CAJA DE SEGURO SOCIAL DIRECCION NACIONAL DE PRESTACIONES ECONOMICAS

SOLICITUD DE AFILIACION COMO ASEGURADO

Cdula No.: SS No. :

________________________________________________________________________________________________ Primer Nombre Segundo Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Apellido de Casada

Sexo: M F Salario B/. _____________ S M Estado Civil: ____________________________

Direccin donde Reside: ____________________________________________________________________________

Lugar de Nacimiento: ______________________________________ Fecha Nacimiento: ________________________ Pas Provincia Distrito Da Mes Ao

Nombre y Apellidos del Padre: ______________________________________________________________________

Nombre y Apellidos de la Madre: ____________________________________________________________________

Nombre del Cnyuge o compaero (a) ________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: ___________________________________ Fecha de la Unin: ___________________________

Nombre del Empleador: __________________________________________ No. Empleador: ____________________

Direccin de la Empresa: _________________________________________ Telfono No.: _____________________

Fecha de Ingreso al Trabajo: _____________________________ Cargo que Desempea: _______________________

_________________________________________

Firma del Empleador

_________________________________________

Firma del Empleado

Fecha de Afiliacin: ________________________

Para Uso Interno de la CSS

EL ASEGURADO PRESENTO:

C.I.P. Cert. de Nac. Pasaporte

VERIFICADO POR: ______________________________________________

Nombre Firma

Fecha: _______________________________________________________

CAJA DE SEGURO SOCIAL

SUBSISTEMA MIXTO DE PENSIONES

COMPONENTE DE AHORRO PERSONAL

TARJETA TESTAMENTARIA PARA LA DESIGNACION DE BENEFICIARIOS Y/O

HEREDEROS

Seor asegurado de no existir beneficiarios con derecho segn la Ley Orgnica del Seguro Social, se

reconocer la suma ahorrada y capitalizada a la persona o las personas a quien el fallecido o la fallecida haya

designado en vida como sus herederos en la proporcin que seale o en su efecto, a partes iguales.

Datos Generales:

Nombre del asegurado ______________________________________________________________

(Nombre completo como aparece en la cdula)

Fecha de Nacimiento ___________/ _________________/ ___________________

Cedula ________________________ Seguro Social ____________________________

Direccin ________________________________________________________________

Telfonos ________________________ correo electrnico _______________________

Fecha de incorporacin al Subsistema Mixto ___________/ ___________/ ___________

BENEFICIARIOS

NOMBRE CEDULA FECHA DE NACIMIENTO PARENTESCO PORCENTAJE

Nota: An cuando la Ley establezca el derecho de los hijos, se recomienda registrarlos, por si el

fallecimiento del asegurado se diera cuando son mayores de 18 aos.

Yo _____________________________ certifico que he recibido toda la informacin sobre la importancia y el

objetivo de llenar el formulario, para la designacin de los beneficiarios y/o herederos.

Firma ____________________________________ Fecha ____________________________

afiliacion%20y%20designacionAFILIACION%20COMO%20ASEGURADO.pdfSubsistema Mixto de Pensiones Componente de Ahorro Personal

Tarjeta Testamentaria (Herederos).pdfTarjeta Testamentaria.pdfverdeTarjeta Testamentaria.pdfFormulario%20Tarjeta%20de%20Herederos

Cdula No: SS No: Primer Nombre: Segundo Nombre: Apellido Paterno: Apellido Materno: Apellido de Casada: Salario B: M: F: S: M Estado Civil: Direccin donde Reside: Lugar de Nacimiento: Fecha Nacimiento: Nombre y Apellidos del Padre: Nombre y Apellidos de la Madre: Nombre del Cnyuge o compaero a: Fecha de la Unin: Nombre del Empleador: No Empleador: Direccin de la Empresa: Telfono No: Fecha de Ingreso al Trabajo: Cargo que Desempea: Firma del Empleador: Firma del Empleado: Fecha de Afiliacin: Nombre del asegurado: Fecha de Nacimiento:

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undefined_2: Cedula: Seguro Social: Direccin: Telfonos: correo electrnico: Fecha de incorporacin al Subsistema Mixto: undefined_3: undefined_4: NOMBRERow1: CEDULARow1: FECHA DE NACIMIENTORow1: PARENTESCORow1: PORCENTAJERow1: NOMBRERow2: CEDULARow2: FECHA DE NACIMIENTORow2: PARENTESCORow2: PORCENTAJERow2: NOMBRERow3: CEDULARow3: FECHA DE NACIMIENTORow3: PARENTESCORow3: PORCENTAJERow3: NOMBRERow4: CEDULARow4: FECHA DE NACIMIENTORow4: PARENTESCORow4: PORCENTAJERow4: NOMBRERow5: CEDULARow5: FECHA DE NACIMIENTORow5: PARENTESCORow5: PORCENTAJERow5: NOMBRERow6: CEDULARow6: FECHA DE NACIMIENTORow6: PARENTESCORow6: PORCENTAJERow6: NOMBRERow7: CEDULARow7: FECHA DE NACIMIENTORow7: PARENTESCORow7: PORCENTAJERow7: NOMBRERow8: CEDULARow8: FECHA DE NACIMIENTORow8: PARENTESCORow8: PORCENTAJERow8: NOMBRERow9: CEDULARow9: FECHA DE NACIMIENTORow9: PARENTESCORow9: PORCENTAJERow9: Yo: Fecha: