Adherencia al tratamiento médico en pacientes con obesidad

Mtro. en Psicología Víctor Ricardo Aguilera Sosa

Adherencia

Motivación al cambio

“Un paciente cuando llega a consulta porque

reconoce su enfermedad, es un sujeto activo con

su bienestar y por lo tanto con su tratamiento.

Cuídalo y respétalo, es también tu cliente”

En el tratamiento interactúan el paciente, el especialista y sus redes de apoyo

Adherencia tipo de enfermedad

70% de no adherencia en enfermedades

crónicas

70% de adherencia en enfermedades agudas

Fabricatore A, Wadden T. Treatment of Obesity: An Overview. Clinical Diabetes 2003; 21(2):67-72

Correlativo con sintomatología, fármaco, patología, sociodemográficas, información y

psicológicas

Objetivos

• Comprenderá la importancia de diferenciar el tratamiento en las enfermedades agudas y las enfermedades crónico degenerativas como la obesidad

• Aprenderá el concepto de adherencia

• Aprenderá y ejecutará técnicas que refuercen la conducta de adherencia

Adherencia a la terapia: “Cuando el comportamiento de la persona coincide con las recomendaciones” • Asistir a las consultas programadas (consultorio/hospital)

• Tomar los medicamentos como se prescribieron

• Realizar los cambios de estilo de vida recomendados

• Completar los análisis o pruebas solicitadas

Definiciones conceptuales (Silva, Galeano y Correa, 2005)

• Falla en el cumplimiento de instrucciones terapéuticas, de forma voluntaria o inadvertida

Definición de no-adherencia a la terapia (Ibíd)

Abordaje Corto plazo Mediano plazo Largo plazo

Manejo

OBESIDAD • Enfermedad lenta • Multifactorial • Asintomática • Crónica

Jordi Salas-Salvadó, Miguel A. Rubio, Montserrat Barbany, Basilio Moreno y Grupo Colaborativo de la SEEDO (2007). Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica; Villaseñor, Ontiveros y Cárdenas. (2006). Salud Mental y Obesidad. Investigación en salud. Agosto/año/Volumen 8, número 002. Pp. 86-90, Universidad de Guadalajara, Guadalajara Jalisco

Integral

• Médicos • Internistas • Nutriólogos • Psiquiatras • Psicólogos

Tratamiento crónico

Psicólogo

área de la salud

Manejo: Autocontrol

Manejo: actividad

física

Manejo: hábitos

alimentarios

Jordi Salas-Salvadó, Miguel A. Rubio, Montserrat Barbany, Basilio Moreno y Grupo Colaborativo de la SEEDO (2007). Consenso SEEDO 2007 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica

Así como adherencia

Tratamiento del paciente obeso (Consenso SEEDO 2007, 2010)

Desmotivación

Ansiedad y/o estrés elevados

Percepción de “desinterés” por parte

del terapeuta y/o médico

Bajo nivel de confianza hacia tratamiento

Peso ideal

Variables proximales sujeto de estudio

Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs (Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, &

Giulio Marchesini (2006). International Journal of Behavioral and Consultation Therapy Volume 2, No. 3

Metaanálisis de tratamientos, efectividad y adherencia

• Dietoterapia, actividad física, farmacoterapia, sin manejo conductual los sujetos recuperar peso e IMC más rápido

• De los tratamientos psicológicos para la obesidad la TCC > número de estudios y > efectividad

• Los tratamientos farmacológicos y nutricionales tienen > efectividad con TCCG = mayor adherencia

Larrañagaa A. y García-Mayor R. (2007). Tratamiento psicológico de la obesidad. Med Clin (Barc).;129(10):387-91 387; Cuevas A., Soledad R. M. (2005). Lo último en diagnóstico y tratamiento de la obesidad. ¿Hay lugar aún para la terapia conservadora? Rev Méd Chile 2005; 133: 713-722; Melchionda N, et al (2003). Cognitive behavioural therapy for obesity: one-year follow-up in a clinical setting. Eat Weight Disord. Servizio di Malattie del Metabolismo e Disturbi del Comportamento Alimentare, Dipartimento di Medicina Interna e Gastroenterologia, Università di Bologna, Italy. Sep;8(3):188-93. PMID:14649781 PubMed - indexed for MEDLINE]

Efectividad

• Mayor adherencia en grupo de TCC: 80% vs 50%

Efectos de tratamientos nutricionales

• Los tratamientos nutricionales condicionan síndrome cíclico de baja y sube de peso

• La restricción calórica convencional puede acrecentar trastorno de atracón

Fracaso en adherencia de tratamientos convencionales (Fabricatore 2007; Garaulet 2006;

