Administración del Error en las Operaciones Aéreas ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS OPERACIONES...

Administración del Error en las Operaciones Aéreas

ADMINISTRACIÓN DEL ADMINISTRACIÓN DEL ERROR EN LAS ERROR EN LAS

OPERACIONES OPERACIONES AÉREASAÉREAS


OPERACIONES OPERACIONES AÉREASAÉREAS


EL ERROR EL ERROR HUMANOHUMANO


Algunas Definiciones de Error Humano:

• 1. “Error es aquello que los humanos hacen que causa consecuencias negativas”

• 2. “Una acción o inacción que conduce a una tripulación a un desvío de las prácticas estándares”

• 3. Ocasión en la cual una serie de actividades no obtiene el resultado esperado


¡¡¡El Error Humano Ocurre!!!!

• Errar es humano

• Forma parte de su naturaleza

• Para sobrevivir al error se requiere una competencia efectiva:– Actitud – Habilidades– Conocimientos


FUENTES DEL ERROR

DESEMPEÑOHUMANO

PERSONALES

INTERPERSONALES

HARDWARE SOFTWARE

ENTORNO


La mala publicidad ha generalizado el concepto de

“Error de Piloto”.

Públicamente se habla poco de “Error de Médico” o “Error de

Gerencia”.

El concepto error de piloto implica que tradicionalmente, nos hemos

concentrado en los hechos y no en las causas.


Clasificación del Error

• El error puede clasificarse de varias maneras.

• Para su estudio los clasificaremos de acuerdo a:

• su intencionalidad• el momento en que produce sus

consecuencias (impacto negativo)• el tipo de acciones ejecutadas



• Por su intencionalidad

• Error

• Violación


Errores y Violaciones

• Uno comete un error cuando su acción se desvía de la intención, o cuando su intención es inapropiada

• Un error es no intencional

VIOLACIONES

• Uno comete una violación cuando intencionalmente se desvía de las regulaciones, normas o procedimientos

• Una violación es intencional y puede convertir en una rutina o una norma inapropiada.

ER ORESR



• Por el momento en produce sus consecuencias

• Errores Latentes

• Errores Activos



• Por las acciones ejecutadas

• Error de Proceso• Error de Comunicación• Error por Competencia (Impericia)• Error por Decisiones Operacionales


ADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR

EL ERROR HUMANO ES INEVITABLE Y UBICUO, POR LO TANTO ES

NECESARIO GENERAR DEFENSAS PARA EVITARLO Y GENERAR COMPETENCIAS PARA

ENFRENTARLO.



Administración del Error es el proceso mediante el cual se administra el riesgo,

se maneja el error una vez que se produce y se resuelven los problemas ocasionados

por el error, mediante decisiones acertadas.

Todo ello fomentando y generando un aprendizaje organizacional en beneficio de

la seguridad como parte de su cultura.



La administración del error debe tener un enfoque sistémico y formar parte de la

cultura organizacional.

Se debe orientar no sólo a los hechos sino principalmente a las causas para evitar la

repetición.


OBJETIVO DE LA ADMINISTRACIÓN DEL

ERROR

MANTENER LA OPERACIÓN DE VUELO EN EL ARCO VERDE

Diseño

Capacitación

Procedimientos

Otros Factores

Errores Humanos

Accidentes

Incidentes

Factores Personales

Aspectos Organizacionales

Cultura

Administración del ErrorAdministración del Error


MODELOMODELOADMINISTRACIÓN DE ERRORADMINISTRACIÓN DE ERROR

ADMINISTRACIÓNDEL RIESGO

MANEJO DELERROR

RESOLUCIÓNDE

PROBLEMAS

MEDICIÓN, EVALUACIÓN, MEJORAMIENTO, DESARROLLOINVESTIGACIÓN, INNOVACIÓN, APRENDIZAJE, RETROINFORMACIÓN


ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO


• ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGO• GENERACIÓN DE BARRERAS• MONITOREO DE LA SEGURIDAD

• AUDITORÍAS DE CONFORMIDAD • AUDITORÍAS OPERATIVAS (LOSA)• REPORTES VOLUNTARIOS Y DE LA INDUSTRIA• USO DE SISTEMAS AUTOMATIZADOS(FOQA)



