocurrir en el sndrome de Cushing .El uso de glucocorticoides como la medicacin es una causa comn de la enfermedad sea . El exceso de glucocorticoides se detendr el crecimiento del hueso en los nios y causar notable debilitamiento de los huesos en los adultos , a menudo conduce a la fractura.Muchos trastornos seos son locales , afectando slo a una pequea regin del esqueleto . Inflamacin de las puede llevar a la prdida de hueso, probablemente a travs de la produccin de factores de reabsorcin locales por las clulas blancas inflamatorias. Este proceso puede ocurrir alrededor de las articulaciones afectadas en pacientes con artritis . Las infecciones bacterianas , como la inflamacin de las encas severa o enfermedad periodontal , pueden producir la prdida de los huesos alrededor de los dientes, y la osteomielitis pueden producir una prdida de hueso en el sitio de la infeccin . Este tipo de prdida de hueso es debido al efecto perjudicial directa de bacteriasproductos, as como la produccin de factores de resorcin por clulas blancas . La enfermedad de Paget es una afeccin multifactica en la que el primer cambio es la formacin de grandes , y los osteoclastos regulados por la ONU , altamente activos que producen la resorcin sea anormal. La causa exacta de la enfermedad de Paget no se conoce, pero parece ser la consecuencia de factores genticos y factores ambientales , posiblemente una infeccin viral. Los osteoblastos tratan de reparar este dao por la formacin de hueso en aumento. Sin embargo, la arquitectura sea normal se ha visto alterada , plomo -cin a los huesos dbiles y las posibilidades de fracturas y deformidades ( a pesar de que los huesos pueden parecer densa en una radiografa ) . Una razn para esto es que el nuevo hueso formado es desordenada , hueso " tejido " , que no tiene la alineacin apropiada de los cristales minerales y matriz de colgeno . Adems , el nuevo hueso no puede estar en el lugar adecuado para proporcionar resistencia .

2. Mtodo de localizacin, seleccin y evaluacin de estudios primarios.3. Desarrollo y discusin del tema. 4. Conclusiones.

Conclusiones1. El proceso de consolidacin sea se desarrolla en tres etapas secunciales que se superponen en el tiempo, que corresponden a las fases de inflamacin, reparacin y remodelacin.2. La velocidad de consolidacin est influida por el hueso fracturado, el tipo de fractura, el mtodo de tratamiento, el estado general del paciente y especialmente, su edad.3. Se denomina Retraso de la consolidacin, cuando el proceso tarda ms de lo habitual entre 3-6 meses post-fractura; Pseudoartrosis al fracaso o falta definitiva de la consolidacin sea.4. La consolidacin sea se desarrolla gracias a los factores de crecimiento, que estimulan e inducen la neo formacin tisular, se los divide en mitgenos (PDFG, IGF-II, FGF, TGF-b) y morfgenos (BMPs).5. Los Factores que retrasan la consolidacin pueden ser locales o generales.6. Los factores locales pueden ser modificables (Estabilizacin del foco, Aposicin de extremos fracturarios, ciruga abierta), y no modificables (gravedad de lesin, Infeccin, fracturas patolgicas).7. Los factores generales pueden ser modificables ( Deficit de Zinc, calcio y vitamina D, vitamina C, vitamina K).8. El uso de algunos frmacos como AINEs, Anticoagulantes, ciprofloxacino retarda la consolidacin.9. Los hbitos txicos como el Tabaco, ingesta crnica de alcohol retardan la consolidacin.10. Los factores generales pueden ser no modificables (gravedad de lesin, Infeccin, fracturas patolgicas).

Bibliografa

2, 3, 4, Delgado A; Alcntara T. Agentes sistmicos que modifican la consolidacin de las fracturas. Rev Ortp Traumatol.2007; 50 pp: 5-12.