MANEJOMANEJODELDEL

PACIENTEPACIENTECON CON

ADENOPATIASADENOPATIAS

Elisa García BarrosoElisa García Barroso R MFYC Enero 06R MFYC Enero 06

MANEJO DEL PACIENTE CON MANEJO DEL PACIENTE CON ADENOPATIASADENOPATIAS

CONCEPTOCONCEPTO ETIOLOGÍAETIOLOGÍA DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS ACTITUD ANTE ADENOPATIAACTITUD ANTE ADENOPATIA

MANEJO DEL PAIENTE CON MANEJO DEL PAIENTE CON ADENOPATIASADENOPATIAS

Las adenopatias son un motivo de Las adenopatias son un motivo de consulta frecuente en Atención consulta frecuente en Atención Primaria, que obliga a plantearse Primaria, que obliga a plantearse diferentes diagnósticos diferenciales diferentes diagnósticos diferenciales dede

gravedad muy diversagravedad muy diversa..

CONCEPTOCONCEPTO

LINFADENOPATIA:LINFADENOPATIA: Aumento de tamaño, consistencia o nº de Aumento de tamaño, consistencia o nº de

ganglios linfáticos considerándose ganglios linfáticos considerándose patológicos si son > 1cm.patológicos si son > 1cm.

Región inguinal normal hasta 2cm.Región inguinal normal hasta 2cm. Intratorácico/intraabdominal dudoso 1-Intratorácico/intraabdominal dudoso 1-

1,5cm; patológico >1,5cm. 1,5cm; patológico >1,5cm. Pueden ser de causa infecciosa o Pueden ser de causa infecciosa o

inflamatoria, neoplásica, autoinmune o inflamatoria, neoplásica, autoinmune o metabólica.metabólica.

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no Baja frecuencia de malignidad. 2/3 causas no específicas, reactivas o infecciosas; 1/3 específicas, reactivas o infecciosas; 1/3 malignas.malignas.

La probabilidad de malignidad aumenta con La probabilidad de malignidad aumenta con la edad, y es causa del 1,1% de las la edad, y es causa del 1,1% de las adenopatias inexplicables.adenopatias inexplicables.

Las de localización supraclavicular son las de Las de localización supraclavicular son las de mayor riesgo de malignidad. mayor riesgo de malignidad.

La mayoría tiene un diagnóstico no específico La mayoría tiene un diagnóstico no específico requiriendo pocas pruebas diagnósticasrequiriendo pocas pruebas diagnósticas

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS BIOPSIA GANGLIONAR/PAAFBIOPSIA GANGLIONAR/PAAF ACTITUDACTITUD

DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En primer lugar hay que diferenciar una adenopatia En primer lugar hay que diferenciar una adenopatia de una masa subcutánea, como pueden ser:de una masa subcutánea, como pueden ser:• Inflamación glándulas salivaresInflamación glándulas salivares• Quistes y tumores benignos: sebáceos, Quistes y tumores benignos: sebáceos,

epidermoides, dermoides, quiste bronquial epidermoides, dermoides, quiste bronquial congénito, conducto tirogloso, ganglión, tumores congénito, conducto tirogloso, ganglión, tumores glómicos.glómicos.

• Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, Masas malignas: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma.fibrosarcoma.

• Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla Otros: tiroides, laringocele, aneurismas, costilla cervical.cervical.

HISTORIA CLÍNICAHISTORIA CLÍNICA

ANAMNESISANAMNESIS Edad y sexo: <30años 80% infecc o inflamEdad y sexo: <30años 80% infecc o inflam

>50años 60% neoplasias>50años 60% neoplasias AF de neoplasiasAF de neoplasias AP de exposición: ocupación laboral, AP de exposición: ocupación laboral,

hábitos tóxicos, ETS, TBC, contacto con hábitos tóxicos, ETS, TBC, contacto con animales, viajes, fármacos…animales, viajes, fármacos…

Tiempo de evolución de las adenopatiasTiempo de evolución de las adenopatias Presencia de signos localizados y/ Presencia de signos localizados y/

síntomas generalessíntomas generales

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

EXPLORACIÓN GENERAL COMPLETA: EXPLORACIÓN GENERAL COMPLETA: AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL AC, AP, Abdomen (esplenomegalia), ORL (oidos y orofaringe), manos y piel. (oidos y orofaringe), manos y piel.

SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL:SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIAL:• 1. TAMAÑO1. TAMAÑO• 2. CONSISTENCIA2. CONSISTENCIA• 3. DOLOR3. DOLOR• 4. ADHESIÓN4. ADHESIÓN• 5. LOCALIZACIÓN5. LOCALIZACIÓN

SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIALSUPERFICIAL

1. TAMAÑO: 1. TAMAÑO: patológicos >1cm; excepto los patológicos >1cm; excepto los inguinales e intratorácicos/intraabdominal.inguinales e intratorácicos/intraabdominal.

2. CONSISTENCIA:2. CONSISTENCIA: • Blandos,móviles y elásticosBlandos,móviles y elásticos Infecc o inflam Infecc o inflam• Firmes, adheridos, no móviles LinfomaFirmes, adheridos, no móviles Linfoma• Duros, superficie irregular MetástasisDuros, superficie irregular Metástasis

3. DOLOR:3. DOLOR: no sirve para diferenciar no sirve para diferenciar adenopatia benigna de maligna.adenopatia benigna de maligna.

4. ADHESIÓN:4. ADHESIÓN: benigna no adherida; benigna no adherida; maligna adherida. maligna adherida.

SISTEMA LINFÁTICO SISTEMA LINFÁTICO SUPERFICIALSUPERFICIAL

5. LOCALIZACIÓN:5. LOCALIZACIÓN:• A. GENERALIZADA: ≥2 áreas no contiguasA. GENERALIZADA: ≥2 áreas no contiguas

Enfermedades sistémicas ( + frec )Enfermedades sistémicas ( + frec ) Malignas: linfomas, leucemias lifocíticasMalignas: linfomas, leucemias lifocíticas Infecciosas: mononucleosis, Infecciosas: mononucleosis,

toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, toxoplasmosis, TBC, VIH, Brucelosis, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Histoplasmosis, Artritis reumatoide, Sarcoidosis, LES. Sarcoidosis, LES.

• B. LOCALIZADA: sólo 1 área anatómicaB. LOCALIZADA: sólo 1 área anatómica

CERVICAL:CERVICAL: g. submentonianos, submaxilares, g. submentonianos, submaxilares, yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre yugulares, supraclaviculares, suboccipitales, pre y postauriculares. y postauriculares. • Infecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasmaInfecciosas: mononucleosis, virus, toxoplasma• Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas.Malignas: Ca. Cabeza y cuello; linfomas.

SUPRACLAVICULAR:SUPRACLAVICULAR: alto riesgo de malignidadalto riesgo de malignidad• Dcha: mediastino, pulmón, esófago.Dcha: mediastino, pulmón, esófago.• Izda: nódulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosisIzda: nódulo Virchow, T. GI o GU, mama, sarcoidosis

AXILAR:AXILAR: g. axilares centrales, laterales y g. axilares centrales, laterales y subescapulares. subescapulares. • Infecciones localizadas en MMSS.Infecciones localizadas en MMSS.• Malignas: melanoma, mama, linfomaMalignas: melanoma, mama, linfoma..

EPITROCLEAR:EPITROCLEAR: • Infecciones, microtraumatismosInfecciones, microtraumatismos• Otras causas: sarcoidosis, sífilis, linfoma.Otras causas: sarcoidosis, sífilis, linfoma.