Hernández y Cols. 2005, Kramer 1999)

El 80% de los pacientes en tratamiento nutricional lo abandonan antes de terminarlo

1. Los periodos de vacaciones

2. La búsqueda de metas irracionales: Peso ideal, modificar hábitos alimenticios en días/semanas, restrictivos y univariables (tratamientos basados en castigo)

3. Causas sociales: Medio ambiente, asertividad, familia contradictoria

Variables del tipo de

tratamiento

Problemas con los practicantes

Resultados insatisfactorios Tipo de tratamiento

Otras razones

Se subestiman los efectos de una adecuada educación sobre los hábitos de vida

Los profesionales de la salud son reticentes en el uso de la terapia de comportamiento para el tratamiento de la obesidad:

1. 70% de los médicos y nutriólogos desconocen tratamientos de modificación de conducta

2. 60% de los médicos regañan al paciente

3. Las enfermeras tiene mayor conocimiento del grado de adherencia del paciente

González M. Lobera, López P. y Morales M. (2008). Percepción de la obesidad en jóvenes universitarios y pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Nutr Hosp. 23(3):226-233 ISSN 0212-1611 • CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 ; Garaulet A. M. (2006). La terapia de comportamiento en el tratamiento dietético de la obesidad y su aplicación en la práctica clínica. Rev Esp Obes 2006; 4 (4): 205-220

Objetivo terapia adherencia

Motivos para estudiar adherencia (Ortiz y Ortiz, 2007)

1. Gran parte de las indicaciones terapéuticas no pueden ser supervisadas cotidianamente por un agente externo al paciente

2. El paciente decide si cumplir o no objetivo terapia adherencia

3. Falta de motivación, desconocimiento, baja autoestima o mal manejo del especialista (rapport, empatía y alianza terapéutica)

Trastornos del paciente obeso que pueden influir negativamente en la conducta de

adherencia

Más

co

mu

nes

Imagen corporal

Tratamiento por atracón

Ansiedad y depresión

Tratamiento sexualidad

Silvestri E. y cols. (2005). Aspectos Psicológicos de la Obesidad, importancia de si identificación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en Obesidad a Distancia-Universidad Favaloro. Córdoba Argentina

A > IMC > probabilidad de trastorno.

> Correlato en mujeres.

Men

os

com

un

es

Valor simbólico de los alimentos

Miedo a estar “delgado”

Ideas de fracaso

Conductas de castigo

Mecanismo evasivo

Para identificarse con alguna persona obesa

Para “romper” con la figura femenina

Silvestri E. y cols. (2005). Aspectos Psicológicos de la Obesidad, importancia de si identificación y abordaje dentro de un enfoque interdisciplinario. Posgrado en Obesidad a Distancia-Universidad Favaloro. Córdoba Argentina

Trastornos del paciente obeso que pueden influir negativamente en la conducta de

adherencia

Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs (Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, &

Giulio Marchesini (2006). International Journal of Behavioral and Consultation Therapy Volume 2, No. 3

Demográficas Variables antropométricas

Dietas y otras variables

conductuales

Variables psicológicas

Otras clínicas

Edad mayor A mayor IMC y talla

No. de intentos para bajar de peso

Niveles aspiracionales altos respecto al peso

Colesterol alto y aumento de triglicéridos

Mujeres Comorbilidades médicas

Alto nivel de dieta restrictiva

Desmotivación Calidad de vida

Género femenino Dietas habituales culturalmente

Depresión y estrés

Trabajo de tiempo completo

Fumar y hábitos sedentarios

Estigmatización

Variables distales y proximales

Criterios NOM 008 para diagnóstico y evaluación del paciente obeso

Obesidad >30 IMC

Sobrepeso 25. 29.9 IMC

Exploración física Pruebas de laboratorio Variables psicosociales

Signos y síntomas de

enfermedades asociadas

Biometría hemática

Autopercepción e imagen

corporal: Cómo percibe su

peso, el ideal de peso y

metas con su peso

IMC Triglicéridos Nivel de motivación

Peso Glucosa Fase de Prochaska en la que

se ubica

Porcentaje de grasa Colesterol Evaluación del apoyo familiar

Porcentaje de masa magra

Análisis del grado de

entendimiento y aceptación

del problema

Cintura y cadera Medio ambiente

Índice de cintura/cadera

Depresión, ansiedad,

trastornos de personalidad

Aguilera-Sosa V.R. (2011). Efectividad de un Tratamiento Cognitivo Conductual Grupal vs. ejercicio aeróbico controlado para el Manejo de antropometría, ingesta alimentaria, ansiedad-depresión, Disminución del Estrés Oxidante Celular y variables bioquímicas en mujeres con obesidad no mórbida. Tesis de Maestría. Instituto Mexicano de psicoterapia cognitiva conductual. México D.F; Barquera-F S, Barquera S, García E,González-Villalpando C, Hernández-A M, Lonngi G, Morín R, Rivera-Dommarco J, Velásquez C. (2010). Obesidad en el adulto. Práctica Médica Efectiva. Vol. 5. Núm. 2. Marzo. ISSN: 1665-0506