Tecnología Tecnología modernamoderna

Sensata conducciónSensata conducción

Excelente instrucciónExcelente instrucción

SOPs bien definidosSOPs bien definidos

Tripulaciones aplican Tripulaciones aplican CRMCRM

CONTEXTOCONTEXTOOPERATIVOOPERATIVO

DEFENSAS FRENTE DEFENSAS FRENTE AL ERRORAL ERROR



Presión Presión operativaoperativa

Desviación de SOPsDesviación de SOPsTecnología Tecnología modernamodernaTripulación no practica CRMTripulación no practica CRM

Sensata conducciónSensata conducción

Excelente instrucciónExcelente instrucción

SOPs bien definidosSOPs bien definidos

Tripulaciones aplican Tripulaciones aplican CRMCRM

CONTEXTOCONTEXTOOPERATIVOOPERATIVO

Alarma tardíaAlarma tardía

Incorrecta instalaciónIncorrecta instalaciónomisión de supervisiónomisión de supervisión

DEFENSAS FRENTE DEFENSAS FRENTE AL ERRORAL ERROR



DEFENSAS FRENTE AL ERROR MÁS VIOLADAS :

• COORDINACIÓN DE LA TRIPULACIÓN• PROCEDIMIENTOS• POLÍTICAS



• PREVENIR• DETECTAR• CONTROLAR• APRENDER


AMENAZAEXTERNA

AMENAZAINTERNA

CONDUCTASCRM

RESULTADO

RIESGOESPERADO

RIESGO NOESPERADO ERRORES

EXTERNOS

ERRORES DE TRIPULACIÓN

DETECTAR Y EVITAR LA

AMENAZA

MANTENER EL VUELO SEGURO

RECUPERAR EL VUELO SEGURO

ACCIDENTE O

INCIDENTE

ERRORADICIONAL

DETECTAR Y RESPONDER AL

ERROR

MANEJO

DEL

RIESGO


EFECTO DE LOS PROCESOS

ORGANIZACIONALES Y DEFENSAS FRENTE AL

ERROR

ESTADÍSTICA BASADA EN ACCIDENTES CFITFUENTE FLIGHT SAFETY FOUNDATION


PROCESOS ORGANIZACIONALES

28%

CONDICIONES LOCALES 20%

BARRERAS Y DEFENSAS 20%

ERRORES ACTIVOS 12%

ERRORES LATENTES 20%

EVENTO

DISPARADORESLOCALES

DISPARADORESLOCALES


MANEJO DEL ERROR

RESPUESTA FRENTE ALERROR

RESULTADO DE LA RESPUESTA

RESULTADODE LA RESOLUCIÓNDEL PROBLEMA ACCIDENTE O

INCIDENTE

ERROR

•ATRAPAR•EXACERBAR•NO DETECTAR•IGNORAR

SINCONSECUENCIAS

MANEJO DEL ERROR

RECUPERACIÓNVUELO SEGURO

RESUELTO NORESUELTO

ERRORADICIONAL

ESTADO NODESEADO


RESOLUCIÓNDE

PROBLEMAS


ERROR

SE ATRAPAEL ERROR,

SE CONVIERTE EN PROBLEMA

PROBLEMA RESOLVEREL

PROBLEMA(DECIDE)

PROBLEMARESUELTO

RECUPERACIÓNVUELO

SEGURO

ERROR ADICIONAL

ACCIDENTEO

INCIDENTE

RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS


MODELO DECIDE

• D Detecte que ocurrió algo que requiere solución

• E Estime y recolecte toda la información posible

• C Considere la mejor alternativa de solución

• I Implemente la mejor solución considerada

• D Determine los resultados del proceso

• E Evalue la eficiencia del modelo DECIDE y reporte para generar un aprendizaje organizacional.