INGUINAL:INGUINAL: g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. g. grupo oblicuos (lig. Poupart ) y g. grupo longitudinal ( vasos sanguíneos ). Poco grupo longitudinal ( vasos sanguíneos ). Poco sugestivos de malignidad. sugestivos de malignidad. • ETS, traumatismosETS, traumatismos• Ca. Recto / apto. GenitalCa. Recto / apto. Genital

HILIAR Y MEDIASTÍNICA:HILIAR Y MEDIASTÍNICA: pruebas de imagen o pruebas de imagen o síntomas derivados de la compresión ( sd. Vena síntomas derivados de la compresión ( sd. Vena cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia)cava sup, tos, sibilancias, disfonia, disfagia)• Mts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkinMts Ca. Bronquial, pleural o mama, linfoma hodgkin• TBC, Infecc micóticas, mononucleosis, sarcoidosisTBC, Infecc micóticas, mononucleosis, sarcoidosis

INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL:INTRAABDOMINAL Y RETROPERITONEAL:• Mts adenocarcinomaMts adenocarcinoma• LinfomaLinfoma• TBCTBC

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMAHEMOGRAMA con fórmula, VSG, Test Coombscon fórmula, VSG, Test Coombs BIOQUÍMICA:BIOQUÍMICA: bilirrubina, transaminasas, LDH, bilirrubina, transaminasas, LDH,

FA, proteinograma.FA, proteinograma. MICROBIOLGÍA:MICROBIOLGÍA: cultivos, serología ( VEB, CMV, cultivos, serología ( VEB, CMV,

VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, VIH, Hepatitis, Toxoplasma, LUES, Rubeola, Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia.Herpes, Leishmania ), Mantoux, Baciloscopia.

INMUNOLOGÍA:INMUNOLOGÍA: ANA, factor reumatoide, ANA, factor reumatoide, cuantificación Ig, inmunoelectroforesis, estudio cuantificación Ig, inmunoelectroforesis, estudio poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia.poblaciones linfocitarias en SP y adenopatia.

PRUEBAS IMAGEN:PRUEBAS IMAGEN: Rx Tórax, Eco abdominal, Rx Tórax, Eco abdominal, TAC toracoabdominal.TAC toracoabdominal.

HISTOPATOLOGIA:HISTOPATOLOGIA: PAAF, Biopsia ganglionar, PAAF, Biopsia ganglionar, hepática, MO y otros tejidos afectos.hepática, MO y otros tejidos afectos.

BIOPSIA GANGLIONARBIOPSIA GANGLIONAR Es el mejor test diagnósticoEs el mejor test diagnóstico INDICACIONES:INDICACIONES:

• No se llega al diagnóstico con anamnesis y No se llega al diagnóstico con anamnesis y exploración correctaexploración correcta

• Tratamiento no efectivoTratamiento no efectivo• Sospecha de etiología malignaSospecha de etiología maligna

Se escogerá:Se escogerá:• La de La de >tamaño>tamaño, preferentemente NO de zona , preferentemente NO de zona

inguinalinguinal• Si son iguales: orden decreciente (supraclavicular, Si son iguales: orden decreciente (supraclavicular,

cervical, axilar, epitroclear, inguinal)cervical, axilar, epitroclear, inguinal)• Si sólo regiones profundas: se prefiere la Si sólo regiones profundas: se prefiere la

localización localización mediastínicamediastínica

PAAFPAAF

NoNo debe ser el debe ser el primer procedimientoprimer procedimiento diagnóstico. diagnóstico. Tiene Tiene baja sensibilidadbaja sensibilidad, y no permite diferenciar , y no permite diferenciar

entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no entre hiperplasia reactiva, linfoma hodgkin o no hodgkin.hodgkin.

INDICACIONESINDICACIONES• Por el estadio clínico del paciente o por difícil Por el estadio clínico del paciente o por difícil

acceso está acceso está contraindicada la biopsiacontraindicada la biopsia• Cuando se sospecha etiología Cuando se sospecha etiología neoplásica.neoplásica.

1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de 1 Noviembre, 18:00horas, Servicio de Urgencias Hospital de MéridaUrgencias Hospital de Mérida

AP:AP: Mujer 30 añosMujer 30 años Fumadora 20 cig/díaFumadora 20 cig/día Sd. Anémico desde Sd. Anémico desde

infanciainfancia Diarrea crónicaDiarrea crónica Dermatitis atópicaDermatitis atópica Urticaria por contactoUrticaria por contacto IQ: apendicectomia, IQ: apendicectomia,

amigdalectomia, amigdalectomia, cesárea.cesárea.