La psicología de la salud y adherencia

1. Nuevo Tratamiento Cognitivo de Cooper para obesidad (Cooper y Fairburn): Modelo de largo plazo (de 7 meses a 1 año y medio)

2. Teoría Social Cognitiva (Bandura): Predictor de la conducta, la percepción de autoeficacia que tiene el sujeto de si mismo en relación al tratamiento

3. Modelo Transteórico (Prochaska y DiClemente): Propone etapas de cambio de la conducta saludable y reducción de la de riesgo: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento

4. Resolución de problemas (Mahoney y Mahoney) : Programa basado en solución de problemas dirigido al manejo y control de los hábitos

5. Modelo de Información-Motivación-Habilidades : La información, motivación y habilidades conductuales explican el 33% de la adherencia a los tratamientos

Ortiz M., Ortiz E. (2007). Psicología de la salud: Una clave para comprender el fenómeno de la adherencia terapéutica Rev Méd Chile 2007; 135: 647-652 Cooper Z. & Fairburn G. Ch., (2001). A New behavioral approach to the treatment of obesity. Bahavioral Research and Therapy 39, 499-511

Variable profesionista del área de la salud como factor de adherencia

• Conocimiento de la conducta de adherencia

• Cómo la operacionaliza

• Técnicas para reforzar

• Empatía y calidez

• Capacidad para referir con otros especialistas

• Conocimiento amplio de la obesidad y las áreas que interactúan

Marina Mauro, Valerie Taylor, Sean Wharton, Arya M. Sharma (2008). Barriers to obesity treatment. Volume 19, Issue 3 Pages 173-180 VPII: S0953-6205(07)00270-1 doi:10.1016/j.ejim.2007.09.011

Recordatorios para conductas de autoregistros en 3 grupos obesidad con terapia conductual de

24 sesiones

• Autoregistros en papel (n=72)

• Con software de automonitoreo y autocontrol (n=68)

• Con software de automonitoreo, autocontrol y mensajes diarios en teléfono (n=70)

1. Disminuciones significativas en circunferencia de cintura 3 grupos

2. Grupo software mejoría con p<.05 que grupo de automonitoreo en papel

3. Grupo con reforzador telefónico y software

4. Conclusiones: El automonitoreo permite seguimiento objetivo, cantidad de alimento, tipo frecuencia, actividad física y/o ejercicio, ingesta de fármaco y otros comportamientos

Lora E. Burke, Molly B. Conroy, Susan M. Sereika, Okan U. Elci, Mindi A. Styn, Sushama D. Acharya, Mary A. Sevick, Linda J. Ewing and Karen Glanz (2011). The Effect of Electronic Self-Monitoring on Weight Loss and Dietary Intake: A Randomized Behavioral Weight Loss Trial. Obesity 19, 338–344. doi:10.1038/oby.2010.208 Nature publishing group.

Influencia de percepción de los médicos en relación a características sociodemográficas, IMC en la calidad y cantidad de información que se les da a los pacientes

• Aplicaron instrumentos sociodemográficos y de adherencia a pacientes con diferentes grados de sobrepeso y obesidad

• Aplicaron instrumentos sociodemográficos y escala de percepción de la adherencia en médicos con respecto a sus pacientes

• Encontraron correlatos entre IMC de los pacientes y la cantidad y calidad de las recomendaciones del tratamiento

• Estas fueron menores en pacientes obesos que con sobrepeso

• A menor nivel socioeconómico, menor nivel y calidad de información

Mary Margaret Huizinga, Sara N. Bleich, Mary Catherine Beach, Jeanne M. Clark and Lisa A. Cooper (2010). Disparity in Physician Perception of Patients Adherence to Medications by Obesity Status. Behavior and Psychology. Obesity (2010) 18, 1932–1937. doi:10.1038/oby.2010.35 Nature publishing group