MEDICIÓN,ANÁLISIS

YMEJORA


Medición, análisis y mejora

• El ciclo de la administración del error se cierra mediante la medición, análisis (evaluación) y mejora de cada uno de los elementos del sistema de administración del error

• El objetivo principal mejorar continuamente mediante la medición para establecer nuevas metas y procesos para cumplirlas, generando un desarrollo organizacional e individual


PROPÓSITO

PROCESOMEDIDA

Medición, análisis y mejora


Elementos Comunes en los accidentes:

• Había tripulaciones calificadas y entrenadas

• Ninguno deseaba provocar un accidente• Procedían de manera normal y rutinaria• No fueron asertivos• No identificaron ni abordaron el “ERROR”• Todos Ellos pensaban que todo estaba

”OK”


Crew Resource Management como Barrera al Error

• Promueve el trabajo en equipo entre los tripulantes

• Mejora el alerta situacional• Mejora las comunicaciones• Genera una mejor Toma de

Decisión• Mejora la performance de la

misión• Reduce el Error de las

tripulaciones

A partirde la personacomo ser integral•Conocimientos (Mente)•Habilidades (Cuerpo)•Actitudes (Emociones)


Causas del Error Humano a Nivel Personal:

• Ocurre cuando el nivel esperado de performance no puede alcanzarse debido a que:

• 1) La performance del cerebro está disminuida.

• 2) La performance esperada es demasiado alta para el o los individuos


La performance de nuestro cerebro estará disminuida

por:• La fatiga

• El estrés

• La degradación fisiológica

• La sobre carga de trabajo

• Las distracciones


La performance esperada es demasiado alta cuando:

• La carga de trabajo es excesivamente alta

• El entrenamiento es inadecuado

• Se nos programan objetivos de performance no realistas o no alcanzables


• Reciente relevamiento en tres líneas aéreas– Permitió validar nuevas herramientas para

evaluar la performace de las tripulaciones y

– Medir los errores

Resultados de investigaciones recientes en la UT:


• Las respuestas al Error (Lo que la tripulación usualmente hace frente a él:

85% de las veces– Lo atrapa y corrige15% de las veces– Lo exacerba– Falla en su abordaje y respuesta

Resultados de investigaciones recientes:


• 1. Sistemas automatizados– 21% Usar el switch incorrecto– 65% Falla en las verificaciones cruzadas de los

settings.– 11% del total Conducen a consecuencias

• 2. Errores de Check list– 37% Intentos de ejecutar las check lists de memoria– 8% Omitir listas o items de ellas– 7% del total Conducen a concecuencias

Errores más comunes detectados


Tipos de Error más Frecuentes

• 52% Incumplimiento intencional de Políticas y Regulaciones

• 29% Procedimientos (error de proceso)

• 8% Comunicación

• 6% Decisiones Operacionales

• 5% Falta de pericia profesional


Incumplimiento Deliberado de las Políticas y

Regulaciones • “Violaciones” • Sólo “torcer un poquito” las reglas• Cuatro factores que contribuyen al

Incumplimiento:– 1. Inevitabilidad o resignación– 2. Superioridad– 3. La “oportunidad”– 4. Mala Planificación


Como se puede evitar, atrapar y mitigar los efectos

del error?

Entendiendo el ABCDE de la Administración

del Error

Evitar

Atrapar

Mitigar


Administración del ErrorABCDE

• A prendizaje contínuo• B arreras al error• C omunicación eficiente• D etección temprana• E standarización

Mitigar?

Capitán permite al F/O hacer lista de memoria

La alarma deconfiguración no se activa

Despegue sin flap Accidente

Posición de flaps para despegue

F/O se olvida de chequear posición de flap

F/O ocupado. se olvida de colocar el flap

EJEMPLO PRÁCTICO

Accidente


Aeropuerto no familiarFatiga

Posibilidad de alternarPresión de Tiempo

Solución

Condición:BajaVisibilidad




Solución

Informar





Informar

Planificar y briefing

Solución



Solución




Informar


Procedimiento




Informar


ProcedimientoBajar velocidad

Solución




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