Tto: anticonceptivosTto: anticonceptivos

CLÍNICACLÍNICA

Desde hace 1 año Desde hace 1 año refiere adenopatias refiere adenopatias supraclaviculares, supraclaviculares, y desde hace 1 y desde hace 1 semana semana adenopatias adenopatias submandibulares submandibulares junto con fiebre y junto con fiebre y tos seca no tos seca no productiva. En el productiva. En el último mes astenia último mes astenia con febrícula y con febrícula y sudoración.sudoración.

EXPLORACIÓN FÍSICAEXPLORACIÓN FÍSICA

Buen estado general. Orientado y colaborador. Buen estado general. Orientado y colaborador. Palidez cutáneo mucosa. No signos meníngeos, ni Palidez cutáneo mucosa. No signos meníngeos, ni focalidad neurológica.focalidad neurológica.

CyC:CyC: No IY. No soplos carotídeos. No IY. No soplos carotídeos. AdenopatíasAdenopatías supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de supraclaviculares (izqda de unos 2.5 cm y dcha de unos 3 cm)unos 3 cm)

AC:AC: Tonos rítmicos sin soplos ni roce. Tonos rítmicos sin soplos ni roce. AP:AP: murmullo vesicular conservado. Crepitantes en murmullo vesicular conservado. Crepitantes en

base izqda.base izqda. Abdomen:Abdomen: Blando sin defensa , no se palpan Blando sin defensa , no se palpan

masas ni visceromegalias .masas ni visceromegalias . MMII:MMII: No edemas maleolares, no signos de TVP. No edemas maleolares, no signos de TVP.

Pulsos pedios conservados.Pulsos pedios conservados.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

HEMOGRAMA:HEMOGRAMA: Leucocitos: 25.500 (N 91.7%,Leucocitos: 25.500 (N 91.7%, L L 5.9%), 5.9%), Hb: 10Hb: 10 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 , VCM: 80.2 , Plaquetas: 381.000 VSG: 117. VSG: 117.

E. COAGULACIÓN:E. COAGULACIÓN: Actividad de protrombina: 100% Actividad de protrombina: 100% INR: 1.05 ; TTPA: normal . INR: 1.05 ; TTPA: normal .

BIOQUÍMICA:BIOQUÍMICA: Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Glucosa 98, Urea 14, Creatinina 0.9 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , Sodio 136 , Potasio 4, Calcio 1, CPK 36 , LDH 335 , GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, GOT 15, GPT 7, Fosfatasa alcalina 176, GGT 24, Colesterol 150, Trigliceridos 143, Colesterol 150, Trigliceridos 143, PCR 98.8PCR 98.8 , , proteinas totales 7.9 gr/dl, Albúmina 3.9 gr/dl, proteinas totales 7.9 gr/dl, Albúmina 3.9 gr/dl, Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 Ferritina 54.63, Fe 23,Transferrina 360 , Vit B12 611 y Ac. Fólico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA y Ac. Fólico 4.23 ng/ml. H. Tiroideas normales. ECA normal.normal.

PROTEINOGRAMAPROTEINOGRAMA:: ALFA-2: 17 1.1%ALFA-2: 17 1.1% . Resto normal. . Resto normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS SEROLOGÍA:SEROLOGÍA: VEB VEB IgG anticapside y antinuclear IgG anticapside y antinuclear

(+)(+) CMV CMV: (--): (--) Beta microglobulina: 2.58Beta microglobulina: 2.58 mgr/l (0.8-2.2). mgr/l (0.8-2.2). MARCADORES TUMORALES:MARCADORES TUMORALES: Ca 15.3Ca 15.3 : 31.74 : 31.74

(0-25), (0-25), Enolasa neuroespecificaEnolasa neuroespecifica 20.8 (0-15.2) 20.8 (0-15.2) Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas Ca125: 26.89 (0-35). Ca19.9 : 2.95 (0-39).Ag clas escamosas 0.1 (0-1.5). CEA: 0.855 (0-4.3).escamosas 0.1 (0-1.5). CEA: 0.855 (0-4.3).