Fases de cambio del paciente Modelo Transteórico de Prochaska J

Contemplación

Preparación

Acción

Mantenimiento

Recaída

Precontemplación

Módulos de grupo TCC adherencia

Sesiones

1-3 3-6 7-13 14-17 18-23 24-28

• Contenidos

• Adherencia

• Adherencia • Motivación • Peso vs Mantenimiento

• Autocontrol • Asertividad • Nutrición • Actividad física

• Aceptación y autoimagen

• Actividad física • Asertividad • Autocontrol

• Evaluación de proceso • Solución de

problemas • Manejo de ansiedad y

autocontrol

• Ejercicio • Evaluación

individual Autoreflexión

• Solución de problemas y cierre

8 meses

Tratamiento ESM-CICS-UST, IPN

• Brindar Información

• Prescripción de un plan alimentario y de actividad física

• Automonitoreo

• Paradigma bajar de peso vs mantenimiento

• Rompimiento de paradigma del peso ideal

• Reforzadores en registro de fármaco semanales

• Control de estímulos

• Aproximaciones sucesivas (actividad física y conducta alimentaria)

• Buscar conductas alternativas

• Aprendizaje en solución de problemas

• Dieta vs plato del bien comer

• Reestructuración cognitiva

• Manejo del estrés

• Aumento del apoyo social

• Aprendizaje de habilidades para el mantenimiento, reforzamiento del cambio y prevención de la recaída

• Prochaska

• Mahoney y Mahoney

Adherencia total tratamiento TCC

Nota: 6 pacientes fueron excluidos, 10 abandonaron el tratamiento, 30 terminaron

75%

25%

Adherencia TCC-Melatonina

Adherencia total control

Nota: 2 pacientes fueron excluidos, 24 abandonaron y terminaron 28 de 52

56%

44%

Adherencia control

Técnicas y métodos utilizados por médicos

Agendas Correos electrónicos

Papeles Teléfono

RECORDATORIOS

Ambientales Directos

Factors Associated with Attrition in Weight Loss Programs Riccardo Dalle Grave, Alessandro Suppini, Simona Calugi, & Giulio Marchesini (2006). International Journal of Behavioral and Consultation Therapy Volume 2, No. 3, Summer.

Autoregistros cambios en alimentación y actividad física y TCC 20 sesiones con

reforzadores telefónicos

• 55 sujetos adolescentes que terminaron 20 sesiones:

1. 42 terminaron

2. 30 perdieron % de grasa y 12 ganaron

3. Los que perdieron tuvieron mejores registros (más específicos y mayor frecuencia)

• La calidad de autoregistro (tipos de alimentos) y la cantidad predicen pérdida de grasa

Leah Brennan, Jeff Walkley, Steve F. Fraser and Kate Greenway (2011). Self-Monitoring in the Treatment of Overweight Adolescents. Behaviour Change | Volume 28 | Number 2 | 2011 pp. 97–109

Recordatorios para conductas de autoregistros en 3 grupos obesidad con terapia conductual de

24 sesiones • Autoregistros en papel (n=72)

• Con software de automonitoreo y autocontrol (n=68)

• Con software de automonitoreo y autocontrol y mensajes diarios en teléfono (n=70)

1. Disminuciones significativas en circunferencia de cintura 3 grupos

2. Grupo software mejoría con p<.05 que grupo de automonitoreo en papel

3. Grupo con reforzador telefónico y software

4. Conclusiones: el automonitoreo permite seguimiento objetivo, cantidad de alimento, tipo frecuencia, actividad física y/o ejercicio, ingesta de fármaco y otros comportamientos

Lora E. Burke, Molly B. Conroy, Susan M. Sereika, Okan U. Elci, Mindi A. Styn, Sushama D. Acharya, Mary A. Sevick, Linda J. Ewing and Karen Glanz (2011). The Effect of Electronic Self-Monitoring on Weight Loss and Dietary Intake: A Randomized Behavioral Weight Loss Trial. Obesity 19, 338–344. doi:10.1038/oby.2010.208 Nature publishing group.

Recomendaciones médicas para cambiar hábitos: Ingesta sal, ejercicio, alimentación y

alcohol • Evaluación tres grupos:

Normopeso

Sobrepeso

Obesos

• Diferencias en cuanto al IMC y adherencia a las recomendaciones

• ¿Por qué mayor adherencia entre unas conductas que otras?

1. Menor esfuerzo para disminuir sal y alcohol que para realizar ejercicio

2. Nivel de consumo de alcohol antes de las recomendaciones (pacientes con niveles bajos, tienen mayor probabilidad de no tomar)

• En lo tocante al IMC, la percepción subjetiva y las metas que cada sujeto se pone, son variables

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