ORINA-SEDIMENTO:ORINA-SEDIMENTO: normal. normal. HEMOCULTIVOSHEMOCULTIVOS: : negativos.negativos. MANTOUX:MANTOUX: negativo. negativo. TINCIÓN AURAMINA ESPUTO:TINCIÓN AURAMINA ESPUTO:No B.A.A.R.No B.A.A.R. ECG:ECG: Ritmo sinusal a 100 l.p.mRitmo sinusal a 100 l.p.m

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECOGRAFÍA DE CUELLO:ECOGRAFÍA DE CUELLO: Múltiples adenopatíasMúltiples adenopatías que se localizan en los espacios yugular interno, que se localizan en los espacios yugular interno, supraclaviculares y supraesternales, que varían supraclaviculares y supraesternales, que varían de tamaño hasta de tamaño hasta 3 cm.3 cm.

ECOGRAFÍA DE ABDOMEN:ECOGRAFÍA DE ABDOMEN: Se observa Se observa aumento de tamaño hepático, de parénquima aumento de tamaño hepático, de parénquima homogéneo, sin lesiones focales ni difusas. homogéneo, sin lesiones focales ni difusas. Vesícula biliar alitiásica con vía biliar no dilatada. Vesícula biliar alitiásica con vía biliar no dilatada. Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Se ha Riñones, páncreas y bazo sin alteraciones. Se ha observado una observado una adenopatíaadenopatía interaortocava de 2 interaortocava de 2 cmcm a la altura de los vasos renales. a la altura de los vasos renales.

Rx TÓRAXRx TÓRAX

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

TAC TORACOBDOMINAL :TAC TORACOBDOMINAL : Múltiples grupos deMúltiples grupos de adenopatíasadenopatías de tamaño significativo que se de tamaño significativo que se extienden por las extienden por las cadenas ganglionarescadenas ganglionares de de ambos ambos ladoslados del del diafragmadiafragma. En el . En el tóraxtórax aparecen tanto aparecen tanto en en mediastino medio como en mediastino mediastino medio como en mediastino anterior, regionesanterior, regiones cardiofrénicas.cardiofrénicas. En el En el abdomenabdomen se extienden se extienden

rodeando los grandes rodeando los grandes vasos retroperitoneales. Hepatomegalia. . Hepatomegalia.

Nódulo de 4-5 mm en lóbulo Nódulo de 4-5 mm en lóbulo

medio de hemitorax derecho.medio de hemitorax derecho.

PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS

BIOPSIA DE ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR BIOPSIA DE ADENOPATÍA SUPRACLAVICULAR ::

Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular Linfoma de Hodgkin subtipo esclerosis nodular (NS1).(NS1).

JUICIO CLÍNICOJUICIO CLÍNICO

1. SÍNDROME FEBRIL SECUNDARIO A 1. SÍNDROME FEBRIL SECUNDARIO A INFECCION RESPIRATORIA.INFECCION RESPIRATORIA.

2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO 2. LINFOMA DE HODGKIN SUBTIPO ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 ESCLEROSIS NODULAR, ESTADIO III 2 PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE PENDIENTE COMPLETAR ESTUDIO DE EXTENSIÓN. EXTENSIÓN.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual A. Blanco-Echevarría, L. Ce-Calvo. Et all. Manual diagnóstico y terapéutica médica. Hospital diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 octubre. 5ª Edición. universitario 12 octubre. 5ª Edición.

Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina Kasper, Braunwald. Et all. Principios de medicina interna. Harrison. 16ª Edición.interna. Harrison. 16ª Edición.

Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI.Protocolo de enfermedades infecciosas. SEMI. Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV)Guías clínicas de Medicina interna. (SMICV) www. Fisterra.comwww. Fisterra.com www. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano, www. Protocolo de adenopatias. Fco Medrano,

Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Juan Carlos Segura, Eloy Camino. Complejo Hospitario Universidad de AlbaceteHospitario Universidad de Albacete